Heat emergencies
อุณหภูมิของร่างกายขึ้นอยู่กับสมดุลของ การสร้างความร้อน (production) การสะสมความร้อน (accumulation)และการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อม (dissipation) ซึ่งการปล่อยความร้อนกลับสู่สิ่งแวดล้อมจะประกอบด้วยหลายกลไก ได้แก่ การนำ (conduction)การพา (convection)การแผ่ (radiation)และการระเหยความร้อน (evaporation) ซึ่งมักจะโดนจำกัดจากสภาพสิ่งแวดล้อม เช่น ถ้า T > 350C จะแผ่ความร้อนไม่ได้ หรือถ้า humidity เพิ่มขึ้น ร่างกายก็จะระเหยความร้อนไม่ได้ถึงแม้ว่าจะมีเหงื่อไหลออกมาจากผิวหนังก็ตาม
นอกจากนี้ยังมียาที่มีผลต่อการกำจัดความร้อนออกจากร่างกาย เช่น anticholinergic, diuretic, phenothiazide, β-blocker, CCB, sympathomimetic, alcohol เป็นต้น
แบ่งสาเหตุการเกิด heat injuryออกเป็น
- Classic heat injuryเกิดในช่วงที่มีอากาศร้อน ทำให้ core temperature เพิ่มขึ้นแบบช้าๆในเวลาหลายชั่วโมงถึงหลายวัน มักพบในคนที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยหรือมีภาวะที่ทำให้ระบายความร้อนจากร่างกายไม่ดี
- Exertional heat injuryเกิดในคนที่ออกกำลังหนักๆในสภาพแวดล้อมที่มี heat stress สูง
- Confinement hyperpyrexiaเกิดในสถานที่อับอากาศที่มีอุณหภูมิสูง เช่น เด็กที่ถูกทิ้งไว้ในรถกลางแดด อุณหภูมิในรถอาจขึ้นถึง 600C ภายในเวลาน้อยกว่า 10 นาที (> 49°C ทำให้ cell ตายทันที)
Minor heat illnessได้แก่
|
Heat stroke (โรคอุณหพาต โรคลมเหตุร้อน)
คือภาวะที่อุณหภูมิแกนของร่างกาย (core temperature)> 40°C ร่วมกับมีอาการทางระบบประสาท เช่น ทรงตัวไม่อยู่ (ataxia เป็นอาการแรก เพราะ cerebellum ไวกับความร้อนมาก) สับสน กระสับกระส่าย พฤติกรรมเปลี่ยน เห็นภาพหลอน ชัก (มักเป็นช่วง cooling)เป็นต้น
DDx:infection (sepsis, CNS infection, systemic infection), endocrine (thyroid storm, pheochromocytoma, DKA),neurologic(hypothalamic stroke, status epilepticus), toxicologic(anticholinergic, sympathomimetic, salicylic, serotonin syndrome, malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, BZD/alcoholic withdrawal)
Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, CPK, AST, ALT, PT, aPTT; อื่นๆถ้าสงสัย ได้แก่ lactate, ABG (PaCO2 often < 20 mmHg), cardiac biomarkers, toxicology screening, urine myoglobin, EKG, CXR, CT brain
Tx:
- หลักการสำคัญคือ การลดอุณหภูมิแกนลงมาให้ต่ำกว่า 40°Cในเวลาไม่เกิน 30นาทีจะสามารถป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะ heat stroke ได้
- ย้ายผู้ป่วยออกจากแหล่งความร้อน แล้วทำการประเมิน ABC + ตรวจ POCT glucose
- Immersion coolingในกรณีที่เกิดจาก exertional heat strokeในคนอายุน้อย และมีการเตรียมความพร้อมไว้แล้ว ให้วัด rectal temperature (ใส่ thermistor probe ลึก 15 cmหรือใช้ rectal thermometer วัดทุก 10 นาที) แล้วแช่ลำตัวผู้ป่วยลงในน้ำเย็น (cold water immersion-CWI อุณหภูมิ < 14°C)ร่วมกับคอยคนให้น้ำไหลเวียนและใช้ผ้าชุบน้ำหรือน้ำแข็งห่อรอบศรีษะจะสามารถลดอุณหภูมิลงมาต่ำกว่า 40°C ได้ภายในเวลาน้อยกว่า 20นาที และจากรายงานการวิจัยไม่พบภาวะแทรกซ้อนจาก cold-shock response เกิดขึ้น เช่น arrhythmia, hyperventilation, reduced cerebral blood flow หรือแม้กระทั่งภาวะ shiveringก็พบได้น้อยมาก แนะนำให้ทำ CWI ณ จุดเกิดเหตุ 20นาทีก่อนแล้วจึงค่อยรีบส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลต่อไป
