Prison medicine

November 20, 2016, 7:28 am

≫ Next: Military Tactical Combat Casualty Care

≪ Previous: Morbid obesity in ED

$

0

0

Prison medicine

ปี 2558 มีผู้ต้องขังทั่วประเทศกว่า 330,000 คน เป็นผู้ชายประมาณ 85% เป็นคดียาเสพติด 70% (จาก amphetamine 90%)ส่วนหนึ่งต้องโทษจากการเสพยาเสพติด (30%) ที่เหลือเป็นประเภทจำหน่าย (70%)

ประชากรผู้ต้องขังจะพบปัญหาโรคเรื้อรังและการใช้ยาเสพติดได้บ่อย ปัญหาสุขภาพที่สำคัญ ได้แก่ โรคติดเชื้อ (hepatitis, TB, HIV), ระบบหัวใจและหลอดเลือด (IHD, HT), ระบบหายใจ (asthma, COPD), ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ และโรคทางจิตเวช

อีกกลุ่มหนึ่งคือ ผู้ต้องหาที่อยู่ในการควบคุมตัวของเจ้าหน้าที่ตำรวจ อาจถูกส่งมาตรวจด้วยปัญหา เรื่องการบาดเจ็บ (ก่อนหรือระหว่างการจับกุมตัว) ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาเสพติด หรือปัญหาความผิดปกติของพฤติกรรม

ปัญหาทางการแพทย์

• Acute medical emergenciesให้รักษาไปตามมาตรฐานวิชาชีพ ถ้าต้องรับตัวไว้ในรพ.ให้แจ้งเจ้าพนักงานเรือนจำเพื่อการดำเนินการเรื่องความปลอดภัย
• Traumaพบการทะเลาะวิวาทระหว่างผู้ต้องขังได้บ่อย หรือการบาดเจ็บในระหว่างการจับกุมตัวของเจ้าหน้าที่ตำรวจ เช่น neuropathy (superficial branch ของ radial nerve) หรือ ulnar styloid fracture จากการใส่กุญแจมือ, bruise จากการโดนตี; อันตรายจากปืนไฟฟ้า (TASER^®) เช่น ลูกดอกแทงเข้าหลอดลม สมอง ตา หน้าอก อาจทำให้เป็น pneumothorax ได้ และมีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด atrial fibrillation ได้
• Drug abuseประมาณกันว่า 70-80% ของผู้ต้องขังเคยเกี่ยวข้องกับการใช้ยาในทางที่ผิด อาจกำลังบำบัดภาวะติดยาโดยใช้ methadone ในกลุ่มนี้จึงอาจมี opioid tolerance เพราะฉะนั้นการระงับปวดจึงจะต้องใช้ยาในขนาดที่สูงกว่าปกติ ถ้าผู้ป่วยใช้ naltrexone อยู่ ซึ่งเป็น long-acting opioid receptor blocker (ใน opiate detoxification program) การให้ยากลุ่ม opioid จะไม่ได้ผล ต้องไปใช้ยากลุ่มอื่นๆในการระงับปวดแทน เช่น NSAIDs, ketamine
• Psychiatric conditionsปัญหาความผิดปกติทางจิตมีความชุกสูงกว่าในประชากรทั่วไป ที่พบบ่อยที่สุดคือ เรื่องบุคลิกภาพแปรปรวน (personality disorder) นอกจากนี้ยังมีเรื่องซึมเศร้า นอนไม่หลับ วิตกกังวล และได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคจิตเภท (schizophrenia) ประมาณ 7%; ปัญหาที่ผู้ต้องขังมักจะถูกส่งตัวมาจะเกี่ยวกับปัญหาบุคลิกภาพแปรปรวนและการทำร้ายตัวเอง อาจมาด้วย manipulative behavior (ใช้วิธีต่างๆในการให้ได้สิ่งที่ต้องการโดยไม่คำนึงถึงความรู้สึกของบุคคลอื่น), แกล้งป่วย (fictitious illness, Munchausen-type behavior), อาจมาด้วย การสอดใส่หรือการกลืนสิ่งแปลกปลอมเข้าไปในร่างกาย     
• Excited delirium syndromeไม่ทราบสาเหตุชัดเจน อาจเกิดจาก stimulant drug อาจเป็นอาการของคนที่ใกล้เสียชีวิต จะมีลักษณะเพ้อคลั่ง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว เหงื่อแตก ไม่มีท่าทีเหนื่อยอ่อน การรักษาต้องพยายามให้ผู้ป่วยสงบโดยเร็ว การผูกมัด (physical restraint) ควรใช้ให้สั้นที่สุด ให้ BZD เป็นยาตัวแรก อาจให้ antipsychotic (ถ้าไม่สงสัย long QT syndrome) หรือ ketamine; รักษาตามอาการ ได้แก่ cooled IVF, whole-body cooling, แก้ไข rhabdomyolysis, hyperkalemia, metabolic acidosis, hypoglycemia
• Hepatitis Cบางการศึกษาพบอุบัติการณ์สูงถึง 25-39% บุคลากรที่อาจต้องสัมผัสสารคัดหลั่งหรือเลือดของผู้ป่วยต้องใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษ

ประเด็นที่น่าสนใจ

• Safety รพ.มีความรับผิดชอบในการทำให้บุคลากรไม่ตกอยู่ในอันตราย อาจจัดสถานที่ตรวจในบริเวณที่มีคนไม่มาก เพื่อลดความตื่นตระหนกของผู้ป่วยรายอื่น การที่มีผู้ต้องขังที่มีเครื่องพันธนาการจะช่วยลดโอกาสเกิดความรุนแรงได้ แต่ก็อาจทำให้ผู้ต้องขังถูกเข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอันตราย การบริหารจัดการควรทำด้วยความรวดเร็ว เพื่อให้เจ้าพนักงานจะสามารถนำผู้ต้องขังกลับไปอยู่ในสถานที่ที่เหมาะสมได้โดยเร็ว
• Restraintsเมื่อผู้ต้องขังถูกคุมตัวออกนอกเรือนจำจะต้องใช้เครื่องพันธนาการ (ตรวน กุญแจมือ กุญแจเท้า โซ่ล่าม) อาจทำให้แพทย์ผู้ตรวจรู้สึกไม่สบายใจในการตรวจ แพทย์สามารถร้องขอให้เจ้าหน้าที่เรือนจำถอดเครื่องพันธนาการออกเพื่อความสะดวกในการตรวจรักษา ถ้าไม่เสี่ยงต่อการหลบหนีหรืออาจก่อให้เกิดความรุนแรงขึ้น   
• Medical confidentialityปกติค่านิยมนี้ถือว่าเป็นอภิสิทธิ์ในการรักษาความลับระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์ แต่บางครั้งการตรวจรักษาไม่อาจทำเป็นการส่วนตัวได้ เพราะไปขัดกับความรับผิดชอบของเจ้าพนักงานเรือนจำในการป้องกันไม่ให้เกิดอันตรายต่อผู้อื่น ผู้ต้องขังอาจใช้สิทธิเรียกร้องประเด็นนี้ในศาลได้ ซึ่งการโต้แย้งควรตกเป็นหน้าที่ของผู้เชี่ยวชาญทางด้านกฎหมายต่อไป
• Communicationถ้าผู้ต้องขังถูกส่งตัวมาด้วยเจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ของเรือนจำ ควรที่จะมีใบส่งตัว ข้อมูลทางการแพทย์ของผู้ป่วย เมื่อตรวจรักษาเสร็จสิ้นควรให้คำแนะนำเจ้าหน้าที่ถึงผลการตรวจ และพิจารณาถึงความปลอดภัยของผู้ต้องขังเมื่อกลับไปเรือนจำหรือกลับไปอยู่ในการควบคุมของตำรวจ เพราะเจ้าหน้าที่ตำรวจไม่สามารถจะมาสังเกตอาการหรือบริหารยาให้แก่ผู้ต้องหาได้

Ref: Tintinalli ed8th  

---

Military Tactical Combat Casualty Care

November 20, 2016, 7:38 pm

≫ Next: การดูแลผู้เยาว์ในห้องฉุกเฉิน

≪ Previous: Prison medicine

$

0

0

Military Tactical Combat Casualty Care

บทบาทการแพทย์ในทางทหาร ได้แก่

1. การปฐมพยาบาลในยุทธวิธี เคลื่อนย้ายผู้บาดเจ็บมาในระดับต่อไป
2. ระดับกองพล (division level), กองร้อยพยาบาล, ชุดศัลยกรรมช่วยชีวิตส่วนหน้า (forward surgical team) ทำ damage control care, ให้ PRCs; ตรวจ x-ray, lab ได้บางอย่าง; เคลื่อนย้ายออกจากเขตหน้า
3. รพ.เขตหลัง, รักษาพยาบาลทหารในยุทธบริเวณ (in-theater military treatment facility (MTP)) ทำให้อาการคงที่ก่อนเคลื่อนย้ายออกนอกยุทธบริเวณ  
4. รพ.เขตภายใน 

การเตรีมความพร้อมสำหรับแพทย์สนาม ได้แก่ ฝึกปฏิบัติงานบนพื้นดิน พื้นโคลน คุกเข่าทำงาน (ใส่สนับเข่า) ทำงานในที่มืดและขณะสวมเสื้อเกราะ ฝึกสมรรถภาพทางร่างกาย มีความคุ้นเคยต่อกระเป๋ายาและเวชภัณฑ์ สามารถหาของที่ต้องการได้แม้ในที่มืด ทำงานได้แม้มีข้อจำกัดด้านพื้นที่และน้ำหนัก

กระเป๋า Drop-Down leg Pouch ต้องสามารถใช้ได้ตลอดเวลา พยายามให้อยู่ในที่เย็นและแห้ง ของที่จำเป็นในกรณีฉุกเฉินให้อยู่ในจุดที่หยิบของง่ายที่สุดได้แก่ tourniquet, large-bore catheter สำหรับทำ needle decompression หรือ cricothyroidotomy

Image may be NSFW.
Clik here to view.

การดูแลผู้บาดเจ็บในสนามรบ (Tactical Combat Casualty Care) แบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอนคือ

1.        การรักษาผู้บาดเจ็บระหว่างปะทะ (Care under fire)
2.        การดูแลผู้บาดเจ็บก่อนนำส่ง (Tactical field care)
3.        การเคลื่อนย้ายและนำส่งผู้บาดเจ็บ (Combat casualty evacuation care)

การรักษาผู้บาดเจ็บระหว่างปะทะ (Care under fire) มีหลักการคือ

• Site security แพทย์สนามนั้นต้องเข้าไปช่วยแม้ว่าจะมีการปะทะกันอยู่ แพทย์สนามทำการยิงต่อสู้ ระวังไม่ให้ตนเองโดนยิง ช่วยชะลอการเสียเลือดอย่างรุนแรงและนำผู้บาดเจ็บออกมาพร้อมกับตน
• Hemorrhage control เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการรักษาชีวิตทหาร เริ่มจากการกดบริเวณที่เลือดออก (direct pressure) แล้วใช้สายรัดห้ามเลือด (tourniquet) รัดเหนือจุดที่เลือดออกประมาณ 1 ฝ่ามือ สายรัดห้ามเลือดที่ดีควรกว้างมากกว่า 1 นิ้วจะช่วยลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและผู้ป่วยจะรู้สึกสบายมากกว่าสายรัดที่แคบ มีแกนสำหรับขันเชนาะและสามารถใช้ได้ด้วยมือข้างเดียว ยกตัวอย่างเช่น Combat Application Tourniquet^® (CAT), Delfi EMT Pneumatic Tourniquet (EMT), Special Operations Forces Tactical Tourniquet (SOFT-T) และ SOFTT-wide

Image may be NSFW.
Clik here to view.

• แนะนำให้คลาย tourniquet ภายใน 2 ชั่วโมง (แต่ถ้าใช้ tourniquet มานานกว่า 6ชั่วโมงควรที่จะคาสายรัดไว้ เพราะอาจทำให้ K, lactate, myoglobin เข้าสู่ circulation) ระหว่างนี้ให้ทำ pressure dressing หรือ hemostatic dressing เช่น control wrap, blast bandage, Olaes modular bandage, Israeli emergency bandage เป็นต้น แล้วให้คลาย tourniquet ได้ แต่ไม่เอา tourniquet ออก เพราะอาจต้องใช้อีกถ้ามี bleeding ซ้ำ

Image may be NSFW.
Clik here to view.

• ไม่ทำ C-spine immobilization, IVF resuscitation หรือ needle decompression; อาจทำ chin lift/jaw thrust, nasopharyngeal airway  

การดูแลผู้บาดเจ็บก่อนนำส่ง (Tactical field care)

Primary surveyใช้ “MARCH algorithm”

1. Massive hemorrhage

• เริ่มจากการใช้ pressure dressing หยุดเลือด ถ้าไม่สำเร็จให้ใช้สารห้ามเลือด(hemostatic agent) ได้แก่ Combat Gauze, Celox Gauze, ChitoGauze ก่อนใช้ต้องเอาเลือดออกจากแผล ยกเว้นส่วนที่เป็น clot รอบๆบริเวณที่บาดเจ็บ ใส่ gauze ในบริเวณที่ active bleeding มากที่สุด กดไว้อย่างน้อย 3 นาที แล้วตรวจดู bleeding ซ้ำ อาจ pack ซ้ำถ้าจำเป็น แล้วทำ pressure dressing ไว้

Image may be NSFW.
Clik here to view.

• Junctional hemorrhageเช่น เลือดออกจากบริเวณรักแร้ ขาหนีบ อาจใช้ tourniquet แบบพิเศษ เช่น Abdominal Aortic Tourniquet, the Combat Ready Clamp, the Junctional Emergency Tourniquet Tool, SAM Junctional Tourniquet
• ในรายที่ต้องได้ fluid หรือ blood products ปริมาณมาก ให้ Tranexamic acid 1 gm in NSS 100 mL ภายใน 3 ชั่วโมง (ดีสุดภายใน 1 ชั่วโมง)

Image may be NSFW. Clik here to view.

Abdominal Aortic Tourniquet

              2. Airway

• เปิดทางเดินหายใจในผู้บาดเจ็บที่มีไม่รู้สึกตัวและมี airway obstruction โดยการทำ chin lift/Jaw thrust, nasopharyngeal airwayและจัดให้อยู่ในท่า recovery position(ถ้าไม่หายใจหลังจากเปิดทางเดินหายใจให้ถือว่าเป็นกลุ่ม expectant ในสถานการณ์ mass casualty)

Image may be NSFW.
Clik here to view.

• ถ้าไม่สำเร็จ ตัวเลือกในการทำ advance airway ในสนามรบที่ดีที่สุดคือ emergency cricothyroidotomyแพทย์สนามสามารถทำ advance airway อื่นๆได้ ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ได้แก่ LMA, ETT ซึ่งก็มีข้อเสียหลายอย่างเช่น ต้องขนอุปกรณ์มากขึ้น โอกาสสำเร็จต่ำกว่าในรพ.และแสงไฟจาก laryngoscope ส่งผลต่อความปลอดภัยของทีม อุปกรณ์ที่ต้องมีได้แก่ laryngoscope set ที่มีน้ำหนักเบา อุปกรณ์ยืนยันตำแหน่ง ETT โดยใช้ esophageal indicator bulb กรณีแสงน้อยหรือ colorimeter carbon dioxide เทปกาวกว้างอย่างน้อย 1 นิ้วในการยึด ETT ปากกาที่ลบไม่ออกใช้เขียนตำแหน่ง ETT ที่แก้มของผู้ป่วย อุปกรณ์ suction แบบ manual มีเครื่องช่วยหายใจขนาดเล็ก ใช้ง่าย สามารถวางได้บนหน้าอกของผู้ป่วย

      3. Respiratory/Breathing

• ในสถานการณ์สู้รบ เมื่อมีโอกาสเป็น pneumothorax ไม่ควรรีรอในการทำneedle decompressionโดยเฉพาะถ้ามี penetrating chest traumaเพราะแม้ว่าจะไม่มี tension pneumothorax ก็ไม่ทำให้อาการแย่ลงแต่อย่างใด ใช้ needle no. 14 ยาว 3 นิ้ว ตำแหน่ง 2^nd ICS MCL หรือ 1ฝ่ามือต่ำกว่ารักแร้ในตำแหน่ง midaxillary line
• ถ้ามี open pneumothorax หรือ sucking chest wound ให้ปิดด้วย valved/vented chest seal หรือ unvented cheat seal +/- needle decompression ในการติดต้องเช็ดผิวหนังให้แห้ง อาจทาด้วย tincture of benzoin หรือ Mastisol หรือ อุปกรณ์อื่นๆ เช่น petroleum gauze โดยไม่ต้องใส่ ICD หรือทำ thoracotomy เพราะยุ่งยากในการดูแลและการขนย้ายผู้บาดเจ็บ

      4. Circulation

• ถ้าสงสัยภาวะช็อก (สับสน ชีพจรเบา-เร็ว)ให้เปิด IV เบอร์เล็ก(no. 18) ก็เพียงพอ เพราะว่า IV เบอร์ใหญ่ใช้สำหรับการให้เลือด ซึ่งไม่ได้ให้ในสนามรบ ใช้เทปกาวใสหรือใช้ Velcro wrapพันให้รอบเพื่อให้มั่นใจว่า IV จะไม่หลุดแม้ว่าจะโยนถุงน้ำเกลือ; อาจเปิด IO เช่น ที่ตำแหน่ง sternum เพราะในปัจจุบัน sternum มักไม่บาดเจ็บจากการใส่เสื้อเกราะ
• ใน noncompressible hemorrhageแนะนำให้ทำ permissive hypotension (low-volume resuscitation) ให้รักษาให้ระดับ MAP 60 mmHg หรือ SBP ~ 80-90 mmHg(ยกเว้นมี head injury ร่วมด้วย ให้ SBP ~ 90-95 mmHg ) สามารถดูได้จากอาการว่ายังมีสติดีอยู่ แต่คลำ radial pulse ได้เบาๆ
• สามารถได้ fresh whole blood จากเพื่อนทหาร (“walking blood bank”) มาใช้ในการ resuscitation และมี rapid test (QuickVue) ในการตรวจคัดกรอง HIV และ hepatitis B/C ของผู้บริจาค
• ถ้าไม่มี fresh whole blood ตัวเลือกรองลงมาคือให้ plasma, PRCs, platelet ในอัตราส่วน 1:1:1 โดยให้ plasma ก่อนแล้วตามด้วย PRC และ platelet ตามลำดับ อาจมีแต่ freeze-dried plasma ที่ถูกส่งเข้ามาให้ใช้ในสมรภูมิ แต่จะใช้กับคนที่ได้ informed consent ไว้ก่อนเท่านั้น     
• ถ้าไม่มี blood product แนะนำให้ใช้ Hextend (hetastarch in LRS) ก่อน ให้ 500 mL IV bolus ประเมินอาการและให้ซ้ำทุก 30 นาที ถ้าให้ >1,500 mL (เสี่ยงต่อ coagulopathy, immunologic effects) ให้เปลี่ยนเป็น LRS (ไม่แนะนำให้ NSS)
• ให้ oral fluid hydration ถ้ารู้ตัวดีและเสี่ยงต่อการสำลักน้อย แม้ว่าจะต้องส่งตัวไปผ่าตัดก็ตาม

        5. Hypothermia, Head injury

• ป้องกัน hypothermia ใช้วัสดุที่เป็นฉนวนและสามารถกันน้ำระเหยได้ห่อ
• ดูว่าผู้บาดเจ็บสามารถตอบสนองด้วยคำพูดได้หรือไม่ ต้องคิดถึงสาเหตุจาก hypovolemic ก่อน ให้นอนเอนหลังสูง 30^o, ให้ O₂saturation > 90%, ให้ MAP > 90 mmHg หรือคลำ radial pulse ได้ชัดเจน

Secondary survey

“Head-toe evaluation” ได้แก่ การประเมินและดูแลบาดแผล (โดยไม่ถอดหรือตัดเสื้อผ้าผู้บาดเจ็บ) รักษาความอบอุ่นโดยเฉพาะให้ผู้บาดเจ็บที่มี hemorrhagic shock

ประเมินผู้บาดเจ็บอย่างต่อเนื่องได้แก่ คอยถามคำถามเพื่อประเมิน airway, hemodynamic status, LOC; คลำ radial pulse ประเมิน rate และ strength ตรวจดู dressing และ bandages ว่ายังมีเลือดออกอยู่หรือไม่ หรือใช้เครื่องวัด O2 saturation สามารถดู HR และ O₂sat ได้แม้อยู่ในที่มืดหรือเสียงดัง

• Pain control ใน moderate pain ให้ paracetamol 500 mg + meloxicam (ไม่มีผลกับ platelet function)); ใน severe pain ให้ oral transmucosal fentanyl  citrate lozenge(fentanyl 800 mcg lollipop) เอาไว้ที่กระพุ้งแก้ม ซึ่งจะได้ประสิทธิภาพดีถ้าดูดซึมผ่าน sublingual (อาจพันไว้กับนิ้วผู้ป่วยเพื่อไม่ให้กลืน)ถ้ายังควบคุม pain ไม่ได้หลัง 15 นาที อาจให้ lozenge อีกอันไว้ที่กระพุ้งแก้มอีกข้าง; fentanyl อาจให้ทาง route อื่น ถ้าทำได้ เช่น intranasal, IV; หรือให้ ketamine 50 mg IM/IN q 30 นาที หรือ 20 mg IV/IO q 20 นาที
• Nausea ให้ ondansetron PO dissolving tablets q 6 h
• Antibioticถ้ามีแผลสกปรก ให้ moxifloxacin 400 mg PO (หรือ clindamycin + metronidazole); ถ้ามี hypotension หรือ altered level of consciousness ให้ cefotetan 2 gm IV หรือ ertapenem 1 gm IV เพราะว่าสามารถคลุมintra-abdominal infection และสามารถให้ IM ได้ (ผสม 1% lidocaine 3 mL)
• O₂ supplementอาจให้ในรายที่ O₂ saturation < 90%

การดูแลรักษาเฉพาะโรค

• Blast injuriesสิ่งที่พบได้บ่อยคือ TM perforation และ hypopharyngeal petechiae; การบาดเจ็บขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งร่างกาย พื้นที่ปิดหรือเปิด แต่สิ่งที่บอกถึง lung injury ได้ดีที่สุดคือ อาการ respiratory distress ที่เกิดขึ้นภายในไม่กี่นาทีหลังการระเบิด; การบาดเจ็บที่สามารถเกิดขึ้น ได้แก่ traumatic brain injury, pulmonary hemorrhage, air embolism ( AV fistula), tension pneumothorax, cardiac contusion, myocardial ischemia (air embolism), GI hemorrhage/perforation, retroperitoneal hemorrhage, liver/spleen rupture, retinal air embolism, orbital fracture, TM rupture, ossicular fracture, cochlear damage, soft tissue injury จาก สะเก็ดระเบิด

Image may be NSFW. Clik here to view.

