Quantcast
Channel: ER goldbook
Viewing all 563 articles
Browse latest View live

Valvular heart disease

$
0
0
ทบทวนความรู้พื้นฐาน

ชนิดของ valvular heart disease
  • Mitral stenosis (MS)
  • Mitral regurgitation (MR) – acute, chronic
  • Mitral valve prolapsed (MVP)
  • Aortic stenosis (AS)
  • Aortic regurgitation (AR) – acute, chronic
  • *Tricuspid stenosis (TS), Tricuspid regurgitation (TR)
  • *Pulmonic stenosis (PS), *pulmonic regurgitation (PR)*; *พบน้อย
  • Prosthetic valve disease
  • Infective endocarditis (IE)


ซักประวัติและตรวจร่างกาย
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจจะมาด้วยอาการผิดปกติ หรือตรวจพบ murmur โดยบังเอิญ ซึ่งการซักประวัติมีความสำคัญ เพราะส่วนใหญ่มีการดำเนินโรคที่ยาวนาน ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของอาการเป็นไปอย่างช้าๆ จนผู้ป่วยอาจจะไม่ได้สังเกต

อาการ: dyspnea on exertion (DOE) (Fc II-IV), orthopnea, PND, edema, weight gain, ascites, palpitation, chest pain, syncope, stroke symptoms, fever

อาการแสดง: “ดู คลำ ฟัง” fever, JVP, edema, hepatomegaly, pulse (sinus, AF, water hammer (AR), slow rising (AS), Bisferian pulse (AS+AR)), heaving (RVH, LVH), heart sound (S1, S2, S3, S4), murmur (timing, location, radiation, shape, pitch, intensity, quality, response to maneuvers)
  • Timing: systolic (flow murmur, AS, PS, MR, TR, VSD); diastolic (AR, PR, MS, TS), continuous (PDA, AS+AR)
  • Location: mitral (apex), pulmonic (LUSB), tricuspid (LLSB), aortic (RUSB แต่มักได้ยินเสียงได้ทั่ว chest)
  • Radiation: เสียงไปตาม turbulent flow ได้แก่ AS (carotid), TR (Rt thorax), MR (axilla)
  • Shape: systole (Crescendo-Decrescendo (AS), holosystolic (MR)), diastole (Decrescendo)
  • Pitch: Low (large volume ผ่าน low pressure gradient เช่น MS), High (high pressure gradient เช่น VSD), Harsh (high pressure gradient + large volume เช่น AS)
  • Intensity: grade I-VI เรียงลำดับได้แก่ แทบไม่ได้ยิน,เบา,ดัง, มี thrill, แตะ stethoscope แค่บางส่วนก็ได้ยิน, ไม่ต้องใช้ stethoscope
  • Quality: MR (blowing), MS (rumbling), AS (harsh), AR (blowing), Still’s murmur (musical), PDA (machine-like)
  • Response to maneuvers: กำมือ (เพิ่ม afterload) ใช้แยก MR (intensityเพิ่ม) และ AS (intensity ลดหรือคงเดิม); นั่งยองๆ (เพิ่ม venous return)ใช้แยก AS (intensity เพิ่ม) และ HCM (intensity ลด)

New cardiac murmur
  • Benign หรือ physiologic murmurจะไม่มีอาการผิดปกติ ตรวจร่างกายจะเป็น mid-systolic murmur grade 2 (เริ่มหลังจาก S1 และหายไปก่อน S2) และเสียง murmur ไม่ดังขึ้นเมื่อยืนหรือทำ Valsalva
  • Diastolic murmur หรือ Systolic murmur ชนิดอื่นๆถือว่าผิดปกติ ได้แก่ early-/late-/holo-systolic murmur,  grade > 3, เสียง murmur ดังขึ้นเมื่อยืนหรือทำ Valsalva, CXR หรือ ECG ผิดปกติ ให้นัดทำ echocardiography ยกเว้นในรายที่มีอาการ เช่น chest pain, dyspnea, fever หรืออาการอื่นๆที่สงสัยจาก valvular disease ให้ทำ emergent echocardiography
  • สาเหตุของ murmur ที่ไมได้เกิดจาก valve (“Flow murmur”)ได้แก่ anemia (จาก viscosity ลดลง), hyperdynamic stage (เช่น sepsis, hyperthyroidism จารการเพิ่ม velocity ของเลือด)

Treatment (ดูเรื่อง acute heart failureและ cardiogenicshock)

Mitral stenosis
  • สาเหตุ: rheumatic fever; mitral annular calcification พบบ่อยในผู้หญิง สูงอายุ และคนที่เป็น HT หรือ CKD
  • กลไก: mitral valve orifice ปกติ 4-6 cm2เมื่อ valve area < 2.5 cm2จะเกิด DOE หรือมีอาการถ้ามี stress มากระตุ้น และจะเกิดอาการขณะพักถ้า < 1 cm2; MS จะทำให้ LA pressure (LAP) เพิ่มขึ้น ทำให้ LA โตขึ้น และ pulmonary vascular pressure เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดอาการของ Left side HF(แต่ EF ดี) และเกิด atrial fibrillation จาก LA ที่โตขึ้นและมี thrombus formation ทำให้เกิด systemic emboli; เมื่อ LAP สูงอยู่นานๆจะทำให้เกิด pulmonary HT, pulmonic และ tricuspid incompetence, Right side HF และbronchial vein rupture ได้
  • อาการ: มักจะมาด้วย DOE, orthopnea, PND ซึ่งมักถูกกระตุ้นจาก anemia หรือ infection; หรือมาด้วย new-onset AF, systemic emboli, IE, hemoptysis
  • ตรวจร่างกาย: mitral facies, diastolic thrill, RV heaving, loud S1, low-pitched mid-diastolic rumbling murmur ที่ apex, opening snap
  • ECG: p-mitrale, QRS axis > 60oสัมพันธ์กับ MV area < 1.3 cm2, AF; RAD, RVH (ถ้ามี PHT); CXRดูลักษณะของ LAE, CHF
  • Tx: รักษา CHF (NTG, ACEI, diuretic), AF with RVR (digoxin, metoprolol, diltiazem); ถ้า LA diameter > 55 mm, AF, atrial thrombus, systemic emboli ให้  anticoagulant; PHT with hemoptysis ทำ emergent bronchoscopy, blood transfusion; symptomatic MS ทำ balloon valvotomy, valve repair หรือ valve replacement ก่อนที่จะเกิด severe PHT


Mitral regurgitation
  • สาเหตุ: acute MRเกิดจาก acute MI (papillary muscle/chordae tendinea rupture), infective endocarditis (valve leaflet perforation), blunt thoracic trauma, spontaneous chordae tendinea rupture; chronic MR เกิดจาก fibroelastic deficiency syndrome (พบในคนสูงอายุ), mitral valve prolapsed(ในคนอายุน้อย), dilated LV (papillary muscle displacement), RHD
  • กลไก: เกิด retrograde ของ blood flow จาก LV สู่ LA ทำให้เกิด volume overload ทั้งใน LA และ LV เกิด LVH และ LAE ซึ่งทำให้เกิด AF, PHT, LV dysfunction ตามมา
  • อาการ: ใน acute MR จะมีอาการรุนแรง severe dyspnea, tachycardia, pulmonary edema และสามารถเกิด cardiogenic shock ได้อย่างรวดเร็ว; ใน chronic MR มีอาการค่อยเป็นค่อยไป DOE, orthopnea, PND หรือมาด้วย CHF, AF, systemic emboli
  • ตรวจร่างกาย: early-mid harsh systolic murmur (acute); high-pitched holosystolic murmur (chronic) ร้าวไป axilla
  • ECG: LAE, LVH, AF; CXR: LAE, LV enlargement, CHF
  • Txเน้นที่การลด afterload ได้แก่ nitroprusside (แม้ว่า BP ปกติก็ช่วย); รักษา CHF (O2, early ETT, diuretic, nitrate); AF with RVR (digoxin, diltiazem, cardioversion); mild-moderate tachycardia ได้ประโยชน์ เพราะลด regurgitation time ไม่ควรให้ β-blocker; รักษาสาเหตุ ได้แก่ papillary muscle rupture จาก AMI ทำ emergent revascularization และ consult CVT


Mitral valve prolapse
  • สาเหตุ: เกิดจาก myxomatous degeneration ของ valve ทำให้เกิดการโป่งของ leaflet เข้าไปใน Lt atrium ในช่วง systole
  • อาการ: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาจจะมาด้วย nonclassic chest pain, palpitations, fatigue, anxiety หรืออาการเหนื่อยไม่สัมพันธ์กับการออกแรง อาจจะตรวจพบ scoliosis, pectus excavatum, low body weight
  • ตรวจร่างกาย: mid-systolic click; ถ้าลด preload (Valsalva, standing) จะทำให้ click มาเร็วขึ้น แต่ถ้าเพิ่ม preload (squatting, hand grips) จะทำให้ click มาช้าลง
  • Tx: ถ้ามี palpitation อาจให้ β-blocker; นัดทำ echocardiography


Aortic stenosis
  • สาเหตุ: rheumatic AS, bicuspid AS และ degenerative calcific AS
  • กลไก: AS ทำให้ LV outflow ลดลงและ LV afterload เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด LVH (normalized wall stress) โดยในระยะแรก ventricular function จะคงเดิม (แต่อาจจะไม่เพียงพอถ้าออกกำลังกาย) แต่ diastolic filling แย่ลง ในระยะยาว cardiac output จะลดลงจาก diastolic dysfunction; เมื่อ LV mass เพิ่มขึ้น LV systolic pressure เพิ่ม และ systolic time นานขึ้น ทำให้ต้องการ myocardial oxygen demand เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด subendocardial ischemia; Atrial kick มีบทบาทสำคัญใน diastolic filling ของ LV เพราะฉะนั้นถ้าเสีย atrial kick (AF) จะทำให้เกิด HF   
  • อาการ: จะมาตามลำดับ ได้แก่ DOE, chest pain, exertional syncope และสุดท้ายจะมีอาการของ HF
  • ตรวจร่างกาย: pulsus parvus et tardus (carotid pulse ขึ้นช้า), brachioradial delay, narrowed PP +/- hypotension; harsh systolic murmur ที่ RUSB ร้าวไป carotid; paradoxically split S2
  • ECG: LVH, RBBB (10%); CXR: LVH, LAE, pulmonary venous HT, calcified AV, dilated ascending aorta
  • Tx: รักษา CHF (O2, PEEP, diuretic, nitrate (ระวังเพราะ sensitive ต่อ preload)); new-onset AF (cardioversion); ระวังการให้ β-blockers, CCB, nitrate, vasodilator, diuretic; ถ้า D/C ห้ามออกกำลังหนักและนัด F/U cardiologist


Aortic regurgitation
  • สาเหตุ: rheumatic, IE, Marfan’s syndrome; อื่นๆ เช่น aortic dissection, aortitis; สามารถพบร่วมกับ AS ซึ่งทำให้อาการรุนแรงมากขึ้น
  • กลไก: AR ทำให้ blood flow ย้อนกลับสู่ LV ในช่วง diastole ทำให้ LV dilatation และ LVH เกิดผลเช่นเดียวกับกลุ่ม AS ซึ่งเมื่อเป็นนานๆจะทำให้เกิด LV failure
  • อาการ: ใน acute AR จะมีอาการรวดเร็วและรุนแรง เกิด CHF และ cardiogenic shock; ใน chronic AR จะมีอาการของ SOB (แต่มักไม่แย่ลงเมื่อออกกำลัง เพราะมี compensatory tachycardia), chest pain (low DBP ทำให้ low coronary blood flow), palpitation (จาก large stroke volume, PVC) แต่มักไม่มี syncope; ถ้ามีภาวะที่ทำให้ afterload เพิ่มขึ้น (stress, exercise) จะทำให้อาการแย่ลง
  • ตรวจร่างกาย: diastolic < 60 mmHg, wide PP > 100 mmHg, tachycardia (เพื่อลด diastolic time), diastolic blowing murmur ที่ LUSB, mid-diastolic rumble ที่ apex (Austin Flint murmur); water hammer pulse (Corrigan pulse), de Musset sign (pulsatile head bobbing), Quincke sign (capillary pulsations), Traube’s sign (pistol shot sounds), Duroziez sign (“to-and-fro” femoral murmur), pulsus bisferiens
  • ECG: sinus tachycardia, LAD, LAE, LVH; prominent Q in I, aVL, V3-V6 (LV volume overload); CXR: LV enlargement, CHF, dilated aorta
  • Tx: acute AR ให้ nitroprusside (ลด afterload) + dobutamine (ลด diastolic time) และรีบทำ surgical intervention; CHF การให้ diuretic, nitrate มักไม่ได้ผล; ไม่ควรให้ β-blockers เพราะ tachycardia เป็น compensate mechanism; IABP จะทำให้อาการแย่ลง; chronic AR ให้ ACEI, dihydropyridine CCB; ในรายที่มีอาการ, low EF, significant LV dilatation ให้ทำ AVR


Tricuspid regurgitation
  • สาเหตุ: PHT, chronic lung disease, PE, ASD; ถ้า acute onset คิดถึง endocarditis
  • อาการ: DOE (PHT), sepsis (endocarditis)
  • ตรวจร่างกาย: JV distension, peripheral edema, hepatomegaly, splenomegaly, ascites; blowing holo-systolic murmur ที่ LLSB ดังขึ้นเมื่อหายใจเข้า
  • ECG: RAE, RVH; CXR: RAE, RVH
  • Tx: ATB (endocarditis), Tx สาเหตุของ PHT, diuretic ลด edema


Prosthetic valve disease
ปัญหาของ mechanical valve ได้แก่
  • Systemic thromboembolism: 8%/ปี, 1%/ปี ถ้า on anticoagulant โดยพบมากสุดในช่วงหลังผ่าตัด 3 เดือนแรก; พบ MVR > AVR มาด้วย TIA, stroke, mesenteric ischemia, limb ischemia, sudden death
  • Bleeding complication: major bleeding 1.4%/ ปี, hemorrhagic stroke
    • ปกติ mechanical MVR keep INR 2.5-3.0; mechanical AVR keep INR 2.0-3.0
    • แนะนำให้ ASA ทุกรายที่ทำ valve replacement
    • ถ้า INR 5-10 without bleeding ให้หยุด warfarin หรือให้ vitamin K 1-2.5 mg PO
    • ในรายที่ severe bleeding ให้ FFP, prothrombin complex
    • หลีกเลี่ยงการให้ high dose vitamin K IV
  • Valve malfunctionมาด้วย HF, cardiogenic shock อาจเกิดจาก tearing ของ bioprosthesis, large clot; ใน valve failure มักจะมาด้วย sudden death
    • Bioprosthesis: ปกติจะมี normal S1, S2, ไม่มี opening sounds
    • Mechanical valve:ปกติจะมี loud click
    • AVRจะมี systolic murmur ได้; bioprosthesis จะมี short mid-systolic murmur
    • MVRจะไม่มี loud holosystolic murmur; bioprosthesis จะมี short diastolic murmur ได้
  • Valve endocarditisพบ 6% ใน 5 ปีแรก
  • Cardiac remodeling: หลายรายหลังผ่าตัดจะยังมีอาการ dyspnea หรือ HF อยู่ นอกจากนี้ยังมี CAD, HT, AF


