Pregnancy trauma

January 20, 2017, 1:48 am

≫ Next: Spine trauma

≪ Previous: Geriatric trauma

$

0

0

Pregnancy trauma

ในคนท้องจะมี anatomy และ physiology ที่เปลี่ยนไป (ดูเรื่อง resuscitation in pregnancy)

BP ลดลง 10-15 mmHg และ HR เพิ่มขึ้น 10-20 bpm (2nd trimester) Blood volume ~ 100 mL/kg (เพิ่ม 45%) เพิ่มขึ้นตั้งแต่ GA 10 wks. สูงสุดที่ GA 28 wks.; แต่ RBC เพิ่มน้อยกว่า plasma volume ทำให้เกิด mild physiologic anemia C.O. เพิ่มขึ้น 30-50% (1-1.5 L/min) ตั้งแต่ GA 10 wks. จนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ เนื่องจากภาวะ hypervolemia จึงอาจจะไม่เกิด hypotension หรือ signs of shock จนกว่าจะสูญเสีย blood volume ไปถึง 30-35% Uterine blood flow ขึ้นอยู่กับ MAP ของแม่; blood flow อาจสูงถึง 600 mL/min ทำให้เกิด severe hemorrhage ได้ ถ้ามี uterine injury หลังจาก GA 12 wks. Uterus จะเคลื่อนมาเป็น intra-abdominal organ และใน 3rd trimester bladder จะถูกดันมาด้านหน้ามากขึ้น ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายขึ้น Gravid uterus จะไป stretching peritoneum ทำให้เมื่อมี intraperitoneal blood จะตรวจ signs ของ irritation ได้ยากขึ้น; หลัง GA 18-20 wks. Uterus อาจไปกด IVC ในท่านอนราบ ทำให้เกิด supine hypotension syndrome ได้ รวมถึงทำให้ lower abdomen และ lower extremities vessel engorgement ได้ จึงไม่ควรเปิด IV ที่ขา Diaphragm จะสูงขึ้นได้ถึง 4 ซม. (ใหเระวังในการใส่ ICD) และ TV เพิ่มขึ้น 40% ในขณะที่ residual volume หายไป 25% ทำให้ความสามารถในการ compensate เมื่อมี respiratory compromise ลดลง Gastric emptying ช้าลง ทำให้มีโอกาสเกิด GERD และ aspirate ได้ง่ายขึ้น

Primary survey:  ABCDEF, oxygenation, pelvic tilt 30^o/left uterine displacement ถ้า> 20 wks.

• Airway: แนะนำให้ใช้  video laryngoscopeเพราะโอกาสพบ difficulty airway มากขึ้น (ใน GA > 24 wks. จะพบ Mallampati class 4 ได้ประมาณ 30%) และใส่ NG tube ภายหลังการใส่ ETT(โอกาส aspiration มากขึ้น จาก  abdominal pressure เพิ่มขึ้น และ lower esophageal tone ลดลง)
• Breathing:แนะนำให้ O₂ supplement เพราะคนท้องจะมี FRC ลดลงและต้องการ O₂ consumption มากขึ้น และถ้าต้องใส่ ICD ให้ใส่ใน intercostal space ที่สูงกว่าปกติ (4^th-5^th ICS) หรือใช้ ultrasound guided procedureเพราะในคนท้อง diaphragm จะสูงกว่าปกติ
• Circulation: เปิด large IV line 2เส้น (ให้ crystalloid ใน rate ที่มากกว่าปกติ 50%) และทำ pelvic tilt 30^oหรือ left uterine displacement ถ้า GA > 20 wk. เพื่อป้องกันการกด IVC
• Disabilityและ Exposure & environmental control
• Fetal evaluationจะทำการประเมินเด็กเป็นสิ่งสุดท้ายในการทำ primary survey แนะนำให้ fetal monitoring อย่างน้อย 4ชั่วโมงในกรณี abdominal trauma
• Estimate fetal age, fetal size, heart motion, fetal activity, placental location, amniotic fluid volume
• Doppler: fatal heart tone
• Fetal cardiotocodynamometry (อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง แต่ถ้ามี contraction ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง) ถ้า GA > 20 wks. เพื่อดู HR, viability, deceleration, uterine irritability (ถ้ามี uterine contraction > 3 ครั้ง/ชม. ให้สงสัย placenta abruption)

Secondary survey

• ซักประวัติ AMPLE และประวัติที่สำคัญเช่น LMP, fetal movement, contraction, abdominal pain/vaginal bleeding/PROM; ระวังสาเหตุจาก intimate partner violence
• การบาดเจ็บที่พบได้ เช่น fetal skull/brain injuries (maternal pelvis fracture with fetal head engaged), uterine rupture (loss of uterine contour, palpable fetal parts), uterine irritability, placental abruption (มี uterine irritability ทำให้เกิด DIC, amniotic fluid embolism), fetomaternal hemorrhage
• Abdominal exam: ประเมิน GA โดยดูจาก fundal height เหนือจาก umbilicus (= GA 20 wk) กี่เซนติเมตร เท่ากับ GA ที่เพิ่มจาก 20 wks.; ให้ระวัง ecchymosis ใต้ uterus คือ seat belt sign
• Pelvic examination (หลังทำ US ว่าไม่มี placenta previa) ควรตรวจโดย obstetrician เพื่อดู vaginal laceration, bony fragment และตรวจ fluid ว่าเป็น amniotic fluid หรือไม่ (pH 7.0, ferning; vaginal secretion = pH 5.0)
• ให้ Rho immune globulin (RhIG) ใน abdominal trauma (ยกเว้น prior maternal sensitization, known Rh-negative fetus, known Rh-negative father) ภายใน 72 ชั่วโมงในคนท้องที่มี Rh-negative: 50 mgIM ถ้า GA <12 wks. หรือ 300 mgIM ถ้า GA >13 wks.
• Updated tetanus status (tetanus antibody สามารถป้องกัน neonatal tetanus ได้)

Investigation

• CBC, serum chemistries, blood type, Rh status, coagulation profiles, DIC panels (FDP, fibrinogen), Apt test หรือ Kleihauer-Betke test
• Bedside US, FAST, transvaginal US
• Imaging: เรื่อง radiation induced malformation จะพบช่วง organogenesis (2-8 wks.) และจะเสี่ยงต่อ CNS teratogenesis สูงสุดในช่วง 8-15 wks. ถ้าได้ cumulative dose > 5 rad

Normal background radiation (9 mo): 0.1 rad Head CT: < 0.05 rad Chest CT: 0.02 rad Abdominal/pelvis CT: 2.5-3.5 rad CXR (2 views) with shield; cervical spine (2 views): < 0.0001 rad Lumbosacral spine series (3 views): 0.1-0.3 rad

Perimortem cesarean sectionพบว่าในกรณีที่แม่เกิด cardiac arrest แล้วสามารถคลอดทารกๆได้ภายใน 5นาทีจะมี neurological outcome ที่ดี (แต่ใน casereport สาเหตุของ cardiac arrest เกิดจาก medical problem) แสดงว่าเมื่อคนท้อง GA > 22-24 wks. เกิด cardiac arrest แพทย์ห้องฉุกเฉินต้องตาม obstetrician และ neonatologist ทันที และทำ cesarean section ถ้า CPR แล้วไม่มี ROSC ภายใน 4 นาที โดยลง vertical incision ตั้งแต่ epigastrium ถึง symphysis pubis ลึกถึง peritoneal cavity และกรีด uterus เริ่มจาก bladderreflection (retract bladder caudally) และ extend แผลไปที่ fundus โดยใช้ scissor และใช้มือกั้นระหว่างทารกกับ uterus ทำคลอดทารก และทำการ resuscitation แม่และลูกต่อไป

Ref: Tintinalli ed7th-8th

---

Spine trauma

January 20, 2017, 7:54 am

≫ Next: Maxillofacial injury

≪ Previous: Pregnancy trauma

$

0

0

Spine trauma

ซักประวัติ

• อาการตามเกณฑ์การทำ imaging (ดูด้านล่าง) เช่น midline spine pain, painful distracting injury, paresthesia, loss of function, mental status change, neurological symptoms (โดยเฉพาะ urinary/fecal incontinence, priapism)
• ให้ความสนใจเป็นพิเศษกับอาการของ respiratory compromise (dyspnea, palpitations, abdominal breathing, anxiety)

ตรวจร่างกาย: mental status, midline tenderness

1. ตรวจหา level ของ spinal cord injury

• Motor function(tone, strength)
• Sensory level(dermatome); ตรวจ proprioceptive หรือ vibration function (posterior column function); ตรวจ “Saddle anesthesia” บริเวณ buttocks, perineum, inner aspect ของ thighs
• DTR + anogenital reflex(บอกว่ายังอยู่ในช่วง spinal shock หรือไม่) ได้แก่ bulbocavernosus reflex, cremasteric reflex, “anal wink reflex”, priapism
• Rectal tone

ตรวจหา signs ของ incomplete injury(“sacral sparing”)คือยังมี sensory หรือ voluntary movement บางครั้งอาจตรวจได้แค่ sacral sensation ที่ anal mucocutaneous junction หรือ voluntary contraction ของ external anal sphincter ระหว่างทำ digital examination

Incomplete spinal cord syndromes

• Anterior cord syndrome: เกิดจาก direct compression, cervical spine flexion หรือ anterior spinal artery thrombosis จะเสีย motor function (corticospinal tract), pain-temperature sensation (spinothalamic tract) แต่ position, vibration, tacticle sensation ดี (posterior column); พยากรณ์โรคไม่ดี
• Central cord syndrome: เกิดจาก hyperextension injury (ในคนที่มี cervical spondylosis), cervical spinal stenosis จะเสีย upper > lower extremities โดยเสีย motor > sensory เมื่อหายจะเริ่มหายจากขา -> bladder -> ต้นแขน ->มือ
• Brown-sequard syndrome: เสีย motor (corticospinal tract) + vibration/proprioceptive (posterior column) ข้างเดียวกัน แต่เสีย pain-temp ข้างตรงข้าม (spinothalamic tract) ต่ำกว่า 1-2 level
• Cauda-equina syndrome: bowel/bladder dysfunction, decrease rectal tone, "saddle anesthesia" (perineum, buttocks, inner thighs), variable motor-sensory loss in the lower extremities, decrease lower extremities reflex, sciatica; ช่วงแรกอาการอาจไม่ชัด สงสัยถ้ามีเรื่อง saddle anesthesia

Neurologic shockเกิดจากเสีย peripheral sympathetic innervation (โดยเฉพาะ T1-T4 จะโดน innervation ของหัวใจ) จะมีลักษณะมือเท้าอุ่น จาก peripherally vasodilated และมี hypotension with relative bradycardia โดยปกติผู้ป่วยมักจะทนต่อภาวะ hypotension ได้ดี เพราะว่า peripheral O₂delivery ยังปกติ แต่จะมี heat loss มาก ทำให้เกิด hypothermia ได้

Spinal shockคือการสูญเสีย spinal reflex activity ชั่วคราว เกิดใน complete หรือ incomplete spinal cord injury จะมีอาการ flaccidity, loss of reflexes, loss of voluntary movement; เมื่อพ้นภาวะ spinal shock จะมี delayed plantar และ bulbocavernosus reflex กลับมาก่อน อาจใช้เวลาหลายวันถึงหลายเดือนได้

Investigation

Cervical spine imaging: ในรายที่ alert, stable adult trauma ที่ไม่มี neurological deficit อาจใช้ NEXUS criteria หรือ Canadian Cervical Spine Rule (CCR) ในการพิจารณาทำ imaging (มีการศึกษาเปรียบเทียบพบว่า CCR มี accuracy ดีกว่า)

Canadian Cervical Spine Rule (CCR)ให้พิจารณาเป็น 3 ขั้นตอน ถ้ามี high-risk factorsให้ทำ imaging ได้แก่ อายุ > 65 ปี, อุบัติเหตุรุนแรง (fall > 3 feet, axial loading injury, high-speed motor vehicle crash, roll-over, ejection, motorized recreational vehicle หรือ bicycle collision), มีอาการชา extremities มี low-risk factorsที่จะสามารถทำ ROM ได้หรือไม่ ได้แก่ รถโดยชนท้าย,นั่งได้,เดินได้,เป็น delayed onset ของ neck pain, ไม่มี midline cervical tenderness ให้ทำ actively rotate 45oไปทางซ้ายและขวา

**NEXUS ได้แก่ no midline tenderness, normal LOC, no intoxication, no neurological deficit, no painful distraction

• CT c-spine
• Film standard c-spine(AP, lateral, odontoid) ต้อง film ให้เห็นถึง superior border ของ T1 แต่ปัจจุบันพบว่า cost-effective น้อยกว่า CT ในผู้ป่วย moderate-high risk
• MRIใช้ในการดู ligamentous injury ในรายที่มี persistent pain, extremity paresthesia โดยที่ CT ปกติ อาจจะใส่ firm foam collar ไปก่อน 3-5 วัน แล้วนัดมาติดตามอาการ ถ้ายังมี persistent pain จึงค่อยทำ MRI

Thoracolumbar spine imaging

• CT thoracolumbar spine(with axial collimation) ในรายที่มี back pain, thoracolumbar spine tenderness, neurological deficit (เข้ากับ lesion ที่ T, L spine), altered mental status, intoxication, distracting injuries, high-energy mechanisms, หรือพบ spine injuries ที่ตำแหน่งใดตำแหน่งหนึ่งแล้ว
• MRIถ้าสงสัย spinal cord หรือ nerve root injury (หลังจาก consult spine)

Treatment

• Prehospital care: ในรายที่สงสัย spinal injuries(ปวดคอ ปวดหลัง กดเจ็บ มีอาการทางระบบประสาท อุบัติเหตุรุนแรง สับสน) ให้ใส่ cervical collar (Stifneck^®, Miami J^®) และนำส่งโดยให้นอนบนเตียง (gurney)เคลื่อนย้ายโดยใช้เปลตัก (scoop stretcher) ไม่จำเป็นต้องนอนบน spinal board

จาก prehospital use of cervical collars in trauma patients: A critical review (J Neurotrauma 2014) มีการทบทวนประสิทธิภาพของ cervical collar จากการศึกษาต่างๆและ adverse effects ที่อาจเกิดขึ้นจาก cervical collars ได้เสนอแนวทางปฏิบัติดังนี้ ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดี: ใช้ Canadian C-spine Rule (CCR) ดูว่าต้องทำ spine immobilization หรือไม่ ถ้าต้องทำ ให้ immobilized ด้วยspine board with head blocks และ straps (ไม่ใส่ cervical collar) ผู้ป่วยที่ความรู้สึกตัวลดลง: ในกลุ่มนี้มีอุบัติการณ์ต่อ cervical spine injuries สูง ให้เคลื่อนย้ายในท่า modified lateral recovery position (HAINES [High Arm IN Endangered Spine]) เพื่อให้ spine อยู่ใน neutral alignment และให้ airway patency

• ABC: ในรายที่มีการบาดเจ็บตั้งแต่ C5 ขึ้นไป ควรที่จะใส่ ETT ป้องกันไว้ (spinal cord อาจค่อยๆบวมขึ้นบนจนเกิด phrenic nerve paralysis ได้); ใช้ video laryngoscopy ร่วมกับ in-line spinal stabilization
• ให้รีบ remove spinal board ออก โดยใช้วิธี log roll หรือ “6+ lift and slide maneuver” โดยใช้ 1 คนทำ in-line stabilization และให้คนยืนที่ chest, pelvis, lower extremities ยกลอยพร้อมกันสูง 10-20 ซม. แล้วให้คนดึง board ออก
• ให้รีบ clear cervical spine เพื่อจะได้ remove cervical collar
• Emergent consult neurosurgeon(หรือ orthopedist) ในรายที่มี spinal column fracture (ไม่มีว่าจะมี neurologic compromise หรือไม่)
• Cervical spine fractures: ส่วนใหญ่ต้อง admit, spine precautions, monitor respiratory และ neurologic symptoms
• Thoracic, lumbar spine fractures:  ส่วนใหญ่ต้อง admit ยกเว้น stable anterior (wedge) compression fracture(vertebral height loss < 40%, angle ระหว่าง damaged vertebra < 25-30%) ที่ไม่มี neurologic compromise อาจจะสามารถรักษาแบบ OPD case ได้ (ต้องปรึกษา spine surgeon ก่อน)แต่ต้องแยกจาก burst fracture และ Chance fracture (ควรทำ CT เพราะอาจ missed diagnosis จาก plain film)
• Sacrum fractures: มักเกิดร่วมกับ pelvic fractureอาจเกิด cauda equida syndrome (sacral transverse fracture) หรือ radiculopathy (longitudinal fracture)
• Isolated coccyx fracture: ที่เกิดจากล้มก้นกระแทก ปวดมากเมื่อนั่งหรือเบ่ง ไม่ต้องทำ imaging รักษาตามอาการให้ analgesic, ใช้ rubber doughnut pillow
• Methylprednisoloneไม่ได้ให้เป็น routine ใน blunt spinal cord injury เพราะพบ complication มาก (severe infection, VTE, GIB) และไม่ได้ประโยชน์ชัดเจน (เดิมให้ 30 mg/kg IV > 15 min then followed by a 45-min pause then 5.4 mg/kg/h for 23 h)
• Neurologic shock: ให้ IVF แก้ไขเรื่อง hypovolemia ก่อน และให้ inotrope ถ้า organ perfusion ยังไม่ดี (keep SBP > 90 + MAP 85-90 mmHg); bradycardia มักจะเป็นแค่ไม่กี่ชั่วโมง (-ไม่กี่วัน) อาจให้ atropine, pacemaker ถ้าจำเป็น
• Penetrating injuryให้ board-spectrum IV ATB

Cervical spine injuries Occipital condyle fx (usually stable):มักจะมี lower CN deficit, limb weakness Atlanto-occipital dissociation (AOD) (highly unstable): อาจมาด้วย upper limb paralysis แต่ lower limb ปกติ (cruciate paralysis), lower CN paralysis; จะมี Basal-Dens interval (BDI) และ Basion-Atlantal interval (BAI) ผิดปกติทั้งคู่; ปกติ BDI < 8.5 mm (CT) และ BAI < 12 mm ใน anterior displacement หรือ < 4 mm ใน posterior displacement Jefferson fx (C1) (potentially unstable): outward displacement ของ lateral mass ของ C1 ต่อ superior corner ของ C2 รวมกัน  > 7 mm Atlantoaxial dislocation (transverse ligament disruption)(unstable): Predental space > 3 mm (2 mm in CT); if > 5 mm = rupture Avusion fx of Inf pole of Ant tubercle of C1 (stable): Latn c-spine Fracture of posterior arch of atlas (stable) Odontoid fx: Type I: avulsions of the tip (stable) Type II: fx at the junction of the odontoid with the body of C2 (unstable) Type III: fx at the base of the dens (unstable) Traumatic spondylolisthesis of Axis (Hangman fx)(unstable): anterior displacement ของ C2 ต่อ C3; ไม่ทำให้เกิด neurologic injury เพราะ spinal canal C2 กว้าง C3-C7 fx: unstable if Ant column fx > 20% = tear drop fx Vertebral body compression > 25% Loss of integrity of posterior vertebral wall Sagittal plane fx lines through the posterior vertebral body cortex Loss of >25% of posterior vertebral body height Damage to the facet complex (fx through facet + widening of pedicles) Anterior subluxation (stable): anterior soft tissue swelling, "fanning"/widening ของ spinous processes,  cervical disk spaces alignment > 11o Simple wedge (compression) fx (usually stable): Superior end plate of the vertebral body fx (inferior end plate ปกติ); ถ้ามี posterior ligamentous disruption ร่วมด้วยจะเป็น unstable (“fanning” ของ spinous processes) Flexion teardrop fx (highly unstable):“teardrop” จะเป็นส่วน anteroinferior portion ของ vertebral body, อาจมี “fanning” ของ spinous process, sagittal fracture ผ่าน vertebral body (CT); อาจพบ anterior cord syndrome Spinous process avulsion (clay-shoveler’s) fx(stable) ปกติจะเป็นที่ C7 Unilateral facet dislocation (stable if no fx):  Lat: vertebral body displace < 50% of width; AP: rotation with spinous process point to dislocation side Bilateral interfacetal dislocation (locked facets) (unstable): vertebral body displace > 50% of width; มักจะมี neurological deficits ยกเว้นเป็น partial dislocation (perched facets) Fracture of lateral mass (pillar, pedicolaminar fx) (can be unstable): มักมี severe neck pain, อาจมี radicular symptoms, Brown-Sequard syndrome, vertebral artery injury; อาจเห็นเป็น double outline ใน film lateral; อาจต้องทำ MRA Burst fx (unstable): film Lateral อาจเห็นแค่ disruption หรือ bowing ของ posterior cortex; AP อาจพบ  vertical fracture through the vertebral body และ widening ของ interpedicular distance Hyperextension dislocation (unstable):มักจะมี central cord syndrome; dislocation อาจ spontaneous reduce, อาจเห็นแต่ prevertebral soft tissue swelling, anterior disk space widening หรือ fx of the   anteroinferior end plate ของ the vertebral body Hyperextension teardrop fx (extension corner avulsion fracture)(unstable): anterior longitudinal ligament ดึงเกิดเป็น avulsion fracture ของ anteroinferior corner ของ vertebral body Laminar fx(usually stable) Uncinate process fx:Transverse fx of lateral superior edges of the vertebral body of C3-T1 Thoracic/lumber spine fx; sacrum & coccyx Simple wedge (compression) fx:same as above Burst fx (unstable): same as above Flexion distraction injury (unstable) (seat-belt injury): posterior vertebral wall fracture, Increased height ของ posterior vertebral body, “fanning” ของ spinous process Chance fracture variant (มักเป็นที่ T11-L2) มักจะ missed diagnosis ว่าเป็นแค่ anterior compression fracture Translational fracture-dislocation: unstable ยกเว้น ถ้าอยู่เหนือ T7 และไม่มี rib cage fractures อาจจะ stable Minor stable fx: transverse process fx, spinous process fx, pars interarticularis fx Sacral fracture: transverse fracture อาจเกิด cauda equida syndrome; vertical fracture อาจเกิด radiculopathy; central sacral fracture อาจเกิด bowel/bladder incontinence Coccyx fracture: ล้มก้นกระแทก นั่งหรือเบ่งแล้วเจ็บ; coccyx palpation (PR) แล้วเจ็บ (แต่ไม่จำเป็นต้องตรวจ)

Ref: Tintinalli ed8th

Maxillofacial injury

January 20, 2017, 9:53 pm

≫ Next: Neck injury

≪ Previous: Spine trauma

$

0

0

Trauma to the face

Primary survey

• Airway ใส่ ETT ถ้ามี mechanical disruption หรือ massive hemorrhage
• Circulation ทำ nasal/oral cavity packing, external wound ทำ direct pressure (ไม่ blind clamping)
• หาและรักษา emergent lift-threatening conditions อื่นๆก่อน facial injuries

Secondary survey

ซักประวัติ

• กลไกการบาดเจ็บ (ให้สงสัย body assaults ถ้าประวัติน่าสงสัย โดยเฉพาะในผู้หญิงและคนสูงอายุ); AMPLE Hx, tetanus immunization status
• ถามสำคัญคัดกรองตำแหน่งที่ได้รับบาดเจ็บเรียงจาก upper ถึง lower face โดยทำพร้อมไปกับการตรวจร่างกาย
• ตามองชัด? พร้อมกับการทำ eye examination ไปด้วย
• ชาหน้า? พร้อมกับการตรวจ anesthesia ที่ forehead (supraorbital nerve), cheek หรือ upper lip  (infraorbital nerve), chin (mental nerve)
• กัดฟันได้ปกติ? พร้อมกับตรวจ malocclusion (mandible, maxillary fracture), กดหน้าหู (mandibular condyle fracture), ปวดที่แก้มและมี trismus (zygomaticomaxillary complex fracture)
• Bone crepitus, deformity, malocclusion

