Stroke Fast Track / Reperfusion therapy

Stroke Fast Track/ Reperfusion therapy

การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Fibrinolytic therapy) alteplase ภายใน 3 ชั่วโมง สามารถทำให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสามารถกลับบ้านโดยไม่มีความพิการที่สำคัญเพิ่มขึ้นจาก 23% เป็น 33%(NNT = 10) และถ้าให้ยาภายใน 3-4.5 ชม.ก็ยังมีผลลัพธ์ที่ดีจาก 30% เป็น 35% (NNT = 20)

การให้ยา alteplase มีโอกาสเกิดเลือดออกในสมองเพิ่มขึ้น (6.8% เทียบกับการกลุ่มควบคุม 1.3%)และมีโอกาสเสียชีวิตจากเลือดออกในสมอง 2.7% ที่ 7 วัน โดยรวมแล้วการให้ยา alteplase มีโอกาสเสียชีวิตมากกว่า (17.9% เทียบกับกลุ่มควบคุม 16.5%) แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

จะเห็นได้ว่าการรักษาด้วยยาalteplase ฉีดทางหลอดเลือดดำนั้นมีข้อจำกัดด้านเวลา การให้ยาเร็วขึ้นทุกๆ 15 นาที จะเพิ่มโอกาสที่ทำให้ผู้ป่วยสามารถเดินกลับบ้านได้เองเพิ่มขึ้น 4% อัตราตายลดลง 4% และลดการเกิดเลือดออกในสมองจนเกิดอาการลง 4%เพื่อที่เราจะสามารถให้ยาได้เร็วที่สุด เราจึงต้องลดระยะเวลาในขั้นตอนต่างๆให้สั้นที่สุด จึงได้มีการกำหนดกรอบเวลาเพื่อเป็นมาตรฐานในการปฏิบัติดังนี้

Door to physician evaluation: เวลาที่ผู้ป่วยได้รับการประเมินโดยแพทย์หลังจากมาถึงโรงพยาบาลภายใน 10 นาที
Door to stroke team notification: ทีมโรคหลอดเลือดสมองได้รับแจ้งภายใน 15 นาทีหลังจากผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล
Door to CT scan initiation: เวลาที่ได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองหลังจากที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 25นาที
Door to CT scan interpretation: ภาพการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองได้รับการแปลผลนับจากเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 45 นาที
Door to drug (needle) time: เวลาที่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำหลังมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 60 นาที
Door to monitored bed: เวลาที่ผู้ป่วยรับตัวเข้าหอผู้ป่วยที่มีการติดตามอาการนับจากเวลาที่ผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาลไม่เกิน 180 นาที

การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำ (Fibrinolytic therapy)มีข้อบ่งชี้และข้อห้ามดังนี้

ข้อบ่งชี้

ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลัน ซึ่งยังสามารถตรวจร่างกายพบความผิดปกติทางระบบประสาทได้
ระยะเวลาตั้งแต่มีอาการน้อยกว่า 4.5ชั่วโมง (ถ้าไม่ทราบเวลาเริ่มต้นที่ชัดเจนให้ถือเอาเวลาที่พบเห็นว่ามีอาการปกติครั้งสุดท้าย)
อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ปี

ข้อห้ามในการให้ยาละลายลิ่มเลือด

ประวัติอดีต

เคยเกิดอุบัติเหตุที่ศีรษะหรือเคยเกิดโรคหลอดเลือดสมองภายใน 3เดือน
เคยมีเลือดออกภายในกะโหลกศีรษะ
มีเนื้องอกสมอง (intra-axial intracranial neoplasm)
มะเร็งในทางเดินอาหาร (gastrointestinal malignancy)
เคยมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหารภายใน 21 วัน
เคยผ่าตัดสมองหรือไขสันหลังมาภายใน 3 เดือน

อาการทางคลินิก

สงสัยว่ามีภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมอง (subarachnoid hemorrhage)
ความดันโลหิต Systolic > 185 mmHg หรือ Diastolic > 110 mmHg
มีการเสียเลือดภายในอย่างต่อเนื่อง (active internal hemorrhage)
อาการเข้าได้กับโรคติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ (infective endocarditis)
โรคหลอดเลือดสมองมีความสัมพันธ์กับภาวะเลือดเซาะผนังที่ส่วนโค้งของเอออร์ตา (aortic arch dissection)
มีภาวะเสี่ยงต่อการมีเลือดออกได้ง่าย ยกตัวอย่างเช่น

