Stroke Fast Track/ Reperfusion therapy
การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Fibrinolytic therapy) alteplase ภายใน 3 ชั่วโมง สามารถทำให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสามารถกลับบ้านโดยไม่มีความพิการที่สำคัญเพิ่มขึ้นจาก 23% เป็น 33%(NNT = 10) และถ้าให้ยาภายใน 3-4.5 ชม.ก็ยังมีผลลัพธ์ที่ดีจาก 30% เป็น 35% (NNT = 20)
การให้ยา alteplase มีโอกาสเกิดเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น (6.8% เทียบกับการกลุ่มควบคุม 1.3%)และมีโอกาสเสียชีวิตจากเลือดออกในสมอง 2.7% ที่ 7 วัน โดยรวมแล้วการให้ยา alteplase มีโอกาสเสียชีวิตมากกว่า (17.9% เทียบกับกลุ่มควบคุม 16.5%) แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ
จะเห็นได้ว่าการรักษาด้วยยาalteplase ฉีดทางหลอดเลือดดำนั้นมีข้อจำกัดด้านเวลา การให้ยาเร็วขึ้นทุกๆ 15 นาที จะเพิ่มโอกาสที่ทำให้ผู้ป่วยสามารถเดินกลับบ้านได้เองเพิ่มขึ้น 4% อัตราตายลดลง 4% และลดการเกิดเลือดออกในสมองจนเกิดอาการลง 4%เพื่อที่เราจะสามารถให้ยาได้เร็วที่สุด เราจึงต้องลดระยะเวลาในขั้นตอนต่างๆให้สั้นที่สุด จึงได้มีการกำหนดกรอบเวลาเพื่อเป็นมาตรฐานในการปฏิบัติดังนี้
|
การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Fibrinolytic therapy)มีข้อบ่งชี้และข้อห้ามดังนี้
ข้อบ่งชี้
ข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือด ประวัติอดีต
อาการทางคลินิก
เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง
ข้อควรระวังในการให้ยาละลายลิ่มเลือด พิจารณาชั่งข้อดีและข้อเสีย
ข้อควรระวังเพิ่มเติมในการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดภายหลัง 3-4.5ชั่วโมงหลังเกิดอาการ พิจารณาชั่งข้อดีและข้อเสีย
|
**ตรวจ bedside glucose ก่อนให้ยา rt-PA; แต่ไม่จำเป็นต้องรอผลเลือดอื่นๆ ถ้าไม่ได้มีเหตุผลให้สงสัย coagulopathy
การรักษาทั่วไป
- ดูเรื่อง acute stroke
เตรียมก่อนให้ยา
- ยืนยันการวินิจฉัย ข้อบ่งชี้ ข้อห้ามในการให้ยา
- POCT glucose, CT brain NC, 2 x large bore IV
- ทราบน้ำหนักตัวผู้ป่วยที่แม่นยำ
- ความคุมBP ให้น้อยกว่า 180/110 mmHg และหลังให้ยาให้น้อยกว่า 180/105 mmHg นาน 24 ชั่วโมง
- ถ้าทราบว่าเป็น large artery occlusion (จาก CTA, MRA) ให้ควบคุม SBP ระหว่าง 150-180 mmHg และให้ SBP < 140 หลัง reperfusion แล้ว
รักษาให้เป้าหมาย SBP < 185 mmHg และ DBP < 110 mmHg
หลังให้ยา rt-PA ให้วัด BP และ neurological check เป็นระยะๆดังนี้
ถ้า SBP > 180 mmHg หรือ DBP > 105 mmHg ให้ labetalol 10 mg IV แล้ง infusion ต่อ 2-8 mg/min หรือให้ nicardipine infusion 5 mg/h, titrate เพิ่ม 2.5 mg/h ทุก 5-15 นาที max 15 mg/h ถ้ายังควบคุม BP ด้วยยาข้างต้นไม่ได้หรือ DBP > 140 mmHg ให้ sodium nitroprusside infusion 0.5-1.0 mcg/kg/min แนะนำให้ทำ arterial monitoring |
การให้ยา
- Alteplaseโดยคำนวณขนาด 0.9 mg/kg (max 90 mg) จากน้ำหนักจริง โดยบริหารยาร้อยละ 10 ของขนาดยาที่คำนวณได้ทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วภายใน 1 นาที และบริหารยาที่เหลือโดยการหยดเข้าหลอดเลือดดำภายในเวลา 60 นาที (ไม่ให้ anticoagulant หรือ antiplatelet agents ภายใน 24 ชั่วโมงหลังให้ rt-PA)หรือ
- Tenecteplase0.25 mg/kg (max 25 mg) IV single bolusพบว่ามีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเช่นเดียวกับ alteplase
ในผู้ป่วยที่มาด้วย anterior circulation stroke ภายหลังให้ยา alteplase แล้วควรประเมินว่ามี proximal LAO หรือไม่ โดยส่งทำ CTA หรือ MRA โดยเร็ว เพราะอาจเป็นโอกาสในการรักษาด้วย mechanical thrombectomy (ดูเรื่องacute stroke)
ภาวะแทรกซ้อน
- ICHโอกาสเกิด 5-7% ถ้ามีอาการสงสัย เช่น ซึมลง ปวดศีรษะ อาเจียน BP สูงขึ้นเฉียบพลัน โดยเฉพาะใน 24 ชั่วโมงแรก ให้ทำ CT brain และเจาะเลือด G/M, PT, aPTT, platelet count, fibrinogen; consult neurosurgeonและให้
- Cryoprecipitate 10 units IV in 10-30 min จนกระทั่ง serum fibrinogen 150-200 mg/dL
- Aminocaproic acid 4-5 g IV ในชั่วโมงแรกและ 1 g/hour x 8 h หรือ tranexamic acid 10-15 mg/kg IV ใน 10-20 นาที
- ในกรณีที่ได้ยาอื่นๆ เช่น heparin, warfarin มาก่อน ให้ antidote หรือมี thrombocytopenia ให้แก้ไขด้วย
- Systemic bleedingถ้า mild bleeding ไม่ต้องหยุดยา ในรายที่เป็น recent MI และเกิด hypotension ให้ทำ urgent echocardiography เพราะอาจเกิด bleeding ใน pericardium ได้
- Angioedemaพบได้ 1-8% ให้หยุด alteplase และ ACEI และรักษาด้วย corticosteroid + antihistamine ก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นจึงให้ epinephrine 0.3 mg SC หรือ 0.5 mg nebulizer
Ref: Up-To-Date; Improving Acute Stroke Care by Acute Stroke Fast Track Protocol Implementation, research presentation