ตรวจร่างกาย

• ดู: ด้านหน้า(หน้ายาว (donkey face) = Le fort II-III) ด้านข้าง(หน้ายุบ (dish face) = Le fort III) ด้านบน(exophthalmos = retrobulbar hemorrhage)ด้านล่าง(enophthalmos = blow-out fracture; flattening ของ malar prominence = zygomatic arch fracture); มี Raccoon eyes (bilateral orbital ecchymosis), Battle’s sign (mastoid ecchymosis) = basilar skull fracture
• คลำ: ขอบ orbital rim (tenderness, step-off deformities = fracture; crepitus = sinus fracture);zygomatic arch (คลำจากด้านในช่องปาก lateral ต่อ posterior maxillary molars จะแยกได้ว่าเป็นการบาดเจ็บของ bone หรือ soft tissue); Maxillaประเมิน Le fort โดยใช้มือหนึ่งจับ forehead และอีกมือหนึ่งโยก hard palate; Mandibleคลำ body, ใส่หูคลำ condyle
• ตรวจตา: รีบตรวจก่อนที่เปลือกตาจะบวมจนตรวจไม่ได้ (หรือใช้ lid retractor); VA (Snellen chart, นับนิ้ว 3 ฟุต)(loss of vision = optic n./globe injury), eye lid (lid margin, canaliculi), distance between medial canthai (Telecanthus  with normal interpupillary distance = naso-orbito-ethmoid injuries; widening of interpupillary distance (hypertelorism) = blow-out injury), orbital rim (subcutaneous emphysema = sinus fx), globe (open, antⁿ displace = retrobulbar hematoma; postⁿdisplace = orbital floor fx), corneal, conjunctiva(subconjunctival hemorrhage, bloody chemosis = orbital fx), EOM(binocular diplopia = entrapment; monocular diplopia = lens dislocation), pupil(Teardrop-shaped pupil = globe injury), RAPD (defect หรือ Marcus Gunn pupil = optic n./retina injury), slit-lamp with fluorescein(cornea, AC, iris, lens), vitreous (red reflex -> black = bleed), retina (hemorrhage, detachment), IOP(ถ้าสงสัย retrobulbar hemotoma; exopthalmos, RAPD+)
• ตรวจจมูก: ดู deformity จากหลายๆทิศทาง, tenderness, crepitus, septal hematoma, CSF rhinorrhea; แยก simple nasal fracture จาก complex naso-orbito-ethmoid injury โดยทำ bimanual nasal palpation test จะเจ็บที่ medial canthus (ใส่ cotton tip ภายในจมูกในตำแหน่งหลังต่อ medial orbital wall และ canthus คลำ medial canthus ภายนอก จะรู้สึก movement จาก fracture ของ medial wall of the orbit)
• ตรวจหู: ดู mastoid process (Battle’s sign), pinna (auricular hematoma), external auditory canal (laceration, CSF otorrhea, hemotymphanum (if rupture TM = blast รุนแรง); ตรวจ mandibular condyle (ใส่นิ้วเข้าไปในรูหู ให้ผู้ป่วยอ้าหุบปาก)
• ตรวจปาก: jaw deviation, malocclusion (mandibular, Le fort, zygomatic fracture), mouth (ฟันหัก-หาย, alveolar ridge fracture, sublingual hematoma, tongue laceration), Tongue blade test (กัดฟันสู้แรงบิดไม้กดลิ้นไม่ได้= fx mandible)

Investigation

Level	Low Suspicion	Significant Clinical Findings
Frontal bone	Head CT	Head CT (skull windows)
Midface	Waters' view	Face CT with coronal and axial sections
Mandible	Panorex(orthopantomogram)	Mandible CT

Management

• ABC ดู primary survey ข้างต้น
• Consult ophthalmologist: hyphema, vitreous hemorrhage, orbital septum injury (fat herniation), through-and-through injuries, tarsal plate injuries, lacrimal duct injuries (medial quadrant injuries)
• Frontal bone fractures: อาจ extend ถึง temporal bone ต้องตรวจ hearing และ facial nerve ด้วย; พบ ocular injury ร่วมด้วยได้ (RAPD+);  isolated anterior table fractureสามารถ D/C ได้ ให้ PO ATB (augmentin) + nasal/oral decongestant + F/U facial surgeon; Through-and-through frontal sinus fracture, depressed fracturesให้ admit ทำ operative repair + IV ATB
• Orbital fractures: Floor fx: enophthalmos, Infraorbital anesthesia, diplopia on upward gaze;isolated orbital fractureTx: specialty consultation, PO augmentin, decongestants, avoid nose blowing; Naso-orbito-ethmoid fx: pain on eye movement, traumatic telecanthus, epiphora, CSF leak, Tx: specialty consultation; Retrobulbar hematomaหรือmalignant orbital emphysema: exophthalmos, decrease VA, IIOP (ocular compartment syndrome -> acute ischemic optic neuropathy), Tx emergency lateral canthotomy; Orbital fissure syndrome = paralysis of EOM + ptosis + periorbital anesthesia (fx involve superior orbital fissure + CN III + ophthalmic divisions of CN V); Orbital apex syndrome =  CN II (decrease VA) + III + V
• Zygoma fractures: Zygomaticomaxillary (tripod) fx: (zygomaticofrontal suture + zygomaticotemporal junction + infraorbital rim เป็น orbit และ sinus fracture ผสมกัน) flattening of malar eminence, tilt eye (lateral canthus ถูกดึงลงล่าง), large lateral subconjunctival hemorrhage, trismus (จาก masseter spasm, mechanical impingement), diplopia, infraorbital anesthesia, crepitus, ดูการคลำ zygomatic arch ข้างต้น, Tx IV ATB + consultation;  Isolated temporal arch fx: D/C + medication + F/U
• Midfacial fractures:Le Fort: significant hemorrhage, early swelling, bilateral orbital ecchymosis, CSF leaks (Le Fort II, III); เมื่อทำ rocking ที่ hard palate จะตรวจได้ดังนี้: Le Fort I (hard palate + teeth move), Le Fort II(hard palate + nose move), Le Fort III(entire face move ยกเว้น globe ซึ่งถูกยึดโดย optic nerve), Le Fort IV (Le Fort III + frontal bone), Tx nasal packing +/- oral packing + IV ATB + consultation
• Mandible fractures: malocclusion + pain on movement; ต้องตรวจในช่องปากเพื่อหา small breaks in mucosa (open fractures), sublingual hematoma, ecchymosis, dental/alveolar ridge fractures, missed teeth; เอานิ้วใส่หู อ้าหุบปาก ตรวจ condyle; Tx: ถ้า stable airway ให้พัน Barton’s bandage พันจากหัวมาใต้คางเพื่อลดอาการปวด, IV ATB (penicillin G 2-4 mU หรือ clindamycin 600-900 mg); closed fracture อาจนัด F/U เป็น urgent case

Ref: Tintinalli ed8th

Neck injury

January 20, 2017, 10:10 pm

≫ Next: Chest injury

≪ Previous: Maxillofacial injury

$

0

0

Neck injuries

Primary survey

• A: ให้คิดถึง difficult airway ไว้เสมอในผู้ป่วย neck injuries ใช้ video-laryngoscope-guided intubationแนะนำให้ทำ RSI หรือทำ awake intubation (with sedative) ในรายที่ difficult BVM ventilation
• การทำ surgical cricothyroidotomy ให้หลีกเลี่ยงในรายที่สงสัย tracheal transection, fractures larynx หรือ laryngotracheal disruption ที่ distal segment โดน retraction เข้าไปใน mediastinum (“clothesline injury” อาจเกิด disruption ของ proximal และ distal tracheal segment หลังให้ paralytic agents เพราะเสีย muscle tone); ใน open laryngeal disruptionสามารถทำ intubation เข้าไปทางรูแผลได้เลย
• c-spine protection เฉพาะใน blunt neck trauma หรือใน gunshot wound ที่มี neurological deficit หรือ altered mental status (หลังจากตรวจคอเรียบร้อยแล้ว)
• B: pneumothorax, hemothorax พบร่วมกับ neck injuries ได้บ่อย
• C: massive bleeding ให้ทำ direct pressure (ใช้ topical hemostatic agents ร่วมด้วย [ถ้ามี]), ถ้าไม่สามารถควบคุมได้ให้ใส่ Foley’s catheter เข้าทาง wound tract และ blow balloon จนเลือดหยุดหรือมี resistance; ใน uncontrolled hemorrhage ที่ zone I (subclavian vessels) อาจต้องทำ emergent thoracotomy
• Adjunct: CXR, soft tissue neck, c-spine [ระวังการทำ conventional radiographs ต้องไม่ทำให้เสียเวลาในการ transfer หรือไป OR]

Secondary survey

• Screening ในคนที่รู้สึกตัวดี ทำตามสั่งได้ให้ ไอ(มี hemoptysis?), กลืนน้ำลาย(มี dysphagia จาก esophageal injury?), พูด(ประเมิน laryngeal fracture)
• ตรวจหา hard signsและ soft signsของ neck injury

Vascular injury Hard sign: shock unresponsive to initial fluid, active arterial bleeding, pulse deficit, pulsatile/expanding hematoma, thrill/bruit Soft sign: hypotension in field, Hx arterial bleeding, non-pulsatile/non-expanding hematoma, proximity wound Layngotracheal injury Hard sign: stridor, hemoptysis, dysphonia, air/bubbling in wound, airway obstruction Soft sign: hoarseness, neck tenderness, subcutaneous emphysema, cervical ecchymosis/hematoma, tracheal deviation/cartilaginous step-off Pharyngoesophageal injury Hard sign: - Soft sign: odynophagia, subcutaneous emphysema, dysphagia, hematemesis, blood in the mouth, saliva draining from wound, severe neck tenderness, prevertebral air, trans-midline trajectory

***ในรายที่มี hard signs ควรรีบส่งไปทำ angiography หรือ OR; ในรายที่มี soft signs ต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม

Penetrating neck injury

ใน primary survey ให้ระวังเรื่อง bleeding จาก vascular injury เป็นหลัก

เดิมจะมีการแบ่ง neck ออกเป็น zone I (clavicle ถึง cricoid), II (cricoid ถึง angle of mandible), III (angle of mandible ถึง base of skull) ถ้าเป็นการบาดเจ็บที่ zone II จะไปทำ surgical exploration หรือถ้าบาดเจ็บที่ zone I, III จะไปทำ angiography และ endoscopy เพื่อประเมินว่าต้องทำ operative intervention หรือไม่

แนวทางในปัจจุบันเมื่อนำ multidetector CT angiography (MDCTA) มาใช้จึงไม่มีความจำเป็นต้องแบ่ง zone แบบเดิมอีกต่อไป ดังนี้

1. Unstable patients หรือ stable patients ที่มี hard signs ให้ทำ interventional angiography หรือไป OR
2. Stable patients (ยกเว้นแผลไม่ผ่านชั้น platysma ให้ observation) ให้ทำ MDCTA เมื่อได้ผลจาก MDCTA แล้วยังสงสัยการบาดเจ็บที่ส่วนไหน (เช่นเห็นแนวของแผลไปทางอวัยวะใด) ก็ทำการตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

• สงสัย pharyngoesophageal injury ทำ esophagogram หรือ esophagoscopy
• สงสัย laryngotracheal injury ทำ panendoscopy
• สงสัย vascular injury ทำ angiography (กรณี CTA ได้ผลไม่ชัดเจน), color Doppler angiography

***ใน trauma center ที่มีผู้ป่วย neck injury ปริมาณมาก อาจเลือกที่จะ observe มากกว่าการทำ diagnostic test โดยเฉพาะในผู้ป่วย low risk (ไม่มี soft signs)

Blunt neck injury

ใน primary survey ให้ระวังเรื่อง airway occlusion

• Blunt carotid, vertebral dissection: เกิดได้จาก cervical hyperextension + rotation หรือ hyperextension + rapid deceleration ในรายที่มีเกณฑ์เสี่ยงแนะนำให้ไปทำ diagnostic studies (4-vessel cerebral angiography หรือ MDCTA); Tx ได้แก่ antithrombotic agent หรือ surgical repair ขึ้นอยู่กับ injury grading scale

เกณฑ์สำหรับ blunt cerebral vascular injury ในการทำ diagnostic studies S&S: arterial hemorrhage จากจมูก คอ หรือ ปาก, cervical bruit ในคนอายุ < 50 ปี, expanding cervical hematoma, focal neurological deficit (TIA, hemiparesis, vertebrobasilar symptoms, Horner’s syndrome) Risk factors: high-energy transfer mechanism + (facial fractures (Le Fort II, III, mandibular, frontal, orbital fracture), cervical spine fracture patterns (subluxation, fractures ถึง transverse foramen, C1-C3 fractures), basilar skull fracture, occipital condyle fracture, petrous bone fracture, DAI with GCS < 8, concurrent traumatic brain/thoracic injuries, neck hanging with anoxic brain injury, clothesline type injury with significant swelling/pain/altered mental status)

• Laryngotracheal injuriesในบางรายอาจจะไม่มีอาการในช่วงแรก (subclinical airway edema/hematoma)แล้วค่อยๆเกิด delayed airway obstruction ในภายหลัง; Dxโดยการทำ flexible fiberoptic laryngoscopy หรือทำ CT ถ้าไม่มี airway compromise; Txได้แก่ medication หรือ operation ขึ้นกับ laryngeal grading scale
• Pharyngoesophageal injuriesพบได้น้อยมาก เกิดได้จาก neck extension + sudden acceleration หรือ deceleration ทำให้ esophagus ไปบีบอัดกับ spine; Dxถ้ามี hard signs ของ vascular หรือ laryngotracheal injuries ควรทำ intraoperative endoscopy; ถ้ายังไม่ต้องทำ exploration (จากข้อบ่งชี้อื่น) ให้ทำ direct esophagoscopy หรือ swallowing studies; ในรายที่ไม่มีอาการ อาจทำ MDCT; Tx: IV ATB, TPN หรือ enteral (NG), ถ้า pharyngeal perforation > 2 cm หรือ esophageal perforation ต้องทำ surgical repair

Stangulation

• ส่วนใหญ่เสียชีวิตจาก cerebral venous obstruction (external + internal jugular venous compression) ทำให้ vascular congestion, edema และ unconsciousness ซึ่งทำให้ loss of muscle tone เกิด arterial compression และ brain anoxiaตามมา; นอกจากนี้ยังพบ laryngotracheal fractures, cervical spine fractures, pharyngeal lacerations, carotid artery injuriesได้
• มีอาการ neck pain, voice changes, swallowing difficulty, breathing problems; อาจตรวจพบ neck contusion, petechiae

Dx:

• CXR: อาจพบ pulmonary edema, aspirate pneumonia, larynx หรือ hyoid bone fracture
• CT, MRI: intramuscular hemorrhage/edema, platysma swelling, subcutaneous bleeding, hemorrhagic lymph node; carotid artery imaging ในรายที่มี neurological deficit
• Laryngobronchoscopyในรายที่มีอาการของ laryngeal tracheal injuries

Tx:  ABC: airway Mx; ในรายที่มี pulmonary edema ให้ PEEP ventilation; รักษาcerebral edema, ให้ seizure prophylaxis; ในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติ ให้ observe อาการ delayed respiratory และ neurological dysfunction; ดูแลเรื่อง psychosocial issues

Ref: Tintinalli ed8th

Chest injury

January 21, 2017, 12:10 am

≫ Next: Abdominal injury

≪ Previous: Neck injury

$

0

0

Chest injury

ซักประวัติ

• เจ็บหน้าอก หายใจเหนื่อย อาจปวดร้าวไปที่ท้อง คอ ไหล่ หลัง หรือแขนทั้ง 2 ข้างได้

ตรวจร่างกาย

• Look:
• ดู chestหน้า-หลังหา contusion, abrasion หรือ signs อื่นๆ เช่น “seat belt sign” ที่สามารถบ่งบอกถึง  deceleration หรือ vascular injury ได้
• ดูการขยับของหน้าอกหา flail chest, intrathoracic bleeding, open chest wound (ผู้ป่วยต้องมีแรงในการหายใจเพียงพอจึงจะเห็นความผิดปกติเหล่านี้ได้)
• ดู neck vein engorgedแสดงถึง pericardial tamponade, tension pneumothorax, cardiac failure, air embolism ถ้ามีภาวะ hypovolemia อาจจะไม่แสดงความผิดปกติให้เห็น
• ดู face/neck, abdomenเช่น face/neck swollen + cyanosis อาจเกิดจาก SVC occlusion จาก superior mediastinum injury; face/neck swollen + subcutaneous emphysema จาก bronchus/lung laceration; scaphoid abdomen จาก diaphragmatic injury with herniation ของ abdominal contents; excessive abdominal wall movement จาก chest wall damage
• Listen: ฟังปอด 2 ข้างที่ axillae เสียงผิดปกติ เช่น unilateral decrease breath sound จาก hemothorax, pneumothorax, one-lung intubation (depth ปกติไม่เกิน 3 เท่าของ tube no.); ฟังเสียง heart sound; persistent decrease breath sound (หลังจาก ICD) สงสัย FB obstruction, rupture bronchus; ได้ยิน bowel sound สงสัย diaphragmatic injury; ฟัง distant heart sound
• Feel: คลำ trachea อยู่ midline หรือไม่? คลำ chest cage/sternum หา localized tenderness, crepitus (rib fracture, subcutaneous emphysema); ให้ผู้ป่วยไอขณะที่ตรวจจะเห็นความผิดปกติได้ดีขึ้น

Investigation

• CXRใน penetrating injury (ให้ติด marker บริเวณแผลด้วย) และใน blunt injury ให้พิจารณาตาม NEXUS chest criteria (อายุ > 60 ปี ตกสูง > 6 เมตร รถชน > 64 กม.ต่อชม. เจ็บหน้าอก ซึมสับสน กดเจ็บ มี distracting painหรือ intoxication)

ลักษณะที่สงสัย great vessel injury จาก CXR Fracture: sternum, scapula, multiple ribs, clavicle + multisystem injury, First rib Mediastinum: wide > 8 cm ที่ T4 (หรือ chest width ratio > 0.38), obliteration of aortic knob contour, tracheal displacement, Lt bronchus depression > 140o, calcium layer of aortic knob, NG shift (> 1 cm) to the right of spinous process at T4, loss of paravertebral pleural strip Others: pleural cap, massive left hemothorax, obvious diaphragmatic injury

• Bedside USมีความไวและความจำเพาะสูงในการวินิจฉัย pneumothorax รวมถึงสามารถดู hemothorax, pericardial tamponade, rib fractures, sternal fractures
• CT chestสามารถดู pulmonary contusion และ hemothorax ได้ดีกว่า CXR; ดู extent ของ penetrating injury และ heart/great vessel injury; เมื่อสงสัย traumatic aortic injury (จาก CXR, mechanism)
• ECG (อุบัติเหตุมักเกิดอันตรายต่อ Rt heart ซึ่งมักไม่พบความผิดปกติจาก ECG) อาจพบลักษณะของ AMI (new Q wave, STD/STE สงสัย CAD หรือ coronary dissection ซึ่งมักเกิด 5-7 วันหลังอุบัติเหตุ), conduction defects (RBBB, fascicular block, heart block), dysrhythmias (พบ sinus tachycardia บ่อยที่สุด), pericarditis like STE, prolonged QT; ในรายที่สงสัย blunt cardiac injury ให้ monitor ECG 4-6 ชั่วโมง
• Troponinsตรวจในรายที่อาการไม่รุนแรง hemodynamic stable และ ECG ปกติ โดยใช้ serial troponin ภายใน 6 ชั่วโมง ร่วมกับ ECG ปกติ ในการ R/O significant blunt cardiac injury-related complication
• TEEใช้เมื่อสงสัย cardiac injury (elevate Troponin I, dysrhythmias หรือมี myocardial dysfunction), หรือดู aortic injury ในรายที่ unstable hemodynamic
• Upper GI contrast (water-soluble)/Endoscopy ใน traumatic diaphragmatic injury, esophageal injury
• อื่นๆ ได้แก่ bronchoscopy, esophagoscopy

Pulmonary trauma Mx

• Ventilatory supportให้ O₂, monitor O₂ saturation; ในรายที่ severe chest trauma หรือ respiratory compromise อาจต้องดู ABG เพื่อดูภาวะ acid-base และ respiratory compensate ว่าเพียงพอหรือไม่
• Cardiac arrest หลัง ETT เกิดจาก hypoxia (preoxygenation ไม่เพียงพอ, one lung intubation, esophageal intubation), tension pneumothorax, systemic air embolism, excessive ventilation (ควรให้ TV ไม่เกิน5-8 mL/kg และ RR ไม่เกิน 10-14/min), vasovagal response

พิจารณาให้ early ventilator assistance ใน คนสูงอายุ มีโรคปอดเดิม ซึม สับสน Hypovolemic shock บาดเจ็บหลายตำแหน่ง ได้ multiple blood transfusions RR > 30-35/min TV < 10-15 mL/kg Negative inspiratory force < 25–30 cm H2O

• Tension pneumothorax (hypotension, distended neck vein, absent breath sound, contralateral tracheal deviation) ทำ needle decompression ใช้ 14-guage needle แทงเข้าเหนือ rib ที่ตำแหน่ง 2^ndICS + midclavicular line (เป็นตำแหน่งที่ตื้นที่สุด และเพื่อหลีกเลี่ยง internal mammary vessels ที่อยู่ภายใน 3 ซม.จาก sternal border) หรือที่ 4^th-5^th ICS + anterior axillary line แล้วตามด้วย ICD
• Massive hemothorax(US หรือ CXR พบ opacity แยกจาก lung collapse จาก one-lung intubation)ICD ได้ blood > 1,500 mL, ให้ blood transfusion
• Open pneumothorax(sucking chest wound) 3-sided dressing และตามด้วย ICD (ห้ามใส่เข้า trauma wound เพราะอาจเป็น tract เข้าสู่ lung หรือ diaphragm)
• Systemic air embolism(penetrating chest + PPV; high ventilation pressure > 50 cmH₂O อาจดัน air จาก injured bronchus เข้าสู่ injured vessel; มีอาการ severe dysrhythmias, CNS deficits) flat supine position + 100% O₂, Hyperbaric oxygen therapy,  +/- uninjured lung ventilation; ในรายที่ circulatory collapsed ให้ทำ  thoracotomy + clamped injuries area ของ lung + air aspiration จาก heart และ ascending aorta; การทำ open cardiac massage + clamping ascending aorta อาจช่วยดัน air ออกจาก coronary arteries; cardiopulmonary bypass

Chest tube insertion simple pneumothorax (24F/28F), suspected hemothorax (> 32F) [มีการศึกษาพบว่าขนาด tube เล็กหรือใหญ่ก็ได้ประสิทธิภาพไม่ต่างกัน] ใส่ในตำแหน่ง triangle of safety (anterior border ของ latissimus dorsi, lateral border ของ pectoralis major และ 5th ICS [ระดับ nipple หรือ inframammary crease ในผู้หญิง]) ทำ oblique skin incision 1-2 cm ต่ำกว่าขอบบนของ rib ที่จะใส่ ICD ใช้ large clamp แหวกเป็นช่องเฉียงขึ้นไปเหนือ rib ผ่านชั้น subcutaneous tissue, muscle จนทะลุผ่านชั้น internal intercostal fascia แล้วขยายรูให้กว้าง > 2 cm และใช้นิ้วสอดเข้าไปเหนือ clamp เพื่อยืนยันว่าไม่มี lung มาติดกับ chest wall ใส่ ICD จนกระทั่งรูสุดท้ายผ่าน chest wall ลึกเข้าไป 2.5-5 cm ใส่ให้ปลายชี้ไปทาง apex (ถ้ามี hemothorax ให้ใส่ชี้ไปทาง posterior-lateral) ต่อ suction 20-30 cmH2O ถ้ามี significant hemothorax ให้พิจารณาเก็บเลือดใน heparinized autotransfusion device Repeat portable CXR, serial examination ใส่จนกระทั่งไม่มี air leak x 24 ชั่วโมง หรือ drainage < 200 mL/24 h หรือเป็น serous; ในรายที่ ETT ให้ใส่ ICD ไว้ตลอด *** ในรายที่อาการแย่ลงทันทีหลังใส่ ETT และเป็น hemothorax (เกิดจาก vascular tamponade effect หายไป) ให้ clamp chest tube และรีบทำ emergency thoracotomy ใน OR