Pregnancy with valvular disease
  • การเปลี่ยนแปลงทาง physiology ทำให้ MS, AS เป็นมากขึ้น (จากการเพิ่ม CO, blood volume)แต่ทำให้ MR, AR ดีขึ้น (จากการลดลงของ SVR)
  • เสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism มากขึ้น แนะนำให้ ASA 81-162 mg/d ใน 2nd-3rdtrimester และ LMWH



Ref: Tintinalli ed8th, medscape

DVT

$
0
0
DVT
จะมาด้วยปวด บวม (โดยเฉพาะถ้าต่างกัน > 2 cm วัดใต้ต่อ tibial tubercle 10 cm)แดง (จาก thrombophlebitis มักเกิดที่ calf หรือ saphenous vein)มักเกิดที่ขา ถ้าเกิดที่แขนมักจะสัมพันธ์กับ catheter
ใน proximal DVT ที่มี complete venous obstruction อาจทำให้เกิด limb ซีดขาว (phlegmasia alba dolens) หรือสีคล้ำ (phlegmasia cerulean dolens) ซึ่งเสี่ยงต่อ limb loss ต้องการ aggressive treatment (เช่น thrombolysis, catheter-directed thrombectomy)
การวินิจฉัย DVT
ประเมิน pretest probability ด้วย Wells’ criteria 



















ถ้า > 3: high (75%); 1-2: moderate (17%); < 1: low (3%)
  • ถ้า moderate-high probabilityให้ทำ Ultrasound
    • ถ้า negative US ให้ตรวจ D-dimer
    • ถ้า positive D-dimer ให้ repeat US ในอีก 2-7 วัน  
  • ถ้า low probability ให้ ตรวจ D-dimer
  • ถ้า positive D-dimer ให้ตรวจ US

Treatment
  1. Anticoagulants(ระหว่างรอทำ imaging อาจให้ anticoagulant ไปก่อนได้ถ้า pretest probability > 20%)  ได้แก่
  • UFH 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusionถ้าเป็น severe renal failure
  • Dalteparin100 IU/kg SC every 12 h or 200 IU/kg SCOD
  • Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 h หรือ 1.5 mg/kg SC OD
  • Tinzaparin 175 IU/kg SC OD
  • Fondaparinux < 50 kg 5 mg SC OD; 50–100 kg 7.5 mg SC OD; >100 kg 10 mg SC ODห้ามใช้ใน renal failure
  • Rivaroxaban 15 mg PO BID x 21d then 20 mg PO OD
  • Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID
  • Dabigatran 150 mg PO BID
  • Phlegmasia cerulean dolens ให้จัดท่า neutral level และพิจารณาทำ catheter-directed thrombolysis หรือถ้าทำไม่ได้ใน 6 ชั่วโมง พิจารณาให้ alteplase 50-100 mg IV > 4 hr ถ้าไม่มีข้อห้าม
  • Superficial thrombophlebitisให้ NSAIDS PO/tropical และพิจารณา anticoagulant กรณีเป็น extensive superficial vein involvement
  • Isolated calf vein thrombosisอาจติดตามอาการ ทำ US ซ้ำอีก 1 สัปดาห์ หรือให้ anticoagulant 3 เดือน โดยเฉพาะในรายที่มีประวัติหรือความเสี่ยงต่อ VTE

  • Disposition

    DVT สามารถให้รักษาแบบ OPD case ยกเว้นในรายที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่
    • Extensive iliofemoral DVT ที่มี circulatory compromise
    • เสี่ยงต่อ bleeding (coagulopathy, active PU, liver disease)
    • Limited cardiorespiratory reserve
    • จำเป็นต้องให้ UFH IV
    • สงสัยจะมี PE ร่วมด้วย (Simplified PE Severity Index Score > 0, Hestia criteria positive)
    • สงสัย heparin-induced thrombocytopenia
    • มีข้อจำกัดต่อ home therapy เช่น poor compliance
    Cancer ที่มี VTE แนะนำให้ใช้ anticoagulant 6 เดือน (แนะนำตัวใหม่ ได้แก่ dabigatran, rivaroxaban, edoxaban)

    Ref: Tintinalli ed8th

      Pulmonary embolism

      $
      0
      0
      Pulmonary embolism
      ประวัติ
      • Dyspneaในคนสุขภาพแข็งแรงมาก่อน อาจจะมีอาการเหนื่อยไม่รุนแรง โดยที่ vital signs ปกติได้
      • Pruritic chest pain (distal clot) มักจะเจ็บระหว่าง clavicle และ costal margin (ไม่ใช่ substernal) เจ็บมากขึ้นเมื่อไอหรือหายใจ (โดยที่ skin หรือ muscle ไม่เจ็บ); อาจจะมี refer pain ไปที่ไหล่เหมือน biliary colic
      • Syncope
      • Paradoxical embolism syndromeจากการที่ clot ผ่านไปทาง patent foramen ovale เข้าสู่สมอง อาจมาด้วยชัก  สับสน อาการชา อ่อนแรง สามารถเป็นๆหายๆได้
      ปัจจัยเสี่ยงเช่น อายุมาก (เพิ่มตามอายุ โดยเฉพาะ 50-80 ปี), อ้วน (BMI > 35), postpartum, ประวัติ VTE, cancer (โดยเฉพาะ adenocarcinoma, metastatic CA; leukemia และ myeloma โดยเฉพาะเมื่อรักษาด้วย L-asparaginase และ thalidomide derivatives), ประวัติ thrombophilia, ประวัติ surgery/major trauma ภายใน 4 สัปดาห์, immobilization มากกว่า 2 ข้อ, bed rest > 72 ชั่วโมง, ใส่ indwelling catheter, เดินทางนาน > 6 ชั่วโมง, CHF, stroke (โดยเฉพาะใน 1 เดือนแรก), estrogen (OCP โดยเฉพาะในเดือนแรกๆ), inflammatory conditions (IBD, lupus, nephrotic)

      ตรวจร่างกาย
      • Vital signs (อาจจะปกติได้ 1/3): PR > 100/min, tachypnea, T > 38oC (พบได้ 10%)
      • Lung soundส่วนใหญ่จะปกติ อาจจะมี crepitation ได้ใน lung ข้างที่มี pathology
      • Heart soundอาจได้ยิน RV S3หรือ split S2with loud S2
      Investigations
      • CBC, Cr, BNP, troponin
      • ABG: PaO2ต่ำ (73+/-19), A-a gradient กว้าง, PaCO2ต่ำ
      • CXR: อาจพบความผิดปกติที่ไม่จำเพาะเช่น cardiomegaly, basilar atelectasis, infiltrate, pleural effusion; ที่จำเพาะกว่าแต่พบได้น้อย < 5% เช่น Westermark sign (lung oligemia), Hampton hump (peripheral dome shape opacification)
      • ECG: sinus tachycardia, RBBB, S1Q3T3, TWI V1-V4
      • D-dimerปกติถ้า < 500 หรือ < อายุ x10; ถ้า > 5 วันแล้วอาจเกิด false-negative ได้
      • CTA pulmonaryต้องการ 64- หรือ 128-head scanners ถึงจะสามารถเห็น subsegmental pulmonary arteries ได้ดี; 10% ของ CTA อาจจะแปลผลไม่ได้จาก motion artifact หรือ poor pulmonary artery opacification
      • V/Q scan
      • Venous USดู common femoral, superficial femoral, popliteal, +/- saphenous, tibial, peroneal vein
      การวินิจฉัย PE
      ในรายที่มาด้วยอาการและอาการแสดงที่สามารถเกิดได้จาก PE
      1. ถ้าอาการโดยรวมสงสัยหรือเข้าได้กับ PE (หรือ well score > 4) ให้ทำ CTA pulmonaryหรือ V/Q scan (GFR < 60 หรือ pregnancy)
      2. ถ้ายังคิดถึง PE น้อย ให้ใช้ PERC ruleพิจารณา
      • ถ้าเข้าได้กับ PERC rule ทุกข้อไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
      • ถ้า PERC rule ยัง R/O ไม่ได้ พิจารณาตรวจ D-dimer (โดยเฉพาะถ้าไม่มีภาวะที่อาจเกิด false-positive ที่ทำให้แปลผลไมได้ เช่น อายุ > 70 ปี, pregnancy, active CA, recent surgery < 1 wk, liver disease, RA, infections, trauma)
    • ถ้า positive D-dimer ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม เช่น Doppler US (ช่วย Dx PE แต่ใช้ R/O ไม่ได้), CTA pulmonary, V/Q scan

    • ***ในบางรายที่ทำ CTA แล้วอาจยังแปลผลไมได้ ให้พิจารณาการตรวจอื่นๆเพื่อช่วยในการวินิจฉัยเช่น Doppler US, D-dimer (เช่นถ้า D-dimer > 8 เท่าของค่าปกติ ก็เป็น high LR), V/Q scan
      ***PERC x 2***
      • Pulse < 100/min (persist)
      • PaO2> 94%
      • Extremities no swelling
      • Elderly > 50 yr
      • Recent surgery/trauma (no)
      • Recent VTE (no)
      • Contraceptive no use
      • Coughing up blood

      Treatment
      1. Anticoagulants(ระหว่างรอทำ imaging อาจให้ anticoagulant ไปก่อนได้ถ้า pretest probability > 20%)  ได้แก่
      • UFH 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusionถ้าเป็น severe renal failure
      • Dalteparin100 IU/kg SC every 12 h or 200 IU/kg SCOD
      • Enoxaparin 1 mg/kg SC every 12 h หรือ 1.5 mg/kg SC OD
      • Tinzaparin 175 IU/kg SC OD
      • Fondaparinux < 50 kg 5 mg SC OD; 50–100 kg 7.5 mg SC OD; >100 kg 10 mg SC ODห้ามใช้ใน renal failure
      • Rivaroxaban15 mg PO BID x 21d then 20 mg PO OD
      • Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID
      • Dabigatran 150 mg PO BID
    • Thrombolytic therapyใน severe PE (HR/SBP > 1.0, SBP < 90 หรือ < 100 ใน HT เดิมหรือลดลง 40%, O2 sat < 95%, RV hypokinesia, RV dilatation, RVSP > 40, elevated troponin, BNP > 90, NT-proBNP > 900, D-dimer > 8000) ให้  Alteplase 100 mg IV > 2 hrและให้ UFH หรือ enoxaparin หลังให้ thrombolytic infusion
    • ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อ bleeding (อายุ > 65 ปี เสี่ยงต่อ ICH) พิจารณาให้ Catheter-directed thrombolysisหรือให้ safety dose ของ alteplase 50 mg IV > 2 hrหรือให้ tenecteplase IV bolus 30 mg (< 60 kg), 35 mg (60-70 kg), 40 mg (70-80 kg), 45 mg (80-90 kg), 50 mg (> 90 kg) over 5s
    • Surgical embolectomy ในผู้ป่วยอายุน้อยที่เป็น large, proximal PE

    • Disposition
      • สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ในรายที่เป็น PE ที่เป็น low risk มากๆ (incidental finding, Simplified PE Severity Index Score = 0, Hestia criteria negative)
      • Admit ในรายที่เป็น PE (severe PE หรือได้ thrombolytic ให้ admit ICU) 

      Cancer ที่มี VTE แนะนำให้ใช้ anticoagulant 6 เดือน (แนะนำตัวใหม่ ได้แก่ dabigatran, rivaroxaban, edoxaban)

      Ref: Tintinalli ed8th

      Hypertensive emergency, Hypertensive urgency

      $
      0
      0
      Hypertensive emergency
      คือ การที่มีความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยสัมพันธ์กับการทำลายของอวัยวะ (brain, heart, aorta, kidneys, eyes); โดยนิยามปกติจะถือว่า hypertensive emergency เมื่อ BP > 180/120 mmHg แต่พบว่าส่วนใหญ่ของ stroke, aortic dissection, AMI และ AHF พบว่า BP ไม่ได้สูงมาก (SBP >140-150 mmHg)

      ให้วัด BP ของแขนทั้ง 2 ข้างขณะพักเงียบๆ จะถือว่าผิดปกติถ้า BP ของแขน 2 ข้างต่างกัน > 20 mmHg (พบได้ใน aortic dissection, coarctation, PVD, unilateral neurological และ musculoskeletal abnormalities) และวัดซ้ำหลายๆครั้ง ก่อนที่จะเริ่มให้ยา antihypertensive และติดตามการรักษากับแขนข้างที่วัดได้สูงกว่า

      อาการนำที่อาจจะสัมพันธ์กับ hypertensive emergency ได้แก่
      • Chest painได้แก่ AMI, Ao dissection, CHF โดยเฉพาะ Ao dissection เพราะพบน้อย แต่มีอันตรายมาก จะมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง เกิดขึ้นทันทีทันใด คล้ายถูกฉีก อาจปวดร้าวไประหว่างสะบัก ส่วนน้อยจะตรวจพบ neurological/pulse deficit, diastolic murmur หรือ wide mediastinum จาก CXR, ECG อาจพบลักษณะของ AMI ได้
      • Acute neurologic symptoms ได้แก่ strokes มาด้วย focal neurologic deficit และ hypertensive encephalopathyมาด้วย ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว ชัก สับสน ส่วนใหญ่จะตรวจพบ papilledema ซึ่งต้องทำ imaging เพื่อ exclude strokes และอาจพบลักษณะของ posterior reversible encephalopathy syndrome
      • Acute renal failure, Peripheral edemaในรายที่มาด้วย ARF อาจจะมาด้วย บวม ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ สับสน หรือมี orthostatic changes; Pre-eclampsia ในหญิงตั้งครรภ์ > 20 สัปดาห์ สัมพันธ์กับ HT, peripheral edema, proteinuria และอาจจะมีภาวะ HELLP syndrome ร่วมด้วย
      • Sympathetic crisis ได้แก่ clonidine withdrawal (หรือใช้ β-blocker ร่วมด้วย), pheochromocytoma (HT, tachycardia, flushed skin สลับกับช่วงไม่มีอาการ), sympathomimetic drugs (cocaine, amphetamines, PCP, LSD; MAOI ที่กินอาหารที่มี tyramine), autonomic dysfunction (spinal cord, severe head injury, spina bifida)
      • Asymptomaticในรายที่ไม่มีอาการปกติ การตรวจพิเศษขึ้นอยู่กับอาการนำของผู้ป่วย ประวัติ รวมถึง systemic reviews ยกตัวอย่างเช่น ECG, CXR, UA, Cr, blood chemistry