- กรณีที่ไม่มี rectal thermometer ให้ cooling จนกว่าผู้ป่วยเริ่มสั่น หรือ หลังจากแช่น้ำเย็นมาแล้ว 15-20 นาที (อุณหภูมิจะลดลง 3-4oC ในคนส่วนใหญ่)ไม่แนะนำให้ใช้การวัดอุณหภูมิวิธีอื่น (oral, aural, tympanic, axillary, temporal) มาเป็นตัวตัดสินใจแทน
 |
| ภาพจาก today.uconn.edu; Photo courtesy of Douglas J. Casa/KSI |
***มีบางงานวิจัยที่แช่ผู้ป่วยในน้ำอุณหภูมิปกติ (26°C) เพื่อต้องการที่จะลดภาวะ vasoconstriction พบว่าสามารถลดอุณหภูมิแกนที่วัดจาก esophageal temperature ลงได้ในอัตราเดียวกับการทำ CWI แต่จะลด rectal temperature ได้ช้ากว่า (0.1°C/min กับ 0.35°C/min)
- Prehospital careให้ NSS IV 1-2 L ถ้ามี hypotension และทำการ cooling ด้วยวิธีต่างๆ แนะนำให้ใช้วิธีการห่อด้วยผ้าเย็น โดยต้องมีผ้าขนหนูประมาณ 12 ผืนแช่ไว้ในถังน้ำแข็ง ใช้ผ้าขนหนู 6 ผืนห่อตัวผู้ป่วยแล้วสลับกับผ้าที่แช่น้ำแข็งทุก 2-3 นาที
ED management
- Evaporative methodเป็นวิธีที่ผู้ป่วยสบายที่สุด ให้ถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยออกแล้วใช้ฉีดสเปรย์น้ำอุ่น (40°C) ลงบนตัวผู้ป่วยเป็นช่วงๆพร้อมกับใช้พัดลมแรงสูงเป่าเพื่อให้น้ำระเหยนำความร้อนออกไป หรืออาจใช้สเปรย์น้ำเย็น (15°C) แล้วใช้ลมร้อน (45°C) เป่าก็ได้
- วิธีที่ที่ไม่ค่อยมีประสิทธิภาพซึ่งไม่ควรใช้เดี่ยวๆ ได้แก่ cooling blanket, cold IV fluid, ice pack ที่คอ รักแร้ ขาหนีบ
- ถ้ามี shivering หรือ agitation ให้ short-acting BZD เพื่อลดการสร้างความร้อน
- หยุด active external cooling เมื่ออุณหภูมิแกนลงมาที่ 39°C
- ถ้า cooling ด้วยวิธีอื่นๆไม่ได้ผลให้พิจารณาทำ cardiopulmonary bypass หรือใช้วิธีอื่นๆ เช่น cold water gastric lavage, cold water urinary bladder lavage, cold water peritoneal lavage
- Monitoring: ใส่ NG tube เพื่อเฝ้าระวัง UGIH; ใส่ Foley’s catheter เพื่อดู U.O.; rectal/esophageal probe ติดตามอุณหภูมิแกนของร่างกาย
- เฝ้าระวังและรักษาภาวะแทรกซ้อน (ในรายที่มี severe complication แนะนำให้ใช้ therapeutic hypothermia treatment protocol) เช่น hypotension, rhabdomyolysis, electrolyte imbalance, liver failure (hypoglycemia/coagulopathy), renal failure, DIC, ARDS, seizure, cardiac muscle injury, compartment syndrome
Disposition
- แนะนำให้ admit โดยเฉพาะในรายที่มี complication (encephalopathy, seizure, rhabdomyolysis, AKI, DIC, electrolyte abnormalities, hypoglycemia, persistent diarrhea, significant GIB)
- ในรายที่ฟื้นตัวเป็นปกติอย่างรวดเร็วหลังให้ cooling ไม่มี complication และไม่มี comorbidities อาจให้นอนสังเกตุอาการ 6 ชั่วโมง ถ้าอาการปกติให้มีญาติเฝ้าต่ออีก 24 ชั่วโมง
- หลัง D/C ให้งดออกกำลังกายและ F/U7 วัน ถ้าตรวจร่างกายและผลเลือดปกติ ให้เริ่มออกกำลังกายในที่เย็นก่อน ค่อยๆเพิ่มความหนักและความร้อนใน 2 สัปดาห์ ในรายที่มีอาการซ้ำใน 4 สัปดาห์ อาจทำ heat tolerance testing
การป้องกัน เช่น ช่วงอากาศร้อนให้ตากแอร์ 2 ชั่วโมงต่อวัน, สวมเสื้อผ้าบางไม่คับ, เพิ่มการกิน carbohydrate ลด protein เพื่อลดการสร้างความร้อนของร่างกาย, เตรียมร่างกายให้เคยชินกับความร้อน (acclimatization) ในครั้งแรก 1-4 ชั่วโมงต่อวัน จะปรับตัวได้ใน 2 สัปดาห์ และต่อมาอย่างน้อยทุก 4 วัน, ปรับปริมาณการออกกำลังโดยดูตาม heat index chart, ดื่มน้ำให้เพียงพอ (6 mL/kg) ก่อนและระหว่างออกกำลังทุก 2-3 ชั่วโมง, หลีกเลี่ยงการโดนแดดโดยตรง, ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
Ref: American college of sports medicine, Tintinalli ed8th, UpToDate