ป้องกัน eye injury โดยใส่ ballistic eye protection

• Burnsให้ IV/IO fluid = % TBSA  x 10 mL/h สำหรับน้ำหนัก 40-80 kg และเพิ่ม rate 100 mL/h/10 kg ที่ > 80 kg ทำแผลด้วย topical ATB และสามารถปิดแผลด้วย cling wrap ถ้าไม่มีอุปกรณ์ทำแผลเพียงพอ ให้ IV ATB

Image may be NSFW.
Clik here to view.

Image may be NSFW. Clik here to view.

ป้องกันโดยใช้ Aviator glove

• Fragmentation injuriesไม่เอาสะเก็ดออกในสนามรบ ส่งทำ CT scan ในสถานพยาบาลระดับสูงขึ้นไป ที่โรงพยาบาลถ้าสะเก็ด < 1 cm และไม่เกี่ยวข้องกับกระดูก ข้อต่อ เส้นประสาท ให้รักษาโดยการให้ ATB และสังเกตอาการ แต่ถ้า > 1 cm หรือ โดนกระดูก ข้อต่อ เส้นประสาทให้ทำ surgical removal ออก
• Head traumaพยายามให้ MAP 90 mmHg และ normal ventilation (RR 12-16 /min) ใน penetrating head injury มี 2ชนิดคือ โดยกระสุนหรือสะเก็ดโดยตรง หรือแฉลบออกทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บและบาดเจ็บสมองจากกะโหลกที่แตก รักษาABC และให้ IV ATB แล้วส่งตัวต่อ
• Cervical spineไม่แนะนำให้ทำ C-spine immobilizationยกเว้นบาดเจ็บที่คอโดยตรงและมี neurologic deficit และไม่อยู่ในเขตที่มีการปะทะกัน
• Chest traumaไม่ทำ thoracotomy หรือ ICD ในสนามรบ ทหารที่ใส่เสื้อเกราะที่โดนยิงสามารถเกิด lung contusion, rib fracture, spleen/liver contusion/laceration ได้
• Abdominal traumaรักษาเหมือนใน noncompressible hemorrhage ให้ IV ATB แล้วส่งตัวต่อ  ถ้ามี bowel evisceration (= insensible fluid loss) ให้พยายามกำจัดสิ่งสกปรกออกแล้วดัน bowel กลับเข้าช่องท้อง ถ้า bowel บวมมากให้ปิดด้วย moist dressing แล้วปิดทับด้วย plastic wrap

Image may be NSFW. Clik here to view.

การใช้เสื้อเกราะปกปิดลำตัว คอ ไหล่ ขาหนีบ ทำให้ % การบาดเจ็บที่มือและแขนมากขึ้น

• Pelvic traumaถ้ามี bleeding ในบริเวณนี้ การทำ tourniquet หรือ pressure dressing มักไม่ได้ผล ให้ทำ direct pressure ใช้ hemostatic agent; ทำ vessels clamping ในกรณีที่ใช้วิธีอื่นๆไม่ได้ผลและไม่สามารถส่งตัวต่อได้ทันที; pelvic fracture สงสัยจากอาการ (ห้ามทำ pelvic rock) ให้ทำ pelvic splints/binders (ถ้ามี commercially binder จะดีกว่าใช้ sheet)
• Extremity traumaในรายที่มี openfracture ให้ทำแผลและ splint (one joint above one joint below) แล้วส่งตัวต่อ กรณีที่ยังไม่สามารถส่งตัวต่อได้ หลังจากให้ยาแก้ปวดอย่างเพียงพอแล้ว ให้กำจัดสิ่งสกปรกและล้างแผลด้วย NSSแล้วทำการ reduce fracture โดยตรวจ distal pulses ก่อนและหลัง reduce ปิดแผลและ splint แล้วให้ IV ATB
• Compartment syndromeในรายที่สงสัยเช่น High-risk injury หรือ > 6 ชั่วโมง warm ischemia timeให้รักษาโดยทำ incision > 15 cm ด้าน medial และ lateral จนผ่านชั้น fascial plane ซึ่งการวัด compartment pressure ไม่มีความจำเป็นในสนามรบ
• CPRไม่แนะนำให้ทำ ยกเว้นกรณีที่ไม่ใช้ mass casualty และเป็น nontraumatic disorders เช่น hypothermia, near-drowning หรือelectrical shock

Mass casualty triage

ในสถานการณ์ที่มีผู้บาดเจ็บมากกว่าทรัพยากร (MASCAL events) ต้องมีการคัดแยกผู้ป่วยที่นิยมมากที่สุดคือ SALT mass casualty triageย่อมาจาก

• Sort/Assess: แยกผู้ป่วยเป็นกลุ่มๆ โดยการประกาศให้คนที่เดินได้เดินไปยังจุดที่กำหนดไว้ (เป็นกลุ่มที่จะไปประเมินเป็นอันดับที่ 3) แล้วประกาศให้คนที่เหลือโบกมือหรือดูว่าคนไหนขยับตัวได้ (เป็นกลุ่มที่จะไปประเมินเป็นอันดับที่ 2) คนที่เหลือที่นิ่งไม่ขยับตัวให้รีบไปประเมินเป็นอันดับแรก
• Lifesaving interventions: ให้ control hemorrhage, เปิด airway, ทำ chest decompression แล้วให้คัดแยกเป็น DIME (Immediate, Delayed, Minimal, Expectant)
• ถ้ายังไม่หายใจถือว่าเสียชีวิต
• ถ้าเคลื่อนไหวหรือทำตามสั่งได้ มี peripheral pulse ไม่มีอาการหายใจลำบาก ควบคุม major hemorrhage ได้ ให้จัดเป็น Delayedหรือ Minimal (มี minor injuries)
• ถ้ามีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง จัดว่าเป็น Immediateหรือ Expectant(ไม่มีทรัพยากรเพียงพอในการทำให้รอดชีวิต)

**มีการ triage อื่นๆที่นำมาใช้ เช่น field triage scoreโดยดูจาก radial pulse (normal = 1, weak = 0), GCS-M (< 6 = 0, > 6 = 1) อัตราตายเท่ากับ 0.1% (score 2), 10.8% (score 1), 41.4% (score 0)

• Treatment/transportการทำ triage บอกถึงโอกาส survival ซึ่งไม่ได้ใช้ในการบอก evacuation categories (จัดลำดับตาม urgency ในการไปทำ definitive care)

การเคลื่อนย้ายและนำส่งผู้บาดเจ็บ (Combat casualty evacuation care)

• รู่วิธีใช้ 9-line MEDEVAC request

แบ่งความเร่งด่วนของผู้บาดเจ็บดังนี้

1. Priority I (URGENT) และIA (URGENT-SURGICAL) คือเสี่ยงต่อการสูญเสียชีวิต แขนขา การมองเห็นภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ให้ส่งตัวไปภายใน 2 ชั่วโมง
2. Priority II (PRIORITY) ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น ให้ส่งตัวไปภายใน 4 ชั่วโมง (ถ้ารอมากกว่า 4 ชั่วโมงให้เปลี่ยนเป็น priority I)
3. Priority III (ROUTINE)ให้ส่งตัวไปภายใน 24 ชั่วโมง
4. Priority IV (CONVENIENCE) ให้ส่งตัวไปภายใน 72 ชั่วโมง

ถ้ามีผู้บาดเจ็บจำนวนมากอาจใช้สีเขียนบนผู้บาดเจ็บเช่น แดงสำหรับ URGENTS , เขียว/เหลืองสำหรับ PRIORITIES, น้ำเงินสำหรับ ROUTINESเขียนหัตถการที่สำคัญบนตัวผู้ป่วย เช่น fluids, narcotic, ATB

Ref: Tintinalli ed7-8th

การดูแลผู้เยาว์ในห้องฉุกเฉิน

November 20, 2016, 7:54 pm

≫ Next: Informed consent

≪ Previous: Military Tactical Combat Casualty Care

$

0

0

การดูแลผู้เยาว์ในห้องฉุกเฉิน

ผู้เยาว์ หมายถึง บุคคลที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะ ตามกฎหมายไทยกำหนดไว้ที่อายุ 20 ปี ในการรักษาจำเป็นต้องได้รับการยินยอมจากผู้แทนโดยชอบธรรม ยกเว้น

• กรณีฉุกเฉินหรือเร่งด่วนแพทย์สามารถให้การรักษาไปก่อนโดยยึดถือประโยชน์ของผู้เยาว์เป็นหลัก
• ผู้เยาว์ที่บรรลุนิติภาวะตามกฎหมายเช่น การสมรส

ในต่างประเทศผู้เยาว์ (อายุ > 14 ปี) ที่มีวุฒิภาวะ (mature minor) สามารถตัดสินใจเรื่องการรักษาได้เอง ถ้าการรักษานั้นทำให้ผู้เยาว์ได้ประโยชน์และมีความเสี่ยงต่ำ สำหรับประเทศไทยอาจเทียบเคียงได้กับประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ ที่ให้ผู้เยาว์สามารถทำนิติกรรมที่สมควรกับฐานะของตนซึ่งถ้าเป็นการรักษาทั่วๆไป ผู้เยาว์ก็อาจให้ความยินยอมได้เอง และผู้เยาว์ก็มีความรับผิดชอบต่อค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษานั้นด้วย

การตรวจรักษาที่ในบางประเทศอนุญาตให้ผู้เยาว์สามารถยินยอมได้เองเช่น การตรวจหา STDs, prenatal/pregnancy care, รักษา alcohol/substance abuse, mental health, sexual/physical abuse

ในทางกลับกันถ้าการรักษาใด (non-emergency) ที่ผู้ปกครองตกลงให้ทำ แต่ผู้เยาว์ที่มีอายุหรือมีวุฒิภาวะไม่ยินยอมให้ทำก็ควรที่จะพิจารณาตามความเห็นของผู้เยาว์

แพทย์อาจไม่ทำตามการตัดสินใจของผู้ปกครอง เช่น ถ้าแพทย์พิจารณาดูแล้วว่าผู้ปกครองไม่มีความสามารถในการตัดสินใจ (parent’s capacity) เช่น อยู่ในภาวะมึนเมา หรือ ผู้ปกครองปฏิเสธการรักษาซึ่งอาจทำให้เกิดอันตรายหรือความทุกข์ทรมานแก่ผู้เยาว์

Ref: Tinitinalli ed8th

Informed consent

November 20, 2016, 8:08 pm

≫ Next: อุปสรรคต่อความเป็นส่วนตัว (privacy) และการรักษาความลับ (confidentiality) ในห้องฉุกเฉิน

≪ Previous: การดูแลผู้เยาว์ในห้องฉุกเฉิน

$

0

0

Informed consent

Informed consent เกิดจากกรอบความคิดเรื่อง patient well-being และ autonomy โดยทั่วไปผู้ป่วยจะต้องเซ็นชื่อในหนังสือแสดงเจตจำนงรับการรักษา (general consent form) เมื่อมาถึงรพ. ซึ่งครอบคลุมเรื่อง การยินยอมให้ซักประวัติ ตรวจร่างกาย การทำหัตถการพื้นฐาน เช่น การเจาะเลือด โดยไม่รวมถึงการทำหัตการที่มีความเสี่ยง นอกจากนี้ยังอาจรวมถึงเรื่องการรับผิดชอบค่าใช้จ่าย การเปิดเผยข้อมูลแก่บริษัทประกัน

องค์ประกอบพื้นฐานของ informed consentได้แก่

• ความสามารถเพียงพอที่จะตัดสินใจ(patient capacity) ประกอบด้วย ความสามารถในการรับข้อมูล ความสามารถในเข้าใจข้อมูลนั้น มีความรอบคอบในการตัดสินใจ และสามารถพูดคุยเกี่ยวกับทางเลือกต่างๆ
• การตัดสินใจเป็นไปโดยอิสระ(free choice) ไม่โดนบีบบังคับ ไม่โดนชักนำหรือข่มขู่ โดยผู้รักษา โดยครอบครัว โดยปัจจัยภายนอก หรือจากปัจจัยภายใน เช่น สภาวะทางกาย (เช่นความเจ็บปวด) หรือ สภาวะทางด้านจิตใจ
• ข้อมูลเพียงพอ(Information) ในการตัดสินใจ โดยปกติแพทย์จะเป็นคนให้ข้อมูลเอง บางครั้งอาจมีการมอบหมายให้คนอื่น เช่น พยาบาล หรือแพทย์ประจำบ้าน ให้ข้อมูลแทน แต่แพทย์ที่ทำการรักษาจะต้องแน่ใจได้ว่าผู้ป่วยได้ข้อมูลที่เพียงพอ เช่น วัตถุประสงค์ในการรักษา ความเสี่ยงและผลที่ตามมาถ้ารักษาหรือไม่รักษา รวมถึงทางเลือกอื่นๆ ข้อมูลควรจะมากหรือน้อยเพียงใด มี 2 มาตรฐาน คือ “reasonable person standard” ดูว่าคนปกติทั่วไปจะต้องการข้อมูลมากแค่ไหนจึงจะสามารถตัดสินใจในสถานการณ์นั้นๆได้ และ “professional standard” ดูว่าแพทย์ที่ผ่านการอบรมมาในระดับเดียวกันและมีความรอบคอบจะให้ข้อมูลมากเพียงใดในสถานการณ์เดียวกัน;
• โอกาสในการซักถาม(Discussion, decision) ในขณะที่กำลังตัดสินใจ ในผู้ป่วยที่ไม่คิดจะมีส่วนร่วมในการตัดสินใจหรือตัดสินใจง่ายเกินไป ต้องดูว่ามีปัญหาในการสื่อสารหรือไม่ หรือในคนที่ไม่สามารถออกถึงความต้องการของตนออกมาในทางใดทางหนึ่งได้อาจสันนิษฐานได้ว่าผู้ป่วยขาดความสามารถในการตัดสินใจ (lack capacity)

แบบฟอร์มและการเซ็นใบยินยอม

• โดยปกติการยินยอมโดยการบอกกล่าว (oral consent) ก็เพียงพอ ส่วนการเซ็นใบยินยอม (written consent) อาจต้องการในบางกรณี ซึ่งจะมีประโยชน์เมื่อมีข้อโต้แย้งเกิดขึ้นในภายหลัง
• รายละเอียดจะประกอบด้วย ใครที่ได้รับ consent, ชื่อแพทย์ที่จะทำการรักษา, ข้อมูลเรื่องความเสี่ยง ประโยชน์และทางเลือกที่มี, และผู้ป่วยมีโอกาสในการถามคำถาม

 ข้อยกเว้น

• กรณีที่ต้องรักษาฉุกเฉินเร่งด่วนไม่สามารถขอ consent ได้ทันเวลา โดยสันนิษฐานว่าในคนทั่วไปย่อมที่จะยินยอมให้ทำการรักษานี้เพื่อแก้ไขภาวะฉุกเฉินหรือเพื่อช่วยชีวิต
• กรณีเพื่อความปลอดภัยของสาธารณชนโดยไปจำกัด autonomy ของผู้ป่วย เพราะถือประโยชน์ของส่วนรวมเป็นใหญ่ เช่น ผู้ป่วยเป็นโรคติดเชื้อร้ายแรง (เช่น SARS) หรือผู้ป่วยที่เจ็บป่วยทางจิต อาจต้องถูกกักตัวไว้

เมื่อทำ informed consent ไม่ได้(ผู้ป่วยขาดความสามารถ)หรือไม่ได้ทำ(ในกรณีฉุกเฉิน) ให้พิจารณาเป็นขั้นๆดังนี้

1. ผู้ป่วยเคยแสดงเจตนารมณ์ไว้ล่วงหน้า (advance directives) หรือมีหนังสือมอบอำนาจผู้กระทำแทน (healthcare powers of attorney) หรือไม่
2. หาผู้ที่สามารถตัดสินใจแทน เรียงตามลำดับ คือ คู่สมรส ลูกที่บรรลุนิติภาวะ พ่อแม่ พี่น้อง และญาติที่ใกล้ชิดที่สุด โดยคาดหวังให้ตัวแทนตัดสินใจในสิ่งที่คาดว่าผู้ป่วยต้องการมากที่สุดในสถานการณ์นั้นๆ
3. แพทย์ตัดสินใจในสิ่งที่ผู้ป่วยจะได้ประโยชน์มากที่สุด และอาจให้ทีมที่ปรึกษาของรพ.มาร่วมเกี่ยวข้องด้วย

เมื่อผู้ป่วยปฏิเสธการตรวจรักษา(ทั้งหมดหรือบางส่วน)ให้พิจารณาดังนี้

1. เกิดจากการสื่อสารผิดพลาดหรือความเข้าใจผิดอย่างใดอย่างหนึ่งหรือไม่
2. แก้ไขประเด็นที่อาจทำให้ผู้ป่วยไม่ยอมเปิดใจพูด
3. แพทย์เสนอแผนการรักษาอื่นที่ดีรองลงมา
4. สุดท้ายเมื่อไม่สามารถตกลงกันได้ ให้บันทึกในแบบฟอร์มการปฏิเสธการรักษา

Ref: Tintinalli ed8th

อุปสรรคต่อความเป็นส่วนตัว (privacy) และการรักษาความลับ (confidentiality) ในห้องฉุกเฉิน

November 20, 2016, 9:05 pm

≫ Next: ประเด็นทางกฏหมายในห้องฉุกเฉิน

≪ Previous: Informed consent

$

0

0

อุปสรรคต่อความเป็นส่วนตัว (privacy) และการรักษาความลับ (confidentiality) ในห้องฉุกเฉิน 

ได้แก่

• อุปสรรคจากการออกแบบและการทำงานภายในห้องฉุกเฉิน ได้แก่ จุดคัดกรองเป็นพื้นที่เปิด การที่ต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปมาระหว่างเตียง การทำงานและการจัดการเอกสารในพื้นที่เปิด ตำแหน่งของผู้ป่วยต้องอยู่ในจุดที่จะสังเกตอาการได้ง่าย ปัญหาผู้ป่วยล้น บางครั้งต้องนอนเตียงเสริมตามทางเดิน อย่างไรก็ดีแพทย์ต้องมีความระมัดระวังในการซักประวัติ การสอน หรือการสื่อสารอื่นๆ เพื่อรักษาความเป็นส่วนตัวและความลับของผู้ป่วยให้มากที่สุด
• นักศึกษาที่มาฝึก เจ้าพนักงานบังคับใช้กฎหมาย หรือ ผู้มาเยี่ยม ต้องเคารพต่อความเป็นส่วนตัวและความลับของผู้ป่วย
• นักศึกษาที่มาสังเกตการณ์และไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาต้องขอความยินยอมจากผู้ป่วยก่อน
• เจ้าพนักงานบังคับใช้กฎหมายอาจเข้ามามีส่วนร่วมในการเก็บหลักฐานและการสัมภาษณ์พยานในคดีอาญา ถ้าไม่ได้มีกฎหมายบังคับไว้ ผู้ป่วยควรที่จะมีสิทธิเลือกว่าจะให้สัมภาษณ์หรือไม่ และผู้ป่วยต้องให้การยินยอมก่อนที่จะให้ข้อมูลของผู้ป่วย
• ผู้มาเยี่ยมควรได้รับการยินยอมจากผู้ป่วย แพทย์ควรถามผู้ป่วยว่ายอมให้พูดถึงข้อมูลส่วนตัวต่อหน้าผู้มาเยี่ยมหรือไม่ โดยแพทย์ต้องพิจารณาถึงความสำคัญของข้อมูลด้วย เช่น เรื่อง HIV ควรจะพูดกับผู้ป่วยเป็นการส่วนตัวก่อน แม้ว่าก่อนหน้านี้ผู้ป่วยเคยอนุญาตให้พูดต่อหน้าผู้มาเยี่ยมไว้แล้ว 
• การบันทึกภาพเพื่อวัตถุประสงค์ใดๆสามารถทำได้หลังจากได้รับการยินยอมจากผู้ป่วย
• เครื่องคอมพิวเตอร์ที่มีข้อมูลของผู้ป่วยต้องอยู่ในที่ปลอดภัยและต้องมีรหัสผ่าน รูปภาพไม่ควรส่งทาง email ที่ไม่ได้เข้ารหัสไว้

กฎหมาย HIPAA(The Health Insurance Portability and Accountability Act)

• เป็นกฎหมายของ U.S. เพื่อปกป้องความเป็นส่วนตัวและความลับของผู้ป่วย ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพใดๆ จะเรียกว่า protected health information (PHI)
• สิ่งที่ไม่ควรทำซึ่งอาจจะละเมิดความเป็นส่วนตัวและความลับของผู้ป่วยเช่น การคุยเรื่อง PHI ในที่สาธารณะ คุยเสียงดัง หรือคุยเรื่อง PHI ต่อหน้าคนอื่นโดยไม่ได้รับการยินยอม เปิดคอมพิวเตอร์ที่สามารถเข้าไปดู PHI โดย log on ทิ้งไว้ การเปิดดูข้อมูล PHI ของคนไข้รายอื่นที่เราไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้อง
• ความเป็นส่วนตัวและความลับของผู้ป่วยสามารถถูกลบล้างได้ถ้าเป็นเรื่องที่เกี่ยวกับส่วนรวม จำเป็นต้องแจ้งไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ซึ่งในประเทศไทยก็มีกฎหมายรองรับในหลายเรื่อง เช่น สงสัยเด็กถูกทารุณกรรม (child abuse), บาดเจ็บจากการก่ออาชญากรรมด้วยอาวุธ (มีด ปืน), โรคติดต่ออันตราย หรือ โรคติดต่อที่ต้องแจ้ง (เช่น อหิวาตกโรค กาฬโรค ไข้ทรพิษ ไข้เหลือง โรคทางเดินหายใจเฉียบพลันรุนแรง) เป็นต้น

Ref: Tintinalli ed8th

ประเด็นทางกฏหมายในห้องฉุกเฉิน

November 20, 2016, 9:22 pm

≫ Next: Substance use disorders: opioid, cannabis, sedative, stimulant

≪ Previous: อุปสรรคต่อความเป็นส่วนตัว (privacy) และการรักษาความลับ (confidentiality) ในห้องฉุกเฉิน