      Treatment (Goal)
      • Aortic dissection (SBP 100–140, HR < 60) ให้ labetalol IV, esmolol IV, nicardipine IV (หลังให้ β-blocker) หรือ nitroprusside (หลังให้ β-blocker); pain control
      • Acute hypertensive pulmonary edema (ลด BP ลง 20-30%) ให้ NTG SL/IV, nicardipine IV; loop diuretic
      • Acute myocardial infarction(ลด BP ลง < 20%) ให้ NTG SL/IV, metprorlol/labetalol IV
      • Acute sympathetic crisis(ลดอาการ) ให้ BZDIV (1stline), NTG SL/IV, phentolamine IV/IM (แนะนำใน pheochromocytoma); ในรายที่เกิดจาก clonidine withdrawal ให้ clonidine 0.2-0.3 mg PO
      • Acute renal failure(ลด BP ลง < 20%) ให้ nicardipine IV, clavidipine IV, fenoldopamIV
      • Hypertensive encephalopathy(ลด MAP ลง 20-25% ในชั่วโมงแรก) ให้ nicardipine IV, labetalol IV, fenoldopam IV, clavidipine IV; ไม่ควรให้ NTG เพราะ dilate cerebral artery
      • SAH (ลด SBP < 160) ให้ nicardipine IV, labetalol IV, clavidipine IV; ถ้า BP ไม่สูงมาก ให้ nimodipine POหรือ clozosentan
      • ICH (MAP 110 (SBP 120-160); ถ้ามี IICP รักษาระดับให้ CPP > 60) ให้ labetalol IV, nicardipine IV, esmolol IV
      • Acute ischemic stroke(ถ้าให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 185/110 x 3 ครั้ง เป้าหมาย SBP 141-150; ถ้าไม่ได้ให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 220/120 x 3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 15 นาที เป้าหมาย BP < 185/110) ให้ labetalol IV, nicardipine IV
      • Severe preeclampsia, HELLP syndrome, eclampsia(SBP < 160) ให้ MgSO44-6 gm in 100 mL IV > 20-30 min then drip 2 gm/hr และให้ labetalol, hydralazine 5 mg IV/10 mg IM q 20 min (max 20 mg IV/30 mg IM), nifedipine 10 mg PO q 30 min

      Dose ยา
      • Labetalol 10-20 mg (0.25 mg/kg) IV > 2 min titrate q 10 min หรือ drip 2 mg/min (max total 300 mg)
      • Esmolol 250-500 mg/kg IV > 1-3 min then drip 50 mg/kg/min titrate เพิ่ม 50 mg/kg/min q 4 min (สามารถ bolus x 4 ครั้งและ drip 300 mg/kg/min); **มี duration สั้น 10-20 นาทีและ titrate ง่าย จึงเป็น β-blockerที่เหมาะกับรายที่เป็น COPD, asthma, LV dysfunction, PVD
      • Nicardipine 5 mg/h IV drip titrate เพิ่ม 2.5 mg/h q 15 min (max 15 mg/h) เช่นผสม (1:5) (0.2 mg/mL) dose 5 mg/h = 25 ml/h
      • Clevidipine 1-2 mg/h IV drip ช่วงแรก titrate double dose q 90-s  เมื่อ BP ถึงเป้าหมาย ให้ titrate น้อยลง q 5-10 min; ห้ามให้ใน severe AS, hypersensitivity ต่อ soy หรือ egg
      • NTG 5mg/min IV drip titrate เพิ่ม 5mg/min q 3-5 min ถ้าถึง 20 mg/min ยังไม่ตอบสนอง ให้เพิ่มทีละ 10 mg/min (max 200 mg/min) เช่นผสม (1:5) (200 mg/mL) dose 5 mg/min = 1.5 ml/h
      • Nitroprusside 0.5 mg/kg/min IV titrate เพิ่ม 0.5 mg/kg/min (dose > 2 mg/kg/min อาจเกิด cyanide toxicity)
      • Phentolamine 1-5 mg IV bolus; drip 0.2-0.5 mg/min
      • Fenoldopam 0.1 mg/kg/min IV drip titrate q 15 min (0.1-1.6 mg/kg/min)
      • Enalaprilat 1.25 mg IV > 5 min q 4-6 h, titrate เพิ่ม 1.25 mg q 12-24 h (max 5 mg IV q 6 h)

      Hypertensive urgency
      ในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติ แต่วัด SBP > 220 หรือ DBP > 120 อาจให้การรักษา โดยยาที่นิยมให้ได้แก่
      • Labetalol 200-400 mg PO (onset 30-120 min) repeat q 2-3 h
      • Captopril 12.5-25 mg PO (onset 15-30 min)
      • Losartan 50 mg PO (onset 60 min)

      ใน asymptomatic HT ให้ repeat BP อีก 90 นาที ถ้า BP > 140/90 (หรือ > 150/90 ในคนอายุ > 60 ปี, DM, CKD) จะสนับสนุนว่าเป็น chronic HT สามารถเริ่มให้การรักษา (ตรวจเบื้องต้น เช่น Cr, electrolytes, ECG, UPT และอาจเริ่มให้ยาโดยเฉพาะเมื่อ BP > 180/110 เช่น thiazide, ACEI/ARB, CCB) และนัด F/U เป็น OPD case (ถ้า BP > 180/110 F/U ภายใน 1 สัปดาห์; BP > 160/100 F/U ภายใน 1 เดือน; BP < 160/100 F/U ภายใน 2 เดือน)

      Hypertensive emergency ในเด็ก
      คือ BP > 95th-99th percentile ของเด็กตามอายุ เพศและน้ำหนัก (Link)+ 20 mmHg ร่วมกับมี target organ damage ให้ลด BP < 95th-99th percentileไม่เกิน 25% ของ MAP ในชั่วโมงแรก แล้วค่อยๆลดลงใน 24-48 ชั่วโมง โดยยาที่นิยมให้ได้แก่
      • Labetalol 0.2-1 mg/kg/dose (max 40 mg/dose); หรือ 0.25-3.0 mg/kg/h IV drip (1st line)
      • Nicardipine 0.5-3 mg/kg/min IV drip (1st line)
      • Hydralazine 0.2-0.6 mg/kg IV bolus (max 20 mg)
      • Esmolol 100-500 mg/kg IV bolus then 50-150 mg/kg/min IV drip (max 1000 mg/kg/min
      • Clevidipine 0.5-3.5 mg/kg/min IV drip


      Ref: Tintinalli ed 8th

      Pulmonary Hypertension

      $
      0
      0
      Pulmonary Hypertension
      คือ ภาวะที่ mean pulmonary arterial pressure > 25 mmHg ขณะพัก หรือ > 30 mmHg ขณะออกกำลัง
      สาเหตุแบ่งตาม WHO ออกเป็น 5 กลุ่มได้แก่
      1. PAH(พบน้อยที่สุด): idiopathic, genetic, drug/toxic induced
      2. PVH(พบมากที่สุด): LV dysfunction, mitral/aortic valve
      3. Chronic hypoxic lung disease: COPD, interstitial lung disease, OSA
      4. Chronic thromboembolic disease
      5. Miscellaneous
      อาการและอาการแสดง
      • ช่วงแรกอาการจะไม่จำเพาะ เช่น เหนื่อย อ่อนเพลีย แน่นหน้าอก เวียนศีรษะ เป็นลม อาการมักจะเป็นไปอย่างช้าๆ ต่อมาจะมีอาการอิ่มเร็ว เบื่ออาหาร orthopnea, PND และ peripheral edema
      • ตรวจร่างกายอาจพบ holosystolic TR, loud P2, RV heaving, jugular venous distention, hepatomegaly, ascites, lower limb edema
      ECG: R/S > 1 ใน V1และ R/S < 1 ใน V5-6, qR ใน V1, S1Q3T3, RAE ใน inferior lead, RBBB; AF, ANRT

      CXR: PAH จะพบลักษณะ prominent main pulmonary artery (MPA เลย tangent line), RDPA > 17 mm, pruning; ส่วน PVH จะมี cephalization ร่วมกับ RDPA > 17 mm; และ finding อื่นๆขึ้นกับสาเหตุ เช่น hyperinflation, interstitial lung disease เป็นต้น

      Echocardiography: RV dilatation, RV trabeculae hypertrophy, IVS shift toward LV, IVC/hepatic vein dilatation

      Treatment
      • O2 supplement, keep O2sat > 90%; ถ้าต้องทำ intubation ให้ใช้ lung protective setting (TV 6 mL/kg, plateau pressure < 30 cmH2O, PEEP keep O2 sat > 90%) เพื่อลดผลของการเพิ่มขึ้นของ intrathoracic pressure ที่จะส่งผลต่อ RV function
      • ถ้ามี hypovolemia ให้ค่อยๆแก้โดยให้ isotonic crystalloid 250-500 mL IV serial bolus; เพราะ volume overload จะทำให้ RV dilatation มากขึ้น เกิด IVS displacement ทำให้ LV function ลดลง
      • RV failureให้ dobutamine 2-10 µg/kg/min (ถ้า dose มากกว่านี้จะเกิด tachydysrhythmia และไปเพิ่ม PVR) หรือ milrinone 0.375-0.75 µg/kg/min(ลด PVR)
      • RCA perfusion ขึ้นอยู่กับ pressure gradient ระหว่าง aorta และ RV ซึ่งถ้ามี hypotension ให้ norepinephrine 0.05 µg/kg/minเพื่อเพิ่ม aortic pressure (หลีกเลี่ยงการให้ NE high dose เพราะจะไปเพิ่ม PVR); ไม่ให้ dopamine และ phenylephrine เพราะทำให้เกิด tachydysrhythmia และเพิ่ม PVR
      • RV afterload reductionได้แก่ยากลุ่ม prostanoids (epoprostenol, treprostinil, iloprost), endothelin receptor antagonist (bosentan, ambrisentan), PDE-5 inhibitors (sildenafil, tadalafil); **ไม่ได้ให้ใน ER
      Ref: Tintinalli ed8th

      Acute aortic syndromes (aortic dissection, AAA)

      $
      0
      0
      Acute aortic syndromesเกิดจากการเสื่อมของ media layer และการที่มี intimal wall stress ได้แก่ ภาวะ chronic HT ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ได้แก่ bicuspid aortic valve, Marfan’s syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, family Hx, prior cardiac surgery, chronic cocaine/amphetamineที่ไปเร่งการเกิด atherosclerosis; โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่
      • Aortic dissection
      • Aortic intramural hematoma
      • Penetrating atherosclerotic ulcer
      • AAA leakage/rupture


      Aortic dissection
      • Chest painอย่างรุนแรงทันทีทันใด ร้าวไประหว่างสะบัก รู้สึกเหมือนกำลังจะตาย มักมีลักษณะการปวดแบบ sharp pain หรือ tearing/ripping อาการปวดหน้าอกพบบ่อยใน Stanford type A (ascending aorta) และอาการปวดท้องพบบ่อยใน Stanford type B (descending aorta) + End-organ ischemia(aortic insufficiency, cardiac tamponade, MI, stroke, Horner  syndrome, pulse deficit, spinal cord syndrome)
      • ECGส่วนใหญ่จะผิดปกติ (> 70%) ส่วนใหญ่เป็น nonspecific ST, T wave change และอาจจะพบลักษณะของ ischemia
      • CXRส่วนใหญ่จะพบ signs ต่างๆ ได้แก่  wide mediastinum, abnormal aortic contour, calcium sign, left pleural effusion, deviation ของ esophagus/trachea rightward หรือ right mainstem bronchus downward
      • CTA (Ddx atherosclerotic ulcer, intramural hematoma), transesophageal echocardiography

      Treatment: consult CVT; ให้ลด SBP เหลือ 100-120 mmHg และ HR < 60 โดยให้ labetalol 10-20 mg IV > 2 min titrate q 10 min หรือ esmolol IV (หรือถ้าไม่มี β-blocker IV อาจให้ metoprolol 25-50 mg PO q 6 h, propranolol 10-40 mg PO q 6 h ร่วมกับ nicardipine IV)


      Abdominal Aortic Aneurysm (symptomatic)
      • ส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย อายุ > 60 ปี มีประวัติครอบครัว ประวัติ aneurysm ที่อื่นๆ ประวัติสูบบุหรี่
      • อาการจะมาด้วย back painหรือ abdominal painอย่างรุนแรงทันทีทันใด อาจจะมีลักษณะปวดแบบ ripping/tearing pain; อื่นๆอาจจะมาด้วย syncope,hypotension, flank pain, groin pain, hip pain, bladder pain, tenesmus, GI bleed (aortoduodenal fistula), aortovenous fistula (มาด้วย high output HF), extremities ischemia (thrombus จาก aneurysm)
      • ตรวจร่างกาย: pulsatile abdominal mass (> 70% ถ้าขนาด >5 cm); อื่นๆที่พบน้อยเช่น periumbilicalecchymosis (Cullen sign), flank ecchymosis (Grey Turnur sign), iliopsoas sign, femoral neuropathy
      • Bedside US(>3 cm วัดจากขอบนอกถึงขอบนอก), plain abdominal films AP + lateral (> 65% จะเห็น calcified aorta), CT with IV contrast (หรือทำ noncontrast ก็สามารถเห็น aneurysm size และ retroperitoneal hemorrhage ได้)

      Treatment: consult vascular surgeon (ถ้าสงสัยไม่ควรเสียเวลารอ investigation), resuscitation แต่จำกัดการให้ fluid resuscitation โดยมีเป้าหมาย SBP > 90 และ intact mental status, อาจให้ β-blocker IV(esmolol) เพื่อลดโอกาสเกิด dysrhythmia และ MI ใน perioperative period; ใน asymptomatic AAA ที่ > 5 cm รีบนัดให้ F/U


      Non-aortic Large-Artery Aneurysms
      • Popliteal(> 2 cm หรือ > 150% ของ normal caliber): มีอาการบวมและ discomfort หลังเข่า +/- DVT, palpable pulsatile mass, acute limb ischemia
      • Subclavian: pulsatile mass เหนือหรือใต้ต่อ clavicle, dysphagia, stridor, chest pain, hoarseness, limb ischemia(5P)
      • Femoral: pulsatile mass +/- pain, limb ischemia, peripheral embolic symptoms
      • Femoral pseudoaneurysm: pulsatile mass +/- pain
      • Iliac: pain ที่ groin/scrotum/lower abdomen, sciatica, vulva/groin hematoma with rupture  
      • Renal: flank pain, hematuria, collecting system obstruction, shock
      • Splenic: epigastric หรือ LUQ pain, intra-abdominal hemorrhage, undifferentiated shock
      • Hepatic: acute hemorrhagic shock จาก intraperitoneal หรือ retroperitoneal rupture, Quincke’s triad(jaundice, biliary colic, UGIH)


      Ref: Tintinalli ed8th

      Acute limb ischemia

      $
      0
      0
      อาการและอาการแสดง: จะมาด้วยอาการอย่างใดอย่างหนึ่งใน"6 Ps"ได้แก่ pain, pallor, paralysis, pulselessness, paresthesias, poikiothermia; ให้ประเมิน 3 อย่างได้แก่
      1. Localization (aorto-iliac-femoral-popliteal)
      2. Degree of ischemia
      3. Etiology (thrombosis, embolism)

      ประเมิน degree of ischemia โดยใช้ Rutherford criteria
      Degree of ischemia
      Sensory loss
      Muscle weakness
      Arterial Doppler
      Venous Doppler
      I Viable
      None
      None
      Audible
      Audible
      IIa Marginal threatening
      Toes
      None
      X
      Audible
      IIb Immediately threatening
      > Toes, rest pain
      Mild-moderate
      X
      Audible
      III Irreversible
      Anesthesia
      paralysis
      X
      X
       
      ประเมินสาเหตุ
      Emboli
      Thrombosis (> 80%)
      • อาการทันทีทันใด
      • ไม่มีประวัติ claudication
      • แขนขาอีกข้างปกติ
      • พบ source เช่น atrial fibrillation, recent MI, mechanical valve, atrial myxomas, aneurysm, DVT (paradoxical emboli)

      • อาการค่อยเป็นค่อยไป
      • มีประวัติ intermittent claudicationนำมาก่อน
      • มีลักษณะ shiny, hyperpigmented skin, ขนร่วง เล็บหนา

