ทบทวนความรู้พื้นฐาน
- เรื่อง Heartsoundและ Heart murmurจาก Dr. Eric Strong ได้ที่ Strong Medicine
- เรื่อง approachto valvular heart disease จาก CXRจาก Dr. William Herring ได้ที่ Learning Radiology
- เรื่อง echocardiographyin valvular heart diseaseจาก Dr. Derliz Mereles ได้ที่ echobasics
ชนิดของ valvular heart disease
|
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะมาด้วยอาการผิดปกติ หรือตรวจพบ murmur โดยบังเอิญ ซึ่งการซักประวัติมีความสำคัญ เพราะส่วนใหญ่มีการดำเนินโรคที่ยาวนาน ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของอาการเป็นไปอย่างช้าๆ จนผู้ป่วยอาจจะไม่ได้สังเกต
อาการ: dyspnea on exertion (DOE) (Fc II-IV), orthopnea, PND, edema, weight gain, ascites, palpitation, chest pain, syncope, stroke symptoms, fever
อาการแสดง: “ดู คลำ ฟัง” fever, JVP, edema, hepatomegaly, pulse (sinus, AF, water hammer (AR), slow rising (AS), Bisferian pulse (AS+AR)), heaving (RVH, LVH), heart sound (S1, S2, S3, S4), murmur (timing, location, radiation, shape, pitch, intensity, quality, response to maneuvers)
- Timing: systolic (flow murmur, AS, PS, MR, TR, VSD); diastolic (AR, PR, MS, TS), continuous (PDA, AS+AR)
- Location: mitral (apex), pulmonic (LUSB), tricuspid (LLSB), aortic (RUSB แต่มักได้ยินเสียงได้ทั่ว chest)
- Radiation: เสียงไปตาม turbulent flow ได้แก่ AS (carotid), TR (Rt thorax), MR (axilla)
- Shape: systole (Crescendo-Decrescendo (AS), holosystolic (MR)), diastole (Decrescendo)
- Pitch: Low (large volume ผ่าน low pressure gradient เช่น MS), High (high pressure gradient เช่น VSD), Harsh (high pressure gradient + large volume เช่น AS)
- Intensity: grade I-VI เรียงลำดับได้แก่ แทบไม่ได้ยิน,เบา,ดัง, มี thrill, แตะ stethoscope แค่บางส่วนก็ได้ยิน, ไม่ต้องใช้ stethoscope
- Quality: MR (blowing), MS (rumbling), AS (harsh), AR (blowing), Still’s murmur (musical), PDA (machine-like)
- Response to maneuvers: กำมือ (เพิ่ม afterload) ใช้แยก MR (intensityเพิ่ม) และ AS (intensity ลดหรือคงเดิม); นั่งยองๆ (เพิ่ม venous return)ใช้แยก AS (intensity เพิ่ม) และ HCM (intensity ลด)
New cardiac murmur
|
Treatment (ดูเรื่อง acute heart failureและ cardiogenicshock)
Mitral stenosis
- สาเหตุ: rheumatic fever; mitral annular calcification พบบ่อยในผู้หญิง สูงอายุ และคนที่เป็น HT หรือ CKD
- กลไก: mitral valve orifice ปกติ 4-6 cm2เมื่อ valve area < 2.5 cm2จะเกิด DOE หรือมีอาการถ้ามี stress มากระตุ้น และจะเกิดอาการขณะพักถ้า < 1 cm2; MS จะทำให้ LA pressure (LAP) เพิ่มขึ้น ทำให้ LA โตขึ้น และ pulmonary vascular pressure เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดอาการของ Left side HF(แต่ EF ดี) และเกิด atrial fibrillation จาก LA ที่โตขึ้นและมี thrombus formation ทำให้เกิด systemic emboli; เมื่อ LAP สูงอยู่นานๆจะทำให้เกิด pulmonary HT, pulmonic และ tricuspid incompetence, Right side HF และbronchial vein rupture ได้
- อาการ: มักจะมาด้วย DOE, orthopnea, PND ซึ่งมักถูกกระตุ้นจาก anemia หรือ infection; หรือมาด้วย new-onset AF, systemic emboli, IE, hemoptysis
- ตรวจร่างกาย: mitral facies, diastolic thrill, RV heaving, loud S1, low-pitched mid-diastolic rumbling murmur ที่ apex, opening snap
- ECG: p-mitrale, QRS axis > 60oสัมพันธ์กับ MV area < 1.3 cm2, AF; RAD, RVH (ถ้ามี PHT); CXRดูลักษณะของ LAE, CHF
- Tx: รักษา CHF (NTG, ACEI, diuretic), AF with RVR (digoxin, metoprolol, diltiazem); ถ้า LA diameter > 55 mm, AF, atrial thrombus, systemic emboli ให้ anticoagulant; PHT with hemoptysis ทำ emergent bronchoscopy, blood transfusion; symptomatic MS ทำ balloon valvotomy, valve repair หรือ valve replacement ก่อนที่จะเกิด severe PHT