• Pulmonary contusion(CXT, CT พบ nonsegmental opacity ภายใน 6 ชั่วโมง แยกจาก fat embolism และ aspirate pneumonia จะเป็น segmental distribution และเกิดหลัง 12-24 ชั่วโมง) pain control (แนะนำ epidural analgesia หรืออาจทำ intercostal nerve block, paravertebral analgesia), adequate ventilation (ในรายที่< 1/4 total lung volume หรือประมาณ 1 lobe มักไม่ต้องใช้ mechanical ventilation), good lung down; ในรายที่เป็นมากอาจต้องใช้ HFOV, synchronous independent lung ventilation; ระวังการให้ IVF
• Hemothorax(bedside US, CXR upright [> 200-300 mL], CT) ถ้า > 200-300 mL ให้ใส่ ICD; พิจารณา surgical exploration ถ้า > 1,500 mL, 150-200 mL x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ persistent blood transfusion
• Pneumothorax (bedside US [“marching ant”, “lung sliding sign”], CXR upright, CT chest ในกรณีที่ต้องการ R/O occult pneumothorax เช่นต้องให้ PPV)
• Stab wound ให้ serial CXR ใน 4-6 ชั่วโมง แต่ถ้าไม่สามารถ observe, ต้อง transport ระยะไกล หรือ ต้อง intubationให้ใส่ ICD หรือ small pleural catheter
• Small pneumothorax < 1 cm (วัดที่ upper third) ใน serial CXR 4-6 h และสุขภาพแข็งแรงดี สามารถ observe ได้
• ถ้ามี air leak นาน > 24-48 ชั่วโมง สงสัย empyema และ bronchopleural fistula
• ถ้าใส่ ICD แล้ว lung ไม่ expand ให้หาสาเหตุดังนี้ air leak จาก tube หรือ connection, ตำแหน่ง chest tube ไม่เหมาะสม, bronchus หรือ bronchioles ถูกอุดตันจาก secretion หรือ FB, มีการฉีกขาดของ bronchi หรือ lung parenchyma ขนาดใหญ่; ให้ทำ emergency bronchoscopy หรือ early thoracotomy   
• Pneumomediastinum(มาด้วย subcutaneous emphysema ที่คอ หรือมี Hamman’s sign ช่วง systole; CXR, CT) เกิดจาก Macklin effect (alveolar rupture แล้ว dissect มาตาม bronchoalveolar sheath ถึง mediastinum) ในรายที่มีอาการให้หาสาเหตุที่เกิดจาก serious injuries ต่อ larynx, trachea, major bronchi, pharynx, esophagus
• Pulmonary hematoma ปกติจะหายเองใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาจมี infection กลายเป็น lung abscess โดยเฉพาะในรายที่ใช้ ventilator, prolonged ICD, post-thoracotomy
• Tracheobronchial injury (dyspnea, hemoptysis, subcutaneous emphysema, Hamman’s sign, sternal tenderness, large pneumothorax, pneumomediastinum, deep cervical emphysema)
• Intrabronchial bleeding: bronchoscopy, intubation with suction, double-lumen ETT, one-lung intubation (Rt mainstem bronchus หรือใส่ผ่าน flexible bronchoscopy), bad lung down
• Intrathoracic trachea, major bronchi(เกิดขึ้นภายใน 2 ซม.จาก carina จาก rapid deceleration หรือ forced expiration + closed glottis) ถ้า laceration > 1/3 ของเส้นรอบวง ควรทำ surgical repaired, ในรายที่ไม่ได้รักษาอาจทำให้เกิด severe mediastinitis, severe bronchial stenosis with atelectasis, repeated pulmonary infection
• Cervical tracheal injury(บริเวณรอยต่อของ trachea กับ cricoid cartilage; “clothesline injury”, subcutaneous emphysema, inspiratory stridor): tracheostomy; ดูเรื่อง neck injury
• Diaphragmatic injury (สงสัยในรายที่ penetrating หรือ blunt abdomen ที่ CXR มีความผิดปกติของ diaphragm หรือ lower lung field ร่วมด้วย; อาการ (อาจจะใช้เวลาหลายปี) จาก traumatic diaphragmatic herniaมาด้วย bowel obstruction/ischemia “tension enterothorax”; CT chest + abdomen): laparotomy, thoracotomy
• Esophageal injuries: flexible/rigid esophagoscopy +/- bronchoscopy; esophagogram with water-soluble contrast
• Thoracic duct injuries(สงสัยใน penetrating injury ใกล้กับ left proximal subclavian vein; chylothorax)
• Chest wall tissue loss/bleeding: ไม่ให้ probing, ให้ local exploration ใน OR; รายที่ large tissue defect ให้ใส่ ETT ไว้ก่อน
• Subcutaneous emphysema: extensive subcutaneous emphysema ให้สงสัยว่าเป็น pharynx, larynx, esophagus injury; ถ้าต้องให้ PPV ให้ใส่ ICD ไว้ก่อน แม้ว่า CXR จะไม่เห็น pneumothorax, ถ้าเป็นรุนแรงมากขึ้นให้สงสัย bronchial injury ให้ทำ bronchoscopy
• Rib fracture(สงสัยในรายที่มี localized pain ที่ rib; US, CXR (50% จะไม่เห็น fractureโดยเฉพาะ anterior และ lateral portion ของ rib 1^st-5^thใน 2-3 วันแรก, ส่วน cartilaginous part จะไม่เห็นเลย)): ให้ opioids + BZD + topical lidocaine patch + NSAIDs, intercostal nerve block (bupivacaine), epidural anesthetics; multiple rib fracture ให้ observe 24-48 h;หา associated complications  (1^st, 2^nd rib fractureสัมพันธ์กับ myocardial injury, bronchial tears, major vascular injury; 9^th-11^th rib fracture + hypotension ให้ R/O intraabdominal injury)
• Flail chest(segmental fracture > 3 ribs ติดต่อกัน; paradoxical motion ทำให้เพิ่ม work of breathing มาก ร่วมกับ hypoxia จาก lung contusion ทำให้เหนื่อยอย่างรวดเร็วจน respiratory arrest ได้): ให้ ETT ในรายที่ shock, severe HI, comorbid pulmonary dis, fracture > 8 ribs, associated injuries, > 65 yrs., PaO₂< 80 with O₂ support; pain control (intercostal nerve block), pulmonary toilet; ในรายที่ต้องทำ thoracotomy อาจทำ surgical fixation ไปด้วย
• Sternal fracture(sternum tenderness; lateral CXR, CT chest): ในรายที่ normal V/S + normal ECG x 2 ครั้งห่างกัน 6 ชั่วโมง แสดงว่าไม่มี cardiac injury
• Traumatic asphyxia(severe crush injury + subconjunctival hemorrhage, petechiae, vascular engorgement, facial edema, head/neck/upper extremities cyanosis): ในระยะแรกอาจมี neurological impairment อาการดูรุนแรง แต่มักเป็นแค่ชั่วคราว

Cardiac trauma Mx

Penetrating injuryที่เกิดจาก stab wound มักเกิดใน “cardiac box” คือ บริเวณระหว่าง sternal notch, xiphoid process และ nipples 2 ข้าง ส่วน gunshot wound อาจเกิดขึ้นจากบริเวณรอบๆได้ (thoracoabdominal, back, transmediastinal)

• Cardiac tamponade(ส่วนใหญ่เกิดจาก stab wound เพราะ gunshot wound แผลจะใหญ่ pericardium จึง heal เองยาก; FAST US, Beck’s triad พบได้ < 10%)
• Intracardiac missilesถ้าอยู่ใน LV ควร remove เพราะว่าเสี่ยงต่อ systemic embolization; RV อาจจะทิ้งไว้ได้; intramyocardial และ intrapericardial มักจะทิ้งไว้ได้; ถ้าอยู่ใกล้ coronary artery ควรเอาออก

Pericardiocentesis เป็นการช่วยเหลือชั่วคราวใน cardiac tamponade ในผู้ป่วยที่คิดว่ายังสามารถรอดไปถึง OR ได้ โดยไม่ทำให้เสียเวลาในการเคลื่อนย้าย ED thoracotomy ทำในผู้ป่วย unstable cardiac tamponade ที่คาดว่าจะไม่รอดไปถึง OR และไม่มีการช่วยเหลืออื่นๆที่ได้ผล กลุ่มที่จะได้ประโยชน์ คือ unstable penetrating chest trauma ที่ขณะที่พบครั้งแรกยังมี signs of life (BP,palpable pulse, pupil reactivity, purposeful movement, organized cardiac rhythm, respiratory effort) อยู่ แล้วต่อมา signs of life หายไป ทำ left anterolateral thoracotomy กรีดที่ระดับ 4thหรือ 5th ICS (ต่ำกว่า nipple หรือ inframamillary fold ในผู้หญิง) โดยกรีดครั้งเดียวให้ลึกผ่าน intercostal muscle จาก sternum ถึง posterior axillary line แล้วใช้ Mayo scissors ตัด intercostal muscle ที่เหลือออก ใส่ Finochietto retractor โดยให้ตำแหน่งมือหมุนอยู่ใกล้กับเตียง แล้วหมุนถ่าง retractor เอาเลือดออก เพื่อหาจุด bleeding แล้วหยุดเลือดโดยทำ direct pressure, หรือใช้ pulmonary หรือ vascular clamps แล้วทำ direct suture ligation ดัน lung ออกไปด้านข้าง (หรือทำ one lung intubation) เพื่อให้เห็น pericardium ได้ชัด แล้วทำ pericardiotomy โดยกรีดตามแนวยาวหน้าต่อ phrenic nerve จาก apex ของ heart ถึง root ของ aorta; เอา blood clot ภายใน pericardial sac ออก (ถ้าไม่มีเลือดใน pericardium และไม่มี cardiac activity ให้ declared death ได้) หา cardiac wound แล้ว control hemorrhage โดยทำ simple digital occlusion (ไม่สอดนิ้วเข้าไปในแผล เพราะจะทำให้แผลกว้างขึ้น) ก่อน แล้วใช้ skin staplers ยิงปิดปากแผล (หรือเย็บ continuous/interrupted 4-0 polypropylene suture) ในแผลขนาดใหญ่ ให้ใช้ Foley catheter ใส่แล้ว blow balloon ดึง traction ไว้ แล้วทำ purse string suture; **ระวังไม่ผูก major coronary vessels Myocardial defect สามารถทำ horizontal mattress suture ได้ แต่ให้ใช้ pledgets เพื่อป้องกัน cutting through ในรายที่ไม่มี coordinated cardiac function ให้ทำ internal cardiac massage; ในรายที่มี intraabdominal bleeding ให้ทำ descending aorta cross-clamped; ในรายที่ left side ปกติ หรือสงสัย Rt sided injury ให้ทำ Rt thoracotomy โดยกรีดต่อจากด้านซ้ายผ่าน sternum (“clam shelling”) ในรายที่มี vital signs กลับมาให้รีบส่งตัวไป OR

Blunt cardiac injury

ส่วนใหญ่เกิดจาก rapid deceleration รองมาคือ direct blow ต่อ pericardium

• Commotio cordis(เกิดจากการกระแทกในช่วง 10-30 ms ก่อนถึง peak ของ T wave จะเสี่ยงต่อการเกิด VF) รักษาโดยการทำ defibrillation
• Cardiac dysfunction(เกิดอันตรายต่อ myocardial tissue ทำให้เกิด dysrhythmias อาจร่วมกับ blunt injury ต่อ lung ทำให้ pulmonary vascular resistance สูงขึ้น ทำให้ preload ลดลง) มีอาการ chest pain, hypotension; ให้ monitor dysrhythmias (persistent tachycardia, new BBB, SVT, AF, VF, PVC) 24-48 ชั่วโมง รักษา hypovolemia, inotropic
• Pericardium injuryเกิดจาก direct impact หรือ increased intra-abdominal pressure ทำให้ pericardial tear มักเป็นด้านซ้ายขนานกับ phrenic nerve อาจทำให้เกิด herniation นำไปสู่ cardiac dysfunction และ dysrhythmias; อาจตรวจพบ pericardial rub, US, CT
• Cardiac valves, papillary muscles, chordae tendineae, septum injury (rare) พบ acute AR บ่อยที่สุด มาด้วย new murmur, heart failure; รักษาโดยการทำ surgery ยกเว้น small septal injuries ที่มีอาการเล็กน้อย
• Coronary vessels injury(rare) มีอาการเหมือน AMI เกิดที่ LAD บ่อยที่สุด รักษาโดยการทำ PCI
• Cardiac ruptureส่วนใหญ่จะเสียชีวิตในที่เกิดเหตุ มักเกิด Rt > Lt และ atria > ventricle อาจตรวจพบ “splashing mill wheel” murmur (“bruit de Moulin”), ECG อาจพบ conduction defects, axis deviation (จาก herniation), US; รักษาทำ immediate thoracotomy
• Pericardial inflammatory syndromeมี fever, chest pain, pleural/pericardial effusion2-4 สัปดาห์หลังอุบัติเหตุ ECG มักพบ pericarditis; รักษาตามอาการให้ NSAIDs, rest, +/- glucocorticoids อาการมักดีขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 12-24 ชั่วโมง

Thoracic great vessels injury

• ประวัติเช่น high speed deceleration (ตกสูง 3 เมตร รถยนต์ชนที่ความเร็ว > 50 กม./ชม. มักเกิด proximal descending aorta), penetrating injury
• ตรวจร่างกายอาจพบ unequal BP extremities, seatbelt signs, chest contusion, thoracic outlet expanding hematoma, intrascapular murmurs/bruits, sternum/rib fracture; ตรวจ neurological examination (เพราะอาจโดน spinal arteries)
• Ix: CXR, CT chest, TEE
• Tx: immediate surgical repair; ใน Traumatic aortic injury ที่ต้อง delayed Mx ให้รักษาเหมือน aortic dissection ได้แก่ permissive hypotension (SBP 100-120 mmHg, HR 60/min) โดยให้ β-blocker (esmolol) ก่อนจนได้ HR ที่ต้องการแล้วให้ sodium nitroprusside; อื่นๆเช่น sedative, analgesics (ไม่ให้ BP swings), autotransfusion

Ref: Tintinalli ed8th

Abdominal injury

January 21, 2017, 5:07 pm

≫ Next: Extremities injury

≪ Previous: Chest injury

$

0

0

Abdominal injury

Flank areaคือ ตั้งแต่ 6th rib ถึง iliac crest และระหว่าง anterior และ posterior axillary line Gluteal areaคือ ตั้งแต่ iliac crest ถึง gluteal fold แบ่งเป็น upper และ lower zone ที่ระดับ trochanters

ซักประวัติ

• Mechanism of injury เช่น deceleration อาจทำให้เกิดอันตรายต่อจุดที่ mobile ต่อกับ fixed organ (เช่น mesenteric หรือ distal small bowel injuries); ถ้ามีแรงกระทำในแนว axial อาจทำให้เกิด retroperitoneal injury ได้;รายละเอียดของอาวุธ (ประเภทของปืน ระยะห่าง ทางเข้าทางออก ความยาวมีด)

ตรวจร่างกาย

• Look: ดูท้องตั้งแต่ lower chest ถึง perineum (contusion, abrasions, lacerations, seatbelt marks, evisceration, pregnancy)
• Feel: คลำ-เคาะทุก quadrants (tenderness, rigidity, distention, tympany)
• Perineum: มี ecchymosis,urethral bleeding หรือไม่,ดู/คลำ penis, testis, vaginal intoitus; PRดู sphincter tone, prostate position (high riding), bleeding; PV: ทำ speculum examination ในรายที่มี vaginal bleeding หรือ hematoma
• Locally explore anterior abdominal stab wound ต้องอาศัยเครื่องมือและประสบการณ์ เพื่อดูว่าแผลผ่านเข้าสู่ anterior หรือ posterior fascia หรือไม่
• Distal N/V ของขาใน buttock injury

Abdominal wall injuriesมีอาการปวดเมื่องอตัวหรือบิดตัว คลำพบ focal tenderness; rectus hematoma มักจะคลำได้ mass ใต้ต่อ umbilicus Solid organ injuriesอาจมีอาการของ shock จาก blood loss; อาจมี referred pain ไปที่ Rt (liver injury) หรือ Lt (splenic injury) shoulder ได้; pregnancy และ mononucleosis จะเสี่ยงต่อ splenic injuries Hollow viscous, mesenteric injuriesมีอาการจาก blood loss และ peritoneal contamination Pancreatic injuriesมักไม่มีอาการจำเพาะ สงสัยจากประวัติเช่น rapid deceleration หรือ ท้องกระแทกกับพวงมาลัย หรือ ด้ามจับรถจักรยาน Duodenal injuriesถ้ามี duodenal hematoma ขนาดใหญ่จะมีอาการของ gastric outlet obstruction; duodenal rupture มักเกิดจาก high-velocity deceleration ร่วมกับการเพิ่มขึ้นของ intraluminal pressure ของ pylorus และ proximal small bowels ทันที อาจมีอาการช้าเพราะอยู่ใน retroperitoneum อาจมาด้วย sepsis หรือ abscess  Diaphragmatic injuries: ถ้าถูกกระแทกที่ลิ้นปี่จะทำให้ diaphragmatic spasm ทำให้หายใจลำบาก (“getting the wind knocked out”) เมื่อ relax อาการจะดีขึ้นเอง; diaphragmatic rupture อาการไม่จำเพาะ ถ้าวินิจฉัยไม่ได้ ในภายหลังอาจทำให้เกิด herniation หรือ strangulation ของ abdominal contents ได้ Penetrating buttock injury: ใน upper zone stab wound สามารถทำ local exploration ดูว่ามี muscle violation หรือไม่ ถ้าไม่มี muscle violation ให้ serial examination แต่ถ้ามี muscle violation ให้ทำ CT + rigid sigmoidoscopy + cystography (ถ้ามี hematuria); ใน lower zone stab wound หรือ gunshot wound ให้ทำ CT with rectal + IV contrast และทำ CT cystogram; ทำ CT angiography ในรายที่มี pelvic hematoma Bladder injuries: bladder rupture พบได้ใน blunt injury ขณะที่มี distended bladder (มักพบในคนที่ alcohol-intoxication) มี lower abdominal pain + gross hematuria Posterior urethral injury: มี triad ได้แก่ urinary retention, blood at the meatus, high-riding prostate

Investigation:

• Hct, G/M, CXR; UPT
• UAไม่สามารถบอกความรุนแรงของการบาดเจ็บได้ ยกเว้นในเด็ก ถ้า RBC < 50/HPF สามารถบอกได้ว่ามีโอกาสเกิด significant renal injury น้อย

คนที่จำเป็นต้องทำ imaging ได้แก่ มี abdominal pain, tenderness, distention หรือมี external signs ของ trauma; สงสัยจาก mechanism of injury; มี lower chest, back หรือ pelvic injury; ตรวจได้ไม่ชัดเจน (มี distracting injuries, altered consciousness); รายที่ทนต่อ delayed diagnosis ไม่ได้ (elderly, on anticoagulants, liver cirrhosis with portal HT)

• Ultrasound: FAST มีบทบาทสำคัญในการหา intraperitoneal fluid ใน blunt abdominal injury + hypotensionอย่างรวดเร็ว; อื่นๆ ได้แก่ ทำ EFAST (ดู pneumothorax, pleural fluid), contrast-enhanced US (ดู solid organ injuries), procedure-guided US, ประเมิน intravascular volume และประเมินภาวะ shock (ดู IVC, LVEF, RV)
• Abdominopelvic CT with IV contrast(บางแห่งอาจทำเป็น noncontrast CT หรือให้ PO contrast ร่วมด้วย) สามารถดู solid organ injury, retroperitoneum (duodenum, pancreas), บอกประเภทและปริมาณของ free fluid ได้; multiphasic CT สามารถบอก life-threatening mesenteric hemorrhage และ transmural bowel injuries ได้
• ในรายที่พบ free intraperitoneal fluid แต่ไม่พบ solid organ injury มักต้องทำ laparotomy หรืออาจ observe + repeat CT with PO contrast
• ใน penetrating flank trauma แนะนำให้ทำ triple-contrast CT(PO, IV, PR)
• Delay scan(10 นาที) แนะนำให้ทำเพื่อหา urine extravasation ยกเว้นพบว่า kidney ปกติและไม่มี abnormal fluid collection ที่ perinephric, retroperitoneal, peripelvic area
• DPLมีที่ใช้น้อย อาจทำในรายที่ unstable + สงสัย intra-abdominal injury + negative FAST โดยถ้าพบ gross blood > 10 mL หรือ abdominal wounds + RBC > 15,000/mm³หรือ lower chest wound + RBC > 25,000/mm³ (ต้องได้ NSS flow กลับ > 250 ml) แสดงว่า positive DPL ต้องทำ laparotomy
• Diagnostic laparoscopyมีประโยชน์ใน penetrating flank trauma เพื่อดูว่ามี peritoneal violation หรือไม่
• Retograde pyelography: ถ้าสงสัย ureteral injury และทำ CT แล้วแต่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้
• Retrograde cystrogram: ถ้าสงสัย bladder injury (penetrating injury, urinary extravasation (ascites, perineal edema), hematuria + pelvic ring fracture) โดยใส่ contrast > 350 mL (gravity) เพื่อ distended bladder แล้วทำ plain film หรือ CT
• Retrograde urethrogramถ้าสงสัย urethral injuries (high-riding prostate, meatal blood, perineal ecchymosis, scrotal hematoma, pelvic fracture, gross hematuria); การทำ retrograde urethrogram อาจไปรบกวนการแปลผล CT และการทำ embolization
• Testicular color Doppler USใช้ในการประเมิน testicular trauma

Treatment

• Laparotomy

ข้อบ่งชี้ในการทำ laparotomy Abdominal injury + persistent hypotension Gunshot wound ผ่าน peritoneum Abdominal wall disruption, GI evisceration, peritonitis Extra-luminal, intraabdominal หรือ retroperitoneal air CT-diagnosed injury ที่ต้องทำ surgery

• Nonoperative managementขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่
• CT grading ของ solid organ injury สามารถบอก internal parenchyma injury ได้ดี แต่บอก external injury ได้ไม่ดี และการทำ CT ไม่เป็น dynamic assessment
• อายุน้อยจะมีโอกาสรักษาแบบ nonoperative สำเร็จมากกว่า เพราะ splenic/liver capsule แข็งแรง
• Intraparenchymal vascular injury เช่น pseudoaneurysms, AV fistula, active bleeding; ถ้าไม่มี vascular injury มักจะสามารถทำ nonoperative ได้ ถ้ามี vascular injury อาจทำ percutaneous transcatheter embolization(steel coils, Gelfoam pledgets)
• ในรายที่อาการหนักมาก อาจทำ resuscitative endovascular balloon occlusionของ aorta สามารถ occlusion aorta ตำแหน่งต่างๆ (zone I ก่อนถึง celiac artery, zone II ก่อนถึง renal artery, zone III ก่อนถึง bifurcation) ขึ้นกับตำแหน่งที่เลือดออก
• Board spectrum ATB ในรายที่มี peritonitis
• Flank stab woundสามารถรักษาแบบ conservative ได้ หลังจากทำ triple-contrast CT หรือทำ local wound exploration
• Kidney injury: consult surgeon ในรายที่มี renal pelvis, vascular หรือ ureteral injury; ใน microscopic hematuria + normal imaging (grade I) สามารถ D/C ได้; subcapsular hematoma ให้ admit เพื่อ serial Hct; gross hematuria หรือ >grade II injury ให้ admit + bedrest
• Bladder injuriesต้อง surgical repair ถ้าเป็น intraperitoneal rupture หรือ extraperitoneal rupture + (rectal/vaginal/bladder neck injury, open fixation ของ pelvic fracture, ใส่ catheter แล้ว drain ได้ไม่ดี); ใน extraperitoneal rupture ใส่ bladder catheter ส่วนใหญ่จะ heal ภายใน 10 วัน
• Posterior urethra injuryจาก pelvic fracture ให้ใส่ suprapubic catheter

Ref: Tintinalli ed8th

Extremities injury

January 21, 2017, 11:02 pm

≫ Next: IABP operation during transport

≪ Previous: Abdominal injury

$

0

0

Trauma to the extremities

Primary survey: stop bleeding โดยทำ direct pressure หรือทำ tourniquet

Secondary survey: ประเมิน vascular, nerve, skeletal และ soft tissue

• ถ้าขยับได้เองทุกข้อใหญ่ๆ+ ขยับได้สุด = Neuromuscular intact + Joint stable
• ถ้าขยับเองไม่ได้ -> ประเมิน

Look: ซีด(vascular injury), ช้ำ (soft tissue injury), แผล (วัดขนาด)บวม ผิดรูป (fracture, dislocation)

Feel:

• คลำ pulse (ตรวจ Doppler flow ถ้าคลำ pulse ไม่ได้), ดู capillary refill < 2 sec, ตรวจหา hard signs และ soft signs; ในรายที่ไม่มี hard signs ให้ตรวจ ABI ปกติจะ > 0.9 (early sign คือ loss sensation in stoking/glove distribution)

Extremity vascular trauma Hard signs (พุ่ง เต้น สั่นไหว):  diminished distal pulses, obvious arterial bleeding, large expanding หรือ pulsatile hematoma, audible bruit, palpable thrill, distal ischemia (Pain, Pallor, Paralysis, Paresthesia, Poikilothermic) Soft signs: small/stable hematoma, Injury to anatomically related nerve, unexplained hypotension, Hx of hemorrhage, proximity of injury to major vascular structures, complex fracture

• คลำ ขยับ bony structure (fracture), muscle (compartment syndrome)
• ตรวจ joint (intra-articular hematoma, stability) ถ้าไม่มี deformity ให้ขยับเอง คลำ + ทำ stress test
• ตรวจ neuro (muscle, sensory, DTR)

Axillary (C5-C6): arm abduction, internal/external rotation; lateral shoulder (sensation) Musculocutaneous (C5-C6): forearm flexion; lateral forearm (sensation) Radial (C5-C8): forearm, wrist, finger extension; dorsoradial hand, thumb (sensation) Median (C6-T1): wrist flexion, finger adduction; volar of thumb, index finger (sensation) Ulnar (C7-T1): finger abduction; volar of little finger Femoral (L1-L4): knee extension Obturator (L2-L4): hip adduction Superior gluteal (L4-S1): hip abduction Sciatic (L4-S3): knee flexion Deep peroneal (L4-S1): ankle, great toe dorsiflexion Superficial peroneal (L5-S1): foot eversion Tibial (L5-S2): ankle plantar flexion Posterior tibial (L5-S2): great toe plantar flexion Spinal L4: medial calf (sensation) Spinal L5: dorsal foot (sensation) Spinal S1: Lateral plantar foot (sensation)

Investigation

• Plain filmบริเวณที่สงสัย, “one joint above, one joint below”; กรณี shotgun/blast injury ต้อง film extremity + joint distal ต่อบริเวณที่บาดเจ็บ (FB อาจเข้าไปใน joint capsule)  

Pattern ของ fracture ที่เกิดจาก low-energy gunshots ได้แก่ Drill hole เกิดบริเวณกระดูกที่ความหนาแน่นน้อย ได้แก่ proximal humerus, pelvis, distal femur Unicortical เกิดบริเวณ metaphysis ของ long bone หรือเกิดจาก tangential impact Comminuted พบบ่อยที่สุดใน diaphyseal bone Distant spiral พบบ่อยที่สุดที่ femur (อาจเกิดจากการล้มหลังโดนยิง)

• CT angiography: ในรายที่มี soft signs หรือ ABI < 0.9; นอกจากนี้ยังช่วยประเมิน extravascular injury ได้ด้วย

Treatment

• Bleeding: ทำ direct pressure หรือ tourniquet; ไม่ควร clamping vessels เพราะจะทำให้เกิด nerve injury ได้
• Arterial injury: ให้ consult vascular surgeon ถ้ามี hard signs หรือ positive CTA
• Bone & joint: Penetrating injury + fracture = open fracture ให้ consult, IV ATB; joint penetration ให้ทำ  arthroscopic exploration; bullet ใน joint ทำให้เกิด systemic lead toxicity ได้
• Wound: High pressure irrigation (catheter no.18) ด้วย tab water หรือ NSS 500-1000 mL (ไม่ควรใช้ antiseptic); ถ้าแผล > 3-4 ชั่วโมง ให้ gently scrub
• Wound closure: ถ้าแผลมี contamination น้อยและทำ irrigation ดี สามารถปิดแผลได้ + F/U 24-48 ชั่วโมง; ถ้าแผลมี retained FB, major tissue destruction หรือ contamination ให้ทำ delayed closured 72-96 ชั่วโมง; ให้ ATB ใน hand injuries, joint/bony involvement,  immunocompromised, significant contamination,
• Soft tissue FB: ถ้าเป็น FB ที่ไม่เห็นจาก plain film (ที่เห็นจาก plain film เช่น glass, metal, bone, gravel; ที่ไม่เห็น ได้แก่ wood, organic material) อาจทำ US หรือ CT (ดีที่สุด); การพิจารณาเอา FB ออก ให้พิจารณาโอกาส  infection (โดยเฉพาะ organic), migration (bullet ที่ใกล้ vital structure หรืออยู่ใน joint capsule)

Disposition: ใน penetrating injury ทุกรายให้สังเกตอาการอย่างน้อย 24 ชั่วโมง + F/U ให้สังเกตอาการของ infection, nerve/muscle injury, compartment syndrome

Ref: Tintinalli ed8th

IABP operation during transport

February 3, 2017, 8:07 pm

≫ Next: Drug dosing for overweight and obese children

≪ Previous: Extremities injury

$

0

0

IABP operation during transport

IABP therapy IABP อยู่ที่ descending aorta จะ deflate ที่ onset ของ systole -> aortic pressure ลดลงทันที -> SBP ลดลง -> LV ใช้แรงในการบีบตัวเพื่อฉีดเลือดออกไปน้อยลง ->myocardium ใช้ O2ลดลง -> stroke volume เพิ่มขึ้น - > HR ลดลง (จากสมการ CO = SV x HR) -> diastolic time เพิ่มขึ้น -> coronary perfusion time นานขึ้น -> cardiac output เพิ่มขึ้น IABP จะ inflate ในช่วง diastole -> เกิด second wave จาก pressure ที่เพิ่มขึ้นทันที (diastolic augmentation) -> DBP เพิ่มขึ้น -> MAP เพิ่มขึ้น -> coronary blood flow เพิ่มขึ้น -> systemic circulation เพิ่มขึ้น

ขั้นเตรียมความพร้อมในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ต้องใช้ IABP

• บุคลากร: มี certified perfusionistหรือ RN ที่มีความรู้เรื่องของ IABPแล้วหรือไม่
• Power supply: ดูเรื่อง internal battery ระหว่างเคลื่อนย้าย และประเภทของ power supply ที่จำเพาะกับเครื่อง IABP เช่น IABP อาจใช้ไฟ AC 110-120 V หรือ DC 24 Vต้องดูว่ายานพาหนะเรามี inverter หรือ adapter ที่เหมาะสมแล้วหรือไม่
• Space, weight, equipment attachment: พื้นที่ในยานพาหนะ การยึดตรึงอุปกรณ์มีความพร้อมหรือไม่ การเคลื่อนย้ายทางอากาศอาจต้องคำนึงถึงข้อจำกัดของน้ำหนักอุปกรณ์ด้วย

ขั้นตอนการเคลื่อนย้าย

1. ดูเส้นทางในการเคลื่อนย้าย เช่น ทางเดิน ลิฟต์ ว่ามีอุปสรรคอะไรหรือไม่

2. เอกสารประวัติข้อมูลการรักษา

3. IABP setting, ดู pressure (systolic, diastolic, augmentation, MAP) 

4. IAB catheter model, size, insertion depth

5. ดู CXR เพื่อยืนยันตำแหน่งของ balloon tip (อยู่ที่ descending aorta ต่ำกว่า origin ของ left subclavian artery)

6. ประเมินผู้ป่วย (ABC)

• ดูว่าการรักษาด้วย IABP ได้ผลหรือไม่ ดู V/S, oxygenation, urine output, peripheral perfusion, consciousness (ผู้ป่วยอาจสับสนจากการรักษาด้วย IABP จากการเปลี่ยนแปลงของ cerebral circulation ที่เกิดจาก IAB counterpulsation)
• มีภาวะแทรกซ้อนจาก IABP หรือไม่ ดู insertion site มี bleeding หรือไม่, peripheral pulse ที่ขาทั้ง 2 ข้าง (อาจต้องใช้ Doppler ยืนยัน) และที่แขนซ้าย (subclavian blood flow), capillary refill time

7. ติด ECG lead ใหม่ และติดเทปผ้า (2”) ทับให้มั่นคง (ป้องกัน lead disconnect และเกิด loss of trigger)

8. ตรวจดูว่า IAB catheter ติดเทปไว้กับต้นขาผู้ป่วยได้มั่นคงดีแล้วหรือไม่

9. ใส่ knee immobilization splint ในขาที่ใส่ IABP ป้องกันไม่ให้งอขาระหว่างเคลื่อนย้าย

***ในกรณีที่ต้องเปลี่ยนเครื่อง IABP [portable]***

10. ตรวจสอบ connector ของ IABP เข้ากันได้กับ transport console หรือไม่ ต้องเตรียม connector หรือ adaptor สำหรับรพ.ปลายทางหรือไม่ (เตรียม IABP insertion kit ไป)

11. ย้ายผู้ป่วยมาที่ stretcher ดูว่า line ต่างๆ equipment ว่าปลอดภัยดีหรือไม่ (pumps, monitors, ventilators, etc.)

12. ย้าย IABP มาที่ transport console เปิดเครื่อง เปิด helium tank (ดูว่า pressure เพียงพอ [200 psi])

13. การตั้งค่า IABP

• ตั้ง Trigger เลือก ECG หรือ pressure wave form

การเลือก triggers มีหลายวิธี เช่น ECG, pressure changes, pacemaker, internally preprogrammed rate ECG: เป็นวิธีที่จะได้ timing ในการ inflate หรือ deflate ที่ดีที่สุด (deflate ที่ R wave) Pressure changes: ใช้ในกรณีที่ไม่มี ECG signal เช่น ระหว่าง CPR, low voltage มาก, มี artifact มาก (จะ deflate ช้ากว่า ECG trigger) Pacemaker: ใช้เมื่อ 100% paced และ poor morphology ทำให้ใช้ ECG trigger ไม่ได้ Internally preprogrammed rate: ใช้เฉพาะใน cardiac surgery ที่ไม่มี ECG และมี external circulatory support อยู่แล้ว ใช้เพียงแค่ป้องกัน thrombus

• เลือก IAB frequency: ให้ตั้ง 1:2 assist ratio ก่อนเพราะสามารถเปรียบเทียบ unassisted cycle กับ assisted cycle ได้ ประกอบด้วย 1) diastolic augmentation waveform มี pressure สูงสุดในช่วง IAB inflation ตามด้วย 2) assisted systole ในช่วง IAB deflation และ 3) unassisted systole เป็น pressure ปกติในช่วงที่ IAB ไม่ทำงาน

ภาพจาก respiratoryupdate.com

ภาพจาก respiratoryupdate.com

• เลือกขนาดของ augmentation หรือปริมาณของแก๊ส ให้เลือก 100% เพราะแม้ว่าจะ fully inflated balloon ก็จะไม่ถึงครึ่งหนึ่งของ aortic diameter (อาจปรับถ้ามีการเปลี่ยนแปลงของ altitude ในเครื่องที่ไม่มี autofill mode)
• ตั้ง timing: set inflation โดยปรับ inflation ให้ช้าลงจนกระทั่งเห็น dicrotic notch และปรับ inflationให้เร็วขึ้นจนเห็น crisp V pattern ที่ dicrotic notch; ปรับ deflation ให้ได้ diastolic pressure ที่ต่ำที่สุด (end-diastolic dip)ในขณะที่ยังได้ maximum augmentation และ assisted SBP จะต่ำกว่า unassisted SBP
• เริ่ม IAB pumping
• ตั้ง alarms
• ยืนยัน pump setting อีกครั้ง

14. ตรวจ pressure ทุก 5 นาที หรือเมื่ออาการเปลี่ยนแปลง; ดู insertion site และ pulse ทุก 15 นาที (นำ handheld Doppler US ไปด้วยในกรณีที่อาจคลำ pulse ไม่ได้ระหว่างทาง; จับ O₂ sat ที่มือซ้ายเพื่อ early detection การเกิด occlusion จาก IAB migration); อาจต้อง soft restraint ไว้เพราะอาจเกิดสับสนระหว่างทางได้

Emergency intervention

• Cardiac arrest: เปลี่ยน mode จาก ECG เป็น pressure trigger, รักษาตาม ACLS guideline, ประเมินประสิทธิภาพของ chest compression โดยดูจาก MAP ของ IABP console ให้ได้ MAP > 60 mmHg
• Balloon rupture/leak: จะมีเลือดใน air lumen หรือ alarm “excessive gas loss” (อาจเกิดจาก high fever, tachycardia) ถ้ามีความเป็นไปได้ว่าเกิดจาก balloon leak ต้องรีบหยุดเครื่อง IABP ทันที; ถ้ามี S&S ของ gas embolism (เกิดได้ยากเพราะ pressure ใน balloon น้อยกว่าใน aorta) ให้นอนตะแคงซ้าย ให้ high-flow O₂และนำส่งไปรพ.ที่ใกล้ที่สุด
• Console failure: ถ้าเครื่องหยุดทำงานต้องทำ manual inflation-deflation (ภายใน 30 นาที เพื่อป้องกันการเกิด clot) โดยต่อ 3 way stop clock และ 50 mL syringe ตรง male Luer end ของ extension tube (ถ้าดูดได้เลือดให้ remove catheter) inflate air หรือ helium 40  mL และ aspirate ออกทันที ทำซ้ำทุก 5 นาที
• Helium depletion: ตรวจสอบดูว่าเปิด tank valve หรือยัง ถ้าต้องเปลี่ยน tank ให้ปิด valve ของ helium cylinder ก่อนเปลี่ยนถังใหม่; ควรมี full helium tank สำรองไประหว่างเคลื่อนย้ายด้วย
• Excessive bleedingจาก insertion site ให้ทำ direct pressure ถ้าควบคุมไม่ได้ให้ส่งไปรพ.ที่ใกล้ที่สุด
• Catheter migration หรือ accidental removal: นอกจากการเตรียมเคลื่อนย้ายข้างต้นแล้ว ไม่ควรติดเทปยึด IAB และ IAB tubing ไว้ด้วยกัน (ถ้าโดนดึงโดยบังเอิญให้หลุดออกจากกันจะดีกว่า); ถ้า catheter เคลื่อน (2-3 cm) ให้เปลี่ยน IABP เป็น standby mode และปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

Ref: Critical care Transport  

---

Drug dosing for overweight and obese children

February 7, 2017, 5:21 pm

≫ Next: Soft tissue infections

≪ Previous: IABP operation during transport

$

0

0

Drug dosing for overweight and obese children

Overweightคือ BMI-for-age ระหว่าง  85th - 95th percentile เปรียบเทียบกับเด็กที่อายุและเพศเดียวกัน (ตามกราฟมาตรฐานการเจริญเติบโต);ในเด็ก < 2 ปี ใช้ weight-for-height > 95th percentile Obeseคือ BMI-for-age > 95th percentile เปรียบเทียบกับเด็กที่อายุและเพศเดียวกัน; วัยรุ่นใช้ kg/m2> 30 Underweight คือ BMI-for-age < 5th percentile Total body weightคือ น้ำหนักที่วัดได้ Ideal body weight (IBW) หรือ estimated body weight มีวิธีคิดที่นิยมได้แก่ McLaren method: ลากจาก height ที่วัดได้มาตามแนวนอน มาตัดกับเส้น P50 ของส่วนสูง แล้วลากจากจุดตัดลงมาในแนวดิ่งมาตัดกับเส้น P50 ของน้ำหนัก เป็น IBW BMI method: ดู BMI-for-age (ลากจากอายุขึ้นไปตัดกับ P50 ของน้ำหนัก) แล้วคูณด้วยส่วยสูงเป็นเมตรกำลังสอง (m2) เป็น IBW Moore method:ดูตามอายุว่า height อยู่ที่ percentile ที่เท่าไหร่ คิด IBWจาก percentile เดียวกัน **ถ้าในอายุ < 8 ปี ทุกวิธีจะได้ใกล้เคียงกัน ในเด็กโต ถ้าส่วนสูงมากๆไม่ควรใช้ Moore method เพราะจะได้น้ำหนักมากกว่าวิธีอื่นมาก

**Link: กราฟมาตรฐานการเจริญเติบโตของเด็กอายุ2-19 ปี; Link: กราฟมาตรฐานการเจริญเติบโตของเด็กอายุ0-36 เดือน

ใน obese children ประมาณ 75% ของน้ำหนักที่มากขึ้นจะเป็นส่วนของ fat mass ในขณะที่อีก 25% จะเป็น lean mass ในส่วนของ lean mass เองจะมี hydration เพิ่มขึ้น ทำให้ ECF fluid มากขึ้น

การปรับ dose พิจารณาจากประเภทของยาดังนี้

• Hydrophilic drugs จะคิดจาก IBW
• Partially lipophilic drugs จะคิดจาก adjusted body metric
• Lipophilic drugs อาจคิดจาก TBW แต่ต้องพิจารณาเรื่องความเสี่ยงในการเกิด toxicity เช่น propofol, thopentone เป็น lipophilic แต่แนะนำให้ใช้ IBW ในการคิด

ตัวอย่างการปรับขนาดยา(แต่ต้องไม่เกิด adult dose) ได้แก่

• คิดdose จาก IBW: acyclovir, BZD, CBZ, opioid, ketamine, digoxin, paracetamol; phenytoin (loading dose = 1.33[TBW-IBW] + IBW)
• คิดdose จาก TBW: penicillin, cephalosporin, carbapenem, enoxaparin, heparin
• คิดdose จาก0.45 [TBW-IBW] + IBW: ciprofloxacin
• คิดdose จาก0.4 [TBW-IBW] + IBW: gentamicin, amikacin, tobramycin

Ref: Sydney children’s hospital

Soft tissue infections

February 7, 2017, 6:53 pm

≫ Next: Foot injuries

≪ Previous: Drug dosing for overweight and obese children

$

0

0

Soft tissue infections

Cellulitis, erysipelas

Microbiology: ส่วนใหญ่เป็น gram-positive bacteria ถ้าเป็น purulent cellulitis มักเกิดจาก MRSA, ถ้าเป็น nonpurulent cellulitis หรือ erysipelas มักเกิดจาก β-hemolytic streptococci

อาการและอาการแสดง

• Cellulitisจะมีอาการปวด บวม แดง ร้อน ขอบเขตไม่ชัดเจน การบวมรอบรูขุมขนทำให้ดูบุ๋มลงไปเป็นลักษณะผิวส้ม (peau d’orange) อาการมักจะค่อยๆเป็นใน 2-3 วัน อาจมี lymphangitis และ lymphadenopathy ร่วมด้วย แยกระหว่าง purulent และ nonpurulent cellulitis คือ purulent จะมี abscess หรือมี exudate ออกมาจากแผล; ในรายที่เป็น cellulitis ซ้ำๆจะทำให้ lymphatic impairment กลายเป็น elephantiasis nostra ได้
• Erysipelasอาการมักจะเป็นทันทีทันใด มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ใน 1-2 วัน ผิวหนังที่เป็นจะแดง ปวดแสบร้อน ต่อมาผิวหนังจะแข็งขึ้น ขอบยกเห็นแยกจากผิวหนังปกติชัดเจน เห็น peau d’orange และพบ lymphatic inflammation เช่น toxic striation, lymphadenopathy ได้บ่อย เมื่อหายมักจะเกิด desquamation;ที่ใบหน้าจะพบเป็น “butterfly” pattern; ที่หูมีลักษณะจำเพาะเรียกว่า “Milian ear sign”; ถ้ามี purpura, bullae, necrosis ต้อง R/O necrotizing fasciitis

Ix:

• Bedside US ในการหา occult abscess
• Wound culture ใน purulent cellulitis
• Others อาจทำในรายที่อาการรุนแรง หรือ DDxเช่น H/C, needle aspiration (leading edge), punch biopsy, radiography (R/O osteomyelitis), Doppler US (R/O DVT)

DDx: bursitis, contact dermatitis, cutaneous abscess, DVT, drug reaction, gouty arthritis, herpes zoster, insect stings, necrotizing infection, osteomyelitis, superficial thrombophlebitis, toxic shock syndrome

Tx:

• ยกแขนขาส่วนที่เป็นสูง,ผิวแห้งให้ใช้ topical agents, รักษา predisposing conditions (Tinea pedis, lymphedema, chronic venous insufficiency)
• Purulent cellulitis
• I&Dถ้ามี drainable abscess
• Mild-moderate infection: bactrim DS, doxycycline, clindamycin 7-10 วัน
• Moderate-severe infection: vancomycin 15 mg/kg IV q 12 h + (linezolid หรือ daptomycin หรือ telavancin หรือ clindamycin 600 mg IV q 8 h)
• Sepsisadd meropenam 500-1000 mg IV q  8 h หรือ imipenem 500 mg IV q 6 h
• Fresh หรือ salt water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ceftriaxone 1 gm IV OD
• Nonpurulent cellulitis/erysipelas
• Mild disease: cephalexin 500 mg PO q 6 h, dicloxacillin 500 mg PO q  6 h, clindamycin 150-450 mg PO q 6 h
• Moderate disease: ceftriaxone 1 gm IV OD, cefazolin 1 gm IV q 8 h, clindamycin 600 mg IV q 8 j
• Severe disease(sepsis, deeper infection) หรือ immunocompromised host: consult surgery, vancomycin 15 mg/kg IV q 12 h + (piperacillin-tazobactam 4.5 gm IV q 6 h หรือ meropenam 500-1000 mg IV q  8 h หรือ imipenem 500 mg IV q 6 h)
• Specific coverage: fresh water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ciprofloxacin 500 mg IV q 12 h; salt waterexposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ceftriaxone 1 gm IV OD; clostridium: add clindamycin 600-900 mg IV q 8 h + penicillin 2-4 million unit IV q 4 h

Dispositionsแนะนำ admit ในรายที่มี systemic toxicity หรือมี comorbidity (DM, alcoholism, immunosuppression); ในรายที่ D/C ให้ F/U ใน 2-3 วัน

Cutaneous abscess, furuncles, carbuncles

อาการและอาการแสดง

• Skin abscess เป็น fluctuant, tender, erythematous nodules มักจะไม่มี systemic symptoms
• Furuncles คล้ายกับ skin abscess
• Carbuncles ส่วนใหญ่จะมีไข้ อ่อนเพลีย มักเป็นบริเวณที่มีขน เช่น upper back, chest, buttocks, hips, axilla

Ix: bedside US, wound C/S (ในรายที่จะให้ ATB)

Tx:

• Small furuncles: ให้ทำ warm compression หรือ sitz bath (buttock, perineal area) และนัด F/U 2-3 วัน
• Large furuncles, carbuncles, skin abscessทำ I&D (ทำ aspiration อย่างเดียวไม่เพียงพอ), ให้ endocarditis prophylaxis ในรายที่มีข้อบ่งชี้ (clindamycin 600 mg IV 30-60 นาทีก่อนทำ procedure)
• ใน extremely large abscess หรือ deep abscess ให้ drain ใน OR; abscess ที่ palms, soles หรือ nasolabial folds ให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

I&D Informed consent (complication ที่พบได้ เช่น local numbness, nerve/blood vessel injury, poor wound healing โดยเฉพาะใน DM, PVD), universal precaution ทา povidone-iodine, ฉีด lidocaine โดย approach จากด้านข้างของ abscess ค่อยๆฉีดที่ skin เหนือต่อ abscess แล้วฉีดเข้าไปใน abscess ให้โป่ง (ผนังของ abscess จะ absorb lidocaine ทำให้ปวดลดลง) ใช้ blade #11, #15 กรีดบริเวณที่มี fluctuation มากที่สุด ตาม skin tension line (ความยาวให้ดูจาก US) ค่อยๆบีบ pus ออกมากให้มากที่สุด แล้วใช้ hemostat เข้าไปทำลาย loculation ภายใน abscess Irrigation ด้วย saline, +/- pack gauze (ไม่ชัดเจนว่าได้ประโยชน์) หรือใส่ catheter แนะนำให้ประคบหรือแช่น้ำอุ่นวันละ 3 ครั้ง นัด F/U อีก 2-3 วัน **นอกจากการ drain โดยทำ incision ยังมีวิธี loop techniqueโดยใช้ ribbon drain ดูในเรื่อง wound management

• ATB ในรายที่มี multiple lesions, extensive cellulitis, immunosuppression หรือมี systemic symptoms ดูเรื่อง purulent cellulitis

Dispositions: ดูเรื่อง cellulitis

Necrotizing fasciitis

Microbiology:

• Type I (polymicrobial) infections เกิดจาก gram-positive cocci, gram-negative rods, anaerobes; ปัจจุบัน clostridium พบได้ไม่บ่อย
• Type II (monomicrobial) infections พบน้อยกว่า (20-30%) มักเกิดที่แขนขาของคนที่สุขภาพแข็งแรงที่มีประวัติอุบัติเหตุ หรือมีประวัติผ่าตัดมาไม่นาน เกิดจากเชื้อ MRSA
• Type III infection เกิดจากเชื้อ vibrio vulnificusมักพบในคนเอเชียที่ผิวหนังถลอกใน seawater
• Type IV infection สัมพันธ์กับ fungal infection ใน immunocompromised host

Pathophysiology: bacteria จะเพิ่มจำนวนและเข้าสู่ชั้น subcutaneous tissue, deep fascia และหลั่ง exotoxin ทำให้ tissue ischemia (thrombosis ของ perforating blood vessels), liquefaction necrosis, systemic toxicity; การที่เกิด  tissue ischemia ทำให้ infection ขยายตัวได้เร็ว (อาจเร็วถึง 1 นิ้วต่อชั่วโมง); ใน polymicrobial infection พบว่า bacteria จะมีความสัมพันธ์กันแบบ symbiotic โดย facultative gram-negative จะทำให้ O₂ลดลง ทำให้ anaerobic organism เพิ่มขึ้น ส่วน anaerobic organism ก็จะไปขัดขวาง phagocyte function ทำให้ aerobic bacteria เพิ่มขึ้น; Clostridiumspp. จะหลั่ง α-toxin ทำให้ tissue necrosis และ cardiovascular collapsed; S. aureusและ strep. จะสร้าง exotoxins ทำให้เกิด systemic inflammatory response

อาการและอาการแสดง

• อาจมีประวัติอุบัติเหตุหรือแผลที่ผิวหนังนำมาก่อนประมาณ 48 ชั่วโมง
• มีอาการปวดรุนแรง กระสับกระส่าย เหงื่อแตก อาการปวดจะดูรุนแรงกว่าลักษณะผิวหนังที่ปรากฏและบริเวณที่กดเจ็บจะกว้างกว่าผิวหนังที่มีลักษณะผิดปกติ
• บริเวณที่เจ็บมีลักษณะบวมแข็ง (brawny edema) อาจมี crepitus บริเวณที่บวมมักจะกว้างกว่าผิวหนังที่แดง ในระยะท้ายจะเป็นสี bronze หรือ brownish discoloration และอาจมี bullae หรือ malodorous serosanguinous discharge
• Systemic symptoms จะมี low-grade fever, tachycardia (out of proportion กับ fever), confusion, irritable, cardiovascular collapsed (จาก exotoxin)

Ix: (ในรายที่สงสัยให้ consult Sx ก่อน)

• Finger testฉีดยาชาแล้วกรีด 2 cm ลึกจนถึง fascia ถือว่า positive ถ้าไม่มี normal bleeding และ friable tissue เมื่อสอดนิ้วเข้าไป
• Bedside USพบ fluid collection ใน facial plane, fascia irregularity, subcutaneous air; ระวังการที่มี superficial hyperechogenicity ทำให้มองไม่เห็น deeper finding ได้
• CT with contrastพบ fascial thickening, nonenhancing deep fascia หรือ gas แต่เสี่ยงต่อ contrast induce nephropathy
• MRIมี sensitivity ดีที่สุด แต่มี false positive ได้ถึง 39% และทำให้ delayed treatment
• LRINEC score(CRP > 150 mg/L [4], WBC > 15,000 [1], > 25,000 [2], Hb < 13.5 [1], < 11 [2], Na < 135 [2], Cr > 1.6 [2], glucose > 180 [1], K > 5.0 [extremities infection], band > 7% [vibrio], albumin < 2 [vibrio], platelet < 80,000 [vibrio]) ช่วยประกอบการตัดสินใจ

Tx:

• Fluid resuscitation, PRC ในกรณีที่มี anemia จาก hemolysis; พยายามหลีกเลี่ยง vasoconstrictor เพราะจะทำให้ ischemia แย่ลง
• Consult surgery
• IV ATB เหมือนใน severe nonpurulent cellulitis; tetanus prophylaxis
• อื่นๆเช่น IVIG, hyperbaric O₂ therapy

Folliculitis

• มักเป็นบริเวณที่มีขน (upper back, chest, buttocks, hips, axilla) โดยเฉพาะบริเวณที่โกนขนบ่อยๆ มีลักษณะเป็นกลุ่มจุดแดง คัน < 5 mm อาจมี pustule ตรงกลาง; pseudomonas folliculitis (Hot tub folliculitis หรือ whirlpool-associated folliculitis)มักจะมีขนาดใหญ่กว่า (ถึง 3 cm); แยกจาก pseudofolliculitis พบในคนผิวสีที่โกนเครา แล้ว hair follicle ม้วนแทงเข้าไปใน follicular wall ไม่ออกมาจาก follicle เรียกว่า “sycosis” หรือ “folliculitis barbae”
• Tx: ล้างด้วยสบู่อ่อนเช้าเย็น, warm compression, ทา bacitracin หรือ polymyxin B, ในรายที่เป็นมากให้ PO ATB (cephalexin, dicloxacillin, azithromycin), หลีกเลี่ยงการโกนขนบริเวณที่เป็น

Hidradenitis suppurativa

• ดูเรื่อง skin disorder: groin, skinfolds

Pilonidal abscess

• มี abscess ที่ superior gluteal fold มักพบในวัยรุ่น
• Tx: I&D, remove hair และ debris ออก; refer พบ surgeon เพื่อทำ definitive Tx (wide excision)

Infected epidermoid, pilar cysts

• เดิมเข้าใจผิดเรียกว่า sebaceous cyst(sebaceous gland block กลายเป็น cyst พบได้น้อยมาก จะกลายเป็น glandular cyst และไม่ infected); epidermoid cysts มาจาก epidermis, pilar cysts มาจาก hair follicles
• Tx: I&D และบางครั้งอาจจะดึง capsule ออกไปได้พร้อมกัน แต่ส่วนใหญ่จะนัดมาทำ capsule excision ภายหลังเมื่อ inflammation ลดลง

Bartholin gland abscess

• มักพบในผู้หญิงวันเจริญพันธ์ ถ้าพบใน perimenopause ให้ F/U GYN R/O carcinoma
• พบ fluctuant mass 2-4 cm ที่ labia minora ที่ 4, 8 o’clock
• Tx: marsupialization, ดูเรื่อง vulvovaginitis

Paronychia, felons

• ดูเรื่อง hand disorders

Perirectal abscess

• ดูเรื่องanorectal disorders

Sporotrichosis

• เกิดจาก fungus Sporothrix schenckiiพบในดิน มอสในหนองน้ำ พืชที่เปื่อยเน่า มักเกิดในคนสวนโดนหนามของต้นไม้ตำ เช่น หนามของลูกสน
• มีระยะฟักตัวประมาณ 3 สัปดาห์ มีอาการได้ 3 แบบ ได้แก่ 1) fixed cutaneous typeเป็น clustered ulcer หรือ verrucous plaque; 2) local cutaneous typeเป็น subcutaneous nodule หรือ pustule โดยที่ skin รอบๆจะแดง อาจเป็น ulcerate, chancre และพบ local lymphangitis ได้บ่อย; 3) lymphocutaneous typeมาด้วย painless nodule/papule แล้วต่อมามี subcutaneous nodule ขึ้นตาม lymphatic channel
• Extracutaneous symptoms ที่พบบ่อยคือ indolent monoarticular arthritis; อื่นๆพบได้น้อย เช่น osteomyelitis, tenosynovitis, carpal tunnel syndrome, multiarticular arthritis, pulmonary involvement (elderly alcoholic male คล้าย TB), chronic lymphocytic meningitis
• Dx: fungal C/S, tissue biopsy; pus, synovial fluid, blood, tissue fragment C/S
• Tx: itraconazole 100-200 mg daily x 3-6 เดือน; low-cost tx อาจให้ potassium-iodide

Ref: Tintinalli ed8th

Foot injuries

February 9, 2017, 7:58 am

≫ Next: Serious viral infection

≪ Previous: Soft tissue infections

$

0

0

Foot injuries

Foot แบ่งออกเป็น 3 ส่วน ได้แก่ forefoot (metatarsals, proximal/middle/distal phalanges),midfoot(medial/middle/lateral cuneiforms, navicular, cuboid), และ hindfoot(talus, calcaneus) Midfoot แบ่งออกเป็น 2 แถว คือ medial column (navicular, cuneiform, 1st-3rd tarsometatarsal jts), lateral column (cuboid, 4th-5th tarsometatarsal jts) Chopart jointคั่นระหว่าง mid และ hindfoot Lisfranc jointคั่นระหว่าง mid และ forefoot Tarsus หมายถึง bones ของ midfoot + hindfoot

ซักประวัติ

• กลไกการบาดเจ็บ สามารถลงน้ำหนักได้หรือไม่ ประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัดในอดีต

ตรวจร่างกาย

• ดู: บวม ช้ำ ผิดรูป
• คลำ: ให้ผู้ป่วยชี้บริเวณที่เจ็บ คลำหาจุดกดเจ็บ จุดที่ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ ได้แก่ base of the fifth metatarsal, dorsal aspect of the second metatarsal
• ขยับ-วัด: passive-active motions, gait (ถ้าตรวจได้)

Ix: Link ดู foot radiographic anatomy

Hindfoot injuries

Calcaneus injuries แบ่งเป็น intra- fx, extra-articular fx Dx: Foot lateral (ดู Boehler angle: ปกติ 25-40o; ถ้า < 25oสงสัย fx; อาจต้อง film เปรียบเทียบกับเท้าอีกข้าง) Tx: Displaced intra-articular fx: immediate consult; extra-articular: posterior splint, NWBS, RICE, early F/U (< 2 wk) Talus injuries แบ่งเป็น Major fx (head, neck, body fx), Minor fx (lateral/posterior process, osteochondral fx) Dx: Plain film, CT Tx: Major fx, dislocation: immediate consult; Minor fx: posterior splint, NWBS, RICE, early F/U (< 2 wk) เสี่ยงต่อ avascular necrosis

Midfoot injuries

Lisfranc injuries Lisfranc ligament เชื่อมระหว่าง 2nd metatarsal และ medial cuneiform; มักพบร่วมกับ 2nd MT fx Dx: Pain เมื่อ torsion ของ midfoot สงสัย Lisfranc inj.; pain on passive dorsi-/plantarflexion foot สงสัย tarsometatarsal joint inj.; film bilateral weight-bearing AP + lateral + oblique 30o foot [displace > 1 mm ระหว่าง 1stกับ 2nd MT base = unstable], CT Tx: Displaced: immediate consult; Nondisplaced: splint, NWBS, RICE, early F/U (< 2 wk); **ถ้าไม่รักษาจะเกิด mid-foot arch collapsed หรือ Charcot’s foot เสี่ยงต่อ compartment syndrome, arthritis Navicular injuries (เสี่ยงต่อ avascular necrosis)/ Cuboid injuries/ Cuneiform injuries (isolated fx พบได้น้อยมาก) Dx:  film bilateral weight-bearing AP + lateral + oblique foot, CT Tx: Displaced: immediate consult; Nondisplaced: splint, NWBS, RICE, early F/U (< 2 wk)

Forefoot injuries

Fifth metatarsal injuries แบ่งเป็น tuberosity หรือ styloid fx; jones fx (metaphyseal-diaphyseal junction fx); diaphyseal stress fx Dx: film foot AP, oblique (หรือ lateral) Tx: Nondisplaced jones fx: posterior splint, NWBS, RICE, early F/U (< 2 wk); Nondisplaced avulsion fx of tuberosity: walking cast Metatarsal injuries Dx: film foot AP, oblique (หรือ lateral) Tx: Proximal fx of 1st-4th MT: exclude Lisfranc injury, posterior splint, NWBS, RICE; Nondisplaced isolated fx of shaft: posterior splint หรือ walking boot, repeat film 1, 6 wk; Displaced shaft fx (> 3-4 mm, angulation > 10o): immediate consult Stress injuries(march fx) Dx: clinical, MRI Tx: rest Metatarsophalangeal injuries Turf toes(chronic hyperdorsiflexion of 1st metatarsophalangeal jt, capsular avulsion); Dx: pathologically increased ROM, MRI; Tx: RICE Phalange injuries Buddy taping, hard-soled shoe

Tendon injuries

• Extensor halluces longus(dorsiflexion great toe), tibialis anterior tendon(dorsiflexion foot): consult orthopedist
• Flexor halluces longus: surgical repair
• Flexor tendons ของนิ้วอื่นๆ: ไม่ต้อง repair
• Posterior tibial tendon dislocation: surgical repair

Ref: Tintinalli ed8th

Serious viral infection

February 13, 2017, 2:39 pm

≫ Next: Compartment syndrome

≪ Previous: Foot injuries

$

0

0

Serious viral infections

Influenza, SARS, MERS

• ดูในเรื่อง acute respiratory tract infection

Herpes simplex virus infection

• Primary HSV-1 infectionจะมาด้วย gingivostomatitis และ pharyngitis ร่วมกับมี systemic symptoms; Recurrent infectionจะมาด้วย herpes labialis; HSV-2 จะมาด้วย genital lesions
• อาการแสดงอื่นๆ เช่น herpetic whitlow, herpes gladiatorum (skin), eczema herpeticum (ในคนที่เป็น atopic dermatitis), Bell’s palsy, herpetic keratitis (dendritic lesion)
• Aseptic meningitisพบได้ถึง 25% ในผู้หญิงที่เป็น primary HSV-2 infection โดยปกติจะไม่รุนแรงและหายได้เอง แต่บางรายต่อไปจะเป็น recurrent lymphocytic meningitis (Mollaret’s syndrome) ได้
• HSV encephalitisมาด้วย acute fever + neurological symptoms (เช่น hemiparesis, CN abnormality, ataxia, focal seizure, mental status changed, behavioral abnormality)
• Disseminated HSVพบได้ใน immunocompromised host มีผื่นกระจายทั่วตัว มี multiorgan involvement (esophagitis, hepatitis, colitis, pneumonia)
• Immune-mediated manifestation ที่เกิดจาก HSV เช่น erythema multiforme, hemolytic anemia, thrombocytopenia

Ix:

• unroofed vesicle ส่ง fluid C/S; swabbed tissue ส่ง PCR หรือdirect fluorescent Ab test
• HSV encephalitis ทำCT/MRI/EEG จะพบ temporal lobe lesion, CSF cell diff (lymphocytic pleocytosis + RBC), CSF PCR (ต้องใช้ CSF มากกว่าปกติ 0.5-1 mL)

Tx:

• IV acyclovir ใน HSV encephalitis (10-15 mg/kg IV q 8 h x 14-21 d), disseminated HSV, หรือใน immunocompromised with severe mucocutaneous disease (5 mg/kg IV q 8 h x 7-14 d หรือให้เป็น valacyclovir 500 mg-1g PO BID, famciclovir 500 mg PO BID)
• Primary HSV ให้ acyclovir 400 mg PO x 5 times/d x 7 d (หรือ valacyclovir, famciclovir)
• Recurrent herpes labialis มักไม่จำเป็นต้องรักษา;ในรายที่ severe หรือ recurrent บ่อยอาจให้เป็น suppressive Tx

Varicella, Herpes zoster

Varicella (chickenpox) จะมีไข้ ร่วมกับ ตุ่มน้ำใส อาการอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ ไม่สบายตัว เบื่ออาหาร ผื่นส่วนใหญ่จะอยู่ที่หน้าและลำตัว มีหลายระยะผสมกัน (papules, vesicles, crust) และหายไปหลัง 1-2 สัปดาห์; ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ bacterial superinfections (gr. A strep.) อาจทำให้เกิด necrotizing fasciitis, เด็กที่เป็น lymphoma/leukemia อาจมี vesicle ขึ้นจนถึงสัปดาห์ที่ 2 และมี visceral involvement ได้ เช่น lung, liver, brain (cerebellar ataxia, meningitis, meningoencephalitis, vasculopathy); severe pneumonitis พบบ่อยใน pregnancy

Herpes zosterมี 3 ระยะได้แก่

1. Preeruptive phaseมีอาการไม่สบายตัว ปวดศีรษะ สู้แสงไม่ได้ ปวด คัน ชา ตาม dermatome1-10 วัน
2. Acute eruptive phaseมี grouped herpetiform vesicle on erythematous baseตาม dermatome ต่อมาแตกเป็น crust , erythematous plaques มีอาการปวดมาก รวมระยะเวลา 10-15 วัน ผื่นใช้เวลาเป็นเดือนจึงหาย; herpes zoster ophthalmicus ทำให้ blindness ได้ (ophthalmic distribution ของ CN V); herpes zoster oticus มีผื่นที่ ear canal ทำให้เกิด facial palsy ได้ (CN VII); สงสัยภาวะ immunodeficiency ถ้าเป็น > 3 dermatome หรือเป็นในคนอายุน้อย สามารถเกิด disseminated disease ได้ โดยอาจเป็นแค่ skin หรือมี visceral organ involvement (pneumonitis, hepatitis, encephalitis)
3. Post herpetic neuralgiaคือยังคงมีอาการปวด > 30 วันหลังจากที่ผื่นตกสะเก็ดแล้ว

**Zoster sine herpeteจะมีอาการปวดตาม dermatome โดยที่ไม่มี skin lesions มักวินิจฉัยโดยตรวจ VZV serology หรือ PCR

Ix:

• ในรายที่อาการไม่ชัดเจนตรวจ vesicle fluid viral C/S, antigen testing, PCR
• CXR ถ้าสงสัย pneumonitis; MRI, CSF PCR ในรายที่สงสัย brain involvement

DDX: smallpox อาจเกิดขึ้นจาก biological weapon จะมี lesion ขนาดใหญ่กว่า ผื่นมักอยู่ที่ extremities และผื่นจะอยู่ในระยะเดียวกันหมด

Tx:

Varicella

• ในคนสุขภาพดี ให้รักษาตามอาหาร อาจให้ PO acyclovir ภายใน 24 ชั่วโมงหลังผื่นขึ้น
• คนอายุ > 12 ปี ที่มี chronic skin, pulmonary disease, long-term ASA, immunocompromised จะเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน พิจารณาให้ acyclovir

Herpes zoster

• pain control (เช่นtopical NSAIDs/lidocaine, NSAIDs, narcotic, gabapentin), calamine lotion (แก้คัน เป็น mild antisepticและช่วยซับ oozing)
• wet-to-dry dressing ด้วย NSS หรือ Burrow solution ทิ้งไว้ 30-60 นาที 4-6 ครั้ง/วัน
• Valacyclovir 1 gm PO q 8 h หรือ Famiciclovir 500 mg PO q 8h x 7 วัน เริ่มภายใน 72 ชั่วโมง (ให้ไม่จำกัดเวลาใน immunocompromised หรือ > 72 ชั่วโมงแต่ยังมี new vesicle)
• IV acyclovir ใน severely immunosuppressed patients หรือมี CNS involvement
• พิจารณาให้ prednisolone 40-60 mg OD เช้า x 1 wks.then taper 1-2 wks.ร่วมด้วยในคนสูงอายุที่มี severe pain

Epstein-Barr Virus infection

• ติดต่อทางน้ำลาย หลังจากติดเชื้อที่ oropharyngeal epithelium เชื้อจะกระจายเข้า bloodstream ติดเชื้อที่ B lymphocytes และทำให้ T lymphocyte เพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด lymphoid tissue enlargement; ในผู้ป่วย immunocompromised ที่ T-cell function ลดลง B cells จะเพิ่มจำนวนขึ้น ทำให้เกิด neoplastic transformation
• Infectious mononucleosisในวัยเด็กมักจะไม่มีอาการหรือเป็นแค่ mild pharyngitis ตั้งแต่วัยรุ่นขึ้นไปสามารถมาด้วย  fever, lymphadenopathy, pharyngitis, exudative tonsillitis, splenomegaly (> 50%) อาการต่างๆมักจะหายใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาการอ่อนเพลีย (severe fatigue) สามารถเป็นได้นานหลายเดือน ในรายที่ได้ ampicillin หรือ amoxicillin มักจะทำให้เกิด nonallergic morbilliform rash 
• EBV complication เช่น neurologic complication (encephalitis, Guillain-Barre syndrome [GBS]), hepatitis, myocarditis, hematologic disorders; สาเหตุที่เสียชีวิต (rare)เช่น splenic rupture, CNS complication, airway obstruction
• Chronic EBV จะมีอาการป่วย >6 เดือน,พบ high titer ของ viral DNA, มี histologic evidence ของ major organ involvement

Ix: CBC (> 50% lymphocyte, atypical lymphocyte), monospot test (ตรวจหา heterophile Ab อาจ negative ได้ในช่วงแรก)

Tx:

• Rest, analgesia, หลีกเลี่ยง contact sports อย่างน้อย 3 สัปดาห์ เพื่อป้องกัน splenic rupture
• Corticosteroids ให้เฉพาะใน severe disease เช่น UAO, neurologic disease, hemolytic anemia
• Acyclovir ได้ผลเฉพาะ oral hairy leukoplakia ที่สัมพันธ์กับ HIV infection

Cytomegalovirus infection

• มี primary infection และ lifelong latency การติดเชื้อต้องมีการสัมผัสเชื้อซ้ำๆหรือเป็นเวลานาน ทาง saliva, sexual contact, breastfeeding, transplacenta, blood transfusion, transplantation; ในไทยพบ seropositive > 80%
• Primary infectionมักจะไม่มีอาการ แต่สามารถทำให้เกิด heterophile-negative infectious mononucleosis ได้ (prolonged fever, myalgia, lymphocytosis; แต่ไม่มี exudative pharyngitis) ในรายที่เป็นรุนแรงสามารถทำให้เป็น hepatitis, colitis, GBS, encephalitis, hemolytic anemia
• Congenital/neonatal infections(แม่เป็น primary infection) ทำให้เกิด hepatosplenomegaly, jaundice, microcephaly, petechiae, growth retardation; severe infections มีอัตราตายสูง
• Immunocompromised ทั้งใน primary infection หรือ reactivation ทำให้เกิด severe disease ได้
• Organ transplantation (solid, hematopoietic stem cell) ติดจาก transplanted organ เกิด disseminated infection (pneumonia, hepatitis, CNS involvement), ใน stem cell transplantทำให้เกิด chronic graft-versus-host disease; อาการมักมาด้วย prolonged fever, night sweats, fatigue
• HIVที่มี CD4 < 50 ทำให้เกิด retinitis (painless loss of vision), encephalitis, colitis, peripheral polyradiculopathy

Ix: fluid (urine, saliva, blood, tears, semen, vaginal fluid) Ag testing, PCR, Ab testing, histologic analysis, viral C/S

Tx:

• รักษาตามอาการ
• IV ganciclovir ใน transplanted patient (bone marrow ให้ immunoglobulin ด้วย), AIDS

Measles

• มาด้วยไข้ ไม่สบาย ไอ น้ำมูก ตาอักเสบ (cough coryza conjunctivitis) ตรวจพบ Koplik spots ที่กระพุ้งแก้ม ตามด้วย MP rash เริ่มจากศีรษะกระจายลงมา
• Ix: IgM antibody
• Tx: รักษาตามอาการ ระวังเรื่อง nutrition ให้เพียงพอ (โดยเฉพาะ vitamin A)

Arboviral infection

• ติดเชื้อผ่านยุง ไร (ticks) ริ้น (flies) เช่น Japanese encephalitis, dengue, chikungunya
• Severe human arboviral diseaseส่วนใหญ่จะมาด้วย 4 กลุ่มอาการ ได้แก่ fever + myalgia; arthritis + rash; encephalitis, hemorrhagic fever โดยมีอาการซ้อนทับกันได้ในแต่ละกลุ่มอาการ อาการที่พบบ่อยคือ (severe) headache
• ดูรายละเอียดในเรื่องTopical disease

Ebola virus disease, hemorrhagic fevers

• อาการมักจะเริ่มจาก ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ไม่สบาย และมีอาการทาง GI หรือ system อื่นๆตามมา;มี vascular permeability เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด hypotension, pulmonary edema, renal failure; มี coagulation defect (ร่วมกับ thrombocytopenia) ทำให้เกิด diffuse hemorrhage
• ดูรายละเอียดใน Ebolafor HCW, Ebola basic