      สาเหตุอื่นๆ: catheterization complication, trash foot/blue toe syndrome (atheroemboli), vasculitis (RA, lupus, PAN), Raynaud’s disease, Takayasu’s arteritis, Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease), HIV arteritis, hypothenar hammer syndrome, popliteal artery entrapment, popliteal aneurysm, external iliac artery endofibrosis, local artery trauma, shock-related arterial ischemia, thoracic aortic dissection, intra-arterial drug injection, vasopressor

      Investigation
      • Ankle-brachial index(ABI) ใน chronic obstructive arterial disease จะมี ABI < 0.9; ถ้า ABI < 0.25 ถือว่ามี limb-threatening disease; **10% ของผู้ป่วยมี anatomic variation จะตรวจ Doppler ไม่ได้
      • Segmental leg pressuresใช้ Doppler วัดที่ dosalis pedis หรือ posterior tibial artery และพัน cuff pressure ที่ใต้เข่า เหนือเข่า ต้นขา ถ้า pressure ต่างกัน > 30 mmHg สามารถบอกตำแหน่ง obstruction ได้
      • CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, CPK, lactate, cardiac enzyme, PT, aPTT; UA, ECG
      • Duplex US (ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย), CTA/MRI (กรณีเป็น stage I, IIa), echocardiography

      Treatment
      • Consult vascular surgeonโดยเฉพาะใน stage IIb ที่ต้องรีบทำ revascularization ทันที โดยไม่ต้องรอ diagnostic imaging; ส่วนใหญ่มักทำ catheter-directed intra-arterial thrombolysis
      • UFH 80 U/kg IV bolus then IV drip 18 U/kg/hหรือ enoxaparin 1mg/kg SC
      • ASA 325 mg PO
      • Pain control, environment protection: จาก extreme temperature

      Chronic obstructive arterial obstructionให้ aspirin 81-162 mg/d และ disease modification ได้แก่ smoking cessation, exercise; ยาที่ใช้รักษาอาการ claudication ได้แก่ cilostazol, phosphodiesterase inhibitor, pentoxifylline

      Disposition: ใน chronic PAD stage I สามารถ D/C ได้ ให้ ASA 325 mg PO stat then 81 mg/d และนัด F/U vascular surgeon


      Ref: Tintinalli ed8th

      Brief approach to common respiratory problems

      $
      0
      0
      Brief approach to common respiratory problems(dyspnea, hypoxia, hypercapnia, cough, hiccup, cyanosis, pleural effusion)

      ศัพท์ที่สำคัญ
      • Dyspnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบาก เหนื่อย ต้องใช้แรงในการหายใจ
      • Tachypnea คือ หายใจเร็ว
      • Orthopnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่ออยู่ในท่านอน มักพบใน LV failure, diaphragmatic paralysis, COPD
      • Paroxysmal nocturnal dyspnea คือ การผู้ป่วยหลับอยู่แล้วตื่นขึ้นมานั่งเพราะรู้สึกหายใจลำบาก เมื่อนั่งแล้วอาการจะดีขึ้น
      • Trepopnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่อนอนในท่าใดท่าหนึ่ง พบได้ใน unilateral diaphragmatic paralysis, ball-valve airway obstruction, post-surgical pneumonectomy
      • Platypnea คือ ความรู้สึกหายใจลำบากเมื่อนั่ง เกิดจาก loss of abdominal wall muscular tone, Rt to Lt shunt จาก patent foramen ovale (rare)
      • Hyperpnea คือ การหายใจมาก (minute ventilation มากกว่า metabolic demand)
      • Respiratory distress คือ คำที่แพทย์ใช้เรียก ลักษณะของผู้ป่วยที่มีทั้งอาการและอาการแสดงของการหายใจลำบาก
      • Respiratory failure คือ การที่ระบบหายใจไม่สามารถแลกเปลี่ยนแก๊สได้เพียงพอต่อความต้องการ O2และการขับ CO2


      Dyspnea
      • DDx: heart(AMI, AHF), lung (UAO, asthma, COPD, pneumothorax, pneumonia, pulmonary embolism, neuromuscular weakness),metabolic(anemia, metabolic acidosis), psychogenic
      • การวินิจฉัยนอกจากประวัติและตรวจร่างกาย (ดูเรื่อง AHF) ได้แก่ bedside spirometry, ABG, ECG, CXR, BNP, Hb, bedside lung US

      Hypoxia/ Hypoxemia
      Tissue hypoxiaขึ้นอยู่กับ oxygen delivery (DO2) = arterial O2content (CaO2) x CO ซึ่ง CaO2= 1.38 x Hb x SaO2 + 0.0031 x PaO2เพราะฉะนั้นปัจจัยที่ส่งผลต่อ hypoxia ได้แก่ Hb (+ SaO2), PaO2, CO
      Hypoxemiaคือ PaO2< 60 mmHg ประเมินโดยการคำนวณ alveolar O2 partial pressure gradient (P(A-a)O2)
      P(A-a)O2 = inhaled O2 concentration x (atmospheric pressure – water vapor) – PaCO2/respiratory quotient – PaO2 = 0.21 x (760 - 47) – PaCO2/0.8 – PaO2หรือสูตรอย่างง่ายคือ P(A-a)O2 = 145 - PaCO2 - PaO2
      ;ค่าปกติ < 10 หรือ = 2.5 + 0.21 x อายุ (+/- 11)
      แบ่งประเภทของ hypoxemia ออกเป็น 5 กลุ่มได้แก่
      1. Hypoventilationเกิดจาก CO2 ที่สูงขึ้นไปแทนที่ O2ใน alveolus เพราะฉะนั้นเมื่อตรวจ P(A-a)O2 จึงปกติ
      2. Rt-to-Lt shuntพบได้ใน congenital cardiac malformation, pulmonary disease (lung consolidation, atelectasis) ถ้าเป็นมากเมื่อให้ O2 supplement แล้ว hypoxemia จะไม่ดีขึ้น ตรวจพบ P(A-a)O2 เพิ่มขึ้น
      3. V/Q mismatchได้แก่ PE, pneumonia, asthma, COPD, extrinsic vascular compression เมื่อให้ O2supplement แล้ว hypoxemia จะดีขึ้น ตรวจพบ P(A-a)O2 เพิ่มขึ้น
      4. Diffuse impairmentเมื่อให้ O2supplement แล้ว hypoxemia จะดีขึ้น ตรวจพบ P(A-a)O2 เพิ่มขึ้น
      5. Low inspired O2พบใน high altitude เมื่อ atmospheric pressure ลดลง ทำให้ PAO2ลดลง เพราะฉะนั้นเมื่อตรวจ P(A-a)O2 จึงปกติ เมื่อให้ O2 supplement แล้ว hypoxemia จะดีขึ้น

      เมื่อมี tissue hypoxia ร่างกายจะพยายามตอบสนองโดยเพิ่ม PaO2โดยการเพิ่ม minute ventilation, pulmonary vasoconstriction ใน hypoxic alveoli เพื่อลด V/Q mismatch, และเพิ่ม CO; สุดท้ายใน chronic compensate จะเพิ่ม Hb และลด tissue O2 demand
      Tx:  O2 supplement ยกเว้นใน Rt-to-Lt shunt ที่จะไม่ตอบสนอง


      Hypercapnia
      เกิดจาก alveolar hypoventilation เมื่อ alveolar ventilation = alveolar volume x RR และ alveolar volume = tidal volume – dead space เพราะฉะนั้น alveolar hypoventilation จึงเกิดขึ้นจากปัจจัยต่างๆ ได้แก่tidal volume ลดลง(thoracic cage, neuromuscular disease), dead space เพิ่มขึ้น(COPD, V/Q mismatch), RR ลดลง(CNS lesion, drug toxicity); อาจจะมาด้วยอาการปวดศีรษะ สับสน ซึม ชัก หมดสติ และทำให้ cardiovascular collapsed ได้ถ้า acute elevation > 100 mmHg
      • Dx: ABG จะมีการเปลี่ยนแปลงของ PaCO2 (> 45 mmHg) และ HCO3ซึ่งสามารถบอกได้ว่าเป็น acute (เปลี่ยน 10:1) หรือ chronic respiratory acidosis (เปลี่ยน 10:3.5)

      Tx: เพิ่ม minute ventilation โดยการเพิ่ม TV, RR เช่น BiPAP, mechanical ventilation, antidote (กรณี drug toxicity)


      Cough
      แบ่งออกเป็น
      • Acute cough(< 3 สัปดาห์) ส่วนใหญ่เกิดจาก URI (rhinorrhea, sinusitis, pharyngitis, laryngitis), bronchitis (productive cough), pneumonia, allergic reaction
      • Chronic cough(> 8 สัปดาห์) ส่วนใหญ่เกิดจาก smoking (ร่วมกับ chronic bronchitis มักเป็นตอนเช้า ไอมีเสมหะ), upper airway cough syndrome หรือ post nasal drip (มีน้ำมูก ประวัติภูมิแพ้ ต้องกระเอมเสมหะบ่อยๆ), asthma (เป็นมากกลางคืน มีสิ่งกระตุ้น หายใจมีเสียงวี๊ด เหนื่อย), GERD, ACEI/ARB induced cough (หลังเริ่มกินยา 1 สัปดาห์ – 1 ปี และหายหลังหยุดยา 1-4 สัปดาห์ อาการค่อนข้างหลากหลาย)

      Tx: ใน acute cough ให้รักษาตามอาการ ใน intractable cough อาจให้ 1-2% preservative-free lidocaine 40-80 mg NB; ใน chronic cough ให้รักษาไปตามลำดับคือ
      1. หยุด smoking/ACEI/ARB/β-blocker
      2. รักษา postnasal drip ให้ 1st gen antihistamine + decongestant +/- inhaled nasal steroid จะตอบสนองใน 2 สัปดาห์
      3. ประเมิน (bronchoprovocative test) และรักษา asthma ให้ ICS หรือ leukotriene inhibitor จะตอบสนองใน 1 สัปดาห์
      4. CXR, sinus imaging ถ้ายังไม่ได้ทำ
      5. ประเมินและรักษา GERD ให้ life style modification + PPI + prokinetic จะตอบสนองใน 2 สัปดาห์
      6. ถ้ายังไม่หายให้ refer พบ specialist ทำ CT chest, bronchoscopy


      Hiccups (Singultus)
      เกิดจากการที่ glottis ถูกกระตุ้นให้ปิดในขณะที่เริ่มหายใจเข้า 30-40 mS แบ่งออกเป็น
      • Benign(acute) พบได้ใน gastric distention, alcohol intoxication, excessive smoking, หรือการเปลี่ยนอุณหภูมิเร็วๆ; psychogenic hiccup อาการจะหยุดระหว่างหลับ
      • Persistent, intractable(chronic) เกิดจากมีการกระตุ้น vagus หรือ phrenic nerves พบได้ใน CNS lesions, uremia, hyperglycemia, thoracic หรือ abdominal lesion, การที่มี FB (ขน) สัมผัสกับ TM

      Tx: ดมแอมโมเนีย กลืนน้ำตาล ดื่มน้ำจากอีกฝั่งของแก้ว กัดมะนาว จิบน้ำเย็น ดึงลิ้น หายใจในถุงกระดาษ เอนตัวกอดเข่า สัมผัสลิ้นไก่; chlorpromazine 25-50 mg IV, metoclopramide 10 mg IV, haloperidol 2-5 mg IM; ยา MT ได้แก่ nifedipine 10-20 mg PO TID, valproate 15 mg/kg PO TID, baclofen 10 mg PO TID, gabapentin 100 mg PO TID


      Cyanosis
      สีของ cyanosis เกิดจากการที่มี deoxyhemoglobin เพิ่มขึ้น แบ่งออกเป็น
      • Central cyanosisเกิดจาก hypoxemia, abnormal Hb (methe-/, sulfhe-/carboxyhemoglobinemia) เห็นได้ที่ tongue, buccal mucosa; methe- จะจับ O2 sat ได้ 80-85% แต่ caboxy- จะจับ O2 sat ได้สูง เมื่อตรวจ ABG ทั้ง methe- และ carboxy- จะพบว่า PaO2ปกติ
      • Peripheral cyanosisเกิดจาก vasoconstriction ทำให้ peripheral blood flow น้อย; เห็นได้ที่ nail bed; เมื่อนวดหรือ warming จะดีขึ้น
      • Pseudocyanosisเกิดจากการเปลี่ยนสีผิวจากยา (chlorpromazine, minocycline, amiodarone, nicorandil, gold, silver) เมื่อกดแล้วสีจะไม่จาง; lip และ mucosa จะมีสีปกติ

      Tx: ให้ O2ใน central cyanosis ถ้าไม่ตอบสนองให้สงสัยภาวะ shock, abnormal Hb หรือ pseudocyanosis


      Pleural effusion
      • แบ่งออกเป็นtransudate(CHF, cirrhosis, nephrotic syndrome) และ exudate(CA, inflammation, PE, +/- transudate after diuretic)
      • Dx: CXR upright, lateral decubitus, US, CT chest; Light’s criteria (เป็น exudate เมื่อ TPeff /TPserum> 0.5 หรือ LDHeff/LDHserum> 0.6 หรือ LDHeff> 2/3 ของ UNL); CHF หลังให้ diuretic จะพบ Albserum- Albeff< 1.2; อื่นๆ ถ้าสงสัย exudate ได้แก่ G/S, cell count, cell diff, glucose, cytology, pH, C/S, amylase (pancreatitis, esophageal rupture)

      Tx: ถ้ามาด้วย typical CHF ให้รักษา CHF แล้วสังเกตอาการ 2-3 วัน; ถ้ามีอาการเหนื่อยขณะพักให้ทำ thoracentesis 1-1.5 L; ใส่ ICD ถ้าเป็น gross pus, G/S positive, pH < 7.1, ATB failure, anaerobic organism, > 50% ของ thorax, air-fluid level

      Ref: Tintinalli ed8th

      Hemoptysis

      $
      0
      0
      Hemoptysis

      Massive hemoptysis คือ ปริมาณเลือด < 600 mL/24 ชั่วโมง หรือ ปริมาณต่อครั้ง > 100 mL (anatomical dead space 100-200 mL ทำให้ asphyxia ได้)

