Electrical injury

Electrical injuries

กลไกการบาดเจ็บแบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ

1. กระแสไฟฟ้าไหลผ่านร่างกาย ขึ้นอยู่กับปริมาณกระแสไฟฟ้า (current, I= V/R) เช่น

• 10 mA รู้สึกปวด
• 16 mA เกิด tetany ของ skeletal muscle
• 20-50 mA เกิด respiratory arrest
• 50-100 mA เกิด ventricular fibrillation(AC)
• > 2 A เกิด asystole  

• เนื้อเยื่อที่มีความต้านทางไฟฟ้าสูง เช่น skin, bone, fat ทำให้เกิดความร้อนสูง ส่วนเนื้อเยื่อที่มีความต้านทางไฟฟ้าต่ำ เช่น nerves, blood vessels
• ไฟฟ้ากระแสตรง (DC) ทำให้เกิด muscle spasm ครั้งเดียว ซึ่งจะผลักให้คนที่สัมผัสกระเด็นออกไป ทำให้ระยะเวลาการสัมผัสน้อย ส่วนไฟฟ้ากระแสสลับ (AC) ทำให้เกิด muscle tetanyทำให้ไม่สามารถปล่อยมือได้ เพราะ flexor muscle แข็งแรงกว่า extensor muscle

ประเภทของการบาดเจ็บ

ข้อมูลที่ได้เมื่อเกิดการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าก็คือ แรงดันไฟฟ้า (voltage, V) สามารถแบ่งออกเป็น high-voltage (> 1,000 V) และ low-voltage (< 1,000 V) ซึ่งแรงดันไฟฟ้าในบ้านของไทย คือ 220 V(ระดับที่มักทำให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงคือ > 600 V) สามารถแบ่งประเภทของการบาดเจ็บออกเป็น 4 แบบ คือ

1. ไฟฟ้าดูด (electric shock) เกิดขึ้นเมื่อกระแสไฟฟ้าไหลครบวงจร มักมีแผลทางเข้าและออก แต่มักไม่ช่วยบอกเส้นทางที่กระแสไฟฟ้าไหลผ่าน และการบาดเจ็บที่ผิวหนังไม่ช่วยทำนายความรุนแรงจากการเกิดพลังงานความร้อนภายในร่างกาย
2. อาร์กไฟฟ้า (Electrical arc injuries)มักเกิดจากแรงดันไฟฟ้า > 1,000 V ประกายไฟจากอาร์ก (arc flash) จะปล่อยรังสีความร้อนออกมา (สูงได้ถึง 20,000⁰C)พร้อมกับแสงจ้า อาจทำให้คนที่อยู่ในระยะ > 10 ฟุตไหม้ได้ และ การระเบิดจากอาร์ก (arc blast)
3. ไฟไหม้ (Flame injury)จากเสื้อผ้าติดไฟ
4. ฟ้าฝ่า (Lighting injury) เป็นไฟฟ้ากระแสตรง (DC) ที่มีแรงดันไฟฟ้าสูง > 10 million V ระยะเวลาการสัมผัส 1/10-1/1000 วินาที เกิดความร้อนที่สูงมาก (30,000 Kelvin) ทำให้เกิด shock wave จากอากาศขยายตัว

