COVID-19 in children

COVID-19 in children

อาการและอาการแสดง

• ไม่มีอาการ 13%
• ส่วนใหญ่มีอาการไม่รุนแรง พบมากที่สุด คือ ไข้ ไอ (63%, 34%)และรองลงมา ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน (20%)ถ่ายเหลว (20%)ปวดท้อง (18%)น้ำมูกปวดเมื่อยตัว เจ็บคอ ปวดศีรษะ ไม่ได้กลิ่น ไม่รู้รส
• บางส่วนมีอาการรุนแรงและมีอาการหลายระบบ

CDC criteria for MIS-C: fever > 24h + elevated inflammatory marker + > 2 systemic involvements + COVID-19 infection

• ส่วนใหญ่มีอาการ 3-11 วัน (เฉลี่ย 5 วันในเด็ก 5-11ปีและ 7 วันในเด็ก 12-17ปี)ส่วนน้อย 4% มีอาการ >28 วัน (เช่น อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ หายใจผิดปกติ ใจสั่น การรับรสหรือได้กลิ่นผิดปกติ)
• Lab ผิดปกติที่พบ ได้แก่ elevated CRP (54%), ferritin (47%), LDH (37%), D-dimer (35%), procalcitonin (21%), ESR (19%), leukocytes (20%); lymphopenia (19%), lymphocytosis (8%), elevated ALT (30%), CK-MB (25%)

เกณฑ์การตรวจหา COVID-19 (Up-To-Date)

• มีอาการเข้าได้กับ COVID-19 ร่วมกับ ข้อใดข้อหนึ่ง
• มีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการรุนแรง (medical complexity, genetic disease, neurological disease, metabolic conditions, cardiovascular disease, obesity, DM, asthma/chronic lung disease, sickle cell disease, immunosuppression)
• สัมผัสโรคมาภายใน 14 วัน
• มีอาการรุนแรง (ต้องการ O₂ supplement, ventilatory support, หรืออาการเข้าได้กับ MIS-C)
• ตรวจทุกรายที่รักษาตัวในรพ. หรือ ก่อนทำ elective surgery
• +/- ตรวจก่อนกลับเข้าเรียนหลังจากหายหรือหลังสัมผัสเชื้อ

ประเมินความรุนแรงแบ่งเป็น mild, moderate (LRTI without need O₂supplement), severe (O₂ supplement), และcritical (ventilation support, sepsis, MOF)

การรักษาทั่วไป

• รักษาประคับประคองได้แก่
• O₂supplementในรายที่ O₂ sat < 94% หรือ pediatric assessment triangle ผิดปกติ >2 ด้าน (appearance, breathing, circulation)
• Assisted ventilation (BVM, ETT) ใน apnea, bradypnea, หรือจาก ETCO₂ 
• Circulatory support ประเมินภาวะ shock จาก LOC, skinperfusion, pulse
• Fluid & electrolytes ถ้ามี hypovolemia และจำเป็นต้องได้ IVF แนะนำให้ NSS 20-40 mL/kg IV in 2-4 h และให้ 5%DNSS + KCL 10 mEq/L ต่อเป็น maintenance(ในเด็ก > 28 วัน ที่ไม่มี comorbidity และยกเว้นในเด็กที่มี hypernatremia ซึ่งต้องคำนวณ IVF จาก free water loss)
• Empirical ATB เมื่อมี CAPหรือ HAP
• ติดตามภาวะ cytokine release syndrome (ตรวจ CRP, D-dimer, ferritin, LDH 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์; IL-6 ตรวจ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ถ้าค่าสูงกว่าปกติหรืออาการแย่ลง)
• VTE prophylaxis (ส่วนใหญ่เกิดในเด็กอายุ > 12 ปีและมีปัจจัยเสี่ยง)ในเด็กที่ไม่มี MIS-C ให้พิจารณาความเสี่ยงเป็นรายๆไป แนะนำ non-pharmacologic strategies (IPC, early immobilization) ส่วนในเด็กที่มี MIS-C แนะนำให้ aspirin 3-5 mg/kg/d ทุกราย และให้ therapeutic dose LMWH ในรายที่มี VTE, severe LV dysfunction, large CA aneurysm, severe MIS-C, หรือมีความเสี่ยงอื่นๆ
• Antiviral therapyใน severe-critical COVID-19 และใน mild-moderate COVID-19 ที่เสี่ยงต่อ severe diseaseแนะนำให้ remdesivir (เมื่อ supply มีจำกัด ให้กลุ่ม severe ก่อน)
• Glucocorticoidsให้พิจารณาเป็นรายๆไป เพราะประโยชน์ในเด็กไม่ชัดเจน ใน severe COVID-19 อาจให้ dexamethasone 0.15 mg/kg (max 6 mg) PO/IV daily

