Acute stroke
Strokeคือ ภาวะที่การไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองถูกขัดขวาง ทำให้สมองได้รับความบาดเจ็บจากการขาด O2, glucose substrates และจากการเกิดขึ้นของ mediators ซึ่งเป็นผลจาก secondary cellular injury ปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น edema, mass effect; แบ่งประเภทของ stroke ออกเป็น
- Ischemic stroke(87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related
- Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%)
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatial orientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mental status)
- บางครั้งอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง)เช่น LOC, syncope, generalized weakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents, hiccups, nausea, fatigue, palpitations เป็นต้น
- เวลาที่เป็น (last well seen)และอาการร่วมอื่นๆ ที่อาจจะบ่งชี้ถึงสาเหตุของ stroke ได้ เช่น
- อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด สงสัย embolic หรือhemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขั้นบันไดหรือเป็นๆหายๆ สงสัย thrombotic หรือhypoperfusion
- ปวดศีรษะเฉียบพลัน (thunderclap headache) ขณะทำ Valsalva maneuver สงสัย ruptured cerebral aneurysm
- ประวัติ neck trauma หรือ neck manipulation สงสัย cervical artery dissection
- ประวัติ atherosclerotic risk, prior TIA ที่ vascular distribution เดิม สงสัย thrombotic stroke; ประวัติเป็นAF, valvular replacement, recent MI สงสัย embolic stroke
- พยายามวินิจฉัยแยกstroke mimicเช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictal paralysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma, hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’s disease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder
- ประเมิน NIHSS (ดูเรื่อง NIH Stroke Scale)
Ix:
- CT brain NC เพื่อวินิจฉัยภาวะ hemorrhage หรือ large infraction ข้อดี คือ ทำได้เร็วและมีอยู่ทั่วไป
- MRI with DWIเหนือกว่า CT ในการวินิจฉัย acute stroke และสามารถตัด stroke mimic จากการวินิจฉัยออกไปได้
- Neurovascular imaging ได้แก่ CTA, MRA, DSA ช่วยวินิจฉัย large artery occlusion ในรายที่มีโอกาสรักษาด้วยการทำ mechanical thrombectomyนอกจากนี้ยังช่วยประเมิน intracranial และ extracranial large vessels
- Perfusion studiesได้แก่ DWI + PWI, CT perfusion imaging เพื่อประเมิน penumbra area ในรายที่มีผลต่อการตัดสินใจรักษาด้วย endovascular intervention ที่มา > 6 ชั่วโมง
- CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมด้วย 2.3%), PT, aPTT, POCT glucose, cholesterol, TG, HDL, LDL; ECG
Tx:
- ประเมิน ABC, O2 saturation, IV NSS, ECG monitoring (> 24 h); ถ้าเป็น ICH/SAH ดูเรื่อง ICH/SAH
- ถ้า last well seen < 4.5 ชม.ให้ activated stroke fast tract (ดูเรื่อง stroke fast track) และทำ CT brain NC (หรือ MRI with DWI ถ้าไม่ทำให้การรักษาด้วย rt-PA ล่าช้า)
- ในผู้ป่วยที่มีอาการเป็นๆหายๆ(Prior TIA) เมื่อมาถึงรพ.ยังมีอาการอยู่ ให้นับเวลา last well seen ใน episode ครั้งสุดท้าย
- ถ้า last well seen 4.5-6 ชม.ให้ทำ MRI + MRA หรือ CT + CTA (หรือ digital subtraction angiography)เพื่อประเมินว่ามี proximal LAO ที่ anterior circulation หรือไม่ เพื่อพิจารณาทำ mechanical thrombectomy ในรพ.ที่มีความเชี่ยวชาญด้านนี้ (posterior circulation ก็มีการทำ แต่ยังได้ประโยชน์ไม่ชัดเจน)
