Pulmonary embolism

Pulmonary embolism

*ดูเรื่อง DVTร่วมด้วย

ประวัติ

• Dyspneaในคนสุขภาพแข็งแรงมาก่อน อาจจะมีอาการเหนื่อยไม่รุนแรง โดยที่ vital signs ปกติได้
• Pruritic chest pain (distal clot) มักจะเจ็บระหว่าง clavicle และ costal margin (ไม่ใช่ substernal) เจ็บมากขึ้นเมื่อไอหรือหายใจ (โดยที่ skin หรือ muscle ไม่เจ็บ); อาจจะมี refer pain ไปที่ไหล่เหมือน biliary colic
• Syncope
• Paradoxical embolism syndromeจากการที่ clot ผ่านไปทาง patent foramen ovale เข้าสู่สมอง อาจมาด้วยชัก  สับสน อาการชา อ่อนแรง สามารถเป็นๆหายๆได้

ตรวจร่างกาย

• Vital signs (อาจจะปกติได้ 1/3): PR > 100/min, tachypnea, T > 38^oC (พบได้ 10%)
• Lung soundส่วนใหญ่จะปกติ อาจจะมี crepitation ได้ใน lung ข้างที่มี pathology
• Heart soundอาจได้ยิน RV S₃หรือ split S₂with loud S₂

Investigations

• CBC, Cr, BNP, troponin(เพิ่มขึ้นใน large PE แต่กลับลงมาเป็นปกติใน 40 ชั่วโมง), ESR, LDH, AST, PT, aPTT
• ABG: PaO₂ต่ำ (73+/-19), A-a gradient กว้าง, PaCO₂ต่ำ
• CXR: อาจพบความผิดปกติที่ไม่จำเพาะเช่น cardiomegaly, basilar atelectasis, infiltrate, pleural effusion; ที่จำเพาะกว่าแต่พบได้น้อย < 5% เช่น Westermark sign (lung oligemia), Hampton hump (peripheral dome shape opacification)
• ECG: sinus tachycardia, RBBB, S₁Q₃T₃, TWI V₁-V₄
• D-dimerปกติถ้า < 500 หรือ < อายุ x10 (adjusted D-dimer ใช้เฉพาะในกลุ่ม low หรือlow-intermediate propability); ถ้า > 5 วันแล้วอาจเกิด false-negative ได้
• CTA pulmonaryต้องการ 64- หรือ 128-head scanners ถึงจะสามารถเห็น subsegmental pulmonary arteries ได้ดี; 10% ของ CTA อาจจะแปลผลไม่ได้จาก motion artifact หรือ poor pulmonary artery opacification
• V/Q scan

การวินิจฉัย PE

Wells score

1. ถ้าคิดถึง PE น้อย (low clinical probability < 15% หรือ Wells score < 2) ให้ใช้ PERC ruleพิจารณา

• ถ้าเข้าได้กับ PERC rule ทุกข้อไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
• ถ้า PERC rule ยัง R/O ไม่ได้ พิจารณาตรวจ D-dimer (โดยเฉพาะถ้าไม่มีภาวะที่อาจเกิด false-positive ที่ทำให้แปลผลไมได้ เช่น อายุ > 70 ปี, pregnancy, active CA, recent surgery < 1 wk, liver disease, RA, infections, trauma)
• ถ้า positive D-dimer ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม เช่น Doppler US (ช่วย Dx PE แต่ใช้ R/O ไม่ได้), CTA pulmonary, V/Q scan

***ในบางรายที่ทำ CTA แล้วอาจยังแปลผลไม่ได้ ให้พิจารณาการตรวจอื่นๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเช่น Doppler US, D-dimer (เช่นถ้า D-dimer > 8 เท่าของค่าปกติ ก็เป็น high LR), V/Q scan

ใน hemodynamically unstableที่ไม่สามารถไปทำ definite imaging ได้ให้ทำ bedside echocardiography หรือ venous compression ultrasound เพื่อให้การวินิจฉัยเบื้องต้นก่อน

Treatment

• Hemodynamic support: O₂supplement; IVF ในรายที่มี hypotension ให้ IV NSS 500-1000 mL แล้วตามด้วย vasopressor (การ aggressive fluid resuscitation ทำให้ RV failure มากขึ้น); vasopressor แนะนำ norepinephrine +/- dobutamine (ต้องให้ขนาดสูงพอที่ผลของการเพิ่ม contractility มากกว่า vasodilation)
• Empiric anticoagulant^*** ในรายที่ไม่มีข้อห้าม (recent surgery, hemorrhagic stroke, active bleeding) สามารถให้ได้เลยใน highly suspicious (Wells score > 6) โดยไม่ต้องรอ definite diagnosis หรือ moderate suspicious (Wells score 2-6) ถ้าต้องรอ imaging > 4 ชั่วโมง [menstruation, epistaxis, minor hemoptysis ไม่ใช่ข้อห้ามในการให้ anticoagulant]
• UFHให้ใน hemodynamically unstable,severerenal failure (GFR < 30), extensive clot burden, obesity, poor subcutaneous absorption (massive edema, anasarca) ให้ UFH ขนาด 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusion
• Direct oral anticoagulants (DOACs)ไม่แนะนำใน hemodynamically unstable PE โดยยาที่สามารถให้เป็น monotherapy ได้แก่ Rivaroxaban15 mg PO BID x 21 d then 20 mg PO OD, Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID; ส่วน dabigatran และ edoxaban ต้องให้ LMWH ก่อน 5 วัน
• LMWHแนะนำใน pregnancy, active cancer, และในรายที่วางแผนจะให้ warfarin, dabigatran, หรือ edoxaban ในระยะยาว หรือในรายที่มีปัญหาในการให้ทาง oral ได้แก่ enoxaparin 1 mg/kg BID, dalteparin 200 units/kg OD, tinzaparin 175 units/kg OD
• Fondaparinuxเป็นทางเลือกต่อ LMWH (เช่น ต้องการฉีดยาวันละครั้ง, HIT) ให้ 5 mg OD (< 50 kg), 7.5 mg OD (50-100 kg), 10 mg (> 100 kg); ถ้า CrCl 20-50 mL/min ให้ลดเหลือ 1.5 mg OD
• Thrombolytic therapy ใน refractory hypotension หรือ recurrent PE ขณะให้ anticoagulant ให้  Alteplase 100 mg IV < 2 hr(หรือ streptokinase 250,000 units IV over 30 min then 100,000 units/h x 24 hours)แล้วตรวจ aPTT และให้ UFH drip ต่อถ้า aPTT ratio < 2xUNL
• Surgical embolectomyใน hemodynamically unstable ที่มีข้อห้ามต่อการให้ thrombolysis, failed thrombolysis, หรือไม่สามารถทำ catheter-based thrombolysis ได้

Disposition

• สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ใน PE ที่เป็น low risk มากๆ (incidental finding, Simplified PE Severity Index Score = 0, Hestia criteria negative) โดยสามารถเลือกวิธีการให้ยาได้หลายแบบ เช่น
• LMWH + warfarin เริ่มให้พร้อมกัน
• LMWH 5-10 วันแล้วตามด้วย dabigatran หรือ edoxaban
• Rivaroxaban หรือ apixaban
• Admit ในรายที่เป็น PE (severe PE หรือได้ thrombolytic ให้ admit ICU)

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date