การรักษาแบบผู้ป่วยนอก

• พิจารณาให้ antiviral therapy (nirmatrelvir-ritonavir), monoclonal Ab, หรือ IV remdesivir ในรายที่เสี่ยงต่อ severe disease
• เน้นที่การป้องกันการกระจายเชื้อ สังเกตอาการ และการรักษาตามอาการ
• สังเกตอาการ ซึ่งอาจแย่ลงเฉียบพลันที่ประมาณ 1 สัปดาห์หลังเริ่มป่วย ได้แก่ หายใจลำบาก แน่นหน้าอก ริมฝีปาก/หน้าเขียวคล้ำ ซึมลง มือเท้าเย็น ตัวลาย ปัสสาวะออกน้อย กินหรือดื่มน้ำไม่ได้ ต้องไปรับการตรวจรักษาเพิ่มเติมโดยด่วน

การรักษาตามอาการ

ไข้

• ให้ความรู้ ไม่จำเป็นต้องลดไข้ทุกครั้ง เพราะไข้เป็นการตอบสนองของร่างกายตามปกติ ไม่ทำให้เกิดอันตรายต่อสมอง หรือทำให้การเจ็บป่วยรุนแรงมากขึ้น
• ข้อบ่งชี้ในการลดไข้ ได้แก่ shock; มี neurologic, cardiopulmonary,หรือcondition ที่เพิ่ม metabolic rate [burn, post-op]);มีความผิดปกติของ fluid และ electrolytes, ไข้สูง (> 40^oC), ไม่สุขสบาย (ซึมลง กินได้น้อย), major head trauma, postcardiac arrest
• ในเด็กปกติ แนะนำ acetaminophenเป็นตัวเลือกแรก เพราะปลอดภัยกว่า ส่วน ibuprofen มี anti-inflammatory effect ร่วมด้วย มีประสิทธิภาพดีกว่าเล็กน้อยและออกฤทธิ์นานกว่า ไม่แนะนำให้ใช้คู่หรือสลับกัน แม้ว่าจะมีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่จะเสี่ยงต่อการสับสน และก่อให้เกิด fever phobia แต่ถ้าใช้ตัวใดตัวหนึ่งแล้วไข้ไม่ลดและเด็กไม่สบายตัวมากขึ้นใน 3-4 ชั่วโมง ให้พิจารณาสลับมาใช้อีกชนิดหนึ่ง
• Acetaminophen 10-15 mg/kg PO q 4-6 h (max 5 dose/24 h, max 75 mg/kg/d x < 4 d)
• Ibuprofen 10 mg/kg/dose PO q 6 h (max 600 mg/dose, max 40 mg/kg [2.4 g/d])ในเด็ก > 6 เดือนที่ต้องการลดไข้และต้องการฤทธิ์ anti-inflammatory ร่วมด้วย (เช่น juvenile arthritis) และเด็กยังดื่มน้ำได้ดี
• การตอบสนองต่อยาเกิดขึ้นภายใน 60 นาที และสูงสุดใน 3-4 ชั่วโมง แนะนำให้ดูที่ภาพรวม ความสุขสบาย (กินได้ เล่นได้)มากกว่าคอยติดตามอุณหภูมิ
• ไม่แนะนำ external cooling เช่นการเช็ดตัวลดไข้ เพราะมีประสิทธิภาพสั้นและทำให้ไม่สบายตัวมากขึ้น
• ภาวะที่อาจทำ external coolingร่วมกับการให้ยาลดไข้ ได้แก่ สงสัยมี heat illnessร่วมด้วย (เช่น ห่อตัวมากเกินไป ร่างกายขาดน้ำ หรือ จากยาเช่น atropine) หรือในเด็กที่มี neurological disorder ที่ร่างกายควบคุมอุณหภูมิได้ไม่ดีและตอบสนองต่อยาลดไข้น้อย
• ในรายที่ต้องการเช็ดตัวลดไข้ควรให้ยาลดไข้อย่างน้อยก่อน 30 นาที แนะนำน้ำอุ่นสบายๆ (30^oC)

