ER goldbook

Pediatric rash

ดูเรื่อง approach to skin disorders

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

ประวัติผื่น เริ่มจากไหน กระจายไปไหน ลักษณะผื่น การเปลี่ยนแปลง การรักษา อาการร่วม เช่น ไข้ systemic symptoms
ประวัติวัคซีน ประวัติการ expose ต่างๆ เช่น ใกล้ชิดคนป่วย สัตว์ แมลง ท่องเที่ยว ยา อาหาร สารเคมี
V/S, ตรวจผิวหนัง หนังศีรษะ หู คอ เยื่อบุต่างๆ ข้อพับ นิ้ว ง่ามนิ้ว ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ดูลักษณะผื่น ตำแหน่งและการกระจายตัว
ลักษณะที่ทำให้สงสัย serious condition เช่น ill-appearing, non-blanching rash เป็นต้น

Viruses

Enteroviruses(polioviruses, coxsackievirus, echovirus): มีอาการ (AFI,URTI, LRTI, GI infection, aseptic meningitis, myocarditis) และรูปแบบผื่นได้หลากหลาย โรคที่พบบ่อย ได้แก่

Viral exanthems(echovirus 9, coxsackievirus A9): MP rash เริ่มจากที่หน้า คอ ลามลงมาที่ลำตัว ขา อาจมีผื่นที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า มีไข้ ปวดศีรษะ GI/URI symptoms ผื่นเป็นประมาณ 5 วัน; echovirus 9 อาจมีผื่นที่ buccal mucosa และ soft palate คล้าย Koplik spots, อาจมี petechiae แต่ไม่รวมตัวกันหรือกลายเป็น purpura เหมือน meningococcemia; coxsacskivirus A9 อาจมี vesicular หรือ urticarial rash; อาจมี aseptic meningitis ร่วมด้วย
Hand-foot-and-mouth disease: ไข้ เบื่ออาหาร ไม่สบาย เจ็บในปาก ในอีก 1-2 วันจะมี oral lesion (painful vesicles 4-8 mm with erythematous base ที่ buccal mucosa, tongue, soft palate, gingiva -> ulcerate oral lesions) และมี cutaneous lesion (red papules -> gray vesicles 3-7 mm) ที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า อาจมีที่หลังมือ/เท้าและที่ก้น ผื่นหายใน 7-10 วัน; ดูเรื่อง hand-foot-and-mouth disease
Herpanginaมีอาการเหมือน HFMD แต่ไม่มี cutaneous lesions
Tx: รักษาตามอาการ (hydration, antipyretics),magnesium hydroxide + diphenhydramine liquids ผสมป้ายแผลในปาก; ในเด็กไม่ควรให้ viscus lidocaine

Measles(rubeola): มี incubation period ~ 10 วัน (7-21 วัน) มีไข้ ไม่สบาย เบื่ออาหาร นำมาก่อน 3 วัน แล้วตามด้วย “3C” conjunctivitis, coryza, cough; หลังรับเชื้อ ~ 14 วัน จะมี erythematous blanching MP rash เริ่มจากหลังหู แนวผมที่หน้าผาก กระจายลงล่าง เว้นฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผื่นที่ขึ้นก่อน (ที่หน้า) จะรวมตัวกัน; ประมาณ 48 ชั่วโมงก่อนผื่นขึ้นจะมี Koplik spot; Tx: รักษาตามอาการ; ~ 5% หลังได้ MMR vaccine จะมีผื่นขึ้นและหายได้เอง
Rubella(German measles, Third disease): มี incubation period 12-25 วัน มีไข้ ไม่สบาย ปวดศีรษะ เจ็บคอ นำมาก่อน 1-5 วัน แล้วมี irregular pink macules/papules เป็นนาน 2-3 วัน (อาจเป็นแค่ชั่วครู่)เริ่มจากหน้า กระจายลงลำตัว ผื่นที่หน้าจะรวมตัวกันพร้อมกับที่กระจายลงขา; forchheimer spotsเป็น pinpoint petechiae ที่ soft palate; มี suboccipital และ posterior auricular LN enlargement; Tx: รักษาตามอาการ
Erythema infectiosum(Fifth disease; Parvovirus B19): พบบ่อยช่วงอายุ 5-15 ปี มีไข้ และผื่นเฉียบพลัน เป็น grouped tiny papules with erythematous base ขอบยกเล็กน้อย เป็นตั้งแต่ใต้ตาและที่แก้ม เป็นรูป butterfly wings (slapped-cheek appearance)เว้นรอบตาและรอบปาก หลังจากผื่นที่หน้า 1-2 วัน จะมี nonpruritic macular erythema หรือ erythematous MP rash ขึ้นที่ไหล่ ลำตัว และ ปลายแขน แล้วขยายขนาดใหญ่ขึ้น ผื่นที่หน้าจะจางไปหลัง 4-5 วัน ผื่นที่อื่นจะอยู่ประมาณ 1 สัปดาห์ โดยจะหายแบบ central clearing ทำให้ผื่นดูมีลักษณะเป็นแบบลายลูกไม้ (lacy appearance)เว้นฝ่ามือ ฝ่าเท้า อาจกลับเป็นซ้ำใน 3 สัปดาห์; ในรายที่เป็น sickle cell disease อาจเกิด aplastic crisis; ใน 1^sthalf pregnancy อาจทำให้เกิด fetal anemia และ hydrops
Herpes virus: incubation period 2-14 วัน ที่พบบ่อยได้แก่

Herpes labialis(cold sores), gingivostomatitisมาด้วย extremely painful umbilicated vesicles ต่อมาแตกเป็นสะเก็ด โดน labialis จะเป็นที่ vermilion border; ส่วน gingivostomatitis อาจเป็นได้ทั่ว oral cavity; Tx: ให้ acyclovir 80 mg/kg/d q 6 h x 5 วัน ให้ภายใน 48 ชั่วโมง
Eczema herpeticumมักจะมีไข้ เป็น vesicular eruption ตรงผิวหนังที่เป็น eczema; Tx: PO ATB รักษา cellulitis + acyclovir 80 mg/kg/d q 6 h x 10 วัน
Herpetic whitlowติดเชื้อที่ distal fingers จาก oral infection ให้ตรวจตาหา herpetic lesion (direct contact)
Herpetic ที่อื่นๆ เช่น ears, thorax, extremities, genitalia (ตรวจ viral C/S ถ้าสงสัย sexual abuse) เกิดได้จาก close contact

Varicella(chickenpox, VZV): ส่วนใหญ่เกิดในเด็ก < 10 ปี ผื่นคันเริ่มเป็นที่ลำตัว เป็น teardrop vesicle with erythematous base แล้วแห้ง ตกสะเก็ด ผื่นจะมีหลายระยะพร้อมๆกัน ผื่นกระจายออกด้านนอก เว้นฝ่ามือ ฝ่าเท้า; ผื่นอาจเป็นที่ mucous membrane แล้วแตกเป็น shallow ulcers; มักจะมีไข้ต่ำๆ ปวดศีรษะเล็กน้อย;complicationsเช่น encephalitis, pneumonia, hepatitis, bacterial superinfection; Tx: antihistamine, oatmeal-based baths, acyclovir 80 mg/kg/d q 6 h ในเด็ก > 3 เดือน (ไม่แนะนำให้ใน immunocompetent host with uncomplicated infection) อาจให้โดยเริ่มภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มเป็น; infant และ immucompromised ให้ acyclovir 10 mg/kg q 8 h (อายุ > 1 เดือนให้ 500 mg/m² q 8 h); ให้ VZV prophylaxis ภายใน 3 วันหลังจากสัมผัสเชื้อ; ห้ามให้ aspirinเพราะอาจทำให้เกิด Reye’s syndrome
Roseola infantum(exanthema subitum, sixth disease, HHV6) ส่วนใหญ่เป็นในเด็ก 6 เดือน-3 ปี มีไข้สูง 3-5 วัน หลังจากไข้ลง จะมี erythematous MP rash ขนาด 2-5 mm เป็นมากที่คอ ลำตัว ก้น แต่อาจเป็นที่หน้า ต้นแขน/ขา ผื่นกดจาง ผื่นจะหายไปใน 1-2 วัน

Fungal infectionsได้แก่ tinea capitis (scalp; พบมากสุดช่วง 3-7 ปี), - corporis (skin), - pedis (foot), - cruris (groin); ผื่นปกติจะเป็น scaly อาจคันมาก (cruris) หรือไม่ค่อยคัน (corporis); tinea corporis จะเป็น ring appearance with central clearing; tinea capitis จะเป็น patchy alopecia ในรายที่เป็นรุนแรงจะอักเสบ มีลักษณะเป็น boggy mass เรียกว่า kerion;Ix: direct microscope; Tx: 1% clotrimazole cream ทาจนผื่นหายไป 7-10 วัน; ใน tinea capitis ต้องใช้ griseofulvin (> 2 ปี;microsize 20-25 mg/kg/d q 12 h หรือ ultramicrosize 10-15 mg/kg/d q 12 h) x 6-12 สัปดาห์ + 2.5% selenium sulfide with ketoconazole shampoo ทิ้งไว้ 5 นาที +/- cephalexin (25-50 mg/kg/d q 6-8 h) ใน painful kerion +/- oral steroid

Bacterial infections

Nonbullous impetigo: ผื่น small erythematous macule/papule -> thin-walled vesicles -> pustular -> rupture with exudate -> stratified golden yellow crust; Tx: cleaning, hygiene (ป้องกัน spread), 2% mupirocin ointment applied TID x 7-14 วัน, ถ้าเป็นบริเวณกว้างให้ cephalexin (25-50 mg/kg/d q 6-8 h x 5-7 d) หรือ clindamycin (10-25 mg/kg/d q 6-8 h; สำหรับเด็กอายุ > 1-2 เดือน)
Bullous impetigo(localized lesion), Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (widespread): เกิดจาก toxin serotype A, B จาก Staphylococcus ทำให้ skin แยกตรงชั้น granular layer

Bullous impetigo: มักเป็นใน newborn และเด็กเล็ก เป็น superficial flaccid thin-walled bullae 0.5-3 cm อาจมี red halo มักเป็นที่แขนขา รักษาเหมือน nonbullous impetigo
Staphylococcal Scalded Skin Syndrome: พบในเด็ก < 6 ปี (ส่วนใหญ่อายุ < 2 ปี) มักมีอาการทาง systemic (ไข้ ไม่สบาย กระสับกระส่าย เจ็บผิวหนัง), ผื่นเริ่มจาก erythroderma -> extensive exfoliation; Nikolsky sign-positive; Ix: H/C, U/C, nasopharynx/cutaneous lesion C/S; Tx: admit, fluid resuscitation, IV ATB

Scarlet fever(second disease, gr A β-hemolytic streptococci): มีไข้ เจ็บคอ ปวดศีรษะ อาเจียน ปวดท้อง ใน 1-2 วันจะตามด้วยผื่น เริ่มจากคอ รักแร้ ขาหนีบ กระจายมาที่ลำตัว แขนขา เป็น red, finely punctate 1-2 mm papules, blanch, rough (sandpaper feel), linear petechial eruption (Pastia line) พบที่รักแร้ ข้อพับแขน, facial flushing with circumoral pallor, พบ brawny desquamation ที่ 2 สัปดาห์ กลายเป็น fine flake ของ dry skin; ตรวจ pharynx + tonsil injection with exudate, white strawberry tongue (white coat with red papillae) ในวันที่ 4-5 จะกลายเป็น red strawberry tongue, อาจพบ hemorrhagic spot ที่ soft palate และ anterior pillars ของ tonsillar fossa; Ix: throat swab; Tx: PO ATB (amoxicillin, clindamycin, cephalexin) เพื่อลดอุบัติการณ์ของ rheumatic fever
Erysipelas, cellulitis: ดูเรื่อง soft tissue infection; Tx: erysipelas ควรให้ IV ATB (penicillin) นำไปก่อน ในรายที่ให้ penicillin ไม่ได้ ให้ cephalexin 25-50 mg/kg/d แบ่งให้ q 6-12 ชั่วโมง หรือ clindamycin หรือ bactrim 8-20 mg/kg/d แบ่งให้ BID (MRSA ให้ 20 mg/kg/d)
Meningococcemia(N. meningitidis) มักเกิดในเด็ก < 2 ปี และวัยรุ่น 16-21 ปี มี incubation period 1-10 วัน (ปกติ < 4 วัน) ส่วนหนึ่งมาด้วยอาการปวดขา มือเท้าเย็น ตัวลาย (อาการ sepsis) ประมาณครึ่งหนึ่งมาด้วย petechial rash 1-2 mm บริเวณลำตัว อาจรวมกันเป็น purpuric/ecchymotic lesions; มี signs of hemorrhage ที่ mucous membrane ของ soft palate, ocular, palpebral conjunctiva; ตัวโรคจะพัฒนาไปเป็น fulminant DIC, meningitis, sepsis; Ix: CBC (thrombocytopenia), H/C, CSF C/S; Tx: ceftriaxone, cefotaxime; ให้ chemoprophylaxis ในคนที่ closed contact ตั้งแต่ 7 วันก่อนมีอาการ (ceftriaxone หรือ rifampicin ในเด็ก และ ciprofloxacin ในผู้ใหญ่)

Infestations

Scabies(Sarcoptes scabiei)มี incubation period 4-6 สัปดาห์ มีอาการคันอย่างมาก เป็น linear burrow, papules, pustules, vesicles มักเป็นที่มือ เท้า ขาหนีบ มี excoriation, ใน infant อาจเป็นทั่วตัว รวมถึงฝ่ามือ ฝ่าเท้า, อาจเป็น hyperpigmented nodule ที่ axilla และ diaper area; Ix: ขูด pustule ดู microscopy; Tx: permethrin cream ทาทั่วตัวทิ้งไว้ 8-12 ชั่วโมง, ivermectin 200 mcg/kg PO single dose ใน severe infestations, รักษาทั้งครอบครัว ล้างเสื้อผ้า ที่นอนในน้ำร้อน, อาการคันจะคงอยู่ได้หลายสัปดาห์
Lice(Pediculus humanus capitis): ตรวจพบ nits (egg sacks) 0.3-0.8 mm มักพบใกล้โคนผม อยู่มากรอบหูและต้นคอ; Tx: 1% permethrin lotion หรือ pyrethrins, topical 5% benzyl alcohol (ใช้ได้หลังอายุ 6 เดือน), 0.5% malathion lotion (หลังอายุ 6 ปี) ทาทิ้งไว้ 8-12 ชั่วโมง; รักษาซ้ำใน 7-9 วัน; **ห้ามใช้ lindane shampoo ในเด็กและหญิงตั้งครรภ์เพราะมี neurotoxicity

Common neonatal rashes

Erythema toxicum: เป็น erythematous macule 2-3 cm หน้า ตัว แขนขา อาจมี central pustule 3-mm มักเป็นช่วงอายุ 1 สัปดาห์ หายได้เองประมาณ 1 สัปดาห์ ถ้าทำ Wright-stained จะพบ eosinophils (แยกจาก HSV, impetigo)
Transient neonatal pustular melanosis: มักเป็นในเด็กผิวดำ เป็น small pustule non-erythematous base อาจเป็นตั้งแต่เกิด เมื่อ pustule rupture จะเป็น erythematous macules with scale และกลายเป็น hyperpigmented brown macule ค่อยๆจางลง เป็นนานหลายสัปดาห์-หลายเดือน ถ้าทำ Wright-stained จะพบ neutrophils (แยกจาก erythema toxicum); รักษาตามอาการ
Neonatal acne: มักเป็นที่หน้า ประมาณอายุ 3 สัปดาห์ ชาย > หญิง หายเองประมาณอายุ 3 เดือน
Seborrheic dermatitis: มักเป็นช่วงอายุ 2-6 สัปดาห์ และดีขึ้นตอน 6 เดือน เป็น greasy yellow หรือ red scales มักเป็นที่ scalp (cradle cap) แต่อาจเป็นที่ eyebrows, ears, cheeks, neck, intertriginous area, diaper area; ไม่มีอาการคัน (ต่างจาก atopic dermatitis); Tx: salicylic acid-containing shampoo, หรือทา oil (mineral, olive) แล้วล้างออก ใช้ fine-tooth comb เอา scales ออก
Atopic dermatitis: มักเป็นช่วงอายุ 2-6 เดือน มีสิ่งกระตุ้นเช่น อาบน้ำบ่อย ผิวแห้ง ความร้อน สัมผัสสิ่งระคายเคือง รับสารก่อภูมิแพ้ (อาหาร สิ่งแวดล้อม) มักมีประวัติภูมิแพ้ในครอบครัว มาด้วย xerosis, erythematous papular/papulovesicle lesions และ plaquesอาจมี excoriation, weeping, ในทารกมักเป็นที่หน้า อาจเป็นทั่วตัว เว้นที่จมูกและ diaper area, มีอาการคัน;Tx: กำจัดสิ่งกระตุ้น (อาบน้ำสั้นๆ ไม่ใช้สบู่), ทา emollients, antihistamine, topical steroids (ointment), PO ATB/antiviral ถ้ามี superinfection
Diaper dermatitis: มี 2 ชนิดหลักๆคือ contact dermatitis และ candida dermatitis

Contact dermatitis: จากการสัมผัสอุจจาระและปัสสาวะเป็นเวลานาน มาด้วย erythematous macular/papular rash ขอบเขตชัดเจน; DDx perianal streptococcal infection (warm, macular, desquamation); Tx: good hygiene, ไม่ปล่อยให้อับชื้น ทา zine-oxide cream/ointment
Candidal dermatitis:เป็น erythematous papular/pustular rash และมี scaling ที่ margin อาจมี satellite pustule lesions; DDx psoriasis, contact dermatitis, atopic dermatitis; Tx: nystatin cream (with zine oxide) x 10-14 วัน, 1-2% hydrocortisone cream/ointment ทาหลัง nystatin (แต่ทาก่อน zine oxide) ในกรณี severely inflammation; ตรวจหา oral thrush (ถ้ามีให้ PO nystatin 100,000 units/mL 2 mL [4-6 mL ในเด็กโต] x 4 times/d x 48 ชั่วโมง)

Cutaneous drug reactions

ยาที่อาจเป็นสาเหตุ ได้แก่ ATB, NSAIDs, antiepileptic
ส่วนใหญ่มาด้วย MP rash หลังได้ยา (ปกติ 7-10 วัน หรือนานกว่านี้โดยเฉพาะ antiepileptic) คงอยู่ 1-2 สัปดาห์ มักเริ่มเป็นที่ upper trunk หรือ head/neck แล้วกระจายลงแขนขาทั้ง 2 ข้าง ผื่นอาจรวมกัน (confluent) เว้นบริเวณใบหน้า หลังจากหายอาจมี mild desquamation
บางครั้งเป็น morbilliform หรือ targetoid (EM); อาจพัฒนาเป็น SJS, TEN, serum sickness, drug-induced hypersensitivity syndrome (triad: fever, rash, systemic involvement) ได้
Tx: หยุดยา รักษาตามอาการ (topical skin, hydration, topical steroid, antihistamine); ในรายที่ severe skin หรือมี systemic involvement ให้ admit

Erythema multiforme

ในเด็กส่วนใหญ่เกิดจาก herpes viruses (HSV 70-90%) และ Mycoplasma pneumoniae; พบน้อยมากก่อนอายุ 3 ปี
EM minor: อาจมี burning sensation นำมาก่อน แล้วมี target lesion (2-3 zones แดงเข้มในจางนอก +/- แดงรอบนอกสุด) เป็นปื้นนูน รวมตัวกัน มักมีที่ฝ่ามือฝ่าเท้า; EM majorคือมี oral mucosa ร่วมด้วย; มักเป็นนาน 1-3 สัปดาห์
DDx: urticarial, viral exanthema, hypersensitivity reaction, cutaneous drug reaction, SJS, TEN, vasculitis
Tx: แนะนำ, ในรายที่ recurrent disease สัมพันธ์กับ herpes virus ให้ PO acyclovir

Kawasaki’s disease

พบก่อนอายุ 10 ปี มากสุดที่ 18-24 เดือน
Classic KD Criteria: ไข้ > 5 วัน + 4/5 ข้อ (bilateral nonexudative conjunctivitis, mucous membrane change [ริมฝีปากแดง ลอก แตก strawberry tongue], changes of the extremities [มือ เท้า แดง บวม ลอก], rash, cervical adenopathy [> 1 node, > 1.5 cm, มักเป็น bilateral])

ใน classic KD อาการต่างๆมักหายก่อน 6สัปดาห์ มี cardiac complication ได้ (ดูเรื่อง acquired pediatric heart disease)

Incomplete KDคือมีไข้ > 5 วัน + 2/5 ข้อ + ([CRP > 3 mg/L หรือ ESR > 40 mm/h] + 3/6 ข้อ [albumin < 3, anemia, ALT เพิ่ม, platelet > 450,000 หลังจากเริ่มมีไข้ 7 วัน, WBC > 12,000, pyuria])

ใน incomplete KD โอกาสเกิด coronary artery aneurysms จะสูงกว่า classic KD
ถ้าCRP, ESR ปกติ ให้ F/U ทุกวันจนหาย หรือถ้ามี peeling เกิดขึ้นให้ทำ echocardiogram
ถ้า CRP, ESR ขึ้น แต่ criteria lab ยังไม่ครบ ให้ทำ echocardiogram ถ้าผิดปกติให้เริ่มรักษาเลย

Tx: เมื่อสงสัย incomplete KD หรือเป็น classic KD ให้ admit/refer, ให้ high-dose aspirin 80-100 mg/kg/d (แบ่ง 4 dose) x 14 วัน then 3-5 mg/kg/d x 6-8 สัปดาห์ (ถ้ามี coronary aneurysm ให้ตลอดไป), IVIG 2 g/kg IV > 8-12 ชั่วโมง ให้ภายใน 7-10 วัน

Henoch-schonlein purpura

พบอายุ 3-15 ปี (มากสุด 5-7 ปี) ชาย > หญิง (2:1)
มี tetrad คือ non-blanching palpable purpura (ก้น ขา แขน ขนาด 2-10 mm), renal disease(hematuria, proteinuria), colicky abdominal pain (พบ 50%; อาจมี N/V, diarrhea, GIB), polyarthralgias (+ subcutaneous edema; พบ 70% เป็น bilateral joint pain ที่ขา ไม่มีไข้)
Tx: นัด F/U 1 สัปดาห์ ตรวจ UA ซ้ำ อาจให้ prednisolone 1 mg/kg/d x 2 wks. then taper in 2 wks. ช่วยอาการทาง GI/joint, NSAIDs (pain); หายเองใน 3-4 สัปดาห์ โอกาสเป็นซ้ำ 1/3

Ref: Tintinalli ed8th

Ear disorders

Otalgia

Primary otalgia(auricular หรือ periauricular disease) ได้แก่ trauma (+ FB, cerumen impaction), tumors (+ cholesteatoma), infection, nerve (trigeminal neuralgia, Ramsay Hunt syndrome, great auricular neuralgia)
Referred pain(มี sensory innervation ร่วมกัน ผ่าน CN V, VII, IX, X, cervical plexus) ได้แก่ หู (Eustachian tube dysfunction), กราม (TM joint), ฟัน (caries, abscess, malocclusion, bruxism), จมูก (sinusitis, septum deviation), ปาก (tonsillitis, abscess, tumor), คอ (FB, thyroid, tumor)

Tinnitus

Objective tinnitus(คนตรวจอาจได้ยินด้วย) ได้แก่ vascular (AVM, bruits), mechanical (enlarged Eustachian tube, palatal myoclonus, stapedial muscle spasm)
Subjective tinnitusพบบ่อยกว่า ส่วนใหญ่อายุ 40-70 ปี เชื่อว่าเกิดจากการเสียหายของ cochlear hair cells และมียาที่สัมพันธ์กับภาวะนี้ (และอาจทำให้เกิด hearing loss) เช่น loop diuretic, salicylates, NSAIDs, ATB (AG, erythromycin, vancomycin), CMT, topical agents; Tx: refer ENT, antidepressants

Sudden hearing loss(เกิดภายใน 3 วัน)

ตรวจแยก conductive และ sensorineural hearing loss ออกจากกันโดยตรวจ Weber test (วาง tuning fork กลางหน้าผาก ข้างที่ได้ยินมากกว่าแสดงว่า conductive loss ด้านนั้น หรือ sensorineural loss ด้านตรงข้าม) และ Rinne test (วาง tuning fork ที่ mastoid bone เมื่อรู้สึกหยุดสั่นให้มาไว้หน้าหู ปกติจะได้ยินต่อ ถ้าไม่ได้ยินแสดงว่ามี conductive loss)

Conductive hearing loss (external ear, TM, ossicles) มีโอกาสเป็น reversible cause สูง เช่น otitis media, serous otitis, cerumen impaction
Sensorineural hearing loss(cochlea, auditory nerve, central auditory processing) สาเหตุ เช่น idiopathic (70%), trauma, tumor, infection ,otologic (Meniere’s disease [+ tinnitus, vertigo], drug [ดู tinnitus]), vascular (CVA, neurovascular, ICH); ในรายที่ severe loss และมี vertigo ร่วมด้วย มักจะพยากรณ์โรคไม่ดี

Tx: ในรายที่ตรวจร่างกายไม่พบสาเหตุ ให้ consult ENT; idiopathic cause ให้ prednisolone 60 mg PO OD x 7-14 วัน + F/U ภายใน 2 สัปดาห์

Acute diffuse otitis externa

Tx:

ล้างหู (เฉพาะ TM intact)ใช้ hydrogen peroxide (3% ผสมน้ำอุ่นเท่าตัว) หรือ saline irrigation หรือ gentle suction
Topical agents ได้แก่ 0.3% ofloxacin, 0.3% ciprofloxacin + 0.1%dexamethasone, 2% acetic acid (เฉพาะ TM intact); หยอดทิ้งไว้ 3 นาที ถ้า ear canal บวมมาก ให้ใส่ commercial ear wick
PO ATB เฉพาะในรายที่มีไข้ หรือมี periauricular extension (malignant otitis externa)
แนะนำไม่ให้น้ำเข้าหู เช่น ใส่ ear plug ว่ายน้ำ ใช้เครื่องเป่าผมเป่า ear canal ให้แห้ง ไม่ใช้ไม้พันสำลีแคะหู
ในรายที่เป็น otomycosis ใช้ 1% clotrimazole solution หรือ fluconazole 200 mg PO single dose then 100 mg OD x 3-5 วัน; ในรายที่เป็น Aspergillusใช้ voriconazole 4 mg/kg PO BID

Malignant otitis externa

คือ การที่ infection ลามออกไปนอก ear canal เช่น pinna, soft tissue, skull base (skull-based osteomyelitis)
สงสัยในรายที่ได้ topical treatment แต่ยังมี persistent otitis externa 2-3 สัปดาห์ มาด้วย otalgia, external auditory canal edema with otorrhea, อาจมี granulation tissue
ตรวจดู extension ได้แก่ pinna, parotid, TMJ, masseter muscle (trismus), cranial nerve (มักเริ่มจาก CN VII แล้วกระจายไป CN IX, X, XI), อาจมี lateral/sigmoid sinus thrombosis และ meningitis ได้

Ix: head CT, MRI

Tx:

IV ATB ในเด็กให้ imipenem; ผู้ใหญ่ให้ aminoglycoside + antipseudomonal penicillin (Tazocin) หรือ cephalosporin (cefepime) หรือ quinolone (ciprofloxacin); ถ้าเป็น fungal infection ให้ voriconazole 6 mg/kg q 12 h
ใน early infection อาจให้ PO quinolones

Otitis media ดูเรื่อง Pediatric: ear emergencies

Acute OMจะสัมพันธ์กับ infection; ส่วน OM with effusionในผู้ใหญ่จะสัมพันธ์กับ acute/chronic sinusitis, smoking-induced nasopharyngeal lymphoid hyperplasia, adult-onset adenoidal hypertrophy, head-neck tumor (nasopharyngeal carcinomas), GRED
Acute OMมาด้วยอาการ URI นำมาก่อน แล้วตามด้วย otalgia, +/- fever, otorrhea, hearing loss; ตรวจพบ TM retracted หรือ bulging, TM inflammation หรือเห็นเป็น middle-ear fluid สีขาว เหลือง; pneumatic otoscopy เห็น TM impaired mobility; ตรวจ CN VIIเสมอ เพราะอยู่ใกล้กับ middle ear
OM with effusionอาจมาด้วย ear discomfort, fullness หรือ decrease hearing; ตรวจพบ middle-ear effusion โดยไม่ค่อยมี inflammation; อาจตรวจพบโรคร่วม เช่น sinusitis, enlarged adenoid (หลัง uvula), อาการของ reflux

Tx:

Amoxicillin (> 40 kg) 875-1000 mg PO q 12 h x 7-10 วัน (หรือ augmentin, cefdinir, cefpodoxime); ถ้าอาการไม่ดีขึ้นหลัง 72 ชั่วโมง พิจารณาเปลี่ยนเป็น augmentin, levofloxacin, moxifloxacin
Pain control: paracetamol, NSAIDs, nacrotics; อาจให้ antipyrine/benzocaine otic ear drop
OM with effusion ให้ PO ATB x 3 สัปดาห์ +/- prednisolone และรักษา GERD ถ้ามีอาการร่วมด้วย; F/U ติดตามอาการ เพราะในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจมี occult tumor
Consult ENT ในรายที่มี complication หรือ sepsis

Complications

Intratemporal complicationเช่น TM perforation มักหายใน 1 สัปดาห์; acute serous labyrinthitis, CN VII palsy
Acute mastoiditisเชื้อกระจายผ่านไปทาง aditus ad antrum มีอาการ postauricular erythema, swelling, tender, pinna protrusion;Ix: head CT with contrast; Tx: IV ATB (ceftriaxone, levofloxacin; ถ้า recurrent ให้ tazocin, vancomycin), tympanocentesis, myringotomy
Cholesteatoma: มักจะ infected อาจมี intracranial extension; Tx: consult ENT
Intracranial complicationsมักพบใน chronic OM ได้แก่ meningitis, brain abscess
Lateral sinus thrombosisกระจายต่อจาก mastoid เกิดจาก reactive thrombophlebitis มีอาการ headache, papilledema, CN VI palsy, vertigo;Ix: angiography with venous phase, MRI; Tx: IV ceftriaxone + metronidazle

Bullous myringitis

มี bulla formation ที่ TM และ deep external auditory canal เป็น severe manifestation ของ typical organisms ของ OM
มีอาการ severe otalgia, อาจมี otorrhea ชั่วครู่ (ruptured bullae); Tx: เหมือน acute OM

Ear hematoma

Tx:

ทำ local anesthesia
Semicircular incision เพื่อ drain hematoma ในแนวของ inner curvature ของ helix หรือ anthelix (มีผลการ cosmetic น้อย); suction หรือ curettage hematoma แล้ว suture
Compressive dressing อาจวาง dental roll ที่ทา ATB ointment ตรงตำแหน่ง resutured site แล้วเย็บ through-and-through suture ไว้กับ dental roll อีกด้านหนึ่ง นัด F/U 24 ชั่วโมง

Ear foreign bodies

Tx:

ถ้าเป็นสิ่งมีชีวิต ใช้ 2% lidocaine solution หรือ viscous lidocaine (ได้ทั้ง paralyzed และ topical anesthesia)
Remove FB อาจใช้ cerumen loops/scoops, right-angle hook, alligator forceps
Small particle เช่น sand, cerumenอาจ irrigation ด้วย room-temperature water; ห้ามทำกับ organic matter
Topical ATB ในรายที่มี serious cutaneous damage หรือเป็น organic material หรือมี local inflammation

Cerumen impaction

Tx:

อาจใช้ cerumen loop/scoops หรือหยอดด้วย half-strength hydrogen peroxide, sodium bicarbonate, mineral oil หรือผลิตภัณฑ์อื่นๆ ทิ้งไว้ 30 นาที เพื่อให้ cerumen นิ่มลง
Irrigation ใช้ body-temperature irrigant และ 18-gauge IV catheter (หรือ butterfly infusion catheter) + syringe (20 mL)ใส่เข้าไปใน external third ฉีดไปทาง superior portion ของ ear canal (ฉีดไปที่ wall ไม่ฉีดไปที่ TM)

Complicationเช่น perforation จะมีอาการ sudden hearing loss, severe otalgia หรือ vertigo ให้ analgesia และ F/U ENT ใน 1-2 สัปดาห์ ไม่ต้องให้ ATB prophylaxis; ในรายที่สงสัย ossicular injury ให้ emergency consult ENT

Tympanic membrane perforation

เกิดได้จาก middle ear infection หรือ trauma (barotrauma, blunt/penetrating/acoustic trauma); มีอาการ otalgia, hearing loss, อาจมี transient vertigo/tinnitus

Tx:

ส่วนใหญ่หายเอง;นัด F/U ENT ตรวจ audiogram; ป้องกันไม่ให้น้ำเข้าหู ไม่จำเป็นต้องให้ ATB prophylaxis
Perforations ที่ posterosuperior quadrant หรือ penetrating trauma มีโอกาสเกิด ossicular chain damage ให้ F/U ENT ภายใน 24 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

Face, Jaw emergencies

Facial lesions

Cellulitis, erysipelas, impetigo: ดูเรื่อง soft tissue infections และ pediatric rash; Tx PO ATB ได้แก่ dicloxacillin, cephalexin, amoxicillin-clavulanate x 7-14 วัน; ในรายที่สงสัย MRSA (50% ของ bullous erysipelas) ให้ trimethoprim-sulfamethoxazole, clindamycin, doxycycline
DDx

Infection: viral exanthema, parotitis, NF, cutaneous anthrax (black eschar), herpes zoster, malignant otitis externa
Trauma: soft tissue contusion, burn
Inflammatory: insect envenomation (แดง บวมเยอะ), apical abscess with secondary buccal swelling (ดู gingiva), contact dermatitis (MP, itchy rash)
Immunologic: SLE, angioneurotic edema, vancomycin flushing reaction

Salivary gland infections

Viral parotitis (mumps): พบบ่อยในเด็กอายุ < 15 ปี ติดต่อทาง airborne droplet จะ incubate ใน upper respiratory tract 2-3 สัปดาห์ แล้วกระจายไป systemic อาจมีอาการไข้ ไม่สบาย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ เบื่ออาหาร 3-5 วัน (viremia); มี unilateral > bilateral swelling, painful parotid gland; Tx: รักษาตามอาการ หายใน 1-5 วัน แต่จะแพร่เชื้ออยู่ 9 วันนับจากที่เริ่มมี parotid swelling; complicationsได้แก่ unilateralorchitis(มักอายุ > 8 ปี พบ 20-30%), oophorotis (5%), อื่นๆ เช่น mastitis, pancreatitis, aseptic meningitis, sensorineural hearing loss, myocarditis, polyarthritis, hemolytic anemia, thrombocytopenia
DDx

Infections: buccal cellulitis, suppurative parotitis (pus จาก Stensen’s duct), masseter space abscess (trismus, postero-inferior facial swelling), tuberculosis (chronic crusting plaques)
Immunologic: Sjogren’s syndrome (ผิว ปาก ตาแห้ง), SLE, sarcoidosis
อื่นๆ: tumor, sialolithiasis, nutrition disorders, toxic exposures, DM, phenothiazines, pregnancy, obesity

Suppurative parotitis

มักเกิดในคนที่ salivary flow ไม่ดีหรือน้อยลง เช่น dehydration, sialolithiasis, tumors, strictures, medication (diuretics, antihistamines, TCA, phenothiazine, β-blockers, barbiturates), HIV, Sjogren’s syndrome
มีอาการแดง ปวดอย่างรวดเร็ว มี pus ไหลออกจาก Stensen’s duct มักมีไข้ และ trismus
Ix: pus C/S; CT/US ในรายที่สงสัย abscess
Tx: hydration, sialagogues (อาหารกระตุ้นน้ำลาย เช่น มะนาว); PO ATB (amoxicillin-clavulanate, clindamycin, cephalexin + metronidazole) x 10-14 วัน; หรือ IV ATB (ampicillin-sulbactam, vancomycin + metronidazole) ในรายที่มี trismus, systemic illness, immunocompromised; ถ้าไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชั่วโมง ทำ surgical drainage

Sialolithiasis

มักเกิดอาการในผู้ชายอายุ 30-60 ปี ส่วนใหญ่ที่ submandibular gland
มีอาการปวด บวม (คล้าย parotitis) ปกติจะเป็นข้างเดียว ปวดแบบ colicky และถูกกระตุ้นด้วยอาหาร อาจคลำพบ stone ภายใน duct
Ix: intra-oral film, bedside US; thin-cut CT ในกรณีที่สงสัย abscess
Tx: analgesics, sialagogues (อาหารกระตุ้นน้ำลาย เช่น มะนาว), ถ้าคลำได้ stone อาจรีดออกมา, ATB ถ้ามี concurrent infection

Masticator space infection

ประกอบด้วย 4 potential space ได้แก่ submasseteric, superficial temporal, deep temporal, pterygomandibular space โดยแต่ละอันจะเชื่อมต่อกัน เชื้ออาจเข้ามาจาก dental infections, trauma, surgery หรือ injections
มีอาการหน้าปวด บวม แดง และ trismus; submasseteric space จะบวมที่ posterior-inferior + mild-moderatetrismus; temporal space จะบวมที่ temporalis muscle + trismus; pterygomandibular space จะไม่บวม แต่มี trismus; อาการอื่นๆ เช่น ไข้ ไม่สบาย ขาดน้ำ กลืนลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน
DDx: ดูเรื่อง salivary gland infections
Ix: US (ดู abscess, lymphadenitis, internal jugular thrombosis); CT (ดู extension ของ abscess); MRI (ถ้าสงสัย infection ที่ skull base)
Tx: ABC, IV ATB ทันที (clindamycin, ampicillin-sulbactam, cefoxitin, penicillin + metronidazole) x 10-14 วัน, consult ENT

TMJ disorders

TMJ dysfunctionมักมาด้วยอาการ ปวดที่ TMJ เวลาเคี้ยว ปวดที่ muscles of mastication (อาจปวดที่ temporalis, sternocleidomastoid, splenius capitis, trapezius); ตรวจคลำดู tender area, ดู ROM
DDx: mandible fracture/dislocation, odontogenic pain (abscess, caries, trauma), otogenic pain (otitis media, otitis externa, FB), temporal arteritis
Tx: NSAIDs, soft food diet, consult dentist/maxillofacial surgeon

Trigeminal neuralgia (tic douleureux)

มาด้วยอาการปวดตาม CN V distribution เป็นแบบ severe unilateral pain ทันทีทันใด ไม่กี่วินาที ระหว่างนั้นจะไม่มีอาการผิดปกติใดๆ
แบ่งออกเป็น classic trigeminal neuralgia (idiopathic หรือ microvascular compression) และ secondary/symptomatic trigeminal neuralgia (tumor, multiple sclerosis, structural abnormality)
Tx: CBZ 100 mg PO BID titrate, นัด F/U neurologist

Bell’s palsy

มาด้วยunilateral upper และ lower facial paralysis, posterior auricular pain, decrease tearing, hyperacusis (ไวต่อเสียงมากกว่าปกติ), otalgia มีอาการทันทีทันใด เป็นมากสุดที่ 48 ชั่วโมง
DDx: stroke, Ramsay Hunt syndrome (cranial herpes zoster), Guillain-Barre syndrome (finger dysesthesia, proximal muscle weakness (leg), facial droop, diplopia, dysarthria, dysphagia, ophthalmoplegia, pupillary disturbance)
Tx: prednisolone 1 mg/kg (up to 60 mg/d) x 6 วัน + taper 10 วัน; antiviral (controversy), ocular lubricant, อาจต้องใช้เทปปิดตาเวลานอน เพื่อป้องกัน corneal abrasion

Mandibular dislocation

มาด้วยอาการปวดรุนแรง พูด กลืนลำบาก หรือสบฟันผิดปกติ ตรวจฟัน (หัก โยก) และ sensory บริเวณคาง ปาก แบ่งประเภทของ dislocation ออกเป็น

Anterior dislocationพบบ่อยที่สุด เกิดขณะที่อ้าปากกว้างๆ จะปวดหน้าต่อ tragus กรามจะยื่นมาด้านหน้า คลำได้ preauricular depression; ถ้าเป็น unilateral dislocation กรามจะเบี้ยวออกจากด้านที่มี dislocation
Posterior dislocation(rare) เกิดจากการกระแทกโดยตรง ให้ตรวจ external auditory canal (condylar head ยื่นเข้าไป) และตรวจการได้ยินเป็น baseline
Lateral dislocationสัมพันธ์กับ mandibular fracture จะคลำ condylar head ได้ที่ temporal space
Superior dislocationsเกิดการกระแทกในขณะที่ partially open mouth ทำให้ condyle head เคลื่อนขึ้นบน

DDx: mandibular fracture, traumatic hemarthrosis, acute closed locking of TMJ meniscus, TMJ dysfunction
Ix: Panoramic view ใน traumatic dislocation; CT เพื่อ R/O intracranial injury โดยเฉพาะใน superior dislocation

Tx: Anterior TMJ dislocation

Common method

ฉีด 2% lidocaine 2 mL ด้วย 21-guage needle หน้าต่อ tragus (preauricular depression) หรือทำ procedural sedation
ให้ผู้ป่วยนั่งและศีรษะพิงกับเก้าอี้/กำแพง (หรือให้นอนก็ได้)
ยืนหันหน้าเข้าหาผู้ป่วย ใช้นิ้วโป้งกดบริเวณ mandibular molars ทั้งสองข้าง กด downward + backward (เข้าหาผู้ป่วย)
เสริม: อาจใช้นิ้วโป้งช่วยดัน condylar head ด้านที่ dislocation ลงจากด้านนอกร่วมด้วย

Wrist pivot method: ใช้นิ้วโป้งดันใต้คางขึ้น ใช้นิ้วที่เหลือจับ body of mandible กดลง
Gag reflex approach: ใช้ไม้กดลิ้นกระตุ้น soft palate จะทำให้เกิด muscle relaxation และ mandible เคลื่อนลงล่าง ทำให้ condyle relocation ได้
หลัง relocation, ให้ NSAIDs, กิน soft diet, ระวังไม่อ้าปากกว้างเกิน 2 cm x 2 สัปดาห์, ถ้าหาวให้เอามือประคองใต้กราม; F/U maxillofacial surgeon ในบางรายอาจต้องทำ intermaxillary fixation

Ref: Tintinalli ed8th

Nose, sinuses emergencies

Epistaxis

Hx: NSAIDs, warfarin, heparin, aspirin, alcohol, cocaine abuse, trauma, prior procedure, Hx coagulopathy
ER ควรมี epistaxis kitประกอบด้วย nasal speculum, bayonet forceps, headlamps, suction catheter, cotton pledgets, 0.05% oxymetazoline, 4% lidocaine solutions, silver nitrate swabs, materials สำหรับ anterior และ posterior nasal packing
ตรวจในท่าผู้ป่วยนั่ง อยู่ใน “sniffing” position ใช้นิ้วชี้แตะที่ปลายจมูก ใส่ nasal speculum ในแนว cephalad-to-caudal ดู bleeding site; จะสงสัย posterior bleeding ในรายที่ไม่เห็นตำแหน่ง bleeding มักพบในคนสูงอายุที่มี coagulopathy จะเห็นเลือดปริมาณมากไหลลงที่ posterior nasopharynx, bilateral nares bleeding, หรือหลังทำ anterior nasal packing แล้วแต่ยังหยุดเลือดไม่ได้

Ix: ในรายที่มีโรคประจำตัวหรือหยุดเลือดไม่ได้ ตรวจ CBC, G/M, coagulation studies

Tx:

ABC, แก้ coagulopathy, ไม่แนะนำให้ลด BP ยกเว้น uncontrolled epistaxis ที่ต้องทำ packing และมี persistent HT อาจค่อยๆลด BP ลง
Direct nasal pressure: สั่งเอาก้อนเลือดในจมูกออกก่อน แล้วพ่น topical vasoconstrictor (เช่น oxymetazoline) ให้ผู้ป่วยเอนตัวมาด้านหน้า ในท่า “sniffing” position แล้วบีบปีกจมูก 2 ข้างไว้ 10-15 นาที หายใจทางปาก (อาจใช้ไม้กดลิ้นที่พันให้ติดกันตรงกลางบีบจมูกไว้); ถ้าไม่สำเร็จให้ทำซ้ำอีกครั้ง
Chemical cauterization: ถ้าทำ direct pressure ไม่สำเร็จ ให้ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก หลังจากนั้นถ้าเห็น bleeding vessel ให้ใช้ silver nitrate sticks จี้ตำแหน่งที่ proximal ต่อ bleeding (เพราะต้องจี้ตรงที่ไม่มีเลือด) เมื่อเลือดเริ่มหยุด จึงค่อยจี้ตรง bleeding site 2-3วินาที (ไม่ทำพร้อมกัน 2 ข้าง และไม่ทำซ้ำใน 4-6 สัปดาห์)
Thrombogenic foams/gels: อาจใช้หลังจากที่ทำ chemical cautery ไม่สำเร็จ ได้แก่ Gelfoam^®, Surgicel^®หรือใช้ Floseal^®(hemostatic gelatin matrix ใน syringe) หรือใช้ 5 mL (500 mg) ของ tranexamic acid ใส่ใน nasal mucosa
Anterior nasal packingหลังจากที่ทำวิธีข้างต้นไม่ได้ผล

Anterior epistaxis balloonsได้แก่ Rapid Rhino^®ให้จุ่มน้ำ แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity แล้วค่อยๆ inflate อากาศเข้าไปจนเลือดหยุด
Nasal tampons/spongesได้แก่ Merocel^®ให้ทา ATB ointment แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavityถ้าไม่พองใน 30 วินาที ให้ใส่ saline 5 mL เข้าไป หรือจะตัด Merocel เป็น 2 ส่วน แล้วใส่เข้าไปในรูจมูกทั้งสองข้าง แล้วใส่ saline 2 mL ตาม
Ribbon gauze packingใช้ gauze ¼-inch เคลือบด้วย petrolatum ใช้ bayonet forceps จับ gauze ใส่ชั้นแรกที่ floor ของ nasal cavity จากหลังมาหน้า แล้วใส่ชั้นที่สองทับชั้นแรกต่อไปเรื่อยๆ

Posterior nasal packing: ในรายที่ทำวิธีต่างๆข้างต้น รวมถึงอาจทำ bilateral anterior packing แต่ไม่สำเร็จ ให้ consult ENT; complication พบได้บ่อย ได้แก่ pressure necrosis, infection, hypoxia, cardiac dysrhythmias

Rapid Rhino^®สามารถทำ posterior packing ได้ต่อ
14-French Foley catheterให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที ตัดปลาย Foley ที่เลย balloon ทิ้งไป (อาจไปกระตุ้น gag reflex), หล่อลื่นปลาย Foley ด้วย lidocaine gel แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity จนเห็นปลายที่ posterior pharynx แล้วใส่ air เข้าไปใน balloon 7 mL (ห้ามใส่ saline เพราะถ้าแตกอาจสำลักได้) ดึงกลับมาจนติดกับ choanal arch ถ้า balloon ถอยกลับเข้ามาใน nasal cavity ได้ ให้ดูดลมออกแล้วเริ่มทำใหม่ แต่ใส่ลมเพิ่มเป็น 10 mL

Disposition: ใน anterior epistaxis ที่เลือดหยุดแล้วให้สังเกตอาการ 1 ชั่วโมง F/U ENT ใน 48 ชั่วโมง (ถ้าใส่ไว้ > 48 ชั่วโมง ให้ amoxicillin-clavulanic acid ร่วมด้วย),แนะนำวิธีหยุดเลือด,ให้ oxymetazoline; หยุด NSAIDs 3-4 วัน; ถ้าใช้ warfarin และ INR อยู่ในระดับที่ต้องการ ไม่ต้องหยุดยา

Nasal fractures

ประเมินตาม ATLS ดูเรื่อง maxillofacial injuries
อาจตรวจพบ periorbital ecchymosis, profuse epistaxis, nasal bone mobility (นิ้วชี้และนิ้วโป้งจับสันจมูก โยก nasal pyramid เข้า-ออก); ตรวจ anterior rhinoscopy (หลังจาก remove clot และทำให้เลือดหยุดแล้ว) เพื่อดู septal deviation/hematoma/fracture, mucosal laceration
Ix: ไม่จำเป็น เพราะสามารถตรวจพบจากการตรวจร่างกาย; อาจทำ US หรือ plain film
Tx: นัด F/U ENT 6-10 วัน หรือในเด็กนัด 2-4 วัน; ถ้ามี laceration ให้รักษาเหมือน open fracture; ถ้ามี CSF rhinorrhea ให้ทำ CT และ consult ENT หรือ neurosurgeon

Nasal septal hematoma

ต้องรีบทำ I&D เพื่อป้องกัน ischemic necrosis ทำให้เกิด saddle deformity และ nasal obstruction; infected hematoma ทำให้เป็น abscess, sepsis, osteomyelitis, cavernous sinus thrombosis, meningitis, intracranial abscess

Tx:

ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที
Small horizontal incision แค่ชั้น mucosa และ remove clot ออกไป
ทำ bilateral anterior nasal packing ด้วย nasal tampons ที่เคลือบด้วย ATB ointment
F/U ENT 24 ชั่วโมง อาจให้ PO ATB ถ้าต้องใส่ packing > 24 ชั่วโมง

Nasal foreign bodies

ในรายที่ไม่ได้ประวัติ FB ให้สงสัยถ้ามาด้วย purulent unilateral nasal discharge หรือ recurrent unilateral epistaxis; ดูเรื่อง Pediatric: nose, sinuses emergencies

Sinusitis, Rhinosinusitis

แบ่งตามระยะเวลาที่เป็นออกเป็น acute (< 4 สัปดาห์), subacute (4-12 สัปดาห์), chronic (> 12 สัปดาห์)
Acute rhinosinusitis กำหนดให้เอา > 2 ข้อ ได้แก่ nose congestion, facial pain, diminished smelling, nasal discharge (anterior หรือ posterior) ตั้งแต่ 7 วัน-4 สัปดาห์; ตรวจ ear, eye, teeth, neurological exam ดู extension
Tx: saline irrigation, nasal decongestant, topical intranasal corticosteroid; +/- PO ATB เฉพาะในรายที่มี purulent nasal secretions + severe symptoms >7 วัน ให้ amoxicillin 500 mg PO TID หรือ ถ้าได้ ATB มาภายใน 4-6 สัปดาห์ ให้high-dose amoxicillin-clavulanate หรือ fluoroquinolone; F/U ENT
Complicationsได้แก่meningitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial abscess, orbital cellulitis; frontal sinusitis ทำให้เกิด osteomyelitis ของ frontal bone (Pott’s puffy tumor), extradural/subdural empyema

Ref: Tintinalli ed8th

Dental local anesthesia techniques

Trigeminal nerve แบ่งออกเป็น 3 แขนง คือ

Ophthalmic nerve
Maxillary nerve รับ sensation จาก maxillary teeth, gingiva, upper lip mucous membrane
Mandibular nerve แยกออกเป็น

Long buccal nerve รับ sensation จาก buccal mucosa, buccal gingiva ของ mandibular molars
Lingual nerve รับ sensation จาก anterior 2/3 of tongue, lingual gingiva, floor of mouth
Inferior alveolar nerve แยกเป็น

Mental nerve รับ sensation จาก lip, chin
Incisal nerve รับ sensation จาก teeth, gingiva

Maxillary injections

Supraperiosteal infiltration: เพียงพอเฉพาะกรณีปวดฟัน แต่ไม่พอสำหรับการทำหัตถการ; ให้ดึงริมฝีปากบนขึ้น แทงเข็มที่ buccal fold ในแนวเดียวกับฟัน หันปลายเข็มด้านเอียงเข้าหากระดูก ปกติแทงลึก 2-3 mm ฉีดยาชา 0.5-1 mL เหนือต่อรากฟัน (root ของ canine จะยาวกว่าฟันอื่นๆ)
Palatal injections: สำหรับการทำหัตถการ; ฉีดยาชาตรงกึ่งกลางระหว่าง gingiva margin และ hard palate (ห่างจากของ gingiva ประมาณ 1 cm) ฉีดยาชา 0.1 mL; ถ้าต้องการให้ชาเป็นบริเวณกว้างด้านหน้าให้ฉีดไปที่ incisive foramen ตรง incisive papilla (ตรงกลางหลังฟัน incisor); หรือต้องการให้ชาด้านหลังให้ฉีดไปที่ greater palatine foramen (posterior angle ของ hard palate ส่วนใหญ่ตรงกับ 3^rd molar)

Pocketdentistry.com

Mandibular injections

Mental nerve block: สำหรับ incisors, canines, premolars, lip, chin; ดูเรื่อง local and regional anesthesia
Inferior alveolar nerve block(direct technique): สำหรับ tongue, premolars, molars; ให้ผู้ป่วยอ้าปากกว้างๆ ให้คลำด้วยนิ้วชี้หรือนิ้วโป้งหาส่วนที่ลึกที่สุดของ anterior border ของ ramus (coronoid notch) แล้วเอานิ้วดันแก้มออกให้เห็น pterygotemporal depression (PTD) (ระหว่าง pterygomandibular fold (PMF) และ coronoid notch) ฉีดยาเข้าไปที่ PTD เหนือต่อ occlusion plane 1-1.5 cm แทงเข็มเข้าไปจนชน bone (20-25 mm) แล้วถอยออก 1-2 mm ฉีดยาชา 1-5 mL ช้าๆ ถ้าจะ block lingual nerve ด้วยให้ถอยเข็มออกครึ่งหนึ่ง ฉีดยาชาอีก 0.3 mL เข้าหา lingual nerve

Australian Dental Journal 2011; 56: 112–121

Lingual nerve block: สำหรับ anterior 2/3 ของลิ้นในด้านนั้น; ทำเหมือนวิธีข้างต้น แต่แทงเข็มลึกประมาณ 10 mm
Long buccal injection: สำหรับ buccal mucosa; ฉีดยาชาเล็กน้อยที่ buccal mucosa ด้าน lateral ต่อ 2^nd, 3^rd molars

Injection complicationได้แก่ vasovagal syncope, allergic reaction, traumatic hematoma, postinjection trismus (trauma ต่อ muscle of mastigation), temporary facial nerve palsy, parotid injury

Ref: Tintinalli ed8th

Dentoalveolar trauma

Dental fractures

Enamel infraction: มีแค่รอยแตกที่ enamel; Tx: F/U dentist
Enamel fracture: หักเฉพาะชั้น enamel; Tx: ถ้าพบ fragment ให้เก็บไว้ให้ชุ่มชื้น เพราะทันตแพทย์สามารถเชื่อมติดกับฟันเดิมได้; ถ้าไม่พบ fragment และมี oral lacerations ให้ film soft tissue เพื่อหา FB
Enamel-dentin fracture: เมื่อสัมผัสกับอากาศจะมีอาการเสียวฟัน จะเห็นส่วน dentin สีเหลืองครีม เทียบกับส่วน enamel ซึ่งสีขาวกว่า; Tx: ถ้าไม่สามารถ F/U dentist เพื่อ definitive Tx ได้ภายใน 48 ชั่วโมง (จะเสี่ยงต่อ pulpal necrosis) ให้ใช้ glass ionomer dental cement (DenTemp^®) ผสมตามคู่มือแล้วทาปิดชั้น dentin ไว้ ถ้าชั้น dentin เหลือ < 0.5 mm (จะเห็นชั้น pulp เป็นสีชมพูข้างใต้ แต่ไม่มีเลือดออก) ให้ทาด้วย calcium hydroxide base (Dycal^®) ไว้บางๆก่อนแล้วค่อยตามด้วย glass ionomer
Enamel-dentin-pulp fracture: เมื่อเช็ดฟันจะเห็นเลือดออกจาก pulp; Tx: ให้ปิด pulp ด้วย calcium hydroxide base (Dycal^®) ก่อนแล้วปิดชั้น dentin ด้วย glass ionomer, PO analgesic, F/U dentist
Crown-root fracture, Root fracture: เมื่อเคาะฟันจะเจ็บ; Tx: จับให้ส่วน coronal segment อยู่ในตำแหน่งเดิม (film ยืนยันตำแหน่ง) แล้ว stabilize ด้วย flexible splint, F/U dentist ภายใน 24-48 ชั่วโมง, ในบางรายที่เสี่ยงต่อ aspirate อาจต้องเอาส่วน coronal segment ออก

Luxation injuries

Concussion: จะเจ็บเมื่อเคาะฟัน แต่ฟันไม่โยก; Tx: NSAIDs, soft diet, F/U dentist
Luxations:

Subluxations: ฟันโยกได้ อาจมีเลือดออกจาก gingivaแต่ film แล้วฟันไม่เคลื่อนออกจากที่เดิม; Tx: ไม่ต้อง splint
Extrusive luxation: ฟันเคลื่อนออกจาก alveolar bone; Tx: film เพื่อดูว่ามี root fracture ร่วมด้วยหรือไม่, ทำ repositioning ให้ฟันอยู่ในตำแหน่งเดิม (อาจต้องทำ local anesthesia) แล้ว stabilize อาจใช้ noneugenol zinc oxide periodontal dressing (Coe-Pak^TM, Periopak^®), F/U dentist ภายใน 24 ชั่วโมง
Lateral luxation: ฟันเคลื่อนมาด้านริมฝีปาก (labially) หรือด้านลิ้น (lingually) ร่วมกับ alveolar bone fracture; Tx: ทำ repositioning (จับฟันที่เอียงให้ตรง แล้วทำ axial pressure ให้มาอยู่ในตำแหน่งเดิม), ถ้ามี alveolar fracture เล็กน้อย ควร splint โดย dentist หรือ maxillofacial surgeon; อาจทำ temporary splint ถ้ามีแค่ minimal alveolar fracture
Intrusive luxation: ฟันเคลื่อนเข้าไปใน socket ร่วมกับ alveolar bone contusion และ fracture; Tx: รอให้ฟันงอกออกมาเอง หรือทำ orthodontically extrude ถ้าไม่ออกมาเองใน 3 สัปดาห์

Avulsion: ควร replant ให้เร็วที่สุด (ตั้งแต่ที่ scene) ให้จับเฉพาะที่ตัวฟัน (crown) ล้างด้วย NSS หรือน้ำสะอาดไม่เกิน 10 วินาที แล้วนำฟันใส่กลับเข้าไปใน socket ทันที

ถ้านำฟันส่งรพ.ให้ใส่ใน Hank’s balanced salt solution (Save-A-Tooth^®, EMT Tooth Saver^®) สามารถรักษา periodontal ligament cell ได้ถึง 4-6 ชั่วโมง รองมาคือ milk, sterile saline, saliva; ในฟันที่หลุด > 20 นาที การแช่ Hank’s solution สามารถทำให้ cell viability กลับคืนสภาพได้
เมื่อถึงรพ. ใน Open apex, acceptable media และdry time < 60 นาที ให้ใส่ minocycline HCl microspheres (Arestin^TM) ที่ root หรือแช่ใน doxycycline solution (1 mg/20 mL) นาน 5 นาที
ถ้า dry time > 60 นาที ให้แช่ฟันใน 2% stannous fluoride solution 20 นาที
ทำ local anesthesia, saline irrigation ใน socket เพื่อ remove blood clot ออก (ไม่จำเป็นมาก)
ถ้ามี socket wall fracture ให้ทำ reposition ด้วยเครื่องมือที่เหมาะสม
ใส่ฟันลงไปใน socket แล้วกดให้แน่น
Stabilize อาจให้ผู้ป่วยกัด gauze ขณะรอทำ permanent stabilization หรืออาจทำ temporary splint แล้วนัด F/U maxillofacial surgeon
PO ATB ให้ doxycycline 100 mg PO BID, ในเด็ก < 12 ปี ให้ penicillin VK PO QID (12 mg/kg/dose); tetanus prophylaxis, soft diet x 2 สัปดาห์, แปรงฟันเบาๆ, บ้วนปากด้วย 0.12% chlorhexidine BID

***Primary teethห้าม replanting หรือ repositioning เพราะจะเกิดอันตรายต่อ permanent teeth ได้

Soft tissue trauma

Oral cavity mucosal lacerations: ดูเรื่อง wound management; ระวังการบาดเจ็บของ Stensen’s duct และ Wharton’s duct
Lip lacerations: ดูเรื่อง wound management
Frenulum lacerations: repair ใน large maxillary labial frenulum และใน lingual frenulum ใช้ 4-0 chromic gut หรือ Vicryl^®
Tongue lacerations: simple linear laceration ด้าน dorsum ของ tongue และแผลไม่ได้อ้าออก ไม่ต้อง repair; ถ้าทำ repair ให้ใช้ 4% lidocaine-soaked gauze ใส่ไว้ 5 นาที หรือทำ bilateral lingual nerve block ใน anterior 2/3 ของ tongue ที่ข้าม midline, อาจใช้ dental bite block หรือ Molt mouth prop ช่วยอ้าปาก,ใช้ gauze 4x4 หรือ surgical towel clamps หรือใช้ 0-silk ตักผ่าน anterior tongue ช่วยในการดึงลิ้น, เย็บด้วย 4-0 chromic gut หรือ Vicryl^®โดยไม่เย็บขอบแผลให้แน่น ให้มีพื้นที่สำหรับบวม (อาจใส่ hemostat ไว้ระหว่าง suture เพื่อป้องกันไม่ให้เย็บแน่นเกินไป) การผูกปมต้องผูกอย่างน้อย 4square knot, บ้วนปากด้วย 0.12% chlorhexidine วันละหลายๆครั้ง

Ref: Tintinalli ed8th

Oral, dental emergencies

Odontogenic disease

Tooth eruptionที่มักเกิดปัญหาคือ third molars (wisdom tooth) งอก อาจทำให้ปวด เหงือกเกิดการอักเสบ ต้องแยกจาก pericoronitisหรือการอักเสบของ operculum (gingival tissue ที่ยื่นมาอยู่เหนือฟัน) ซึ่งถ้ามีเศษอาหารไปฝังอยู่ใต้ operculum จะทำให้เกิด severe inflammation ทำให้เกิด trismus ได้และอาจลามเป็น masticator space infection ได้; Tx: mild-moderate pericoronitis without systemic symptoms ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, local irrigation เอาเศษอาหารออก,บ้วนปากด้วย saline, NSAIDs, F/U dentist ภายใน 24-48 ชั่วโมง; ใน severe case ให้ IV ATB
Dental cariesเกิดการสลายของ tooth enamel (จาก plaque bacteria สร้าง acidic metabolic by-product) และเมื่อลึกลงจนถึงชั้น dentin การผุจะกระจายไปตาม dentinal microtubule ติดต่อกับ pulp ทำให้เกิดอาการเสียวฟันเมื่อโดนกระตุ้น (cold, sweet); reversible pulpitisจะมีอาการปวดเป็นวินาที ส่วน irreversible pulpitisจะปวดนานหลายนาที จนถึงเป็นชั่วโมง; ถ้าปวดขึ้นมาเองสงสัย pulpal necrosis; Tx: reversible pulpitis หรือมี obvious infection ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, analgesic; irreversible pulpitis หรือ pulpal necrosis ให้ทำ local anesthetic, F/U dentist (root canal therapy, extraction)
Cracked tooth syndrome: ฟันแตก อาจถึง vital pulp มักเป็นที่ฟันกราม จะปวดทันทีขณะที่เคี้ยวอาหาร เมื่อหยุดเคี้ยวจะปวดลดลง; Tx: NSAIDs, งดใช้ฟันด้านนั้นเคี้ยวอาหาร, F/U dentist
Periradicular periodontitisคือ การอักเสบที่กระจายจาก pulp disease ไปรอบๆ root และ apex ของ tooth เมื่อเคาะฟันซี่นั้นจะเจ็บ ทำ periapical dental radiograph จะเห็น widening ของ periapical radiolucent area (film Panorex มักไม่เห็น), จะแยกจาก periapical abscessไม่ได้ (ยกเว้นมี fistula [parulis] ให้เห็น) ซึ่ง abscess อาจเซาะไปตาม cortical bone มี subperiosteal extension ทำให้ intraoral หรือ facial swelling; Tx: ให้ penicillin VK 500 mg PO QID หรือ clindamycin 300 mg PO QID, analgesic, F/U dentist (I&D ใน periapical abscess)
Facial space infections: ดูเรื่อง face, jaw emergencies; การกระจาย เช่น mandibular buccal extension ไป buccinator space; maxillary labial extension ไป infraorbital space (อาจกระจายย้อนไปตาม ophthalmic vein ทำให้เกิด cavernous sinus thrombosis); mandibular molar lingual extension ไป submandibular space; mandibular anterior teeth lingual extension ไป lingual space (ซึ่ง lingual และ submandibular space เชื่อมต่อกัน อาจกลายเป็น Ludwig’s angina)
Postextraction pain: ถ้าเป็นทันทีจะเกิดจาก trauma จากการผ่าตัด การบวมจะเป็นมากสุดภายใน 24-48 ชั่วโมงแรก,Tx:ให้ประคบเย็น นอนยกศีรษะสูง ให้ NSAIDs;Trismus พบได้บ่อย เกิดจากการบาดเจ็บของ TMJ, muscle of mastication หรือเป็น normal perioperative inflammation จะเป็นมากสุดที่ 24 ชั่วโมง ถ้าเป็นมากขึ้นเรื่อยๆให้สงสัย postoperative infection
Postextraction alveolar osteitis (dry socket): มักเกิดอาการปวดอย่างรุนแรงในวันที่ 2-3 หลังผ่าตัด จากการที่ clot สลายตัวไป ทำให้ alveolar bone สัมผัสกับสิ่งแวดล้อม เกิด localized osteomyelitis; Tx:irrigation ด้วย warmed saline หรือ 0.12% chlorhexidine oral rinse, อาจทำ local anesthesia หรือใช้ topical anesthesia, NSAIDs, opiate, ใน severe case ให้ PO ATB, F/U dentist
Postextraction bleeding: พบได้บ่อย ให้กัด 2 x 2-inch gauze pad ค้างไว้ 20 นาที (ไม่เคี้ยว); ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ absorbable gelatin sponge (Gelfoam^®) หรือ microfibrillary collagen (Avitene^®) หรือ regenerated cellulose (Surgicel^®) ใส่ใน socket อาจเย็บ gingiva ไว้หลวมๆ (เย็บแน่นจะทำให้เกิด gingival flap necrosis); ถ้าไม่ได้ผลให้ใช้ lidocaine with epinephrine ฉีดที่ soft tissue รอบๆหรือใช้ silver nitrate จี้; ถ้าไม่สำเร็จให้ consult maxillofacial surgeon
Postrestorative pain: มีอาการปวดหลังอุดฟัน ถ้าเกิดตอนเคี้ยวอาจเกิดจาก improper occlusion; หลังทำ endodontic therapy อาจมีอาการปวดรุนแรงจาก pressure ใน pulpal chamber เพิ่มขึ้น; Tx: NSAIDs, opioid, อาจทำ local anesthesia ด้วย 0.5%bupivacaine, F/U dentist
Orthodontin appliancesในรายที่จัดฟัน อาจมาด้วยลวดขาดหรืองอแล้วไประคายเคืองเยื่อบุในช่องปาก ซึ่งสามารถงอลวดออกจาก soft tissue ได้ง่าย อาจใช้ยางลบดินสองอลวด มักจะไม่ตัดลวดเพราะอาจทำให้เกิดปลายแหลม ถ้าจำเป็นก็สามารถถอดลวดออกได้ โดยเอายางที่มัดออก, F/U dentist

Periodontal disease

Periodontal diseaseเกิดต่อเนื่องมาจาก gingival inflammation; Tx: PO ATB, F/U dentist (plaque removal, oral hygiene)
Gingival abscessเกิดจากการที่มี FB ฝังอยู่ใน gingiva ทำให้เกิดการปวดบวมที่ขอบ gingiva หรือ interdental papilla มักจะเป็นอย่างรวดเร็วใน 24-48 ชั่วโมง มักจะมี pus ออกจาก orifice, Tx: remove FB, irrigation ด้วย saline (+ continue home irrigation); periodontal abscessเกิดจาก plaque และ debris ฝังอยู่ใน periodontal pocket จะมีอาการปวดรุนแรง; Tx:small abscess จะตอบสนองต่อ warm saline rinse และให้ PO ATB; large abscess ทำ I&D, 0.12% chlorhexidine oral rinse BID, NSAIDs, analgesic
Acute necrotizing ulcerative gingivitis (Vincent’s disease, trench mouth): มี triad คือ pain, ulcerated (“punched out”) interdental papillae, gingival bleeding; มี fetid breath, pseudomembrane formation, “wooden teeth” feeling, foul metallic taste, tooth mobility, lymphadenopathy, fever, malaise; ในรายที่เป็นรุนแรงอาจเป็น fatal noma (necrosis กระจายไปที่แก้ม ริมฝีปาก facial bone); ปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญคือ HIV infection, เคยเป็นมาก่อน; Tx: 0.12% chlorhexidine oral rinse BID, metronidazole 500 mg PO TID, debridement & scaling, อาการปวดควรจะลดลงใน 24 ชั่วโมง
Peri-implantitisเกิดการอักเสบหลังทำรากฟันเทียม มีอาการเหมือน periodontal abscess; Tx: remove plaque/debris รอบๆ implant, irrigation ด้วย saline หรือ 0.12% chlorhexidinesolution, PO ATB (metronidazole 500 mg PO TID หรือ amoxicillin 500 mg PO TID x 10 วัน), analgesia, F/U dentist

Neurogenic, neurophysiologic syndrome

Craniofacial neuralgiasได้แก่ trigeminal neuralgia, glossopharyngeal neuralgia, vagal neuralgia, superior laryngeal neuralgia; ดูเรื่อง headache; face, jaw emergencies
Bell’s palsy: ดูเรื่อง face, jaw emergencies
Temporomandibular disorder: ดูเรื่อง face, jaw emergencies

Soft tissue lesions of the oral cavity

Aphthous stomatitis/ulceration: เป็น cell-mediated immune response สัมพันธ์กับ local trauma, stress, poor sleep, hormonal imbalance, smoking, food (chocolate, coffee, peanuts, cereals, almonds, strawberries, cheese, tomatoes, gluten) เริ่มจาก erythematous macule แล้วกลายเป็น ulcer, central fibropurulent eschar; แบ่งออกเป็น

Minor aphthae: ขนาน 2-3 mm ถึงหลาย cm, painful, multiple; หายเองใน 10-14 วัน
Major aphthae: ขนาดใหญ่กว่า ลึกกว่า หายช้ากว่า
Herpetiform aphthae: ขนาด 1-2 mm อาจมีเป็นร้อย อาจรวมกันกลายเป็น ulcer ใหญ่ หายเองใน 10-14 วัน
Tx: topical corticosteroids หรือ 0.01% dexamethasone elixir mouth rinse; Major aphthae อาจใช้ intralesional steroid หรือ systemic steroid

VZV, HSV: ดูเรื่อง serious viral infection; STDs; pediatric: mouth, throat emergencies
Traumatic ulcers: palliative Tx
Medication-related soft tissue abnormality

Gingival hyperplasia: เกิดจากยาหลายชนิด เช่น phenytoin, cyclosporine, CCB (โดยเฉพาะ nifedipine) ร่วมกับมี poor oral hygiene จะทำให้เป็นมากขึ้น เริ่มจาก interdental papillae ซึ่งถ้าไม่มี inflammation จะมีสีเหมือน gingiva ปกติ; Tx: oral hygiene, gingivectomy ในรายที่เป็นรุนแรง
อื่นๆเช่น allergic mucositis, erythema multiforme, fixed drug-type reactions, xerostomia (anticholinergic, antidepressant, antihistamine), stomatitis/mucosal ulcerations (CMT)

Tongue lesions

Benign migratory glossitis(geographic tongue): เกิดจากการ atrophy ของ filiform papillae ทำให้เห็นเป็นพื้นที่สีแดงที่ลิ้นขอบเขตชัดเจน เป็นมากที่ปลายลิ้นและขอบด้านข้าง หายและเปลี่ยนที่ไป มักไม่มีอาการ อาจรู้สึกแสบร้อนเวลากินอาหารร้อนหรือเผ็ด ไม่ทราบสาเหตุ สัมพันธ์กับstress และ menstrual cycle; Tx: reassure, อาจใช้ oral topical steroid (fluocinonide gel) ทาวันละหลายๆครั้ง
Strawberry tongueเป็น prominent red spot (fungiform papillae hyperemia with smooth glossy surface), สัมพันธ์กับ Streptococcus pyogenes; Tx: PO ATB
อื่นๆ: smooth erythematous appearance (atrophy ของ filiform papillae) สาเหตุ เช่น vitamin deficiencies, iron-deficiency anemia; lingual thyroid เป็น ectopic thyroid ที่ midline posterior portion ของ tongue

Leukoplakiaเป็น white patch หรือ plaque ที่ไม่เข้ากับโรคอื่นๆ ไม่ทราบสาเหตุ อาจเกี่ยวข้องกับ tobacco, alcohol, UV radiation, candidiasis, HPV, tertiary syphilis, trauma; มักเป็นที่ buccal mucosa, hard/soft palate, maxillary gingiva, lip mucosa; แต่ตำแหน่งที่มักสัมพันธ์กับ malignancy คือ floor of mouth, tongue, vermilion border
Erythroplakiaเป็น red patch ที่ไม่เข้ากับโรคอื่นๆ พบน้อยกว่า แต่มีโอกาสเป็น dysplastic change มากกว่า
Oral cancer: อาจมาด้วย mass (irregular surface), ulcerative (irregular depression) ตำแหน่งที่พบบ่อย คือ posterolateral border ของ tongue, floor of mouth, lips (sunlight); มักจะไม่มีอาการเจ็บ ลักษณะ firm อาจมีเลือดออกจาก ulceration แผลมักจะหายช้า อาจมี lymphadenopathy; Tx: ulcers, erythroplakic lesions, leukoplakic lesions ในช่องปากที่ไม่หายใน 10-14 วัน ต้องทำ biopsy

Ref: Tintinalli ed8th

Neck, upper airway emergencies

ดูเรื่อง Neck trauma; anaphylaxis/angioedema

Pharyngitis/tonsillitis

Viral pharyngitis(ดูเรื่อง acute respiratory tract infection)

ลักษณะทั่วไปที่จะบอกว่า pharyngitis เกิดจาก virus คือมี vesicular หรือ petechial pattern ที่ soft palate และ tonsils และสัมพันธ์กับ rhinorrhea
ลักษณะที่ไม่จำเพาะ ได้แก่ การที่มีหรือไม่มี tonsillar exudate, cervical adenopathy, cough, fever ไม่สามารถบ่งชี้ไปได้ว่าเกิดจาก GABHS หรือไม่ใช่ GABHS (ซึ่งส่วนใหญ่เป็น virus)
เชื้อที่มีการตรวจจำเพาะ ได้แก่ influenza, infectious mononucleosis, acute retroviral syndrome
เชื้อที่มีการรักษาจำเพาะ ได้แก่ influenza, HIV; เชื้ออื่นๆ ให้รักษาตามอาการ

Bacterial pharyngitis

Group A β-hemolytic Streptococcus: พบ 10-20%; ดูเรื่อง acute respiratory tract infection; ในรายที่มี uvula edema หรือ moderate-severe pharyngitis สามารถให้ single dose dexamethasone 4 mg PO/IM ได้, ATB แนะนำให้ amoxicillin 500 mg PO BID หรือ 1000 mg PO OD
เชื้ออื่นๆพบได้น้อยกว่า ได้แก่ S. dysgalactiae subspecies equismilis (3-5%), Fusobacterium necrophorum (5-10%) สามารถทำให้เกิด Lemierre’s syndrome(suppurative thrombophlebitis ของ internal jugular vein จะมี neck swelling), gonococcal pharyngitis, Corynebacterium diphtheria,

Peritonsillar abscess

มักจะดูป่วย มีไข้ เจ็บคอ กลืนเจ็บ กลืนลำบาก ปวดหู ตรวจร่างกายพบ inferior + medial displacement ของ infected tonsil, swollen uvula จะเอนไปด้านตรงข้าม, tender cervical LN, trismus, muffled voice (“hot potato voice”), palatal edema, dehydration
DDx: peritonsillar cellulitis, mononucleosis, lymphoma, herpes simplex tonsillitis, retropharyngeal abscess, neoplasm, internal carotid artery aneurysm
Ix: intraoral US, CT with contrast
Tx: needle aspiration (lidocaine spray ก่อนแล้วฉีด lidocaine with epinephrine 1-2 mL โดยใช้ 25-gauge needle ที่ mucosa ของ anterior tonsillar pillar; ใช้ needle no.18 สวม plastic sheath ที่ตัดปลายไว้ 1 cm แทงตำแหน่ง lateral ต่อ tonsil ตรงประมาณกึ่งกลางระหว่าง base of uvula และ maxillary alveolar ridge) + ATB (penicillin VK + metronidazole/clindamycin; ในรายที่กินไม่ได้ให้ piperacillin-tazobactam), methylprednisolone 125 mg IV หรือ dexamethasone 10 mg IV single dose; F/U ENT ภายใน 24-36 ชั่วโมง

Adult epiglottitis(จริงๆคือ supraglottis)

Triad (3Ds) คือ drooling, dysphagia, distress
มีอาการกลืนเจ็บ กลืนลำบาก เหนื่อยโดยเฉพาะในท่านอน เป็นมากขึ้นเรื่อยๆใน 1-2 วัน ผู้ป่วยมักอยู่ในท่านั่ง เอนตัวมาด้านหน้า อ้าปาก เงยคอ และหายใจหอบ ตรวจร่างกายมี fever, tachycardia, cervical adenopathy, anterior neck tenderness (pain on palpation ที่ larynx, upper trachea), inspiratory stridor
Ix: film lateral neck soft tissue, transnasal fiberoptic laryngoscopy; ไม่ควรทำ CT เพราะผู้ป่วยจะแย่ลงเมื่อนอนราบ
Tx: consult ENT, เตรียมพร้อมเรื่อง airway, O₂ supplement, IVF, monitor O₂ sat/ECG, IV ATB (cefotaxime 50 mg/kg IV q 8 h + vancomycin 15 mg/kg q 12 h หรือ ampicillin-sulbactam, ceftriaxone, piperacillin-tazobactam); methylprednisolone 125 mg IV

Retropharyngeal abscess

Retropharyngeal space เป็น potential space หน้าต่อ prevertebral fascia ยาวตั้งแต่ base of skull ถึง tracheal bifurcation โดย retropharyngeal abscess เกิดจาก intraoral procedure, trauma, FB (fish bone) หรือกระจายมาจาก odontogenic infection
มาด้วย sore throat, neck pain, dysphagia, stridor; อาจมี cervical lymphadenopathy, กินได้น้อย, muffled voice, respiratory distress
Ix: film lateral neck soft tissue ขณะ inspiration + moderate cervical extension จะพบ prevertebral widening 5-7 cm ที่ 2^nd cervical vertebra; CT with contrast
Tx: consult ENT, IV ATB (clindamycin, cefoxitin, piperacillin-tazobactam, ampicillin-sulbactam)
Complicationsเช่น extension ไปที่ mediastinum, aspiration จาก abscess rupture

Deep neck infection

เริ่มจาก odontogenic infections (cellulitis, abscess ที่ labial หรือ buccal gingiva) แล้วการติดเชื้อกระจายไปตาม fascial layers ของศีรษะและคอ มาด้วย neck mass, trismus, fever, leukocytosis, dysphagia, dyspnea

Maxillary molar infection มักจะไปที่ masticator space แล้วสามารถไปที่ parapharyngeal space และลงล่างมาที่ neck และ mediastinum ได้
Anterior teeth, bicuspids, first molars ของ mandible มักจะไปที่ sublingual space ทำให้ floor of mouth บวม
2^nd-3^rd molar ของ mandible มักจะไปที่ submandibular space

Ix: CT with contrast

Tx: IV ATB (เช่น ampicillin-sulbactam + clindamycin), surgical drainage ของ abscess

Complicationsเช่น

Ludwig’s anginaมาด้วย trismus, upper neck + floor of mouth edema โดย infection จะเป็นลามเร็ว อาจเกิด posterior displacement ของ tongue ควรรีบทำ definite airway management (fiberoptic intubation) ตั้งแต่แรก
Necrotizing infections: มี systemic signs (fever, tachycardia, hypotension, confusion), skin discoloration, crepitus; รีบทำ fasciotomy with local debridement, IV ATB
Mediastinal extensionอาจทำให้เกิด great vessel erosion, retroperitoneal extension, pleural abscess, pericardial effusion, sepsis

Neck mass

ดูเรื่อง pediatric: neck masses; ในผู้ใหญ่อายุ > 40 ปี ที่มี lateral neck mass > 6 สัปดาห์ มีโอกาสเป็น malignant 80%
สาเหตุที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ ได้แก่ ranula (sublingual swelling), laryngeal papillomas (warty at soft palate, tonsillar pillars), palatine torus, mandibular torus, branchial cleft cyst (angle of mandible), thyroglossal duct cyst (subhyoid midline mass), lymphoma (multiple, rubbery low-neck mass), acute retroviral syndrome (generalized adenopathy), SCC (firm, fixed LN), parotid tumors, sialoadenitis, thyroid enlargement
ในรายที่มี airway compromise, significant dysphagia, odynophagia ควรทำ flexible nasopharyngoscopy ก่อนทำ CT; นอกจากนี้ให้นัด F/U เป็น OPD case
Inflammatory LN ให้ cephalexin 250-500 mg PO TID-QID หรือ amoxicillin 250-500 mg PO TID หรือ clindamycin 300 mg PO TID-QID ถ้าเกิดจาก infection ควรที่จะหายภายใน 2 สัปดาห์; sialoadenitis ควรให้ clindamycin (คลุม Staphycoccus)

Post-tonsillectomy bleeding

Significant bleeding ส่วนใหญ่จะเกิดใน postoperative days 5-10 มักเกิดในคนอายุ 21-30 ปี และ > 70 ปี

Tx:

ABCให้เตรียมพร้อมสำหรับการ intubation และ emergencycricothyrotomy; NPO, upright position, monitor O₂ saturation, IV access; CBC, coagulation studies, G/M; consult ENT
Direct pressureโดยใช้ long clamp จับ 4 x 4 gauze ชุบด้วย thrombin หรือ lidocaine with epinephrine กดที่ lateral pharyngeal wall (grayish-white eschar จะพบเป็นปกติหลังผ่าตัด)
ถ้าเห็นตำแหน่ง bleeding อาจฉีด 1%lidocaine with epinephrine แล้วจี้ด้วย silver nitrate

Ref: Tintinalli ed8th

Tracheostomy tubes, Laryngectomy associated emergencies

Tracheostomy tubes (TT)

ขนาดของ TT ดูจาก inner diameter (ผู้ใหญ่ 5-10 mm; เด็ก 2.5-6.5 mm) และส่วนของ respiratory connector ขนาดมาตรฐานคือ 15 mm
Fenestrated TTจะมีรูทางด้าน dorsal ซึ่งลมสามารถขึ้นไปที่ vocal cord เพื่อใช้พูดได้ ซึ่งรูนี้อาจทำให้เกิดการระคายเคือง และมี granulation growth เข้ามา ทำให้เกิด obstruction, bleeding หรือจะดึงเอา TT ออกลำบาก ในกรณีนี้ต้อง consult ENT
Adult TT สามารถถอด inner tube มาทำความสะอาดโดยใช้แปรงขนาดเล็กจุ่มใน hydrogen peroxide แล้วล้างด้วย warm tap water; ใน pediatric TT จะไม่มี inner tube เพราะฉะนั้นต้องดึงออกมาทำความสะอาดทั้งตัว TT

TT with respiratory distress

ให้ 100% O₂, IV access, O₂ saturation, monitoring, CXR
เตรียมอุปกรณ์ airway ให้พร้อม (ETT, TT, suction, hemostats, light source, tracheal dilator, cricoid hook)
Suction ใน inner cannula
ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ถอด inner tube ออก
ถ้าไม่ดีขึ้น ให้ suction ใน TT + ใช้ saline irrigation
ถ้าสอด suction catheter ไม่เข้า ให้ถอด TT ออกและ suction ใน stoma
ถ้ายังไม่ดีขึ้น ให้ทำ nasopharyngoscopy หรือ bronchoscope ทาง stoma

ถ้ามี obstruction (secretion, crusting, granulation tissue) อาจ remove โดยใช้ hemostat
ถ้ามี bleeding อาจจี้ด้วย silver nitrate หรือใส่ ETT ทาง stoma หรือ orally แล้ว inflate balloon ที่ bleeding site

Complications

Tracheostomy tube obstruction: ดูในตาราง
Tracheostomy dislodgement: TT หลุดออกมาจาก tracheostomy แต่ยังอยู่ในคอ จะใส่สาย suction ไม่เข้า และเมื่อทำ x-ray อาจเห็น TT กด trachea จากภายนอก; เมื่อเอา TT ออก อาจจะดูไม่ออกว่าอันไหนเป็น tracheal stoma ให้ใส่ nasopharyngoscopy หรือ bronchoscope ทาง stomaดู ถ้ายังบอกไม่ได้ให้ consult ENT; ถ้ามีปัญหาเรื่อง airway ให้ทำ oral intubation
Tracheostomy site infection: ถ้าอาการคงที่ให้ amoxicillin-clavulanate 875 mg PO BID; ถ้าอาการไม่คงที่ให้ piperacillin-tazobactam 3.375 gm IV + vancomycin 1000 mg IV; local wound infection ให้ dressing ด้วย gauze ชุบด้วย 0.25% acetic acid
Tracheostomy site bleeding

