Adult Post-cardiac arrest care / Targeted Temperature Management

Initial management of adult post-Cardiac arrest care

Initial stabilization and rearrest prevention

• Circulationให้เปิด> 1 x IV/IO ส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการให้ isotonic crystalloid 1-2 L IV rapid bolus (น้อยกว่านี้ถ้ามี heart failure) และถ้ามี hypotension ให้ norepinephrine infusion ไปพร้อมกับ IVF resuscitation อาจให้ epinephrine 10-100 mcg IV bolus ระหว่างรอให้ NE
• Airway-Breathingถ้าไม่มี UAO ให้ช่วย ventilation ด้วย BVM หรือ supraglottic airwayจนกระทั่ง cardiovascular stability หรือ ventilation ไม่มีประสิทธิภาพ จึงค่อยทำ RSI intubation (ลด dose ลงกว่าปกติ เช่น etomidate 0.15 mg/kg แทน 0.3 mg/kg)
• Recurrent arrhythmiaให้รักษาตาม ACLS  

Identifying and treatment of reversible cause of cardiac arrest

• ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ทบทวนหาสาเหตุ “5H 5T”
• Neurological examination (Train-of-four testing ในรายที่ได้ NMB) ตรวจหา asymmetry neurological finding, brainstem response, GCS หรือ FOUR score เพื่อประเมินว่าต้องทำ TTM หรือไม่
• ECG, CXR, bedside US (+ echocardiography)
• CBC (WBC ขึ้นได้ 10,000-20,000), BUN, Cr, electrolytes (+ Ca, Mg, PO₄), LFTs, ABG, troponin (troponin I ขึ้นจาก cardiac arrest, chest compression, defibrillation ได้เล็กน้อย 0-4 ng/mL), BNP, lactate (ขึ้นหลัง cardiac arrest ได้ถึง 15 mmol/L ถ้าสูงกว่านี้สงสัย intraabdominal หรือ muscle compartment ischemia); และการตรวจอื่นๆขึ้นกับสาเหตุ เช่น H/C, UA, U/C, urine/serum toxicology, CT head/cervical/chest/abdomen

Ongoing stabilization and prevention of brain injury

• Respiratory: ETT, Gastric tube, Keep ETCO₂ 35-40 mmHg (PaCO₂ 40-45 mmHg) และ SpO₂ > 94 %
• Maintaining end-organ perfusion ให้ keep MAP > 65 mmHg (แนะนำให้ 80-100 mmHg) แนะนำให้ LRS(+/- norepinephrine 0.01-1 mcg/kg/min; 0.5-80 mcg/min)
• Preventing arrhythmia ให้รักษาสาเหตุ ให้ antiarrhythmic drugs เฉพาะใน ongoing unstable arrhythmia
• Coronary revascularizationในรายที่สงสัย
• Temperature management(ดู TTM ด้านล่าง)
• General supportive care เช่น VAP precaution (ยกหัวเตียงสูง 30^o, mouth care), stress ulcer prophylaxis, VTE prophylaxis, early physical/occupational therapy, early nutrition, glycemic control (keep serum glucose 140-180 mg/dL), seizure monitoring (EEG)

Targeted temperature management

ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นที่ได้รับการปั๊มหัวใจแล้วหัวใจกลับมาทำงานใหม่อีกครั้ง แต่ผู้ป่วยยังอยู่ในสภาพที่ไม่รู้สึกตัว ให้เริ่มทำ targeted temperature management (TTM) โดยการทำให้อุณหภูมิกายลดลงเหลือ 32-37.5^oC ซึ่งการทำ TTM ประกอบด้วย 3 ขั้น คือ

ขั้นที่ 1: Initiation phase ได้แก่

• เลือกวิธีลดอุณหภูมิ ซึ่งมีหลายเทคนิค เช่น surface methods (cooling device’s heat-exchange pads), endovascular heat-exchange catheters, cool saline (0.9% NSS 4°C 30 mL/kg IV over 30 min)
• อุณหภูมิเป้าหมายใน 24 ชั่วโมงแรก แบ่งเป็น 33-36^oC (therapeutic hypothermia) หรือ 36-37.5^oC (targeted normothermia) และป้องกันไม่ให้อุณหภูมิ > 37.5^oCต่ออีก 48 ชั่วโมง
• 36-37.5^oCเหมาะกับผู้ป่วย เช่น mild brain injury, higher bleeding risk, trauma, recent surgery, septic shock, severe comorbid diseaseเพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจาก hypothermia (bleeding, arrhythmia, electrolyte disturbances)
• 33-36^oC เหมาะกับผู้ป่วย เช่น stroke, severe brain injury,SAH, hepatic encephalopathy ที่ต้องการผลดีจากการทำ hypothermia มากๆ (ลด cerebral edema, seizure)
• เริ่มลดอุณหภูมิยิ่งเร็วยิ่งได้ประโยชน์ แต่ไม่รบกวนการรักษาที่จำเป็น (revascularization, neurosurgery)

