Cold injuries
Nonfreezing cold injuries
- Trench foot หรือ immersion foot: เมื่อเท้าต้องอยู่ในสภาพที่เย็นและชื้นเป็นเวลานาน เริ่มแรกจะรู้สึกซ่า (tingling) ต่อมาจะชา ตรวจเท้าจะมีลักษณะ pale, mottled, anesthetic, pulseless และ immobile เมื่อ rewarming จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงในทันที แต่จะเริ่ม hyperemic phase ในอีกหลายชั่วโมงต่อมา มี severe burning pain และมี perfusion กลับมาใน 2-3 วัน บวม และอาจมี bullae ส่วนอาการ anesthesia มักจะเป็นอยู่หลายสัปดาห์หรือเป็นไปตลอด ในรายที่เป็นรุนแรงจะมี tissue sloughing และ gangrene; ในเวลาต่อมามักจะมีปัญหา hyperhidrosis และ cold sensitivity อาจเป็นนานหลายเดือนถึงหลายปี
- Chilblains หรือperinoคือ skin inflammation เกิดจากผิวหนังสัมผัสกับอากาศเย็นและชื้นเป็นช่วงๆเป็นเวลานาน ส่วนใหญ่เป็นที่นิ้วเท้า มือ หู และขา พบมากในผู้หญิงและเด็ก มีอาการ tingling ถึง numbness และ skin มีลักษณะ localized edema, erythema, cyanosis, plaques, nodules เกิดขึ้นใน 12-24 ชั่วโมงหลังสัมผัสความเย็น อาจมีอาการคัน ปวดแสบร้อน เมื่อ rewarming อาจทำให้เกิด tender blue nodules อาจเป็นได้นานหลายวัน; Tx: supportive tx, gently bandage, elevated, อาจใช้ยา nifedipine 20 mg PO TID, pentpxifylline 400 mg PO TID, หรือ limaprost 20 mcg PO TID (analog ของ prostaglandin E1); 0.1% triamcinolone cream
- Panniculitisคือ subcutaneous fat necrosis ที่เกิดจากการสัมผัสอุณหภูมิที่สูงกว่าจุดเยือกแข็งเล็กน้อยเป็นเวลานาน พบที่แก้มเด็ก (“popsicle panniculitis”) ที่ต้นขาและก้นของผู้หญิงอายุน้อยในกิจกรรมขี่ม้า เมื่อหายจากการอักเสบจะเกิด adipose fibrosisซึ่งมีผลกับ cosmetic ได้; Tx: ไม่มีการรักษาที่ได้ผล
- Cold urticariaมักพบในคนอายุน้อยที่เป็น atopy หรือ inducible urticaria อื่นๆ ทดสอบโดยทำ cold water test ตอนนัดติดตามอาการ; Tx: antihistamine (อาจต้องใช้ dose ที่สูงกว่าปกติ), mast cell stabilizer
Freezing injuries
- พบอัตราการบาดเจ็บมากขึ้นเมื่ออุณหภูมิต่ำกว่า -12oC และความเร็วลม > 4.5 m/s ซึ่งพบมากที่ความสูง > 5182 m (17,000 ft.) การที่ผิวหนังสัมผัสกับโลหะอุณหภูมิต่ำกว่า -15oC จะเกิด frostbite ได้ภายใน 2-3 วินาที
- หลังจาก freezing และเมื่อถึงจุดที่น้ำแข็งเริ่มละลาย (thawing) จะเกิด endothelial damage จากการกระตุ้น arachidonic acid cascade กระตุ้น vasoconstriction, platelet aggregation ทำให้เกิด arterial และ venule thrombosis และเกิด dry gangrene ตามมา
- Frostbite injury สามารถแบ่งได้เป็น 3 โซน ได้แก่ zone of coagulation (ตำแหน่ง distal ที่สุด เป็น irreversible damage), zone of stasis (อยู่ตรงกลาง มี severe cellular damage แต่อาจ reversible), zone of hyperemia (อยู่ proximal ต่อ มี cellular damage หายได้เองภายใน 10 วัน)
- เรียงลำดับเนื้อเยื่อที่ทนต่อการเกิด frostbite มากลงมาได้แก่ cartilage, ligament, blood vessel, cutis, epidermis, bone, muscle, nerve, bone marrow