Stoma bleeding: ถ้า bleed ช้าๆ ให้ pack ด้วย saline-soaked gauze, ถ้าไม่สำเร็จให้เอา TT ออก แล้วจี้ด้วย silver nitrate (ถ้า electrocautery ควรทำโดย surgeon), ถ้า bleed เร็ว ให้ใส่ ETT แทน TT โดยให้ cuff อยู่ต่ำกว่า bleeding site
Tracheoinnominate artery fistula: ส่วนใหญ่จะเกิดใน 3 สัปดาห์แรกหลังทำ tracheostomy; ถ้ามาด้วย massive bleeding ให้ 1)hyperinflation ของ cuff, consult ENT หรือ CVTทันที; 2) ถ้าเลือดยังออกต่อเนื่อง ให้ค่อยๆถอย TT และกด trachea ทางด้านหน้า; 3) ถ้ายังควบคุม bleeding ไม่ได้ ให้ใส่ oral ETT เพื่อป้องกัน aspirationและใช้นิ้วกด innominate artery กับ manubrium (Utley maneuver) ไว้ตลอดขณะที่ย้ายผู้ป่วยไป OR

Tracheal stenosis: มีอาการเหนื่อย มี wheezing, stridor และไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้, CXR จะเห็น tracheal narrowing; Tx: humidified O₂, epinephrine NB, steroids, rigid bronchoscopy with laser excision

การต่อ mechanical ventilation กับ TT

ถ้าใส่เป็น uncuffed ให้เปลี่ยนเป็น cuffed tube ถ้าไม่มี TT ให้ใส่ ETT ใน stoma แทน ถ้าใส่ ETT ทาง stoma ไม่ได้ให้ใส่เป็น oral ETT (ยกเว้น laryngectomy)

การเปลี่ยน TT

ถ้า tracheostomy มา < 7 วัน และไม่ใช่กรณีฉุกเฉิน ควรเปลี่ยน TT โดย surgeon ที่มีความคุ้นเคยกับหัตถการนี้
ในรายที่ decannulation มาหลายชั่วโมง และ stoma เริ่มปิด อาจต้องทำ dilation ควร consult ENT หรือ surgeon
วิธีการทำ ได้แก่

เตรียมอุปกรณ์ และผู้ช่วย ให้ผู้ป่วยนอนราบ มี shoulder roll รองให้คอแหงน
อาจใช้ cricoid hook เกี่ยวใต้ cricoid เพื่อให้ trachea อยู่นิ่ง
นำ TT เก่าออก,suction และตรวจดู stoma
ใส่ deflated balloon TT with obturator ใส่ลงไปตาม curve ลงไปที่ trachea ช้าๆ และเอา obturator ออกทันทีเมื่อใส่เข้าไปแล้ว
ถ้าใส่ไม่เข้าอาจเปลี่ยน TT ขนาดที่เล็กลง หรือใส่ suction catheter/NG tube ขนาดเล็กลงใน trachea แล้วร้อย TT ลงตาม (modified Seldinger technique)
ยืนยันตำแหน่งโดยใส่ suction catheter ลงไป หรือต่อ ETCO₂ detector; ถ้ามีข้อสงสัยให้ใส่ nasopharyngoscopy หรือ flexible bronchoscopy หรือทำ x-ray

Laryngectomy patients

ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่สามารถใส่ oral ETT ได้ เมื่ออุด laryngectomy tube จะไม่สามารถออกเสียงหรือหายใจได้
ผู้ป่วยที่ทำ laryngectomy สามารถใส่ ETT ทาง tracheostoma แต่ไม่ให้ใส่ลึก เพราะ carina อาจจะอยู่ตื้นแค่ 4-6 cm จาก tracheostoma

Laryngeal stents

ใช้ในการรักษา severe laryngotracheal stenosis มีหลายชนิด เช่น the Aboulker stent complex, the Montgomery T-tube stent
Complicationsเช่น stent dislodged ให้ consult ENT (การ remove stent ควรทำโดย surgeon ที่มีความคุ้นเคยกับอุปกรณ์ชนิดนี้), T-tube stent obstruction ให้ humidification และ suction ทั้ง upper และ lower limbs ถ้าไม่สำเร็จให้ remove T-tube ออกและใส่ TT หรือ ETT แทน (ทำใน OR โดย surgeon ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน ต้องใช้แรงดึงมากต่อเนื่อง และไม่ทำ BVM ผ่าน T-tube เพราะไม่ใช่ 15-mm standard connector)

Speech devices

Passy-Muir valveเป็น one-way valve ที่ต่อกับ uncuffed TT เมื่อหายใจเข้า valve จะเปิดให้ลมเข้ามาทาง TT แต่เมื่อต้องการพูดจะหายใจออกแรงพอให้ valve ปิด ลมจะออกผ่าน vocal cords แทน เพราะฉะนั้น Passy-Muir valve ไม่ควรใช้กับ cuffed tube; ถ้ามีอาการของ airway obstruction หรือไม่สามารถพูดได้ ให้ถอด valve ออก ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นให้ตรวจสอบดูว่า TT มี obstruction หรือไม่ (ดังข้างต้น)
Tracheoesophageal prosthesisเป็น one-way valve ที่ใส่ระหว่าง posterior wall ของ tracheal stoma และ anterior wall ของ cervical esophagus, ในผู้ป่วย postlaryngectomy เมื่อต้องการพูดผู้ป่วยจะหายใจออก ร่วมกับเอามือปิด stoma ไว้ ลมจะออกผ่านไปทาง esophagus แทน เกิดการสั่นสะเทือนเป็นเสียงได้;complicationได้แก่

Valve leakage(ดูขณะดื่มน้ำที่มีสี อาจรั่วผ่าน prosthesis หรือออกมารอบๆ prosthesis) จะเสี่ยงต่อ aspiration pneumonia ให้เอา prosthesis ออกแล้วใส่ Foley catheter ขนาดที่ใหญ่กว่า (เพื่อป้องกัน fistula ปิด ซึ่งเกิดภายใน 24-48 ชั่วโมง) ไม่ต้อง inflate balloon และนัด F/U ENT วันรุ่งขึ้น
Prosthesis aspirationหรือ valve extrusion ทำให้เกิดอาการไอ เหนื่อย ให้ทำ CXR และ consult ENT; ส่วน fistula ให้ใส่ Foley หรือ red rubber catheter ไว้ แต่ห้ามใส่ใน tract ที่ < 2 สัปดาห์ เพราะอาจเกิด false passage ได้
Pharyngeal stricture, stomal stenosisเกิดจาก granulation tissue ที่ขึ้นรอบๆ prosthesis ให้จี้ด้วย silver nitrate และส่งตรวจ histopathology

Ref: Tintinalli ed8th

Basic SICU part 1

ICU daily round

Case…/Problem list...
เหตุการณ์สำคัญที่เกิดขึ้นใน 24 ชั่วโมง
Head-to-Toe (Hx, PE, Ix, Tx)

NS: ซึม/ตื่นดี; neuro exam, RASS score; CT scan
CVS: เหนื่อย แน่นหน้าอก ใจสั่น; BP, MAP, HR, CVP, CHF, valvular, effusion; ECG, echo
RS : ไอ หอบ เสมหะ; wheezing; CXR, ABG, ventilator setting; bronchodilator
Renal/metabolic: urine output; Cr, electrolytes, iCa, Mg , PO₄, ABG (acid-base)
GI: ปวดท้อง ท้องอืด ถ่าย;NG content, abd exam, PR; stool exam, abd x-ray, LFTs
Infectious: ไข้; WBC, culture & sensitivity, current ATB
Hemato: CBC, PT, aPTT, fibrinogen; blood products
Nutrition: enteral, TPN, calories, protein
Endocrine: glucose, insulin, serum osmole
Psychosocial: anxiety, depression, psychosis, suicide; DNR order
ท่อ สาย ยา: ETT (size, position), NG (ENT exam), catheters position; review medication

Respiratory systems

Ventilator setting

Mode: ตั้ง assist control ก่อน ถ้าตั้ง assist control แล้วหายใจเร็วให้ใช้ SIMV แทน
PCV จะรู้สึกสบายกว่า VCV หรือตั้งแบบรวม PRVC (pressure-regulated volume control)
TV = 8 mL/kg แล้วค่อยๆลดเหลือ 6 mL/kg ใน 2 ชั่วโมง โดย monitor peak alveolar pressure ให้< 30 cm H₂O (ใน VCV คือ end-inspiratory occlusion pressure หรือ “plateau pressure” [กด hold inspiration 3 sec] หรือใน PCV คือ end-inspiratory airway pressure)
Inspiratory flow rate 60 L/min และเพิ่มขึ้นในรายที่ high MV
I:E > 1:2
ตั้ง RR ให้ได้เท่ากับ MV ก่อนใส่ ETT แต่ < 35 breaths/min หรือ ถ้าหายใจเอง ให้ตั้งน้อยกว่าที่ผู้ป่วย trigger เล็กน้อย แล้วอีก 30 นาทีค่อยดู PaCO₂อีกครั้ง ถ้าหายใจเร็วมากและมี respiratory alkalosis หรือ occult PEEP ให้เปลี่ยนเป็น SIMV
PEEP = 5 ปรับเพิ่มถ้า O₂ sat < 90% และ FiO₂> 0.6
ตรวจ occult PEEP โดยดูจาก flow waveforms ช่วง expiration จะไม่กลับสู่ baseline แก้ไขโดยเพิ่ม I:E ratio ถ้าไม่สำเร็จให้ใส่ PEEP เพิ่มให้น้อยกว่า occult PEEP เล็กน้อย

**SIMV ไม่แนะนำใน respiratory weakness, Lt heart failure

Lung protective ventilation ใน ARDS (และน่าจะมีประโยชน์ในทุกรายที่ต้องการ PPV)

คำนวณ predicted BW = 50 (45.5 ในผู้หญิง) + [2.3 x (height in inches - 60)]
ตั้ง TV = 8 mL/kg
ตั้ง RR เท่ากับ baseline MV แต่ < 35 breath/min
ตั้ง PEEP = 5
FiO₂น้อยที่สุดที่ให้ O₂ sat 88-95% [พิจารณาเพิ่ม PEEP ถ้าต้องใช้ FiO₂> 0.5]
ค่อยๆลด TV ทีละ 1 mL/kg q 1-2 h จนเท่ากับ 6 mL/kg
เมื่อ TV = 6 mL/kg ให้วัด plateau pressure ถ้า Ppl > 30 ให้ลด TV ลงทีละ 1 mL/kgแต่ไม่เกิน 4 mL/kg
วัด ABG ถ้า pH < 7.3 ให้เพิ่ม RR (จน RR 35 หรือ PaCO₂< 25); ถ้า pH < 7.15 และ RR 35 ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg จน pH > 7.15

Artificial airway care

พิจารณาทำ percutaneous dilatational tracheostomy หลังจาก ETT 7-10 วัน ถ้ามีโอกาส extubation น้อยในสัปดาห์ต่อมา
Accidental decannulation หลังทำ tracheostomy ภายใน 3 วัน (stoma tract จะ mature ใช้เวลาประมาณ 1 สัปดาห์)ให้ใส่ ETT ก่อนที่จะ reinsertion
Cuff inflation ค่อยๆ titrate air จนไม่มี air leak และควรให้ cuff pressure < 25 mmHg
Cuff leaks จาก ETT ให้เปลี่ยนมาบีบ ambulatory bag แทน แล้ว confirm ตำแหน่ง ETTถ้า ETT เลื่อนออก ให้ deflate แล้วเลื่อนเข้า ถ้าไม่สำเร็จให้เปลี่ยน ETT ใหม่ (หรือใช้ fiber-optic)
Cuff leaks จาก tracheotomy ค่อยๆเพิ่ม air ถ้าไม่สำเร็จหรือ cuffpressure > 25 ให้เปลี่ยน size TT ให้ใหญ่ขึ้น
Secretion obstruction ใช้ 10% หรือ 20% NAC 2 mL + NSS 2 mL ฉีดเข้าไปใน trachea + suction then BID-TID x 1-2 วัน

VAP

Prevention ได้แก่ oral decontamination (ดูด้านล่าง), no routine suction, specialized ETT with continuous suction in subglottic region
Dx (NHSN)

หลังจากที่อาการ stable 2 วัน แล้วมี oxygenation แย่ลง โดยดูจาก increase FiO₂> 0.2 x 2 วัน หรือ increase PEEP > 3 x 2 วัน
หลังใช้ mechanical ventilator > 3 วัน และภายใน 2 วันหลังจากที่ oxygenation แย่ลงมี T > 38^oC หรือ < 36^oC ร่วมกับ WBC > 12,000 หรือ < 4,000
มี purulent sputum (> 25 neutrophils, < 10 squamous cells/LPF) + positive culture (ยกเว้น normal flora, Candida, coagulase negative Stap, Enterococcus) หรือ positive pleural fluid C/S หรือ lung histopathology หรือ positive Legionella/influenza/adenovirus/RSV/human metapneumovirus/coronavirus

แนะนำ Quantitative tracheal aspirate (high spec; qualitative C/S high sensitivity ใช้ exclude ได้); Nonbronchoscopic BAL (20 mL sterile saline with > 1 mL aspiration)

Empiric Tx: Tazocin หรือ cabapenam หรือ ceftazidime หรือ cefepime + vancomycin หรือ linezolid x 8 d

Weaning

Daily screeningเกณฑ์การทำ Spontaneous Breathing Trial

PaO₂/FiO₂> 150-200 mmHg + FiO2 < 0.5 + PEEP < 8 mmH₂O
PaCO₂ normal หรือเท่ากับ baseline
มี inspiratory effort
No MI, HR < 140 beats/min, BP adequate +/- minimal vasopressors
GCS > 13, arousable
Nofever, No significant electrolytes abnormality

Spontaneous Breathing Trial(SBT) เมื่อครบเกณฑ์ข้างต้น ทำได้ 2 วิธี

Pressure support ให้ low PS ~ 5 cmH₂O
T-piece โดยต้องให้ O₂ flow > inspiratory flow rate

หลังจาก SBT 1-2 นาที ให้วัด weaning parametersที่บอกว่ามีโอกาสสำเร็จ ได้แก่ TV 4-6 mL/kg, RR 30-38 bpm, RR/TV 60-105 bpm/L, maximum inspiratory pressure -15 to -30 cmH₂O

Fail weaning:

Respiratory distress (agitation, diaphoresis, use of accessory muscle)
Respiratory weakness (paradoxical inward abdominal wall during inspiration) SpO2 < 90%, SBP > 90 หรือ > 180; HR > 140/min, agitation, coma
Inadequate gas exchange/systemic oxygenation เช่นดูจาก O₂ saturation, PaO₂/FiO₂ ratio, PaCO₂, ScvO₂, etc.

**rapid breathing ระหว่าง SBT ต้องแยกระหว่าง anxiety (TV เพิ่ม -> ให้ sedative เช่น opioid) และ ventilator failure (TV ลด)

หาสาเหตุของ fail weaning ได้แก่

Cardiac dysfunction (40%) ทำ cardiac US ระหว่าง SBT, decrease ScvO₂, increase BNP); Tx: CPAP
Respiratory muscle weakness (ไม่ชัดเจนว่าจริงๆแล้วมีบทบาทมากเพียงใด) เช่น critical illness neuromyopathy; Mg, PO₄ depletion); ตรวจ PI_max, diaphragm US ระหว่าง SBT; Tx promote patient trigger ventilation, physical rehabilitation

ถ้าทนต่อ SBT ได้ 2 ชั่วโมง(นานกว่านี้ในคนที่ on ventilator มานานๆ [> 3 สัปดาห์]) ก็สามารถ extubation ได้

Extubation

Cough strength: ถือแผ่นกระดาษ 1–2 cm จากปลาย ETT แล้วให้ไอ ถ้าเปียกแสดงว่าไอได้แรงพอ
Cuff leak test: ถ้าไม่มี air leak แสดงว่า high risk UAO (laryngeal edema)
Pretreatment (ลด reintubation 50%): Methylprednisolone 20 mg IV q 4 h x 3 dose โดย dose แรกก่อน extubation 12 ชั่วโมง
Remove ETT ช่วง deep inspiration
CPAP/BiPAP หลัง extubation ทันทีในรายที่เสี่ยงต่อ laryngeal edema

Post extubation stridor (30 min – 2 h)

1% epinephrine 2.5 mL NB

Hematologic

RBC Transfusion

Transfusion trigger: ดีสุดคือดูจาก oxygen extraction (SaO₂-ScvO₂) ลดลงเข้าใกล้ 50%; พิจารณาให้ถ้า Hb < 7 ใน critically ill ที่ on mechanical ventilation, resuscitated trauma, stable cardiac disease; Hb < 8 ใน ACS; Healthy adult Hb < 5

***การให้ RBC transfusion ไม่ช่วยเพิ่ม tissue oxygenation แต่เพิ่มโอกาสเกิด nosocomial infection

PRC, LPB (สำหรับ febrile non-hemolytic transfusion reaction), washed RBCs (Hx hypersensitivity reactions, IgA deficiency); 1 unit (~ 350 mL) เพิ่ม Hb ~ 1
Infusion < 2 h/unit ใน hemodynamic stable pt
Acute hemolytic reactions (fever, dyspnea, chest pain, LBP, hypotension): STOP transfusion, confirm ส่งเลือดไป blood bank (ตรวจ blood free hemoglobin), direct Coomb’s test, Tx as septic shock
Febrile non-hemolytic reaction (T เพิ่ม> 1^oC ตั้งแต่ 1-6 h): r/o hemolytic, donor blood G/S+C/S, no Tx
Hypersensitivity reactions (urticaria, anaphylaxis): CPM IV, Tx as anaphylaxis, test IgA deficiency
TRALI (ARDS ตั้งแต่ 0-1 h): Tx as ARDS

Platelet

Thrombocytopenia สาเหตุเช่น pseudo- (เห็น plt clumped, ให้เปลี่ยนจาก EDTA เป็น citrate หรือ heparin แทน); sepsis, drug-induced, DIC, TTP, HUS, HELLP
HIT (plt 50,000-150,000): Dx ตรวจ ELISA หา plt factor 4-heparin complex Ab; Tx ให้ Direct thrombin inhibitor (argatroban, lepirudin) ทันที ถึงแม้ว่าจะยังไม่มี thrombosis (DVT, PE, limb ischemia, stroke, AMI) จนกระทั่ง plt > 150,000; start warfarin < 5 mg เมื่อ plt > 150,000
MAHA (DIC, TTP, HELLP); DIC ทำให้เกิด MOF, supportive Tx; TTP ทำ plasma exchange ห้ามให้ plt
Platelet transfusion: routine leukoreduction; ABO match; เพิ่ม plt 7,000-10,000/unit (ปกติจึงให้ 5 unit) แต่ลดลง 40% ในอีก 24 h;
Threshold transfusion: active bleeding < 50,000; ICH < 100,000; no bleeding (except ecchymosis, petechial) < 10,000; Sx < 40,000; LP < 20,000; central venous < 10,000
More common SE: fever, bacteremia, hypersensitivity

Plasma transfusion

Hemostatic resuscitation ใน massive blood loss (PRC:FFP=2-3:1), keep INR < 1.5
FFP 15 mL/kg; PCC 40-45 IU/kg if INR 4-6 (เพิ่มลด 5 IU/kg ถ้า INR มากหรือน้อยกว่านี้)
Uremic bleeding (prolong bleeding time, Cr > 6): cryoprecipitate 10 unit หรือ desmopressin 30 mcg/kg SC/nasal spray
Hypofibrigenemia: cryoprocipitate 10 unit เพิ่ม serum fibrinogen 70 mg/dL

Renal/metabolic

AKI

AKIN Stage 1 (Cr เพิ่ม > 0.3 หรือ x 1.5; UO < 0.5 mL/kg/h x 8 h), stage 2 (Cr x 2-3; UO < 0.5 mL/kg/h x 12 h), stage 3 (Cr x 3 หรือ Cr > 4 + เพิ่ม > 0.5 mg/dL; UO < 0.5 mL/kg/h x 24 h หรือ anuria x 12 h)
Dx: US r/o post-renal, low cardiac output, hypovolemia; spot urine Na (pre-renal < 20; intrinsic renal > 40 [ยกเว้นใน prerenal ที่ใช้ diuretic หรือ CKD]) หรือ FENa
Tx: crystalloid infusion 500-1000 mL in > 30 min (colloid 300-500 mL) repeat until response (UO เพิ่ม) หรือ suspected volume overload
Stop nephrotoxic, r/o IIAP, rhabdomyolysis, sepsis; renal replacement therapy

Infectious

New-onset fever in the ICU

มีไข้จริงหรือไม่ (T > 38.3^oC หรือ > 38^oC ใน immunocompromised) [แนะนำใช้ thermistor-equipped urinary bladder catheters เพราะส่วนใหญ่ต้องใส่ urinary catheter อยู่แล้วและสามารถ continuous monitoring ได้]
Non-infectious เช่น

Early post-[major] operative fever (ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลัง Sx จะหายใน 24-48 ชั่วโมง)
VTE
Blood transfusion (ระหว่างหรือภายใน 6 ชั่วโมงหลังให้เลือด; platelet transfusion พบบ่อย)
Drug fever (ที่พบบ่อย เช่น amphotericin, cephalosporin, penicillin, phenytoin, procainamide, quinidine)
Drug-induced hyperthermia (malignant hyperthermia, neuroleptic malignant syndrome, serotonin syndrome)
Others เช่น adrenal failure (spontaneous adrenal hemorrhage จาก anticoagulant, DIC), thyrotoxicosis, acalculous cholecystitis, iatrogenic (เช่น heated mattress)

Infectious ที่พบบ่อยเรียงลำดับ คือ

Pneumonia (โดยเฉพาะ ETT),
UTI (โดยเฉพาะ Foley’s catheter)
Blood stream infection (โดยเฉพาะ CRBSI)
Surgical site (ปกติ 5-7 วันหลัง Sx ยกเว้น necrotizing wound infections จะพบใน 2-3 วันแรก)
อื่นๆ เช่น sinusitis (โดยเฉพาะ NG), Clostridium difficile enterocolitis, skin/soft tissue, endocarditis, meningitis (neurosurgery), SBP (cirrhosis)

ถ้า LR ของ non-infectious ต่ำให้ w/u ดังนี้ H/C (20 mL in aerobic, 10 mL in anaerobic) x 2-3 set; U/C
ถ้า LR ของ infectious สูง ให้ empirical ATB: (carbapenam หรือ Tazocin หรือ cefepime) + vancomycin (ถ้าสงสัย CRBSI) + fluconazole (ถ้าให้ ATB มา 3 วันแล้วและเสี่ยงต่อ disseminated candidiasis (long stay, recent ATB, immunocompromised, multiple candida colonization site)
No paracetamol/cool blanket ยกเว้น หลัง cardiac arrest, ischemic stroke, +/- > 40^oC

Gastrointestinal

Stress-ulcer prophylaxis

เกณฑ์การให้

Mechanical ventilation > 48 h
Coagulopathy (plt < 50000; INR > 2; PTT x 2 control)
Burn > 30% BSA
Shock
Severe sepsis
Multiple trauma
Traumatic brain & spinal cord injury
Renal failure
Steroid therapy

Treatment

Total enteral nutritionหรือ
H₂ blocker ได้แก่ ranitidine 50 mg IV q 8 h; famotidine 20 mg IV q 12 h; PPI [omeprazole 20 mg IV OD, lansoprazole 30 mg IV OD, pantoprazole 40 mg IV OD] ไม่ดีกว่า แต่เพิ่ม pneumonia, clostridium difficile enterocolitis); หรืออาจให้
sucralfate 1 gm PO q 6 h

Selective Oral Decontamination (SOD) สำหรับ ventilator dependent ช่วยลด pneumonia มี 2 สูตร

A mixture of 2% gentamicin + 2% colistin + 2% vancomycin ใน Orabase gel (เตรียมโดยเภสัชกร) ใช้นิ้วป้ายที่ buccal mucosa ทุก 6 ชั่วโมงจน extubation
Chlorhexidine (ประสิทธิภาพต่ำกว่า ได้แต่ gram-positive)

Selective digestive decontamination(SDD) สำหรับ ventilator dependent ที่จะอยู่ ICU > 72 ชั่วโมง ช่วยลด bacteremia โดยเริ่มให้ตั้งแต่วันแรก

Oral cavity: A paste containing 2% polymyxin + 2% tobramycin + 2% amphotericin ป้ายภายในปากทุก 6 ชั่วโมง
GI tract: A 10-mL solution containing 100 mg polymyxin E + 80 mg tobramycin + 500 mg amphotericin ให้ทาง NG ทุก 6 ชั่วโมง
Systemic: cefuroxime 1.5 grams IV q 8 h x 4 วันแรก

Nutrition

Feeding regimen

คำนวณ daily energy expenditure หรือ Resting energy expenditure (Kcal/d) = 25 x BW หรือ adjust BW ถ้า > 125% ของ ideal BW โดย adjusted BW = [(actual-ideal) x 0.25] + ideal BW
Protein (g/d) = 1.2-1.6 x BW (ในคนปกติต้องการ 0.8-1 g/kg)
เลือก feeding formula: Standard formula (1-1.5 kcal/mL) และคำนวณ kcal ต่อวัน เท่ากับกี่ mL/h
คำนวณกลับว่าได้ protein พอหรือไม่ feeding volume (L/d) x protein (g/d) ถ้าได้ไม่พอให้ add protein ไปเพิ่ม
เริ่มให้ 10-20 mL/h ค่อยๆเพิ่มจนได้ rate ที่ต้องการใน 6 -8 h
หัก calorie จาก propofol 1 kcal/ml; 5%dextose 170 g/L x 3.4 kcal/g
ในคนที่สำลักพิจารณาใส่ duodenal tube, metoclopramide 10 mg PO q 6 h หรือ erythromycin 200 mg IV q 12 h, ยกหัวสูง
ไม่ต้องหยุด feed ถ้า residual volume < 500 mL
ป้องกัน tube ตันโดย feed water 30 mL q 4 h, 10 mL หลัง feed ยา

TPN

คำนวณ calories และ protein ที่ต้องการต่อวัน (ดูด้านบน)
เลือก dextrose-amino acid mixture “A10D50” (50%dextose 500 mL ผสม 10% amino acids 500 mL = 5% amino acid (50g/L) + 25%dextose (250g/L)) คำนวณปริมาตรเท่ากับ protein ที่ต้องการ gm/d หารด้วย 50 gm/L ของ amino acid ใน TPN = Liters/day แล้วคิด rate mL/h
เอา calories ที่ต้องการต่อวัน ลบออกจาก calories ที่จะได้จาก dextrose = TPN volume L/d x 250 g/L x 3.4 kcal/g = kcal/d
ยังขาด calories เท่าไหร่ ให้ใช้ 10%intralipid (1 kcal/mL) ให้ rate < 50 mL/h
ผสม electrolytes, vitamin (MTV 1 vial), trace element (multitrace-5) ตามต้องการ

ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven central (1900 kcal/2053 mL) osmole 1060 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 200 gm, amino acid 68 g, lipid 80 g drip in 12-24 h + addamel-N (trace element) + OMVI (MTV)

PPN (osmolality ควร < 900 mosm/L)

3% amino acid ผสม 20%dextose (จะได้ mixture 1.5%amino acid + 10%dextose; osmolality 500 mosm/L) 2.5 L/d = 850 kcal
20% intralipid 250 mL (500 kcal); total calories จะได้ 1,350 cal/d ~ 25 kcal/kg ใน BW 55 kg

ยกตัวอย่าง TPN สำเร็จรูปเช่น Kabiven peripheral (1000 kcal/1440 mL) osmole 750 mOsm/L ประกอบด้วย glucose 97 g, amino acid 34 g, lipid 51 g drip in 12-24 h

Others

VTE prophylaxis

Hip/knee surgery, acute medical illness, major trauma: LMWH
Head/spinal cord sx, major abdominal sx, thoracic sx; cardiac sx + complication: LMWH + IPC
ภาวะข้างต้น + active bleeding; craniotomy: Intermittent pneumatic compression (IPC)

LMWH ได้แก่ Enoxaparin 40 mg SC ODหรือ 30 mg SC q 12 h หรือ 0.5 mg/kg SC OD (BMI > 40) หรือ 30 mg SC OD (CCr < 30); Dalteparin 2500 unit SC OD (ห้ามให้ใน renal failure)

Pain

ประเมิน pain score (keep < 3) หรือ Behavioral Pain Scale (BPS keep < 5)
ดีที่สุด คือ Patient-Controlled Analgesia (PCA): Mo bolus 0.5-3 mg lockout interval 10-20 min; fentanyl bolus 15-75 mcg lockout interval 3-10 min
Mo 2-4 mg IV q 1-2 h หรือ drip 2-30 mg/h; Fentanyl 0.35-0.5 mcg/kg q 0.5-1 h หรือ drip 0.7-10 mcg/kg/h (แนะนำใน renal failure); Remifetanil 1.5 mcg/kg หรือ drip 0.5-15 mcg/kg/h (duration < 10 min แนะนำในรายที่ต้องประเมิน cerebral function)
Non-opioid: paracetamol, NSAIDs, gabapentin 600 mg PO q 8 h, CBZ 100 mg PO q 6 h