Mitral regurgitation
- สาเหตุ: acute MRเกิดจาก acute MI (papillary muscle/chordae tendinea rupture), infective endocarditis (valve leaflet perforation), blunt thoracic trauma, spontaneous chordae tendinea rupture; chronic MR เกิดจาก fibroelastic deficiency syndrome (พบในคนสูงอายุ), mitral valve prolapsed(ในคนอายุน้อย), dilated LV (papillary muscle displacement), RHD
- กลไก: เกิด retrograde ของ blood flow จาก LV สู่ LA ทำให้เกิด volume overload ทั้งใน LA และ LV เกิด LVH และ LAE ซึ่งทำให้เกิด AF, PHT, LV dysfunction ตามมา
- อาการ: ใน acute MR จะมีอาการรุนแรง severe dyspnea, tachycardia, pulmonary edema และสามารถเกิด cardiogenic shock ได้อย่างรวดเร็ว; ใน chronic MR มีอาการค่อยเป็นค่อยไป DOE, orthopnea, PND หรือมาด้วย CHF, AF, systemic emboli
- ตรวจร่างกาย: early-mid harsh systolic murmur (acute); high-pitched holosystolic murmur (chronic) ร้าวไป axilla
- ECG: LAE, LVH, AF; CXR: LAE, LV enlargement, CHF
- Txเน้นที่การลด afterload ได้แก่ nitroprusside (แม้ว่า BP ปกติก็ช่วย); รักษา CHF (O2, early ETT, diuretic, nitrate); AF with RVR (digoxin, diltiazem, cardioversion); mild-moderate tachycardia ได้ประโยชน์ เพราะลด regurgitation time ไม่ควรให้ β-blocker; รักษาสาเหตุ ได้แก่ papillary muscle rupture จาก AMI ทำ emergent revascularization และ consult CVT
Mitral valve prolapse
- สาเหตุ: เกิดจาก myxomatous degeneration ของ valve ทำให้เกิดการโป่งของ leaflet เข้าไปใน Lt atrium ในช่วง systole
- อาการ: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาจจะมาด้วย nonclassic chest pain, palpitations, fatigue, anxiety หรืออาการเหนื่อยไม่สัมพันธ์กับการออกแรง อาจจะตรวจพบ scoliosis, pectus excavatum, low body weight
- ตรวจร่างกาย: mid-systolic click; ถ้าลด preload (Valsalva, standing) จะทำให้ click มาเร็วขึ้น แต่ถ้าเพิ่ม preload (squatting, hand grips) จะทำให้ click มาช้าลง
- Tx: ถ้ามี palpitation อาจให้ β-blocker; นัดทำ echocardiography
Aortic stenosis
- สาเหตุ: rheumatic AS, bicuspid AS และ degenerative calcific AS
- กลไก: AS ทำให้ LV outflow ลดลงและ LV afterload เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด LVH (normalized wall stress) โดยในระยะแรก ventricular function จะคงเดิม (แต่อาจจะไม่เพียงพอถ้าออกกำลังกาย) แต่ diastolic filling แย่ลง ในระยะยาว cardiac output จะลดลงจาก diastolic dysfunction; เมื่อ LV mass เพิ่มขึ้น LV systolic pressure เพิ่ม และ systolic time นานขึ้น ทำให้ต้องการ myocardial oxygen demand เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด subendocardial ischemia; Atrial kick มีบทบาทสำคัญใน diastolic filling ของ LV เพราะฉะนั้นถ้าเสีย atrial kick (AF) จะทำให้เกิด HF
- อาการ: จะมาตามลำดับ ได้แก่ DOE, chest pain, exertional syncope และสุดท้ายจะมีอาการของ HF
- ตรวจร่างกาย: pulsus parvus et tardus (carotid pulse ขึ้นช้า), brachioradial delay, narrowed PP +/- hypotension; harsh systolic murmur ที่ RUSB ร้าวไป carotid; paradoxically split S2
- ECG: LVH, RBBB (10%); CXR: LVH, LAE, pulmonary venous HT, calcified AV, dilated ascending aorta
- Tx: รักษา CHF (O2, PEEP, diuretic, nitrate (ระวังเพราะ sensitive ต่อ preload)); new-onset AF (cardioversion); ระวังการให้ β-blockers, CCB, nitrate, vasodilator, diuretic; ถ้า D/C ห้ามออกกำลังหนักและนัด F/U cardiologist
Aortic regurgitation