      1. ยืนยันว่าเป็นเลือดที่ออกจาก pulmonary source (เลือดแดงสด เป็นฟอง) และแยกสาเหตุอื่นออกได้แก่ hematemesis (สีคล้ำ ประวัติถ่ายดำ คลื่นไส้ ปวดท้อง), epistaxis (ตรวจร่างกาย
      2. หาสาเหตุของ hemoptysis
      Clinical clues
      • ไอปนเลือดเป็นจุดเล็กๆ เส้นเล็กๆ (speckled/blood-streaked sputum)หรือ เป็นเลือดสด (gross hemoptysis)
      • อาการร่วม ได้แก่ ไข้ ไอ เสมหะ (acute bronchitis, pneumonia), เหงื่อออกกลางคืน น้ำหนักลด (cancer, TB), เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ ตื่นมาหอบตอบกลางคืน (CHF),อาการสัมพันธ์กับประจำเดือน (pulmonary endometriosis), ปัสสาวะปนเลือด (Goodpasture’s syndrome)
      • ประวัติอดีต: ประวัติโรคหัวใจ,โรคปอดเรื้อรัง (bronchiectasis),มะเร็ง (breast, colon, renal), วัณโรค, ประวัติ VTE (pulmonary embolism), ประวัติอุบัติเหตุ (deceleration-ruptured bronchus; lung contusion, penetrating injury), ประวัติทำหัตการ (bronchoscopy, Swan-Ganz catheter)
      • ประวัติสูบบุหรี่ (chronic bronchitis, bronchogenic CA)
      • ประวัติ anticoagulant; cocaine, heroin inhalation (diffuse alveolar hemorrhage); nitrous dioxide exposure (เล่นสเก็ตน้ำแข็ง)
      • ตรวจร่างกาย CVS&RS (wheezing, crackles, murmur, CHF); skin (telangiectasia, petechiae)
      Investigation          
      • CXR(routine)
      • CBC, Cr, electrolytes, PT, aPTT, UA (ถ้าเป็น non-massive hemoptysis และสงสัย acute bronchitis ไม่จำเป็นต้องตรวจ)
      • Contrast MDCTกรณี massive hemoptysis และอาการคงที่; กรณี non-massive hemoptysis อาจนัดทำเป็น OPD case ถ้ามี abnormal CXR, อายุ > 40 ปี, smoking > 40 pack-yr, ongoing gross/recurrent hematemesis, ไม่มีประวัติสงสัย LRTI
      Treatment
      • ใน mild hemoptysis ที่สงสัย acute bronchitis ให้รักษาตามอาการและนัด F/U 
      • ถ้าจำเป็นต้องใส่ ETT ให้ใส่ no. > 8 เพื่อที่จะสามารถทำ bronchoscopy ได้ หรือถ้า uncontrolled bleeding อาจใส่ ETT no. 7 ทำ one lung intubation (with rotational technique) ในปอดข้างดี หรือใส่ Fogarty catheter 14F/100cm ไป tamponade ปอดข้างที่มีเลือดออก
      • นอนเอาปอดข้างที่เลือดออกลง
      • ในผู้ป่วยที่ unstable ให้ทำ bronchoscopy (awake flexible, fiberoptic bronchoscopy หรือทำ rigid bronchoscopy under GA)
      • Consult CVT หรือ interventional radiologist ทำ catheter-directed bronchial artery embolization

      Ref: Tintinalli ed8th

      Acute respiratory tract infection

      $
      0
      0
      Acute Respiratory tract Infection
      Common cold, Pharyngitis, Tonsillitis, Sinusitis, Acute bronchitis, Influenza, Pneumonia, Aspirate pneumonia, Lung empyema, Lung abscess

      Common cold
      • เมื่อได้รับเชื้อ (rhinovirus) จะมีระยะฟักตัว 10-12 ชั่วโมง จะมีอาการไข้ (เฉพาะในเด็ก)น้ำมูกไหล คัดจมูกจาม เจ็บคอ ไอ เสียงแหบ อ่อนเพลีย
      • ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้แก่ sinusitis, otitis media
      • Tx: topical/PO decongestant, antihistamine สามารถลดอาการไอ คัดจมูกได้; หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ไอในเด็ก; vitamin C > 0.2 gm ใช้ป้องกันก่อนมีอาการ จะช่วยลดระยะเวลาและความรุนแรงได้

      Acute pharyngitis/tonsillitis
      • Viral pharyngitisมีลักษณะที่สงสัยคือvesicular หรือ petechial pattern ที่ soft palate และ tonsils, มีน้ำมูก คัดจมูก ตาแดง; ส่วนใหญ่ไม่มีการตรวจพิเศษ ยกเว้น viral infection บางชนิดได้แก่
        • Influenza (ไข้เฉียบพลัน ไอ ปวดเมื่อยตามตัว); ตรวจ IFA nasal swab
        • Mononucleosis-like symptoms (exudative pharyngitis, posterior cervical LN enlargement, hepato/splenomegaly) ได้แก่ infectious mononucleosis, CMV infection; ตรวจ heterophile test (low sensitivity), EBV IgM/IgG, +/- CBC, liver enzyme (ถ้ามี RUQ pain)
        • Acute retroviral syndrome (ประวัติเสี่ยง อาการเป็นเฉียบพลัน,tonsil ไม่มี exudate หรือ hypertrophy, มีผื่น,mucocutaneous ulceration)
      • Bacterial pharyngitisมีลักษณะไข้ หนาวสั่น เจ็บคอมากทันที กลืนเจ็บ ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน โดย bacteria ที่พบบ่อยที่สุดคือ Group A β-Hemolytic Streptococcus (พบน้อยมากที่อายุ < 2 ปี;tonsil แดงจัด อาจมีหนอง, cervical LN โต กดเจ็บ) ให้ใช้ Centor criteria(tonsillar exudate, tender anterior cervical LN, no cough, Hx of fever) ที่ > 2 ข้อ เป็นเกณฑ์ในการตรวจ rapid strep test (C/S ในรายที่ negative test) และรักษาเฉพาะในรายที่ positive test
        • เชื้ออื่นๆพบน้อยแต่มีความสำคัญได้แก่ Fusobacterium (Lemierre’s syndrome) ทำให้เกิด suppurative thrombophlebitis ที่ internal jugular vein ให้สงสัยในผู้ป่วยวัยรุ่น หรือผู้ใหญ่ตอนต้นที่อาการแย่ลงและมีคอบวม, Gonococcal pharyngitisถ้ามี genital infection ร่วมด้วย, Diphtheriaตรวจพบ gray membrane ปกคลุมที่ tonsil และ pharynx
      • Tx: benzathine penicillin 1.2 million unit IM single dose, Penicillin V 500 mg PO BID x10 วัน, Amoxycillin 500 mg PO BID หรือ 1000 mg PO OD, cephalexin (keflex) 250 mg PO QID, Azithromycin 500 mg PO D1 then 250 mg PO D2-5; ถ้าเป็น gonococcal pharyngitis ให้ cef-3 250 mg IM + azithromycin 1 gm (empiric Tx chlamydia); ถ้าเป็น Diphtheria ให้ diphtheria antitoxin + penicillin/erythromycin
      • Dexamethasone 4 mg PO/IM single dose ให้ใน immunocompetent จะช่วยลดอาการเจ็บคอและลด uvula edema ได้
      • สามารถชะลอการให้ ATB ได้ถึง 9 วันหลังจากเริ่มมีอาการ เพื่อที่จะรอผล C/S

      Acute Rhinosinusitis
      • Dx: มีอาการ 2/4 ได้แก่ คัดแน่นจมูก ปวดหน้า จมูกไม่ได้กลิ่น น้ำมูกไหล เป็นเวลา 7 วัน – 4 สัปดาห์
      • เกณฑ์ในเด็กคือ มีน้ำมูก ไอ > 10 วัน อาการดีขึ้นแล้วกลับแย่ลง ไข้ > 39oC น้ำมูกเป็นหนอง > 3 วัน  
      • Ix: CT scan ในรายที่ toxic หรือสงสัย intracranial extension
      • Tx: nasal saline irrigation, decongestant (pseudoephedrine, Topical oxymetazoline max 3-5d), nasal steroid,  ATB ให้ในรายที่น้ำมูกเป็นหนองและอาการรุนแรง > 7 วัน แนะนำให้ amoxicillin 500 mg PO TID, macrolide, Bactrim; ในรายที่ได้ ATB ภายใน 4-6 สัปดาห์ พิจารณาให้ FQ, amoxicillin-clavulanate  
      • ในเด็กแนะนำให้ high dose amoxicillin 40-45 mg/kg PO BID x 10-21 วัน หรือ 7 วันหลังอาการหาย; ถ้าเด็ก < 2 ปี หรืออาการรุนแรงให้ high dose amoxicillin-clavulanate; ยาอื่นๆ เช่น cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime, cef-3

      Acute bronchitis
      • แบ่งเป็น 2 ระยะ ได้แก่
        • ระยะแรก 1-5 วัน จะมีอาการไอ และอาการอื่นๆขึ้นกับเชื้อแต่ละชนิด อาจจะมีไข้ เหนื่อย ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย เจ็บคอ คัดจมูก เป็นต้น
        • ระยะที่สอง 5-20 วัน จะมีอาการไอ เสมหะ จาก bronchial hypersensitivity  
      • Dx: จากประวัติไอ > 5 วัน โดยต้อง exclude pneumonia, asthma, COPD ออกไปก่อน  
      • เกณฑ์บ่งชี้สงสัย pneumoniaได้แก่ T > 38°C,HR > 100, RR > 24, consolidation lung signs (egophony, tactile fremitus), age > 64y ให้ทำ CXR และรักษา pneumonia ไปก่อนในรายที่สงสัย โดยเฉพาะคนสูงอายุ
      • ในรายที่สงสัย Bordetella pertussis (posttussive emesis, inspiratory whoop, +/- ไอ > 2 สัปดาห์)ให้ตรวจ posterior nasal swab โดยใช้ Dacron swab specimen (IFA, PCR, ELISA, Western blot); ในรายที่สงสัย influenza (ไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัวมาก ไอเล็กน้อย)ตรวจ nasal swab
      • Tx: ให้ education, β2-agonist ในรายที่มี wheezing, antitussive (dextromethorphan, codeine) ให้จำกัดการใช้เฉพาะในรายที่ไอมาก, การรักษาจำเพาะในรายที่สงสัย pertussive ให้ ATB กลุ่ม macrolide (เช่น azithromycin 500 mg ใน D1 และ 250 mg/d ใน D2-5) และในรายที่เป็น influenza มาภายใน 48 ชั่วโมง ให้ oseltamivir 75 mg PO BID x 5 วัน
      • แม้จะไม่มีหลักฐานสนับสนุน แต่มักจะมีการให้ ATB ในกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุ > 65 ปี, smoking, DM, CHF, on steroid เป็นต้น         

      Influenza bronchitis
      • มีระยะฟักตัว 1-4 วัน สามารถเริ่มแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ 24 ชั่วโมงก่อนเริ่มมีอาการ ถึง 3-5 วัน (หรือ > 10 วันในเด็ก)ส่วนใหญ่ติดต่อทางการสัมผัสและทาง droplets ระยะห่าง < 1 เมตร (airborne ติดต่อได้ แต่น้อย)
      • ไข้เฉียบพลันไอ เจ็บคอ คัดจมูก น้ำมูกไหล ปวดเมื่อยตามตัวปวดศีรษะ ส่วนใหญ่จะมีอาการ 3-7 วัน (ยกเว้นอาการไอ อ่อนเพลียเป็นได้ > 2 สัปดาห์)
      • Ix: nasal swab (IFA) for influenza ในช่วงระบาดแนะนำให้ตรวจในรายที่ admit, high-risk, หรือเมื่อตรวจจะส่งผลต่อแผนการรักษา แต่ถ้าไม่ได้อยู่ในช่วงระบาด พิจารณาตรวจในรายที่มีอาการมาภายใน 5 วัน
      • Tx: Antiviral ให้ในรายที่มีอาการรุนแรง หรือเป็นกลุ่มเสี่ยง; อาจพิจารณาในคนที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยง ถ้ามาภายใน 48 ชั่วโมง
      • กลุ่มเสี่ยงได้แก่  อายุ < 2 ปี, > 65 ปี, < 18 ปีที่ใช้ long-term ASA, BMI > 40, chronic pulmonary (รวม asthma, cystic fibrosis), cardiovascular (ยกเว้น HT), renal, hepatic, hematological (รวม sickle cell anemia), metabolic disorders (รวม DM), neurologic (brain, spinal cord, PNS, muscle) เช่น cerebral palsy, epilepsy, stroke, mental retardation, moderate-severe developmental delay, muscular dystrophy, spinal cord injury), immunocompromised host, pregnant/postpartum ภายใน 2 สัปดาห์, nursing homes resident
      • ให้ Oseltamivir 75 mg PO BID x 5 d (< 15 kg, 30 mg PO BID; 15-23 kg, 45 mg PO BID; 24-40 kg, 60 mg PO BID; > 40 kg, 75 mg PO BID)
      • ในกลุ่มเสี่ยงที่ให้ influenza vaccine ไม่ได้ หรือ expose ต่อ influenza พิจารณาให้ antiviral chemoprophylaxis (ให้ OD dose); ไม่แนะนำให้ในประชากรทั่วไป
      • ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ influenza pneumonia, 2o bacterial pneumonia, sinusitis, otitis media

      SARS
      • เกิดจากเชื้อ coronavirus มีอาการเหมือน viral URI (ไข้ ไอแห้ง เหนื่อย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ท้องเสีย)
      • Dx: จากอาการ ร่วมกับประวัติเดินทางไปในแหล่งระบาด (จีน); CXR-subtle peripheral infiltration; CT chest-ground glass consolidation; lymphopenia, thrombocytopenia, LDH/liver enzyme/CPK เพิ่ม
      • Tx: airborne + contact + droplet precaution; supportive Tx
      MERS
      • เกิดจากเชื้อ coronavirus มีอาการทางเดินหายใจ อาจมีปวดท้อง ท้องเสีย มักจะมี renal failure, septic shock
      • พบที่ประเทศ Saudi Arabia, Qatar, Jordan, UAE
      • Tx: airborne + contact + droplet precaution; supportive Tx


      Pneumonia
      • Community-acquired pneumonia คือ acute infection ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ admit รพ. หรือ long term care facility ภายใน 14 วัน
      • Health care–associated pneumonia ได้แก่ ผู้ป่วย admit รพ.> 2 วันภายใน 90 วัน, nursing home residents, home IV ATB, dialysis, chronic wound care, on chemotherapy, immunocompromised patients
      • Ix: CXR;สำหรับใช้ในการประเมิน risk ได้แก่ CBC, BUN, Cr, electrolyte, glucoseซึ่งไม่จำเป็นถ้าอายุ < 50 ปีและมีอาการเล็กน้อย
      • Sputum G/S, sputum C/S; H/C ในรายที่ admit เข้า ICU, leukopenia, cavitary lesions, pleural effusions, severe liver disease, alcoholic abuse, asplenia
      • Risk assessmentประเมินว่าต้องนอนรพ.โดยใช้ C(U)RB-65 rule(confusion, BUN > 20 mg/dL, RR > 30, dBP < 60 mm Hg, age > 65 years old) ถ้า score > 1; หรือ PSIclass IV-V (class III อาจให้ observe ดูอาการระยะหนึ่งก่อน)
      • ประเมินว่าต้องนอน ICU โดยใช้IDAS/ATS criteria: คือมี major criteria (septic shock, mechanical ventilation)หรือมี minor criteria 3 ข้อ (RR > 30, PaO2/FiO2<250, need CPAP/BiPAP, multilobar infiltrates, confusion, BUN > 20, WBC < 4000, platelet < 100,000 , T < 36°C, Hypotension); CURB-65 >3 หรือ PSI class V
      • Tx: Hemodynamic support, ให้ ATB ภายใน 6 ชั่วโมง
      • OPD case: Macrolide (clarithromycin 1,000 mg/d x7d / Azthromycin 500 mg d1, 250 mg d2-5); Doxycycline 100 mg PO BID for 10-14d
      • OPD case with significant comorbidity (heart, lung, kidney, liver, DM, alcoholism, malignancies, asplenia, immunocompromised) หรือได้ ATB ภายใน 90 วัน: FQ (Levofloxacin 750 mg/d for 5d / Moxifloxacin 400 mg/d for 7-14d); Betalactam (augmentin 2 gm bid) +Macrolide
      • Non-ICU: FQ monotherapy; Ceftriaxone 1 gm IV + Macrolide
      • ICU: Ceftriaxone 1 gm IV + Macrolide;Ceftriaxone 1 gm IV + FQ;Aztreonam 1-2 gm IV + FQ
      • ICU ที่ Risk ต่อ Pseudomonas (Health care–associated pneumonia) ต้องให้ double antipseudomonas ได้แก่ antipseudomonal beta-lactam (Cefepime 1-2 gm IV/Ceftazadime 2 gm IV/Piperacillin-tazobactam 4.5 gm) หรือ antipseidomonal cabapenam (imipenem 500 mg IV/meropenam 1 gm IV) + antipseudominal FQ (ciprofloxacin/levofloxacin) (ให้ PO ถ้าไม่ได้นอน ICU)
      • ในรายที่ Tx เป็น OPD case ส่วนใหญ่จะหายใน 3-5 วัน ให้นัดดูอาการ; บางรายอาจจะมีอาการเหนื่อยเล็กน้อย แน่นหน้าอก อ่อนเพลียได้ถึง 3 เดือน

