Serious viral infections
Influenza, SARS, MERS
- ดูในเรื่อง acute respiratory tract infection
Herpes simplex virus infection
- Primary HSV-1 infectionจะมาด้วย gingivostomatitis และ pharyngitis ร่วมกับมี systemic symptoms; Recurrent infectionจะมาด้วย herpes labialis; HSV-2 จะมาด้วย genital lesions
- อาการแสดงอื่นๆ เช่น herpetic whitlow, herpes gladiatorum (skin), eczema herpeticum (ในคนที่เป็น atopic dermatitis), Bell’s palsy, herpetic keratitis (dendritic lesion)
- Aseptic meningitisพบได้ถึง 25% ในผู้หญิงที่เป็น primary HSV-2 infection โดยปกติจะไม่รุนแรงและหายได้เอง แต่บางรายต่อไปจะเป็น recurrent lymphocytic meningitis (Mollaret’s syndrome) ได้
- HSV encephalitisมาด้วย acute fever + neurological symptoms (เช่น hemiparesis, CN abnormality, ataxia, focal seizure, mental status changed, behavioral abnormality)
- Disseminated HSVพบได้ใน immunocompromised host มีผื่นกระจายทั่วตัว มี multiorgan involvement (esophagitis, hepatitis, colitis, pneumonia)
- Immune-mediated manifestation ที่เกิดจาก HSV เช่น erythema multiforme, hemolytic anemia, thrombocytopenia
- unroofed vesicle ส่ง fluid C/S; swabbed tissue ส่ง PCR หรือdirect fluorescent Ab test
- HSV encephalitis ทำCT/MRI/EEG จะพบ temporal lobe lesion, CSF cell diff (lymphocytic pleocytosis + RBC), CSF PCR (ต้องใช้ CSF มากกว่าปกติ 0.5-1 mL)
- IV acyclovir ใน HSV encephalitis (10-15 mg/kg IV q 8 h x 14-21 d), disseminated HSV, หรือใน immunocompromised with severe mucocutaneous disease (5 mg/kg IV q 8 h x 7-14 d หรือให้เป็น valacyclovir 500 mg-1g PO BID, famciclovir 500 mg PO BID)
- Primary HSV ให้ acyclovir 400 mg PO x 5 times/d x 7 d (หรือ valacyclovir, famciclovir)
- Recurrent herpes labialis มักไม่จำเป็นต้องรักษา;ในรายที่ severe หรือ recurrent บ่อยอาจให้เป็น suppressive Tx
Varicella, Herpes zoster
Varicella (chickenpox) จะมีไข้ ร่วมกับ ตุ่มน้ำใส อาการอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ ไม่สบายตัว เบื่ออาหาร ผื่นส่วนใหญ่จะอยู่ที่หน้าและลำตัว มีหลายระยะผสมกัน (papules, vesicles, crust) และหายไปหลัง 1-2 สัปดาห์; ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ bacterial superinfections (gr. A strep.) อาจทำให้เกิด necrotizing fasciitis, เด็กที่เป็น lymphoma/leukemia อาจมี vesicle ขึ้นจนถึงสัปดาห์ที่ 2 และมี visceral involvement ได้ เช่น lung, liver, brain (cerebellar ataxia, meningitis, meningoencephalitis, vasculopathy); severe pneumonitis พบบ่อยใน pregnancy
Herpes zosterมี 3 ระยะได้แก่
- Preeruptive phaseมีอาการไม่สบายตัว ปวดศีรษะ สู้แสงไม่ได้ ปวด คัน ชา ตาม dermatome1-10 วัน
- Acute eruptive phaseมี grouped herpetiform vesicle on erythematous baseตาม dermatome ต่อมาแตกเป็น crust , erythematous plaques มีอาการปวดมาก รวมระยะเวลา 10-15 วัน ผื่นใช้เวลาเป็นเดือนจึงหาย; herpes zoster ophthalmicus ทำให้ blindness ได้ (ophthalmic distribution ของ CN V); herpes zoster oticus มีผื่นที่ ear canal ทำให้เกิด facial palsy ได้ (CN VII); สงสัยภาวะ immunodeficiency ถ้าเป็น > 3 dermatome หรือเป็นในคนอายุน้อย สามารถเกิด disseminated disease ได้ โดยอาจเป็นแค่ skin หรือมี visceral organ involvement (pneumonitis, hepatitis, encephalitis)
- Post herpetic neuralgiaคือยังคงมีอาการปวด > 30 วันหลังจากที่ผื่นตกสะเก็ดแล้ว
Ix:
- ในรายที่อาการไม่ชัดเจนตรวจ vesicle fluid viral C/S, antigen testing, PCR
- CXR ถ้าสงสัย pneumonitis; MRI, CSF PCR ในรายที่สงสัย brain involvement
Tx:
Varicella
- ในคนสุขภาพดี ให้รักษาตามอาหาร อาจให้ PO acyclovir ภายใน 24 ชั่วโมงหลังผื่นขึ้น
- คนอายุ > 12 ปี ที่มี chronic skin, pulmonary disease, long-term ASA, immunocompromised จะเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน พิจารณาให้ acyclovir
- pain control (เช่นtopical NSAIDs/lidocaine, NSAIDs, narcotic, gabapentin), calamine lotion (แก้คัน เป็น mild antisepticและช่วยซับ oozing)
- wet-to-dry dressing ด้วย NSS หรือ Burrow solution ทิ้งไว้ 30-60 นาที 4-6 ครั้ง/วัน
- Valacyclovir 1 gm PO q 8 h หรือ Famiciclovir 500 mg PO q 8h x 7 วัน เริ่มภายใน 72 ชั่วโมง (ให้ไม่จำกัดเวลาใน immunocompromised หรือ > 72 ชั่วโมงแต่ยังมี new vesicle)