$

0

0

Negligence standards

• โดยปกติแพทย์ย่อมถูกคาดหวังให้ฝึกฝนพัฒนาการรักษาให้อยู่มาตรฐานที่ยอมรับได้ (ไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยที่มาห้องฉุกเฉินจะต้องตามแพทย์เฉพาะทางแต่ละด้านมาตรวจ)โดยมาตรฐานในที่นี้จะอ้างถึงคำว่า “gross negligence” ซึ่งมีรุนแรงกว่า negligence หมายถึง การกระทำที่สะเพร่า (reckless) ไม่ใส่ใจ การกระทำที่ขาดความระมัดระวังหรือการกระทำโดยเจตนาโดยรู้ถึงผลเสียหายที่จะเกิดขึ้น
• ในคดีละเมิดทางแพทย์ (malpractice lawsuit) โจทย์จะต้องพิสูจน์ว่าแพทย์ทำการรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐาน ในกรณีนี้มักใช้ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ (expert) โดยคนที่จะมาทำหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญนี้ไม่ได้มีกำหนดเป็นมาตรฐานไว้ แต่มีแนวทางทั่วไป (ACEP) สำหรับคนที่จะมาทำหน้าที่ผู้เชี่ยวชาญ คือ ต้องทบทวนข้อเท็จจริงทั่งหมดด้วยความเป็นธรรม ไม่มีอคติ โดยไม่ตัดข้อมูลที่เกี่ยวเนื่องกัน เพื่อที่จะสนับสนุนฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญยังคงทำเวชปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอใน 3 ปี ก่อนที่จะเกิดเรื่องที่ทำให้เป็นคดีความนั้น

ประเด็นทางข้อกฎหมายอื่นๆ

• Risk managementในการลดความเสี่ยงจากความผิดพลาดต่างๆ (วินิจฉัย/รักษา ผิด/ล่าช้า) ได้แก่ ความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างผู้ป่วยและผู้รักษา การสื่อสารที่ดี เริ่มจากการแนะนำตัว ชื่อ ตำแหน่งหน้าที่ การให้ญาติมามีส่วนร่วมด้วย (ถ้าผู้ป่วยยินยอม) ผู้ป่วยและญาติเข้าใจในการวินิจฉัยและคำแนะนำเมื่อออกจากรพ. (การรักษา นัดดูอาการ เมื่อไหร่ที่ต้องกลับมา) การส่งต่อผู้ป่วย (เปลี่ยนเวร) ไม่ควรทำอย่างรีบเร่ง แพทย์ที่ดูผู้ป่วยต่อควรที่จะไปประเมินผู้ป่วยอย่างน้อยหนึ่งครั้งก่อน D/C  
• โรคความเสี่ยงสูง(เสี่ยงต่อ diagnostic error)เช่น chest pain, complicated wound, fracture, abdominal/pelvis symptoms, pediatric fever, meningitis, stroke, embolism, spinal cord injuries, ectopic pregnancy ต้องระวังในการวินิจฉัย ในรายที่การวินิจฉัยยังไม่แน่ชัด ให้บรรยายเป็นสิ่งที่ตรวจได้และอาการแทน ควรพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติว่าเราให้หรือไม่ให้การรักษาใดเพราะอะไร
• การเขียนใบรับรองการตาย เป็นหน้าที่ของแพทย์ โดยเขียนสาเหตุการตาย เรียงตามลำดับเวลาจากหลังมาหน้า ให้ระวังข้อผิดพลาดที่พบบ่อย คือ การระบุ terminal events เช่น cardiac arrest, respiratory arrest เป็นสาเหตุการตาย; กรณีที่ไม่ทราบสาเหตุและไม่ได้ตรวจศพ ให้ระบุว่า Unknown cause of Dead หรือ Unattended Death
• การให้คำแนะนำทางโทรศัพท์เมื่อ general public โทรมา (เกิด doctor-patient relationship) ควรบอกให้ทราบว่าไม่ได้รับอนุญาตที่จะให้คำแนะนำทางโทรศัพท์ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเดินทางมาตรวจรักษาที่รพ.
• ความรับผิดชอบที่เกินไปกว่าภายในแผนกฉุกเฉินเช่น ไม่ควรเขียนคำสั่งการรักษาต่อเนื่องไว้สำหรับผู้ป่วยใน ถ้าไม่รู้เวลาที่แน่นอนว่าผู้ป่วยจะได้ย้ายเข้าหอผู้ป่วยและจะมีแพทย์เจ้าของไข้มาดูเมื่อไหร่ (ควรสั่งการรักษาที่จำเป็นไปเลยในห้องฉุกเฉิน เพื่อป้องกัน delayed treatment); การเกิดภาวะฉุกเฉินขึ้นในหอผู้ป่วย โรงพยาบาลไม่ควรปล่อยให้เป็นหน้าที่ของแพทย์ฉุกเฉินที่ต้องอยู่ (on duty) ในห้องฉุกเฉิน แต่ถ้าไม่มีทางเลือกอื่นก็อาจส่งผู้ป่วยในลงมาที่ห้องฉุกเฉินเพื่อทำการประเมินและรักษาแทน
• การเป็นพยานศาลของแพทย์ แพทย์จะได้รับหมายเรียก ให้ดูรายละเอียดว่าศาลอยู่ที่ไหน นัดให้ไปเบิกความพยานเมื่อใด คดีระหว่างผู้ใดเป็นโจทก์ ผู้ใดเป็นจำเลยในวัน เดือน ปี เวลาใด แพทย์อาจไปพบพนักงานอัยการเพื่อตรวจดูเอกสารต่างๆ เตรียมตัวทบทวนบันทึกประวัติผู้ป่วยหรือผู้ตาย

Ref: Tintinalli ed8th

Substance use disorders: opioid, cannabis, sedative, stimulant

December 7, 2016, 3:04 am

≫ Next: Substance use disorders: alcohol

≪ Previous: ประเด็นทางกฏหมายในห้องฉุกเฉิน

$

0

0

Substance use disorders: opioid, cannabis, sedative, stimulant

Opioid

Opioid use disorder: ใช้เกณฑ์เดียวกับเรื่อง alcohol use disorderแต่เปลี่ยนจาก alcohol เป็น opioid Opioid intoxication A.  เพิ่งใช้ opioid มาไม่นาน B.  เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม หรือ ทางจิตใจที่เป็นปัญหา เช่น ช่วงแรกจะ euphoria ต่อมากลายเป็น apathy, รู้สึกไม่พอใจ (dysphoria), psychomotor agitation หรือ retardation, impaired judgment ที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังใช้ opioid ไม่นาน C.  Pupillary constriction (หรือ pupillary dilatation จาก anoxia) ร่วมกับ อาการหรืออาการแสดง > 1 ข้อ ได้แก่ drowsiness หรือ coma, slurred speech, impaired attention หรือ memory D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ Opioid withdrawal A.  หยุดใช้ opioid หลังจากที่เคยใช้ในปริมาณมากและใช้มานาน (มากกว่าหลายสัปดาห์) B.  มีอาการ > 3 ข้อ เกิดขึ้นภายในเวลาเป็นนาทีถึงหลายวัน ได้แก่ dysphoric mood, N/V, muscle aches, lacrimation หรือ rhinorrhea, pupillary dilation/piloerection หรือ sweating, diarrhea, yawning, fever, insomnia C.  อาการหรืออาการแสดงดังกล่าวส่งผลให้เกิดปัญหาหรือความบกพร่องต่อสังคม อาชีพ หรือ ภารกิจหน้าที่ที่สำคัญอื่นๆ D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ

Opioid withdrawal

• Heroin(short-acting) withdrawal จะเกิดอาการภายใน 36-72 ชั่วโมง เป็นได้นาน 7-10 วัน เกิดอาการได้รุนแรงที่สุด; oxycodoneหรือ Oxycontin^®(long-acting oxycodone) บดแล้วฉีดจะมีอาการคล้าย heroin
• Methadone(long-acting) withdrawal จะเกิดที่ 72-96 ชั่วโมง อาจเป็นนาน 2 สัปดาห์ การหยุด methadone ต้องค่อยๆลดทีละ 10% ทุก 2 สัปดาห์; การเริ่มให้ methadone ต้อง review ECG ก่อน เพราะทำให้เกิด QT prolongation ได้
• Buprenorphineใช้รักษา opioid dependence มีฤทธิ์ทั้ง opioid partial agonist และ weak antagonist จะไปแย่งจับ µ-receptor กับ opioid ตัวอื่น ซึ่งทำให้เกิด withdrawal symptoms ได้ ส่วนฤทธิ์ antagonist จะไปป้องกัน respiratory depression ยาตัวนี้มักผสมกับ naloxone (4:1) เพื่อป้องกันฤทธิ์ที่ทำให้เพลิดเพลินและป้องกัน overdose

การรักษา

• Clonidine 0.2 mg PO TID สามารถลด autonomic symptom ได้ (ถ้าหยุด clonidine ทันทีทำให้เกิด severe rebound HT ได้)
• BZD, muscle relaxant ลดอาการ anxiety และ muscle spasm
• Antispasmodics, antiemetics, antidiarrheals รักษา GI symptoms
• Buprenorphine/naloxone ใช้รักษา mild withdrawal ได้ (แต่ถ้าเป็น moderate-severe withdrawal จะทำให้อาการรุนแรงขึ้น)ให้ 12 h ใน short-acting, 24 h ใน long-acting, 48-96 h ใน high-dose methadone use (30-60 mg/d)

Cannabis/Marijuana

Cannabis use disorder: ใช้เกณฑ์เดียวกับเรื่อง alcohol use disorderแต่เปลี่ยนจาก alcohol เป็น cannabis Cannabis intoxication A.  เพิ่งใช้กัญชามาไม่นาน B.  เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม หรือ ทางจิตใจที่เป็นปัญหา เช่น การทำงานประสานงานของกล้ามเนื้อบกพร่อง เคลิบเคลิ้มเป็นสุข (euphoria) วิตกกังวล ความรู้สึกว่าเวลาเดินช้า การตัดสินใจบกพร่อง ที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังใช้กัญชาไม่นาน C.  มีอาการหรืออาการแสดง > 2 ข้อ ภายใน 2 ชั่วโมงหลังใช้กัญชา คือ ตาแดง อยากอาหาร ปากแห้ง หัวใจเต้นเร็ว D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ Cannabis withdrawal A.  หยุดใช้กัญชาหลังจากที่เคยใช้ในปริมาณมากและใช้มานาน (เกือบทุกวันในเวลาอย่างน้อย 2-3 เดือน) B.  มีอาการ > 3 ข้อ เกิดขึ้นภายในเวลาประมาณ 1 สัปดาห์ ได้แก่ anger หรือ aggression, nervousness หรือ anxiety, sleep difficulty (เช่น insomnia, disturbing dreams), decreased appetite หรือ weight loss, restlessness, depressed mood, มี physical symptoms อย่างใดอย่างหนึ่ง (abdominal pain, shakiness/tremors, sweating, fever, chills, headache) C.  อาการหรืออาการแสดงดังกล่าวส่งผลให้เกิดปัญหาหรือความบกพร่องต่อสังคม อาชีพ หรือ ภารกิจหน้าที่ที่สำคัญอื่นๆ D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ

Cannabis withdrawal

• เกิดหลังจาก 24-48 ชั่วโมง นาน 1-3 สัปดาห์
• อาการไม่รุนแรงเหมือน alcoholหรือ heroin

Sedative, hypnotic, anxiolytic withdrawal (BZD, BZD-like (zolpidem, zaleplon), carbamate, barbiturate)

• อาการเหมือน alcohol withdrawal หลังจากลดหรือหยุดยากลุ่มนี้หลังจากใช้มานาน (มากกว่าหลายสัปดาห์)สำหรับ BZD เกิดอาการได้ถึง 7-10 วัน ใน chronic use
• ใน mild withdrawal ให้ค่อยๆลดยาในเวลา > 10 สัปดาห์

Stimulant withdrawal (amphetamine-type stimulant, cocaine)

• มีอาการ dysphoric mood ร่วมกับ > 2 ข้อ เกิดขึ้นภายใน 2-3 ชั่วโมงถึงหลายวัน ได้แก่ fatigue, vivid/unpleasant dreams, insomnia หรือ hypersomnia, increased appetite, psychomotor retardation หรือ agitation
• มีอาการได้ตั้งแต่ 8-48 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

Substance use disorders: alcohol

December 7, 2016, 3:18 am

≫ Next: Eating disorders

≪ Previous: Substance use disorders: opioid, cannabis, sedative, stimulant

$

0

0

Substance use disorders: alcohol

Unhealthy alcohol use

ครอบคลุมตั้งแต่ กลุ่ม “risky” หรือ hazardous use (ยังไม่เกิดผลเสีย) จนถึง harmful use (หรือ alcohol use disorders  เดิมเรียกว่า alcohol dependence)

นิยาม low-risk drinkingคือ

• ผู้ชายดื่ม <14 drinks ต่อ สัปดาห์และ < 4 drink ใน 2 ชั่วโมง
• ผู้หญิงหรือผู้ชายอายุ > 65 ปี ดื่ม < 7 drinks ต่อ สัปดาห์และ < 3 drink ใน 2 ชั่วโมง
• ไม่ควรดื่ม ถ้าเป็นหญิงตั้งครรภ์ เด็ก และคนที่เป็นโรคเรื้อรังที่จะกำเริบจากแอลกอฮอล์หรือกินยาที่มี alcohol interaction

เกณฑ์การวินิจฉัย (DSM V) Alcohol use disorder: ประกอบด้วย > 2 ข้อ ดังนี้ ดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่มากกว่าหรือนานกว่าที่เคยตั้งใจไว้ มีความต้องการดื่มตลอดเวลา หรือ พยายามลดหรือเลิกดื่มแต่ก็ทำไม่สำเร็จ ใช้เวลามากมายในการหาแอลกอฮอล์มาดื่ม ในการดื่ม หรือ ใช้ในการฟื้นตัวจากผลของมัน มีความอยาก หรือ ความต้องการอย่างรุนแรงในการดื่มแอลกอฮอล์ มีการใช้แอลกอฮอล์ซ้ำๆ มีผลให้บทบาทหน้าที่ในการงาน การเรียน หรือ ที่บ้าน เสื่อมถอย ยังคงใช้แอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่องถึงแม้ว่าจะเกิดปัญหาทางสังคมหรือความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลซึ่งเป็นผลจากการดื่มแอลกอฮอล์โดยตรง ดื่มแอลกอฮอล์ทำให้ต้องลดหรือเลิกกิจกรรมทางสังคม อาชีพ หรือทางสันทนาการที่สำคัญไป มีการใช้แอลกอฮอล์ซ้ำๆในสถานการณ์ที่เป็นอันตรายต่อร่างกาย ยังคงใช้แอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่อง ถึงแม้ว่าจะเข้าใจถึงปัญหาทางร่างกายหรือจิตใจที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องจากการใช้แอลกอฮอล์ เกิด tolerance คือ ต้องใช้ปริมาณมากขึ้นจึงจะได้ผลเช่นเดิม หรือ ใช้เท่าเดิมแต่ไม่ได้ผลที่ต้องการเช่นเดิม เกิด withdrawal คือ เกิดอาการ alcohol withdrawal (ดูด้านล่าง) หรือ ใช้ alcohol (หรือสารอื่นที่คล้ายกัน เช่น BZD) ในการบรรเทาหรือหลีกเลี่ยง withdrawal symptoms Alcohol intoxication(ดูเรื่อง Toxicology: antidote) A.  เพิ่งดื่มแอลกอฮอล์ B.  เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม หรือ ทางจิตใจที่เป็นปัญหา เช่น มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม พฤติกรรมก้าวร้าว อารมณ์ไม่คงที่ การตัดสินใจบกพร่อง ที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังดื่มแอลกอฮอล์ไม่นาน C.  มีอาการหรืออาการแสดง > 1 ข้อ ดังนี้ slurred speech, incoordination, unsteady gait, nystagmus, impairment in attention หรือ memory, stupor หรือ coma D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ Alcohol withdrawal A.  หยุดหรือลดปริมาณการใช้แอลกอฮอล์ที่เคยใช้ในปริมาณมากและใช้มานาน B.  มีอาการ > 2 ข้อ เกิดขึ้นภายในหลายชั่วโมงถึง 2-3 วัน ได้แก่ autonomic hyperactivity (เช่น sweating, PR > 100 bpm), increased hand tremor, insomnia, nausea หรือ vomiting, transient visual/tactile/ auditory hallucinations หรือ illusions, psychomotor agitation, anxiety, generalized tonic-clonic seizures C.  อาการหรืออาการแสดงดังกล่าวส่งผลให้เกิดปัญหาหรือความบกพร่องต่อสังคม อาชีพ หรือ ภารกิจหน้าที่ที่สำคัญอื่นๆ D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ

Alcoholic withdrawal syndrome

อาการจากการขาดสุราอาจเกิดได้ตั้งแต่ 2-6 ชั่วโมงหลังจากลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ลง และเป็นอยู่ได้นานถึง 2 สัปดาห์ ได้แก่ นอนไม่หลับ มือสั่น ตัวสั่น วิตกกังวล ปวดท้อง ปวดศีรษะ เหงื่อออก ใจสั่น เป็นต้น มีประมาณ 5% ที่จะพัฒนาเป็น delirium tremens

Alcoholic withdrawal seizure

เกิดขึ้นได้เร็วสุดตั้งแต่ 6 ชั่วโมง หลังจากหยุดหรือลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ลง ส่วนใหญ่เกิดภายใน 48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆในชั่วระยะเวลาสั้นๆ อาจไม่มี postictal period ในรายที่ไม่ได้รักษาประมาณ 1/3 จะพัฒนาเป็น delirium tremens

Alcoholic withdrawal hallucinations (alcohol-induced psychotic disorder)

อาจไม่มีอาการ withdrawal อื่นๆร่วมด้วย มีอาการภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังจากหยุดหรือลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ลง ส่วนใหญ่จะเป็น auditory > visual หรือ tactile hallucination; อาการ psychosis, paranoid, agitation อาจเป็นนานหลายวันถึงหลายสัปดาห์ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเสี่ยงต่อ suicide และมักพบโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วย  

Alcohol withdrawal delirium tremens

คือเป็นแบบ acute และมี fluctuation ของอาการ altered consciousness, confusion, psychomotor agitation, inattention, cognitive impairment, hallucination อาการเกิดขึ้นภายใน 3-5 วัน ปกติเป็นนาน 48-72 ชั่วโมง (อาจนานถึง 7 วัน)ส่วนใหญ่จะมีความผิดปกติของ fluid, metabolic หรือ electrolytes อย่างรุนแรง

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด DT ได้แก่ ประวัติดื่มนาน,เคยเป็น DT, อายุ > 30 ปี, มี concurrent illness, มีอาการ withdrawal ในขณะที่มี ethanol level สูง, มีอาการ withdrawal หลังหยุดดื่มนาน > 2 วัน

การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้แก่

• DDXโรคที่มีอาการคล้ายกัน เช่น toxic-metabolic abnormality (hyponatremia, hypoglycemia, hypomagnesemia, DKA, Wernicke’s encephalopathy), toxic alcohol ingestions (ethylene glycol, methanol), drugs (opioids, sedative-hypnotic, antihistamines), sepsis, intracranial (primary generalized seizure, subdural/epidural hematoma, infection)
• หา comorbidityซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis
• Uncomplicated alcohol withdrawal: ใน moderate-severe withdrawal ให้ diazepam 5-10 mg IV q 2-4 h ปรับยา BZD IV (diazepam หรือ lorazepam ถ้าเป็น advanced cirrhosis/alcoholic hepatitis) ตาม CIWA-Ar และให้ diazepam 5-10 mg IV เมื่อ CIWA-Ar > 8
• ในผู้ป่วยที่ on ETT ให้ประเมินอาการจาก Richmond Agitation–Sedation (RASS) แทน โดยมีเป้าหมายที่ score 0-2

ใน mild withdrawal (CIWA-Ar < 15) สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ถ้าผู้ป่วยสามารถกินยาได้ ไม่มีประวัติ delirium tremens หรือ alcoholic withdrawal seizure และมีคนคอยดูแลช่วงระยะเวลา 3-5 วัน **เทียบ dose lorazepam 1 mg = midazolam 2 mg = diazepam 5 mg = chlordiazepoxide 25 mg ถ้า CIWA-Ar score < 8 (very mild withdrawal) ให้ Chlordiazepoxide วันแรก 50 mg PO q 6-12h ถ้ามีอาการ วันที่ 2-5 ให้ 5-25 mg PO q 6 h ถ้ามีอาการ ถ้า CIWA-Ar score 8-15 (mild withdrawal) ให้ Chlordiazepoxide วันแรก 50 mg PO q 6-12h วันที่ 2 ให้ 25 mg PO q 6 h วันที่ 3 ให้ 25 mg PO bid วันที่ 2 ให้ 25 mg PO at night ให้ thiamine 100 mg + folic 1 gm + MTV รับประทาน และนัด F/U ทุกวัน 3-7 วัน

• Alcohol withdrawal seizure: ให้ BZD IV (diazepam 10 mg IV); ไม่ควรให้ phenytoin ยกเว้นจะมี structural brain lesion เดิม
• Alcohol withdrawal delirium: ให้ diazepam 5 mg IV q 5-10 min (ปรับเพิ่มเป็น 10 mg, 20 mg ทุกๆ 2 dose) จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ แต่ไม่ง่วงซึม
• Refractory delirium tremens: ในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย diazepam 50 mg ในชั่วโมงแรกได้ หรือใช้ diazepam > 200 mg ใน 3-4 ชั่วโมงแรก ให้ใช้ phenobarbital, propofol หรือ haloperodol ช่วยในการควบคุมอาการ
• Supportive treatmentได้แก่ IVF (keep euvolumia), nutrition supplement (MTV, thiamine, folate) รวมถึงแก้ความผิดปกติของ glucose และ electrolytes (K, Mg, PO₄)
• ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีเสียงรบกวน ปลอดภัย อาจต้องใช้ physical restraint ในช่วงแรกก่อนที่จะให้ chemical sedation ได้พอเพียง

Disposition: ผู้ป่วยกลุ่มนี้แนะนำให้ดูอาการใกล้ชิด ควรให้ admit ใน ICU ถ้ามีโรคร่วม มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น หรือเสี่ยงที่จะเกิด delirium tremens