Ref: Tintinalli ed8th

Compartment syndrome

February 15, 2017, 12:42 am

≫ Next: Tetanus

≪ Previous: Serious viral infection

$

0

0

Compartment syndrome

เกิดเมื่อมีการเพิ่มขึ้นของความดันภายใน closed fascial space เป็นเวลานาน ซึ่งอาจเกิดจาก volume ภายใน compartment เพิ่มมากขึ้น (hemorrhage, edema จาก reperfusion injury) หรือเกิดจากขนาดของ compartment ลดลง (cast, tight dressing) ถ้า delta pressure หรือความแตกต่างระหว่าง dBP กับ intracompartmental pressure> 10-35  mmHg ติดต่อกันหลายชั่วโมง (muscle 3-4 h, nerve 2 h)จะทำให้เกิด cell death ได้(delta pressure > 30 mmHg = acute compartment syndrome)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• อาจมีประวัติ trauma (เช่น crush injury, tibial fracture) หรือไม่มีประวัติ direct trauma (เช่น rhabdomyolysis, hemophilia)
• มีอาการปวดรุนแรงใน compartment นั้นๆ มีลักษณะตึงแน่น เมื่อบีบหรือทำ active/passive stretching จะปวดมากขึ้น อาจมี numbness, dysesthesia; ตรวจ distal pulse, color, temperature จะปกติ

การวัด compartment pressure

Stryker intra-compartment pressure monitor

• เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ Stryker handle pressure monitoring unit และ 3-mL syringe ที่ดูด NSS ไว้แล้วต่อกับ side-port diaphragm chamber
• ฉีดยาชาในบริเวณที่จะตรวจ จัดแขนขาที่จะตรวจให้อยู่ในระดับหัวใจ
• ใส่ needle with diaphragm chamber ประกอบเข้ากับตัวเครื่อง
• เอียงเข็ม 45^oค่อยๆดัน saline เพื่อไล่อากาศออกไป
• กดปุ่ม “ZERO” จะมี “00” ขึ้นที่หน้าจอ
• แทงเข็มให้ตั้งฉากกับผิวหนัง ทดสอบโดยทำ pressure-increasing maneuvers
• ฉีด saline < 0.3 mL ช้าๆ
• รอจนหน้าจอได้ค่าที่คงที่ ตรวจ 2 ครั้งในแต่ละ compartment และตรวจภายใน 5 cm จาก fracture site 

Stryker method

Compartment	Painful passive motion	Compartment measure site
Forearm
Dorsal	Digital flexion	จัด forearm ในท่า supination และ elbow flexion; ระหว่าง proximal-middle thirds; 1-2 cm lateral ต่อ posterior aspect ของ ulna แทงเข็มลึก 1-2 cm
Volar	Digital/wrist extension	จัด forearm ในท่า supination; ระหว่าง proximal-middle thirds; medial ต่อ palmaris longus ชี้เข็มไปที่ posterior border ของ ulna ลึก 1-2 cm
Lateral (mobile wad)	Wrist ulnar deviation	จัด forearm ในท่า supination; ระหว่าง proximal-middle thirds; ส่วน lateral ที่สุดของ forearm แทงเข็มลึก 1-2 cm
Leg
Anterior	Toe flexion, plantar flexion	ระหว่าง proximal-middle thirds; 1 cm lateral ต่อ anterior border ของ tibia
Superficial posterior	Foot dorsiflexion	ระหว่าง proximal-middle thirds; 3-5 cm จาก midline ชี้เข็มไปกลางขา ลึก 2-4 cm
Deep posterior	Toe extension, ankle eversion	ระหว่าง proximal-middle thirds; หลังต่อ medial border  ของ tibia ชี้เข็มไปที่ posterior border ของ fibula ลึก 2-4 cm
Lateral	Foot/ankle inversion	ระหว่าง proximal-middle thirds; หน้าต่อ posterior border ของ fibula ชี้เข็มไปทาง fibula ลึก 1-1.5 cm
Gluteal	Hip flexion	นอนคว่ำ แทงเข็มในจุดที่เจ็บมากที่สุด ลึก 4-8 cm (spinal needle)
Foot
Medial		ใต้ต่อ base ของ 1st MT ภายใน abductor halluces muscle ลึก 1-1-1.5 cm
Central (calcaneal)		ใต้ต่อ base ของ 1st MT ผ่าน abductor halluces muscle ลึก 3 cm
Lateral		ใต้ต่อ base ของ 5th MT แทงเข็มขนานกับ plantar surface ลึก 1-1.5 cm
Intrinsic (interosseous)		Dorsum ของ 2ndและ 4th web space ที่ base ของ MT

Dx:  MAP – compartment pressure < 30 mmHg มี accuracy ดีกว่าวิธีอื่น (หรือใช้ DBP – compartment pressure < 30 mmHg มี specificity สูงกว่า)

Tx:

• O₂ supplement, BP support (แก้ไขภาวะ hypotension), remove cast/dressing, จัดให้แขนขาที่เป็นอยู่ในระดับหัวใจ
• Hemophilia หรือ on anticoagulant ให้ factor replacement
• Surgical fasciotomy; **ถ้าเป็นนาน > 24-48 ชั่วโมง อาจเกิด permanent damage ไปแล้ว การทำ fasciotomy อาจไม่ได้ประโยชน์

Ref: Tintinalli ed8th

Tetanus

February 16, 2017, 12:34 am

≫ Next: Rabies

≪ Previous: Compartment syndrome

$

0

0

Tetanus

เกิดจากเชื้อ Clostridium tetaniเป็น nonencepsulated anaerobic gram-positive rod ในรูปของ spore พบอยู่ในดินและในอุจจาระสัตว์ เมื่อเข้าไปในเนื้อเยื่อที่ tissue O₂ tension ลดลง จะเจริญเป็น toxin-producing form สร้าง toxin 2 ชนิดคือ tetanolysin ช่วยให้ bacteria population เพิ่มขึ้น และ tetanospasmin จะไปยับยั้ง neurotransmitters (glycine, GABA) ที่ presynaptic nerve terminal ทำให้สูญเสีย inhibitory control (ของ muscle) และส่งผลต่อ preganglionic sympathetic neurons ทำให้เกิด sympathetic overactivity

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ประวัติ contaminated wound (10% ไม่มีแผลมาก่อน), หรืออาจเกิดหลัง surgical procedures, otitis media, abortion, IVDU; มี incubation period ตั้งแต่ < 24 ชั่วโมง ถึง> 1 เดือน
• Generalized tetanusเริ่มจาก pain, stiffness ของ masseter muscles (lockjaw) เมื่อเป็นมากขึ้นจะมีอาการลามลงล่างมาที่ neck, trunk, extremities และจาก muscle stiffness จะกลายเป็น muscle rigidity ทำให้เกิดลักษณะอาการต่างๆ ได้แก่ trismus, risus sardonicus (sarcodic smile), reflex convulsive spasms + tonic muscle contracture (dysphagia, opisthotonos, arm flexion, clench fists, lower limb extension) อาการ spasm จะเป็นอยู่ 3-4 สัปดาห์ แล้วค่อยๆดีขึ้น อาจใช้เวลาหลายเดือน; ความแตกต่างระหว่าง tetanus กับโรคอื่นๆที่อาการคล้ายกัน คือ tetanus จะมี mental status ปกติ
• Hypersympathetic stateจะเกิดขึ้นในสัปดาห์ที่ 2 ได้แก่ tachycardia, labile HT, profuse sweating, hyperpyrexia, มี urinary excretion ของ catecholamine เพิ่มขึ้น
• Neonatal tetanusพบในทารกที่ไม่ได้ตัดสายสะดือแบบปราศจากเชื้อ จะมีอาการในสัปดาห์ที่ 2 มีอาการอ่อนแรง กระสับกระส่าย ดูดนมไม่ได้
• Cephalic tetanus พบหลังการบาดเจ็บศีรษะ หรือ otitis media มาด้วย CN dysfunctions (CN VII พบบ่อยที่สุด)
• Local tetanusมีอาการ rigidity เฉพาะในกล้ามเนื้อที่อยู่ proximal ต่อที่บาดเจ็บ เป็นได้นานหลายสัปดาห์-หลายเดือน อาจกลายเป็น generalized tetanus ได้

DDX: strychnine poisoning (คล้ายที่สุด), dystonic reaction, hypocalcemia tetanus, malignant neuroleptic syndrome, serotonin syndrome, stiff man syndrome, peritonsillar abscess, meningeal irritation (meningitis, SAH), rabies, TMJ disease

Tx:

• Admit ICU, ลด environment stimuli (ป้องกัน reflex convulsive spasms)
• Airway control: intubation + NMB (succinylcholine, vecuronium)
• Tetanus immunoglobulin 3,000-6,000 units IM (ต่างจาก post-exposure prophylaxis dose 250 units [4 untis/kg] IM) แบ่งฉีดรอบแผล และควรให้ก่อนทำ wound debridement; tetanus toxoid (ให้คนละด้านกับ TIG) full course
• Wound debridement
• Metronidazole 500 mg IV q 6 h (ห้ามให้ penicillin เพราะเพิ่มฤทธิ์ของ tetanospasmin)
• Midazolam IV ในการรักษา muscle spasm (การให้ diazepam หรือ lorazepam ใน dose สูงๆจะทำให้เกิด metabolic acidosis จาก propylene glycol)
• Autonomic dysfunction: magnesium sulfate 40 mg/kg IV loading then 2 gm/h (1.5 gm/h ถ้า < 45 kg)(keep serum Mg 2-4 mmol/L) หรือ labetalol IV 0.25-1 mg/min; morphine IV 0.5-1 mg/kg/h; clonidine 300 mcg q 8 h NG

Immunization: ดูเรื่อง wound management

Ref: Tintinalli ed8th

Rabies

February 17, 2017, 7:58 pm

≫ Next: Malaria

≪ Previous: Tetanus

$

0

0

Rabies

เกิดจากเชื้อ Lyssavirusเพิ่มจำนวนใน CNS ของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม เชื้ออยู่ในต่อมน้ำลาย เมื่อโดนกัดเชื้อจะอยู่ในบริเวณแผล 20-90 วัน (คือ incubation period [4 วัน – 6 ปี]) ต่อมาเชื้อจะจับกับ acetylcholine receptor ใน muscle แล้วกระจายไปที่ motor end plate เพิ่มจำนวนตาม peripheral nervous axoplasm ถึง dorsal root ganglion, spinal cord, CNS gray matter (Negri bodies เป็น pathognomonic sign) แล้วกระจายกลับออกไปตาม PNS ไปถึง tissue ต่างๆทั่วร่างกาย

อาการและอาการแสดงแบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่

1. Prodromeเป็นนาน 2-10 วัน อาจมีอาการปวด ชา อ่อนแรง ในบริเวณแขนขาที่ได้รับเชื้อ อาการอื่นๆไม่จำเพาะ เช่น ไม่สบาย เซื่องซึม ปวดศีรษะ ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร
2. Acute neurologic phase เป็นนาน 2-7 วัน มีอาการใน 2 รูปแบบ คือ

• Encephalitic rabies มีอาการ hyperexcitability, disorientation, hallucination, bizarre behavioral มักสลับกับช่วงที่ปกติ; มี autonomic dysfunction เช่น hypersalivation, hyperthermia, tachycardia, hypertension, piloerection, cardiac arrhythmias, priapism 
• Paralytic rabiesเริ่มจาก paresis ในแขนขาที่โดนกัด แล้วกลายเป็น quadriparesis, bilateral facial weakness, coma, organ failure โดยระยะเวลาที่เป็นจะนานกว่า encephalitic rabies; hydrophobia พบได้ประมาณ 50% (pharynx, larynx, diaphragm spasm)

Comaเกิดขึ้นภายใน 10 วันหลังจากเริ่มมีอาการ 

Deathสาเหตุจาก pituitary dysfunction, seizure, respiratory dysfunction (progressive hypoxia), cardiac dysfunction (arrhythmia, arrest), autonomic dysfunction, renal failure, secondary bacterial infection

Dx: รายที่มาด้วย unexplained acute, rapidly progressive encephalitisและมีประวัตสัตว์กัด ร่วมกับมี pathognomonic signs เช่น hydrophobia, aerophobia (เป่าลมใส่หน้า ทำให้ grimacing)

DDx: tetanus, poliomyelitis, GBS, botulism, transverse myelitis, postvaccinal encephalomyelitis, intracranial mass, CVA, poisoning (atropine-like), infectious encephalitis (HSV, VZV, JE, HHV6, chikungunya, Nipah)

Ix: MRI, Ab/Ag testing (serum, CSF, saliva, tissue)

Tx: ไม่มีการรักษาที่ได้ผล ยาที่เคยมีการใช้ ได้แก่ ketamine, midazolam, ribavirin, amantadine

Rabies prophylaxis

Vaccine มี 4 ประเภท ได้แก่ Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) Purified Vero Cell Vaccine (PVRV) เช่น Verorab®, Speeda® Purified Chick Embryo Cell Vaccines (PCEC) เช่น Rabipur® (ห้ามให้ใน severe egg allergy) Purified Duck Embryo Vaccine (PDEV)เช่น Lyssavac®

Preexposure prophylaxis

• Primary immunization: PCEC ฉีด 1 mL IM หรือ PVRV ฉีด 0.5 mL IM (deltoid หรือในเด็ก < 2 ปีฉีด anterolateral thigh)  days 0, 7, 21 หรือ 28
• Boosterเฉพาะในคนที่ทำงานเกี่ยวข้องกับสัตว์ใน rabies-endemic area ให้ตรวจ serology ทุก 2 ปี (ทุก 6 เดือน ถ้าทำงานเกี่ยวข้องกับเชื้อนี้โดยตรง) ถ้า Ab < 0.5 IU/mL ต้อง booster ซ้ำ 1 dose

Postexposure prophylaxis

การประเมินความเสี่ยงพิจารณาจาก

• ระบาดวิทยา
• ประเทศที่ไม่มี rabies ได้แก่ Hawaii, UK, Australasia, Antarctica
• สัตว์ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง คือ พวกสัตว์กินเนื้อต่างๆ เช่น สุนัข แมว พังพอน สกังค์ แร็คคูน สุนัขจิ้งจอก ค้างคาว
• สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ไม่มีรายงานการเกิด rabies infection (แต่ติดเชื้อได้ในทางทฤษฎี) ได้แก่ ปศุสัตว์ ม้า สัตว์ฟันแทะ (กระรอก หนู กระต่าย) เป็นต้น
• Category of exposure แบ่งได้ดังนี้
• CAT I: สัมผัส เลีย หรือให้อาหารสัตว์ โดยผิวหนังไม่บาดเจ็บ ถือว่าไม่ exposure  
• CAT II: แผลขบ ข่วน ถลอกที่ไม่มีเลือดออก
• CAT III: แผลกัด ข่วนลึกผ่านผิวหนัง เยื่อบุโดนน้ำลายสัตว์
• ลักษณะทางคลินิก
• สิ่งที่ไม่นำมาพิจารณา ได้แก่ สาเหตุที่สัตว์กัดว่าเป็น “provoked หรือ nonprovoked” (ในมุมมองของสัตว์มักจะเป็น provoked เสมอ), ตำแหน่งที่สัตว์กัด, ประวัติการฉีด vaccine ของสัตว์ (ปกติถ้าสุนัข แมว ฉีด vaccine ครบ 2 เข็ม โอกาสติดเชื้อจะน้อยมาก)
• ความสามารถในการสังเกตอาการและการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์: เฉพาะในสุนัข แมวที่ดูสุขภาพปกติ ให้ขังไว้ 10 วัน และถ้าเกิดอาการผิดปกติขึ้นภายหลังสามารถตัดศีรษะสัตว์ส่งตรวจได้

Wound care

• Tetanus prophylaxis ดูเรื่อง wound management
• ล้างแผลด้วยน้ำ+ สบู่ หรือ เจือจาง povidone-iodine (1 mL: saline หรือ water 9 mL)
• ATB ถ้ามีข้อบ่งชี้ ดูเรื่อง woundmanagement

Rabies prophylaxis

• Rabies vaccineใน CAT II, III ให้เร็วที่สุด โดยให้ PCEC 1 mL หรือ PVRV 0.5 mL IM (deltoid หรือในเด็ก < 2 ปีฉีด anterolateral thigh) 5-dose schedule คือ 1 dose ใน days 0, 3, 7, 14, 28หรือให้สูตร 4-dose schedule คือ 2 doses ใน day 0 และ 1 dose ใน days 7, 21
• คนที่สุขภาพปกติที่ได้รับ wound care ที่เหมาะสม และได้ HRIG สามารถให้ rabies vaccine 4 dose IM คือให้ 1 dose ใน days 0, 3, 7, 14
• ในสัตว์ที่ไม่มีรายงานการติดเชื้อ (ดูด้านบน) พิจารณาให้ rabies vaccine เฉพาะในกรณีที่สัตว์แสดงอาการของ rabies infection 
• Immunocompromised host โดยเฉพาะในรายที่ได้ steroid หรือ immunosuppressive therapy ระหว่างที่ให้ rabies vaccine อาจต้องตรวจดูระดับ rabies Ab หลังฉีด vaccine ครบ ในอีก 1-24 สัปดาห์
• คนที่เคยได้ rabies immunization มาก่อน ให้ booster 1 dose IM ใน days 0, 3
• HRIG (WHO แนะนำให้เฉพาะใน CAT III) ในคนที่ไม่เคยได้ rabies immunization มาก่อน ให้เร็วที่สุดภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เกิน 7 วันหลังให้ vaccine) 20 IU/kg (actual body weight) รอบแผล ส่วนที่เหลือฉีด IM ในตำแหน่งที่ห่างจากจุดที่ฉีด vaccine
• ห้ามให้ใน immunoglobulin A deficiencies หรือมี Ab ต่อ IgA

Ref: Tintinalli ed8th

---

Malaria

February 18, 2017, 5:03 pm

≫ Next: Pediatric: wheezing emergencies

≪ Previous: Rabies

$

0

0

Malaria

เกิดจากเชื้อ Plasmodiumspp. (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum, P. knowlesi) ในพื้นที่ที่มีการแพร่เชื้อที่สูงมากๆ เด็กจะค่อยๆมีภูมิคุ้มกันโรคเกิดขึ้น ซึ่งอาจจะไม่มีอาการ (asymptomatic parasitemia [malaria infection]) หรือมีอาการเล็กน้อย (malaria disease) ต่างกับคนในพื้นที่ที่ไม่มีภูมิคุ้มกันโรค เมื่อติดเชื้อ P. falciparum จะมีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก (อัตราตาย 5-30% ใน severe disease แม้จะได้รับการรักษาที่เหมาะสม)

เชื้อติดต่อผ่านการกัดของยุงก้นปล่องตัวเมียที่ติดเชื้อ (Anopheles) ยุงจะต้องการเลือดทุก 3-4 วัน เชื้อจะเข้าสู่ hepatocyte เพิ่มจำนวนขึ้นเป็นหลายพัน แล้ว merozoites จะแตกออกเข้าสู่กระแสเลือด เข้าไปติดเชื้อ erythrocytes กลายเป็น trophozoite กิน hemoglobin เจริญเติบโตเต็มที่ เป็น mature trophozoite และแบ่งตัวเป็น schizont แตกออกไปติด erythrocyte อื่นต่อไป ใน P. vivax และ P. ovale จะยังคงมีเชื้อส่วนหนึ่งอยู่ในตับ (hypnozoites) สามารถ reactivate ใหม่ได้หลังจากผ่านไปหลายเดือนหรือหลายปี; เชื้อส่วนหนึ่งจะกลายเป็น sexual forms (gametocytes) แล้วเข้าไปติดยุงก้นปล่องที่มากัด วงจรการเจริญในตัวยุงจะขึ้นอยู่กับอุณหภูมิ ถ้าต่ำกว่า 15^oC วงจรในยุงจะช้ากว่าอายุของยุงเอง ทำให้การแพร่กระจายเชื้อจะไม่เกิดขึ้น

ในช่วงแรกเมื่อเมื่อ schizont แตกออกจาก erythrocyte จะไปกระตุ้น cytokine ทำให้เกิดไข้ และไข้ก็จะไปยับยั้งการเกิด schizont ทำให้ parasites จะค่อยๆมาอยู่ในระยะ mature trophozoites เหมือนๆกัน เมื่อเวลาผ่านไปการแตกออกของ schizont ในแต่ละ erythrocyte จะเกิดขึ้นพร้อมๆกัน เกิดเป็นลักษณะ periodic fever

P. falciparum จะทำให้เกิด anemia อย่างรวดเร็ว (RBC lysis, RBC lifespan สั้นลง, erythropoiesis ช้าลง) เกิดภาวะ metabolic acidosis จาก severe anemia, hypotension และ tissue hypoxia (จากการที่ mature parasite เคลื่อนไปอยู่ที่ RBC surface protein และไปจับกับ endothelial receptor ที่หลอดเลือดฝอย ร่วมกับการที่ RBC deformability เสียไป ทำให้ RBC เคลื่อนที่ได้ลำบาก), hypoglycemia จาก hepatic gluconeogenesis ลดลงและจากการใช้ glucose ของ parasites

Incubation period ตั้งแต่ 7 วัน ถึงหลายสัปดาห์ ในคนที่กินยาป้องกันอาจมี incubation period นานได้หลายเดือน

อาการและอาการแสดง

• ในระยะแรกอาการจะไม่จำเพาะ มีไข้ โดยที่มีอาการไม่สบาย ปวดกล้ามเนื้อ ปวดศีรษะ หนาวสั่นนำมาก่อน บางรายมีไอ เจ็บหน้าอก ปวดท้อง ปวดข้อ
• ในระยะต่อมาจะเริ่มมีรูปแบบอาการคือ หนาวสั่น ตามด้วยไข้สูง ร่วมกับคลื่นไส้ เวียนศีรษะ อ่อนเพลียมาก เป็นอยู่หลายชั่วโมงแล้วไข้จะลด เหงื่อแตก จะมีอาการทุก 48 ชั่วโมง (P. vivax, P. ovale) หรือ 72 ชั่วโมง (P. malariae) ยกเว้น P. falciparum มักจะไม่มาเป็นรูปแบบ
• ตรวจร่างกาย มักจะมี abdominal tenderness, splenomegaly, +/- hepatomegaly
• ลักษณะที่ทำให้คิดถึงโรคอื่นมากกว่า malaria คือ lymphadenopathy, MP rash, petechial rash

Severe (complicated) malaria(WHO 2014)

Impaired consciousness: GCS < 11 หรือ Blantyre coma scale < 3 ในเด็ก (cerebral malaria); ในรายที่ coma + parasitemia ใน endemic area การตรวจพบ retinopathy จะช่วยยืนยันว่าอาการเกิดจาก cerebral malaria จริง Respiratory distress (acidotic breathing) Multiple convulsions Prostrate (ไม่สามารถนั่งหรือดื่มน้ำได้) Significant bleeding: recurrent หรือ prolonged bleeding จาก nose, gum, venipuncture site, hematemesis, melena Shock: compensated (capillary refill > 3s, อุณหภูมิต้นขากับกลางขาต่างกัน); decompensated (SBP< 70 ในเด็ก, SBP < 80 ในผู้ใหญ่)  Pulmonary edema: RR > 30, dyspnea, O2 sat < 92%, wheezing/crepitation; ตรวจ CXR ยืนยัน Jaundice: TB > 3 mg/dL ร่วมกับ parasite count > 100,000 mcg/L Severe anemia: Hb < 5 หรือ Hct < 15% ในเด็ก < 12 ปี; Hb < 7 หรือ Hct < 20% ในผู้ใหญ่ ร่วมกับ parasite count > 10,000 mcg/L Hypoglycemia: glucose < 40 mg/dL Acidosis: bicarbonate < 15 mM หรือ base excess < -8 meq/l, hyperlactataemia (lactate > 5 mM) Renal impairment: Cr > 3 mg/dL (มักร่วมกับ BUN > 57 mg/dL) Hyperparasitaemia: P. falciparum > 10% ของ RBC

Ix:

• Blood smear (thin film, thick film) ช่วยบอก % ของ parasitemia และ species ของ malaria
• P. falciparumจะพบ double-chromatin dot, multiple infected ring, RBC ขนาดปกติ, ไม่มี basophilic stippling, มักไม่พบ mature trophozoites และ schizonts, gametocytes รูป banana shape
• P. knowlesiต้องยืนยันด้วย PCR เพราะรูปร่างคล้าย ring form ของ แยกจาก P. falciparumและคล้าย band form ของ P. malariae
• ถ้าตรวจไม่พบ ให้ตรวจ thick film ซ้ำอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
• Rapid test: PfHRP2 สำหรับ P. falciparum (ให้ผลบวกนานหลายสัปดาห์หลังติดเชื้อ), pLDH ตรวจแยก P. falciparumและ non-P. falciparum (sensitivity ลดลง ถ้า P. vivax < 200/µL)
• CBC (normochromic normocytic anemia, mildly depressed WBC, thrombocytopenia), ESR, LFTs, BUN, Cr, glucose, lactate, electrolytes, DIC panels; CXR

Tx:

• Supportive Tx เช่น O₂(hypoxemia), IVF, IV glucose (hypoglycemia), ตรวจ DTX q 6 h, ให้ 5-10%D/NSS, PRC ถ้า Hct < 24% หรือมีอาการ, BZD (seizure)

Non-severe P. falciparum

• ขนานแรก: ให้ artemisinin-containing combination therapy (ACT) ได้แก่
• Artemether-lumefentrine (Coartem^®) [2 dose แรกห่างกัน 8 ชั่วโมง]: > 35 kg ให้ 4 tab PO BID x 3 วัน, 25-35 kg ให้ 3 tab, 15-25 kg ให้ 2 tab, 5-15 kg ให้ 1 tab
• Artesunate-amodiaquine (Malarone^®)   
• Artesunate 4 mg/kg/day x 3 วัน + mefloquine 25 mg/kg แบ่งให้ใน 2-3 วัน  
• ขนานสอง: (quinine 10 mg/kg หรือ artesunate 2 mg/kg/d) + (doxycycline 3 mg/kg วันละครั้ง (หรือแบ่งให้ BID) หรือ clindamycin 10 mg/kg BID) x 7 วัน
• Primaquine 0.25 mg/kgหรือ 15 mg ครั้งเดียวหลังให้ ACT ครบแล้วเพื่อฆ่า gametocytes [single dose ให้ได้ใน G-6-PD; ห้ามให้ใน pregnancy]

 Non-severe Non-P. falciparum

• Chloroquine 25 mg/kg แบ่งให้ใน 3 วัน
• P. vivaxให้ primaquine 0.5 mg/kg/dหรือ 30 mg/d  x 14 วันเพื่อป้องกัน relapse
• P. ovaleให้ primaquine 0.25 mg/kg/dหรือ 15 mg/d  x 14 วันเพื่อป้องกัน relapse
• ถ้าเป็น G6PD deficiency ให้ primaquine 0.75 mg/kg หรือ 45 mg สัปดาห์ละครั้ง x 8 สัปดาห์
• หญิงตั้งครรภ์ที่เป็น P. vivax หรือ P. ovale ห้ามให้ primaquine แต่ให้ suppressive prophylaxis ด้วย chloroquine (5 mg/kg/สัปดาห์) (หรือ 300 mg/สัปดาห์) จนคลอด หลังจากนั้นจึงให้ primaquine ได้
• หญิงให้นมบุตรสามารถรับประทาน primaquine ได้ถ้าบุตรมี G-6-PD ปกติ

Severe P. falciparum

• ขนานแรก: artesunate 2.4 mg/kg IV ที่ 0, 12, 24 ชั่วโมง ในวันแรก หลังจากนั้นให้วันละครั้งจนกว่ารับประทานได้แล้วเปลี่ยนเป็น artemisimin-combination therapy x 3 วัน
• ขนานสอง: quinine dihydrochloride 20 mg/kg IV ฉีดใน 4 ชั่วโมง แล้วตามด้วย 10 mg/kg IV ฉีดใน 2-4 ชั่วโมง ทุก 8 ชั่วโมง เมื่อรับประทานได้แล้วเปลี่ยนเป็น artemisimin-combination therapy x 3 วัน หรือใช้สูตรยาขนานสองของ non-severe P. falciparum x 7 วัน
• หญิงตั้งครรภ์ให้ artemisinin ได้ แต่ควรหลีกเลี่ยงใน 1^st trimester; quinine และ quinidine ให้ได้ แต่ให้ระวังภาวะ hypoglycemia

การป้องกัน malaria ในประเทศไทย

• ไม่แนะนำให้กินยาป้องกัน เพราะในประเทศไทยมี Annual Parasite Index < 1 (แนะนำให้ถ้า API > 10)

Ref: Tintinalli e8th, แนวทางเวชปฏิบัติในการรักษาผู้ป่วยมาลาเรียในประเทศไทย พ.ศ. 2557, WHO 2014

Pediatric: wheezing emergencies

February 19, 2017, 6:07 pm

≫ Next: Pediatric stridor, drooling

≪ Previous: Malaria

$

0

0

Pediatric: wheezing emergencies

สรีรวิทยาของการหายใจที่สำคัญ Nasal passage คิดเป็น 50% ของ total airway resistance ในเด็กทารก เมื่อมี intrathoracic airway obstruction เกิดขึ้น ทำให้การหายใจออกเปลี่ยนจาก passive process (elastic recoil ของปอด) เป็น active expiration(ใช้ abdominal และ internal intercostal muscle) เกิดภาวะ positive intrapleural pressure ซึ่งแรงนี้จะไปบีบให้หลอดลมตีบแคบมากขึ้น ยิ่งทำให้ airway obstruction เป็นรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ (dynamic airway compression) จะใช้เวลาในการหายใจออกจะมากขึ้น เกิดลมค้างในถุงลม ทำให้เวลาหายใจเข้าต้องใช้แรงมากขึ้นในการเอาชนะ elastic recoil ที่มากขึ้น เรียกว่า auto positive end expiratory pressure (auto PEEP)สุดท้ายจะทำให้เกิดภาวะ air trapping และ atelectasis เกิด V/Q mismatch และ hypoxemia ในเด็กทารกมีทางเดินหายใจขนาดเล็ก มี bronchial และ bronchiolar cartilage ที่มี complaint สูง ทำให้เด็กทารกที่มี wheezing จะทำให้เกิด airway obstruction ได้ง่ายจากกลไกข้างต้น การใช้ accessory muscle จะเป็นการใช้แบบ caudal ไปหา cephalad ในรายที่มี obstruction ไม่มากจะใช้ subcostal และ intercostal muscle ก่อน ในรายที่ obstruction มากจะใช้ neck muscle

ซักประวัติ

• อายุที่เริ่มเป็น โรคที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก < 1 ปี คือ bronchiolitis; ในเด็ก > 2 ปี พบ asthma บ่อยที่สุด
• ประวัติเป็นทันทีสงสัย FB aspiration, asthma, allergic reaction
• ประวัติเป็นๆหายๆ (asthma) เป็นเรื้อรัง (asthma, cystic fibrosis, CHF, congenital anomaly)
• สิ่งกระตุ้น เช่น URI (bronchiolitis, asthma), allergen (asthma), สำลัก (FB aspiration)
• ประวัติการรักษาในอดีต เช่น การตอบสนองต่อ bronchodilator หรือ epinephrine, ประวัตินอน ICU, ETT

ตรวจร่างกาย

• Pediatric assessment triangle(Consciousness-Breathing-Circulation) ดูเรื่อง PALSresuscitation
• C: ตึง (muscle tone ดี?)ตอบ(ตอบสนอง โต้ตอบ สนใจสิ่งกระตุ้น?)ปลอบ(ร้องไห้ กระสับกระส่าย ปลอบได้?) มอง(มองสบตา?) พูด(พูด/ร้องเอง? เสียงปกติ?)
• B: ดูท่าทาง (sniffing, tripod) ดูหายใจเร็ว ใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ (nasal flaring, retraction)ฟังเสียงหายใจผิดปกติ (stridor, wheezing)
• C: ผิวดูซีด? ตัวลาย? เขียว?
• ประเมิน primary assessment โดยเฉพาะ breathing ฟังเสียงหายใจ ดูหน้าอกขยับเท่ากัน 2 ข้าง? ดู I:E ratio ดู O₂ saturation ในเด็กที่เป็น asthma หรือ bronchiolitis อาจจะมี V/Q mismatch ได้ ถ้า O₂ sat ต่ำไม่มาก (92-94%) จะแก้ไขได้ด้วย O₂ supplement 1-2 L/minในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย bronchodilator หรือการให้ O₂ supplementต้องคิดถึงการวินิจฉัยอื่นด้วย เช่น pneumonia, pneumothorax, pulmonary shunt, congenital cardiac lesion
• สิ่งสำคัญ คือ การประเมินหลังการรักษาว่าตอบสนองต่อ bronchodilator และการรักษาอื่นๆหรือไม่

DDx ในเด็กที่มาด้วย wheezingได้แก่ Asthma (WARI ถ้าอายุ < 3 ปี): ปกติอายุ > 2 ปี มีประวัติ wheezing หรือไอตอนกลางคืนเป็นๆหายๆ อาจมีสิ่งกระตุ้น เช่น สภาพอากาศ สารก่อภูมิแพ้ การออกกำลังกาย จะตอบสนองต่อการให้ bronchodilators Bronchiolitis: ปกติอายุ < 2 ปี มีอาการ URI หายใจจมูกบาน คัดจมูก ตรวจพบ wheezing, rhonchi, crepitation GERD, TE fistula: เป็นตั้งแต่แรกเกิด มีอาการไอ สำรอก อาเจียน สัมพันธ์กับการดูดนม CHF (congenital heart disease with L to R shunt) อายุ 2-6 เดือน; myocarditis (ทุกอายุ): อาการของ CHF ได้แก่ wheezing, crepitation, tachycardia, cardiac murmur, hepatomegaly Foreign-body aspiration: ปกติจะ > 6 เดือน ประวัติสำลัก มีเสียง stridor, wheezing ทันที Pneumonia: พบทุกอายุ ไข้ ไอ หอบ หายใจเร็ว มี crepitation, grunting Cystic fibrosis, Ciliary dyskinesia, Immunodeficiency: เป็นตั้งแต่แรกเกิด เป็น LRTI บ่อยๆ,failure to thrive

Bronchiolitis

• ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ RSV ใช้เวลาฟักตัว 2-8 วัน มักพบในเด็ก < 2 ปี ติดจาก droplets เข้าสู่ mucosa ของตาหรือจมูก เชื้อสามารถติดอยู่ตามของใช้ได้หลายชั่วโมง
• มาด้วยอาการ URI น้ำมูกไหล หายใจเร็ว ไอ หายใจมีเสียง wheeze, crepitation อาจมีไข้ หายใจเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ จมูกบาน ซึ่งอาการจะเป็นมากที่สุดในวันที่ 3-5 สามารถเป็นได้นาน 7-21 วัน
• ทารกที่เสี่ยงต่อการเกิด apnea ได้แก่ prematurity GA < 37 wk., อายุ < 12 wk., มีประวัติ apnea, มีโรคร่วม (chronic lung disease, immunodeficiency, cardiopulmonary disease)

Ix: nasal swab for RSV; ตรวจ W/U ตามเกณฑ์ในการหา serious bacterial infection (ดูเรื่อง Pediatric: acute fever); CXR อาจทำในรายที่มีอาการรุนแรงหรือประวัติไม่ชัดเจน

Tx:

• การรักษาที่สำคัญที่สุดคือ การรักษา nasal obstruction โดยการหยอด NSS บ่อยๆและ suction; ให้คนเลี้ยงล้างมือบ่อยๆ ให้ suction ก่อนป้อนอาหาร โดยป้อนทีละน้อย แต่บ่อยๆ
• Intermittent หรือ continuous O₂ sat monitoring; O₂supplement ให้ O₂ sat > 90%
• มักจะมีภาวะ dehydration ประเมินและให้ทดแทนทาง NG หรือ IV
• พิจารณาให้ epinephrine (1:1,000) 0.5 mL + NSS to 4 mL) q 1-2 h ให้ร่วมกับ dexamethasone 1 mg/kg PO ที่ ER และให้ขนาด 0.6 mg/kg x 5 วัน ในรายที่อาการรุนแรง
• ยาที่ไม่ควรให้ได้แก่ bronchodilator NB, 3% NSS NB, Heliox, การให้ epinephrine NB หรือ dexamethasone อย่างใดอย่างหนึ่ง

Disposition

• ในรายที่เสี่ยงต่อ apnea หรือมีอาการรุนแรง (persistent tachypnea, retraction, dehydration, O₂ sat < 90%) ให้ admit
• ในรายที่อาการปานกลาง อาจรักษาและสังเกตอาการ 2-4 ชั่วโมง แล้วประเมินซ้ำ (clinical, feeding)
• ในรายที่อาการดี (อายุ < 2 เดือน RR < 45; < 2 ปี RR < 40; no retraction, no apnea risk) ให้ D/C ได้ ล้างและดูดจมูกบ่อยๆ ให้สังเกตเรื่องการหายใจ (RR, retraction) เรื่องการกิน 

Asthma

• ประวัติที่สำคัญในรายที่สงสัย asthmatic attack คือ เคยเป็น asthma มาก่อน? ความรุนแรงเมื่ออาการกำเริบ? มีสิ่งกระตุ้นที่รักษาได้หรือไม่?
• ในรายที่ไม่มีประวัติมาก่อนจะสงสัยasthma เมื่อมีอาการของ wheezing และอาการดีขึ้นด้วย bronchodilator; ในเด็ก < 1 ปี ที่เป็น wheezing ครั้งแรกให้คิดถึง bronchiolitis
• ประเมินความรุนแรงของ asthmatic attack โดยใช้ PRAM (The Pediatric Respiratory Assessment Measure) ถ้า mild (PRAM score 0-3), moderate (PRAM score 4-7), severe (PRAM score 8-12)

Sign/Scoring	0	1	2	3
Suprasternal retractions	ไม่มี		มี
Scalene muscle contractions	ไม่มี		มี
Air entry (ข้างที่แย่กว่า)	ปกติ	ลดลงที่ชายปอด	ลดลงทั่วๆ	แทบไม่ได้ยิน
Wheezing (ข้างที่แย่กว่า)	ไม่มี	เฉพาะ expiration	ทั้ง In- และ expiration	ได้ยินชัดโดยไม่ต้องใช้หูฟัง หรือไม่ได้ยินเพราะ poor air entry
O2 saturation (RA)	> 95%	92%–94%	< 92%

Ix:

• CXR ในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่ สงสัย pneumonia (localized rales/dullness ที่ไม่หายหลังให้ bronchodilator, T > 39°C, มี respiratory distress มากเกินกว่าที่ตรวจร่างกายพบ), pneumothorax (เจ็บหน้าอก อาการไม่คงที่ ไม่ได้ยิน breath sound), FB/CHF (ไม่ตอบสนองต่อการรักษา)
• ABG พิจารณาใน severe exacerbation

Tx:

• O₂ supplement ให้ O₂ sat 93-98%
• Albuterol/Salbutamol MDI (100 mcg/puff) 2, 4, 6, 8 puff (เด็ก < 1 ปี, 1-3 ปี, 4-6 ปี, >7 ปี) with spacer โดยให้ตามความรุนแรง โดย mild q 60 min, moderate q 30-60 min หรือให้เป็น NB ขนาดยา 0.15-0.3 mg/kg/dose (minimum 2.5 mg) แต่มีผลข้างเคียงมากกว่า MDI
• ในsevere exacerbation แนะนำให้ ipratropium MDI (20 mcg/puff) 3 puffs หรือ 0.25-0.5 mg NB ร่วมกับ salbutamol q 20 min x 3 doses then q 20-60 นาที ตามอาการ
• มีการใช้ Salbutamol 0.5-3 mg/kg/h IV ในรายที่ poor air entry มากๆ เพราะให้ nebulizer ตั้งแต่แรงอาจจะไม่ได้ผล

**Bronchodilator มีฤทธิ์ vasodilator หลังให้อาจทำให้เกิด V/Q mismatch มากขึ้นแต่จะหายได้เองใน 1-2 ชั่วโมง หลังจากที่มี pulmonary autoregulation แล้ว

• Systemic corticosteroid ใน moderate-severe exacerbation เช่น prednisolone 2 mg/kg PO (max 50 mg) ที่ ER then 1 mg/kg/d x 4 วัน หรือ dexamethasone 0.6 mg/kg (max 16 mg) x 1-2 วัน
• V/S และประเมิน PRAM ซ้ำตามความรุนแรง ทุก 20-60 นาที
• MgSO₄25-75 mg/kg IV (max 2 gm) x 1 ในรายที่ impending respiratory failure
• Epinephrine (1:1000) 0.01 mg/kg SC (up to 0.3-0.5 mg) q 20 min หรือterbutaline 0.01 mg/kg SC q 20 min for 3 doses ในกรณีที่ poor air entry มากๆทำให้พ่นยาไม่ได้ผลและไม่มียา salbutamol IV ให้ใช้
• ในรายที่ severe exacerbation หลังให้การรักษาแล้วแต่ hypoxemia กลับแย่ลง หายใจเร็วขึ้น เหงื่อแตก พูดไม่ได้ ง่วงซึม ดูอ่อนล้ามาก ให้พิจารณาช่วย ventilation โดยชั่งน้ำหนักข้อดี ข้อเสีย
• BiPAP (บางรายอาจต้อง sedation ให้ midazolam 0.05-0.1 mg/kg หรือketamine 0.5-1 mg/kg IV then 0.25 mg/kg/h): start IPAP 12 cmH₂O (12-18), EPAP 6 cmH₂O (6-12)
• ETT

RSI technique Position: จัดท่า upright Preoxygenation Pretreatment: ให้ NSS 20 mL/kg IV bolus Paralytic&induction: ketamine 2 mg/kg IV + (succinylcholine 1 mg/kg หรือ 2 mg/kg ถ้า < 10 kg; rocuronium 1 mg/kg) Postintubation sedation: ketamine 2-3 mg/kg/h หรือ (fentanyl 1-2 mcg/kg bolus then 1 mcg/kg/h + midazolam 0.1 mg/kg/h)  +/- postintubation paralysis (vecuronium 0.1 mg/kg/h) Initial ventilator setting: SIMV/PCV TV 6-10 mL/kg, PIP 45 cmH2O, RR 8-15/min, I-time 0.5-1.0 s, E-time 4-8 s

Disposition:

• ทุกรายต้องสังเกตอาการอย่างน้อย 60 นาทีหลังจากให้ bronchodilator ครั้งสุดท้าย
• ใน mild exacerbation ถ้า PRAM < 3 สามารถ D/C ได้
• ใน moderate exacerbation ถ้าหลังให้ corticosteroid 6-8 ชั่วโมงแล้ว PRAM ยัง > 4 พิจารณา admit
• ใน severe exacerbation ถ้าหลังให้ corticosteroid 4 ชั่วโมงแล้ว PRAM ยัง > 4 พิจารณา admit
• ผู้ป่วยทุกคนที่ D/C ต้องมี action plans และได้ inhaled corticosteroid (ยกเว้น mild intermittent asthma) ได้แก่ budesonide (Pulmicort^®) 180-360 mcg BID, fluticasone 88-440 mcg BID, beclomethasone 40-80 mcg BID, ciclesonide 80-320 mcg BID

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric stridor, drooling

February 19, 2017, 6:30 pm

≫ Next: Pediatric: Pneumonia

≪ Previous: Pediatric: wheezing emergencies

$

0

0

Pediatric stridor, drooling

เมื่อลมผ่านบริเวณที่ตีบแคบจะมีความเร็วเพิ่มขึ้น ในขณะเดียวกันจะทำให้แรงดันที่กระทำต่อผนังลดลง (ตามกฎการอนุรักษ์พลังงานของ Bernoulli) ทำให้ผนังยุบตัวลงและเกิดการสั่นเกิดเป็นเสียง stridor มีลักษณะเป็น high-pitched, harsh sound และการที่ขนาดของหลอดลมเล็กลงจะทำให้เกิดแรงเสียดทานเพิ่มขึ้นมาก (Hagen-Poiseuille equation: Resistant แปรผกผันกับ radius⁴)

Stridor ในเด็กอายุ < 6 เดือนที่มีประวัติเป็นมานานจะเกิดจาก congenital cause (ดูเรื่อง neonatal emergencies) ต้องทำการวินิจฉัยโดยการทำ imaging หรือ direct visualization (flexible laryngoscope, endoscope, bronchoscope) ได้แก่

• Laryngomalaciaส่วนใหญ่มีอาการหลังเกิดไม่นาน stridor จะแย่ลงเมื่อร้อง หายใจเร็ว โดนกระตุ้นจาก URI อาการจะดีขึ้นเมื่อนอนคว่ำหรือทำ neck extension โดยทั่วไป stridor จะหายก่อนอายุ 18 เดือน
• Vocal cord paralysisส่วนใหญ่เป็น unilateral cord paralysis มาด้วย feed ยาก หายใจมีเสียง stridor เสียงแหบ;ใน bilateral cord paralysis จะมี stridor แต่ไม่มีเสียงแหบ เหนื่อย มีอาการเขียวและหยุดหายใจ อาจต้องทำ needle cricothyroidotomy ในรายที่ต้อง secure airway
• Subglottic stenosisปกติจะวินิจฉัยได้ช่วงอายุ 2-3 เดือนแรก มาด้วย persistent inspiratory stridorส่วนใหญ่เกิดจาก prolonged ETTในรายที่เป็นไม่มากอาจมาด้วย recurrent หรือ persistent croup; ปกติ stridor จะหายได้เองเมื่ออายุ 2-3 ปี
• Airway hemangiomaสงสัยในรายที่ไม่มีอาการช่วงเดือนแรกหลังเกิด เพราะ hemangioma จะค่อยๆโตขึ้นในช่วง 1 ปีแรกและหายไปเองเมื่ออายุ 5 ปี ในเด็กอายุ < 6 เดือน อาจพบ cutaneous hemangioma โดยเฉพาะบริเวณ beard distribution
• Vascular ring/slingพบได้น้อยมาก เช่น double- หรือ right-sided aortic arch มักมีอาการตั้งแต่เกิดหรือตั้งแต่ในเดือนแรก อาการอาจจะแย่ลงเมื่อมี URI ตรวจ CXR อาจพบ right-sided aortic arch, anterior compression ของ trachea (lateral view)

Stridor ในเด็กอายุ> 6 เดือนปกติจะเป็นมาไม่นาน เกิดจาก infection/inflammation หรือ FB aspiration

Croup(viral laryngotracheobronchitis)

• พบในเด็กช่วงอายุ 6 เดือน–3 ปี มักมีไข้ต่ำๆ ไอ น้ำมูก คัดจมูก นำมาก่อน 1-3 วัน แล้วมีอาการไอเสียงก้อง (harsh barking cough) เสียงแหบ หายใจมีเสียง stridor เป็นมากตอนกลางคืน ปกติอาการจะเป็นมากที่สุดในวันที่ 3-4 และเป็นนานประมาณ 3-7 วัน

แบ่ง severity ออกเป็น Mild: barking cough นานๆครั้ง ขณะพักไม่มี stridor ไม่มี retraction Moderate: barking cough บ่อย ขณะพักมี stridor มี chest wall/subcostal retraction กระสับกระส่ายเล็กน้อย Severe: barking cough บ่อย มีเสียง stridor ชัดเจนตอนหายใจเข้า อาจได้ยินตอนหายใจออก มี sternal  retraction กระสับกระส่าย distress

Ix: imaging อาจทำเพื่อวินิจฉัยแยกโรค; steeple sign พบได้ประมาณ 50% และอาจพบในเด็กปกติ

Tx:

• ให้เด็กอยู่ในท่าที่สบายที่สุด ไม่ทำให้เด็กกลัว ปกติจะให้นั่งบนตักของพ่อแม่ 
• Epinephrine ให้ใน moderate-severe croup ขนาด (1:1000)0.5 mL/kgNB (max 5 mL) มี duration ~1 ชั่วโมง แนะนำให้สังเกตอาการ 3 ชั่วโมง
• Dexamethasone ให้ทุกราย ขนาด0.15-0.6 mg/kg PO/IM (max 10 mg) อาจนำยาเม็ดมาบดหรือให้ยา IV ในรูป PO ก็ได้
• Budesonide 2 mg NB ถ้าให้ steroids กินแล้วอาเจียน
• ในเด็กที่ต้องได้ epinephrine NB > 2 ครั้ง ขณะพักยังมี persistent stridor มีtachypnea, retractions หรือ hypoxia ให้รับไว้ในรพ. ถ้าต้องใส่ ETT ให้เลือกขนาดเล็กกว่าปกติ

