Pulmonary embolism
ประวัติ
- Dyspneaในคนสุขภาพแข็งแรงมาก่อน อาจจะมีอาการเหนื่อยไม่รุนแรง โดยที่ vital signs ปกติได้
- Pruritic chest pain (distal clot) มักจะเจ็บระหว่าง clavicle และ costal margin (ไม่ใช่ substernal) เจ็บมากขึ้นเมื่อไอหรือหายใจ (โดยที่ skin หรือ muscle ไม่เจ็บ); อาจจะมี refer pain ไปที่ไหล่เหมือน biliary colic
- Syncope
- Paradoxical embolism syndromeจากการที่ clot ผ่านไปทาง patent foramen ovale เข้าสู่สมอง อาจมาด้วยชัก สับสน อาการชา อ่อนแรง สามารถเป็นๆหายๆได้
ปัจจัยเสี่ยงเช่น อายุมาก (เพิ่มตามอายุ โดยเฉพาะ 50-80 ปี), อ้วน (BMI > 35), postpartum, ประวัติ VTE, cancer (โดยเฉพาะ adenocarcinoma, metastatic CA; leukemia และ myeloma โดยเฉพาะเมื่อรักษาด้วย L-asparaginase และ thalidomide derivatives), ประวัติ thrombophilia, ประวัติ surgery/major trauma ภายใน 4 สัปดาห์, immobilization มากกว่า 2 ข้อ, bed rest > 72 ชั่วโมง, ใส่ indwelling catheter, เดินทางนาน > 6 ชั่วโมง, CHF, stroke (โดยเฉพาะใน 1 เดือนแรก), estrogen (OCP โดยเฉพาะในเดือนแรกๆ), inflammatory conditions (IBD, lupus, nephrotic) |
ตรวจร่างกาย
- Vital signs (อาจจะปกติได้ 1/3): PR > 100/min, tachypnea, T > 38oC (พบได้ 10%)
- Lung soundส่วนใหญ่จะปกติ อาจจะมี crepitation ได้ใน lung ข้างที่มี pathology
- Heart soundอาจได้ยิน RV S3หรือ split S2with loud S2
- CBC, Cr, BNP, troponin
- ABG: PaO2ต่ำ (73+/-19), A-a gradient กว้าง, PaCO2ต่ำ
- CXR: อาจพบความผิดปกติที่ไม่จำเพาะเช่น cardiomegaly, basilar atelectasis, infiltrate, pleural effusion; ที่จำเพาะกว่าแต่พบได้น้อย < 5% เช่น Westermark sign (lung oligemia), Hampton hump (peripheral dome shape opacification)
- ECG: sinus tachycardia, RBBB, S1Q3T3, TWI V1-V4
- D-dimerปกติถ้า < 500 หรือ < อายุ x10; ถ้า > 5 วันแล้วอาจเกิด false-negative ได้
- CTA pulmonaryต้องการ 64- หรือ 128-head scanners ถึงจะสามารถเห็น subsegmental pulmonary arteries ได้ดี; 10% ของ CTA อาจจะแปลผลไม่ได้จาก motion artifact หรือ poor pulmonary artery opacification
- V/Q scan
- Venous USดู common femoral, superficial femoral, popliteal, +/- saphenous, tibial, peroneal vein
ในรายที่มาด้วยอาการและอาการแสดงที่สามารถเกิดได้จาก PE
- ถ้าอาการโดยรวมสงสัยหรือเข้าได้กับ PE (หรือ well score > 4) ให้ทำ CTA pulmonaryหรือ V/Q scan (GFR < 60 หรือ pregnancy)
- ถ้ายังคิดถึง PE น้อย ให้ใช้ PERC ruleพิจารณา
- ถ้าเข้าได้กับ PERC rule ทุกข้อไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
- ถ้า PERC rule ยัง R/O ไม่ได้ พิจารณาตรวจ D-dimer (โดยเฉพาะถ้าไม่มีภาวะที่อาจเกิด false-positive ที่ทำให้แปลผลไมได้ เช่น อายุ > 70 ปี, pregnancy, active CA, recent surgery < 1 wk, liver disease, RA, infections, trauma)
***ในบางรายที่ทำ CTA แล้วอาจยังแปลผลไมได้ ให้พิจารณาการตรวจอื่นๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเช่น Doppler US, D-dimer (เช่นถ้า D-dimer > 8 เท่าของค่าปกติ ก็เป็น high LR), V/Q scan
***PERC x 2***
|
Treatment
- Anticoagulants(ระหว่างรอทำ imaging อาจให้ anticoagulant ไปก่อนได้ถ้า pretest probability > 20%) ได้แก่
- UFH 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusionถ้าเป็น severe renal failure
- Dalteparin100 IU/kg SC every 12 h or 200 IU/kg SCOD
- Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 h หรือ 1.5 mg/kg SC OD
- Tinzaparin 175 IU/kg SC OD
- Fondaparinux < 50 kg 5 mg SC OD; 50–100 kg 7.5 mg SC OD; >100 kg 10 mg SC ODห้ามใช้ใน renal failure
- Rivaroxaban15 mg PO BID x 21d then 20 mg PO OD
- Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID
- Dabigatran 150 mg PO BID
Disposition
- สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ในรายที่เป็น PE ที่เป็น low risk มากๆ (incidental finding, Simplified PE Severity Index Score = 0, Hestia criteria negative)
- Admit ในรายที่เป็น PE (severe PE หรือได้ thrombolytic ให้ admit ICU)
Cancer ที่มี VTE แนะนำให้ใช้ anticoagulant 6 เดือน (แนะนำตัวใหม่ ได้แก่ dabigatran, rivaroxaban, edoxaban)
Ref: Tintinalli ed8th