- IV acyclovir ใน severely immunosuppressed patients หรือมี CNS involvement
- พิจารณาให้ prednisolone 40-60 mg OD เช้า x 1 wks.then taper 1-2 wks.ร่วมด้วยในคนสูงอายุที่มี severe pain
Epstein-Barr Virus infection
- ติดต่อทางน้ำลาย หลังจากติดเชื้อที่ oropharyngeal epithelium เชื้อจะกระจายเข้า bloodstream ติดเชื้อที่ B lymphocytes และทำให้ T lymphocyte เพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด lymphoid tissue enlargement; ในผู้ป่วย immunocompromised ที่ T-cell function ลดลง B cells จะเพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด neoplastic transformation
- Infectious mononucleosisในวัยเด็กมักจะไม่มีอาการหรือเป็นแค่ mild pharyngitis ตั้งแต่วัยรุ่นขึ้นไปสามารถมาด้วย fever, lymphadenopathy, pharyngitis, exudative tonsillitis, splenomegaly (> 50%) อาการต่างๆมักจะหายใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาการอ่อนเพลีย (severe fatigue) สามารถเป็นได้นานหลายเดือน ในรายที่ได้ ampicillin หรือ amoxicillin มักจะทำให้เกิด nonallergic morbilliform rash
- EBV complication เช่น neurologic complication (encephalitis, Guillain-Barre syndrome [GBS]), hepatitis, myocarditis, hematologic disorders; สาเหตุที่เสียชีวิต (rare)เช่น splenic rupture, CNS complication, airway obstruction
- Chronic EBV จะมีอาการป่วย >6 เดือน,พบ high titer ของ viral DNA, มี histologic evidence ของ major organ involvement
Tx:
- Rest, analgesia, หลีกเลี่ยง contact sports อย่างน้อย 3 สัปดาห์ เพื่อป้องกัน splenic rupture
- Corticosteroids ให้เฉพาะใน severe disease เช่น UAO, neurologic disease, hemolytic anemia
- Acyclovir ได้ผลเฉพาะ oral hairy leukoplakia ที่สัมพันธ์กับ HIV infection
Cytomegalovirus infection
- มี primary infection และ lifelong latency การติดเชื้อต้องมีการสัมผัสเชื้อซ้ำๆหรือเป็นเวลานาน ทาง saliva, sexual contact, breastfeeding, transplacenta, blood transfusion, transplantation; ในไทยพบ seropositive > 80%
- Primary infectionมักจะไม่มีอาการ แต่สามารถทำให้เกิด heterophile-negative infectious mononucleosis ได้ (prolonged fever, myalgia, lymphocytosis; แต่ไม่มี exudative pharyngitis) ในรายที่เป็นรุนแรงสามารถทำให้เป็น hepatitis, colitis, GBS, encephalitis, hemolytic anemia
- Congenital/neonatal infections(แม่เป็น primary infection) ทำให้เกิด hepatosplenomegaly, jaundice, microcephaly, petechiae, growth retardation; severe infections มีอัตราตายสูง
- Immunocompromised ทั้งใน primary infection หรือ reactivation ทำให้เกิด severe disease ได้
- Organ transplantation (solid, hematopoietic stem cell) ติดจาก transplanted organ เกิด disseminated infection (pneumonia, hepatitis, CNS involvement), ใน stem cell transplantทำให้เกิด chronic graft-versus-host disease; อาการมักมาด้วย prolonged fever, night sweats, fatigue
- HIVที่มี CD4 < 50 ทำให้เกิด retinitis (painless loss of vision), encephalitis, colitis, peripheral polyradiculopathy
Tx:
- รักษาตามอาการ
- IV ganciclovir ใน transplanted patient (bone marrow ให้ immunoglobulin ด้วย), AIDS
Measles
- มาด้วยไข้ ไม่สบาย ไอ น้ำมูก ตาอักเสบ (cough coryza conjunctivitis) ตรวจพบ Koplik spots ที่กระพุ้งแก้ม ตามด้วย MP rash เริ่มจากศีรษะกระจายลงมา
- Ix: IgM antibody
- Tx: รักษาตามอาการ ระวังเรื่อง nutrition ให้เพียงพอ (โดยเฉพาะ vitamin A)
Arboviral infection
- ติดเชื้อผ่านยุง ไร (ticks) ริ้น (flies) เช่น Japanese encephalitis, dengue, chikungunya
- Severe human arboviral diseaseส่วนใหญ่จะมาด้วย 4 กลุ่มอาการ ได้แก่ fever + myalgia; arthritis + rash; encephalitis, hemorrhagic fever โดยมีอาการซ้อนทับกันได้ในแต่ละกลุ่มอาการ อาการที่พบบ่อยคือ (severe) headache
- ดูรายละเอียดในเรื่องTopical disease
Ebola virus disease, hemorrhagic fevers
- อาการมักจะเริ่มจาก ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ไม่สบาย และมีอาการทาง GI หรือ system อื่นๆตามมา;มี vascular permeability เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด hypotension, pulmonary edema, renal failure; มี coagulation defect (ร่วมกับ thrombocytopenia) ทำให้เกิด diffuse hemorrhage
- ดูรายละเอียดใน Ebolafor HCW, Ebola basic
Ref: Tintinalli ed8th