อาการและอาการแสดงขึ้นกับความรุนแรงของ frostbite injuries (หลังจาก rewarm) ได้แก่
|
การรักษา
Prehospital: ถอดเสื้อผ้าที่รัดแน่นหรือเปียกออก คลุมด้วยผ้าแห้ง ถ้ารู้ตัวดีให้ดื่มน้ำอุ่น อย่าพยายาม rewarm จนกว่าจะป้องกันการเกิด refreezing ได้ ทำ immobilization และ elevate frozen extremities จับด้วยความนุ่มนวล
ED management
- Rapid rewarming: ควรทำโดยเร็วที่สุด ที่ปลายแขนขาให้แช่น้ำอุ่น 37-39oC นาน 20-30 นาที (แนะนำแบบ whirlpool หรือแกว่งไปมาในน้ำ) จนกว่าจะเริ่มแดงและขยับได้ ส่วนที่หน้าอาจใช้ผ้าชุบน้ำอุ่นประคบ; ให้ IV opioid เพราะจะปวดรุนแรง
- Thrombolysisในรายที่ > middle phalangeal cyanosis + no perfusion proximal ต่อ middle phalanx หลัง rewarming (ตรวจ CT angiography, technetium scanning) ซึ่งมาภายใน 24 ชั่วโมง และไม่มีข้อห้าม แบ่งเป็น IV route และ intra-arterial route
- tPA 0.15 mg/kg over 15 min then IV infusion 0.15 mg/kg/h x 6 h (max total 100 mg) then IV heparin 500-1000 units/h x 6 h (or aPTT > 2) หรือ enoxaparin 1 mg/kg SC BID x 14 d
- intra-arterial route ให้ tPA 2-4 mg then drip 0.5-1 mg/h via femoral หรือ brachial artery then repeat angiogram q 8-12 h อาจให้ papaverine 150 mg ก่อนให้ intra-arterial tPA
- Prostacyclin therapyในรายที่ > distal phalangeal cyanosis ที่มาภายใน 48 ชั่วโมง ให้ Iloprost 0.5 nanogram/kg/min IV then increase 0.5 nanogram/kg/min q 30 min until 2 nanogram/kg/min (ลดขนาดถ้ามี hypotension หรือ headache) ให้ infusion 6 h/d x 5 d (สามารถให้ร่วมกับ tPA ได้)
- Wound care: หลัง whirlpool Tx ให้เปิดแผลไว้รอให้แห้ง ใช้ aseptic technique ชั้นแรกห่อด้วย nonadherent gauze แล้วพันทับด้วย gauze หนาๆ ใช้ cottonสอดไว้ระหว่างนิ้ว หลีกเลี่ยง occlusive dressingยกส่วนที่บาดเจ็บให้สูงเพื่อลดอาการปวดบวม
- clear blister อาจทิ้งไว้หรือจะลอกก็ได้ ส่วน hemorrhagic blister ไม่ควรลอกออก ถ้าจำเป็นให้ดูดออก
- อาจทา topical aloe vera cream เมื่อเปลี่ยนแผล กิน IbuprofenPO 12 mg/kg/d (ยับยั้ง arachidonic acid cascade)
- Tetanus immunizationคิดเป็น tetanus prone wound
- Surgical consultationในระยะแรก แต่ปกติไม่ต้องรีบทำ surgical intervention เพราะยังไม่เห็นความลึกของ frostbite ได้ในระยะแรก และเนื้อตายที่แห้งดำยังสามารถช่วยปกป้องเนื้อเยื้อข้างใต้ได้อีกด้วย
- การรักษาอื่นๆที่ยังไม่ยืนยัน เช่น hyperbarin oxygen, pentoxifylline, heparin without tPA
การป้องกัน
- ลดพฤติกรรมเสี่ยง เช่น ดื่มแอลกอฮอล์ สูบบุหรี่ สัมผัสกับพื้นผิวเย็นๆ
- ดูพยากรณ์อากาศ ได้รับพลังงานและน้ำอย่างพอเพียง อาจใช้ chemical heat pack ใส่ในรองเท้าหรือถุงมือ
- สวมเสื้อผ้าป้องกันที่เหมาะสม คือ ชั้นในสุดสำหรับดูดซับน้ำ (polypropylene) ชั้นต่อไปเป็นฉนวนความร้อน (fleece, wool) และชั้นนอกสุดไว้กันลมกันฝน
- การใช้ protective ointment อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ frostbite (เกิด false sense of safety)
Ref: Tintinalli ed8th, UpToDate