Epiglottitis

• พบได้ทุกอายุ ส่วนใหญ่เป็นเด็ก 1-7 ปี มาด้วยไข้เฉียบพลัน เจ็บคอ น้ำลายสอ มักจะดำเนินโรคเร็ว มี stridor กระสับกระส่าย หายใจลำบาก ต้องนั่งแหงนคอเอนตัวมาด้านหน้า (tripod position) มักไม่ไอ เสียงพูดเป็น muffled voice (“Hot potato”)

Ix: Bedside lateral neck x-ray ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย

Tx:

• ABC ให้เด็กอยู่ในท่าที่สบาย, O₂, epinephrine NB
• Consult ENT, anesthesiologist; ใส่ ETT ทันทีเมื่อวินิจฉัยได้ พิจารณาทำ RSI ตามสถานการณ์ เตรียม surgical airway
• ATB: (ceftriaxone 50 mg/kg หรือ cefuroxime 50 mg/kg IV) +/- vancomycin 10 mg/kg IV x 7-10 วัน
• Steroid IV

Bacterial tracheitis (membranous laryngotracheobronchitis, bacterial croup)

• พบในเด็กอายุ 3 เดือน-13 ปี (เฉลี่ย 5-8 ปี) มักมีประวัติ viral URI นำมาก่อน แล้วมีไข้สูงเฉียบพลัน ดู toxic หายใจมีเสียง stridor ทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก เสียงพูดปกติ ไอมีเสมหะเหนียว มักบ่นเจ็บบริเวณ trachea ตรวจร่างกายจะกดเจ็บบริเวณ trachea

Ix: film lateral neck (ไม่จำเป็นต้องทำ) จะพบ subglottic narrowing, irregular tracheal margins

Tx:

• เช่นเดียวกับ epiglottitis วิธีการวินิจฉัยและรักษาที่ดีที่สุดคือการทำ bronchoscopy เพื่อ remove purulent pseudomembrane
• ATB: ampicillin/sulbactam; 3^rd generation cephalosporin + clindamycin; +/- vancomycin

Airway Foreign Body

• ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุ 6 เดือน-5 ปี ถ้าเป็น laryngotracheal FB ทำให้เกิดstridor, hoarseness; ถ้าเป็น bronchial FB ทำให้เกิดunilateral wheezing, decreased breath sounds
• Ix: film neck PA/lateral, CXR PA/lateral ส่วนใหญ่เป็น radiolucent เพราะฉะนั้นต้องหา indirect signs เช่น  unilateral obstructive emphysema, focal atelectasis/consolidation
• Tx: แม้ว่าจะไม่เห็นจาก x-ray ก็ควรไปทำ bronchoscopy ต่อ; ดูแลเรื่อง airway ตาม BLS/ACLS

Retropharyngeal Abscess

• พบในเด็ก 6 เดือน-4 ปี ส่วนใหญ่เกิดตามหลัง URI 2-3 วัน มีไข้ เจ็บคอ กลืนเจ็บ น้ำลายสอ คอบวม เสียงพูดมักจะเป็น muffled voice (“Hot potato”) เด็กอาจมี stiffness, torticollis และ hyperextension เมื่อเป็นมากขึ้นจะมี stridor และ respiratory distress ตรวจพบ bulging ของ posterior oropharynx ถ้ามี pleuritic chest pain แสดงว่ามีการติดเชื้อที่ mediastinum
• Ix: Film lateral neck with extended + inspiration: retropharyngeal space ระดับ C2 > 2 เท่าของ vertebral body หรือ > 1.5 เท่าของ C4 vertebral body; CT with contrast ดูขอบเขตของโรค แต่อาจแยกระหว่าง cellulitis กับ abscess ไม่ได้
• Tx: consult ENT, ampicillin-sulbactam หรือclindamycin

Peritonsillar Abscess

• พบในเด็กอายุ 10-18 ปี มีไข้หนาวสั่น เจ็บคอรุนแรง อ้าปากได้ไม่เต็มที่ (trismus) อาจกลืนน้ำลายไม่ได้ ปวดหูข้างเดียวกัน มี torticollis เสียงพูดเป็น muffled voice (“Hot potato”) ตรวจพบ bulging ของ tonsil ทำให้ uvula เอียงไปอีกข้างหนึ่ง โดยปกติเด็กจะดู toxic (ถ้าเด็กดูดีอาจเป็นแค่ peritonsillar cellulitis)
• Ix: CT with contrast IV ในรายที่ failed I&D, ตรวจร่างกายไม่ได้เพราะ trismus หรือไม่ร่วมมือ
• Tx: ถ้าเป็นเด็กวัยรุ่น ดู non-toxic อาจให้ ATB PO รักษาแบบ peritonsillar cellulitis; needle aspiration ส่ง G/S, C/S; ATB IV (ampicillin-sulbactam, clindamycin) หรือ PO (augmentin, penicillin, clindamycin)

Lugwig’s angina

• มักเกิดจาก periapical abscess ของ mandibular molars ลามไปตาม submandibular space
• เริ่มจาก mild infection แล้วโรคพัฒนาอย่างรวดเร็ว มีอาการปวดที่ปากอย่างรุนแรง น้ำลายสอ อ้าปากได้ไม่เต็มที่ ลิ้นยื่นออกมา คอบวมแข็ง (brawny neck swelling) เด็กต้องนั่งเอนตัวมาด้านหน้า หายใจมีเสียง stridor
• Tx: ให้รีบใส่ ETT ตั้งแต่ในระยะแรก อาจต้องทำ tracheostomy; ทำ surgery, ให้ ATB IV

Diptheria

• มีไข้ต่ำๆ เจ็บคอ อ่อนเพลีย กลืนเจ็บ;ใน pharyngeal diphtheria จะตรวจพบ gray membranes (pseudomembranes) ที่ tonsil และ soft palate; ส่วนใน laryngeal diphtheria จะมี barking cough, stridor, hoarseness และ difficulty breathing ร่วมกับคอบวมอย่างมาก (“bull neck”)
• Ix: nasopharyngeal swab for C. diphtheria
• Tx: antitoxin, ATB (erythromycin, penicillin G), respiratory support; ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ myocarditis, neuritis อาจทำให้ diaphragmatic paralysis ได้

Oropharyngeal trauma

• ส่วนใหญ่มักพบในเด็กอายุ 2-4 ปี ล้มขณะที่คาบของไว้ในปาก (“pencil injuries”) ถ้ามี free air เข้าไปใน neck และ chest อาจทำให้เกิด stridor และ airway obstruction ได้
• Ix: film soft tissue lateral neck เพื่อดู air ใน soft tissue, FB หรือ abscess; CT angiogram ถ้าสงสัย carotid injury (unstable, lateral pharyngeal trauma)
• Tx: ถ้าแผลมีขนาดใหญ่ หรือ persistent bleeding อาจต้องเย็บซ่อม

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric: Pneumonia

February 19, 2017, 6:45 pm

≫ Next: Pediatric seizure

≪ Previous: Pediatric stridor, drooling

$

0

0

Pediatric: Pneumonia

Patterns of disease Typical pneumonia(S. pneumoniae)มักจะมาด้วย ไข้สูง หนาวสั่น ไอมีเสมหะ เจ็บหน้าอกตามการหายใจ Atypical pneumonia (mycoplasma, C. pneumoniae) จะมาด้วยไข้ต่ำๆ ไอแห้ง อ่อนเพลีย เชื้อ mycoplasma อาจมี wheezing, arthralgia, rash, CNS symptomsร่วมด้วย เชื้อที่พบมากตามอายุต่างๆได้แก่ early neonate: group B streptococci, Klebsiella, E. coli, L. monocytogenes; เด็กทารกไอห่างๆ (staccato cough) มี crepitation ทั่วๆ ไม่มีไข้ เรียกว่า afebrile pneumonitis เกิดจาก C. trachomatisที่ติดจากแม่ตอนคลอด อายุ 30 วัน-2 ปี: เกิดจาก viral (RSV, influenza, parainfluenza, human metapneumovirus, adenovirus) มากกว่า bacterial (S. pneumoniae, H. influenza); B. pertussisพบน้อย สงสัยในรายที่มี URI นำมาก่อน ตามด้วยอาการไอเป็นชุดๆ หายใจหอบ สีเปลี่ยน อายุ 2-5 ปี: เกิดจาก viral > bacterial (S. pneumoniae, H. influenza)เพราะมักไปติดจากรร.หรือสถานรับเลี้ยงเด็ก อายุ 5-13 ปี: ส่วนใหญ่เป็น Mycoplasma pneumoniaeรองมาคือ C. pneumoniae, S. pneumoniae Immunodeficiency (HIV, malignancy, congenital immunodeficiency) เสี่ยงต่อ opportunistic infection เช่น Pneumocystis jirovecii, CMV, fungi Cystic fibrosis เสี่ยงต่อ S. aureusในช่วงปีแรก ต่อมาจะเสี่ยงต่อ Pseudomonas

ซักประวัติ

• ประวัติไข้ ไอ หายใจเร็วหอบ ประวัติการสัมผัสเชื้อ เช่น ใกล้ชิดคนป่วย ท่องเที่ยว สัตว์เลี้ยง; ประวัติสำลัก (FB)หรือเป็น LRTI บ่อยๆ (cystic fibrosis, immunodeficiency, anatomical anomalies); อาการร่วมเช่น ปวดท้อง อาจหมายถึง lower lobe infection หรือ effusion
• ประวัติคลอด(โดยเฉพาะในเด็กแรกเกิดและทารก) ได้แก่ Perinatal infection? ATB/antiviral?  PPROM? Prematurity? Meconium aspiration? 
• ประวัติอดีต ได้แก่ ประวัติการนอนรพ. ประวัติโรคประจำตัว เช่น asthma ประวัติวัคซีน(BCG, DTP, IPV, Hib, MMR, influenza, varicella, PCV) ครบ? 

ตรวจร่างกาย

• นับ RR 1 นาที ก่อนการตรวจร่างกาย ในขณะที่เด็กยังไม่กลัวหรือกำลังหลับอยู่ ผิดปกติถ้าอายุ < 60 วัน RR > 60/min; < 1 ปี RR > 50/min; > 1 ปี RR > 40/min; > 5 ปี RR > 20/min; ไข้ที่ขึ้น 1^oC อาจทำให้หายใจเร็วขึ้น 10 ครั้ง/นาที
• ดูการใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ (nasal flaring, retraction, grunting)
• วัด O₂saturation ถ้า < 93% โอกาสเป็น pneumonia จะสูงขึ้น
• ต้องฟังเสียงหายใจทุก lung zones ฟังเสียง crackles, rhonchi, decrease breath sound

Investigation

• Nasal swab for RSV, influenza, human metapneumovirus
• CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, H/C เฉพาะในรายที่ toxic-appearing และมีอาการรุนแรงต้องนอนรพ.
• Sputum AFB; gastric aspirate AFB, C/S ในรายที่สงสัย
• CXR ไม่ควรทำในรายที่อาการไม่รุนแรง (เพราะการใช้ clinical ก็มี sensitivity สูงพอในการวินิจฉัย)อาจทำในบางราย เช่น อยู่ในเกณฑ์ของ sepsis W/U (อายุ < 3 เดือน; < 5 ปี + T > 39°C, WBC > 20,000/mm³ + no clear source of infection), สงสัย complication (pleural effusion, pneumothorax), pneumonia ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา, สงสัย FB, สงสัยcongenital lung malformation

Treatment

• O₂ supplement ให้ O₂ sat > 92%; rehydration โดยให้ PO, NG หรือ IV;  antipyretic, bronchodilator ในรายที่มี wheezing; cough suppressant ไม่แนะนำ โดยเฉพาะในเด็ก < 5 ปี
• รักษาตามอาการในรายที่เป็น noninfectious pneumonitis (chemical inhalation, aspiration), เข้าได้กับ viral pneumonia (เช่น อายุ 3 เดือน-5 ปี มี wheezing ตรวจ nasal swab พบ RSV, influenza), bronchiolitis
• ให้ ATB ทันทีในรายที่สงสัย bacterial pneumonia
• Ampicillin 200 mg/kg/d q 6 h หรือ ceftriaxone 100 mg/kg/d q 12-24 h หรือ cefotaxime 150 mg/kg/d q 8 h หรือ cefazolin 150 mg/kg/d q 8 h; +/- macrolide ในรายที่สงสัย atypical pneumonia โดยเฉพาะในเด็ก 1-3 เดือน (erythromycin, clarithromycin)
• ทารกแรกเกิดให้ ampicillin + (gentamicin 7.5 mg/kg/d OD หรือ cefotaxime)
• ในเด็ก > 3 เดือนที่จะรักษาเป็น OPD case ให้ amoxicillin-clavulanate 80-100 mg/kg/d PO TID หรือ cefuroxime axetil x 7-10 วัน; +/- macrolide
• Special populations
• Cystic fibrosis (S. aureus, Pseudomonas): Tazocin IV หรือ (ceftazidime + tobramycin)
• Sickle cell disease (encapsulated bacteria ได้แก่ pneumococcus, Salmonella, Klebsiella): cefotaxime +/- macrolide +/- vancomycin (severe ill)
• HIVที่มี interstitial pneumonia: Bactrim +/- prednisolone
• RSV ในกลุ่ม high risk: ribavirin
• Varicella pneumonia: acyclovir
• CMV pneumonia: ganciclovir, γ-globulin

Disposition

• Admitในรายที่มีอาการรุนแรง ได้แก่ O₂sat < 93%, RR > 50 (> 70 ใน infant), respiratory distress (retraction, grunting, apnea), กินไม่ได้, dehydration, ไม่สามารถมา F/U ได้ใน 24-48 ชั่วโมง
• ในรายที่ D/C แนะนำให้สังเกตอาการ กลับมารพ.ถ้ากิน ATB หรือกินอาหารไม่ได้ F/U ใน 24-48 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric seizure

February 21, 2017, 5:53 am

≫ Next: Pediatric rash

≪ Previous: Pediatric: Pneumonia

$

0

0

Pediatric seizure

Seizure แบ่งออกเป็น

• Localized (focal) หรือ partial seizure โดยแยกเป็น simple partial seizure (ตื่น) และ complex partial seizure (สับสน) ซึ่ง partial seizure อาจ secondarily spread เป็น generalized seizure ได้
• Generalized seizure ได้แก่ convulsive generalized seizure (grand mal seizures, มี rhythmic motor activity ทั้ง 2 ข้าง), nonconvulsive generalized seizures (ไม่มี motor activity), absence seizure, atonic seizure, myoclonic seizures
• Status epilepticus (SE) ตามคำจัดความคือ seizure > 30 นาที แต่พิจารณาว่าเป็น SE ได้ถ้าชักนานหรือชักซ้ำนาน > 5 นาที และเป็น refractory SE ถ้าไม่สามารถควบคุมด้วยยา 2 ชนิดหรือยาขนาดที่มากกว่าขนาดมาตรฐาน

ซักประวัติ

• เหตุการณ์แวดล้อมก่อนเกิดอาการ
• ลักษณะของ seizure activity (tonic, clonic, focal, generalized)
• ระยะเวลา (มักจะไม่ค่อยถูกต้อง)
• มี postictal period หรือไม่ นานเท่าใด
• ซักประวัติหาสาเหตุ เช่น illness (ไข้ อาเจียน ถ่ายเหลว กินได้-เล่นได้ พฤติกรรม), trauma, ingestions, medications
• ประวัติอดีต โดยเฉพาะ epilepsy ประวัติปรับหรือเปลี่ยนยากันชัก
• ประวัติพัฒนาการ ในรายที่พัฒนาการช้าจะเสี่ยงต่อ epilepsy
• ประวัติครอบครัว เช่น febrile convulsion, epilepsy, neurological disease

ตรวจร่างกาย

• Head-to-toe examination โดยเฉพาะดูว่า actively seizure หรือไม่ และเพื่อหาสาเหตุที่เป็นไปได้ เช่น head trauma, rash (R/O infection), neurocutaneous lesion
• S&S ที่สัมพันธ์กับ seizures เช่น head deviation, eye deviation, rhythmic repetitive movement, change in breathing pattern, increase HR/BP, cyanosis/apnea, eye dilatation, lip smacking, tongue biting (lateral tongue bite 100% specificity), bowel/bladder incontinence, postictal period, subjective aura

DDx: ส่วนใหญ่คือ syncope (ดู approach to syncope)ยกตัวอย่างสาเหตุของ syncope หรือ abnormal movement ตามอายุ เช่น

• Infants: myoclonic jerks, sleep myoclonus, shudder attacks, Sandifer’s syndrome (GERD)
• Toddlers: breath-holding spell
• Preschool/young school-age: self-stimulation, night terrors
• Older children: Tics

Ix:

• POCT glucose
• Head CTในรายที่สงสัย trauma (accidental, abusive), focal deficits (brain tumor, AVM, stroke, Todd’s paralysis [เป็นเฉลี่ย 15 ชั่วโมง นานสุด 36 ชั่วโมง])
• อื่นๆ ไม่จำเป็นต้องตรวจเป็น routine ทุกราย (เช่นใน febrile convulsion, first-time non-focal afebrile seizure ที่ตรวจร่างกายปกติ) พิจารณาตรวจจากประวัติและตรวจร่างกาย เช่น CSF, electrolytes (+ Ca, Mg), ECG, antiepileptic level, toxicology
• ใน first-time seizure + well-appearing child + normal examination ให้นัดตรวจ MRI เป็น OPD case

Tx:

Prehospital care: ยาที่นิยมให้ ได้แก่ diazepam PR 0.5 mg/kg (max 20 mg), midazolam IN/buccal, lorazepam IN (ดูเรื่อง intranasal drug delivery), diazepam IV 0.1-0.3 mg/kg (max 10 mg)

ED management

• ABC: O₂mask, monitor O₂ saturation/ECG, IV/IO access, POCT glucose; ในรายที่ intubation + ให้ paralytic agents ให้ทำ EEG monitoring
• Stop seizure
• 1^stline ให้ BZD (ไม่เกิน 2 dose ภายใน 1 ชั่วโมง) ได้แก่midazolam IV/IO 0.1-0.2 mg (max 4 mg) หรือ IM/IN 0.2 mg (max 10 mg); [ต่างประเทศนิยมให้ lorazepam IV แต่ไม่มีในไทย]
• 2^ndline ให้ antiepilepticเลือกตัวใดตัวหนึ่ง ได้แก่ fosphenytoin 20-30 mg PE/kg, levetriracetam 20-40 mg/kg, phenobarbital 20-30 mg/kg (max 800 mg) [พิจารณาให้ในเด็ก < 2 ปี], valproic acid 20-40 mg/kg [เฉพาะในเด็กที่ใช้ valproic acid อยู่]; ทุกตัวให้ในเวลา > 20 นาที
• 3^rdlineให้ยา 2^nd line ตัวที่ 2
• 4^thlineให้ propofol 0.5-2 mg/kg IV นานกว่า 10 mg/min (ระวัง bradycardia, apnea [ส่วนใหญ่ต้อง intubation], hypotension; ถ้าให้ > 24 ชั่วโมง ให้ระวัง “propofol infusion syndrome” [metabolic acidosis, rhabdomyolysis, renal failure, cardiac failure]) หรือ pentobarbital 5-10 mg IV 0.2-0.4 mg/kg/min หรือ midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV slow push
• รักษาสาเหตุ
• Hypoglycemia ให้ 25% DW IV 2 mL/kg หรือ 10%DW IV 5 mL/kg
• Hyponatremia ให้ Na > 120 ให้ 3%Nacl 4-6 mL/kg IV > 20 min หรือ 0.9%NaCl 20 mL/kg (ถ้าไม่มี 3%NaCl)
• Hypocalcemia (สัมพันธ์กับ DiGeorge’s syndrome) ให้ Ca gluconate 0.3 mL/kg IV > 5-10 min
• Hypomagnesemia (Mg < 1.5 mEq/L) ให้ MgSO₄ 50 mg/kg IV > 20 min

Specific populations

• Febrile convulsion
• Simple febrile convulsion(อายุ 6 เดือน-5 ปี + GTC < 15 นาที + T 38^oC): ไม่จำเป็นต้อง Ix ใน simple febrile seizure; ทำ LP เฉพาะในเด็กที่มี S&S ของ meningitis/intracranial infection หรือ พิจารณา LP ในเด็ก 6-12 เดือน ที่ไม่ได้ Haemophilus influenza type B และ streptococcal pneumonia vaccine และกำลังได้ ATB(ซึ่งอาจบดบังอาการของ meningitis)
• Complex febrile seizure(ชัก> 15 นาที, ชักซ้ำใน 24 ชั่วโมง, focal seizure, อายุ < 6 เดือน หรือ > 5 ปี): พิจารณา LP ใน prolonged febrile seizures (> 30 นาที)
• หาสาเหตุของ infection (ดูเรื่อง pediatric: acute fever)
• ให้ความรู้ผู้ปกครอง: โอกาสชักซ้ำ 50% ในเด็ก < 12 เดือน, 30% ในเด็ก > 12 เดือน, โอกาสเป็น epilepsy 1% เท่ากับประชากรทั่วไป(2-4% ถ้ามีประวัติครอบครัว ชักหลายครั้ง ชักก่อน 12 เดือน)
• First afebrile seizure
• Ix: ขึ้นกับประวัติและตรวจร่างกาย (ไม่ต้องตรวจเป็น routine) ได้แก่ electrolytes (Hx volume loss, dehydration), toxicology screen, LP (เมื่อสงสัย meningitis, encephalitis), EEG (แนะนำตรวจทุกราย ถ้าทำภายใน 24 ชั่วโมงจะมีโอกาสพบความผิดปกติมากที่สุด), head CT (ทำใน focal seizures, new-onset seizure ที่อายุ <33 เดือน), MRI head (ทำเป็น OPD case ในเด็กที่มี significant cognitive/motor impairment, abnormal neurological exam, abnormal EEG, partial seizure, อายุ < 1 ปี)
• Tx: แนะนำโอกาสชักซ้ำ 40% แต่ยังไม่แนะนำเริ่มกินยากันชักหลังชักครั้งแรก
• Neonatal seizures
• แยกจาก normal finding ใน newborn เช่น myoclonus, jitters
• อาจมาด้วยอาการไม่ชัดเจน เช่น lip smacking, eye deviation, bicycling หรือมาด้วยเรื่อง ALTE (เช่น ซีด เขียว ตัวอ่อนปวกเปียก) (ดูเรื่อง ALTE)
• PHx: ภาวะแทรกซ้อนในการคลอด (asphyxia)การติดเชื้อ (HSV, CMV, gr B strep) การใช้ยา (narcotic withdrawal)
• Ix: H/C, U/C, CSF C/S, test for HSV (ดูเรื่อง serious viral infection), toxicology, electrolytes (+ Ca), glucose, head CT; +/- lactate, ammonia, serum amino acids, urine organic acids    
• Tx: empiric ATB, acyclovir
• Known epilepsy: สาเหตุของ seizure เช่น subtherapeutic level (เด็กตัวโตขึ้น, drug compliance), vomit, drug interaction (กับยาใหม่ที่กำลังใช้), fever (เด็กที่เป็น epilepsy จะชักได้ง่ายกว่าปกติ แม้ว่าระดับยาจะอยู่ใน therapeutic level)
• VP shuntสาเหตุ เช่น epilepsy, shunt malfunction, CNS infection; ทำ head CT หรือ MRI, consult neurosurgeon for CSF tapping
• Trauma
• Impact seizureคือ seizure ที่เกิดขึ้นในเวลาเป็นนาทีหลังบาดเจ็บศีรษะ ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อ intracranial injury
• Intracranial injuryให้ antiepileptic medication; ดูเรื่อง pediatric trauma
• Abusive head trauma(shaken baby syndrome) ส่วนใหญ่อายุ < 2 ปี พบ subdural hematoma บ่อยที่สุด ให้ตรวจหาการบาดเจ็บที่อื่นๆ ทำ skeletal survey, retinal examination (โดย ophthalmologist), screening blunt abdominal injury (liver, pancreas enzyme), bleeding studies

Ref: Tintinalli ed8th