เกร็ดเลือด < 100,000 ต่อลบ.มม
ใช้ anticoagulant เป็นผลให้ INR > 1.7 หรือ PT > 15 วินาที หรือ aPTT > 40 วินาที
ได้รับ LMWH ในขนาดรักษาภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่รวมถึงการให้ในขนาดป้องกัน เช่น ป้องกัน VTE)
ใช้ direct thrombin inhibitors หรือ direct factor Xa inhibitors (ยกเว้นไม่ได้ใช้ยา > 48 ชั่วโมง หรือ ผลตรวจเลือดปกติ ได้แก่ aPTT, INR, ecarin clotting time, thrombin time, หรือ factor Xa activity assays)

เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง

มีเลือดออก
พบสมองขาดเลือดเป็นบริเวณกว้างที่เข้าได้กับการบาดเจ็บที่ไม่สามารถกลับคืนสู่สภาพปกติได้

ข้อควรระวังในการให้ยาละลายลิ่มเลือด พิจารณาชั่งข้อดีและข้อเสีย

อาการของโรคสมองขาดเลือดเฉียบพลันทุเลาลงอย่างรวดเร็วหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย (พิจารณาให้ยา ถ้าทำให้เกิดความพิการที่สำคัญเมื่อไม่ได้รับการรักษา เช่น

ลานสายตาผิดปกติครึ่งซีก (complete hemianopia; > 2 คะแนนใน NIHSS ข้อ 3)
ผู้ทดสอบไม่สามารถเข้าใจได้ว่าผู้ป่วยกำลังพูดอะไร (severe aphasia; > 2 คะแนนใน NIHSS ข้อ 9)
มีความผิดปกติของการรับรู้การมองเห็น หรือ การสัมผัส ของร่างกายซีกหนึ่งเมื่อกระตุ้นร่างกายทั้งสองข้างพร้อมกัน (visual/sensory extinction; > 1 คะแนนใน NIHSS ข้อ 11)
แขนหรือขาอ่อนแรง ยกได้บ้าง จากนั้นตกลงบนเตียง (> 2 คะแนนใน NIHSS ข้อ 5 หรือ 6)
NIHSS > 5
ผู้ป่วยและแพทย์พิจารณาว่าความผิดปกติยังเป็นความพิการที่สำคัญ

ระดับน้ำตาลในเลือด < 50 mg/dL (พิจารณาให้ยาได้เมื่อแก้ไขแล้ว)
เคยผ่าตัดใหญ่หรือได้รับอุบัติเหตุรุนแรงภายใน 14 วัน
เคยมีเลือดออกจากระบบทางเดินอาหารหรือระบบทางเดินปัสสาวะ (นานกว่า 21 วัน)
ผู้ป่วยที่มีอาการชักเป็นอาการแสดงของโรคหลอดเลือดสมอง (พิจารณาให้ยาถ้าอาการไม่ได้เป็นผลจากภาวะหลังชัก [postictal phenomenon])
หญิงตั้งครรภ์
เคยเจาะหลอดเลือดแดงในตำแหน่งที่ไม่สามารถกดห้ามเลือดได้ภายใน 7 วัน
มีหลอดเลือดสมองโป่งพองในสมองขนาด > 10 mmหรือหลอดเลือดสมองผิดปกติที่ยังไม่ได้รักษา
เคยมีกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันภายใน 3 เดือนก่อน

ข้อควรระวังเพิ่มเติมในการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดภายหลัง 3-4.5ชั่วโมงหลังเกิดอาการ พิจารณาชั่งข้อดีและข้อเสีย

อายุมากกว่า 80 ปี
กินยาต้านการแข็งตัวของเลือด โดยไม่ต้องพิจารณา INR
โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลันที่มีอาการรุนแรงมาก (NIHSS > 25)
มีประวัติเป็นเบาหวานและเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดมาก่อน

**ตรวจ bedside glucose ก่อนให้ยา rt-PA; แต่ไม่จำเป็นต้องรอผลเลือดอื่นๆ ถ้าไม่ได้มีเหตุผลให้สงสัย coagulopathy

การรักษาทั่วไป

ดูเรื่อง acute stroke

เตรียมก่อนให้ยา

ยืนยันการวินิจฉัย ข้อบ่งชี้ ข้อห้ามในการให้ยา
POCT glucose, CT brain NC, 2 x large bore IV
ทราบน้ำหนักตัวผู้ป่วยที่แม่นยำ
ความคุมBP ให้น้อยกว่า 180/110 mmHg และหลังให้ยาให้น้อยกว่า 180/105 mmHg นาน 24 ชั่วโมง