Ref: Tintinalli ed8th

---

Eating disorders

December 7, 2016, 3:44 am

≫ Next: Psychoses

≪ Previous: Substance use disorders: alcohol

$

0

0

Eating disorders

ซักประวัติ

• ส่วนใหญ่มักมีอาการไม่ชัดเจน เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีกำลัง ซีด มึนศีรษะ เป็นลม สับสน ท้องอืด บวม คลื่นไส้ หรืออาจจะมาด้วยภาวะแทรกซ้อน เช่น เจ็บหน้าอก อาเจียนเป็นเลือด (Mallory-Weiss tear จากการอาเจียน) ใจสั่น (electrolyte imbalances) ประจำเดือนผิดปกติ (HPA axis) กระดูกหัก (จาก osteoporosis หรือ extreme exercise)
• ใน anorexia nervosa พบเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายได้บ่อย เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการกิน ต้องประเมินเรื่องภาวะซึมเศร้า และความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย
• เมื่อสงสัยภาวะนี้ให้ถามรายละเอียด เช่น อาหารที่กินเป็นประจำ นับ calorie ด้วยหรือไม่ การออกกำลังกายชดเชย รู้สึกผิดหลังกินอาหารหรือไม่ ประจำเดือน การใช้อาหารเสริม ยาระบาย การมีกิจกรรมบางอย่างจะเสี่ยงต่อความผิดปกติในการกินมากขึ้น ได้แก่ ยิมนาสติก บัลเล่ห์ เต้น มวยปล้ำ ว่ายน้ำ การวิ่งแบบ cross-country

ตรวจร่างกาย

• Thin habitus (ผู้ป่วย anorexia), orthostatic hypotension, bradycardia/tachydysrhythmia, hypothermia
• Vitamin deficit signs เช่น brittle, flaking, ridged nails; stomatitis, cheilitis (vit B def); perifollicular petechiae (scurvy); fine, long hair on the arms and face, acral cyanosis (impaired thermoregulation); pretibial edema
• ในรายที่ทำให้อาเจียนอาจพบ painless parotid gland hypertrophy, dental erosion, dorsal hand trauma/callous (Russell’s sign), pharyngeal erythema/abrasion, gingivitis, facial petechiae, subconjunctival hemorrhage, halitosis
• ในรายที่ใช้ยาระบายอาจพบ peripheral edema, anal fissures, hemorrhoids, perianal dermatitis, rectal bleeding

เกณฑ์การวินิจฉัย

Anorexia nervosa จำกัดการได้รับพลังงานเมื่อเทียบกับความต้องการ ทำให้น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (< 85% predicted BW) กลัวอย่างมากว่าน้ำหนักจะเพิ่มหรือจะอ้วน แม้ว่าน้ำหนักจะน้อยกว่าที่ควรเป็น มีความรู้สึกที่ผิดปกติเกี่ยวกับรูปร่างหรือน้ำหนักตัว ให้ความสำคัญต่อน้ำหนักหรือรูปร่างมากเกินควร หรือไม่สามารถตระหนักได้ถึงอันตรายของน้ำหนักตัวที่น้อย  Bulimia nervosa การกินอาหารมากผิดปกติเป็นคราวๆ ในช่วงระยะหนึ่ง (เช่น ภายใน 2 ชั่วโมง) ในปริมาณที่มากกว่าคนทั่วไปจะกินอย่างชัดเจน หรือ รู้สึกไม่สามารถควบคุมการกินได้ในช่วงเวลานั้น มีพฤติกรรมชดเชยที่ผิดปกติเกิดขึ้นซ้ำๆเพื่อป้องกันไม่ให้น้ำหนักเพิ่ม เช่น ทำให้อาเจียน ใช้ยาระบาย อดอาหาร ออกกำลังกายอย่างหักโหม ความผิดปกติทั้ง 2 อย่าง เกิดขึ้นเฉลี่ยสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง เป็นเวลา 3 เดือน ให้ความสำคัญกับรูปร่างและน้ำหนักของตนเองอย่างมาก  Binge-eating disorder การกินอาหารมากผิดปกติเป็นคราวๆ เช่นเดียวกับ bulimia nervosa การกินมากสัมพันธ์กับอาการ > 3/5 ข้อ ได้แก่ กินเร็วกว่าปกติมาก กินจนรู้สึกแน่นอึดอัด กินปริมาณมากแม้ว่าจะไม่รู้สึกหิว กินคนเดียวเพราะรู้สึกอาย รู้สึกขยะแขยง เศร้า รู้สึกผิดอย่างมาก เกิดขึ้นเฉลี่ยสัปดาห์ละหนึ่งครั้ง เป็นเวลา 3 เดือน  โรคอื่นๆ เช่น pica (กินสิ่งที่ไม่มีสารอาหาร ไม่ใช่อาหาร > 1 เดือน), rumination disorder (สำรอกอาหารขึ้นมา อาจจะเคี้ยวใหม่ กลืนลงไปใหม่ หรือคายออกมา), avoidant/restrictive food intake disorder(เช่น ไม่สนใจกินอาหาร หลีกเลี่ยงการกินอาหารเนื่องจากลักษณะบางอย่างของอาหาร ทำให้น้ำหนักลด หรือเด็กน้ำหนักไม่เพิ่ม ขาดสารอาหาร), other specified feeding or eating disorder (เช่น purging disorder ทำให้อาเจียน ใช้ยาระบาย แต่ไม่มีการกินมากผิดปกติ), unspecified feeding or eating disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, Mg, PO₄, LFTs, lipase, amylase (habitual vomiting อาจมี hyperamylasemia), TSH, DTX; UA

ภาวะแทรกซ้อน

• CVS complicationsได้แก่ hypotension (จาก cardiac muscle mass ลดลง โดยเฉพาะ LV และ IVS), bradycardia (vagal tone เพิ่ม), MVP (cardiac muscle mass ลด ทำให้ valve cross-sectional area เพิ่ม), pericardial effusion; arrhythmias (อาเจียนทำให้ electrolytes ผิดปกติ), sudden death (จาก QT prolongation พบใน eating disorder ทุกชนิด เมื่อ refeed เพียงพอจะกลับมาเป็นปกติ), irreversible cardiomyopathy (จาก Syrup of ipecac)
• Nutritional complicationsได้แก่ decreased BMD, anemia (iron, vitamin B12 deficiency), pellagra (ขาด vitamin B6 มี “3D” dermatitis ผิวแดง คัน ลอก ลิ้นเลี่ยน, diarrhea, dementia), Wernicke-Korsakoff encephalopathy (confusion, ataxia, ophthalmoplegia); ที่พบได้น้อยมาก เช่น  wet beriberi, scurvy; Refeeding syndromeเกิด hypokalemia, hypophosphatemia, hypomagnesemia ช่วง refeeding (electrolyte redistribution เข้าสู่ cell จากการหลั่ง insulin และ phosphorus ลดลงจากการสังเคราะห์ protein) ทำให้เกิด arrhythmia, CHF, pericardial effusion, cardiac arrest ได้
• GI complications ได้แก่ constipation, gastroparesis, gastric dilatation, GERD (จากการทำให้อาเจียน ทำให้เสียงแหบ กลืนเจ็บได้); rectal prolapsed, melanosis coli หรือ cathartic colon syndrome (chronic laxative);ที่พบได้น้อยมาก เช่น SMA syndrome, gastric dilatation necrosis/rupture, necrotizing colitis, gastric bezoar
• Endocrine complicationsได้แก่ hypothalamic amenorrhea, euthyroid sick syndrome, loss bone mass (จาก cortisol สูง;insulin-like growth factor (somatomedin C), T₃, estradiol, testosterone ต่ำ; ภายหลังการรักษาจะไม่ทำให้ bone mass กลับมาเป็นปกติได้)

ผู้ชาย: พบ binge-eating disorder ได้บ่อยกว่า anorexia และ bulimia ความผิดปกติมักจะสัมพันธ์กับการที่เคยมีภาวะอ้วนมาก่อน ความกังวลเรื่องสมรรถภาพด้านกีฬา เคยถูกรังแก หรือ sexual abuse; พบการออกกำลังกายอย่างหนักเพื่อชดเชยกับการกินที่มากเกินไปได้บ่อย มักมีแรงผลักดันเพื่อสร้างกล้ามเนื้อ ลดไขมัน; มีแนวโน้มจะมี steroid หรือ GH abuse โดยเฉพาะถ้ามีภาวะ muscle dysmorphia (โรคคิดว่ารูปร่างตัวเองเล็ก ไม่กำยำล่ำสัน) ร่วมด้วย

การรักษา

• รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
• ปรึกษาจิตแพทย์ มักต้องรักษาด้วยสหวิชาชีพ ยาที่อาจได้ประโยชน์ เช่น SSRI (fluoxetine)

Ref: Tintinalli ed8th

Psychoses

December 7, 2016, 3:59 am

≫ Next: Anxiety disorders

≪ Previous: Eating disorders

$

0

0

Psychoses

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

อาการของ Schizophrenia spectrum ประกอบด้วย

1. Delusions(หลงผิด) คือ ความเชื่อที่ตายตัว แม้ว่าจะมีหลักฐานโต้แย้งก็ไม่ยอมเปลี่ยนแปลงความเชื่อนั้น เช่น persecutory (หลงว่าถูกปองร้าย), referential (หลงว่าผู้อื่นพูดเรื่องราวเกี่ยวกับตน), somatic (หลงว่าร่างกายมีความผิดปกติ), grandiose (หลงว่าตนเองมีความสามารถเกินความเป็นจริง มีชื่อเสียง มีทรัพย์สมบัติ), erotomanic (หลงว่าคนอื่นหลงรักตน); delusion จะถือว่าเป็น bizarre delusion ถ้าเป็นไปไม่ได้แน่ๆ โดยเฉพาะ ภาวะหลงผิดที่เสียความสามารถในการควบคุมร่างกายหรือจิตใจของตนเอง 
2. Hallucination(ประสาทหลอน) คือ มีการรับรู้ที่แจ่มชัดเกิดขึ้น โดยไม่มีสิ่งเร้าภายนอก ใน schizophrenia จะพบ auditory hallucination ได้บ่อยที่สุด อาจเป็นเสียงที่คุ้นเคยหรือไม่คุ้นเคย โดยไม่ใช่เสียงความคิดของตนเอง
3. Disorganized thinking (เสียรูปแบบความคิด) โดยสังเกตจากการพูดจะเปลี่ยนจากเรื่องหนึ่งเป็นอีกเรื่องหนึ่ง (derailment, loose associations) การตอบคำถามจะตอบแบบไม่ตรงคำถาม (tangentiality) น้อยครั้งอาจเป็นมากจนไม่เข้าใจเรื่องที่พูด (incoherence, word salad)
4. Grossly disorganizedหรือ abnormal motor behavior(พฤติกรรมผิดปกติ) จะมีความผิดปกติได้หลายรูปแบบตั้งแต่ ทำตัวบ้าๆบอๆแบบเด็ก หรือก้าวร้าวรุนแรงได้; catatonic behavior คือ การไม่เคลื่อนไหวตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อม อาจต่อต้านเมื่อจับให้เคลื่อนไหว (negativism) ไม่พูดและไม่ขยับตัว (mutism, stupor) อาจขยับตัวโดยไม่มีวัตถุประสงค์ (catatonic excitement) อาจมีรูปแบบการเคลื่อนไหวซ้ำๆ แข็งทื่อ ทำหน้าตาบูดเบี้ยว ไม่พูดหรือพูดเลียนคำพูดคนอื่น  
5. Negative symptoms(อาการด้านลบ) ที่พบเด่นใน schizophrenia คือ การขาดการแสดงออกทางอารมณ์ (diminished emotional expression) จะไม่แสดงสีหน้า ไม่สบตา ไม่มีน้ำเสียงในการพูด (prosody)ไม่มีการเคลื่อนไหวทางกายที่แสดงออกทางอารมณ์ และขาดการริเริ่มในการเคลื่อนไหว (avolition) อื่นๆ เช่น พูดน้อย (alogia), ภาวะสิ้นยินดี (anhedonia) ไม่สามารถแสดงความรู้สึกยินดีพอใจต่อสิ่งเร้า, ขาดความสนใจในปฏิสัมพันธ์ทางสังคม (asociality)

การวินิจฉัย

โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ schizophrenia(มี > 2/5 ข้อ > 6 เดือน), schizophreniform (มี >1/5 ข้อ ระหว่าง 1-6 เดือน), brief psychotic (มี > 1/4 ข้อแรก ระหว่าง 1-30 วัน), schizoaffective (มีช่วงสลับกับ mood disorder), delusional (delusion > 1 เดือน), catatonia, psychotic disorder due to medical condition (จะมีอาการ hallucination หรือ delusions เด่น),other specific schizophrenia spectrum (ยังไม่ครบ criteria โรคอื่นๆ เช่น persistent auditory hallucination, attenuated psychosis syndrome, delusionai syndrome in partner of individuai with delusionai disorder), unspecified schizophrenia spectrum (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

**catatonia สัมพันธ์กับ organic cause ได้บ่อย มาด้วย stupor เกิดจาก encephalitis, head trauma, hepatic encephalitis, neoplasms

DDxโดยเฉพาะใน new-onset psychosis หรือในรายที่อาการเปลี่ยนแปลงจาก baseline เดิม

• Medical conditionsเช่น infections (encephalitis, meningitis, cystitis), CNS disease (stroke, seizure, Parkinson’s disease, brain tumor), metabolic (hypoglycemia, hepatic encephalopathy)
• Medication, drug abuseเช่น corticosteroids, fluoroquinolones, atropine หรือ anticholinergics อื่นๆ, dextromethorphan, BZD withdrawal, ethanol intoxication/withdrawal, cocaine, amphetamines หรือ stimulants อื่นๆ, LSD หรือ hallucinogens อื่นๆ, marijuana, phencyclidine (PCP), MDMA (ecstasy)

Antipsychotic

• Typical antipsychoticแบ่งออกเป็น low (เช่น CPZ), medium (เช่น perphenazine), high potency (เช่น fluphenazine, haloperidol, droperidoll) (แบ่งตามขนาดยาที่ต้องใช้) โดยที่ low potencyมักจะมีฤทธิ์ sedation มากกว่า และมักสัมพันธ์กับ hypotension, dizziness และ anticholinergic symptoms; high potencyจะ sedation น้อยกว่า แต่มี EPS (tremors, rigidity, muscle spasms, akathisia) ได้บ่อยกว่า; ยาหลายตัวในกลุ่มนี้ทำให้มี QT_c prolongation (ได้แก่ mesoridazine, thioridazine, haloperidol, droperidol)แต่ก็ไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิด malignant arrhythmia แต่ถ้า ECG (เดิม) พบ QT_c prolongation อยู่แล้วก็อาจจะพิจารณาหลีกเลี่ยงการใช้
• Atypical antipsychotic(clozapine, olanzapine, quetiapine, risperidone, ziprasidone, aripiprazole, asenapine, iloperidone, paliperidone) เป็นยาตัวใหม่กว่า มีประสิทธิภาพในการรักษา negative symptoms ได้ดีขึ้น มี adverse effectเช่น sedation, EPS, QT_c prolongation, tardive dyskinesia น้อยกว่า typical antipsychotic  แต่ยังพบ hypotension ได้พอๆเดิม

Adverse effects

ส่วนใหญ่จะพบใน typical antipsychotic ได้บ่อยกว่า atypical antipsychotic

• Acute dystoniaมี muscle spasm ที่ neck, face, back อาจมี oculogyric crisis, laryngospasm ได้;รักษาด้วย benztropine 1-2 mg IV หรือ diphenhydramine 25-50 mg IV; อาจให้ BZD เสริม
• Akathisia(motor restlessness) มีความรู้สึกอยากจะขยับ สามารถเกิดขึ้นหลายวันถึงหลายสัปดาห์หลังจากเริ่ม antipsychotic การรักษา อาจจะลดขนาดยา antipsychotic (ปรึกษา psychiatrist ก่อน), ให้ β-blocker เช่น propranolol, ให้ antipakinsonian หรือ anticholinergic เช่น benztropine 1 mg PO BID-QID; ใน refractory case อาจต้องเปลี่ยนจาก typical เป็น atypical antipsychotic
• Antipsychotic-induced Parkinson’s syndrome ส่วนใหญ่จะมีเพียงลักษณะ 1-2 อย่างของ Parkinson’s syndrome; การรักษาให้ลดขนาดยา antipsychotic ลง หรือให้ anticholinergic ร่วมด้วย
• Anticholinergic effects อาการ peripheral ได้แก่ dry mouth/skin, blurred vision, urinary retention, constipation, paralytic ileus, cardiac arrhythmias, angle-closure glaucoma; อาการ central ได้แก่ dilated pupils, dysarthria, agitated delirium; รักษาโดยการหยุดยาและรักษาตามอาการ
• Cardiovascular effectsได้แก่ orthostatic hypotension, tachycardia (ฤทธิ์ anticholinergic, adrenergic blockade); รักษาโดยการให้ IVF, vasopressor
• Neuroleptic malignant syndromeอาการได้แก่ rigidity, fever, autonomic instability (tachycardia, diaphoresis, BP abnormality), confusion; พบว่า high potency antipsychotics มีโอกาสเกิดมากกว่าตัวอื่นๆ การรักษาให้หยุดยา ให้ hydration รักษาตามอาการ ให้ยา dantrolene หรือ bromocriptine อาจช่วยลดภาวะ rigidity ได้

Ref: Tintinalli ed8th

Anxiety disorders

December 7, 2016, 6:57 am

≫ Next: Depressive disorders

≪ Previous: Psychoses

$

0

0

Anxiety disorders

เป็นความผิดปกติที่ประกอบด้วยความกลัว (fear) และความวิตกกังวล (anxiety) มากเกินเหตุ ความกลัว (fear) หมายถึงการตอบสนองทางอารมณ์ต่อการคุกคามที่เกิดขึ้นเฉพาะหน้า มี autonomic arousal ที่จำเป็นต่อการสู้หรือหนี (fight or flight) ส่วนความวิตกกังวล (anxiety) จะเกี่ยวกับการคาดการต่อการคุกคามที่จะเกิดขึ้นในอนาคต ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับ muscle tension และการมีพฤติกรรมเตรียมพร้อมรับหรือหลีกหนีต่ออันตรายที่คาดว่าจะเกิดขึ้น

สาเหตุของ anxiety อาจเกิดจาก psychological, physical, substance abuse disorders หรือผสมกัน

การวินิจฉัย

• อาจถามคัดกรองเบื้องต้น เช่น “คุณเคยรู้สึกตกใจกลัวอย่างมาก เป็นเวลาไม่กี่วินาทีหรือไม่กี่นาที ซึ่งมีอาการใจเต้นเร็ว หายใจไม่ออก เวียนศีรษะร่วมด้วยหรือไม่”
• ซักประวัติเพื่อหา stressful situations ที่อาจจะกระตุ้นให้เกิดอาการ
• พิจารณาสาเหตุจากโรคทางกายที่ร้ายแรงก่อน เช่น AMI, PE, hypoglycemia, hypoxia, tachyarrhythmia, thyroid storm, CVA
• ยาหลายอย่างทำให้เกิดอาการของ anxiety ได้ เช่น corticosteroids, neuroleptics, bronchodilators, decongestants, caffeine, nicotine, cocaine, amphetamines, BZD/opiates/SSRI/SNRI/alcohol withdrawal
• พบโรคทางจิตเวชอื่นๆร่วมกับ anxiety ได้บ่อย โดยเฉพาะ depression
• ดูแลเรื่อง suicidal risk, domestic violence, sexual abuse ที่อาจเป็นตัวกระตุ้นให้เกิดภาวะนี้

Generalized anxiety disorder

มีอาการวิตกกังวลอย่างมากเกินไป ต่อเหตุการณ์หรือกิจกรรมต่างๆ เกิดขึ้นในวันส่วนใหญ่ อย่างน้อย 6 เดือน ประกอบด้วย > 3/6 อาการ คือ

1. กระสับกระส่าย
2. อ่อนเพลียง่าย
3. ไม่มีสมาธิสมองไม่ทำงาน (blank)
4. หงุดหงิด
5. ปวดเมื่อยตึงกล้ามเนื้อ
6. มีปัญหาในการนอน(นอนไม่หลับ หลับๆตื่นๆ หลับไม่สบาย)

Panic disorder

มีความกลัวหรือรู้สึกไม่สบายอย่างรุนแรง เกิดขึ้นซ้ำๆอย่างไม่คาดคิด จะมีอาการทันทีทันใดและเพิ่มขึ้นจนถึงจุดสูงสุดภายในเวลาไม่กี่นาที เป็นนานได้ถึง 1 ชั่วโมง มีอาการ > 4/13 ข้อ ดังนี้

1. ใจสั่น
2. เหงื่อแตก
3. ตัวสั่น
4. หายใจไม่สุด หายใจเหนื่อย
5. รู้สึกเหมือนมีก้อนจุกที่คอ
6. เจ็บหรือแน่นหน้าอก
7. คลื่นไส้ ไม่สบายท้อง
8. เวียนศีรษะ ทรงตัวไม่อยู่ เป็นลม
9. หนาวสั่น หรือ รู้สึกร้อน
10. ชา หรือ รู้สึกยิบๆซ่าๆ (tingling sensation)
11. รู้สึกว่ากายของตนเหมือนไม่ใช่ของตน (depersonalization) รู้สึกเหมือนกับว่าสิ่งที่ประสบไม่ใช่เรื่องจริง (derealization)
12. กลัวว่าจะเสียการควบคุมตนเอง
13. กลัวว่าจะตาย

หลังจากนั้นจะมีความรู้สึกกังวล > 1 เดือน ว่าจะเกิด panic attack หรือกลัวว่าจะเสียการควบคุมตนเอง กลัวตาย กลัวเป็นบ้า หรือ เกิดการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเพื่อหลีกเลี่ยง panic attack เช่น ไม่ออกกำลังกาย หลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ไม่คุ้นเคย

โรค panic อาจสัมพันธ์กับโรคทางกายหลายอย่าง เช่น asthma, hypertension, interstitial cystitis, migraine headache, cardiovascular disease; แต่ความสัมพันธ์กับ mitral valve prolapsed ยังไม่ชัดเจน