Anxiety/Sedation

ประเมิน Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) keep = 0 หรือ (-1) ถึง (-2) เมื่อให้ sedation
General supportive (communication)
แนะนำ Dexmedetomidate (cooperative sedation) load 1 mcg/kg > 10 min then 0.2-0.7 mcg/kg/h ห้ามให้ใน cardiac conduct defect; HF; unstable ไม่ต้อง loading dose
ยาอื่นๆ เช่น midazolam 0.01-0.05 mg/kg loading then drip 0.02-0.1 mg/kg/h (prolonged sedation, delirium;ดีใน withdrawal symptoms), propofol, haloperidol

Trauma rehabilitation

การ consult team เน้นกลุ่ม severe TBI, SCI, amputation, complex upper limb fx, weakness

Physician: ดูองค์รวมทุกระบบ มีข้อห้ามในการทำอะไรหรือไม่
Physical Therapist: lower limb injury
Occupational Therapist: upper limb injury
Speech pathologist: difficult swallowing, cognitively impaired, speech instruction
Case manager: ดูครอบครัว สังคม การเตรียมเพื่อกลับบ้าน

Approach to orthopedic injuries

Pathophysiology

ประเภทของ fracturesได้แก่

“Common” fractures
Pathologic fractures เช่นจาก metastatic lesions, bone cyst, advanced osteoporosis
Stress fractures เกิดจากมีแรงกระทำซ้ำๆต่อกระดูก เช่น “march fracture” หรือ metatarsal shaft fracture
Salter (epiphyseal plate) fractures กระดูกหักบริเวณ physis ในวัยที่กระดูกกำลังเจริญเติบโตยาวขึ้น

Fracture healingแบ่งเป็น 3 ระยะ (ซ้อนทับกัน)ได้แก่

Inflammatory: เมื่อกระดูกหัก ทำให้เส้นเลือดเล็กๆไปเลี้ยงกระดูกส่วนปลายไม่ได้ กระดูกจะค่อยๆตาย กระตุ้นให้เกิด inflammatory response เมื่อ neutrophil, macrophage, lymphocyte เข้ามาจะหลั่ง cytokines กระตุ้นให้เกิด revascularization
Reparative: granulation tissue ซึ่งมี cell พิเศษในการสร้าง collagen, cartilage, bone จะแทรกเข้ามาในบริเวณนี้ เกิด callus รอบๆบริเวณที่หัก ส่วนปลายของกระดูกหักที่ตายไปจะถูกกำจัดออกไปโดย osteoclasts ทำให้เห็นเป็น “hairline” fractureจาก plain film
Remodeling: กระดูกจะค่อยๆกลับไปอยู่ในรูปเดิม ส่วน superfluous portions ของ callus จะถูก resorbed ส่วนกระดูกใหม่จะวางตัวในแนวของ natural line of stress กลายเป็น trabeculae

Prehospital care

Sling and Swath: ใช้ได้กับ shoulder, humerus, elbow, forearm, wrist injuries (ยกเว้น anterior shoulder dislocation ถ้ามัดแขนแนบลำตัวจะปวดมากขึ้น ให้ sling อย่างเดียว)

sling and swath

Splintsต้องสามารถดาม joint ที่อยู่เหนือและใต้ต่อบริเวณที่บาดเจ็บได้ มีหลายวิธี เช่น vacuum splints, pillow/card board splints, padded IV boards; femoral shaft fracture ใช้ winch-mechanism traction หรือทำ immobilized knee และ hip ทั้ง 2 ข้าง (มัดขา 2 ข้างด้วยกัน มัดตัวกับ backboard จาก ankles ถึง thorax และใช้ผ้าห่มรองใต้ขา เพื่อลด pressure ที่ heels)

Inflatable splintอาจใช้กับ ankle หรือ wrist injuries ได้ แต่นำมาใช้กับ humerus หรือ femur fracture ไม่ได้ เพราะ immobilized joint ที่อยู่เหนือกว่าไม่ได้; ถ้าใช้ moderate thumb pressure แล้วกดไม่บุ๋มแสดงว่าอาจจะ overinflated
Malleable aluminum splintsใช้ชั่วคราว เพราะแม้ว่าจะมี padded ก็อาจจะเกิด pressure sore ได้
Military antishock trousersอาจใช้ชั่วคราวระหว่างเคลื่อนย้ายใน pelvic ring fracture, femoral fracture ที่ไม่มี traction (โดยเฉพาะใน bilateral femoral fractures)

Reduced deformityไม่แนะนำให้ทำใน field (เมื่อพบ fracture อาจไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าหักอยู่ก่อนหรือหักหลังทำ manipulation) ยกเว้น obvious fracture shaft ของ long bone ที่คลำ distal pulse ไม่ได้

ซักประวัติ

Mechanism of injury; บางครั้งไม่มีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน เช่น occult hip fracture (osteoporosis), occult stress fracture (metatarsal head), slipped capital epiphysis (preteen age) เพราะฉะนั้นในคนที่กดแล้วเจ็บมาก เจ็บเมื่อลงน้ำหนัก หรือเจ็บเมื่อทำ passive ROM ให้สงสัย occult fracture
AMPLE Hx, รวมถึงหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ

ตรวจร่างกาย

ดู ขยับ: สงสัย fracture/dislocation ถ้ามี deformity, loss ROM, severe pain at rest
คลำ: point tenderness, bony step-off; ตรวจเริ่มคลำจาก joint ที่เหนือกว่าจุดที่เจ็บ คลำ bone และคลำ joint ที่อยู่ต่ำกว่าเพราะตำแหน่งที่ผู้ป่วยบอกเจ็บอาจเป็น referred pain ได้
Neurovascular exam: ตรวจ peripheral nerve function (upper limb ตรวจ radial, median, ulnar; anterior shoulder dislocation ให้ตรวจ axillary, musculoskeletal nerve เพิ่ม; lower limb ตรวจ saphenous, peroneal, tibial nerve); ตรวจ circulation

Imaging

การเลือกทำ imaging ขึ้นกับกลไกการบาดเจ็บ ร่วมกับการตรวจร่างกาย ดู คลำ ขยับ
ต้องดู one joint above-one joint below; ในเด็กอาจต้อง film 2 ข้างเปรียบเทียบกัน โดยเฉพาะ elbow
การบรรยาย film: (open หรือ close) + ตำแหน่ง แบบ เลื่อน แยก สั้น งอ บิด

ตำแหน่ง?: midshalf, ระหว่าง proximal/distal thirds และ middle thirds, กี่ซม.จาก…, ถ้ามี anatomic bony reference จะเข้าใจดีกว่า(เช่น subcapital, subtrochanteric, intertrochanteric, supracondylar, olecranon, radial styloid, radial head, greater tuberosity)
แบบ?: Transverse, oblique, spiral, comminuted, segmental, torus, greenstick
เลื่อน?: displacement เท่าไหร่ ทิศไหน เช่น 50% dorsal displacement, 4 mm dorsal displacement
แยก?: separation…mm
สั้น?(shortening) impaction หรือ overriding (เห็น overlap จาก film)
งอ?: angulation บอก degree และ direction แต่การบอก direction อาจสับสนได้ อาจเข้าใจว่า direction ที่บอกเป็น apex of the angle หรือ direction ของ distal fragment ควรบอกให้จำเพาะลงไปว่าเป็น direction ของ…; direction อาจบรรยายว่า anterior/posterior, lateral/medial, radial/ulnar, dorsal/volar
บิด? (ได้จากการตรวจร่างกาย)rotational deformity มีความสำคัญใน phalanges
Fracture with dislocation/subluxation?
Salter-Harris classification? Type I, V (film อาจปกติ), II (แตกเข้า metaphysis), III (แตกเข้า joint), IV (แตกผ่านจาก metaphysis เข้า joint)

Treatment

Cold, elevation, analgesics (ไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยรู้สึกสบายพอสมควรแล้ว เพราะ opioid มีประสิทธิภาพไม่มากต่ออาการปวดที่เกิดจากการขยับ), ถอดเครื่องประดับที่รัดนิ้วหรือแขนออก; NPO (ถ้าอาจต้องไปทำ surgery หรือ procedural sedation)
Fracture deformity ให้ยา sedation, ใน long bone โดยเฉพาะบริเวณ midshaft ให้ทำ longitudinal traction; ใน joint dislocations ให้ทำ imaging ก่อนเพื่อยืนยันว่าไม่มี fracture ก่อนที่จะทำ reduction
Open fractures: Irrigation & Debridement (ถ้ามี moderate-severe tissue damage ควรทำใน OR), early IV ATB ([cefazolin 1 gm หรือ ciprofloxacin] + gentamicin IV [ถ้า wound > 10 cm + severe soft tissue injury + loss of bone coverage] + penicillin หรือ metronidazole หรือ clindamycin [ถ้า contamination ด้วย plants, soil]; +/- aerobic/anaerobic wound C/S
Consult orthopedic: compartment syndrome, irreducible dislocation, circulatory compromise (แม้ว่าจะดีขึ้นแล้วหลังแก้ไข deformity), open fracture (อาจยกเว้นใน phalange), requiring surgical intervention (อย่างน้อยทางโทรศัพท์ เพื่อที่จะได้รู้ timing ในการ surgery ขึ้นกับแพทย์แต่ละคน)

Splinting

มีวัสดุหลักๆให้เลือก 2 ชนิด คือ plaster of Paris (calcium sulfate) และ fiberglass fabric รวมกับ polyurethane resin โดยวัสดุทั้ง 2 ชนิดนี้จะเกิด chemical reaction เมื่อโดนน้ำ เกิดการคายความร้อน (exothermic reaction) โดยเฉพาะน้ำร้อนจะเกิดการ set ตัวเร็ว แต่จะคายความร้อนมากจน burn ได้ ในทางปฏิบัติจึงแนะนำให้ใช้น้ำที่อุณหภูมิห้อง; fiberglass แม้ว่าไม่แช่น้ำก็จะแข็งตัวภายใน 10-15 นาที หลังจากโดนความชื้นในอากาศ

วิธีการ splint

Splint ต้องมีความยาวเพียงพอในการ immobilize เช่น elbow ต้อง splint จาก distal ต่อ wrist จนเกือบถึง humeral neck; ankle ต้อง splint จาก metatarsal head ถึง proximal calf; ถ้าเป็น bone fracture ต้อง splint joint above-joint below
Splint วางทบไปมา ต้องหนาอย่างน้อย 12 ชั้น หรือมากกว่านี้ในเด็ก; วัด padding ที่กว้างและยาวกว่า plaster โดยเตรียมไว้หลายๆชั้น
จับปลาย splint ทั้ง 2 ข้างจุ่มน้ำ รอจนกว่าจะไม่มีพองอากาศออกมา นำ splint ขึ้นจากน้ำ ใช้น้ำโป้งและนิ้วชี้รูดน้ำส่วนเกินออกตามความยาวในแต่ละด้าน (ไม่บีบ เพราะทำให้เสียเนื้อ plasterมาก)
วาง splint บนพื้นราบ นวดให้แต่ละชั้นรวมเป็นเนื้อเดียวกัน (ถ้ายังเห็นแต่ละชั้นแยกจากกันได้ splint จะไม่แข็งแรง)
วาง pad ที่เตรียมไว้บน plaster แล้วนำไปใส่ในตำแหน่งบาดเจ็บที่ต้องการ ผู้ช่วยจับ splint แนบกับ extremities (จับด้วยฝ่ามือ ไม่ใช้นิ้วมือกด) แล้วพันด้วย gauze bandage
จับ joint ให้อยู่ในตำแหน่งที่ต้องการในระหว่างรอ plaster แข็งตัว

**ดูวิธีการ splint แบบอื่นๆ เช่น thumb spica ได้ที่ Link

Immobilization dressing

Shoulder immobilizer (คล้าย Sling & Swathe)	clavicle fx; AC separation, shoulder dislocation, humeral neck fx
Sling	ใช้ร่วมกับ splinting อื่นๆ; nondisplaced fx of radial head
Clavicle strap (figure-of-eight bandage)	เคยใช้ใน clavicle fx แต่ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา alignment, ต้อง readjustment บ่อย ควรใส่เป็น shoulder immobilizer ดีกว่า
Long-arm gutter (งอศอก 90^oมือหันเข้าท้อง ใส่ด้าน ulnar จาก metacarpal head ถึง upper arm ต่ำกว่า axillary crease)	Elbow injuries (+ displaced radial head fx, supracondylar humeral fx, elbow dislocation)
Sugar-tong (ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head อ้อม elbow มาด้าน flexor มาถึง metacarpal head)	Wrist, forearm fracture
Short-arm gutter (ulnar gutter ใส่จากเกือบถึงปลายนิ้ว ถึง forearm สูงๆ; radial gutter อาจทำ hole หรือใส่แบ่งเป็น extensor และ volar เพื่อให้นิ้วโป้งขยับได้)	Metacarpal, proximal phalanx fx [Ulnar for 4^th -5^th ray; radial for 2^nd-3^rd ray]
Thumb spica (ใส่ในท่า wrist neutral และทำท่า “OK” ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head ถึง antecubital fossa และใส่ 2 in. จากปลายนิ้วโป้งด้านนอกมา mold ไปกับด้าน extensor)	Scaphoid fx (suspected), thumb metacarpal/ proximal thumb phalanx fx
Knee immobilizer (ใส่ในท่า knee extension ใส่ไม่เกิน 1 สัปดาห์ ให้เปลี่ยนเป็น orthosis อื่นแทน)**ขณะใส่ immobilizer ต้องทำ passive flexion, “gravity-assisted” flexion, quadriceps strengthening บ่อยๆ	Patella fx/subluxation, knee dislocation, tibial plateau fx, knee ligament injury, suspected meniscal tear
Posterior ankle mold (ใส่ด้าน plantar จาก metatarsal head ถึง high calf ให้ ankle 90^o [ยกเว้น Achilis rupture ต้อง plantar flexion]) +/- above-the-knee extension, ankle sugar-tong	Severe ankle sprain, ankle fx/dislocation, widened medial mortise, metatarsal fx
Ankle stirrup (ทำ ankle exercise ทันทีที่ทำได้ ได้แก่ active dorsiflexion/plantar flexion, passive dorsiflexion, eversion/dorsiflexion/plantar flexion against resistance)	Simple ankle sprain, stable lateral malleolus fx (below the superior border of the talus) without ankle involvement (no medial swelling/tenderness, posterior malleolus intact)
Hard-soled shoe	Toe fx; 2^nd ,3^rd, 4^th , proximal 5^th metatarsal
Pneumatic walking brace	High-top walker: moderate-severe ankle sprain, stable fx of the foots/ankle Short-top walker: phalang fx, stable metatarsal fx

Adjuncts to ambulation

Crutchesใช้สำหรับคนที่ไม่สามารถลงน้ำหนักได้ โดยให้ความสูงของ crutch ต่ำกว่ารักแร้ 1 ฝ่ามือ ความสูงของ grip bar เมื่อจับ ข้อศอกจะงอเล็กน้อย; วิธีเดินที่นิยมที่สุดคือ 3-point gait โดย crutch ทั้ง 2 ข้าง พร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บไปด้านหน้า แล้วขาข้างดีตาม (“swing-to” gait คือข้างดีตามมาถึง crutch; “swing-through” gait คือข้างดีก้าวเลยไปด้านหน้า), แบบอื่นๆ เช่น 2-point gait, 4-point gait จะเดินได้ช้ากว่า แต่ใช้แรงน้อยกว่า; ขณะขึ้นบันไดเอาขาดีขึ้นก่อน ขณะลงบันไดเอา crutch ลงก่อน

Walkers/Canes: มักใช้ในคนสูงอายุที่ไม่มีแรงพอในการใช้ crutch เหมาะกับ partial weight bearing (ถ้าต้องการ non-weight bearing อาจต้อง bedrest หรือใช้ wheelchair แทน); cane ต้องถือฝั่งที่ไม่บาดเจ็บ เวลาเดินเอา cane ไปด้านหน้าพร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บ แล้วค่อยตามด้วยขาข้างดี

คำแนะนำเมื่อ D/C

พยายามยกส่วนที่บาดเจ็บให้อยู่สูงกว่าหัวใจ
ในรายที่ใส่ lower-extremities plaster ระวังไม่เอาส้นเท้าวางกับพื้น ช่วง 24 ชั่วโมงแรก เพราะ plaster ยังไม่แข็งตัวเต็มที่ อาจกดบุ๋มเป็น pressure sore ได้ (fiberglass แข็งตัวทันที)
Upper-extremities sugar-tong ให้ขยับนิ้วมืออยู่เสมอ เพื่อลดอาการบวมและป้องกันข้อติด
คอยตรวจดูปลายนิ้ว ต้องกลับมารพ.ถ้าบวมมาก ชา หรือ เขียว
แนะนำและให้ทดลองใช้ crutches, cane, walker ก่อนกลับบ้าน

Ref: Tintinalli ed8th

Acute stroke

Strokeคือ ภาวะที่การไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองถูกขัดขวาง ทำให้สมองได้รับความบาดเจ็บจากการขาด O₂, glucose substrates และจากการเกิดขึ้นของ mediators ซึ่งเป็นผลจาก secondary cellular injury ปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น edema, mass effect; แบ่งประเภทของ stroke ออกเป็น

Ischemic stroke(87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related
Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%)

ความรู้พื้นฐานที่ต้องมีได้แก่ เรื่อง neuroanatomy, neurophysiology และ vascular supply จะทำให้เราสามารถระบุได้ว่าพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใด(ดูเรื่อง stroke syndrome)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatial orientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mental status)

บางครั้งอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง)เช่น LOC, syncope, generalized weakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents, hiccups, nausea, fatigue, palpitationsเป็นต้น

เวลาที่เป็น (last well seen)และอาการร่วมอื่นๆ ที่อาจจะบ่งชี้ถึงสาเหตุของ stroke ได้ เช่น

อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด สงสัย embolic หรือ hemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขั้นบันไดหรือเป็นๆหายๆ สงสัย thrombotic หรือ hypoperfusion
ปวดศีรษะเฉียบพลัน (thunderclap headache) ขณะทำ Valsalva maneuver สงสัย ruptured cerebral aneurysm
ประวัติ neck trauma หรือ neck manipulation สงสัย cervical artery dissection
ประวัติ atherosclerotic risk, prior TIA ที่ vascular distribution เดิม สงสัย thrombotic stroke; ประวัติเป็น AF, valvular replacement, recent MI สงสัย embolic stroke

พยายามวินิจฉัยแยกstroke mimicเช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictal paralysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma, hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’s disease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder
ประเมิน NIHSS (ดูเรื่อง NIH Stroke Scale)

Ix:

CT brain NCเพื่อวินิจฉัยภาวะ hemorrhage หรือ large infraction; MRI headมี sensitivity ด้อยกว่า CT ในการดู hemorrhage แต่ดีกว่าในการดู infraction อาจเลือกทำในกรณีสงสัย hemorrhage น้อย
Perfusion studies(perfusion CT, MRI) อาจทำในรายที่ onset ไม่ชัดเจนหรือมาหลัง 4.5 ชั่วโมง เพื่อดูขนาดของ penumbra area เพื่อช่วยเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม
CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมด้วย 2.3%), PT, aPTT, DTX; ECG

Tx:

ประเมิน ABC, O₂ saturation, IV access, ECG monitoring
ถ้า last well seen < 4.5 ชั่วโมง ให้ activated stroke fast track (ดูเรื่อง stroke fast track)
แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด secondary cellular injury ได้แก่

Dehydration: แก้ไขด้วย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที่ euvolemia
Hypoxemia: O₂ supplement ในรายที่ O₂ sat < 94%
Hyperpyrexia: ให้ acetaminophen, รักษา infection
Hypertension: ในรายที่ไม่ได้ให้ thrombolytic ให้รักษาเมื่อ SBP > 220, DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนำให้ลด SBP ลง 15% ใน 24 ชั่วโมง; ในรายที่อาจได้ thrombolytic ให้ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าให้ลดเหลือ 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ให้ซ้ำได้ 1 ครั้ง)
Hyperglycemia: แนะนำควบคุมให้ glucose อยู่ระหว่าง 140-180 mg/dL

Aspirin325 mg PO แนะนำให้ใน 24-48 ชั่วโมง (อาจรอทำ swallowing studies ก่อนเพื่อหลีกเลี่ยง aspiration)
NPO, strict bedrest, ยกศีรษะสูง 15-30^o
Admit stroke unit

Transient Ischemic Attack (TIA)

คือ การที่ระบบประสาทเสียการทำงานชั่วคราว จาก focal brain, spinal cord หรือ retinal ischemia โดยที่ยังไม่มี acute infraction เกิดขึ้น
ABCD³- I Score (เดิมใช้ ABCD² Scoreในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke แต่ positive และ negative LR ไม่มีน้ำหนักพอในการจะจัดกลุ่มผู้ป่วย) แบ่งเป็น Low risk = 0-3 แต้ม, Intermediate risk = 4-7 แต้ม, High risk = 8-13 แต้ม มีการศึกษาในประชากรจีนพบว่ากลุ่ม low risk โอกาสเกิด stroke 0% ที่ 90 วัน

Age >60 y = 1 แต้ม
BP>140/90 mmHg = 1 แต้ม
Clinical features: speech impairment = 1 แต้ม, unilateral weakness = 2 แต้ม
Duration: 10-59 นาที = 1 แต้ม, > 60 นาที = 2 แต้ม
Diabetes = 1 แต้ม
Dual TIA (prior TIA < 7d) = 2 แต้ม
Imaging: ipsilateral > 50% stenosis of internal carotid artery = 2 แต้ม, acute DWI hyperintensity = 2 แต้ม

ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ admit ผู้ป่วย TIA เพื่อสังเกตอาการ ให้ความรู้ เริ่ม antiplatelet ประเมินและแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เช่น carotid endarterectomy, carotid stenting
Tx: dipyridamole plus aspirin (1^st line); anticoagulant มีบทบาทใน atrial fibrillation แต่ไม่แนะนำให้ใน 48 ชั่วโมงแรก เพราะเสี่ยงต่อการเกิด hemorrhagic transformation ใน acute stroke

Special populations

Sickle cell disease: รักษาเช่นเดียวกับ stroke ปกติ แต่รักษา sickle cell disease ร่วมด้วย (O₂, hydration, pain control)ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำ exchange transfusionใน ischemic และ hemorrhagic stroke โดยมีเป้าหมายให้ HbS < 30%
Young adults(15-50 ปี) มีหลายสาเหตุที่ต้องคิดถึงได้แก่ cervical arterial dissection(20%) อาจมีประวัติ minor trauma นำมาก่อน; cardioembolic eventจาก MVP, RHD, paradoxical embolism; Migrainous strokeในรายที่สัมพันธ์กับการมี typical migraine attack หรือมีประวัติเป็น recurrent migraine; substance abuse(heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimetic drugs); HIV
Pregnancy: หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรือdrug abuse โดยจะเสี่ยงมากที่สุดในช่วงหลังคลอด 6สัปดาห์ (ดูเรื่อง The second half of pregnancy emergencies) โรคที่เสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษคือ cerebral venous thrombosis (อาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ)

Ref: Tintinalli ed8th

ดูเรื่อง delirium, dementia ในเรื่อง mental health in elderly; ดูเรื่อง emergency psychiatric assessment

COMA

การประเมิน clinical score สามารถใช้ GCS หรือ FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) score ซึ่งสามารถให้คะแนนได้แม้ว่าในผู้ป่วยที่ intubation

Causeแบ่งสาเหตุออกเป็น

Toxic-metabolic coma: ทำให้เกิด diffuse CNS dysfunction จะตรวจไม่พบ focal neurological deficit คือ มี symmetry spontaneous movement หรือ reflex posturing, symmetry muscle stretch reflexes, pupil reactive, symmetry EOM; **การไม่มี EOM จะใช้แยกไม่ได้ว่าเป็น toxic-metabolic หรือ structural coma

Lung: hypoxia, hypercapnia
Liver: hepatic encephalopathy
Heart: hypertensive encephalopathy
ไต: uremia, renal failure
Toxic/metabolic: toxin, drug (neuroleptic malignant syndrome), hypo-/hyperglycemia, hypo-/hypernatremia, hypercalcemia, Wernicke’s encephalopathy
Environment: hypo-/hyperthermia
Sepsis

Structural coma: stroke, seizure, infection;แยกตามตำแหน่งของ brain lesions ได้ดังนี้

Supretentorium	Infratentorium	Diffuse cerebral
Rostrocaudal progression Lateralization (movement, tone, reflex) +/- dilated, nonreactive pupil	Abrupt coma, abnormal extensor posturing loss of pupillary reflexes (pinpoint-pons; normal size-midbrain), loss of EOM	Underlying disease Fever, dyspnea, tremor No lateralization, normal pupil, +/- normal EOM

Pseudocomaหรือ psychogenic coma: สามารถวินิจฉัยได้จากประวัติและตรวจร่างกาย ดู pupil response, EOM, muscle tone, reflex; อาจมี avoidance gaze, หรือตรวจ caloric vestibular testing; ดูเรื่อง conversion disorder

Diagnosis: ดูจาก

Vital signs: temperature, BP, O₂saturation, POCT glucose
Signs ของ trauma, toxidrome
Neurological examination: asymmetry finding ของ CN เช่น pupil, corneal reflexes, oculovestibular reflexes; asymmetric muscle tone หรือreflexes
Metabolic profiles
CT brain ในรายที่มี focal neurological deficit หรือ GCS < 8
LP ในรายที่ CT ปกติ แต่สงสัย SAH หรือ CNS infection
MRI หรือ cerebral angiography หา basilar artery thrombosis จะสงสัยใน comatose patient ที่ head CT ปกติ (อาจเห็นแค่ hyperdense basilar artery)
EEG ในรายที่มี seizure แต่ผู้ป่วยไม่ตื่นภายใน 30 นาที ให้ consult neurologist

Treatment

Antidote (coma cocktail): POCT glucose (IV glucose), thiamine (ก่อนให้ glucose ใน alcoholic abuse หรือ malnutrition), naloxone
IICP: head elevated 30^o at midline, mannitol 0.5-1.0 gm/kg IV, dexamethasone 10 mg IV (ถ้า edema จาก brain tumor), hyperventilation (แต่หลีกเลี่ยงให้ PaCO₂< 35 mmHg) ใน 24 ชั่วโมงแรก, ในรายที่ต้าน ventilator ให้ sedative และ paralytic agents

Ref: Tintinalli ed8th

Non-traumatic subarachnoid hemorrhage

ส่วนใหญ่เกิดจาก ruptured aneurysm (70%); ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ family history, PCOD, HT, smoking

มาด้วย thunderclap headache อาจมี LOC, seizure, diplopia, nuchal rigidity, หรืออาการทางระบบประสาทอื่นๆ; อาจเกิดระหว่างมีกิจกรรมที่ทำให้ BP สูงขึ้น เช่น exercise, SI, defecation
Subhyaloid retinal hemorrhage พบได้น้อย ถ้าไม่ได้เกิดจาก blunt trauma

Ix: NC head CT (sensitivity 98% ถ้าทำภายใน 6-12 ชั่วโมง); ในรายที่ CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

LP: ดู RBC ใน CSF ถ้า RBC < 100 ใน tube ที่ 3-4 สามารถ R/O SAH ได้ หรือถ้า RBC > 10,000 จะมีโอกาสเป็น SAH มากขึ้น [traumatic LP ส่วนใหญ่ตัดที่ RBC ประมาณ 1,000 หรือเปรียบเทียบว่า RBC ระหว่าง tube ที่ 1 และ 4 ลดลง]; ดู xanthochromia แต่ต้องใช้เวลาประมาณ 12 ชั่วโมงหลังเกิด SAH; ข้อดีคือ หาสาเหตุอื่นๆ เช่น meningitis, idiopathic intracranial hypertension ได้
CTA, MRA แต่ต้องระวังเรื่อง incidental aneurysm

Exclude SAHได้ถ้า normal head CT + no xanthochromia + RBCs < 5 x 10⁶RBCs/L ใน CSF

Grading systems (Hunt-Hess Scale/World Federation of Neurosurgical Societies Scale)

Grade 1: Mild headache, normal MS, no CN หรือ motor findings// GCS 15, no motor deficits

Grade 2: Severe headache, normal MS, +/- CN deficit// GCS 13-14, no motor deficits

Grade 3: Somnolent, confused, +/- CN หรือ mild motor deficit// GCS 13-4 + motor deficits

Grade 4: Stupor, mod-severe motor deficit +/- intermittent reflex posturing// GCS 7–12 +/- motor deficits

Grade 5: Coma, reflex posturing หรือ flaccid// GCS 3–6 +/- motor deficits

Tx:

Monitor GCS, papillary response (ถ้า GCS drop แสดงว่าเกิด complication ขึ้น ได้แก่ vasospasm, rebleeding, cerebral infarction, cerebral edema, hydrocephalus, intracranial hypertension, fluid/electrolytes abnormality, respiratory failure, myocardial dysfunction, thromboembolism, sepsis)
Controlled BP นิยมให้ labetalol และ nicardipine (ไม่ให้ nitroprusside และ nitroglycerin เพราะเพิ่ม ICP) มีเป้าหมายคือ patient's prehemorrhage blood pressure หรือ MAP < 140 mmHg เพื่อป้องกัน rebleeding
Nimodipine 60 mg PO q 4 h ให้ภายใน 96 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน vasospasm ที่จะเป็นช่วง 2 วัน – 3 สัปดาห์หลัง SAH
Pain medication, antiemetic; แก้ภาวะ hypothermia, hyperthermia, hyperglycemia; +/- seizure prevention (controversy)

Dispositions: admit ICU; ในรายที่ normal head CT + CSF ภายใน 2 สัปดาห์หลังเกิดอาการสามารถ D/C ได้; ถ้าเป็นมา > 2 สัปดาห์ ให้ consult neurosurgeon

Intracerebral hemorrhage (ICH)

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ long-standing HT, AVM, arterial aneurysm, anticoagulant, sympathomimetic (โดยเฉพาะ cocaine, phenpylopropanolamine), intracranial tumors, amyloid angiopathy ในคนสูงอายุ

มาด้วยปวดศีรษะ (มักจะค่อยๆเป็น ไม่เร็วเหมือน SAH)คลื่นไส้ อาเจียน แล้วมี neurological deficit ตามมา อาการขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่ bleeding (ตำแหน่งของ hypertensive ICHได้แก่ putamen, thalamus, pons, cerebellum)
Cerebellar hemorrhage มักจะมีอาการ dizziness, vomiting, truncal ataxia, gaze palsies, depressed LOC อาการจะ progress เร็ว

Ix:

NC head CT หรือ MRI
CT angiography ถ้าไม่ต้องรีบไป surgery และไม่พบสาเหตุชัดเจน (อายุ < 45 ปี + ไม่มี HT)
CBC, Cr, electrolytes, glucose level, coagulation studies, G/M, ECG, CXR; UPT, drug screen

Tx:

ABC, closed monitoring
รักษาภาวะ hyperthermia (antipyretic), hyperglycemia (> 160 mg/dL), seizure (antiepileptic)
IICP: head elevate 30^o, analgesic, sedation; +/- osmotic diuresis, intubation with NMB + mild hyperventilation [ควรมี intracranial pressure monitoring]
Controlled BP: ให้ยาเมื่อ SBP > 180 mmHg หรือ MAP > 130 mmHg [การลดให้ SBP < 140 mmHg ภายใน1 ชั่วโมง จะช่วยเรื่อง functional outcomes แต่ไม่ช่วยเรื่อง mortality] หรือให้ CPP > 60-80 mmHg
Corrected coagulopathy

Warfarin ให้ vitamin K 2.5-5 mg PO, FFP 2 units (full dose 15 mL/kg; ให้ group AB+ ได้เลยโดยไม่ต้อง cross-match), PCC 50 IU/kg IV
Aspirin, adenosine diphosphate receptor agonists: consultation เพราะการให้ platelet อาจทำให้เกิด coronary หรือ arterial thrombosis
UFH ให้ protamine 1 mg ต่อ UFH 100 units (max 50 mg) [คำนวณ UFH ที่ได้ภายใน 3 ชั่วโมง] IV rate <5 mg/min; ในรายแพ้ปลาหรือเคยได้ protamine มาก่อนจะเสี่ยงต่อ hypersensitivity ต้องให้ hydrocortisone 500 mg IV + diphenhydramine 50 mg IV
LMWH ให้ protamine 1 mg ต่อ LMWH 1 mg ที่ได้ภายใน 8 ชั่วโมง (max 50 mg) หรือ 0.6 mg ต่อ LMWH ที่ได้ระหว่าง 8-12 ชั่วโมง; ให้เช่นเดียวกับ LMWH
Direct thrombin inhibitor หรือ factor Xa inhibitors: ไม่มี reversal agents, consult hematologist, อาจให้ activated charcoal ถ้าได้ยามาภายใน 2 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

Basic CT brain

ความรู้พื้นฐาน

ความรู้พื้นฐานทั่วไปเกี่ยวกับ CT ศึกษาได้จากบทความเรื่อง Basic CT in ER
เรียงลำดับความหนาแน่นของเนื้อเยื่อ จากที่มี Housefield untis (HUs) น้อยที่สุดไปมากที่สุด [จากดำสุดไปขาวสุด]คือ air, fat, CSF, white matter, gray matter, acute hemorrhage, bone
Windowing ที่ใช้ในการดู CT brain ได้แก่ brain window (A), blood window (B), bone window (C)

ความรู้พื้นฐานทาง neuroanatomy ศึกษาได้จากหลาย website เช่น radiologyassistant

Neuroanatomy โดยย่อ

Lobar anatomyของสมอง ได้แก่ frontal lobe และ parietal lobe แบ่งโดย central sulcus (Rolando), Temporal lobe อยู่ใต้ต่อ lateral sulcus (Sylvius fissure), occipital lobe, limbic lobe, central (insular lobe)

Basal ganglia (BG) ประกอบไปด้วย Claustrum, Caudate nucleus (แบ่งเป็น Head, Body, Tail), Putamen, Globus pallidus และ Subthalamic nucleus

**Lentiform nucleus = Putamen + Globus pallidus

**Striatum = Caudate nucleus + Putamen

Pineal region anatomyอยู่ด้านหลัง 3^rd ventricle และระหว่าง Thalamus 2 ข้าง สามารถพบ calcification ได้ในคนปกติ ขนาดปกติของ pineal calcification < 1 เซนติเมตร

Circle of Willis: พบครบวงได้ 25% อีก 75% ไม่ครบวง ประกอบด้วย Supraclinoid part ของ ICA, A1 segment ของ ACA, ACOMs, PCOMs, P1 segment ของ PCA

Cerebral arteriesประกอบไปด้วย

ACA มี A1, A2 segment อยู่ก่อนและหลัง ACOM (A1 มี branch ที่สำคัญคือ medial lenticulostriates artery)และ terminal bifurcation ได้แก่ Pericallosal artery และ Callosomarginal artery
MCA มี M1 (ซึ่งมี branch คือ lateral lenticulostriates), M2 (insular branch), M3 (ตั้งแต่ sylvian fissure), M4 segment (cortical branch)
PCA มี P1 (ก่อน PCOM มี branch คือ posterior thalamoperforators), P2 (หลัง PCOM มี branch คือ Thalamogeniculates, posterior choroidal arteries) และ Terminal cortical branches

Cerebral arterial territoryไล่จากด้านหลังขึ้นมาได้แก่

PICA (จาก VA) เลี้ยง cerebellum ส่วน inferior occipital surface
AICA (จาก BA) เลี้ยง cerebellum ส่วน lateral surface
SCA (จาก BA) เลี้ยง cerebellum ส่วน superior และ tentorial surface
Branch จาก Vertebral (VA) และ Basilar artery (BA) เลี้ยงส่วน medullar oblongata และ pons ตามลำดับ
Anterior Choroidal artery (จาก ICA) เลี้ยงส่วนหนึ่งของ hippocampus, posterior limb ของ internal capsule
ACA เลี้ยง medial part ของ frontal lobe และ parietal lobe และ anterior portion ของ corpus callosum, BG และ internal capsule
MCA เลี้ยง lateral surface ของ hemisphere
PCA มี posterior thalamoperforating artery ออกจาก P1 เลี้ยง midbrain และ thalamus; และมี cortical branch เลี้ยง inferomedial part ของ temporal lobe, occipital lobe, visual cortex และ splenium ของ corpus callosum
Medial lenticulostriate artery ออกจาก A1 เลี้ยง anterior inferior part ของ basal nuclei และ anterior limb ของ internal capsule
Lateral leticulostriate artery ออกจาก M1 เลี้ยง superior part ของ head และ body ของ caudate nucleus; ส่วนใหญ่ของ globus pallidus และ putamen และ posterior limb ของ internal capsule

Cerebral veinsแบ่งเป็น

8-12 small superficial cortical vein และ vein of Trolard จะ drain เข้า SSS
Superficial middle cerebral vein จะ drain ไป sphenoparietal sinus -> cavernous sinus; และเชื่อมต่อทางด้านหลังกับ vein of Trolard (แล้ว drain ไป SSS) และ vein of Labbe (แล้ว drain ไป transverse sinus)
Thalamostriate vein + choroidal vein รวมเป็น Internal cerebral vein
Deep middle cerebral vein + striated vein + anterior cerebral vein รวมเป็น basal vein of Rosenthal
Internal cerebral vein + basal vein of Rosenthalรวมเป็น great cerebral vein (vein of Galen)
great cerebral vein (vein of Galen) + inferior sagittal sinus (ISS) เป็น straight sinus (SS)
SS + SSS รวมเป็น transverse sinus -> sigmoid sinus -> internal jugular vein

Cerebral Venous territoryมีความหลากหลายได้มาก และมี anastomoses มากมาย สามารถบอกได้เพียงคร่าวๆดังนี้

Venous drainage จะ drain จากในออกนอก (ยกเว้น deep cerebral structures)
ส่วนใหญ่ของ middle/superior brain surface (cortex, subcortical white matter) จะ drain โดย cortical veins -> superior sagittal sinus (SSS)
Posterior/inferior temporal lobe และ parietal lobe ที่อยู่ติดกัน จะ drain โดย vein of Labbe -> transverse sinus
Insular cortex และ parenchymal รอบๆ sylvian fissure จะ drain โดย sphenoparietal sinus ->cavernous sinus
Deep cerebral structures จะ drain โดย internal cerebral veins -> great cerebral vein -> straight sinus; medial temporal lobe -> deep middle cerebral vein/basal vein of Rosenthal -> great cerebral vein
มี reciprocal relationship คือ ถ้าด้านหนึ่งใหญ่ อีกด้านมักจะเล็กหรือหายไป

Watershed area แบ่งเป็น

Cortical border zone คือบริเวณที่อยู่ระหว่าง ACA และ MCA หรือระหว่าง MCA และ PCA
Internal border zone คือบริเวณ deep white matter ของ centrum semiovale และ corona radiate ที่อยู่ระหว่างพื้นที่ที่เลี้ยงด้วย lentriculostriate perforator และ deep penetrating cortical branch ของ MCA

Ventricular systemประกอบด้วย

Lateral ventricle แบ่ง frontal horn, temporal horn, occipital horn และ central part ซึ่งแยกเป็น left และ right; และเชื่อมต่อกับ Third ventricle ผ่านทาง T-shaped interventricular foramen (Monro)
Third ventricle เชื่อมกับ fourth ventricle ทาง cerebral aqueduct of Sylvius
Fourth ventricle เชื่อมกับ CSF ด้านข้างทาง foramen of Luschka และเชื่อมกับ CSF ด้านหลังผ่านทาง foramen of Magendie และเชื่อมกับ central canal ของ spinal cord ทางด้านล่าง

Cavum varientsคือ ช่องว่างที่พบได้ในคนปกติ ได้แก่ Cavum Septum Pellucidum, Cavum Vergae, Cavum Velum Interpositum

เทคนิคการอ่าน CT brainสามารถอ่านได้หลายแบบเช่น อ่านจากในออกนอก อ่านแบบ problem-oriented approach แต่ในที่นี้จะใช้หลักการอ่านโดยใช้คำย่อว่า “blood can be very bad” ซึ่งย่อมาจาก

Blood = Blood
Can = Cisterns
Be = Brain
Very = Ventricles
Bad = Bone

Blood

ดูก่อนว่ามีเลือดออกหรือไม่ บริเวณไหน และปริมาณเท่าใด
Hemorrhage สามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะดังนี้ ถ้า acute hemorrhage จะเป็น hyperdense 50-100 HU, ประมาณ 1-2 สัปดาห์จะเป็น Isodense (~ 30 HU) กับ brain, ถ้า 2-3 สัปดาห์ จะเป็น hypodense (0 HU)เมื่อเทียบกับ brain
ตำแหน่งที่เลือดออกได้แก่

Epidural hematoma: ปกติจะเป็นรูป bi-convex (lentiform) ระหว่าง skull และ parietal layer ของ dura matter (periosteum) ทำให้ปกติ EDH จะไม่ข้าม suture line [แต่พบว่า EDH สามารถข้าม suture line ได้จากหลายสาเหตุ เช่น มี skull fracture ตรง suture line, sutural diastasis, vertex EDH จาก venous hemorrhage] ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ squamous part ของ temporal bone ใน acute bleeding อาจเห็นเป็น non-clotted blood (less hyperdensity) หรือเป็น swirl sign
Subdural hematoma: เป็นรูป crescent-shaped ตาม cerebral convexity (หรือที่ interhemispheric fissures หรือไปตาม tentorium) สามารถข้าม suture line ได้ ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ frontoparietal convexities และ middle cranial fossa ในเด็กพบที่ inter-hemispheric/parafalcine ได้บ่อย (non-accidental trauma)
Intraparenchymal hemorrhage: ใน traumatic contusion มักพบที่ pole ของ temporal, frontal หรือ occipital lobe; ใน chronic HT มักพบที่ basal ganglia (โดยเฉพาะ putamen), thalamus, pons และcerebellum; สิ่งที่ควรดู ได้แก่ location, size (volume), shape, density (homogenous/heterogenous), มี IVH?, มี hydrocephalus?
Intraventricular hemorrhageส่วนใหญ่จะเป็น secondary จาก ICH (โดยเฉพาะ basal ganglion hemorrhage) หรือ SAH with ventricular reflux; ส่วน primary พบได้น้อย เกิดจาก tumor หรือ vascular malformation; ใน CT เลือดจะตกตาม gravity เพราะฉะนั้นมักเห็นที่ occipital horns และมักจะมี obstructive hydrocephalus
Subarachnoid hemorrhageจะพบ hyperattenuating material อยู่ใน subarachnoid space มักพบอยู่รอบ circle of Willis (ruptured aneurysm) หรือที่ Sylvian fissure; สิ่งที่ควรดู เพื่อบอก severity (Fisher scale) ได้แก่ localized หรือ diffuse, thickness >/< 1 mm, มี IVH?, มี ICH?
Extracranial hemorrhage

Cisterns (ช่องว่าง) ใช้วินิจฉัย SAH และ IICP โดยดูจาก cisterns ที่สำคัญ ได้แก่

6-pointed star shape (midbrain level) ประกอบด้วย ด้านหน้าต่อ midbrainคือ Interpeduncular cistern, ด้านข้างต่อ midbrainคือ Ambient cistern (circummesencephalic), ด้านหลังต่อ midbrain คือ Quadrigeminal cistern
5-pointed star shape (pontine level) ประกอบด้วย Suprasellar cistern (chiasmatic)
Sylvian cisterns

Brainดู 4 อย่างได้แก่

side-to-side symmetry
Gray-white differentiation (รวมถึง insular ribbon sign)
Midline shift
Abnormal hyper- (blood, calcification) หรือ hypodensity (air, cytotoxic edema, vasogenic edema [finger-like projection เฉพาะ white matter])

Ventricular system

ดูว่ามี dilatation (hydrocephalus) หรือ compression (effacement) ของ ventricular system หรือไม่ ปกติถ้ามี dilatation จะเกิดที่ temporal horns ก่อน
Hydrocephalus แบ่งเป็น communicating hydrocephalus (block ที่ arachnoid granulation)และ noncommunicating hydrocephalus (จะ block ที่ไหนก็ได้ตั้งแต่ lateral ventricle ถึง 4^thventricle)
Ventricles อาจโตขึ้นจากสาเหตุอื่นๆ (ที่ไม่ใช้ pressure เพิ่มขึ้น) เช่น brain atropy

Bone

ดู skull fracture (โดยเฉพาะ basilar [temporal, occipital, splenoid, ethmoid]) ใน bone windows
ดู soft tissue swelling, mastoid air cells, paranasal sinuses, intracranial air

Tips:

CT early signs of ischemiaได้แก่

Hypo attenuating brain tissue (ischemic cytotoxic edema)
Obscuration of the lentiform nucleus (MCA infraction พบเร็วและบ่อยที่สุด)
Insular ribbon sign (hypodensity, loss of gray-white differentiation, swelling ที่ insular cortex)
Dense MCA sign

Herniation

Subfalcine herniation พบได้ใน ACA infraction เกิดจาก cingulate gyrus ลอดใต้ free margin ของ falx cerebri จะไปเบียด ventricle ด้านเดียวกัน อาจทำให้ ventricle ฝั่งตรงข้ามโตขึ้น (entrapment)
Transtentorial herniation (uncal herniation) เกิดจาก uncus มี medially displacement ไปกด suprasellar cistern ฝั่งเดียวกัน ทำให้ ambient cistern ฝั่งเดียวกันโตขึ้น และ ambient cistern ฝั่งตรงข้ามเล็กลง

Toxicology emergency: General approach

Resuscitation

Airway, Breathing, Circulation; +/- COMA cocktail(O₂, thiamine, glucose, naloxone ถ้า RR < 12)
ในบางสถานการณ์การให้ Antidote มีความจำเป็นเร่งด่วน (ดูการรักษาข้อ 4 ด้านล่าง)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

ค้นหาว่าผู้ป่วยได้รับสารอะไร เมื่อไหร่ อย่างไร (กิน ฉีด หายใจ สัมผัส) อาจได้ประวัติจากผู้ป่วยโดยตรง จากคนใกล้ชิด จากประวัติโรคประจำตัว จากสิ่งแวดล้อมในที่เกิดเหตุ เป็นต้น และสาเหตุที่ทำให้เกิด (อุบัติเหตุ ฆ่าตัวตาย การให้ยาของแพทย์ อาชีพ)
ตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบ (GA, NS, CVS, RS, GI, skin) เพื่อหากลุ่มอาการ toxidrome รวมถึงตรวจซอกพับ ขาหนีบ ช่องต่างๆในร่างกายและเสื้อผ้าซึ่งอาจมีสารนั้นเหลือค้างอยู่

GA: อากัปกริยา ท่าทาง การแต่งตัว ภาวะโภชนาการ (psychiatric? homeless? IVDU? HIV infection?) กลิ่น (bitter almond-cyanide?)อุณหภูมิ (hypo-/hyperthermia)
NS: GCS, pupil (miosis-opioid, cholinergic?), EOM (nystagmus-anticonvulsant, ethanol?), motor tone (rigidity-neuroleptic malignant syndrome?), tremor (lithium?), reflex (clonus, hyperreflexia-serotonin?), gait (ataxia-anticonvulsant, ethanol?)
CVS: murmur? (endocarditis)
RS: bronchorrhea? crepitation? (cholinergic toxidrome)
GI: oropharynx (burn-corrosive?; hypersalivation-cholinergic?), abdomen (full bladder-anticholinergic?)
Skin: bruise (coagulopathy?, trauma?), cyanosis, flushing/warm/dry skin (anticholinergic?), warm/moist skin (sympathomimetic?), injection site, bullae (prolonged coma, barbiturates?)

Toxidromeสามารถจำแยกเป็นกลุ่มๆ ได้แก่

กลุ่ม Anticholinergic VS. กลุ่ม Cholinergic

Anticholinergic(atropine, Datura spp. [ดอกลำโพง], antihistamine, antipsychotic): เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย ลายใกล้(urinary retention, dry mouth, constipation, dilated pupil)ร้อน แห้ง แดง บ้า(hyperthermia, dry skin, delirium-Lilliputian (little people) hallucinations/staccato speech)

Cholinergic(organophosphate, carbamate, Sarin, VX): อาการตรงข้ามกับ anticholinergicย่อว่า SLUDGE BAM(salivation, lacrimation, urination, diarrhea, GI distress, emesis, bronchorrhea, bradycardia, bronchospasm, miosis)

กลุ่ม Sympathomimetic, hallucinogenic VS. กลุ่ม Sedative/hypnotic, Ethanolic, Opioid toxidrome

Sympathomimetic(amphetamines, cocaine, cathinone), withdrawal symptom (opioid, alcohol, BZD): อาการจะ UP ทุกอย่างคือ mood UP, temp UP, BP UP, HR UP, pupil UP, bowel sound UP, diaphoresis UP

Hallucinogenic(phencyclidine, psilocybin, mescaline, LSD): sympathomimetic symptoms + hallucinations

Opioid (codeine, heroin, morphine): อาการตรงข้ามกับ sympathomimetic มีอาการ ซึม หายใจช้า(< 12/min) miosis, hypothermia, bradycardia

Sedative/hypnotic(BZD, barbiturates), Ethanolic (ethanol): อาการเมา (CNS depression, ataxia, dysarthria)

กลุ่มกล้ามเนื้อ เกร็ง (neuromuscular malignant)สั่น (serotonin)บิด (extrapyramidal)

Neuromuscular malignant(antipsychotics): severe muscle rigidity, hyperpyrexia, altered mental status, autonomic instability, diaphoresis, mutism, incontinence

Serotonin(SSRIs, MAOIs, TCA, amphetamines, fentanyl): tremor,hyperreflexia, hypertonia(> lower limbs), altered mental status, autonomic instability

Extrapyramidal (risperidone, haloperidol, phenothiazines): dystonia reaction(oculogyric crisis, buccolingual crisis, torticollis, opisthotonic crisis, lordosis, tortipelvic crisis

กลุ่ม salicylate

Salicylate (aspirin, methyl salicylate): altered mental status, tinnitus, N/V, hyperventilation, metabolic acidosis, tachypnea, tachycardia

Investigation

CBC, BUN, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, PO₄, VBG, LFTs, serum osmolality, CPK, cardiac enzyme, coagulogram; UA

AG acidosis: A CAT MUD PILES (AKA, CO/cyanide, Acetaminophen, Toluene, Methanol, Uremia , DKA, Paraldehyde/Phenformin (metformin)/Prophylene glycol, Iron/INH, Lactic acidosis, Ethylene glycol, Salicylates/Stavation ketosis)
Increase osmolor gap: ME DIE (Methanol, Ethylene glycol, Diuretic (mannitol, glycerol, sorbitol)/Diluents(prophylene glycol), Isopropyl alcohol, Ethanol)

ECG: ดู cardiac conduction abnormality
Urine toxicology screening test: ส่วนใหญ่ไม่ค่อยมีประโยชน์ในการรักษา เพราะการ screening จะตรวจได้เฉพาะยาตัวหลักๆในกลุ่มนั้นๆ เช่น opioid screens จะตรวจ meperidine ไม่ได้; BZD screens ตรวจ flunitrazepam ไม่ได้; amphetamine screens ตรวจ methylenedioxymethamphetamine ไม่ได้; การตรวจพบหมายความว่าอาจได้รับสารชนิดนั้นมาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ก่อนก็ได้ นอกจากนี้ยังมีปัญหาเรื่อง cross-reactivity และปัญหา sampling error
Drug concentrationบางชนิดช่วยในการรักษา เช่น paracetamol, salicylate, lithium, digoxin, valproic acid, phenytoin, CBZ, theophylline, CO, methemoglobin, methanol, ethylene glycol, iron, paraquat

Management

Resuscitation: Symptomatic & support Tx
Decontamination: บุคลากรใส่ PPE (ดูเรื่อง chemical disaster)

Gross decontamination
Eye decontamination: หยอด 0.5%tetracaine ใส่ lid retractor แล้วล้างด้วย crystalloid (ใน alkali อาจต้องล้างนาน 1-2 ชั่วโมง รอหลังล้าง 10 นาทีแล้ววัด conjunctival sac pH ล้างซ้ำจนกว่า pH < 7.4)
GI decontamination

OG lavage:

ข้อบ่งชี้ (มีที่ใช้น้อยมาก):พิจารณาให้ ถ้ากินสารพิษในขนาดที่มีอันตรายถึงชีวิตมาภายใน 1 ชั่วโมงและไม่มีการรักษาวิธีอื่นๆทีมีประสิทธิภาพเพียงพอ
ข้อห้ามได้แก่ corrosive, hydrocarbon ingestion, unprotected airway, unstable
วิธี: ใช้ OG 36-40F (22-24F ในเด็ก) นอนตะแคงซ้าย หัวต่ำ 20^o lavage ทีละ 200 mL (10 mL/kg) ทำจนกว่าจะ clear fluid

Activated charcoal

ข้อบ่งชี้: กินสารพิษที่สามารถดูดซับได้ด้วย AC (สารที่ไม่ดูดซับได้แก่ metals, corrosives, alcohols) มาภายใน 1 ชั่วโมง (ยกเว้นสารที่ลด gastric motility เช่น anticholinergics หรือสารที่ทำให้เกิด bezoar ถ้ากินมาในปริมาณมาก เช่น salicylates ซึ่งอาจจะได้ประโยชน์ถ้าให้หลัง 1 ชั่วโมง)
ข้อห้าม: nontoxic ingestion, poorly absorb substance, recovery will occur without AC, unprotected airway, corrosive ingestion, GI perforation
วิธี: AC 50 grams PO (เด็ก 1 mg/kg อาจผสมกับ ice cream)

Whole bowel irrigation

ข้อบ่งชี้ (potential): iron ingestion > 60 mg/kg + เห็นจาก abdominal radiograph; lead ingestion, symptomatic arsenic trioxide ingestion, life-threatening ingestions of lithium, life-threatening ingestions of diltiazem/verapamil, body packers/stuffers, slow-release potassium ingestion
ข้อห้าม:unprotected airway, GI perforation/obstruction/ileus, intractable vomiting, cardiovascular instability
วิธี: Polyethylene glycol 2 L/h (เด็ก 25 mL/kg/h max 2 L) ยกศีรษะสูง 30^oคอยฟังว่ามีเสียง bowel sound ระหว่างทำ whole-bowel irrigation มีคนคอยดูระหว่างทำ คอย suction ในปาก อาจใส่ cuffed ETT ให้ prokinetic (metoclopramide) ทำ whole-bowel irrigationจน clear rectal effluent

3. Enhance elimination

Multidose activated charcoalเพิ่มการขจัดสารพิษที่มี enteroenteric, enterohepatic, enterogastric recirculation

ข้อบ่งชี้: CBZ coma, phenobarbital coma (ลดระยะเวลา coma), theophylline overdose (ถ้าไม่มี hemodialysis/hemoperfusion), quinine overdose, dapsone toxicity with significant methemoglobinemia
ข้อห้าม: unprotected airway, bowel obstruction, ระวังในสารที่ลด gastric motility
วิธี: AC 50 grams (เด็ก 1 gm/kg) ให้ซ้ำ 25 gm (เด็ก 0.5 gm/kg) ทุก 2 ชั่วโมง หยุดให้ถ้าไม่มี bowel sound

Urinary alkalinizationลดการ reabsorption ของ ionized acidotic drug ที่ renal tubular epithelium เพื่อเพิ่มการขจัดออกทาง urine

ข้อบ่งชี้: moderate-severe salicylate toxicity ที่ยังไม่เข้าเกณฑ์การทำ hemodialysis; phenobarbital (multidose AC จะดีกว่า), chlorophenoxy herbicides (ต้องการ urine flow rate 600 mL/h ถึงจะมีประสิทธิภาพ), chlorpropamide (ปกติการให้ supportive care, IV dextrose ก็เพียงพอ)
ข้อห้าม: preexisting fluid overload, renal impairment, uncorrected hypokalemia
วิธี: แก้ hypokalemia ก่อน, 7.5%NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV bolus then 5DW 1 L + 7.5%NaHCO₃ 100 mEq sig IV 250 mL/h (อาจ + KCL 20 mEq), ตรวจ serum K, HCO₃ทุก 2-4 ชั่วโมง, ตรวจ urine pH ทุก 15-30 นาที ให้ pH อยู่ระหว่าง 7.5-8.5 (ให้ NaHCO₃IV bolus ซ้ำเพื่อให้ได้ pH ตามที่ต้องการ)

Hemodialysisสารพิษต้องมีคุณสมบัติที่เหมาะสมคือ Vd < 1 L/kg, molecular weight < 500 Da, low protein binding, low endogenous clearance

ข้อบ่งชี้: life-threatening poisoning จาก lithium, metformin lactic acidosis, phenobarbital, salicylates, valproic acid, methanol/ethylene glycol, potassium salts, theophylline
ข้อห้าม: hemodynamic instability, poor vascular access, infants, significant coagulopathy

Hemoperfusion: ใช้ charcoal filter สัมผัสกับเลือดโดยตรง จึงไม่มีข้อจำกัดเรื่อง molecular weight และ protein binding

ข้อบ่งชี้: life-threatening poisoning จาก theophylline (สามารถใช้ high-flux hemodialysis แทน), CBZ (ใช้ multidose AC หรือ high-efficiency hemodialysis ก็มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกัน), paraquat (ทำ early หลัง exposure)
ข้อห้าม: hemodynamic instability, poor vascular access, infants, significant coagulopathy, toxin ที่ไม่จับกับ AC

Continuous renal replacement therapies: มีประสิทธิภาพต่ำเมื่อเทียบกับ hemodialysis หรือ hemoperfusion แต่พิจารณาทำถ้าทำ 2 วิธีข้างต้นไม่ได้ เช่น hemodynamic instability

4. Antidoteที่มีบทบาทในการ resuscitation (ดูเรื่อง antidote)

Hypoglycemia: glucose 1 gm/kg IV (เด็ก 0.5 gm/kg) + thiamine 100 mg IV (เด็ก 5-10 mg IV)
Cardiac arrhythmia: Digoxin Fab 5-10 vial (เด็ก 1-2 vial) (digoxin toxicity); NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV bolus then 2 mEq/kg/h (Na-channel blocker toxicity), 10% CaCl₂ (CCB toxicity)
Seizure: pyridoxine เท่ากับจำนวนกรัมของ INH (INH-induced seizure); ใน toxin-induced seizure การใช้ phenytoin ไม่ได้ประโยชน์และอาจทำให้ toxicity แย่ลง
Cyanosis: methylene blue 1-2 mg/kg (ทารกแรกเกิด 0.3-1.0 mg/kg) IV (methemoglobinemia: nitrites, benzocaine, sulfonamides)
Cyanide: 3% Na nitrite 10 mL (0.33 mL/kg) IV + 25%sodium thiosulfate 50 mL (1.65 mL/kg) IV; hydroxycobalamin 70 mg/kg IV (max 5 gm) ให้ซ้ำได้ 3 ครั้ง ให้ร่วมกับ sodium thiosulfate
Agitation: BZD IV titrate อาจต้องใช้ high dose
Hyperthermia (> 39^oC): aggressive cooling, paralysis, intubation; BZD (sympathomimetic), cyproheptadine (serotonin), bromocriptine (neuroleptic malignant syndrome)
Hypoventilation: Naloxone 0.1-0.4 mg (เด็ก 0.01 mg) IV titrate (opioid toxicity)
Life-threatening cardiotoxicity: 20% lipid emulsion 100 mL (เด็ก 1.5 mL/kg) IV > 1 min then 400 mL IV > 20 min(local anesthesia, haloperidol, TCA, lipophilic β-blocker, CCB)

Ref: Tinitnalli ed8th

Seizure

ซักประวัติ

ชักจริงหรือไม่? อย่างไร?: มี aura นำมาก่อน, abrupt หรือ gradual onset, progression ของmotor activity, อุจจาระ-ปัสสาวะราด, local หรือ generalized, symmetrical หรือ unilateral, duration, postictalconfusion

ประวัติที่ช่วยบ่งว่าเป็น seizure ได้แก่ อาการเป็นทันทีทันใด (เกร็ง หน้าแดง เขียว ตาเหลือก กัดลิ้น; [ต่างจาก syncope จะตัวอ่อน หน้าซีด]), จำเหตุการณ์ไม่ได้ (ยกเว้น simple partial seizure), purposeless movement หรือ behavior, ตามด้วย postictal confusion (ยกเว้น simple absence seizure);

เป็นโรคลมชักเดิมหรือไม่?