ถ้าทราบว่าเป็น large artery occlusion (จาก CTA, MRA) ให้ควบคุม SBP ระหว่าง 150-180 mmHg และให้ SBP < 140 หลัง reperfusion แล้ว

รักษาให้เป้าหมาย SBP < 185 mmHg และ DBP < 110 mmHg

Labetalol 10-20 mg IV over 1-2 min, ให้ซ้ำได้อีก 1 ครั้ง หรือ
Nicardipine infusion 5 mg/h, titrate เพิ่ม 2.5 mg/h ทุก 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าหมายแล้วให้ลดเหลือ 3 mg/h

หลังให้ยา rt-PA ให้วัด BP และ neurological check เป็นระยะๆดังนี้

0-2 ชั่วโมง วัดทุก 15 นาที
3-8 ชั่วโมง วัดทุก 30 นาที
9-24 ชั่วโมง วัดทุก 60 นาที

ถ้า SBP > 180 mmHg หรือ DBP > 105 mmHg ให้ labetalol 10 mg IV แล้ง infusion ต่อ 2-8 mg/min หรือให้ nicardipine infusion 5 mg/h, titrate เพิ่ม 2.5 mg/h ทุก 5-15 นาที max 15 mg/h

ถ้ายังควบคุม BP ด้วยยาข้างต้นไม่ได้หรือ DBP > 140 mmHg ให้ sodium nitroprusside infusion 0.5-1.0 mcg/kg/min แนะนำให้ทำ arterial monitoring

การให้ยา

Alteplaseโดยคำนวณขนาด 0.9 mg/kg (max 90 mg) จากน้ำหนักจริง โดยบริหารยาร้อยละ 10 ของขนาดยาที่คำนวณได้ทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็วภายใน 1 นาที และบริหารยาที่เหลือโดยการหยดเข้าหลอดเลือดดำภายในเวลา 60 นาที (ไม่ให้ anticoagulant หรือ antiplatelet agents ภายใน 24 ชั่วโมงหลังให้ rt-PA)หรือ
Tenecteplase0.25 mg/kg (max 25 mg) IV single bolusพบว่ามีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเช่นเดียวกับ alteplase

ในผู้ป่วยที่มาด้วย anterior circulation stroke ภายหลังให้ยา alteplase แล้วควรประเมินว่ามี proximal LAO หรือไม่ โดยส่งทำ CTA หรือ MRA โดยเร็ว เพราะอาจเป็นโอกาสในการรักษาด้วย mechanical thrombectomy (ดูเรื่องacute stroke)

ภาวะแทรกซ้อน

ICHโอกาสเกิด 5-7% ถ้ามีอาการสงสัย เช่น ซึมลง ปวดศีรษะ อาเจียน BP สูงขึ้นเฉียบพลัน โดยเฉพาะใน 24 ชั่วโมงแรก ให้ทำ CT brain และเจาะเลือด G/M, PT, aPTT, platelet count, fibrinogen; consult neurosurgeonและให้

Cryoprecipitate 10 units IV in 10-30 min จนกระทั่ง serum fibrinogen 150-200 mg/dL
Aminocaproic acid 4-5 g IV ในชั่วโมงแรกและ 1 g/hour x 8 h หรือ tranexamic acid 10-15 mg/kg IV ใน 10-20 นาที
ในกรณีที่ได้ยาอื่นๆ เช่น heparin, warfarin มาก่อน ให้ antidote หรือมี thrombocytopenia ให้แก้ไขด้วย

Systemic bleedingถ้า mild bleeding ไม่ต้องหยุดยา ในรายที่เป็น recent MI และเกิด hypotension ให้ทำ urgent echocardiography เพราะอาจเกิด bleeding ใน pericardium ได้
Angioedemaพบได้ 1-8% ให้หยุด alteplase และ ACEI และรักษาด้วย corticosteroid + antihistamine ก่อน ถ้าไม่ดีขึ้นจึงให้ epinephrine 0.3 mg SC หรือ 0.5 mg nebulizer

Ref: Up-To-Date; Improving Acute Stroke Care by Acute Stroke Fast Track Protocol Implementation, research presentation