- สาเหตุ: rheumatic, IE, Marfan’s syndrome; อื่นๆ เช่น aortic dissection, aortitis; สามารถพบร่วมกับ AS ซึ่งทำให้อาการรุนแรงมากขึ้น
- กลไก: AR ทำให้ blood flow ย้อนกลับสู่ LV ในช่วง diastole ทำให้ LV dilatation และ LVH เกิดผลเช่นเดียวกับกลุ่ม AS ซึ่งเมื่อเป็นนานๆจะทำให้เกิด LV failure
- อาการ: ใน acute AR จะมีอาการรวดเร็วและรุนแรง เกิด CHF และ cardiogenic shock; ใน chronic AR จะมีอาการของ SOB (แต่มักไม่แย่ลงเมื่อออกกำลัง เพราะมี compensatory tachycardia), chest pain (low DBP ทำให้ low coronary blood flow), palpitation (จาก large stroke volume, PVC) แต่มักไม่มี syncope; ถ้ามีภาวะที่ทำให้ afterload เพิ่มขึ้น (stress, exercise) จะทำให้อาการแย่ลง
- ตรวจร่างกาย: diastolic < 60 mmHg, wide PP > 100 mmHg, tachycardia (เพื่อลด diastolic time), diastolic blowing murmur ที่ LUSB, mid-diastolic rumble ที่ apex (Austin Flint murmur); water hammer pulse (Corrigan pulse), de Musset sign (pulsatile head bobbing), Quincke sign (capillary pulsations), Traube’s sign (pistol shot sounds), Duroziez sign (“to-and-fro” femoral murmur), pulsus bisferiens
- ECG: sinus tachycardia, LAD, LAE, LVH; prominent Q in I, aVL, V3-V6 (LV volume overload); CXR: LV enlargement, CHF, dilated aorta
- Tx: acute AR ให้ nitroprusside (ลด afterload) + dobutamine (ลด diastolic time) และรีบทำ surgical intervention; CHF การให้ diuretic, nitrate มักไม่ได้ผล; ไม่ควรให้ β-blockers เพราะ tachycardia เป็น compensate mechanism; IABP จะทำให้อาการแย่ลง; chronic AR ให้ ACEI, dihydropyridine CCB; ในรายที่มีอาการ, low EF, significant LV dilatation ให้ทำ AVR
Tricuspid regurgitation
- สาเหตุ: PHT, chronic lung disease, PE, ASD; ถ้า acute onset คิดถึง endocarditis
- อาการ: DOE (PHT), sepsis (endocarditis)
- ตรวจร่างกาย: JV distension, peripheral edema, hepatomegaly, splenomegaly, ascites; blowing holo-systolic murmur ที่ LLSB ดังขึ้นเมื่อหายใจเข้า
- ECG: RAE, RVH; CXR: RAE, RVH
- Tx: ATB (endocarditis), Tx สาเหตุของ PHT, diuretic ลด edema
Prosthetic valve disease
ปัญหาของ mechanical valve ได้แก่
- Systemic thromboembolism: 8%/ปี, 1%/ปี ถ้า on anticoagulant โดยพบมากสุดในช่วงหลังผ่าตัด 3 เดือนแรก; พบ MVR > AVR มาด้วย TIA, stroke, mesenteric ischemia, limb ischemia, sudden death
- Bleeding complication: major bleeding 1.4%/ ปี, hemorrhagic stroke
- ปกติ mechanical MVR keep INR 2.5-3.0; mechanical AVR keep INR 2.0-3.0
- แนะนำให้ ASA ทุกรายที่ทำ valve replacement
- ถ้า INR 5-10 without bleeding ให้หยุด warfarin หรือให้ vitamin K 1-2.5 mg PO
- ในรายที่ severe bleeding ให้ FFP, prothrombin complex
- หลีกเลี่ยงการให้ high dose vitamin K IV
- Valve malfunctionมาด้วย HF, cardiogenic shock อาจเกิดจาก tearing ของ bioprosthesis, large clot; ใน valve failure มักจะมาด้วย sudden death
- Bioprosthesis: ปกติจะมี normal S1, S2, ไม่มี opening sounds
- Mechanical valve:ปกติจะมี loud click
- AVRจะมี systolic murmur ได้; bioprosthesis จะมี short mid-systolic murmur
- MVRจะไม่มี loud holosystolic murmur; bioprosthesis จะมี short diastolic murmur ได้
- Valve endocarditisพบ 6% ใน 5 ปีแรก
- Cardiac remodeling: หลายรายหลังผ่าตัดจะยังมีอาการ dyspnea หรือ HF อยู่ นอกจากนี้ยังมี CAD, HT, AF
Pregnancy with valvular disease
- การเปลี่ยนแปลงทาง physiology ทำให้ MS, AS เป็นมากขึ้น (จากการเพิ่ม CO, blood volume)แต่ทำให้ MR, AR ดีขึ้น (จากการลดลงของ SVR)
- เสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism มากขึ้น แนะนำให้ ASA 81-162 mg/d ใน 2nd-3rdtrimester และ LMWH
Ref: Tintinalli ed8th, medscape