ขั้นที่2: Maintenance phase ได้แก่

• Monitoringcore temperatureโดยใช้ central venous temperature หรือesophageal temperature probe
• Sedationให้ fentanyl 25-100 mcg/h IV + propofol 20-50 mcg/kg/min IV (หรือ midazolam 2-10 mg/h ถ้ามี hypotension) titrate BIS index 40-60
• Monitoring for adverse effects
• Shivering, bleeding, arrhythmias
• Continuous telemetry (+ ECG ถ้าสงสัย prolonged QT interval)
• Continuous EEG monitoring เริ่ม 6-12 ชั่วโมงหลังเริ่ม TTM จนกระทั่ง > 24 ชั่วโมงหลัง rewarming
• BP q 1 h
• CBC, chemistries (+ K, Mg, Ca), aPTT, INR, lactic acid, troponin q 4 h

ขั้นที่3: Re-warming phase

• ค่อยๆเพิ่มอุณหภูมิในอัตรา 0.25-0.5^oC/h (เพื่อหลีกเลี่ยงhyperkalemia, seizure, cerebral edema)  แนะนำให้ใช้ activeautomated deviceมากกว่า passive rewarming (ยกเว้น TTM ที่ 36^oC แค่หยุด cooling) และระวังไม่ให้อุณหภูมิ > 37.5^oCใน 48 ชั่วโมงแรก

  Adverse effects ต่อ hypothermia

• ร่างกายจะเกิดสั่น (Shivering) เพื่อสร้างความร้อน ให้เพิ่ม rate ของ propofol หรือ fentanyl วิธีอื่น เช่น ให้ dexmedetomidine,NMBAs, meperidine (12.5-25 mg IV q 4-6 h)
• อัตราการเต้นของหัวใจลดลง (sinus bradycardia, PR + QTc prolong, wide QRS; Osborne wave พบได้ไม่บ่อย) ซึ่งยอมรับได้ถึง 40/min ถ้า BP ยังคงที่ ระวัง prolonged QTc interval ทำให้เกิด arrhythmia โดยเฉพาะถ้าได้ยาที่ทำให้ prolonged QT interval ร่วมด้วย
• Cold diuresis ปัสสาวะจะเพิ่มขึ้น และ K, Mg, P ลดลงจาก urine loss, intracellular shift ในช่วง hypothermia (และ K จะเพิ่มขึ้นหลังจาก rewarming) ให้ IVF bolus 250-500 mL และแก้ไข electrolytes
• KCL 40 mEq in NSS 100 ml IV in 2 h q 6 h ถ้า K < 3.4 (ระวังใน renal insufficiency)
• MgSO₄ 1 gm in D5W 100 ml q 6 h ถ้า Mg < 1.8 mg/dL
• CaCl₂ 1 gm in D5W 100 ml q 4 h ถ้า iCa < 0.9 ตรวจ iCa ซ้ำทุก 4 ชั่วโมง
• NaPO₄ 10 mmol in NSS 500 ml q 6 h ถ้า P < 2.5 mg/dL
• Glucose เพิ่มขึ้น จาก insulin sensitivity/secretion ลดลง
• Bowel ileus, Gastric stress ulcer, hepatic dysfunction (liver enzyme เพิ่ม), pancreatic dysfunction (amylase เพิ่ม)
• Impairs immune response (มีแนวโน้ม sepsis และ pneumonia เพิ่มขึ้นในกลุ่ม hypothermia แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
• Coagulopathy, bleeding การที่ core temperature ลดลง ทำให้ platelet function และ coagulation ลดลง แต่ spontaneous bleeding พบน้อยมาก ถ้า bleedingควบคุมไม่ได้ ให้หยุดทำ TTM

 Ref: Up-To-Date