โรคอื่นๆ เช่น separation anxiety(กังวลใจอย่างมากต่อการแยกจาก กังวลว่าจะได้รับอันตราย จะป่วย จะประสบอุบัติเหตุ จะโดนลักพาตัว เป็นนาน> 4 สัปดาห์ในเด็ก หรือ > 6 เดือนในผู้ใหญ่), selective mutism (ไม่พูดบางสถานการณ์> 1 เดือน), specific phobia (โรคกลัวเฉพาะอย่าง > 6 เดือน), social anxiety disorderหรือ social phobia (โรคกลัวการเข้าสังคม กลัวการถูกเฝ้ามองจากบุคคลอื่น > 6 เดือน), agoraphobia(โรคกลัวที่ชุมชน ต้องมี > 2 สถานการณ์ เช่น การใช้ขนส่งสาธารณะ อยู่ในที่โล่งแจ้ง อยู่ในสถานที่ปิดล้อม อยู่ในฝูงชน อยู่นอกบ้านคนเดียว), substance/medication-induced anxiety disorder, anxiety disorder due to another medical condition, other specified anxiety disorder, unspecified anxiety disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

Trauma- and Stressor-related disorders

โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ reactive attachment disorder (เด็กไม่หาการปลอบประโลมจากคนเลี้ยงเมื่อเกิดความทุกข์ เกิดในเด็กมีประสบการณ์ขาดการตอบสนองทางอารมณ์จากคนเลี้ยงอย่างรุนแรง จะมีความผิดปกติทางสังคมและอารมณ์), disinhibited social engagement disorder (เด็กไม่ลังเลที่จะเข้าหาและมีปฏิสัมพันธ์กับผู้ใหญ่ที่ไม่คุ้นเคย เกิดในเด็กมีประสบการณ์ขาดการตอบสนองทางอารมณ์จากคนเลี้ยงอย่างรุนแรง), posttraumatic stress disorder (PTSD), acute stress disorder, adjustment disorders (มีอารมณ์หรือพฤติกรรมซึ่งตอบสนองต่อสิ่งที่กระตุ้น (ให้เกิดความตึงเครียด) ทำให้เกิดความทุกข์อย่างมากผิดปกติ อาการเกิดขึ้นภายใน 3 เดือนนับจากเริ่มมีสิ่งกระตุ้น จะมีอาการไม่เกิน 6 เดือนหลังจากสิ่งกระตุ้นหมดไป)

ซึ่งโรคในกลุ่มนี้จะมีความเกี่ยวเนื่องกับหลายภาวะทั้ง anxiety disorders, obsessive-compulsive and related disorders และ dissociative disorders ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ posttraumatic stress disorder และ acute stress disorder

Posttraumatic stress disorder(> 1 เดือน) หรือ acute stress disorder (3 วัน-1 เดือน)

• ประสบกับเหตุการณ์เสี่ยงตาย บาดเจ็บรุนแรง หรือ การล่วงละเมิดทางเพศ ในทางใดทางหนึ่งต่อไปนี้

1. ประสบเหตุการณ์นั้นโดยตรง
2. ได้เห็นเหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นกับผู้อื่น
3. ได้รู้ถึงเหตุการณ์นั้นเกิดกับญาติสนิท เพื่อนสนิท
4. ได้รับรู้รายละเอียดของเหตุการณ์นั้นซ้ำๆ เช่น ตำรวจที่รับรู้รายละเอียดการทารุณกรรมเด็กซ้ำๆ

มีการแทรกเข้ามารบกวนใจ (intrusion symptoms) ซึ่งสัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 1/5 ข้อ ได้แก่

1. มีความคิดถึงเหตุการณ์นั้นเกิดขึ้นมาเองซ้ำๆ
2. ฝันร้ายซ้ำๆ ที่เนื้อหาหรือความรู้สึกเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้น
3. รู้สึกว่ากลับไปอยู่ในเหตุการณ์นั้นอีก (dissociative reaction, flashback)
4. รู้สึกเครียดอย่างมาก เมื่อต้องเผชิญกับสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น
5. มีปฏิกิริยาทางกายอย่างมากเวลา เมื่อต้องเผชิญกับสิ่งเร้าที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น

มีพฤติกรรมหลีกเลี่ยงต่อสิ่งเร้า (avoidance symptoms) ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 1/2 ข้อ

1. หลีกเลี่ยงความจำ ความคิด ความรู้สึก ที่เกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น
2. หลีกเลี่ยงคน สถานที่ การพูดถึง กิจกรรม สิ่งของ สถานการณ์ที่ทำให้นึกถึงเหตุการณ์นั้น

มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้และอารมณ์ (negative cognitions & mood) ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 2/7 ข้อ

1. ไม่สามารถระลึกถึงจุดสำคัญของเหตุการณ์ที่ประสบมา(dissociative amnesia)
2. เกิดความเชื่อหรือความคาดหวังในแง่ลบกับตนเอง คนอื่น หรือ กับโลก เช่น “ฉันเป็นคนไม่ดี”, “จะเชื่อใครไม่ได้อีก”, “โลกนี้มีแต่สิ่งอันตราย”
3. เกิดการรับรู้ที่บิดเบี้ยวไปเกี่ยวกับสาเหตุหรือผลที่ตามมาของเหตุการณ์นั้น นำไปสู่การโทษตนเองหรือโทษคนอื่น
4. มีภาวะอารมณ์ที่ไม่ดีเรื้อรัง เช่น กลัว โกรธ รู้สึกผิด ละอาย
5. ไม่สนใจร่วมกิจกรรมที่สำคัญ
6. มีอารมณ์เฉยชา เหินห่างต่อผู้อื่น
7. ไม่สามารถทำให้อารมณ์ที่ดีกลับมาได้ เช่น ไม่สามารถรู้สึกมีความสุข พอใจ รู้สึกรักได้อีก

อาการของความตื่นตัว (arousal symptoms) ที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์นั้น อย่างน้อย 2/6 ข้อ

1. หงุดหงิดง่าย โกรธง่าย
2. พฤติกรรมสะเพร่า หรือ ทำให้เกิดอันตรายต่อตนเอง
3. จับจ้องระวังภัยมาก (hypervigilance)
4. สะดุ้งตกใจง่าย
5. ขาดสมาธิ
6. มีปัญหาในการนอน (นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย)

การรักษา

• BZD ระยะสั้นๆ (lorazepam 0.5-1 mg PO TID, clonazepam 0.5-1 mg PO BID, alprazolam 0.25-1 mg PO TID-QID, diazepam 2-10 mg PO BID-QID)เพื่อควบคุมอาการ ซึ่งข้อจำกัดของการให้ BZD คือเรื่อง abuse และ dependence; ระวังการใช้ในผู้สูงอายุ (falling, cognitive slowing, paradoxical agitation, polypharmacy)
• SSRI (sertraline, paroxetine, escitalopram, fluoxetine), SNRI (venlafaxine, duloxetine) โดยปกติให้โดย primary care physician หรือ psychiatrist
• TCA, MAOI ใช้เมื่อ treatment failures ให้ในขนาดต่ำกว่าการรักษา depression

Ref: Tintinalli ed8th

Depressive disorders

December 7, 2016, 7:07 am

≫ Next: Bipolar disorder

≪ Previous: Anxiety disorders

$

0

0

Depressive disorders(โรคอารมณ์ซึมเศร้า)

พบได้ถึง 10% ของประชากร พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 2 เท่า อายุเฉลี่ยประมาณ 40 ปี พบได้บ่อยมากขึ้นในคนที่เป็นโรคเรื้อรังต่างๆ (CNS, cardiovascular disease, cancer) และในคนที่เป็นโรคซึมเศร้าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคทางกายมากขึ้น เช่น DM, CAD

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• สงสัยภาวะซึมเศร้าในรายที่มาด้วยอาการนำที่ไม่ชัดเจน ไม่ทราบสาเหตุ และมารพ.หลายๆครั้ง
• ถามประเมินภาวะซึมเศร้า 2 คำถาม คือ

1. “ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือ ท้อแท้สิ้นหวังหรือไม่”
2. “ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึกเบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่”

ประเมิน suicidal risk (ดูเรื่อง suicidal risk)

ถามเรื่อง substance abuse, alcohol abuse เพราะพบร่วมกันได้บ่อย

Major depressive disorder มีอาการ > 5 อย่าง โดยต้องมีอย่างน้อย 1/2 ข้อแรก มีอาการแทบจะตลอดเวลาในระยะ 2 สัปดาห์ ได้แก่ เศร้ารู้สึกว่างเปล่า สิ้นหวัง อาจได้จากการสังเกต เช่น เห็นผู้ป่วยร้องไห้ ในเด็กอาจเป็นอารมณ์หงุดหงิด หมดสุขหมดความสนใจหรือความพึงพอใจในการทำกิจกรรมต่างๆ น้ำหนักลด จากที่กินน้อยหรือ น้ำหนักเพิ่ม (น้ำหนักเปลี่ยน > 5% ใน 1 เดือน)อาจรู้สึกเบื่อหรืออยากอาหาร นอนน้อย(นอนไม่หลับ)หรือ นอนหลับมาก คิดช้าคิดไม่ออก เสียสมาธิ ตัดสินใจไม่ได้ เคลื่อนไหวช้า (psychomotor retardation) หรือ เคลื่อนไหวมากแต่ไร้จุดหมาย (psychomotor agitation) ต้องสามารถสังเกตเห็นได้ ไม่ใช่แค่รู้สึก อ่อนเพลีย ไม่มีกำลัง รู้สึกไร้ค่าหรือ รู้สึกผิดมาก อย่างไม่เหมาะสม (ไม่ใช่แค่รู้สึกตำหนิตนเองที่ป่วย) อยากตาย โรคอื่นๆ ได้แก่ persistent depressive disorder (dysthymia) (มีอาการ > 2 ปี), premenstrual dysphoric disorder (มีอาการในสัปดาห์สุดท้ายก่อนที่จะมีประจำเดือน และดีขึ้นภายใน 2-3 วันหลังมีประจำเดือน), substance/medication-induced depressive disorder, depressive disorder due to another medical condition, other specified depressive disorder, unspecified depressive disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย) Disruptive mood dysregulation disorderเป็นโรคในเด็กอายุระหว่าง 6-18 ปี จะมีอารมณ์เดือดดาลอย่างรุนแรง แสดงออกทางวาจาหรือพฤติกรรม โดยความรุนแรงหรือระยะเวลาที่เป็นมากเกินกว่าเหตุที่กระตุ้น มีอาการ > 3ครั้ง/สัปดาห์

DDx: สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดอาการซึมเศร้า เช่น CNS infection, CVA, hypo-/hyperthyroidism, hypoglycemia, infection (โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ), substance abuse (opiates, barbiturates, BZD, alcohol, corticosteroids)

 การรักษา

• Depression, suicidal ideation อาจให้ ketamine 0.2-0.5 mg/kg IV (subanesthetic dose) ะทำให้อาการดีขึ้นภายใน 2 ชั่วโมง ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีความคิดเรื่อง suicide ได้ถึง 10 วัน
• Antidepressantsส่วนใหญ่จะไม่ได้เริ่มให้จาก ER ยกเว้นในรายที่เคยใช้ยาแต่เพิ่งหยุดยาไปไม่นาน ซึ่งยาในกลุ่มนี้ต้องใช้เวลา 2-3 สัปดาห์จึงจะเห็นclinical effects; ถ้าเริ่มยาจาก ER ให้นัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์; ยาแบ่งออกเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้
• Heterocyclic antidepressants(เช่น amitriptyline) ปัจจุบันใช้น้อย เพราะมี therapeutic index แคบ มีผลข้างเคียง ได้แก่ anticholinergic SE, cardiotoxic (prolonged QT_c, AV block)
• Monoamine oxidase inhibitorsมีโอกาสเกิด drug-drug หรือ dietary interaction ที่รุนแรงได้ มีโอกาสเกิด hypertensive crisis ถ้าใช้ร่วมกับ sympathomimetic amines, levodopa, narcotics, heterocyclic antidepressants หรือ tyramine-containing food/beverages (aged cheese, beer, wine)
• SSRI(เช่น fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram) ใช้เป็นยาหลักในปัจจุบัน เพราะมี therapeutic index กว้าง และผลข้างเคียงที่พบได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ง่วง ปวดศีรษะ รูปแบบการนอนเปลี่ยน มี sexual dysfunction, cognitive dysfunction และอาจกระตุ้น mania ในผู้ป่วย bipolar; ถ้าหยุดยา SSRI ทันทีจะทำให้เกิด flulike symptomsได้;serotonin syndrome(neuromuscular hyperactivity, altered mental status, autonomic hyperactivity, GI irritability) อาจเกิดขึ้นถ้าใช้ร่วมกับยาที่มี serotonergic activity เช่น MAOIs, opiates (tramadol), CNS stimulants, serotonin agonists, St. John’s wort, lithium, dextromethorphan, risperidone, olanzapine, ondansetron, metoclopramide รักษาตามอาการและให้ BZD
• SNRI(เช่น duloxetine, venlafaxine) พบผลข้างเคียงคล้ายกับ SSRI; พบ BP เพิ่ม แต่มี sexual dysfunction น้อยกว่า SSRI
• Atypical antidepressants(เช่น bupropion, mirtazapine, trazodone) โดย bupropion ใช้ใน smoking cessation ทำให้เกิด weight gain และ sexual dysfunction น้อยเทียบกับยาตัวอื่นๆ; trazodone มีฤทธิ์ sedation มากกว่าตัวอื่น แต่มี anticholinergic effects น้อย มักใช้สำหรับ anxiety และ sleep aid; mirtazapine มักทำให้ weight gain ใช้เวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 1 สัปดาห์; ยาในกลุ่มนี้มี withdrawal symptoms ได้ถ้าหยุดทันที

Disposition

พิจารณาจากความเสี่ยงในการเกิด suicide, homicide ความสามารถในการดูแลตนเอง การมีคนคอยดูแลที่บ้าน อาจปรึกษาจิตแพทย์เพื่อประเมินการรับไว้ในรพ. ในรายที่ให้กลับบ้านให้นัด F/U ต่อเนื่อง

Ref: Tintinalli ed8th

Bipolar disorder

December 7, 2016, 7:50 am

≫ Next: Conversion disorder

≪ Previous: Depressive disorders

$

0

0

Bipolar (โรคอารมณ์แปรปรวนสองขั้ว) and related disorders

ปัจจุบันถือว่าโรค bipolar อยู่ระหว่างภาวะ psychosesและภาวะ depressive disorders โดยแยกออกมาเป็นอีกกลุ่มหนึ่งต่างหาก

ซักประวัติ

• ลักษณะของโรคกลุ่มนี้คือ มีช่วง manic หรือ hypomanic สลับกับช่วง depressive episode
• โดยปกติจะดูเป็นคนสนุกสนาน แต่อาจโกรธฉุนเฉียวได้ ถ้าโดนขัดความตั้งใจ
• ให้พิจารณาหาสาเหตุทางกายอื่นๆ เช่น thyroid disease, acute toxic ingestions (cocaine, stimulants), drugs withdrawal (antidepressants, alcohol, BZD)
• แยกโรคจากโรคทางจิตเวชอื่นๆที่มีลักษณะคล้ายๆกัน เช่น schizophrenia, attention deficit disorder

ลักษณะของ bipolar disease มีช่วง manic (> 1 สัปดาห์) หรือ hypomanic (> 4 วัน) จะมีอารมณ์คึกคัก หรือหงุดหงิด และมีกิจกรรมหรือพลังงานมาก มีเกณฑ์เอาอย่างน้อย 3 ข้อ (4 ข้อ ถ้าเป็นอารมณ์หงุดหงิด) ได้แก่ ยิ่งใหญ่ (grandiosity) คิดเร็ว (flight of ideas) วอกแวก (distractibility) พูดมาก กิจกรรมมากแบบ goal-directed activities (เช่น ทางสังคม ที่ทำงาน โรงเรียน เรื่องเพศ) หรือแบบ psychomotor agitation (เช่น purposeless non-goal-directed activities)) นอนน้อย ทำเรื่องเสี่ยงเช่น ใช้เงินแบบไม่ยั้งคิด มีความสัมพันธ์ทางเพศแบบไม่รอบคอบ ลงทุนทำธุรกิจแบบไม่ฉลาด โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ bipolar I (manic สลับกับ major depressive episode), bipolar II (hypomanic สลับกับ major depressive episode), cyclothymic (มี hypomanic symptoms แต่ไม่เข้าเกณฑ์ hypomanic episode และมี depressive symptoms แต่ไม่เข้าเกณฑ์ major depressive episode เป็นมาหลายครั้ง > 2 ปี), substance/medication-induced bipolar and related disorder, bipolar and related disorder due to another medical condition, other specified bipolar and related disorder (ยังไม่เข้าเกณฑ์โรคอื่นๆ), unspecified bipolar and related disorder (เช่น ใน ER ที่ยังไม่ได้ข้อมูลเพียงพอในการวินิจฉัย)

การรักษา

• การรักษาควรให้เป็นหน้าที่ของจิตแพทย์ ยาที่ใช้ เช่น mood stabilizer (lithium, valpoic acid, CBZ), antipsychotic (haloperidol), BZD
• รักษา acute agitation; อาจให้ยาเดิมในกรณีที่เพิ่งหยุดยาไปไม่นาน

Ref: Tintinalli ed8th

Conversion disorder

December 7, 2016, 9:20 am

≫ Next: Mental health in elderly: delirium, dementia, others

≪ Previous: Bipolar disorder

$

0

0

Conversion disorder(functional neurological symptom disorder)

• เป็นโรคในกลุ่ม somatic symptom and related disorder โดยมีอาการผิดปกติของการทำงานหรือการรับความรู้สึกของร่างกายส่วนที่อยู่ภายใต้การควบคุมของจิตใจ (voluntary motor or sensory function) และอาการที่ปรากฏไม่เข้ากับอาการทางระบบประสาทหรือโรคทางกายอื่น

กลุ่ม somatic symptom and related disorderอื่นๆ ได้แก่ somatic symptom disorder (ครุ่นคิดตลอดเวลาเกี่ยวกับอาการทางกายของตน > 6 เดือน แม้ว่าตอนนี้อาจจะไม่มีอาการดังกล่าวแล้ว), illness anxiety disorder (หมกมุ่น กังวลว่าจะเป็นโรคร้ายแรง > 6 เดือน), conversion disorder (functional neurological symptom disorder), psychological factors affecting other medical conditions (มีปัจจัยทางจิตหรือพฤติกรรมที่ส่งผลเสียต่อโรคทางกาย เช่น ไม่กินยา), factitious disorder (แกล้งทำ), other specified somatic symptom and related disorder, unspecified somatic symptom and related disorder

อาการนำแบบต่างๆ

• Motor symptoms เช่น weakness/paralysis, abnormal movements (เช่น tremor, dystonic movements), gait abnormalities, abnormal limb posturing
• Sensory symptoms เช่น altered/reduced/absent skin sensation, vision, hearing
• Abnormal generalized limb shaking with LOC; unresponsive คล้าย syncope, coma; reduced/absent speech volume (dysphonia, aphonia), altered articulation (dysarthria), sensation of a lump in the throat (globus), diplopia

การวินิจฉัย

• ต้องมีหลักฐานอย่างชัดเจนว่าไม่ได้เกิดจากโรคทางระบบประสาท
• วิธีการหนึ่งที่ช่วยในการวินิจฉัย คือ การแสดงให้เห็นว่าอาการที่ปรากฏไม่สอดคล้องกับที่ตรวจร่างกายได้ (internal consistency)
• ลักษณะที่ช่วยสนับสนุนโรคนี้ ได้แก่ ประวัติอาการทางกายคล้ายๆเดิมซ้ำๆ, เวลาที่เริ่มเป็นสัมพันธ์กับ stress หรือ trauma (ทั้ง physiologic และ psychologic), สัมพันธ์กับ dissociative symptoms (depersonalization, derealization, dissociative amnesia) โดยเฉพาะเมื่อเป็นมาพร้อมๆกัน
• ลักษณะที่ไม่นำมาพิจารณาในการวินิจฉัย ได้แก่ ผู้ป่วยจงใจหรือไม่จงใจ (ถ้าจงใจอย่างเห็นได้ชัด เป็น factitious disorder หรือ malingering),มี secondary gain หรือไม่, la belle indifferenceหรือ การไม่ค่อยใส่ใจต่ออาการของตนเท่าที่ควร (พบได้ใน conversion แต่ไม่จำเพาะ)

เทคนิคการตรวจ

Acute stroke: ไม่มี cranial nerve involvement, เป็น nonanatomical distribution (เช่น midline sensory loss)

Functional gait disorder: ตรวจ motor, sensory, cerebellar functions ปกติ อาจเดินแปลกๆเช่นเดินเหมือนกำลังทรงตัวบนเชือกที่เล่นกายกรรม เดินเหมือนจะล้มแต่ไม่ล้ม

Image may be NSFW. Clik here to view.

astasia-basia เดินเหมือนจะล้มแต่ไม่ล้ม

Sensation
Yes–no test	ให้ผู้ป่วยหลับตา ถ้าจับให้บอกว่า“รู้สึก” หรือ“ไม่รู้สึก” ถ้าตอบว่า “ไม่รู้สึก” อาจแสดงว่าเป็น conversion disorder (ปกติถ้า “ไม่รู้สึก” ตอนจับต้องไม่รู้ว่าจับอยู่)
Bowlus and Currier test	ให้ผู้ป่วยเหยียดแขนไขว้กัน เอานิ้วโป้งชี้ลงล่าง มือทั้ง 2 ข้างกำไว้ด้วยกัน (นิ้วจะสลับกัน) แล้วบิดมือที่กำหมุนเข้าหาหน้าอก แล้วตรวจ sensation ในแต่ละนิ้ว ผู้ป่วย conversion จะสับสนและตอบสนองผิด
Strength test	ให้ผู้ป่วยหลับตา บอกว่าตรวจกำลังของนิ้ว โดยให้ขยับนิ้วที่กำลังจับอยู่ ถ้าไม่มีความรู้สึกจริงผู้ป่วยต้องไม่รู้ว่าจับอยู่
Motor
Drop test	ในคนที่เป็น conversion ถ้ายกนิ้วโป้งขึ้น แขนด้านที่มีอาการจะตกลงช้าลง หรือ ตกลงเร็วมากกว่าปกติเปรียบเทียบกับแขนอีกข้าง; หรือปล่อยแขนให้ตกตรงใบหน้า แขนจะไม่โดนหน้า
Thigh adductor test	คนตรวจเอามือ 2 ข้างดันต้นขาด้านใน 2 ข้างไว้ บอกให้ผู้ป่วยดึงขาข้างดีเข้าหาตัวต้านกับแรงผู้ตรวจ ใน pseudoparalysis ขาข้างที่ขยับไม่ได้จะดึงเข้าตรงกลาง
Hoover test	คนตรวจเอามือรองใต้สะโพกหรือส้นเท้าของขาข้างที่ขยับไม่ได้ บอกให้ผู้ป่วยยกขาข้างดีขึ้น ถ้าเป็น pseudoparalysis จะมีแรงกดลงของขาข้างที่ขยับไม่ได้ หรือทำกลับกันให้ผู้ป่วยพยายามยกขาข้างที่ขยับไม่ได้ ถ้าผู้ป่วยพยายามจริงจะมีแรงกดลงของขาข้างที่ดี
Sternocleidomastoid test	กล้ามเนื้อ sternocleidomastoid เมื่อหดตัวจะหันหน้าไปด้านตรงข้าม ผู้ป่วย conversion จะไม่สามารถหันหน้าไปด้านที่อ่อนแรงได้
Tiptoe walk	ในรายที่ทำ ankle plantar flexion บนเตียงไม่ได้ แต่กลับเดินด้วยปลายเท้าได้
Tremor entrainment test	ในรายที่มี tremor ของมือข้างหนึ่ง ถ้าคนตรวจบอกให้ผู้ป่วยเลียบแบบ rhythmical movement ของคนตรวจด้วยมืออีกข้าง มือข้างที่มี tremor จะหยุดทำหรือเปลี่ยนมาทำแบบมือข้างปกติที่กำลังเลียนแบบผู้ตรวจ
Blindness
Opticokinetic drum	ตรวจ OKD โดยมองแถบสีขาวสลับดำเคลื่อนที่ไปด้านข้าง ถ้ามองเห็นปกติจะเกิด nystagmus (มี application เช่น eyeworkout101)