      Aspirate pneumonia
      • Dx: มีประวัติสำลักชัดเจน หรือสงสัยสำลัก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ใน chronic care facility และมีประวัติ pneumonia มาก่อน ช่วยเหลือตนเองได้น้อย ไอบ่อยๆ เสียงแหบ กลืนลำบาก
      • CXR มักพบ unilateral infiltration ใน dependent area ได้แก่ Supine: posterior segments ของ upper lobes และ superior segments ของ lower lobes; Upright: basal segments ของ lower lobes
      • Tx: community acquired ให้ ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanate, levofloxacin, moxifloxacin; hospital acquired หรือ severe periodontal disease/putrid sputum/alcoholism ให้ pipracillin-tazobactam; cefepime/ceftazidime + clindamycin/metronidazole; levofloxacin + clindamycin

      Lung empyema
      • Pleural fluid ที่ G/S หรือ C/S positive, glucose < 40, pH < 7.1, LDH > 1000; adenosine deaminase ใช้ exclude TB
      • Tx: exudative phaseให้ใส่ ICD + ATB (piperacillin-tazobactam 3.375-4.5 gm IV q 6 h หรือ imipenem 0.5-1.0 gm IV q 6 h); fibrinopurulent phase (มี fibrin strand, loculation) ให้ consult CVT พิจารณาให้ intrapleural fibrinolytic agents, video-assisted thoracoscopic Sx; organizational stage (extensive fibrosis) ให้ consult CVT ทำ surgical removal  


      Lung abscess
      • Tx: clindamycin 600 mg IV q 8 h; ampicillin-sulbactam 1.5-3.0 gm IV q 6 h; piperalcillin-tazobactam 3.375 gm IV q 6 h; meropenam; doripenam; thoracotomy หรือ image-guided percutaneous drainage ในกรณีเป็น non-drainage abscess (F/U แล้วไม่มี air fluid level)
      • CXR ใช้เวลา > 2 เดือนจึงจะหายไป


        Ref: Tintinalli ed8th 

        Tuberculosis

        $
        0
        0
        Tuberculosis
                  เกิดจากเชื้อ Mycobacterium tuberculosis นอกจากนี้ยังมี Nontuberculous Mycobacterium ชนิดอื่นๆ ซึ่งบางชนิดมีความสำคัญเพราะทำให้เกิดโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้ เช่น Mycobacterium avium complex ในผู้ป่วย HIV

                  วัณโรคแพร่กระจายทาง droplets ประมาณ 1/3 ของผู้ที่สัมผัสผู้ป่วยวัณโรคจะติดเชื้อ โดยเป็นการติดเชื้อแฝง (Latent infection) 90% ซึ่งไม่มีอาการและไม่แพร่เชื้อ และอีก 10% จะป่วยเป็นวัณโรค (Active TB) โดยครึ่งหนึ่งจะเกิดอาการภายใน 2 ปี และถ้าไม่ได้รักษา 50% จะเสียชีวิตใน 2 ปี
        • Primary tuberculosisคือ การติดเชื้อครั้งแรก จะเกิดการกระตุ้นของ host cell-mediated immunity เกิดเป็น granuloma (tubercle) มักเป็นตรงกลางปอด และมี calcified hilar node รวมกันเรียกว่า Ghon complex และเชื้ออาจแพร่กระจาย (hematogenous, lymphatic, direct mechanical routes) และอยู่รอดได้ในบริเวณที่มี blood flow หรือมี O2 สูงๆ ได้แก่ apexของ lung, renal cortex, meninges, epiphyses ของ long bone, vertebra และซ่อนตัวอยู่เป็นเวลาหลายปี (Latent infection)
        • Reactivated tuberculosisคือ การป่วยหลังจากช่วง latent infection เกิดขึ้นจากการที่ร่างกายอ่อนแอลง (HIV, อายุ > 50 ปี, DM, CKD on HD, psoriasis, silicosis, malnutrition, immunocompromised) กระตุ้นให้เชื้อที่สงบอยู่ในร่างกายแบ่งตัวขึ้นมาใหม่

        การค้นหาโรค
        1. ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเช่น อายุ > 50 ปี, HIV, immunocompromised, ผู้ต้องขังเรือนจำ, คนไร้บ้าน, ประชากรข้ามชาติ, ผู้สัมผัสวัณโรค และมีอาการทางเดินหายใจ
        2. มีอาการน่าสงสัยได้แก่ ไอเรื้อรัง > 2 สัปดาห์ ไอปนเลือด เบื่ออาหาร น้ำหนักลด เหงื่อออกมากตอนกลางคืน ไข้ช่วงบ่าย เย็น หรือกลางคืน
        3. อาการ extra-pulmonary ที่พบบ่อยที่สุดคือ cervical lymphadenitis

        Ix:
        • Sputum AFB: ให้เก็บเสมหะตรวจทันที และเก็บอีกครั้งตอนเช้าก่อนแปรงฟัน โดยเสมหะที่ดีต้องไอออกมาจากปอด ไม่ใช้ขากจากลำคอ มีลักษณะเมือกเหนียว ขุ่นข้น โดยจะรายงานผลเป็น scanty, 1+, 2+, 3+
        • CXRมีความไวสูง แต่มีความจำเพาะต่ำ อาจเห็น parenchymal infiltration, hilar adenopathy, pleural effusion, bronchiectasis, pleural scarring, cavitary lesions
        • C/Sตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย โดยเฉพาะในรายที่สงสัย TB แต่ sputum AFB negative หรือตรวจ body fluid/tissue biopsy ในรายที่เป็น extra-pulmonary TB; และตรวจ drug susceptible test(DST) โดยเฉพาะในรายที่กลับเป็นซ้ำ ขาดยา เคยรักษาล้มเหลว หรือ สัมผัสผู้ป่วย MDR-TB
        • Tuberculin skin testมีประโยชน์ในเด็กถ้า > 10 mm หรือ > 5 mm ถ้าเป็น immunocompromised host แสดงว่าติดเชื้อวัณโรค
        • Interferon gamma release assay (IGRA) ใช้วินิจฉัย latent TB infection
        • Nucleic acid amplification (NAAT) ได้แก่ Xpert MTB/RIF, HAIN test ได้ผลเร็ว มีความไวและความจำเพาะสูง รู้ว่าดื้อต่อ rifampicin หรือไม่ ข้อเสียคือมีราคาแพง
        • AntiHIVแนะนำให้ตรวจในรายที่วินิจฉัย TB

        Dx: เมื่อผล C/S พบเชื้อ TB หรือ ตรวจ sputum AFB positive ร่วมกับ CXR หรือ อาการเข้าได้กับวัณโรค

        Tx: ส่วนใหญ่จะไม่ได้เริ่มให้การรักษาจากห้องฉุกเฉิน สูตรยาจะจำแนกตามประเภทของการติดเชื้อ
        • New (ผู้ป่วยใหม่หรือเคยกินยา < 1 เดือน)ให้ 2HRZE/4IR ถ้าเป็น skeletal TB ให้ 6-9 เดือน, TB meningitis ให้ 9-12 เดือน  
        • Recurrent(เคยเป็นแต่รักษาครบแล้ว) และ Treatment after default (ขาดการรักษา > 2 เดือน) ให้ 2HRZES/1HRZE/5HRE
        • MDR regimen(จากผล DST เป็น MDR-TB) ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญต่อไป (> 6Km5LfxEtoCs +/- PAS/ > 12LfxEtoCs +/- PAS)

        **H=Isonazid 5 mg/kg/d; R=Rifampicin 10 mg/kg/d; Z=Pyrazinamide 25 mg/kg/d; E=Ethambutol 15 mg/kg/d; S=Streptomycin 15 mg/kg/d; Km=Kanamycin; Lfx=Levofloxacin; Eto=Ethionamide; PAS=Para-aminosalicylic acid; Cs=Cycloserine; ให้ pyridoxine 50-75 mg ร่วมกับ H
        **ยาเม็ดรวม 4FDC=H75 R150 Z400 E275; 2FDC=H75 R150 สามารถกินตามน้ำหนัก 30-37, 38-54, 55-70 kg จะกินวันละ 2, 3, 4 เม็ดตามลำดับ

        ผลข้างเคียงรุนแรงที่ต้องหยุดยาได้แก่
        • Skin rash ร่วมกับ systemic symptoms (เช่น ไข้) หรือ mucosal involvement
        • Hepatitis อาจมาด้วย N/V, anorexia เกิดจาก H, R, Z
        • Optic neuritis มาด้วยมาเห็นสีผิดปกติ (แดง-เขียว เหลือง-น้ำเงิน) ตามัว ภาพตรงกลางดำมืด มองกลางคืนไม่ชัด กรอกตาแล้วเจ็บ เกิดจาก E

        ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งหลังให้การรักษาช่วงแรกจะมีอาการแย่ลง (fever, dyspnea, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, ascites, meningitis, worsening CNS lesion, hypercalcemia) เรียกว่า immune reconstitution syndromeเป็น inflammatory response จาก immune function ที่ดีขึ้น


        Ref: Tintinalli ed8th, แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณโรคแห่งชาติ 2556

        Pneumothorax

        $
        0
        0
        Pneumothorax
        แบ่งออกเป็น
        1. Spontaneous pneumothoraxแบ่งย่อยเป็น Primary pneumothorax (ไม่มีโรคปอดร่วมด้วยชัดเจน) และ Secondary pneumothorax (มีโรคปอดที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย ที่พบบ่อยได้แก่ COPD, HIV with Pneumocystis pneumonia)
        2. Traumatic pneumothoraxแบ่งย่อยเป็น iatrogenic และ noniatrogenic
        Resuscitation
        ถ้าเป็น Tension pneumothorax(tracheal deviation to contralateral side, hyper-resonance, hypotension, significant dyspnea) ให้ทำ needle decompression โดยใช้ needle no.14 (ในเด็กใช้ no.18) ยาว > 5 cm แทงเหนือ 3rdrib ตำแหน่ง midclavicular line; หรือ 4th-5thICS ตำแหน่ง anterior axillary line และอาจตัดปลายนิ้วของถุงมือ (finger cot) สวมทะลุปลายเข็มก่อนแทงเพื่อทำเป็น one-way valve

        Ix:
        • CXRPA upright (จะเห็น pleural line ขนานกับ chest wall และไม่มี lung marking อยู่นอก pleural line; DDxskin lineจะยาวออกนอก chest cavity, large bullaeที่มักพบใน COPD จะไม่วิ่งขนานไปกับ chest wall และจำกัดอยู่เฉพาะ lung lobe นั้นๆ); CXR supine ให้ดู deep sulcus sign
        • USมี sensitivity สูงใน traumatic pneumothorax
        • Chest CTในรายที่มีอาการสงสัย แต่ไม่เห็นจาก CXR และเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น lung disease, post lung biopsy, positive pressure ventilation เป็นต้น
        วัดขนาด pneumothoraxมีหลายวิธี ได้แก่
        • คำนวณเป็น % โดยวิธีต่างๆ เช่น Light index, Collins, Rhea methods, Interpleural distance (วัดระดับ hilum ถ้า 2 cm = 50%): small < 20%
        • American College of Chest Physicians ให้วัดจาก apex ถึง lung cupula: small < 3 cm, large > 3 cm
        • The British Thoracic Society วัดจากขอบ lung ถึง chest wall: small < 2 cm, large > 2 cm
        Tx:
        • ถ้าunstable (dyspnea at rest; RR > 24; PR < 60, >120; abnormal BP; O2 sat RA < 90%) ให้รักษาโดยการใส่ ICD
        • ถ้า stableให้พิจารณาการรักษาตามขนาด สาเหตุของ pneumothorax, โรคประจำตัว และความจำเป็นต้องใช้ positive pressure ventilation
          • Observation: ใน small primary pneumothorax ให้ O2 3-10 L/min และสังเกตอาการ 3-6 ชั่วโมง แล้วทำ CXR ซ้ำ ถ้าดีขึ้นให้นัด F/U 24 ชั่วโมงโดย O2 21% จะ reabsorb ~ 1.25% ต่อวัน
          • Needle aspiration: ใน small primary pneumothorax ทำเช่นเดียวกับ needle decompression แต่ต่อ 3-way stopcock และใช้ syringe 50 mL ดูดจนกระทั้งมี resistance ผู้ป่วยจะมีอาการไอ (ถ้าเกิน 4 L แสดงว่ามี continuous air leak ต้องใส่ ICD)ให้สังเกตอาการต่อ 3-6 ชั่วโมง และทำ CXR ซ้ำ
          • Chest tube insertion: โดยถ้าเป็น small pneumothorax ปกติจะใช้ขนาด 10F-14F และถ้าเป็น large pneumothorax จะใช้ขนาด 16F-22F แต่ถ้ามี hemothorax ร่วมด้วยจะใช้ขนาด 24F-36F
        Chest tube insertion
        • ใส่ในตำแหน่ง triangle of safety (anterior border ของ latissimus dorsi, lateral border ของ pectoralis major และ 5th ICS)
        • ทำ oblique skin incision 1-2 cm ต่ำกว่าขอบบนของ rib ที่จะใส่ ICD ใช้ large clamp แหวกเป็นช่องเฉียงขึ้นไปเหนือ rib ผ่านชั้น subcutaneous tissue, muscle จนทะลุผ่านชั้น internal intercostal fascia แล้วขยายรูให้กว้าง > 2 cm และใช้นิ้วสอดเข้าไปเหนือ clamp เพื่อยืนยันว่าไม่มี lung มาติดกับ chest wall
        • ใส่ ICD จนกระทั่งรูสุดท้ายผ่าน chest wall ลึกเข้าไป 2.5-5 cm ใส่ให้ปลายชี้ไปทาง apex (ถ้ามี hemothorax ให้ใส่ชี้ไปทาง posterior-lateral)
        • Repeat portable CXR
        • ต่อ suction 20-30 cmH2O จนกระทั่งไม่มี air leak x 24 ชั่วโมง หรือ drainage < 200 mL/24 h หรือเป็น serous


        Pleurodesis ใน spontaneous pneumothorax ที่เป็นซ้ำ เป็น 2 ข้าง เป็นสลับข้าง มี persistent air leak หรือเป็น secondary pneumothorax หรืออาชีพเสี่ยง (นักบิน ดำน้ำ)