- ถ้า last well seen 6-24 ชม.ให้ทำ multimodal CT (CTA + CT perfusion) หรือ multimodal MRI (MRA + DWI + perfusion MRI) เพื่อประเมิน penumbra area กับ ischemic core หรือ NIHSS ว่ามีการ mismatch กันเข้าเกณฑ์การทำ mechanical thrombectomy หรือไม่
- ถ้า last well seen > 24 ชม.สามารถเลือกทำ CT(+ CTA) หรือ MRI (+ MRA) ก็ได้ ตามความเหมาะสม และรักษาอื่นตามมาตรฐานต่อไป
- แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด secondary cellular injury ได้แก่
- Dehydration: แก้ไขด้วย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที่ euvolemia
- Hypoxemia: O2 supplement ในรายที่ O2sat < 94%
- Hyperpyrexia: รักษา normothermia > 5 วัน; พิจารณาให้ acetaminophenในรายที่ T > 37oC, รักษา infection
- Hypertension:
- ในรายที่อาจได้ thrombolytic ให้ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าให้ลดเหลือ 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ให้ซ้ำได้ 1 ครั้ง) และให้คง BP < 180/105 mmHg อย่างน้อย 24 ชั่วโมง
- ในรายที่ไม่ได้ให้ thrombolytic ให้รักษาเมื่อ SBP > 220หรือ DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนำให้ลด SBP ลง 15% ใน 24 ชั่วโมงหลัง stroke onset
- เริ่ม PO antihypertensive 24 ชั่วโมงหลัง stroke onset ในรายที่ BP > 140/90 mmHgให้คุม BP ได้ใน 1 สัปดาห์ โดยแนะนำให้ทำ vascular imagingก่อนเพื่อ r/o large artery stenosis ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องลด BP ลงช้าๆ (7-14 วัน)
- ICH, SAH ดูเรื่อง SAH/ICH
- Hyperglycemia: แนะนำควบคุมให้ glucose อยู่ระหว่าง 140-180 mg/dL
- NPO, strict bedrest (24 ชั่วโมง), นอนในท่าที่ผู้ป่วยสบายที่สุด (นอนราบช่วยเพิ่ม CCP) ยกเว้นในรายที่มีความเสี่ยงต่อ IICP (ICH, cerebral edema จาก large ischemic infraction> 24 ชั่วโมง), aspiration,หรือ oxygen desaturation ให้ยกศีรษะสูง 30o
- Swallowing assessment
- Aspirin เริ่มให้เร็วที่สุดเมื่อรู้ว่าเป็น ischemic stroke (ภายใน 48 ชั่วโมงหลัง stroke onset) อาจให้ทาง rectal ไปก่อนถ้ายังไม่ได้ทำ swallowing assessment (water swallow test) ยกเว้นถ้าให้ thrombolytic ไม่ควรให้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังให้ IV tPA
- Aspirin 162-325 mg/d ถ้า NIHSS > 3
- Aspirin 162-325 mg load then 50-100 mg/d + clopidogrel 300 mg load then 75 mg/d x 21 วัน ถ้า NIHSS < 3
- Aspirin 162-325 mg load then 50-100 mg/d + clopidogrel 300 mg load then 75 mg/d x 90 วัน ใน intracranial large artery atherosclerosis
- ในรายที่ on anticoagulant ให้หยุดชั่วคราว และพิจารณากลับไปใช้ (ร่วมกับหยุด aspirin) ตาม severity ของ stroke เช่น >3 วันใน mild neurologic deficit, 6-8 วันใน moderate neurologic deficit, และ 12-14 วันใน severe neurologic deficit (F/U imaging ภายใน 24 ชั่วโมงก่อนเริ่ม anticoagulant)
- Atorvastatin 80 mg/d
- Admit stroke unit
Transient Ischemic Attack (TIA)
- คือ การที่ระบบประสาทเสียการทำงานชั่วคราว จาก focal brain, spinal cord หรือ retinal ischemia โดยที่ยังไม่มี acute infraction เกิดขึ้น
- ABCD3- I Score(เดิมใช้ ABCD2 Scoreในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke แต่ positive และ negative LR ไม่มีน้ำหนักพอในการจะจัดกลุ่มผู้ป่วย) แบ่งเป็น Low risk = 0-3 แต้ม, Intermediate risk = 4-7 แต้ม, High risk = 8-13 แต้ม มีการศึกษาในประชากรจีนพบว่ากลุ่ม low risk โอกาสเกิด stroke 0% ที่ 90 วัน
|
- ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ admit ผู้ป่วย TIAเพื่อสังเกตอาการ ให้ความรู้ เริ่ม antiplatelet ประเมินและแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เช่น carotid endarterectomy, carotid stenting