Pseudoseizure: มีอาการชักเกิดขึ้นตอบสนองต่ออารมณ์ที่ไม่ดีหรือเกิดขึ้นเฉพาะเวลามีคนอยู่ด้วย ชักลักษณะแปลกประหลาด เช่น สะบัดหัวไปมา แกว่งสะโพกไปมาเป็นจังหวะ กระตุกแขน 2 ข้างสลับกัน มักไม่พบการบาดเจ็บหรือปัสสาวะ/อุจจาระราด มักไม่มี postictal phase และหยุดได้ตามสั่ง ลักษณะที่อาจช่วยบอกได้ เช่น

• Closed eye with resistance
• Corneal reflexปกติ
• ไม่มี abdominal contraction

Pain
Gray test	ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง ถ้าเป็นจาก psychological factors ผู้ป่วยจะปิดตาระหว่างคลำหน้าท้อง ในสาเหตุจาก organic ผู้ป่วยมักจะลืมตามองดูมือคนตรวจว่าจะทำให้เจ็บหรือไม่
Coma
Corneal reflex	Corneal reflexes จะปกติใน conversion
Bell phenomenon	เมื่อเปิดเปลือกตาขึ้น ใน conversion ตาดำจะเคลื่อนที่ขึ้นบน ส่วนใน coma จะอยู่  neutral position
Lid closing	ใน coma เมื่อเปิดตาแล้วปล่อย เปลือกตาจะปิดเร็วช่วงแรกแล้วค่อยๆปิดช้าลง ส่วนใน conversion จะเปิดตาค้างไว้ หรือ ปิดทันที หรือ เปลือกตาจะสั่นระริก (flutter)

Mental health in elderly: delirium, dementia, others

December 7, 2016, 9:37 am

≫ Next: Acute agitation

≪ Previous: Conversion disorder

$

0

0

Mental health in elderly

โรคที่มีความสำคัญในผู้สูงอายุ คือ delirium, dementia และ depression ซึ่งทั้ง 3 โรคมีความเกี่ยวข้องกัน อาจพบร่วมกัน หรือเพิ่มความเสี่ยงของกันและกัน

Characteristic	Delirium	Dementia	Psychiatric Disorder
Onset	เป็นวัน	ค่อยเป็นค่อยไป	ไม่แน่นอน
การดำเนินโรคใน 24 ชั่วโมง	เปลี่ยนแปลงในรอบวันมีอาการมากช่วงกลางคืน (sundowning)	คงที่	ไม่แน่นอน
ระดับความรู้สึกตัว (consciousness)	ลดลง หรือ วุ่นวาย (hyperalert)	ปกติ	ปกติ หรือ วอกแวก (distracted)
ความสนใจ สมาธิ(attention)	ผิดปกติ	ปกติ	อาจจะผิดปกติ
การรู้คิด (cognition)	ผิดปกติ	แย่ลง	อาจจะแย่ลงแต่พบน้อยมาก
การรับรู้วัน เวลา สถานที่ (orientation)	แย่ลง	มักจะแย่ลง	อาจจะแย่ลง
ประสาทหลอน (hallucinations)	ภาพหลอน หรือ หูแว่ว	มักจะไม่มี	อาจจะมี
ภาวะหลงผิด (delusions)	ชั่วคราว ไม่เป็นรูปแบบ (poorly organized)	มักจะไม่มี	มี
Movements	อาจมี asterixis (tremor)	มักจะไม่มี	ไม่แน่นอน

Delirium

เกณฑ์การวินิจฉัย(DSM V) ได้แก่

A.  มีความผิดปกติในการคงความสนใจหรือเปลี่ยนความสนใจ (attention)และการรับรู้ (awareness) ต่อสภาพแวดล้อม

B.  ความผิดปกติเกิดขึ้นในช่วงเวลาสั้นๆ (มักเป็นหลายชั่วโมงหรือไม่กี่วัน) แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงระดับความสนใจ (attention) และระดับการรับรู้ (awareness) เปลี่ยนไปจากระดับปกติ และมักจะเปลี่ยนแปลงขึ้นๆลงๆในรอบวัน

C.  มีกระบวนการเรียนรู้ (cognition) ที่แย่ลง เช่น ความจำบกพร่อง สับสนในวัน เวลา สถานที่ ภาษา ความสามารถในการเชื่อมโยงภาพที่เห็นในมิติต่างๆ (visuospatial) การรับรู้ (perception)

D.  ความผิดปกติในข้อ A และ C ไม่อธิบายได้จาก neurocognitive disorder อื่นหรือจากภาวะที่ความรู้สึกตัวลดลงอย่างมาก เช่น coma

E.  มีหลักฐานจากประวัติ ตรวจร่างกาย หรือ ข้อมูลทางห้องปฏิบัติการณ์ ว่าความผิดปกติเป็นผลมาจากภาวะทางกาย ยา ยาเสพติด หรือ สารพิษ

ภาวะ delirium แบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ hypoactive delirium (“quiet delirium” เฉื่อยชา ง่วงหลับ), hyperactive delirium (วุ่นวาย ไม่สงบ กระวนกระวาย อาจทะเลาะวิวาท), mixed(มีทั้ง 2 อาการเปลี่ยนแปลงตามช่วงเวลา)

ซักประวัติ

• ระดับสติสัมปชัญญะ ความสามารถในการทำกิจกรรมต่างๆ ที่เปลี่ยนไปจากระดับเดิม อาการที่เปลี่ยนแปลงไปในระหว่างวัน
• หาสาเหตุกระตุ้น เช่น การเจ็บป่วย ประวัติยา (โดยเฉพาะที่มีฤทธิ์ anticholinergic)ยาเสพติด สารพิษ
• ประวัติโรคทางจิตเวชเดิม
• ความสามารถในการตัดสินใจ ผู้ป่วยสามารถให้ informed consent ได้เองหรือไม่ หรือต้องให้ผู้อื่นกระทำแทน
• วินิจฉัยแยกจาก dementia โดย delirium มีลักษณะเด่น คือ (acute change หรือ fluctuation) + inattention + ( altered LOC หรือ disorganized thinking) **confusion assessment method (CAM)

ตรวจร่างกาย

• V/S:BP, HR, O₂ saturation, temperature
• Head to Toe: Trauma? Pressure ulcer?
• Neurological exam: focal neurological deficit? Posture? Gait? Coordination? Vision?
• Mental status examination, cognitive assessment (ดูเรื่อง emergency psychiatric assessment)

Precipitating cause ย่อว่า DELIRIUM Drugs Electrolyte imbalance (dehydration, Na, thyroid) Lung, liver, heart, ไต, brain Injury, pain, stress Retention (urine “cystocerebral syndrome”, stool) Infection, intoxication Unfamiliar environment, poor vision, poor hearing Medication: : ยาใหม่ เปลี่ยนขนาดยา drug interactions ยากลุ่มเสี่ยง ได้แก่ anticholinergics, anticonvulsants, antidepressants, antihistamines, barbiturates, BZDs, H2-blocker, zolpidem, opioid; alcohol

Ix: ตรวจเพื่อหาสาเหตุกระตุ้น เช่น

• แนะนำให้ตรวจ glucose POCT, CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, AST, ALT, cardiac enzyme, TFTs; UA; ECG, CXR
• ABG โดยเฉพาะใน chronic lung disease; urine/serum toxicologic studies (ถ้าสงสัย)
• LP (หลังจาก CT) ถ้าสงสัย CNS infection, new-onset seizure
• CT brain ถ้าสงสัย trauma, focal neurological deficit, impaired LOC, หรือตรวจไม่พบสาเหตุอื่นๆ

Treatment

• รักษาสาเหตุ
• ปรับสิ่งแวดล้อม เช่น แสงเพียงพอ ใส่แว่นตา ใช้หูฟัง ให้ญาติอยู่ด้วย คอย reorientation บริเวณแวดล้อมและกระบวนการดูแลรักษา ให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหว ให้สามารถเข้าห้องน้ำเองได้
• เฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง เช่น cognitive impairment, sleep deprivation, immobility, visual impairment, hear impairment, dehydration
• พยายามหลีกเลี่ยงสิ่งที่อาจกระตุ้นให้เกิด delirium เช่น การผูกมัด การขาดสารอาหาร การใส่ bladder catheter การให้ยาใหม่ > 3 ชนิด
• Agitation (ดูเรื่อง acute agitation): เริ่มจากการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยก่อน เช่น ให้เข้าห้องน้ำ อนุญาตให้กินได้ ให้ญาติอยู่ด้วย หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น  ถ้ายังไม่สำเร็จอาจให้ atypical antipsychotic หรือ short-acting BZD glucuronidated agent ได้แก่ lorazepam, oxazepam, temazepam

Dementia

เกณฑ์การวินิจฉัยmild neurocognitive disorder (DSM V)

• มีหลักฐานของการเสื่อมถอยของปริชานปัญญา (cognitive) ที่ไม่รุนแรง จากระดับเดิม > 1 พิสัย (domain)เช่น การใส่ใจในงานที่ซับซ้อน (complex attention) การบริหารจัดการ (executive function) การเรียนรู้และความจำ (learning, memory)ภาษา (language) การรับรู้การเคลื่อนไหว (perceptual motor) การเรียนรู้ทางสังคม (social cognition)
• ความบกพร่องของปริชานปัญญาไม่ได้เกิดจากภาวะเพ้อ (delirium) และไม่สามารถอธิบายได้จาก mental disorder อื่นๆ

ภาวะสมองเสื่อม จะมีการเสื่อมของการทำงานของสมองในด้านต่างๆ เริ่มจากด้านความจำ (Cognitive impairment)  ด้านพฤติกรรม (behavioral change) เสียการงานที่ยากและซับซ้อนก่อนแล้วค่อยๆเสียการงานที่ง่ายกว่า แล้วค่อยๆเสียการช่วยเหลือตนเองลงเรื่อยๆ

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• อาการและอาการแสดง (ความจำ พฤติกรรม การเดิน การกลั้นอุจจาระ/ปัสสาวะ ชัก ปวดศีรษะ อาการทางระบบประสาทอื่นๆ)onset/duration/course ของโรค ประวัติยา ประวัติครอบครัว เป็นต้น
• Degenerative dementiaอาการจะแบ่งเป็น 3 ระยะ คือ early (ความจำเสีย ลืมสิ่งของ), middle (เป็นมากขึ้น +อ่านหนังสือไม่ได้ การเข้าสังคมลดลง หลงทาง), late (เสียการรับรู้วัน เวลา สถานที่ เสียความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน บุคลิกภาพเปลี่ยน)
• R/O Pseudodementiaได้แก่ delirium, depression, anxiety, insomnia, drugs
• ประเมินด้าน cognition (orientation, attention, memory, praxis, language, executive function) โดยการตรวจ MMSE และประเมิน ADL
• หาreversible/secondary dementiaเช่น vitamin B12 deficiency (กินมังสวิรัติ > 3mo), hypothyroidism, chronic liver disease, ESRD, hemodialysis, brain tumor, stroke, NPH, CNS infection (TB, syphilis, cysticercosis, CJD) เป็นต้น
• อาจมีโรคที่กระตุ้นให้ cognitive function แย่ลงเฉียบพลัน หาสาเหตุเช่นเดียวกับ delirium

Diagnosisเมื่อให้การวินิจฉัยว่า neurodegenerative diseaseแล้ว ก็ดูว่าเข้ากับ syndrome ใด (AD, VaD, FTD, PDD, DLB, CBD) ได้แก่

• Alzheimer’s disease อาการค่อยๆเป็นในเวลาหลายเดือน-หลายปี มีการสูญเสียความจำ หรืออาการเด่นที่เสีย cognition บางอย่าง ได้แก่ language, visuospatial หรือexecutive function แต่ต้องเสีย cognition อย่างอื่นร่วมด้วย
• Frontotemporal dementia อายุน้อย 40-65 ปี อาการค่อยเป็นค่อยไป มีปัญหาทางด้านบุคลิกภาพ พฤติกรรม ไม่สนใจในความผิดปกติที่เกิดขึ้น ขาดความเห็นอกเห็นใจ ขาดความยับยั้งชั่งใจ มีความผิดปกติด้านภาษา
• Dementia with Lewy bodies มี fluctuating ของ attention และ concentration เห็นภาพหลอน (visual hallucination) และมีการเคลื่อนไหวแบบ parkinsonism ร่วมกับมีปัญหาด้านความจำภายใน 1 ปี
• Vascular dementia มีภาวะสมองเสื่อมเกิดขึ้นภายใน 3 เดือนหลังเป็น stroke และมี cognition แย่ลงทันทีหรือมีอาการขึ้นๆลงๆหรือมีอาการแย่ลงแบบเป็นขั้นบันได ตรวจพบ focal neurological deficit,
• อื่นๆ เช่น Parkinson's disease (Increased motor tone, rigidity, movement disorder), Huntington’s disease (family Hx), NPH (urinary incontinence, gait disturbance)

Investigations

• CBC with peripheral blood smear
• BUN, Cr, electrolytes, Ca, glucose, LFTs, FT4/TSH, vitamin B12, folate, lipid profile; ในรายที่สงสัยอาจตรวจ VDRL/RPR, HIV
• การตรวจเฉพาะเพื่อแยกประเภทของ dementia และวินิจฉัยแยกโรคโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ได้แก่ MRI brain (dementia protocol), PET/SPECT, CSF, EEG

Tx: รักษาโรคที่กระตุ้นให้อาการแย่ลง การรักษาต่อเนื่องอยู่นอกขอบเขตเวลาที่แพทย์ห้องฉุกเฉินจะกระทำได้ ได้แก่ การทำ cognitive training และการให้ยาในกลุ่ม acetylcholinesterase inhibitor (Aricept, Exelon, Reminyl Ebixa) เป็นต้น

Mental health disorders ในผู้สูงอายุ

• Depression, suicide(ดูเรื่อง depression, suicide): อาการที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ คือ เบื่ออาหาร ไม่มีความต้องการทางเพศ มักจะมีพฤติกรรมขี้โมโห หรือ แยกตัว มากกว่าจะดูเศร้า อาจมาด้วยอาการทาง somatic หรือ cognitiveและพบภาวะ anxiety ร่วมด้วยได้บ่อย เมื่อพบภาวะ depression ต้องค้นหาความเสี่ยงต่อ suicide ด้วยเสมอ
• Substance abuse (ดูเรื่อง substance abuse): พบได้บ่อย (ยุค baby-boomer) ส่วนใหญ่คือ alcoholic abuse และ prescription medications ซึ่ง alcoholic abuse ทำให้เกิดปัญหาตามมาหลายอย่าง เช่น falls, confusion, malnutrition
• Bipolar disorder (ดูเรื่อง bipolar disorder): พบได้น้อย เพราะฉะนั้น ถ้าผู้สูงอายุมีอาการของ bipolar ต้องหาสาเหตุอื่นๆก่อน ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง; การรักษา bipolar ด้วย lithium พบว่าในผู้สูงอายุต้องการ serum level ที่ต่ำกว่า และสามารถเกิด neurotoxicity ได้แม้ว่าจะอยู่ในระดับ therapeutic level โดย SE ที่พบบ่อย เช่น tremor, muscle twitches, GI symptoms, sedation และมียาหลายชนิดที่มี drug-drug interaction กับ lithium ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ toxicity เช่น thiazide, NSAIDs, ACEI
• Psychosis(ดูเรื่อง psychoses): อาจเป็นอาการของ schizophrenia, dementia หรือ delirium ได้ พบ late-onset (> 40 ปี) หรือ very late-onset (> 60 ปี) schizophrenia ได้น้อยมาก มักจะไม่มี negative symptoms แต่เสี่ยงต่อ tardive dyskinesia และมีหลักฐานของ neurodegenerative disease; schizophrenia ในผู้สูงอายุจะมาด้วยอาการที่ซับซ้อนกว่า (psychiatric, medical, social realm)ที่พบบ่อยคือ การไม่มาติดตามการรักษา พบความเสี่ยงต่อ CAD สูงขึ้น เพราะมีความเสี่ยงคือ smoking, DM, HT, obesity (sedentary lifestyle, poor diet); การให้ยา atypical antipsychotic จะทำให้น้ำหนักเพิ่ม เสี่ยงต่อ metabolic syndrome; ส่วน typical antipsychotic จะเสี่ยงต่อ tardive dyskinesia เพิ่มขึ้น
• Eating disorders(ดูเรื่อง eating disorder): พบผู้หญิงอายุ > 50 ปี ที่มีปัญหา eating disorders ได้บ่อย มักจะมีอาการ binge eating หรือ purging without binge eating (?anorexia nervosa) มักพบว่าสัมพันธ์กับการมี major depression อาจมี stressful events นำมาก่อนที่จะมี eating disorder

Ref: Tintinalli ed8th

---

Acute agitation

December 7, 2016, 9:48 am

≫ Next: Suicidal risk

≪ Previous: Mental health in elderly: delirium, dementia, others

$

0

0

Acute agitation

Safety และ stabilization

บุคลากรที่ทำงานในห้องฉุกเฉินต้องได้รับอบรมทักษะในการป้องกันตนเอง ตระหนักถึงปัจจัยเสี่ยง สัญญาณเตือนต่างๆ รู้จักเทคนิคในการรับมือด้วยการพูด การใช้ยา มีแผนฉุกเฉินในการขอความช่วยเหลืออย่างรวดเร็ว

ในผู้ป่วยที่จะเกิดอารมณ์รุนแรงจะมีการพัฒนาไปเป็นขั้นๆคือ

1. Anxiety: จะขยับตัวโดยไม่มีเหตุผล เช่น กำมือ ขมวดคิ้ว อยู่ไม่สุข ถามซ้ำๆ เสียงดัง
2. Defensive behavior: ด่าว่า หยาบคาย จ้องตา กลอกตาเร็ว กำมือแน่นหน้าแดง บ่นเรื่องอื่น เข้าหาเจ้าหน้าที่บ่อยๆ
3. Physical aggression: กระทำการรุนแรง

การตอบสนองควรเป็นไปอย่างเหมาะสม (verbal behaviors = verbal responses; physical behaviors = physical responses) ในระยะแรก ให้เจ้าหน้าที่ที่ทิ้งระยะห่าง หลีกเลี่ยงการจ้องตามากเกินไป อยู่ในอารมณ์สงบ ควบคุมท่าทางและน้ำเสียงของตนเอง และอยู่ในตำแหน่งที่สามารถหลีกหนีออกมาได้ ให้ผู้ป่วยได้พูดระบาย ฟังอย่างตั้งใจ พูดอย่างเห็นอกเห็นใจ

เมื่อผู้ป่วยแสดงอาการก้าวร้าว เจ้าหน้าที่จะไม่ยืนต่อหน้าโดยตรง ทิ้งระยะห่าง > 1 เมตร พูดด้วยเสียงดังฟังชัด ช้า สุขุม ให้ผู้ป่วยทราบว่าตนเองปลอดภัย พาผู้ป่วยไปอยู่ในสถานที่จัดเตรียมไว้ ซึ่งมีความปลอดภัยและสามารถติดตามอาการได้ อาจเสนออาหารหรือเครื่องดื่มให้ ให้ผู้ป่วยเห็นและแจ้งว่ามีกำลังคนอยู่ใกล้ๆซึ่งสามารถจับผู้ป่วยมัดได้ทันทีถ้าไม่สามารถควบคุมพฤติกรรมได้

บริเวณที่นั่งรอหรือห้องตรวจจะต้องออกแบบโดยคำนึงถึงความปลอดภัย มาตรการเพื่อความปลอดภัย เช่น เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย เครื่องตรวจโลหะ ห้องที่มีประตูที่เข้าออกได้อย่างรวดเร็ว ปุ่มกดขอความช่วยเหลือ ไม่มีของที่จะใช้เป็นอาวุธหรือใช้ฆ่าตัวตาย (เช่น เนคไท ตุ่มหูขนาดใหญ่ เข็มขัด รองเท้า เชือกผูกรองเท้า stethoscope)

มีห้องแยกเดี่ยว (seclusion room)ภายในห้องต้องไม่มีของที่ทำให้เกิดอันตรายได้ ของจำเป็นต้องถูกยึดไว้กับที่ มีกล้องวงจรปิดหรือต้องมีคนคอยดูทุก 10 นาที ให้ค้นตัวผู้ป่วยก่อนเข้าห้อง อธิบายผู้ป่วยถึงการกระทำต่างๆ ระยะเวลาที่ต้องรอคอย อธิบายถึงผลของพฤติกรรมก้าวร้าว เช่น การถูกผูกมัด การใช้ยาเพื่อให้สงบ และพฤติกรรมที่จะทำให้ถูกปล่อยตัว

Chemical restraintตามระดับของความรุนแรง (SAT score)

• ถ้ากระทำรุนแรงทางกายให้ทำ physical restraint หรือ (lorazepam 1-2 mg IM + haloperidol 5-10 mg IM) หรือ olanzapine 5-10 mg IM หรือ droperidol 2 mg IM
• กระวนกระวายมาก ก้าวร้าวด้วยคำพูด ให้ (lorazepam 1 mg PO + haloperidol 5 mg PO) หรือ olanzapine ODT 5 mg

Physical restraintโดยคนที่ได้รับการฝึกและกระทำอย่างรวดเร็ว ใช้คน 5 คน มีคนคุม 1 คน อีก 4 คนจับแขนขาคนละข้าง จับผู้ป่วยนอนกับเตียง ยึดแขนขากับสายหนัง ยกศีรษะสูงเพื่อป้องกันการสำลัก เขียนคำสั่งการรักษา (medical assessment q 15 min; face-to-face evaluation within 1 h)

Image may be NSFW.
Clik here to view.