Prehospital care

• รู้จักมาตรการความปลอดภัยเบื้องต้น เช่น ต้องดับไฟฟ้าทุกวงจร อยู่ในระยะปลอดภัย > 10 เมตรจากสายไฟฟ้าแรงสูงที่ตกอยู่ ระวังไม่สัมผัสสายโลหะที่ยึดโยงเพื่อพยุงเสาโทรศัพท์หรือเสาไฟฟ้า เพราะอาจมีกระแสไฟฟ้าได้ ถ้ามันหลุดออกมาจากใต้ดิน ไม่สัมผัสรถที่มีสายไฟพาดอยู่ รองเท้ายางและถุงมือยางธรรมดาไม่สามารถกันกระแสไฟฟ้าได้ ไม้หรือวัสดุอื่นๆสามารถนำกระแสไฟฟ้าได้ถ้า > 600 V
• ช่วย rescue breathing ทันทีที่ทำได้ เช่น ขณะยังอยู่บนเสาไฟฟ้า แล้วจึงทำ chest compression เมื่อลงมาถึงพื้น เพราะมักเกิด respiratory arrest นานหลายนาที ขณะที่หัวใจอาจเกิด ventricular fibrillation (low-voltage AC) หรือ transient asystole (high-voltage AC และ DC) ซึ่งอาจกลับมาเป็น NSR ได้เอง แต่ยังไม่กลับมาหายใจเอง
• ให้พยายามทำ spinal immobilization เพราะสามารถเกิด spinal fracture ได้จาก tetanic muscle contracture หรือจากอุบัติเหตุอื่นๆ

Ix: ใน low-voltage ไม่จำเป็นต้องตรวจ ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ

• ECG; CBC, BUN, Cr, electrolytes(+ Ca), CPK, troponin
• Imaging ตามตำแหน่งที่สงสัยการบาดเจ็บ

Management

• ATLS, ACLS with spinal immobilization
• ECG monitoring ในรายที่มีอาการ หรือเป็น high-voltage injuries
• ตรวจจาก Head-to-toe เพราะสามารถเกิดการบาดเจ็บได้ในทุกอวัยวะ ตรวจหัวใจ ปอด ตา หู แขนขา หลัง ท้อง ระบบประสาท ผิวหนัง

• Fluid resuscitationไม่ควรใช้สูตรการคำนวณเหมือนแผลไฟไหม้ (เช่น Parkland formula) แต่ควรให้ IVF เหมือนการรักษา major crush injuries หรือ rhabdomyolysis โดยติดตาม physiologic parameter (HR, BP, UO) ให้ urine output > 100 mL/h (1.5-2 mL/kg/h ในเด็ก)และติดตาม electrolytes (โดยเฉพาะ K) ทุก 2-4 ชั่วโมง
• ระวังภาวะ abdominal compartment syndrome หลังให้ IVF และภาวะ cerebral salt wasting หลัง lightning injury
• คอยติดตามและรักษา compartment syndrome, rhabdomyolysis และ renal failure
• การรักษาอื่นๆเช่นเดียวกับ thermal burnเช่น Stress ulcer prophylaxis (เสี่ยงต่อ Curling ulcer), NG tube ถ้ามี bowel ileus
• PregnancyGA > 20 wks. ให้ทำ fetal heart rate และuterine activity monitoring อย่างน้อย 4 ชั่วโมง
• Oral injuryในเด็กจากการที่เด็กไปอมปลายสายไฟ มักเกิดแผลบริเวณ lateral commissure, tongue หรือ alveolar ridge ในระยะแรกอาจไม่มีเลือดออก ให้ทา ATB ointment แต่อาจมี severe bleeding จาก labial artery ได้หลัง 5 วัน-2 สัปดาห์ ต้องสอนให้คนดูแลรู้จักวิธีหยุดเลือด และนัด F/U แพทย์เฉพาะทางเพื่อป้องกัน deforming scar

Disposition

• Low-voltage injuries (< 600 V) สามารถ D/C ได้ ถ้าเป็นแค่ไฟบ้าน (220 V AC) ตรวจร่างกาย และ ECG ปกติ ส่วนในรายที่ยังรู้สึกไม่ปกติหรือพบ ECG ผิดปกติ ให้สังเกตอาการ 6 ชั่วโมง แล้วประเมินซ้ำ
• Admit ในรายที่เป็น high-voltage injuries (> 600 V) และในรายที่เป็น low-voltage injuries ร่วมกับ burn wound หรือมีความผิดปกติอื่นๆ (chest pain, palpations, LOC, confusion, weakness, dyspnea, abdominal pain, vascular compromise, abnormal ECG/CPK/urine myoglobin)

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date