- ให้ aspirin 162-325 mg/d ใน low-risk TIA (ABCD2 score < 4) และให้ aspirin 162-325 mg/d load then 50-100 mg/d + clopidegrel 300-600 mg load then 75 mg/d x 21 วัน ใน high-risk TIA (ABCD2 score > 4)
- ในรายที่มีข้อบ่งชี้ในการให้ anticoagulant (atrial fibrillation, VTE, mechanical heart valve) ให้ใช้ anticoagulant แทน antiplatelet ยกเว้นคิดว่าสาเหตุของ TIA เกิดจาก atherosclerosis > cardioembolism อาจให้ single platelet therapy ร่วมด้วย (ไม่แนะนำให้ triple therapy)
- ใน large infractions, symptomatic hemorrhagic transformation, poorly controlled HT ให้รอ 1-2 สัปดาห์จึงเริ่มให้ PO anticoagulant
Special populations
- Sickle cell disease: รักษาเช่นเดียวกับ stroke ปกติ แต่รักษา sickle cell disease ร่วมด้วย (O2, hydration, pain control)ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำ exchange transfusionใน ischemic และ hemorrhagic stroke โดยมีเป้าหมายให้ HbS < 30%
- Young adults(15-50 ปี) มีหลายสาเหตุที่ต้องคิดถึงได้แก่ cervical arterial dissection(20%) อาจมีประวัติ minor trauma นำมาก่อน; cardioembolic eventจาก MVP, RHD, paradoxical embolism; Migrainous strokeในรายที่สัมพันธ์กับการมี typical migraine attack หรือมีประวัติเป็น recurrent migraine; substance abuse (heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimetic drugs); HIV
- Pregnancy: หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรือdrug abuse โดยจะเสี่ยงมากที่สุดในช่วงหลังคลอด 6สัปดาห์ (ดูเรื่อง The second half of pregnancy emergencies) โรคที่เสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษคือ cerebral venous thrombosis(อาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ)
ภาวะแทรกซ้อน
- Dysphagiaประเมิน water swallowing test ก่อน admit และทำ videofluoroscopy with modified barium swallow ในภายหลัง ในรายที่มี persistent dysphagia ให้ NPO + IVF + NG feed (ภายใน 48 ชม.) ถ้ายังไม่ recovery ใน 2-4 สัปดาห์ให้ทำ percutaneous gastrostomy tube
- Venous thromboembolismควรให้ VTE prophylaxis ทุกรายที่การเคลื่อนไหวถูกจำกัด แนะนำ thigh-length IPC + LMWH (ยกเว้นได้ thrombolytic ให้รอ 24 ชม.); ถ้าเป็น ICH/SAH ให้เฉพาะ thigh-length IPC
- Infectionได้แก่ pneumonia (ประเมิน dysphagia, ไม่ใช้ PPT/H2 antagonist ถ้าไม่เสี่ยงต่อ stress ulcer), UTI (หลีกเลี่ยง urinary catheter อาจใช้ condom catheter หรือ adhesive urinary pouch แทน)
- Cardiac complicationsได้แก่ myocardial infraction (screen ECG, Tn; ECG monitor 24 h), arrhythmias, neurogenic cardiac damage (takotsubo cardiomyopathy, cardiac myofibrillar degeneration)
- Pulmonary complicationsได้แก่ pneumonia, neurogenic pulmonary edema, intubation placement, abnormal breathing pattern (Cheyne-Stokes, periodic breathing, etc.)
- GI bleedingให้ stress ulcer prophylaxis เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ICU > 7 วัน, mechanical ventilation > 48 ชั่วโมง, sepsis, coagulopathy, Hx GIB ใน 1 ปี,occult GIB > 6 วัน, on high-dose glucocorticoids
- Urinary incontinenceมักเกิดขึ้น 7-10 วันหลัง acute stroke จาก detrusor hyperreflexia
- Falls & bone fracturesฝึกเดินให้ได้ภายใน 2 เดือนเพื่อลด bone loss
- Depressionมีการใช้ escitalopram ในการป้องกัน
- Poststroke fatiqueมีการใช้ modafinil ในการรักษา ร่วมกับเสริม physical activity และ exercise
- Neurologic complicationsได้แก่ cerebral edema, hemorrhagic transformation, IICP, hydrocephalus, seizure
Ref: Tintinalli ed8th, Up-To-Date