ถ้าใช่แล้ว baseline seizure pattern เดิมเป็นอย่างไร, precipitate factor (ขาดยา,เปลี่ยนขนาด, เปลี่ยนยี่ห้อ, malabsorption, drug-interaction, อดนอน, ออกกำลังหนัก,กิน-หยุดสุรา,infection, electrolyte imbalance)
ถ้าไม่มีประวัติชักเดิม ซักประวัติเพิ่ม ได้แก่ ประวัติที่สงสัยชักในอดีต (เช่น unexplained injuries, nocturnal tongue bite, enuresis), ประวัติหาสาเหตุ: intracranial (trauma, coagulopathy, headache, cancer, infection), systemic (eclampsia, metabolic abnormality, hypoxia, systemic illness, toxin exposure, drug ingestion/withdrawal) เป็นต้น

ตรวจร่างกาย

V/S, POCT-glucose
ตรวจหาการบาดเจ็บ (โดยเฉพาะ head, spine, posterior shoulder dislocation, tongue laceration, dental fracture, pulmonary aspiration)
ตรวจ complete neurological exam+ serial exam (ระวัง nonconvulsant status epilepticus)
Transient unilateral focal deficit ตามหลัง simple/complex focal seizure (Todd’s paralysis) ควรจะหายภายใน 48 ชั่วโมง

DDx:

Syncopeมีอาการเวียนศีรษะมาก่อน เหงื่อแตก คลื่นไส้ หน้ามืด (“tunnel vision”) [ยกเว้น cardiac syncope อาจไม่มี prodromal symptoms] อาจมีการบาดเจ็บ ปัสสาวะราด หรือมี tonic-clonic activity ได้ชั่วคราว แต่ไม่มี postictal-like symptoms
Psychogenic seizureมีอาการชักแปลก เช่น side-to-side head thrusting, rhythmic pelvic thrusting, alternated clonic extremity motion; ปกติจะไม่มีปัสสาวะ-อุจจาระราดหรือการบาดเจ็บให้เห็น; ตรวจ lactic acid หรือ prolactin level ภายใน 15 นาทีหลังเกิดอาการจะปกติ
Hyperventilation syndromeอาการจะค่อยเป็นค่อยไป เริ่มจากรู้สึกหายใจไม่สุด วิตกกังวล ชารอบปาก มือเท้าเกร็ง (carpopedal spasm) และอาจหมดสติได้
Migraine headacheอาจมี aura (scintillation scotoma) หรือ focal neurological symptoms (homonymous hemoanopia, hemiparesis) แต่จะไม่มี active movement disorders
Movement disordersเช่น dystonia, chorea, myoclonic jerks, tremors, tics ผู้ป่วยจะมี consciousness เป็นปกติ และผู้ป่วยสามารถตั้งใจหยุดการเคลื่อนไหวนั้นได้ชั่วคราว

Ix:

Epilepsy + single unprovoked seizure อาจตรวจแค่ glucose, anticonvulsant levels
First seizure: glucose, BUN, Cr, electrolytes, Ca, Mg, lactate, pregnancy test, toxicology studies (lidocaine, TCA, theophylline)
CT brain NC ใน first seizure หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ seizure pattern (หรือทำ MRI brain ถ้า available ยกเว้นสงสัย acute bleeding) แล้วจึง F/U ทำ CT brain with contrast หรือ MRI ในภายหลัง
LP ในรายที่มีไข้ หรือเป็น immunocompromised
EEG ในรายที่สงสัย non-convulsive status epilepticus
Imaging อื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น CXR, shoulder, cervical spine

Tx:

Active seizures: ส่วนใหญ่จะหยุดชักเองภายใน 5 นาที จับนอนตะแคงข้าง ไม่จำเป็นต้องช่วย ventilation ในช่วงนี้ ไม่จำเป็นต้องให้ยา sedation หรือ anticonvulsant; ถ้าไม่หยุดชักภายใน 5 นาที ให้รักษาเหมือน status epilepticus
Pt. with previous seizure: แก้ไข precipitating factors

ถ้า anticonvulsant levels ต่ำมากๆ ให้ IV loading dose (เดิมมีการให้ PO loading dose เช่น phenytoin 20 mg/kg แบ่ง 3 dose ให้ทุก 2 ชั่วโมง แต่ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำใน ER); ในยาที่ไม่มีการตรวจ anticonvulsant level และมีประวัติขาดยา ให้ dose ยาในขนาดเดิมใน ER ก่อน D/C
ถ้า anticonvulsant levels ปกติ และ seizure pattern และ frequency ไม่เปลี่ยนจากเดิม ก็ไม่จำเป็นต้องรักษา
ถ้า anticonvulsant levels ปกติ แต่ seizure frequency มากขึ้น และไม่พบ precipitating factor อาจพิจารณาเพิ่ม maintenance dose แล้ว F/U ใน 1-3 วัน หรือถ้าต้องการเปลี่ยนยาควร consult neurologist ก่อน

Pt. with first unprovoked seizure: ถ้า neurological exam ปกติ + CT brain NC ปกติ + mental status ปกติ + ไม่มี medical comorbidity ให้ D/C และนัด F/U เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อ recurrence seizure (EEG, MRI) เป็น OPD case ต่อไป
Pt. with Provoked (Secondary) seizure: admit และให้ AED (consult neurologist หรือควรทำเป็น protocol ไว้) เช่น valproate 500 mg BID, lamotrigine 50 mg OD, topiramate 25 mg BID, levetiracetam 500 mg BID, oxcarbazepine 300 mg BID
Neurocysticercosis: ให้ AED +/- anti-parasitic (praziquantel, albendazole) และ steroid หลังจาก consult ID หรือ neurologist; ส่วนใหญ่ parasite จะ degenerate ไปเองและ lesion จะหายไปใน 3-6 เดือน
Eclampsia: MgSO₄ 4-6 gm (+ NSS/5DW 250 mL) IV > 20-30 min then drip 2 g/h > 24 ชั่วโมง หรือ 50% MgSO₄ 10 mL IM each buttock แล้วตามด้วย 4 g IV หลังจากได้ IV access

Status Epilepticus (SE)

คือ การชัก (อาการหรือ EEG)ต่อเนื่องนานมากกว่า 5 นาที หรือชักซ้ำๆโดยที่ไม่กลับมารู้สึกตัวระหว่างชัก

ถ้ามีอาการกระตุกเป็นจังหวะให้เห็นเรียกว่า convulsive SE
ถ้าไม่มีเรียกว่า non-convulsive SE (ดูว่าชักจาก EEG)
Epilepsia partialis continuaเป็น focal tonic-clonic seizure ส่วนใหญ่มักเป็นที่ distal leg หรือ arm

Tx:

Resuscitation: intubation, ECG monitor, O₂saturation, ETCO₂, IV access, lab investigation (glucose, metabolic panel, Ca, Mg, lactate, pregnancy test, toxicology screening, anticonvulsant levels), NG/Foley’s catheter

รักษาprecipitating cause เช่น hypoglycemia (IV glucose), hyperthermia (passive cooling), toxic ingestion, CNS infection (empiric ATB, antiviral therapy)

หลังชัก 5 นาที Dx: SE ให้ยาภายใน 5-10 นาทีได้แก่

Lorazepam 2-4 mg [0.1 mg/kg] IV อาจให้ซ้ำได้ใน 5-10 นาที
Diazepam 5-10 mg [0.15 mg/kg] IVอาจให้ซ้ำได้ใน 5 นาทีหรือในเด็กอาจให้ทาง rectal ถ้าไม่มี IV access 0.5 mg/kg (2-5 ปี), 0.3 mg/kg (6-10 ปี), 0.2 mg/kg (> 12 ปี)
Midazolam 0.2 mg/kg (up to 10 mg) IM/IN (intranasal) หรือ 0.5 mg/kg buccal

ตามด้วย

Fosphenytoin 20 PE/kg IV rate 150 mg/min (ผสมกับ NSS, RLSหรือ Dextose ก็ได้)หรือให้ IM route ได้
Phenytoin20 mg/kg IV rate 50 mg/min (ถ้าหยุดชักแล้วให้ rate < 25 mg/min) ต้อง monitor BP q 5-15 นาทีในระหว่างให้และ monitor q 15 นาที x 1 ชั่วโมง (ผสมกับ NSS เท่านั้น); ห้ามให้ใน 2^nd-3^rd AV block; ถ้าให้ rate เร็วอาจจะทำให้ hypotension, cardiac arrhythmia, infusion site reaction
Levetiracetam20 mg/kg (1,000–3,000 mg) IV rate 2–5 mg/kg/min
Na Valproate20 mg/kg IV rate 3–6 mg/kg/min (เด็ก 1.5–3 mg/kg/min): **มี serious side effect คือ hepatic failure, pancreatitis และไม่ควรให้ร่วมกับ phenytoin

Refractory SE therapy (20-60 นาทีหลังจากให้ AED)[ยังชักหลังให้ AED 2 ตัวแล้ว]ปกติให้ใน ICU setting, intubation, cardiovascular support (vasopressor), EEG monitoring

1^st line: Propofol1 mg/kg IV bolus then drip 1-10 mg/kg/h; ระวังในขนาดที่ > 40 mg/kg/h จะเสี่ยงต่อ propofol infusion syndrome
2^nd line: Midazolam0.2 mg/kg IV bolus then drip 0.05-0.2 mg/kg/h
3^rd line: Phenobarbital up to 20 mg/kg IV rate 50-75 mg/min หรือ Pentobarbital5–15 mg/kg IV rate < 50 mg/min then drip IV rate 0.5–5 mg/kg/h
3^rd line: Ketamine 0.5-4.5 mg/kg IV bolus หรือ drip up to 5 mg/kg/h

Ref: Tintinalli ed8th

Headache

ซักประวัติ

Onset, location, characteristic, associative symptoms(ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน ตามัว ปวดหน้า [sinusitis]ปวดตา[glaucoma]เจ็บกราม [temporal arteritis])
กลุ่มเสี่ยง

อายุ > 50 ปี + new หรือ worsening headache: เพราะอุบัติการณ์ของ primary headache ลดลงในกลุ่มอายุที่มากขึ้น
Sudden (Thunderclap) headache, trauma, exertion:ปวดศีรษะอย่างรุนแรงขึ้นมาแบบทันทีทันใด ส่วนใหญ่จะสัมพันธ์กับ vascular cause เช่น ICH, SAH, arterial dissection เป็นต้น
อาการอื่นๆ เช่น สับสน ไข้ ชัก อาการทางระบบประสาท การมองเห็นเปลี่ยนแปลงไป

ประวัติอดีต: ปวดศีรษะในอดีต การรักษา
ประวัติยา เช่น anticoagulants, antiplatelet, steroids, immunomodulatory agents, ATB, analgesic (chronic use อาจทำให้เกิด rebound หรือ withdrawal headache; ในรายที่ใช้ยากลุ่ม ergots, triptans, opioids > 10 ครั้ง/เดือน ถือว่าเป็น medication overuse); สารเสพติด เช่น cocaine, amphetamine (ICH, reversible cerebral vasoconstriction syndrome), alcohol abuse (ICH)
ประวัติครอบครัว: โรคที่สัมพันธ์กับ 1^st degree relative ได้แก่ intracranial aneurysm (รวมถึง AD PCOD), migraine

ตรวจร่างกาย

Feverร่วมกับ headache ส่วนใหญ่เกิดจาก URI แต่ให้สงสัย CNS infection ถ้ายังมี persistent headache แม้ว่า temperature จะลงมาปกติแล้ว หรือมีอาการของ meningitis (altered mental status, neck stiffness)
Severe HTอาจสัมพันธ์กับ posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) หรือ hypertensive urgency
HEENT: infection (sinusitis, otitis media), temporal artery tenderness (temporal arteritis), menigismus
Eye: ตรวจ VA, VF, pupils, eyelids, IOP; ตรวจหา signs ของ Horner’s syndrome; โรคสัมพันธ์กับ headache เช่น acute angle-closure glaucoma, scleritis, endophthalmitis,
Fundoscopyตรวจหา papilledema โดยใช้ direct ophthalmoscopy, panoptic ophthalmoscope หรืออาจใช้ bedside US
Neuro: mental status, stiff neck, CNs, motor, reflexes, coordination testing (ดูเรื่อง neurological examination)

Ix:

ในกลุ่ม high risk headache อาจตรวจ: CBC, metabolic profile, coagulation panel, ESR, H/C
NC Head CT (ACOR recommendation):

Trauma
Thunderclap headache
New headache + neurological deficit หรือ papilledema
Chronic headache + change in clinical features

MRI brain +/- contrast เลือกทำถ้าสงสัย encephalitis, arterial dissection (+ MRA), Horner’s syndrome, Valsava headache, immunocompromised, cancer, temporal arteritis, intracranial hypotension, intracranial complication of sinusitis/mastoiditis/oromaxillofacial origin, pregnancy (no contrast), trigeminal autonomic origin
LP สามารถใช้ในการวินิจฉัย เช่น meningitis, SAH, intracranial hypotension, carcinomatous meningitis และใช้ในการรักษา เช่น pseudotumor cerebri; ต้องวัด opening pressure ในท่า lateral decubitus ด้วยเสมอ

กลุ่มที่ต้องทำ CT ก่อน LP ได้แก่ GCS < 11, brainstem signs (pupil change, posturing, irregular respiration), focal neurological deficit, recent seizure, preexisting neurological disorder, immunocompromised

Specific disease

Meningitis: สงสัยในรายที่มี headache ร่วมกับ triad ได้แก่ fever, altered mentation, neck stiffness; โดยเฉพาะในกลุ่มเสี่ยง เช่น immunosuppression (HIV, cancer, CMT, chronic steroid); Ix: CT (รอหลัง LP ได้ ถ้าไม่มี papilledema, focal deficit, no immunocompromised, no seizure), LP; Tx: ถ้าต้อง delayed LP ให้ IV ATB ไปก่อน
SAH: สงสัยมากใน “คนที่ปวดหัวมากแบบที่ไม่เคยเป็นมาก่อนในชีวิต” อาจมีประวัติครอบครัว; Ix: head CT (ถ้าทำภายใน 6 ชั่วโมง มี NPV 99.4%) ถ้า CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้ทำ LP จะพบ blood หรือ xanthochromia
SDH, ICH: มาด้วย new หรือ progressive headache อาจไม่มี neurological deficit สงสัยในรายที่มีความเสี่ยง เช่น elderly with chronic alcohol และ substance abuse, ใช้ antiplatelet (โดยเฉพาะ clopidrogrel) หรือ anticoagulants; ใน acute headache ที่มี vestibular symptoms (vertigo หรือ ataxia) ให้สงสัย cerebellar hemorrhage; Ix: CT brain
Brain tumor: ปวดศีรษะจาก intracranial HT หรือ CSF flow obstruction; จะปวดมากขึ้นเมื่อทำ Valsava maneuver หรือปวดมากจนต้องตื่น มี seizure หรือ mental status change, มี Hx cancer; Ix: MRI
Cerebral venous thrombosis(rare): มักเป็นในผู้หญิง (โดยเฉพาะ peripartum period, recent surgery) สงสัยใน new headache (อาการหลากหลาย ทั้ง thunderclap headache, progressive headache) ที่มี risk factor เช่น OCP, hematologic disorders, factor V Leiden, protein C/S deficiency, anti-thrombin III deficiency; อาจมี seizure, stroke symptoms, coma; Ix: MRV, LP จะพบ elevated OP
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): มาด้วย severe headache, visual changes, seizure, encephalopathy เกิดจาก BP เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มักพบในคนที่กำลังได้ immunosuppressing หรือเป็น ESRD; Ix: MRI พบ symmetrical vasogenic edema ที่ occipital area; Tx: BP reduction
Reversible cerebral vasoconstriction syndrome (RCVS): มาด้วย thunderclap headache เหมือน SAH; ส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง อายุประมาณ 40 ปี อาจเป็น > 1 ครั้ง ใน 2-3 สัปดาห์ อาจมี seizure, focal neurological deficit; Dx: ทำ cerebral angiography จะพบ multiple areas of cerebral vasoconstriction หลังจากเกิดอาการ 2-3 สัปดาห์; Tx: ให้สงสัยในรายที่มาด้วย thunderclap headache แต่ไม่ใช่ SAH ควรทำ imaging (MRA)หรือ consult neurologist
Temporal arteritis: มาด้วยอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ไข้ มี proximal muscle weakness, jaw claudication หรือ TIA (โดยเฉพาะ transient visual loss); Dx: 3/5 criteria (> 50 ปี, new headache, Temporal artery tenderness หรือ decreased pulsation, ESR > 50 mm/h, abnormal arterial biopsy); Tx: prednisolone 60 mg PO OD, consult ophthalmologist, rheumatologist
Migraine: พบบ่อยที่สุด มาด้วย moderate-severe pulsatile unilateral headache 4-72 ชั่วโมง สัมพันธ์กับการมี photophobia, phonophobia และอาการจะแย่ลงเมื่อมี activity อาจมี aura (lightheadedness, scotoma, scintillations); Tx ได้แก่

IV rehydration
Mild pain ที่ไม่มี N/V แนะนำให้ใช้ PO NSAID หรือ paracetamol ก่อน
Moderate-severe pain แนะนำ combination Tx ได้แก่ IV NSAID (ketorolac) + IV antiemetic (metoclopramide) + IV antihistamine (dimenhydramine) +/- IV dexamethasone 6-10 mg (ลด recurrence ใน 72 ชั่วโมง)
รีบให้การรักษาทันทีเมื่อเริ่มมีอาการปวดอยู่ในที่มืด เงียบ และการประคบเย็นทำให้อาการปวดดีขึ้นได้
ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs แนะนำให้ Triptans (เช่น sumatriptan 6 mg SC, eletriptan 20-40 mg PO (ให้ซ้ำได้ในอีก 2 ชั่วโมง ไม่เกิน 80 mg/d) หรือ cafergot (ergotamine + caffeine แต่ประสิทธิภาพสู้ Triptans ไม่ได้และโอกาสเกิด complication มากกว่า); ไม่ใช้ยามากกว่า 2 ครั้ง/สัปดาห์ เพื่อป้องกัน medication overuse headache
การรักษาอื่นๆเช่น occipital nerve stimulator (Cerena TMS)

Occipital neuralgia: ปวดเหมือนโดนแทงหรือไฟช็อกตาม distribution ของ greater หรือ lesser occipital nerve อาจสัมพันธ์กับ OA ของ upper cervical spine; Tx: occipital nerve block อาการจะดีขึ้นอย่างมาก และคงอยู่หลายสัปดาห์
Idiopathic intracranial hypertension(pseudotumor cerebri): พบใน obese woman อายุ 20-44 ปี อาการที่สามารถพบได้ เช่น headache, transient visual obscuration, back pain, pulsatile tinnitus; Dx: พบ papilledma (ในบางรายอาจมี abducens n. palsy แทน) + LP มี OP > 25 cmH₂O (> 28 ในเด็ก) หรือพบ finding จาก neuroimaging อย่างน้อย 3 อย่าง ได้แก่ empty sella, flattening of the posterior aspect of the globe, distention of the perioptic subarachnoid space, transverse venous sinus stenosis; Tx: LP release CSF ให้เหลือ 15-20 cmH₂O โดยประมาณ 1 mL ต่อ 1 cmH₂O, acetazolamide 250-500 mg BID, weight loss
Intracranial hypotension: มีอาการปวดศีรษะมากในท่า upright ส่วนมากจะเป็นหลัง LP (หรือมี dural penetration อื่นๆ) อาจมี N/V, diplopia, visual change; ทำ MRI จะพบ diffuse enhancement ของ meninges, LP พบ open pressure < 6 cmH₂O; Tx: ส่วนใหญ่หายเอง อาจให้ IVF, IV caffeine, epidural blood patch (โดย anesthesiologist)
Carcinomatous meningitis: พบในผู้ป่วย cancer 5-10% มีอาการปวดศีรษะและมี CN abnormality (> 1); Ix: MRI, LP พบ opening pressure > 20 cmH₂O, ส่ง CSF for cytology, flow cytometry
Cluster headache: เกณฑ์การ Dx คือ severe, unilateral 15-180 min with circadian/circannual pattern > 5 episodes + 1/6 (lacrimation, conjunctival injection, nasal congestion/rhinorrhea, ptosis/miosis, eyelid/face edema, sweating at forehead/face); เป็นทุกวัน > 1 สัปดาห์แล้วหายไป > 4 สัปดาห์ เมื่อเป็นมักจะอยู่ไม่สุข (ต่างจาก migraine ที่ต้องนอนนิ่งๆ); Tx: 100% O₂ 12L/min x 15 นาที, sumatriptan 6 mg SC
Hypertensive headache: ใน mild-moderate HT (BP < 180/120) ไม่สัมพันธ์กับ headache; ภาวะ HT ที่ขึ้นเร็วและสูงมาก ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะได้ เช่น pheochromocytoma, PRES, hypertensive crisis, pre-eclampsia, eclampsia
Drugs/Metabolic causes of headache: สาเหตุ เช่น hypoxia, hypercapnia, dialysis, autonomic dysreflexia, hypothyroisdism, fasting, cardiac cephalgia (เมื่อเป็น MI), nitrate, analgesic, monosodium glutamate, carbon monoxide, alcoholic withdrawal
Coital headache: เป็น thunderclap headache ขณะที่มี orgasm วินิจฉัยเมื่อ exclude โรคอื่นแล้ว
Valsava-associated headache: เป็น thunderclap headache มีอาการเมื่อไอ เบ่ง โดยที่ brain imaging ปกติ; symptomatic cough headache จะวินิจฉัยเมื่อมี pathology (ส่วนใหญ่เป็น Chiari malformation)
Pituitary apoplexy(rare): sudden-severe headache บริเวณ retro-orbital, bifrontal, suboccipital อาการร่วม เช่น ophthalmoplegia, reduced VA, VF defects, altered consciousness, meningismus, N/V
Third ventricle colloid cysts(rare): severe paroxysmal frontal headache + N/V
Sinusitis: ปวดหน้า น้ำมูกข้น คัดจมูก
Cervical artery dissection: Internal carotid อาจมีอาการ unilateral anterior neck pain/headache, around the eye หรือ frontal area +/- TIA, stroke, Horner syndrome, transient monocular blindness, CN palsies; Vertebral artery อาจมีอาการ occipital/posterior neck pain สัมพันธ์กับ brainstem TIA/stroke
Trigeminal neuralgia (Tic Doulourex): severe unilateral pain ที่ trigeminal nerve area เจ็บเป็นวินาที; Tx CBZ 100 mg PO BID

Ref: Tinitnalli ed7-8th

Approach to vertigo

ซักประวัติ

ให้ผู้ป่วยอธิบายอาการ โดยไม่ถามนำ แยก true vertigo (ความรู้หลอนว่าเคลื่อนไหว เช่น บ้านหมุน), dizziness, syncope, seizure
ถ้าเป็น true vertigo ให้แยกว่าเป็น peripheral (vestibular apparatus, CN VIII) หรือ central vertigo (brainstem, cerebellum)

Peripheral vertigo มักจะมีอาการบ้านหมุนเฉียบพลัน (spinning type [สมองจะไม่มี acute attack])คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อแตก หูอื้อ หูไม่ได้ยิน สู้แสงไม่ได้
Central vertigo สงสัยถ้ามี headache (นอกจาก migraine ที่พบบ่อยกว่า) หรือมี head/neck trauma (สงสัย vertebral artery dissection)

Temporal pattern และ precipitating causes

เป็นวินาที : BPPV, postural hypotension
เป็นนาทีๆ : TIA
เป็นชั่วโมงๆ : Ménière’s syndrome
> 24 ชั่วโมง: acute vestibular syndrome (central หรือ peripheral)

ผู้ป่วยที่มี risk ของ stroke ให้คิดถึง central vertigo ไว้เสมอ (old age, HT, CVD, on warfarin)

ตรวจร่างกาย

Orthostatic BP (ในรายที่มาด้วย ill-defined dizziness), hypertension
HEENT ตรวจ external auditory canal, TM (otitis media, cholesteatoma, etc.)
ตรวจ hearing, Webber, Rinne testing (ผิดปกติสงสัย vestibular neuritis, Meniere’s syndrome แต่ก็อาจเกิดจาก CVA ได้)
HINT testingตรวจเมื่อมาด้วย acute vestibular syndrome (เป็นมาหลายๆชั่วโมงต่อเนื่อง) ซึ่งสามารถแยก centralออกจาก peripheral cause ได้ (ดีกว่า MRI)

Horizontal head impulse test (Halmagyi head thrust) ตรวจ vestibule-ocular reflexซึ่งจะผิดปกติใน vestibular neuritis ให้ผู้ป่วยมองจ้องที่จุดใดจุดหนึ่ง แล้วผู้ตรวจหมุนศีรษะไปทางซ้าย 40^oกลับจับหมุนกลับมาตรงกลางอย่างรวดเร็ว แล้วทำซ้ำทางขวา ใน peripheral vestibular lesionจะเห็น correctivesaccade ของตาในการตามมาจ้องที่จุดเดิม แต่ถ้าไม่มี corrective saccade จะสงสัย central cause
Nystagmusให้ผู้ป่วยมอง right gaze และ left gaze แล้วสังเกต horizontal nystagmus; ปกติถ้าเป็น uni-directional nystagmus แสดงว่าเป็น peripheral cause; ผิดปกติ ถ้าเป็น bi-directional nystagmus คือ เมื่อ right gaze แล้วมี right-beating nystagmus และเมื่อ left gaze มี left-beating nystagmus แสดงว่าเป็น central cause
Skew deviationเมื่อจ้องที่จุดใดจุดหนึ่งแล้วปิดตาสลับข้างไปมา จะเห็น vertical ocular misalignment แสดงว่าเป็น central cause