 ตัวอย่างยาในกลุ่มต่างๆ

• Typical antipsychoticมักให้คู่กับ BZD เพื่อป้องกัน dystonia, EPS
• Haloperidol 2.5-10 mg IM (max 10 mg, 30 mg/24 h, onset 15 นาที, ให้ซ้ำใน 0.5-1 ชั่วโมง) หรือ ให้ 2-10 mg IV ให้ซ้ำในขนาด 25% ทุก 15-30 นาที; เสี่ยงต่อ QT_c prolongation ถ้า > 35 mg/d หรือ > 20 mg IV single dose
• Fluphenazine 1.25-2.5 mg IM (max 5 mg, 10 mg/24 h; onset < 60 นาที, ให้ซ้ำใน 4 ชั่วโมง) fluphenazine hydrochloride 2.5-5 mg PO (max 20 mg, 20 mg/24 h; onset < 60 นาที)
• Chlorpromazine 12.5-25 mg IM (max 50 mg, 200 mg/24 h; onset 15 นาที, ให้ซ้ำใน 1 ชั่วโมง); 25-50 mg PO (max 100 mg, 2000 mg/24 h; onset 30-60 นาที)
• Atypical antipsychoticโอกาสเกิด EPS น้อยกว่า จึงไม่ต้องให้คู่กับ BZD
• Risperidone rapid 1-2 mg PO dispersible (max 2 mg, 8 mg/24 h; onset 60-120 นาที)
• Olanzapine rapidly dissolving PO/IM 5-10 mg(max 10 mg, 30 mg/24 h; onset 15-60 นาที, ให้ซ้ำใน 2-4 ชั่วโมง) ถ้าให้ BZD ร่วมด้วยอาจเกิด hypotension และ life-threatening sedationที่ 1 ชั่วโมง (ควรรอ 1-2 ชั่วโมง ก่อนให้ BZD)
• Ziprasidone 10-20 mg IM (max 20 mg, 40 mg/24 h; onset 60 นาที, ให้ซ้ำใน 4 ชั่วโมง) ทำให้เกิด QT_c prolong มากกว่าตัวอื่นๆ ห้ามให้ใน QT_c prolong, recent MI, uncompensated HF
• Aripiprazole 9.75 mg IM (max 15 mg, 30 mg/24 h; onset 45 นาที, ให้ซ้ำใน 2 ชั่วโมง) 
• Quetiapine 12.5-50 mg PO (max 200 mg, 800 mg/24 h; onset < 90 นาที) ได้ประโยชน์ใน agitation จาก delirium
• Antihistamine(diphendydramine, hydroxyzine) มักใช้ในเด็กและวัยรุ่น โดยเฉพาะ agitation จาก anxiety
• Anticonvulsants(Gabapentin, valproic acid/divalproex, carbamazepine, lamotrigine)
• α₂-agonists (clonidine, dexmedetomidine)

การพิจารณาเลือก chemical restraint ในโรคต่างๆ

• Elderly, dementia: ไม่มียาที่เหมาะสมในผู้สูงอายุ ให้ใช้วิธีที่ไม่ใช้ยาก่อน เช่น reorientation กับสิ่งแวดล้อมรอบตัว, เสนอน้ำ อาหาร สิ่งอำนวยความสะดวกให้, ดูว่าผู้ป่วยต้องใช้แว่นตาหรือเครื่องช่วยฟังหรือไม่ ถ้าจำเป็นจะต้องใช้ยา ให้เลือกยากลุ่ม atypical antipsychotic(เพราะคนสูงอายุเสี่ยงต่อ EPS มากกว่าคนอายุน้อย) ให้ในขนาดน้อยกว่าปกติ เช่น risperidone < 1 mg PO, olanzapine 2.5-5 mg PO/IM, quetiapine < 50 mg PO, ziprasidone 10-20 mg IM; BZDอาจทำให้เกิด paradoxical disinhibition ได้ ถ้าจะให้ให้เลือก short-acting, glucuronidated agents เช่น lorazepam, oxazepam, temazepam; antihistamineอาจทำให้ delirium เป็นมากขึ้น
• Children: เลือกกลุ่ม antihistamine (?CPM IV), BZDเป็นหลัก; ถ้าจะให้ antipsychotic อาจใช้ CPZ (0.5-1 mg/kg PO, 0.5 mg/kg IM), haloperidol (0.025-0.075 mg/kg PO/IM), risperidone (0.025-0.05 mg/kg x 2-4 doses), olanzapine (0.1 mg/kg x 2 doses), ziprasidone (> 6 ปี: 5 mg IM)
• Acute withdrawal/intoxication: แนะนำให้ BZD ตัวอย่างการให้ เช่น alcoholic withdrawalอาจให้ diazepam 10 mg IV q 6 h x 4 doses then 5 mg IV q 6 h x 8 doses; BZD withdrawalให้ปรับจาก short half-life BZD เป็น diazepam (เทียบขนาดเอา trizolam x 20, alprazolam x 10, lorazepam x 5) แล้วค่อยๆลดลงทีละ 25% ต่อสัปดาห์ ใน 2 สัปดาห์แรก หลังจากนั้นลดลงสัปดาห์ละ 12.5%; acute intoxication syndromeจากยาเสพติด ให้ใช้ BZD ก่อน แต่ในรายที่มี severe agitation อาจต้องใช้ antipsychotic (haloperidol, droperidol) จึงจะได้ผล
• Psychosis, mania: เลือกให้ antipsychotic > BZD
• Hx seizure: ให้ BZD; หลีกเลี่ยง haloperidol และ atypical antipsychotic
• HX MI: ห้ามให้ ziprasidone
• Prolonged QT_c: เลือกให้ BZD > atypical antipsychotic > typical antipsychotic
• Bradycardia, hypotension: หลีกเลี่ยง olanzapine

Ref: Tintinalli ed8th

Suicidal risk

December 7, 2016, 9:55 am

≫ Next: Emergency psychiatric assessment

≪ Previous: Acute agitation

$

0

0

Suicidal risk

การประเมินโอกาสการเกิดอันตรายต่อตนเองและต่อบุคคลอื่น

ประกอบด้วยการซักประวัติ การวินิจฉัยโรค และการวางแผนการรักษา ในการประเมินต้องมีความเป็นส่วนตัว มีความเคารพและสุภาพอ่อนน้อม แสดงความใส่ใจในอารมณ์ เช่น “คุณต้องรู้สึกอารมณ์ไม่ดีมากๆแน่เลย” ถามคำถามปลายเปิดเพื่อให้ผู้ป่วยได้อธิบายปัญหาออกมา เช่น “ช่วยเล่าให้หมอฟังหน่อย” ร่วมกับแสดงออกว่าแพทย์ให้ความสำคัญในการทำความเข้าใจและฟังอย่างความตั้งใจ บางเรื่องอาจต้องถามตรงๆ เช่น สิ่งที่นำไปสู่การคิดฆ่าตัวตาย เหตุการณ์รุนแรงในชีวิต ความสัมพันธ์กับคนในครอบครัวหรือกับคนใกล้ชิด การช่วยเหลือจากคนรอบข้าง เป็นต้น

Suicide risk

• ตัวช่วยในการประเมิน เช่น SAD PERSONSscore ได้แก่ Sex, Age (< 19,> 45), Depression, Previous attempt, Ethanol use, Rational thinking loss, Social supports lacking, Organized plan, No spouse, Sickenessแต่ไม่อาจนำจำนวนแต้มมาใช้ตัดสินได้ว่าเสี่ยงหรือไม่เสี่ยง หรือมาใช้ตัดสินใจรับไว้ในรพ.หรือไม่
• ประเมินความตั้งใจในการฆ่าตัวตาย (suicidal intent) โดยดูว่าวางแผนไว้ขนาดไหน จะใช้วิธีอะไร (วิธีรุนแรงหรือไม่) มีการเขียนข้อความหรือจดหมายลาตายหรือไม่
• ถามคำถามเช่น “คุณเคยรู้สึกแย่จนไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อหรือไม่”, “อะไรที่คอยช่วยให้คุณไม่ฆ่าตัวตาย” (protective factors); ถ้าผู้ป่วยเพิ่งจะพยายามฆ่าตัวตายมาอาจถามความคิดและความรู้สึกในขณะนั้นเพื่อช่วยประเมินความเสี่ยงในอนาคต
• บางครั้งการทำร้ายตนเองของผู้ป่วย ไม่ได้มีความตั้งใจที่จะฆ่าตัวตาย แต่เป็นความพยายามในการที่จะระบายอารมณ์ออกมา บางรายทำในขณะที่โกรธ เจ็บใจ รู้สึกผิด อับอายขายหน้า หรือทำเพื่อต้องการแก้แค้น
• ในคนที่ไม่มีความคิดที่จะฆ่าตัวตาย และมีความรู้สึกผิด ละอายใจ จากการพยายามทำร้ายตัวเอง กลุ่มนี้ถือว่ามี suicidal risk ต่ำ
• ในรายที่มี secondary gain เช่น ต้องการได้รับความสนใจ เมื่อได้รับความสนใจแล้วก็อาจทำให้ความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายลดลงชั่วครู่ แต่ไม่ควรไปสรุปว่าผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตายเพราะสาเหตุจาก secondary gain เพราะอาจไม่ใช่แรงกระตุ้นหลักในการคิดฆ่าตัวตาย

High risk ต่อ suicideเช่น 

• ผู้ชาย อยู่คนเดียว หย่า เป็นหม้าย เพิ่งมีความขัดแย้งหรือการยุติความสัมพันธ์ ตกงาน มีปัญหาที่โรงเรียน
• ประวัติฆ่าตัวตายในครอบครัว มีความขัดแย้งในครอบครัว
• การฆ่าตัวตายไม่เป็นสิ่งต้องห้ามทางศาสนา
• มีโรคทางกายรุนแรงหรือเรื้อรัง
• กินแอลกอฮอล์ หรือใช้ยามาก
• มีภาวะซึมเศร้า (เศร้า หมดสุข กินน้อย นอนน้อย คิดช้า เคลื่อนไหวช้า อ่อนเพลีย ไร้ค่า อยากตาย) หรือมีโรคทางจิตเวชอื่น เช่น schizophrenia, bipolar, panic disorder, antisocial หรือ disruptive behavior
• รู้สึกหมดหนทาง (helplessness) สิ้นหวัง (hopelessness) ไม่มีเหตุผลที่จะอยู่ มีการแสดงออกทางอารมณ์ที่ไม่มั่นคง ไม่สมเหตุสมผล (inappropriate affect)
• มีความคิดเรื่องฆ่าตัวตายบ่อย รุนแรง ตลอดเวลา
• มีความพยายามฆ่าตัวตายหลายครั้ง มีการวางแผนซึ่งปฏิบัติได้จริง วางแผนจะใช้วิธีที่รุนแรง หรือจะทำในสถานที่ที่โอกาสจะมีคนช่วยได้น้อย
• ไม่มีครอบครัวหรือเพื่อนคอยช่วยเหลือ

Disposition

• กลุ่ม high riskต้องรับไว้ในรพ. จัดเจ้าหน้าที่ดูแลใกล้ชิดหนึ่งต่อหนึ่ง อยู่ใกล้เคาน์เตอร์พยาบาล จัดสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย เก็บอาวุธ ของมีคมและสิ่งของอันตราย
• กลุ่ม moderate riskคือ มีความรุนแรงในการ suicide แต่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น (แก้ไข acute stressor ระบายความรู้สึก เสริมความหวังด้านบวก ปรับมุมมองในการแก้ปัญหา ช่วยให้มองเห็นทางแก้ปัญหาหลายๆทาง) และมี psychosocial support ที่ดี อาจ D/C ผู้ป่วยกลุ่มนี้หลังจาก psychiatric consultation แล้ว มีแผนเรื่องความปลอดภัย เช่น มีเพื่อนหรือครอบครัวคอยให้กำลังใจ มีคนคอยดูใกล้ชิดใน 24 ชั่วโมงแรก ไม่มีอาวุธหรือยาที่จะใช้ฆ่าตัวตายในบ้าน ให้ psychotropic medication (ไม่เกิน 2 สัปดาห์)
• กลุ่ม low riskพูดคุยเปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึก ถ้ามี family และ social support ก็สามารถ D/C ได้ นัดติดตามอาการต่อเนื่อง

Ref: Tintinalli ed8th

Emergency psychiatric assessment

December 7, 2016, 10:10 am

≫ Next: Trauma in adults

≪ Previous: Suicidal risk

$

0

0

Emergency psychiatric assessment

รพ.อาจมี “psychiatric code”ทีม ในการรับมือกับผู้ป่วยก้าวร้าวรุนแรง (severe agitation) ประกอบด้วย แพทย์ฉุกเฉิน พยาบาล ผู้จัดการทางการพยาบาล พยาบาลจิตเวช เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย มีสถานที่ที่เหมาะสม มียาพร้อมใช้

Precautionary principle: ผู้ป่วยที่มี suicide หรือ homicidal ideation จะไม่ได้รับอนุญาตให้ออกจากรพ.จนกว่าจะได้รับการประเมินทุกอย่างเสร็จสิ้น แม้ว่าผู้ป่วยจะปฏิเสธการรักษาก็ตาม (against medical advice) แพทย์อาจเขียนในคำสั่งการรักษาไว้เช่น “sitter with patient”, “precautionary hold”, “suicidal precaution” 

ขั้นตอนการดูแล

Safety และ stabilization

ดูเรื่อง Acute agitation

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ค้นหาโรคทางกายที่อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นตัวกระตุ้นให้โรคจิตเวชอาการแย่ลง หรือโรคที่มีร่วมกับอาการของโรคทางจิตเวช ในรายที่ประเมินแล้วไม่มีโรคทางกายที่ต้องทำการรักษาในครั้งนี้ให้ใช้คำว่า “medically stable” (ไม่ควรใช้คำว่า “medical clearance” เพราะผู้ป่วยมักมีโรคร่วมเสมอ)
• อาการไข้ อุบัติเหตุศีรษะ ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (มะเร็ง,HIV), เบาหวาน, โรคปอด, ได้รับสารพิษหรือยาเกินขนาด
• ประวัติพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง ประวัติโรคจิตเวชและการรักษา ประวัติสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย (ครอบครัว สังคม) ซักประวัติจากผู้ป่วยและเปรียบเทียบกับข้อมูลที่ได้จากครอบครัว คนดูแล เจ้าหน้าที่ตำรวจ หรือ อื่นๆ
• ประวัติการใช้ยา สารเสพติด แอลกอฮอล์
• วัด V/S และตรวจร่างกายผู้ป่วยทุกคน (Head-to-Toe) ตรวจ neurological exam (CN, gait, mental status, general motor function/strength, reflex; apraxias, agnosias, Rt-Lt disorientation, aphasias, visual field, ability to follow to complex commands)

ลักษณะที่สงสัยสาเหตุจากโรคทางกายได้แก่ Abnormal V/S Disorientation with clouded consciousness Abnormal mental status examination finding Recent memory loss Age > 40 y without previous Hx of psychiatric disorder Focal neurological signs Visual hallucination Important abnormalities on PE

การตรวจสภาพจิต (mental status examination)

1. พฤติกรรม(behavior): การแสดงออกทางสีหน้า ท่าทาง การเคลื่อนไหว
2. อารมณ์(affect): ผู้ป่วยแสดงอารมณ์อะไรออกมา “ใจคอคุณเป็นอย่างไร”
3. รู้ (orientation): บอกเวลา วัน เดือน ปี สถานที่ที่อยู่ขณะนี้ เขาคือใคร ชื่อญาติสนิท
4. ภาษา (language): ผู้ป่วยเข้าใจความหมายที่พูดหรือไม่ ผู้ป่วยพูดเข้าใจหรือไม่
5. จำ (memory): จำรายละเอียดประวัติ ความจำระยะสั้น (ใน 2-3 วัน) ความจำระยะยาว (หลายเดือน ในวัยเด็ก)
6. คิด (thought content): มีความเชื่อที่ไม่มีเหตุผลเหมาะสมหรือไม่
7. รับ (perceptual abnormality): “คุณเคยได้ยินเสียงที่คนอื่นไม่ได้ยินหรือไม่”, “คุณเคยเห็นอะไรที่คนอื่นไม่เห็นบ้างไหม”
8. ตัดสินใจ (judgement): สามารถตัดสินใจได้อย่างมีเหตุผลหรือไม่ อาจดูจากพฤติกรรม ถามคำถามเช่น “ถ้าพบซองจดหมายจ่าหน้าซองและติดแสตมป์ไว้เรียบร้อยตกอยู่จะทำอย่างไร”, “ถ้าเป็นคนแรกที่เห็นไฟไหม้ในโรงภาพยนตร์จะทำอย่างไร”

Cognitive assessment

เพื่อค้นหาภาวะ dementia หรือ delirium โดยใช้ The Quick Confusion Scale หรือ Clock test

• Quick confusion scale (ไม่ได้ validate กับภาษาไทย) ถาม 7 คำถาม ข้อละ 2 คะแนน ข้อสุดท้าย 5 คะแนน ผิดปกติถ้า < 11 คะแนน;

1. ปีนี้ปีอะไร
2. เดือนนี้เดือนอะไร,
3. ให้พูดตามโดยบอกครั้งเดียว “ใครใคร่ขายไข่ไก่” หรือ “No ifs, ands, or buts”,
4. ตอนนี้เวลาอะไร
5. นับถอยหลังจาก 20 ถึง 1 (ผิด 1 ครั้งหัก 1 คะแนน)
6. ให้สะกดคำว่า”มะนาว”ถอยหลัง (ผิด 1 ครั้งหัก 1 คะแนน)
7. ให้บอกกลุ่มคำที่ให้พูดตามเมื่อสักครู่ จำได้ไหม(ผิดหักคำละ 1 คะแนน)

Clock test: ให้วาดวงกลม เขียนตัวเลขให้เหมือนนาฬิกา แล้วใส่เข็มนาฬิกาเป็นเวลา 10 โมง 50 นาที

Investigations

ขึ้นอยู่กับประวัติและตรวจร่างกาย ควรตรวจในผู้ป่วยใหม่ มีประวัติ active medical illness มี V/S ผิดปกติ ตรวจร่างกายพบความผิดปกติ หรือ มีความผิดปกติของ mental status ให้ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, UA; +/- CXR, brain imaging, drug/alcohol testing

การประเมินผู้ป่วย 5 ด้าน (multiaxial psychiatric assessment)

• Axis Iคือ clinical syndromes ของ mental disorders
• Psychiatric conditionsเช่น schizophrenia, substance-related disorders, malingering, mood disorders, anxiety disorders, sleep disorders, eating disorders, factitious disorders, somatoform disorders, dissociative disorders
• Medical conditionsเช่น mental disorders due to a general medical condition, dementia, amnestic disorders, delirium
• Axis IIคือ personality disorders และ developmental disorders (รวม mental retardation)
• Axis IIIคือ ภาวะการเจ็บป่วยทางกาย
• Axis IVคือ ปัญหาทางจิตสังคมหรือสิ่งแวดล้อมรอบตัวในการก่อโรคหรือทำให้โรคกำเริบ
• Axis Vคือ การประเมินประสิทธิภาพของผู้ป่วยโดยรวมโดยใช้ global assessment of functioning scale

การวินิจฉัย

วินิจฉัยโดยยึดตามเกณฑ์ของ DSM V criteria อาจพิจารณาเป็นขั้นๆดังนี้

1. มีความผิดปกติของสติสัมปชัญญะ (consciousness) เช่น สติสัมปชัญญะลดลง (clouding of consciousness) เสียการรับรู้ในด้านเวลา สถานที่ บุคคล (disorientation) ไม่สามารถคงความใส่ใจเรื่องใดเรื่องหนึ่งได้นาน (distractibility) โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ delirium, dementia
2. ความผิดปกติเกิดจากยาหรือจากโรคทางกาย เรียกว่า psychotic disorder due to general medical disorderหรือ substance-induced psychotic disorder
3. มีความผิดปกติด้านอารมณ์ (emotional) เช่น ซึมเศร้า ครื้นเครง ตื่นตระหนก โรคในกลุ่มนี้เช่น major depressive, manic episode with psychotic features, anxiety disorder
4. มีความผิดปกติของรูปแบบความคิด (form of thought) มีอาการ disorganized speech, ความผิดปกติของเนื้อหาความคิด (content of thought) เช่น มีความเชื่อที่ปราศจากเหตุผล ไม่สอดคล้องกับความจริง เกิดอาการ delusion; การรับรู้สัมผัสผิดปกติ (perception) เกิดอาการ hallucinations; ความผิดปกติของ motor behavior เช่น disorganized behavior, catatonic behavior, negative symptoms; โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่ schizophrenia,  delusional disorder  

การรักษา

• ดูเรื่อง acute agitation
• Schizophrenia ให้ haloperidol 2-5 mg IM + lorazepam 1-2 mg IM การใช้ยาต่อเนื่องมักไม่ได้เริ่มใน ER (เพราะใช้เวลาหลายสัปดาห์จึงจะมี clinical effect) ยกเว้นได้ปรึกษากับแพทย์จิตเวชแล้ว เช่น risperidol 3-6 mg/d, olanzapine 15 mg/d (ห้ามให้ร่วมกับ BZD เพราะทำให้เกิด hypotension)
• Depression, suicidal ideation อาจให้ ketamine 0.2-0.5 mg/kg IV (subanesthetic dose) จะทำให้อาการดีขึ้นภายใน 2 ชั่วโมง ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีความคิดเรื่อง suicide ได้ถึง 10 วัน