         Ref: Tintinalli ed8th

        Acute asthmatic attack

        $
        0
        0
        Acute asthmatic attack

        ซักประวัติ
        • Symptoms: เมื่อเป็นไม่มากจะมีเพียงอาการไอ แน่นหน้าอก เมื่อเป็นมากขึ้นจะหายใจมีเสียงวี๊ด ประวัติไข้ เสมหะ
        • Patterns: มักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด ปัจจัยกระตุ้น (สารก่อภูมิแพ้ ไวรัส ความเครียด ควันพิษ มลพิษ)  อาการเป็นตลอดปีหรือเป็นตามฤดูกาล ความถี่บ่อย ความรุนแรงในแต่ละครั้ง
        • ประวัติการรักษา: อายุที่เริ่มเป็น ยาที่ใช้ในปัจจุบัน ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ประวัติการใช้ steroid ประวัติการทำ spirometry การนอน ICU การใส่ ETT
        • ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต: ประวัติ severe exacerbation นอนรพ.> 2 ครั้ง หรือมา ER > 3 ครั้งในปีที่ผ่านมา ใช้ยาพ่น > 2 หลอด/เดือน หรือเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ยากจน ติดยา จิตเวช มีโรคร่วม เป็นต้น

        ตรวจร่างกาย: ลักษณะที่อาการรุนแรง เช่น เหนื่อยจนพูดลำบาก,สับสน,กระสับกระส่าย,ซึม,หายใจเร็ว, ใช้ accessory muscle, pulsus paradoxus > 20 mmHg, paradoxical respiration, loud wheezing หรือ silent chest

        DDx wheezing: AHF (cardiac asthma), UAO (FB, vocal cord dysfunction), multiple PE, LAO (FB, CA), interstitial lung disease

        Ix
        • Spirometryใช้ประเมิน (mild: PEF > 70%; moderate: PEF 40-69%; severe: PEF < 40%; life-threatening: PEF < 25%) และติดตามการรักษา แต่ทำไม่ได้ในรายที่เป็น severe exacerbation และคนที่ไม่ร่วมมือ
        • ABGทำเฉพาะในรายที่สงสัย hypoventilation ซึ่งปกติจะมี hyperventilation แต่ถ้าตรวจแล้ว PaCO2ปกติหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่าเริ่มมี ventilator failure
        • CXRเฉพาะในรายที่สงสัยภาวะแทรกซ้อน หรือต้องการวินิจฉัยแยกโรค

        Tx
        1. Monitor O2 saturation, monitor ECG ระหว่างการรักษาในคนสูงอายุ โดยเฉพาะที่มี heart disease
        2. O2supplement keep O2 sat > 90%
        3. Intubation ถ้าสับสน หมดแรง มี hypercapnia หรือ acidosis;ใช้ ketamine ในการ sedation; ใช้ permissive hypoventilation โดยเพิ่ม inspiratory flow, ลด RR 12-14/min, keep O2 sat >90%
        4. Bronchodilator
        • กรณีหอบไม่รุนแรง (สามารถพูดเป็นประโยค นั่ง-นอนได้ ไม่มีอาการกระสับกระส่าย PEF > 40% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้ Salbutamol (Ventolin) MDI ผ่าน spacer ใช้ 4-8 puff/ครั้ง q 20 นาทีหรือ2.5-5 mg NB q 20 นาทีในชั่วโมงแรก เมื่ออาการดีขึ้นให้พ่นทุก 4-6 ชั่วโมง
        • กรณีหอบรุนแรง (เหนื่อยจนพูดไม่ได้ หรือพูดทีละคำ ไม่ติดต่อกันเป็นประโยค มีการใช้ accessory muscle หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที PR > 120/min O2 sat < 90%หรือ PEF < 40% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้พ่น Ipratropium with albuterol (0.5 mg/2.5 mg) 3 mL NB q 20 min พร้อมกันไปเลย
      • Corticosteroid ให้ prednisolone 40-60 mg PO หรือ methylprednisolone 1 mg/kg IVทันทีภายใน 1 ชั่วโมง (กรณีที่อาการหายทันทีหลังจากพ่นยาครั้งแรกอาจไม่ต้องให้) เมื่อ D/C ให้ prednisolone 40-60 mg PO OD x 5-10 วัน, dexamethasone 16 mg PO OD x 2 วัน หรือ depot methylprednisolone 150 mg IM single dose

      • ประเมินอาการซ้ำที่ 1 ชั่วโมง

        ถ้าตอบสนองต่อการรักษาให้ inhaled SABA q 1 h และตัดสินใจภายใน 4 ชั่วโมง ในการ admit หรือ discharge

        ถ้าอาการไม่ดีขึ้น(status asthmaticus) หอบรุนแรง ใช้ accessory muscle อกบุ๋ม หรือประวัติเป็นกลุ่ม high risk ให้ Ipratropium with albuterol NB q 1 h หรือ continuous และพิจารณาให้ adjuvant therapy ได้แก่
        • MgSO4 1-2 gm IV > 30 min ให้ monitor BP และ DTR
        • NIPPV
        • Ketamine 0.2 mg IV bolus then 0.5 mg/kg/h
        • Epinephrine 0.5 mg IM/SC

        Disposition: D/C ได้ถ้าตอบสนองต่อยาพ่นดีนาน > 60 นาที ตรวจร่างกายปกติ PEF > 70%  ให้ action plans + ใช้ SABA 2-6 puff q 4 h ต่ออีกหลายๆวัน + systemic corticosteroid + ให้ ICS ตั้งแต่ใน mild persistent asthma (เช่น beclomethasone 80-240 mcg/d, budesonide 180-600 mcg/d, flunisolide 500-1000 mcg/d, fluticasone 88-264 mcg/d, mometasone 200 mcg/d, triamcinolone 300-750 mcg/d) + F/U  ภายใน 1-4 สัปดาห์

        พิจารณาปัจจัยอื่นๆในการให้นอนรพ.เช่น ประวัติหอบรุนแรง ต้องนอน ICU เสี่ยงต่อการเสียชีวิต ซึม สับสน หอบต่อเนื่องมานานก่อนจะมาห้องฉุกเฉิน ปัญหาสภาพแวดล้อมที่บ้าน ปัญหาการเดินทางมารพ.ในเวลาอันรวดเร็ว


        Ref: Tintinalli ed8th, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 .. 2555

        Acute exacerbation of COPD

        $
        0
        0
        Acute exacerbation of COPD

        COPDประกอบด้วยหลายภาวะ (ได้แก่ chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis, asthma) มีอาการเหนื่อยเรื้อรัง ไอเรื้อรัง มีเสมหะ วินิจฉัยโดยการทำ spirometry แล้วพบว่า FEV1 < 80% และ FEV1/FVC < 0.7 แบ่งความรุนแรงออกเป็น mild (FEV1 > 80%), moderate (FEV1 50-79%), severe (FEV1 30-49%) และ very severe (FEV1 < 30%)

        Acute exacerbation ของ COPDคือมีอาการเหนื่อย ไอ หรือเสมหะมากขึ้นจากระดับปกติ มักเกิดเมื่อมีสิ่งกระตุ้นเช่น infection, respiratory irritants, ยา (β-blocker, narcotic), hypoxia หรือจากอากาศเย็น เป็นต้น

        COPD with AE แตกต่างจากภาวะ asthmatic attack คือมีทั้งภาวะexpiratory airflow limitationและ V/Q mismatchซึ่งการให้ O2จะสามารถช่วยเรื่อง pulmonary vasoconstriction ได้

        ซักประวัติและตรวจร่างกาย
        • หาสาเหตุกระตุ้น (เสมหะเปลี่ยนสี)  
        • ประเมิน oxygenation, ventilation และ acid-base status
        • ประวัติอดีต เช่น ประวัติ exacerbation ประวัตินอนรพ. การใช้ mechanical ventilationโรคประจำตัวอื่นๆ และการรักษาในปัจจุบัน

        DDxโดยเฉพาะในรายที่การตอบสนองไม่เป็นไปตามที่คาดไว้ เช่น asthma, CHF, PE, ACS, pneumothorax, pneumonia

        Ix:
        • CXR ดู pneumonia, pneumothorax, pulmonary edema
        • ECG ดู AMI, cor pulmonale, dysrhythmias
        • อื่นๆขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก ได้แก่ CBC (ดู polycythemia (Hct > 55%), anemia, leukocytosis), electrolyte, BNP, D-dimer, CTA pulmonary

        Tx:
        • O2supplementเพื่อให้ O2 sat > 90% หรือ PaO2> 60 mmHg อาจจะต้องรอนาน 20-30 นาทีถึงจะเห็นว่าอาการดีขึ้น และให้ตรวจ ABG หรือ monitor ETCO2 + VBG ถ้า O2 sat ยัง < 90% หรือสงสัยภาวะ hypercapnia
        • ECG monitoringโดยเฉพาะในคนที่มี heart disease
        • Short-acting bronchodilators: ให้ ipratropium with albuterol NB หรือ MDI q 30-60 min(การให้ q 20 min อาจทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่มีผลข้างเคียงเช่น ใจสั่น มือสั่น กระวนกระวายได้บ่อย)  
        • Corticosteroidsแนะนำให้  prednisolone < 40-60 mg/d นาน 10-14 วัน ซึ่งช่วยลด re-visit rate
        • ATBถ้าเสมหะเป็นหนองมากขึ้น แนะนำให้ ATB 3-14 วัน ได้แก่ macrolide (azithromycin), doxycycline, amoxicillin +/- clavulanic acid
        • Methylxanthines(theophylline PO หรือ aminophylline IV) เป็นตัวเลือกหลังๆกรณีที่รักษาด้วย short-acting bronchodilators และ steroids ไม่ได้ผล
        • Noninvasive Ventilationถ้ามี respiratory acidosis (pH < 7.36 หรือ PaCO2> 50 mmHg) หรือ severe dyspnea + respiratory muscle fatigue หรือใช้ work of breathing เพิ่มขึ้น (เช่น ใช้ respiratory accessory muscles, paradoxical motion of abdomen, retraction of intercostal spaces) : อาจเริ่มจาก PS 20 cmH2O
        ***ข้อห้ามในการใช้ noninvasive ventilation ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ ไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้ อาการไม่คงที่ (hemodynamic instability, respiratory arrest) มีความเสี่ยงต่อการสำลักสูง ทำ facial หรือ gastroesophageal surgery มาไม่นาน มีแผล burn หรือ mask แนบหน้าไม่สนิท  
          • Assisted Ventilationถ้าให้ NIV ไม่ได้ หรือให้แล้วไม่ได้ผล มักจะใช้ PSV หรือ PSV + SIMV


        Disposition: เกณฑ์ที่ควรรับไว้ในรพ.ได้แก่ เหนื่อยมาก (ขณะพัก หรือเดินไปมาระหว่างห้องไม่ได้) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น อาการกำเริบบ่อย มีโรคร่วมหรือมีปัญหาร่วมเช่น HF, arrhythmia อายุมาก หรือไม่มีคนดูแล

        ให้การรักษาต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน
        • O2 supplement ในรายที่ O2sat < 88% หรือ < 90% + pulmonary HT/cor pulmonale (RVH, polycythemia)
        • นิยมให้ long-acting β2-agonist (salmeterol, formoterol) regular use + short-acting β2-agonist (albuterol) as need
        • นิยมให้ long-acting anticholinergic agents (tiotropium) มากกว่า short-acting anticholinergic agents (ipratropium bromide)
        • Inhaled corticosteroid + long-acting β2-agonist ใน severe COPD (FEV1 < 50%) หรือเสี่ยงสูงต่อ exacerbation
        • Theophylline ในรายที่ยังควบคุมอาการได้ไม่ดีหลังให้ Inhaled corticosteroid หรือ long-acting β2-agonist
        • อื่นๆ ได้แก่ pneumococcal vaccine, influenza vaccine, smoking cessation, pulmonary rehabilitation
        • ปัญหาเสมหะ แนะนำให้ดื่มน้ำเยอะๆ และ room humidification; ส่วนการให้ N-acetylcysteine ยังได้ประโยชน์ไม่ชัดเจน



        Ref: Tintinalli ed8th

        Acute abdominal pain

        $
        0
        0
        Acute abdominal pain

        Rapid treatment & evaluation
        ในรายที่อาจจะมีอาการรุนแรง ได้แก่ extremes of age, immunocompromised, severe pain of rapid onset, abnormal VS, dehydration, evidence of visceral involvement (เช่น pallor, diaphoresis, vomiting)
        • ถ้ายังไม่มี hypotension ให้ประเมิน orthostatic V/S ที่ 1 นาที
        • ทำ FAST examination และ US ดู abdominal aorta โดยเฉพาะในคนที่อายุ > 50 ปี
        • ECG monitoring, IV fluid resuscitation, O2supplement; CBC, BUN, Cr, electrolytes, PT, aPTT, G/M

        ซักประวัติ
        • ลักษณะอาการปวด: onset, duration, characteristic (visceral, parietal), refer, precipitating และ relieving factor
        • อาการร่วม: GI-GU-GYN-Vascular hx
        • ประวัติอดีต: previous abdominal pain; DM, HT, heart, liver, renal, HIV, STDs, previous surgery, OB/GYN, recent trauma
        • ประวัติยา: steroid, immune suppressants, ASA/NSAIDs, antibiotic, laxatives, narcotics, fertility agents, IUD, chemotherapeutic agents; allergy, LMP

        ตรวจร่างกาย
        • GA       : ดูสีผิว อุณหภูมิ ภาวะ dehydration; heart/lung examination
        • ดู          : distention, mass, surgical scar, ecchymosis, stigmata of liver disease
        • ฟัง       : bowel sound
        • เคาะ     : liver size, fluid wave, tymphany
        • คลำ     : ใช้ 3 นิ้วส่วนผ่ามือคลำอย่างนุ่มนวลทีละ quadrant และในรายที่มี voluntary guarding อาจให้งอเข่าหรือให้ผู้ป่วยเป็นคนกดเองโดยแพทย์วางมือซ้อนไว้บนมือผู้ป่วย
          • Peritonitis สามารถบอกได้จากการตรวจพบ rigidity (involuntary guarding) + referred tenderness + pain with coughing โดยไม่ต้องตรวจ rebound tenderness
          • PV ในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่มาด้วย lower abdominal pain
          • Hernia, testicular, prostate exam ในผู้ชายที่มาด้วย lower abdominal pain
          • PRในรายที่สงสัย grossly bloody, maroon, หรือ melanotic stool
          • Abdominal wall pain: Carnett’s sign
          • Neurogenic (dysesthesia): Hover sign

        Symptomatic Tx: opioid analgesic +/- antiemetic จะไม่บดบังอาการและไม่ทำให้วินิจฉัยล่าช้า; NG tube (UGIH), Foley’s catheter (AUR)

        Approachแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มได้แก่
        1. Intraabdominal (peritoneum + retroperitoneum): "3-G's": GI-GU-GYN, plus VASCULAR
        2. Extra-abdominal แบ่งย่อยเป็น 4 กลุ่ม
        • Cardiopulmonary
        • Abdominal wall
        • Toxic-metabolic 
        • Neurogenic
        ExampleHeavy metal (iron, mercury salts, acute inorganic lead toxicity), electrical injury, Opioid withdrawal , Mushroom toxicity, DKA, AKA, adrenal crisis, thyroid storm, hypo/hypercalcemia, sickle cell crisis,  vasculitis, esp. SLE, Henoch-Schönlein purpura, porphyria, familial Mediterranean fever, neural entrapment syndrome s/p Pfannelstiel incision, diabetic or zosteriform radiculopathy
             