Dix-Hallpike maneuver (posterior semicircular canal) เป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัย BPPV (ไม่ทำในรายที่มี carotid bruits, prior CVA, VBI) อาจให้ dimenhydrinate 50 mg IV/IM ก่อนเพื่อให้สามารถทนการตรวจได้ ให้ผู้ป่วยลืมตาตลอด มองที่จมูกหรือหน้าผากคนตรวจ เริ่มจากท่านั่ง หันศีรษะ 30-45^o ไปยังหูข้างที่มีปัญหา แล้วล้มตัวลงนอนทันทีจนกระทั่งศีรษะห้อยลงจากเตียง 20^oถ้า positive จะเกิด geotropic rotatory nystagmus with latency ไม่เกิน 30 วินาที

Supine roll test (Horizontal semicircular canal) ในรายที่สงสัย BPPV แต่ทำ Dix-Hallpike แล้ว negative จะพบ geotropic nystagmus (fast component ไปยังหูที่ต่ำกว่า) หรือ apogeotropic nystagmus (fast component ไปยังหูด้านบน)
ตรวจ neurological exam ได้แก่ diplopia, aphasia, dysarthria, motor/sensory deficit และตรวจ cerebellum dysfunction เช่น dysmetria on finger-to-nose test และ dysdiadochokinesia
Tandam gait test ให้กอดอกและเดินต่อปลายเท้า 10 ก้าว โดยให้โอกาส 3 ครั้ง ถ้าลืมตาเดินคือการตรวจ cerebellar function ถ้าหลับตาเดินคือการตรวจ vestibular (โดยที่ cerebellar และ proprioceptive function ปกติ)
Romberg test ใช้ตรวจ vestibular deficit และ cerebellar disease เมื่อลืมตายืนตรงเท้าชิด แล้วหลับตาจะไม่สามารถยืนตรงได้เกิดอาการเอียงไปมา (vestibular deficit) ส่วนถ้าเกิดจาก cerebellar disease จะมีอาการเอียงไปมาตั้งแต่ตอนลืมตา

Ix:

MRI ใน central vertigo; + MRA head/neck/circle of Willis ถ้าสงสัย VBI
Nonspecific dizziness: CBC, Cr, electrolytes, glucose, +/- TFTs

Symptomatic Tx สำหรับ peripheral vertigoให้ใช้ยาให้สั้นที่สุดเพื่อให้มี central vestibular compensation

1^stline:anticholinergic/antihistamine แนะนำให้ dimenhydrinate 50-100 mg IV/IM/PO q 4 h หรือ Calcium antagonist ได้แก่ cinnarizine 25 mg PO BID-TID, flunarizine 20 mg PO BID
2^ndline: antiemetic (metoclopramide, hydroxyzine)
BZDอาจให้ในคนที่มี anxiety ร่วมด้วย ได้แก่ diazepam 2-5 mg PO BID-QID, clonazepam 0.5 mg PO BID
อื่นๆเช่น nicergoline, gingko biloba; topiramate 50-100 mg/d, metoprolol 100 mg/d ใช้prophylaxis vestibular migraine

Specific disorders

BPPV

ส่วนใหญ่พบในผู้หญิง อายุ > 50 ปี เกิดจากการที่ otoconia เคลื่อนที่ออกจาก utricular macula มาที่ long arm ของ posterior semicircular canal เมื่อรวมกับ otoconia มีน้ำหนักมากพอ เมื่อมีการเคลื่อนที่ของศีรษะจะทำให้ otoconia เคลื่อนที่ไปตามแรงโน้มถ่วง เกิดอาการ vertigo และ nystagmus
อาการที่สนับสนุน BPPV ได้แก่

มี latency period 1-5 วินาที (< 30s)ระหว่างการเปลี่ยน head position และ vertigo
อาการจะค่อยๆมากขึ้นจน peak แล้วค่อยๆลดลงภายใน 5-40 วินาที
Head thrust test จะปกติ และไม่มี spontaneous nystagmus
Rhomberg test negative, gait จะปกติ
Dix-Hallpike test, supine roll test

Tx:

ส่วนใหญ่จะหายไปเองใน 2-3 วัน
Epley method เริ่มจากท่านั่งหันศีรษะไปด้านที่มีปัญหา แล้วค่อยๆล้มตัวลงนอน (30 วินาที) ให้ศีรษะค่อยๆเอนลง (10 วินาที) ทิ้งไว้จนกระทั่งไม่มี nystagmus หรือประมาณ 20 วินาที (Dix-Hallpike position) แล้วหันศีรษะไปด้านตรงข้ามช้าๆ แล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นนอนตะแคง หันศีรษะลง 45^o (รอ 40 วินาที) สุดท้ายลุกขึ้นนั่งโดยยังหันศีรษะไปด้านตรงข้ามกับด้านที่มีปัญหาแล้วหันศีรษะกลับมาตรงกลาง รอ 5 นาทีก่อนทำซ้ำ จนกว่าจะไม่มี vertigo และ nystagmus
หลีกเลี่ยงการเขย่าศีรษะ 48 ชั่วโมง อาจให้นอนหัวสูง 2 วันและนอนตะแคงไปด้านที่ไม่มีปัญหาอีก 5 วัน
Vestibular rehabilitation อาจฝึกทำ Brandt & Daroff exercises ทุกวันเพื่อป้องกัน BPPV
Barbecue (BBQ) หรือ Gufoni maneuver ในการรักษา horizontal BPPV

Branft & Daroff exercise

Ménière disease

พบในคนสูงอายุ มีอาการทันทีทันใด คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อแตก มีอาการ 20 นาที-12 ชั่วโมง อาจเป็นซ้ำๆหลายครั้งต่อสัปดาห์-ต่อเดือน อาการร่วม ได้แก่ tinnitus, aural fullness, fluctuation hearing loss
Tx: antihistamine + betahistine (48 mg/d x 2 mo); ใน confirmed cases ให้ triamterene + HCTZ, refer ENT

Perilymph fistula

มีอาการ vertigo ทันที ขณะที่มีการเปลี่ยนแรงดัน (flying, scuba diving, severe training, heavy lifting, cough/sneezing) และมี hearing loss ร่วมด้วย
ตรวจยืนยันสามารถกระตุ้น nystagmus ด้วย pneumatic otoscopy (Hennebert sign)
Tx: symptomatic Tx, bedrest, refer ENT

Vestibular neuronitis

พบบ่อยเป็นอันดับ 2 มีอาการทันทีทันใด มักมี viral illness ร่วมด้วย มีอาการหลายวัน อาจมี unilateral hearing loss, tinnitus
ตรวจ head thrust test positive และมี horizontal หรือ mild torsion nystagmus; Rhomberg test negative; slow widely base gait
Tx: symptomatic Tx, methylprednisolone + valacyclovir

Vestibular ganglionitis

มี herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)
Tx: antiviral ภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมี vesicle, symptomatic Tx

Labyrinthitis

Viral labyrinthitis (measles, mumps) จะเหมือนกับ vestibular neuronitis; Bacterial labyrinthitis อาจเป็นตามหลัง otitis media
ลักษณะเด่น คือ มี sudden onset vertigo + hearing loss + middle ear finding
Tx: bacterial labyrinthitis จะเสี่ยงต่อ meningitis ให้ ATB และ refer ENT

Ototoxicity

Irreversible ototoxic ได้แก่ aminoglycoside, loop diuretic (furosemide, ethacrynic acid), cytostatic drugs (vinblastine, cisplatin)
Reversible ototoxic ได้แก่ erythromycin, minocycline, fluoroquinolones, NSAIDs, salicyclates, antimalarial, anticonvulsant
โดยทั่วไป chronic vertigo จะใช้ proprioception และ vision ในการปรับตัว การได้ BZD อาจทำให้ compensation เสียไป อาจทำให้อาการแย่ลงได้

CN VIII lesions, cerebellopontine angle tumors

CN VIII lesionsเช่น meningioma, acoustic schwannomas; มักมี hearing loss นำมาก่อน มีอาการ mild vertigo อาการจะค่อยเป็นค่อยไป จนเกิด central compensation
CPA tumors เช่น acoustic neuromas, meningiomas, dermoid มักจะมาด้วย deafness, ataxia, ipsilateral facial weakness, loss of corneal reflex, cerebellar signs

Posttraumatic vertigo

เกิดจากการบาดเจ็บของ labyrinthine membrane มีอาการ vertigo, N/V ทันที อาจจะมี temporal bone fracture ร่วมด้วย ต้อง exclude ICH ก่อน จะหายเองใช้เวลาหลายสัปดาห์
Head injury อาจทำให้ otoconia เคลื่อนจาก urticular macule ทำให้เกิด BPPV
Post-concussion syndrome สามารถทำให้เกิดอาการ unsteadiness of gait และ dizziness ได้

Vertigo after cochlear implantation

อาจเกิด vertigo จาก otoconia เคลื่อน หรือ bone dust เข้าไปใน labyrinth

Cerebellar hemorrhage/infraction

มีอาการ vertigo และ ataxia ร่วมกับ headache, N/V; จะรู้สึก side-to-side หรือ front-to-back motion, อาจมี truncal ataxia ไม่สามารถนั่งได้, ตรวจ Romberg testing และ tandem gait จะผิดปกติ, อาจมี CN VI palsy หรือ conjugate eye deviation จากข้างที่มี hemorrhage

Wallenberg’s syndrome

Lateral medullary infraction มีอาการ ipsilateral facial numbness, loss of corneal reflex, Horner’s syndrome, paresis/paralysis ของ soft palate/pharynx/larynx ทำให้เกิดอาการ dysphagia และ dysphonia; มี contralateral loss ของ pain/temperature ที่ trunks และ limbs; อาจมี CN VI, VII, VIII lesions ทำให้มีอาการ vertigo, N/V,nystagmus

Vertebrobasilar insufficiency

อาการคล้ายกับ peripheral vertigo มาก ผู้ป่วยมักมี risk factors ของ CVA; อาการมักเป็นทันทีทันใด เป็นนานหลายนาที-หลายชั่วโมง และหายเป็นปกติใน 24 ชั่วโมง
อาจมี diplopia, dysphagia, dysarthria, bilateral long-tract signs, bilateral loss of vision
การหันศีรษะทำให้เกิด partially occlude ของ vertebral artery ข้างนั้น ร่วมกับมี contralateral stenosis จะทำให้เกิด transient ischemia ทำให้เกิดอาการขึ้นได้

Vertebral artery dissection

มักจะมีอาการ dizziness, headache, neck pain มีอาการปวดศีรษะเฉียบพลันและรุนแรง อาจมีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน (อาจแค่ไอ จาม นวดดัดคอ) แล้วปวดศีรษะ มึนงง อายุมัก< 50 ปี

Multiple sclerosis

อาการ vertigo จะไม่รุนแรง ตรวจพบ nystagmus เป็นนานหลายชั่วโมง-หลายสัปดาห์

Neoplasms

บริเวณ 4^th ventricle ทำให้เกิด brainstem signs และอาการ vertigo เช่น ependymomas ในคนอายุน้อย หรือ metastatises ในคนอายุมาก

Vestibular migraine

เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ recurrence spontaneous vertigo ผู้ป่วยจะมีประวัติเป็น migraine
Basilar migraine จะมี aura คล้ายกับ VBI ในคนที่เป็นครั้งแรกอาจต้อง exclude CVA ก่อน
หลีกเลี่ยงการให้ ergotamine หรือ sumatriptan ใน basilar migraine

Physiologic vertigo

เกิดจากการ mismatch ระหว่าง visual, proprioceptive, vestibular input พบใน motion sickness หรือการได้รับ complex visual environment เช่น ดูหนัง เดินห้าง ดูพื้นหลายระดับ

Disequilibrium of aging

Psychomotor disadaptation syndrome มาด้วย ill-defined dizziness และ gait unsteadiness เกิดจากหลายปัจจัย เช่น loss of hearing loss/balance/proprioceptive input, reactive hypertonia, gait modification

Convulsion disorders

Nonconvulsive status epilepticus อาจมาด้วย altered mental status ไม่มี LOC หรือ tonic-clonic phenomena อาจทำให้เกิดอาการ nonvertiginous dizziness จะมีอาการอยู่หลายชั่วโมง-หลายวัน

Hyperventilation syndrome

อาจมีอาการ nonvertiginous dizziness หรือ near-syncope จะมีอาการ paresthesia และ carpopedal spasm

Psychiatric dizziness

พบได้ใน anxiety disorder โดยเฉพาะ panic disorder

Vestibular exerciseแนะนำในผู้ป่วย BPPV, chronic vertigo, psychiatric dizziness

Ref: Tintinalli ed7-8th

Approach to Shoulder pain

acute trauma ดูเรื่อง shoulder injury

Anatomy

Boneประกอบด้วย humerus, clavicle, scapula (body, glenoid, coracoid, acromion)
Jointประกอบด้วย glenohumeral (ball-and-socket), acromioclavicular, sternoclavicular, scapulothoracic
Stabilityเกิดจาก glenoid labrum (fibrous ring ล้อมรอบ glenoid cavity เพื่อเพิ่มพื้นที่ผิวสัมผัสให้กับ humeral head), glenohumeral ligament (x3), rotator cuff
Rotator cuffประกอบด้วย

Supraspinatusเกาะจาก posterior-superior ของ scapula ไปยัง greater tuberosity ทำหน้าที่ abduction, elevation และช่วยให้ humeral head อยู่ใน glenoid ระหว่างที่ deltoid contraction
Infraspinatusเกาะจาก posterior-inferior ของ scapula ไปยัง posterior aspect ของ greater tuberosity ทำหน้าที่ external rotation
Teres minorเกาะจาก lateral border ของ scapula ใต้ต่อ infraspinatus ไปยัง posterior aspect ของ humerus ทำหน้าที่ external rotation
Subscapularisเกาะจาก anterior aspect ของ scapula ไปยัง lesser tuberosity ทำหน้าที่ internal rotation

Long-head ของ biceps tendonวิ่งไปเหนือต่อ bicipital groove (ระหว่าง greater และ lesser tuberosity)ผ่านไประหว่าง subscapularis และ supraspinatus tendons ทะลุเข้า glenohumeral joint ไปเกาะที่ labrumทำงานหน้าที่ร่วมกับ rotator cuff ระหว่างที่ elevation จะช่วยกดให้ humeral head อยู่ใน glenoid
Bursaeช่วยลดแรงเสียดทาน มี 8 bursae ที่มีความสำคัญ คือ subacromion bursae อยู่ระหว่าง deltoid และ rotator cuff
Coracoacromion archส่วนหลังคาประกอบด้วย coracoid, coracoacromial ligament, acromion และส่วนพื้นคือ humeral head ภายใน arch จะมี rotator cuff tendons, long-head ของ biceps tendon, subacromial bursa

Shoulder

ดู: ดูทั้ง 4 ทิศ deltoid mass, clavicle, AC joint, scapular position, muscle atrophy
คลำ: bony landmark (clavicle, AC joint, acromion, coracoids, spine of scapular, lesser/greater tuberosity, bicipital groove), tone, contraction, trigger point
ขยับ-วัด: active/passive ROM
Special test: ดูตามแต่ละโรค

Specific disease

Impingment syndrome(subacromial bursitis, rotator cuff tendinitis, supraspinatus tendinitis, painful arc syndrome)

เกิดจากการยกแขนทำงาน (สูงกว่าแนวราบ) ซ้ำๆ ทำให้ humeral head ไปเบียด subarcomial space แบ่งเป็น 3 ระยะคือ stage 1(reversible edema/hemorrhage ของ rotator cuff) มักพบในนักกีฬาอายุ < 25 ปี จะปวดตื้อๆบริเวณ anterolateral shoulder ปวดเมื่อออกกำลัง ดีขึ้นเมื่อพัก, stage 2(rotator cuff เกิด fibrosis/thickening) มักพบคนอายุ 25-40 ปี ปวดซ้ำๆหรือเรื้อรัง (หลายสัปดาห์-หลายเดือน) ปวดขณะทำกิจวัตรประจำวัน ปวดตอนกลางคืน (เพราะ muscle ที่ support มี relaxation), stage 3(rotator cuff tears, long-head ของ biceps tendon rupture, subacromial spurs) มีอาการมากขึ้น มี disability
Hx: ค่อยๆปวดในระยะเวลาหลายสัปดาห์-หลายเดือน ปวดบริเวณ anterior/lateral ของไหล่ อาจร้าวไป lateral mid-humerus (ไม่เลย elbow) มักปวดตื้อๆลึกๆตอนกลางคืน โดยเฉพาะเมื่อนอนทับไหล่หรือเอาแขนไว้เหนือหัว ปวดมากขึ้นเมื่อใช้งานเหนือศีรษะ(หวีผม เอื้อมมือหยิบของ)
ดูอาจเห็น muscle atrophy
คลำเจ็บบริเวณ insertion ของ rotator cuff ที่ lateral aspect ของ humerus
ขยับอาจพบ crepitus (จาก fibrosis) ตรวจ ROM จะ full ทั้ง active และ passive movement จะปวดเมื่อทำ active abduction โดยเฉพาะระดับ 60^o-100^o
Special test ตรวจ rotator cuff test(SITS) ได้แก่ supraspinatusให้ abduction arm 90^o + forward flexion แล้วเอานิ้วโป้งชี้ลงพื้น (“empty can” position) เกร็งต้านแรงกดลง ถ้ามีการบาดเจ็บจะเกิดอาการปวด; infraspinatusและ teres minorให้ elbow flexion 90^o + forearm neutral position เอาแขนแนบกับลำตัวด้านหน้าและให้ทำ external rotate สู้กับแรงต้าน; subscapularisให้ทำเหมือนinfraspinatus แต่เอาแขนแนบกับลำตัวด้านหลังและให้ทำ internal rotate (ดันมือออก; lift-off test); maneuver of Neerตรวจ impingement ให้คนตรวจเอามือจับ scapula ไม่ให้ rotation และให้จับแขนผู้ป่วยทำ forward flexion ขึ้นเรื่อยๆจะเกิดอาการปวดที่ระดับ 70^o-120^o; Hawkins impingement testให้จับแขนทำ abduction 90^o + elbow flexion 90^oแล้วทำ internal rotate + inward ให้มือผ่านหน้าผู้ป่วย
Ix: plain film ไม่จำเป็น อาจพบ sclerosis, subchondral cyst ที่ greater tuberosity หรือ sclerosis/spur ที่ anterior edge ของ acromion
Tx: หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นให้เกิดอาการ (ยกแขนเหนือหัว); ประคบเย็น 10-15 นาที x 3-4 ครั้งต่อวัน;อาจใช้ที่คล้องแขนช่วงสั้นๆ ทำ ROM exercise โดยให้ทำ pendulum swing ตามเข็มและทวนเข็ม 5-10 นาที x 3-4 ครั้งต่อวัน (ขยายความกว้างขึ้นเรื่อยๆตามอาการที่ทนได้) หรือยืนข้างกำแพงแล้วค่อยๆเอานิ้วไต่กำแพงขึ้นไป x 3-4 ครั้งต่อวัน;ให้ NSAIDs with paracetamol +/- opioid x 7-21 วัน;นัด F/U orthopedist หรือ rehabilitation ภายใน 7-14 วัน

Rotator cuff tears

Chronic tear ในคนอายุ > 40 ปีมักเกิดจาก chronic impingement (stage 3) ส่วนในคนอายุน้อยเกิดในคนที่ใช้แรงงานหรือนักกีฬาที่ต้องยกแขนเหนือศีรษะ (เทนนิส ว่ายน้ำ เบสบอล); Acute tears มักเกิดจากshoulder dislocationหรือ เกิดจากการ hyperabduction หรือ hyperextension (ตกจากที่สูงและเหยียดแขนลง ยกของหนัก จับของหนักที่หล่น)
Hx: ใน chronic tear จะมีอาการปวดที่ค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ มักปวดบริเวณ lateral aspect ของ upper arm ระยะแรกจะปวดมากตอนกลางคืน ต่อมาจะปวดตลอด และมี weakness การยกแขน การทำ external rotation หรือยกของเบาๆทำให้อาการแย่ลง
Hx: ใน acute tear เกิดขึ้นเฉียบพลัน อาจมี “tearing” sensation แล้วตามด้วยอาการปวดรุนแรง ไม่สามารถยกแขนได้
ดู อาจเห็น muscle atrophy (chronic tear)
คลำเจ็บบริเวณ lateral aspect ของ humerus หรือ subacromial region
ขยับพบ crepitus; มี weakness และ pain เมื่อทำ abduction, elevation และ external rotation
Special testตรวจ drop arm testให้เหยียดแขนทำ abduction 90^oจะไม่สามารถค้างอยู่ได้
Ix: plain film ไม่จำเป็น อาจพบ acromiohumeral space narrowing < 7 mm
Tx: รักษาเหมือน impingement syndrome; ใน acute tear หรือมี significant disability ให้นัดพบ orthopedist ภายใน 1 สัปดาห์; ถ้ามี neurovascular compromise ให้ปรึกษา orthopedist ทันที

Calcified tendinitis

เกิดจากการที่มี calcium crystal deposition ใน rotator cuff tendons มักเป็นในวัยกลางคน ผู้หญิง > ผู้ชาย มักเป็น 2 ข้าง เกิดจาก chronic repetitive microtrauma, age หรือ tissue hypoxia; calcium จะมี painful spontaneous resorption ได้เอง (ปวดจาก vascular proliferation, granulation tissue formation, calcium crystal extravasation)
Hx: มักไม่มีอาการ อาจปวดเล็กน้อยเมื่อพัก หรือ ปวดตอนกลางคืน อาจมี “catching” sensation เมื่อขยับ แต่ในช่วง resorptive phaseอาจปวดขึ้นเฉียบพลันขณะพัก ขยับแล้วปวดมาก เป็นมากขึ้นตอนกลางคืน แต่จะหายได้เองใน 1-2 สัปดาห์ หลังจากนั้น (postcalcific period) อาจยังมีอาการปวดได้หลายเดือน ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ adhesive capsulitis
ดู ผู้ป่วยจะประคองแขนแนบด้านหน้าลำตัว ไม่ยอมขยับ อาจเห็น muscle atrophy
คลำเจ็บบริเวณ insertion ของ rotator cuff ที่ lateral aspect ของ humerus
Ix: film ในช่วง formative phase จะเห็น dense calcium แต่ในช่วง resorptive phase จะเห็น hazy poor defined calcium
Tx: รักษาเหมือน impingement syndrome (RICE) เวลานั่งให้เอาแขนพาดพนักพิงด้านหลัง (abduction) เวลานอนให้เอาหมอนองไว้ใต้รักแร้ หลังจากที่อาการทุเลาอาจให้ประคบร้อน; การรักษาอื่นๆ เช่น extracorporeal shock wave, US guided needle lavage with corticosteroid injection

Adhesive capsulitis(frozen shoulder syndrome)

แบ่งออกเป็น primary หรือ idiopathic (อาจสัมพันธ์กับ DM, thyroid, postmenopausal, pulmonary neoplasm, autoimmune) และ secondary adhesive capsulitis เกิดจาก prolonged immobilization หรือหลัง shoulder inflammation (เช่นimpingement syndrome, bicipital tendinitis)
แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ได้แก่ stage 1 (2-3 เดือนแรก มี acute synovial inflammation ขยับแล้วปวด), stage 2 (freezing stageประมาณเดือนที่ 3-9 เกิด capsular thickening, scar จะขยับข้อไหล่ได้น้อย มีอาการปวดเรื้อรัง), stage 3 (frozen stageประมาณเดือนที่ 9-15 จะปวดลดลง แต่ขยับข้อไหล่ได้น้อยลง), stage 4 (thawing stageประมาณหลัง 15 เดือน จะปวดเล็กน้อย ค่อยๆขยับข้อไหล่ได้ดีขึ้นเรื่อยๆ)
Hx: จะปวดทั่วๆตื้อๆ มักปวดร้าวมาที่แขนส่วนบน ปวดมากขึ้นตอนกลางคืนหรือขณะพัก
ดู คลำ ขยับอาจมี disuse atrophy; limited active และ passive ROM (hallmark)
Ix: Plain film (R/O posterior shoulder dislocation), US, MRI
Tx: หลีกเลี่ยงการ immobilization (ใน stage 1 อาจใช้ในช่วงสั้นๆได้), ให้พยายามทำ physical therapy ร่วมกับการให้ยาแก้ปวด

Bicep tendon disorders(tendinopathy, subluxation, dislocation, partial หรือ complete tears)

50% ของ long-head ของ bicep tendon เกาะจาก superior labrum เพราะฉะนั้นจึงมักพบการบาดเจ็บของ superior labrum ร่วมด้วย เรียกว่า SLAP (superior labrum anterior to posterior)
Bicipital tendinopathyเกิดจาก tendinitis หรือ tendinosis (collagen tear) เกิดจากการใช้งานแขนเหนือศีรษะซ้ำๆ มีอาการปวดบริเวณ anterior aspect ของ shoulder ปวดขณะพัก ปวดตอนกลางคืน ปวดเมื่อมี rotation

ดู คลำ ขยับ: กดบริเวณ bicipital groove จะทำให้เจ็บมาก พยายามทำ forearm supination ต้านแรงจะทำให้เจ็บมากขึ้น
Special test: speed testให้เหยียดแขนในท่า supination และ flex shoulder 90^oคนตรวจกดลงสู้แรง จะเจ็บที่ bicipital groove; active compression testตรวจหา SLAP lesion ให้เหยียดแขน flex shoulder 90^o + adduction 10-15^o + internal rotate ให้เกร็งสู้แรงกดลงจะเจ็บ แล้วทำซ้ำแต่เป็น external rotate แทน เมื่อเกร็งสู้แรงกดลงจะไม่เจ็บ

Dislocation/subluxation: อาจคลำได้ subluxation หรือ painful popping sensation ถ้ามี instability
Partial หรือ complete tear: เห็นเป็น “Popeye” deformity จาก distal contraction, ตรวจมี weakness ในท่า supination แต่ในท่า elbow flexion จะปกติ (ใช้ short-head ของ bicep tendon และ brachialis)
Ix: MR arthrography ตรวจหา SLAP lesion, US, arthroscopy
Tx:ใน tendinitis และ subluxation ให้ RICE + sling และให้ early mobilization + stretching exercise นัด F/U ภายใน 7-14 วัน; orthopedic consultation ในรายที่มี tendinopathy with instability, partial rupture, high-grade SLAP lesion หรือในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา; bicipital rupture ให้ consult orthopedist ภายใน 24-48 ชั่วโมง

Osteoarthritis

มักเป็น secondary OA จาก previous fracture, recurrent dislocations, rheumatologic disease, metabolic, endocrine disorder
Tx: ให้ pain control และ exercise เพื่อรักษา ROM

Others (Refer pain)

Cervical spine disorders(cervical spondylosis, disk herniation (C5-C6))
Brachial plexus injuriesทำให้เกิด weakness และ atrophy; brachial plexus neuritisพบได้น้อย แต่ทำให้ปวดมากได้ อาจเกิดจาก inflammation, postimmunization, viral origin
Axillary artery thrombosisเกิดจากการบาดเจ็บซ้ำๆ หรือ ยกของหนักแล้วไปกด axillary artery เกิด intimal contusion
Suprascapular nerve injury(มาจาก C5-6 nerve root; โดน transverse ligament กดที่ตรง supraclavicular notch หรือtraction injury) จะตรวจพบ infraspinatus atrophy
Thoracic outlet syndromeเกิดจาก brachial plexus (medial trunk) และ blood vessel ก่อนถึง shoulder โดนกด จะมีอาการปวดไหล่ร้าวไป medial ของ forearm อาจมีอาการชาที่นิ้ว และแรงกำมือลดลง
Pancoast’s tumorกด brachial plexus กับ chest wall ทำให้เกิด local หรือ radicular shoulder pain หรืออาจรู้สึกตึงๆบริเวณ supraclavicular fossa
Thoraco-abdominal disordersเช่น AMI, pneumonia, PE; diaphragm irritation เช่น biliary tract disease, splenic injury/inflammation, perforated viscus, ruptured ectopic pregnancy

Ref: Tintinalli ed8th

Pediatric rash

Ear disorders

Face, Jaw emergencies

Nose, sinuses emergencies

Dental local anesthesia techniques

Dentoalveolar trauma

Oral, dental emergencies

Neck, upper airway emergencies

Tracheostomy tubes, Laryngectomy associated emergencies

Basic SICU part 1

Approach to orthopedic trauma

Acute stroke

Alteration of consciousness

SAH/ICH

Basic CT brain

Toxicology

Seizure & Status epilepticus

Headache

Approach to vertigo

Approach to Shoulder pain