คัดจมูก น้ำมูกไหล

• แนะนำการรักษาประคับประคอง ได้แก่ nasal suction, saline nasal drop/spray/irrigation, hydration, cool mist humidifier
• ถ้าไม่ดีขึ้น แนะนำ Ipratropium nasal spray(อายุ > 5 ปี); PO pseudoephedrine, topical oxymetazoline (อายุ > 12 ปี)

ไอ

• ดื่มน้ำให้เพียงพอ ดื่มน้ำอุ่น กินน้ำผึ้ง (2.5-5 mL; อายุ >1 ปี)ยาอม
• ไม่แนะนำให้ codeine หรือ dextromethorphan

เจ็บคอ

• จิบเครื่องดื่มอุ่นหรือเย็น (ชาน้ำผึ้งมะนาว)กินไอศกรีมหรือไอติม อมลูกอม (>5 ปี)กลั้วน้ำเกลืออุ่น (1/2 ช้อนชาผสมน้ำ 240 mL; > 6 ปี)
• ในรายที่กินได้น้อย แนะนำให้ใช้ acetaminophen หรือ ibuprofen

Vitamin Dแนะนำให้ได้รับ vitamin D เสริม โดยเฉพาะในเด็กที่โดนแสงแดดน้อย ไม่เกินขนาดสูงสุดที่แนะนำต่อวัน (<4000 IU/d ในเด็ก > 9 ปี; <3,000 IU/d ในเด็ก 4-8 ปี)

ระยะเวลากักตัวที่(CDC 14 JAN 2022)

• Mild symptoms ให้กักตัว > 5 วันหลังเริ่มมีอาการ(ถ้าไม่มีอาการให้นับวันที่ตรวจพบเชื้อ)+ 24 ชั่วโมงหลังไข้ลง + well-fitted mask ต่ออีก 5 วัน (ถ้าใส่ไม่ได้ให้กักตัว 10 วัน)
• Moderate(LRTI without hypoxia)-severe symptoms ให้กักตัว 10 วัน (ถึง 20 วันใน severe)
• Moderately-severely immunocompromised ให้กักตัว > 20 วัน

ติดตามอาการทาง video หรือ phone (+ in-person visit ก่อนหมดระยะกักตัว ในเด็กที่มีอาการ > 4 วัน)

• ถามอาการทางหัวใจและปอด การไม่ได้กลิ่นหรือไม่รู้รส พัฒนาการระบบประสาท (เช่น ระบบกล้ามเนื้อ การรับรู้ ภาษา ความจำ สมาธิ)อาการอ่อนเพลีย ปวดศีรษะและสุขภาพทางใจ และถามอาการของโรคเบาหวาน (พบอุบัติการณ์ DM สูงขึ้น> 30 วันหลังติดเชื้อ)
• ไม่แนะนำให้ตรวจหา SARS-CoV-2 หลังจากหายแล้ว (ตรวจพบเชื้อได้ถึง 3 เดือน)
• เมื่อครบระยะกักตัวสามารถรับวัคซีน COVID-19 ได้ ยกเว้นในรายที่ได้ monoclonal Ab หรือ convalescent plasma ให้รอ > 90 วัน

Post-exposure Mx

• ภายหลังใกล้ชิดผู้ป่วย COVID-19 (รวม 48 ชั่วโมงก่อนผู้ป่วยเริ่มเกิดอาการ)ให้ตรวจ COVID-19 ที่ 5 วันหลังสัมผัส
• ถ้ายังไม่ได้วัคซีนหรือยังได้ไม่ครบ ให้แยกกักตัว 5 วัน
• ถ้าได้วัคซีนครบแล้ว หรือเพิ่งหายจาก COVID-19 ไม่เกิน 90 วัน ให้สวมหน้ากากอนามัยเมื่ออยู่ใกล้คนอื่น 10 วันหลังสัมผัส
• มีการให้ monoclonal Ab ในคนที่เสี่ยงต่อการเกิด severe COVID-10

Ref: Up-To-Date