Disposition

การรับไว้รพ.ให้พิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่น

• อันตรายที่อาจเกิดขึ้นกับตนเองและผู้อื่น เช่น ตั้งใจที่จะ suicide หรือ homicide หรือคาดการณ์ไม่ได้ ประวัติอารมณ์รุนแรง หุนหันพลันแล่น (ดูเรื่อง Suicidal risk)
• ความรุนแรงของภาวะ psychosis, depression
• ความร่วมมือในการรักษา เช่น ปฏิเสธการรักษา หรือ ไม่สนใจ 
• การสนับสนุนทางสังคม
• ความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ป่วย

Ref: Tintinalli ed8th

Trauma in adults

January 12, 2017, 3:07 am

≫ Next: Geriatric trauma

≪ Previous: Emergency psychiatric assessment

$

0

0

Trauma in adults

Prehospital careประกอบด้วย ABC + pain control:  O2 therapy, BLS (BVM), ALS (ETT, supraglottic tube placement), รักษา immediate life-threatening condition ได้แก่ UAO (cricothyroidotomy), tension pneumothorax (needle decompression), bleeding (direct pressure, tourniquet); monitor O2 saturation, capnography, IVF เพื่อ maintain BP > 90 mmHg (ถ้ามี head injury + GCS < 8 ให้ keep SBP > 110 mmHg) Cardiac arrestให้ส่งไปรพ.ที่ใกล้ที่สุด ผู้ป่วยบางรายควรส่งไปที่ trauma centerโดยตรง ได้แก่ A: airway obstruction B: RR < 8 หรือ > 30; assisted ventilations, intubation C: (BP < 90 mmHg หรือ HR > 120) + S&S ของ shock; uncontrolled bleeding D: altered level of consciousness Limb threatening/spinal cord: amputation, คลำ pulse ไม่ได้, ขยับแขนขาไม่ได้ Penetrating injury ที่ head, neck, chest หรือ abdomen +/- special populations ได้แก่ pregnancy GA > 24 wks., geriatric, pediatric, bariatric, special needs (hemodialysis) ควรนำส่งให้เร็วที่สุด โดยไม่เสียเวลาทำ non-lifesaving interventions ในที่เกิดเหตุ

Inhospital care

EMS ให้ข้อมูลก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึงรพ. ได้แก่ mechanism of injury, suspected injury, vital signs, clinical symptoms, examination finding, treatment

ER เตรียมความพร้อมได้แก่ แบ่งหน้าที่ให้สมาชิกในทีม เตรียม resuscitation และ procedural equipment ปรึกษาแพทย์ศัลยกรรม

Quick access 

• Standard precaution 
• Identify yourself
• Brief history: ชื่อ เพศ โดนอะไรมา (mechanism of injury)

Airway control with cervical spine protection: patent or not 

• ประเมินว่ามี appropriate verbal response หรือไม่ เป็นการประเมิน airway patency 
• Look: กระสับกระส่าย ง่วงซึม หายใจลำบากหรือไม่มี UAO หรือไม่ (FB, maxillofacial fracture)
• Listen: มี stridor หรือเสียงแหบหรือไม่
• Feel: คลำ trachea

Mx:

• ถ้ามี UAO ทำ jaw thrust maneuver + in-line stabilization และใส่ oral หรือ nasal airway (ห้ามใส่ถ้าสงสัย basilar skull fracture); ถ้าอาเจียนให้ log roll และทำ pharyngeal suction
• ถ้าapnea, respiratory distress, impending UAO (apnea, GCS < 9, severe maxillofacial injury, inhalation injury, neck hematoma, laryngeal/tracheal injury) ให้Intubation (video laryngoscope)with RSI technique (หรือ cricothyroidotomy)
• ผู้ป่วยที่ไม่ alert แม้ว่า plain film หรือ CT จะปกติ ให้ทำ spinal immobilization ไว้เสมอ เพราะว่าอาจมี unstable ligamentous injuries ได้

Breathing with adequate oxygenation and ventilation: compromise or not 

• Look: expose neck & chest, ดู chest rising เท่ากันหรือไม่;RR, rhythm, O₂saturation, neck vein 
• Listen: ฟังปอด 2 ข้าง (medial axillar)
• Feel: คลำ trachea, subcutaneous emphysema, เคาะปอด

Adjunct: O₂ saturation, capnography, RR monitoring, Portable CXR

Mx:

• High flow O₂(11L/min keep O₂ saturation > 95%, PaO₂> 70 mmHg)
• Tension pneumothorax: 14-guage needle แทงเข้าเหนือ rib ที่ตำแหน่ง 2^nd ICS + midclavicular line หรือที่ 4^th-5^th ICS + anterior axillary line แล้วตามด้วย ICD 28-32 Fr
• Open pneumothorax: 3-sided dressing และตามด้วย ICD (ห้ามใส่เข้า trauma wound เพราะอาจเป็น tract เข้าสู่ lung หรือ diaphragm)
• Flail chest: ให้ ETT ในรายที่ shock, severe HI, comorbid pulmonary dis, fracture > 8 ribs, associated injuries, > 65 yrs., PaO₂< 80 (O₂ sat < 95%) with O₂ support
• Massive hemothorax: ICD ได้ blood > 1,500 mL, ให้blood transfusion

Circulation with hemorrhage control: shock or not 

• Shock or not: ประเมิน tissue perfusion“ซึม สับสน มือเท้าเย็น pulse เบาเร็ว”
• CNS: mental status
• Skin: color, temperature, capillary refill (> 3 sec at head/chest in child)
• CVS: BP, pulse (Infant > 160, Preschool > 140, school > 100), PP (โดยเฉพาะในคนอายุน้อย)
• Bleeding:  หา external bleeding, PV, PR

Adjunct: NIBP, ECG monitoring, EFAST, RUSH protocol in shock, NG tube, Foley catheter (ข้อห้ามได้แก่ blood at the urethral meatus, perineal ecchymosis, high-riding prostate), ABG/VBG (pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M

Mx:

Stop bleedingได้แก่

• External hemorrhage: direct compression, compression bandage, hemostatic dressing (QuikClot Combat Gauze), windlass tourniquet(C-A-T^®, SOF TT^®, EMT^®) ใช้รัดเหนือแผล 2-3 นิ้ว จนคลำ distal pulse ไม่ได้
• Internal hemorrhage
• Chest: ICD
• Abdomen: consult Sx
• Pelvis: pelvic binder
• Long bone fracture: reduce, splint
• Posterior scalp laceration: whipstitch closure
• Maxillofacial trauma with swallowed blood: anterior/posterior nasal packing
• Blood left at the scene

แยกว่าเป็น Hemorrhagic หรือ Non-hemorrhagic shock โดยคิดถึง Hemorrhagic shock ก่อนเสมอ

Estimate blood loss(PR แต่ละราย compensate ได้แตกต่างกัน อาจมีผลจากยา เช่น β-blocker) Class I (< 750 mL หรือ < 15%): PR < 100, BP ปกติ, PP กว้าง/ปกติ Class II (750-1,500 mL หรือ 15-30%): PR 100-120, BP ปกติ, PP แคบ Class III (1,500-2,000 mL หรือ 30-40%): PR 120-140, BP ลดลง Class IV (> 2,000 mL หรือ > 40%): PR > 140, BP ลดลง

• Vascular access: IV # no.16-18 x 2 เส้น, blood samples, IV NSS/RLS (39^oC);central venous catheter ถ้าเปิด upper extremities peripheral vein ไม่ได้ หรือทำเป็น IO
• Administer initial volume: crystalloid 2 L (20 ml/kg) IV ถ้าไม่ตอบสนองดีให้ type O blood
• Blood replacement: แนะนำให้ blood component ตั้งแต่ช่วงต้น (ตาม protocol massive transfusion ให้ PRC + FFP + platelet ในสัดส่วน 1:1:1); รักษาภาวะ hypothermia และ acidosis ร่วมด้วย (เพราะทำให้เกิด coagulopathy)
• Tranexamic acidให้ภายใน 3 ชั่วโมง ขนาด 1 gm IV > 10 min then 1 gm IV > 8 h
• Assess for response
• Responder: bleeding < 20%
• Transient responder: bleeding 20-40%
• Non-responder: >40%, DDx: Persistent blood loss, Unrecognized fluid loss, Non-hemorrhagic shock
• Non-hemorrhagic shock: Tension pneumothorax, Cardiac tamponade, Neurogenic shock
• Cardiac tamponade: monitor ECG, pericardiocentesis
• Massive hemothorax
• Pregnancy: left lateral decubitus

Specific injury Severe head injuryในรายที่สงสัย intracranial injuries ที่น่าจะต้องทำ surgery ให้รีบไปทำ CT brainโดยทำเฉพาะหัตถการที่จำเป็นขณะนั้นก่อน เช่น ใส่ ETT, CXR หรือ US เพื่อ confirm ตำแหน่ง ETT Penetrating abdominal traumaที่มี hypotension ต้องรีบไปทำ exploratory laparotomyให้ส่งไป OR ทันที จะใส่ NG, Foley’s catheter หรือ IV access ที่ ER ก็ต่อเมื่อไม่ทำให้การผ่าตัดล่าช้าลง Traumatic cardiac arrestที่เกิดจาก penetrating chest trauma ที่มี signs of life (breathing, pulse, cardiac electrical activity) ระหว่าง transport หรือที่ ER ให้ทำ ED thoracotomy

Disability 

• GCS/AVPU, pupil size/reactivity, lateralizing sign
• GCS < 8 in adult หรือ unresponsive in child ให้ on ETT

Mx: POCT-glucose, ป้องกัน secondary insults (hypoxemia, hypotension, anemia, hypo-/hyperglycemia, hyperthermia) ดูเรื่อง head trauma

Exposure/Environmental 

• Assess temperature, keep normothermia (ถ้าไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ hypo/hyperthermia สามารถตั้งอุณหภูมิห้องประมาณ 26-27^oC)
• Undress, log roll ถ้ามี spinal board ให้เอาออกและถ้ามี fracture ที่ extremities ให้ splint ก่อนและ roll ให้ด้านที่มี fracture site ขึ้นบน พร้อมกับมีคนคอยประคองให้อยู่ใน neutral alignment; คลำ spinous process ดูว่ามีจุด tender หรือ deformity หรือไม่
• ***การ log roll นั้นอาจจะไม่มีประโยชน์ใน blunt trauma (โดยเฉพาะถ้าต้องไปทำ CT อยู่แล้ว) และยังอาจเกิดอันตรายในคนที่อาจจะมี spine หรือ pelvic injuries 
• Rectal exam ขณะ log roll นั้นไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์มากกว่าการตรวจร่างกายปกติ (GI bleeding, urethral disruption, spinal cord injury)
• ตรวจ perineum

Continue post-resuscitation monitoring & re-evaluation

• Assess for adequate analgesia and comfort
• Tetanus prophylaxis

Secondary survey: complete, head-to-toe physical examination + AMPLE historyสามารถทำพร้อมกับ primary survey ได้เลย ถ้าไม่รบกวนการทำ primary survey

• Head, face, eye, ear, nose, teeth, jaw, neck, chest, abdomen, flank, back, pelvis, perineum, urethra, scrotum, rectal exam (ถ้ามี pelvic, spinal injury), PV (ถ้ามี vaginal bleeding), peripheral pulse, extremities, neurological exam
• Ix: Hb level, G/M, urine dipstick for blood, ethanol level; UPT; POCT-glucose (altered mental status, DM); ECG + troponin I (อายุ > 55 ปี)
• Imaging: CXR, pelvis, c-spine; EFAST; entire spine imaging (ใน multisystem trauma หรือไม่รู้สึกตัวดี) โดยทำ CT c-spine ร่วมกับ head CT และทำ reconstructed imaging (thoracic + lumbar) ถ้าต้องทำ chest + abdominal CT
• Admit เพื่อสังเกตอาการ (blunt abdominal injuries, closed head trauma, chest injury (delayed pneumothorax, pulmonary contusion)

Tertiary surveyทำภายใน 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วย multisystem trauma เพื่อลดโอกาส missed injury (มักจะ missed ใน orthopedic extremity injury)

Ref: Tintinalli ed8th

Geriatric trauma

January 20, 2017, 1:11 am

≫ Next: Pregnancy trauma

≪ Previous: Trauma in adults

$

0

0

Geriatric trauma

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของผู้สูงอายุที่สำคัญได้แก่

• การตอบสนองต่อภาวะ hypovolemia ไม่ดี นำไปสู่ภาวะ shock ได้ง่ายขึ้น เนื่องจาก myocardium มี contractility ลดลง (myocyte ถูกแทนที่ด้วย collagen), การตอบสนองต่อ catecholamine ลดลง (chronotropic response) ทำให้ต้องพึ่ง preload มากขึ้น, maximum HR ลดลง (รวมถึงอาจจะมีผลจากยากลุ่ม β-blocker, CCB, digoxin), cardiac conduction systems เสื่อมลง ทำให้เกิด atrial fibrillation และ bundle branch block ได้
• การตอบสนองต่อภาวะ hypoxia และ hypercapnia ไม่ดี ทำให้เกิด respiratory failure ได้ง่ายขึ้น เนื่องจาก chest wall compliance, respiratory muscle strength และ oxygen exchange ลดลง
• Renal function ลดลง ทำให้ต้องระวังเรื่อง dehydration, medication dose adjustment, contrast-induced nephropathy

กลไกการบาดเจ็บที่พบบ่อยได้แก่

• Fallsนอกจากสาเหตุทางกายภาพ ยังต้องคิดถึงสาเหตุจากภาวะ syncope, decrease VA, medication, neurologic cause ด้วย การบาดเจ็บที่พบบ่อยคือ hip fracturesในรายที่ล้มอยู่เป็นเวลานานต้องระวังเรื่อง rhabdomyolysis และภาวะ dehydration
• Burnsเพิ่มอัตราการเสียชีวิต โดยคำนวณจาก Baux score (อายุ + BSA + [inhalation = 17]) ถ้ามากกว่า 100 จะมีอัตราตายสูงมาก (> 50%)
• Elderly abuseสงสัยในรายที่มีสุขอนามัยที่ไม่ดี มีแผลกดทับที่ไม่ได้รักษา มีการบาดเจ็บในหลายระยะ หรือ การบาดเจ็บที่ไม่สามารถอธิบายได้จากประวัติ
• อื่นๆ เช่น motor vehicle crashes, pedestrian-motor vehicle collisions

Primary survey

• Airway: ที่ต้องระวัง เช่น ฟันปลอม (อาจไปอุดหลอดลม หรือทำ laryngoscopy ยาก), cervical arthritis (อาจเกิดอันตรายเมื่อ extend คอ), TMJ arthritis (เปิดปากได้จำกัด)
• Breathing: การตอบสนองต่อภาวะ hypoxia, hypercapnia และ acidosis ไม่ดี ทำให้ไม่เห็น signs ของ respiratory failure; ในผู้สูงอายุที่ RR < 10 จะมีอัตราตาย 100%
• Circulation: การตอบสนองของร่างกายต่อภาวะ hypovolemia ไม่ดี (HR ไม่เร็ว) และอาจมี HT อยู่เดิม จึงต้องใช้เกณฑ์ V/S ที่สูงขึ้นในการบอกภาวะ hypotension (SBP < 110 หรือลดลงจาก baseline 30 mmHg, HR > 90), อาจต้องดู occult hypoperfusion จาก lactate (> 2.2) หรือ base deficit (< -2)

Secondary survey

ซักประวัติ

• กลไกการบาดเจ็บ และการบาดเจ็บอาจจะมีสาเหตุจากโรคทางกาย โดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่ล้มมา
• ถามอาการตามระบบ ซักประวัติโรคประจำตัว ประวัติยา (เน้นประวัติยาที่มีผลต่อ HR, BP และ coagulation)
• ในผู้ป่วยที่ไม่มี life-threatening injuries ก็ยังมีโอกาสเสียชีวิตได้ เพราะว่ามี physiologic reserve จำกัด

Head injury

• พบอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นทั้ง epidural hematoma, subdural hematoma, intraparenchymal hematoma โดยอาจแสดงอาการผิดปกติช้าเนื่องจาก brain atrophy
• ในคนที่กิน warfarin แนะนำให้ทำ NC head CT ทันที แม้ว่าจะเป็นแค่ minor head injury รวมถึงตรวจ INR level เพื่อประเมินความเสี่ยงด้วย
• Clopidogrel เพิ่มความเสี่ยงต่อ intracranial bleeding; แต่ aspirin, LMWH หรือ newer oral anticoagulants ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอ

Cervical spinal injuries

• พบอุบัติการณ์สูงเป็น 2 เท่าในคนสูงอายุ ที่พบบ่อยคือ odontoid fractures; ใน hyperextension injuries อาจเกิด central cord syndrome (weak แขน > ขา, bladder dysfunction)
• ในคนสูงอายุที่ประสบอุบัติเหตุควรตรวจ CT scan (ไม่ทำ plain film เพราะมี degeneration เดิมทำให้แปลผลยาก) และถ้าพบ fracture ที่ใดที่หนึ่งแล้วควรทำ imaging เพื่อดู spinal column ทั้งหมด เพราะมักพบ fracture หลายตำแหน่ง

Thoracolumbar spinal injuries

• พบบ่อยที่ thoracolumbar junction (T12-L1) และ mid-thoracic areas (T7-T8); เป็น anterior wedge compression fracture ได้บ่อยที่สุด
• แนะนำทำ CT (plain film มี sensitivity ต่ำ และ degenerative change ทำให้แปลผลยาก)

Chest trauma

• พบ rib fracture ได้บ่อยที่สุด มีอัตราตายสูงกว่าคนอายุน้อย 5 เท่า และโอกาสเป็น pneumonia สูง
• แนะนำให้ทำ CT เพื่อดู extent ของ injury (ต่างกับคนอายุน้อยที่ทำ CXR อย่างเดียวก็เพียงพอ)

Abdominal trauma

• การตรวจร่างกายมักจะเชื่อถือไม่ค่อยได้ ให้สงสัย intra-abdominal injuries ในรายที่มี pelvic หรือ lower rib cage fractures แม้ว่าจะตรวจร่างกายปกติก็ตาม
• ในการทำ CT with contrast ให้ระวังเรื่อง contrast-induced nephropathy ลดความเสี่ยงโดยการให้ volume expansion

Orthopedic injuries

• Pelvic fracturesพบ pubic ramus fracture ได้บ่อยที่สุด เกิดจาก lateral compression; ในรายที่อาการคงที่และมี pelvic tenderness แนะนำให้ทำ CT pelvis (plain film เห็น sacrum และ iliac wings fracture ได้ไม่ดี) ถ้า negative CT ให้พิจารณาทำ MRI (CT มี sensitivity ต่อ pelvic fracture แค่ 77%); ถ้าพบ significant pelvic fracture ควรทำ angiography +/- embolization 
• Hip fracturesพบ femoral neck และ intertrochanteric fracture ได้บ่อย;ให้ระวังเรื่อง hypovolemia;ทำ plain film (pelvis AP, hip AP + lateral cross-table) ถ้า plain film ปกติ แต่ยังสงสัย hip fracture ให้ทำ MRI (ดีกว่า CT โดยเฉพาะในคนที่มี osteoporosis หรือเป็น non-displaced fracture)
• Upper extremity injuriesพบ distal radius fracture (Colles’ fracture) ได้บ่อย ให้ตรวจ median nerve ก่อนและหลัง reduction; ใน displaced fracture ให้ทำ closed reduction with hematoma block; fracture ของ proximal humerus หรือ humeral shaft ให้ตรวจ axillary nerve (deltoid insertion sensation, shoulder abduction > 18^o)

Investigations

• ควรตรวจละเอียดกว่าคนอายุน้อย ได้แก่ CBC, Cr, electrolytes, glucose, coagulation profile, DIC panel, base deficit, lactate, troponin, ethanol, CPK

Treatment

• Prehospital: แนะนำให้ transport ผู้ป่วยอายุ > 55 ปี ไป trauma center โดยไม่ขึ้นกับความรุนแรงของการบาดเจ็บ; SBP < 110 mmHg อาจแสดงถึงภาวะ shock; ระหว่างเคลื่อนย้ายให้ระวังเรื่อง decubitus ulcer ใช้ padded backboard หรือ vacuum splint ถ้าต้องเคลื่อนย้ายระยะทางไกล ในรายที่มี cervical kyphosis ให้ใช้ padding รองใต้ศีรษะเมื่อทำ spinal immobilization เพื่อให้ spine อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง
• Intracranial bleedingให้ reverse warfarin รวมถึง anticoagulant อื่นๆด้วย (แม้ว่าจะยังไม่มีหลักฐานสนับสนุน) เช่น aspirin, clopidogrel, heparin; ในรายที่ใช้ warfarin และ CT ปกติ ให้ admit และ repeat CT ที่ 24 ชั่วโมง (ในรายที่ lower INR อาจให้คนดูแลไปสังเกตอาการใกล้ชิดที่บ้าน และโทรติดตามอาการในวันรุ่งขึ้น)
• Rib fractures ให้ admit สังเกตอาการ จนกว่าจะสามารถ pain control และ pulmonary toilet ได้ดี; ให้ O₂ keep O₂ saturation > 95% อาจตรวจ ABG ร่วมด้วย; พิจารณา intubation ถ้า severe injuries, RR > 40, PaO₂< 60 หรือ PaCO₂> 50 mmHg
• Shockแนะนำให้เฝ้าติดตาม hemodynamic อย่างใกล้ชิด (อาจทำ pulmonary artery catheter, lactate, ScvO₂, echocardiography) และรีบแก้ไขเรื่อง hemodynamic ตั้งแต่ต้นใน ICU (อะไรที่ไม่จำเป็นให้รอทำที่หลัง เช่น film extremities, suturing); การ resuscitation ให้ crystalloid ทีละน้อยและดูอาการตอบสนอง แนะนำให้รีบให้ blood transfusion หลังจากให้ crystalloid 1-2 L เพื่อลดโอกาสเกิด volume overload
• Environment: ระวังเรื่อง pressure sore และ hypothermia

Disposition

• Admit ใน polytrauma, significant chest injuries, abnormal V/S, occult hypoperfusion (ICU)
• ในรายที่ D/C ให้พิจารณาว่าสามารถกลับไปช่วยเหลือตัวเองได้หรือไม่ ยา opioid อาจทำให้เกิด delirium หรือมีปัญหาในการเคลื่อนที่ได้ อาจต้องปรึกษา PT;บางรายอาจต้องส่งไปสถานพักฟื้น (skilled nurse, rehabilitation facilities)

Ref: Tintinalli ed8th