              3. Nonspecific abdominal pain (NSAP)

        Ix: ตามการ DDx
        • Lipase: pancreatitis
        • UPT, β-HCG: pregnancy, ectopic, molar pregnancy
        • PT, aPTT: GIB, end-stage liver disease, coagulopathy
        • Electrolytes: Dehydration, endocrine, metabolic disorder
        • Glucose: DKA, pancreatitis
        • Gonococcal/Chlamydia testing: PID, urethritis
        • Hb, platelet: GIB
        • Lactate: mesenteric ischemia
        • LFTs: cholecystitis, cholelithiasis, hepatitis
        • Cr: dehydration, renal insufficiency, ARF
        • UA: UTI, nephrolithiasis
        • ECG, troponin: MI

        Imaging (ดูเรื่อง imaging of choice)
        • Single supine film (+/- upright abdomen, upright chest): bowel obstruction, sigmoid volvulus, perforation, severe constipation
        • US: biliary colic, cholecystitis, bladder outlet obstruction, pancreatitis, ovarian torsion, AAA
        • CT abdomen: appendicitis, diverticulitis, mesenteric occlusion, pancreatitis

        Special group (Difficult to Identify the Critical Illness or Known Disease Process)                                             
        • Cognitive impairment: dementia, intoxication, psychosis, mental retardation, autism, aphasia, language barriers
        • Elderly (> 80 ปี), spinal cord injury, asplenic, neutropenic, transplant patient
        • Impair immune systems: HIV, CKD, DM, cirrhosis, hemoglobinopathy, malnutrition, chronic malignancy, autoimmune disease, mycobacterial infection, on immunosuppressive drug

        Disposition
        • พิจารณา admit หรือ observe ใน high-risk group, intractable pain/vomiting, ไม่มี social support
        • ผู้ป่วยที่ยังไม่รู้การวินิจฉัยชัดเจนควรแนะนำให้มาประเมินซ้ำใน 12 ชั่วโมง

        Ref: Tintinalli ed8th

        Nausea, Vomiting

        $
        0
        0
        Nausea, Vomiting

        อาการคลื่นไส้ คลื่นเหียน อาเจียน เป็นอาการที่ไม่จำเพาะ มี vomiting center ซึ่งตั้งอยู่ที่ medulla oblongata สามารถถูกกระตุ้นได้โดยตรงหรือถูกกระตุ้นผ่านมาจาก pathways อื่นๆได้แก่
        1. Chemoreceptor trigger(dopamine, 5-HT3, H1, M1, vasopressin) อยู่ใกล้กับ vomiting center มากที่สุด อยู่ที่ area postrema บริเวณ 4thventricle นอก blood brain barrier ซึ่งสามารถถูกกระตุ้นจากสารที่อยู่ในเลือดและในน้ำไขสันหลัง ได้แก่ toxic-metabolic (uremia, DKA, hypercalcemia, thyroid), neuroendocrine (hyperemesis gravidarum, migraine)  
        2. Peripheral vagal afferents (5-HT3) ถูกกระตุ้นบริเวณ gastric mucosa (GI irritation/distention, bacterial toxin, CMT, RT) ส่งสัญญาณไปยัง vomiting center
        3. Vestibular system (H1, M1) ถูกกระตุ้นบริเวณ vestibular apparatus ที่หูชั้นใน (motion, labyrinth tumor/infection, BPPV, Meniere’s disease) ส่งสัญญาณไปยัง cerebellum และไปยัง vomiting center
        4. Cerebral cortexและ limbic systemถูกกระตุ้นจากภาวะทางจิตใจ อารมณ์ จากแสง กลิ่น รส ส่งสัญญาณไปยัง vomiting center

        ซักประวัติ
        • Onset, duration, frequency
        • Timing: เป็นมากช่วงเช้า (pregnancy, CNS cause), เป็นหลังอาหาร (gastroparesis, gastric outlet obstruction)
        • Content: undigested food (esophagus), bile (SBO), food without bile (GOO), feculent material (LBO)
        • Associated symptoms: GI (ไข้ ปวดท้อง ถ่ายเหลว), CNS (ปวดศีรษะ ตามัว เห็นภาพซ้อน), vestibular (บ้านหมุน หูอื้อ)
        • Past Hx (โรคประจำตัว ประวัติผ่าตัดช่องท้อง); Review medications

        ตรวจร่างกาย
        • GA, V/S: ประเมินภาวะ dehydration
        • HEENT
        • Abdomen: ดู คลำ ฟัง เคาะ (ดูเรื่อง acute abdominal pain)
        • NS: GCS, pupil, EOM, nystagmus, papilledema

        Ix: CBC, electrolytes; UPT; อื่นๆ เมื่อสงสัย ได้แก่ LFTs, lipase, TFTs, drug level (paracetamol, salicylates, digoxin, theophylline, ethanol, opioid), DTX, UA; plain film abdomen, CT abdomen, CT head, US abdomen; ECG; IOP

        Tx:

        Antiemetic มีหลายกลุ่ม ได้แก่
        • Antihistamines (H1) เช่น dimenhydrinate
        • BZD (higher center) เช่น diazepam
        • Butyrophenones (D2) เช่น haloperidol
        • Corticosteroids (reduce prostaglandin formation) เช่น  dexamethasone
        • Serotonin antagonists (5-HT3) เช่น ondansetron
        • Phenothiazines (D2) เช่น prochlorperazine
        • Benzamides (D2, 5-HT3, prokinetic) เช่น metoclopramide, domperidone

        • ให้การรักษาที่จำเพาะต่อโรคนั้นๆ เช่น migraine แนะนำให้กลุ่ม phenothiazines ; motion sickness หรือ Meniere’s disease แนะนำให้กลุ่ม antihistamines; gastroparesis แนะนำให้กลุ่ม benzamides
        • ในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ แนะนำยาตัวแรกคือ ondansetron(5-HT3) ถ้าไม่ตอบสนองใน 30 นาที แนะนำให้ยาในกลุ่มอื่นแทน เช่น benzamides, antihistamines
        • ส่วนยากลุ่ม BZD, butyrophenones, corticosteroids มักใช้เป็นยาเสริมในการรักษา CMT-induced nausea/vomiting

        Ref: Tintinalli ed8th

        Acute diarrhea, Clostridium difficile associated diarrhea, Inflammatory bowel disease (Crohn's disease, Ulcerative colitis)

        $
        0
        0
        Acute diarrhea(< 2 สัปดาห์)

        กลไกการเกิด diarrhea ได้แก่
        • ลด intestinal absorption (villi): พบมากที่สุด เกิดจาก enterotoxin, inflammation หรือ ischemia
        • เพิ่ม intestinal secretion (crypts): พบได้น้อยกว่า เกิดร่วมกับกลไกแรก แต่ crypts ฟื้นตัวได้เร็วกว่า
        • เพิ่ม osmotic load: มักเกิดจากยา เช่น laxative, colchicine เป็นต้น
        • เพิ่ม intestinal motility: พบใน irritable bowel syndrome, neuropathy, short bowel syndromeเป็นต้น

        ซักประวัติและตรวจร่างกาย
        • ระยะเวลาที่เป็น (acute < 3 wks., chronic > 3 wks.) ความถี่
        • ลักษณะของอาการท้องเสีย ได้แก่ ลักษณะอุจจาระ (น้ำซาวข้าว มูกเลือด ถ่ายดำ) สัมพันธ์กับอาหารหรือยา? หยุดถ่ายเมื่ออดอาหาร (osmotic diarrhea) อาการไม่ดีขึ้นเมื่ออดอาหาร (secretory diarrhea) ถ่ายออกทีละน้อย (large bowel) หรือออกปริมาณมาก (small bowel)
        • อาการร่วม เช่น ไข้ ปวดท้อง (infection, inflammation)ชัก (shigellosis, hyponatremia, theophylline toxicity)กระสับกระส่าย ขี้ร้อน (thyrotoxicosis) ชา รับรู้อุณหภูมิผิดปกติ (ciguatera poisoning)
        • ประวัติโรคประจำตัว ประวัติผ่าตัด ประวัติท่องเที่ยว
        • ประวัติที่ช่วยบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นเชื้อตัวใด เช่น อาหาร ที่อยู่อาศัย อาชีพ ไปเที่ยว สัตว์เลี้ยง งานอดิเรก เป็นต้น
          • อาเจียนเด่น สงสัย Norwalk-like virus หรือ toxin จากเชื้อ S. aureus, B. cereus
          • อาการเป็นเร็ว (< 6 ชั่วโมง)สงสัย toxin จากเชื้อ S. aureus, B. cereus
          • อาการเริ่มหลัง 8-16 ชั่วโมง สงสัย C. perfringens
          • อาการเริ่มหลัง 16 ชั่วโมง สงสัย viral หรือ bacterial infection
          • มีอาการท้องเสีย ต่อมามีไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ คอแข็ง สงสัย L. monocytogenes (โดยเฉพาะในคนท้อง)
        • ภาวะ dehydration อาการแสดง (skin turgor, sunken eye ball) ในผู้ใหญ่มักไม่ชัดเหมือนในเด็ก ต้องดูอาการร่วมด้วย เช่น moderate dehydration จะมีอ่อนเพลีย แต่ยังเดินไปไหนมาไหนได้ ถ้าเป็น severe dehydration จะอ่อนเพลียมาก ลุกเดินไม่ค่อยไหว ทำกิจวัตรประจำวันไม่ได้ ซึม หิวน้ำมาก ปัสสาวะออกน้อย
        • ตรวจแยกโรคที่มีอาการคล้าย acute diarrhea เช่น appendicitis, diverticulitis, peritonitis, systemic infection, IBD, ischemic enterocolitis, mesenteric arterial occlusion
        ข้อบ่งชี้ในการ investigation
        • อายุ > 65 ปี หรือ immunocompromised
        • มี systemic symptoms โดยเฉพาะในคนท้อง
        • มีประวัตินอน ร..หรือใช้ ATB 
        • ไข้ > 38.5oC
        • ถ่ายเป็นน้ำมากๆ จนมีภาวะขาดน้ำ
        • ถ่ายเป็นมูกเลือด
        • ถ่ายบ่อย > 6 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมง
        • ถ่ายนาน > 48 ชั่วโมง
        • ปวดท้องรุนแรง
        Investigation  
        • stool exam +/- occult blood
        • stool C/S ในบางรายได้แก่ immunocompromised (เช่น HIV), มี comorbidity เสี่ยงต่อ complication (รวมถึง inflammatory bowel disease), อาการรุนแรง (toxic, dehydrated, febrile), รายที่ stool positive for leukocyte/blood, diarrhea > 3 วัน
        • stool for ova/parasites ในรายที่กินน้าไม่สะอาดและdiarrhea > 7 วัน, ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย, community waterborne outbreak, bloody diarrhea with no/few fecal leukocyte
        • C. difficile Toxin Assay ในรายที่นอน ร.. หรือมีประวัติการใช้ ATB
        • อื่นๆในรายที่สงสัย เช่น Cr, electrolyte (severe diarrhea), CXR (Legionella pneumonia มีอาการ diarrhea with cough), plain film abdomen, drug level, TFTs, CT scan
        Treatment
        • Rehydration fluids: ดื่ม ORS สำเร็จรูป (หรือผสมเองเช่น น้ำ 250 mL+น้ำตาลทราย 2 ช้อนชา+เกลือ 2 หยิบนิ้ว หรือใช้น้ำอัดลมครึ่งแก้วผสมน้ำอีกครึ่งแก้ว+เกลือ 2 หยิบนิ้ว หรือใช้น้ำมะพร้าวหรือน้ำข้าว+ เกลือ 2 หยิบนิ้ว) โดยดื่ม 30-50 mL/kg (mild) หรือ 100 mL/kg (moderate) ใน 4 ชั่วโมงแรก
        • Foodsกิน complex carbohydrate เช่น ข้าวต้ม ขนมปัง ขนมปังกรอบ มันฝรั่งต้ม กล้วย น้ำแอปเปิล นมเปรี้ยว หลีกเลี่ยงนมสด กาแฟ sorbitol ผลไม้ดิบ
        • Empirical ATB แนะนำให้ในรายที่มีไข้ ถ่ายเป็นมูกเลือด ถ่าย > 8 ครั้ง/วัน มีอาการ > 1 สัปดาห์ หรือเป็น immunocompromised โดยให้ ciprofloxacin 500 mg PO bid, levofloxacin 500 mg PO od 3-5 วัน; ในเด็กและคนท้องให้ azithromycin 1,000 mg PO single dose
        **ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำให้ ATB เฉพาะข้อบ่งชี้ ถ่ายเป็นมูกเลือดอย่างเดียว
        • ในรายที่สงสัย EHEC (bloody diarrhea, abdominal pain/tenderness, no/little fever) หรือ FU resistant compylobactor ให้ Azithromycin 500 mg PO od x 3 วัน
        • Loperamide (Imodium 4 mg then 2 mg after each unformed stool; max < 16 mg/d for < 2 ds) ถ้าไม่มีไข้ และไม่ได้ถ่ายเป็นมูกเลือด โดยแนะนำให้ร่วมกับ ciprofloxacin
        • Bismuth subsalicylate (30 mL หรือ 2 tab q 30 min x 8 doses) มีประสิทธิภาพด้อยกว่า แต่อาจใช้แทน Imodium ในรายที่มีไข้
        • Probiotics มีจุลชีพ 2 ชนิดที่แนะนำได้แก่ L.rhamnosus GG , S. boulardii (bioflor) โดยต้องกินอย่างน้อย 10^10 (ห้ามให้ถ้ามี central venous catheter) ให้ 8-10 วัน
        • Adjunct therapy อื่นๆที่อาจทำให้หายเร็วขึ้นได้แก่ enkephalinase inhibitor (hidrasec), dioctahedral (smecta), Zinc

        Clostridium difficile associated diarrhea
        เมื่อมีอาการท้องเสียระหว่างหรือหลังหยุด ATB ภายใน 2 สัปดาห์

        Dx: stool C/S, stool for clostridium toxin (tissue culture, ELISA), colonoscopy

        Tx:
        • หยุด ATB ที่เป็นสาเหตุ
        • Mild (WBC < 15,000): metronidazole 500 mg PO TID x 14 d
        • Moderate (WBC > 15,000): vancomycin 125 mg PO QID x 14 d
        • First relapse: metronidazole 500 mg PO TID x 14 d
        • Second relapse: vancomycin 125 mg PO QID x 14 d ค่อยๆลดขนาดยาลงใน 4 สัปดาห์
        • Severe + toxic megacolon: metronidazole 500 mg IV q 6 h + vancomycin 500 mg PO q 6 h; consult surgeon

        Inflammatory bowel disease

        Crohn’s disease
        เป็น chronic granulomatous disease มีการอักเสบของทางเดินอาหารได้ตั้งแต่ปากถึงทวารหนัก ส่วนใหญ่มักเกิดที่ ileum และ colon พบมากในผู้หญิง อายุ 15-22 ปี และ 55-60 ปี คนยิว ผิวขาว อาจจะมีประวัติครอบครัวร่วมด้วย

        ลักษณะสำคัญคือ มีการอักเสบของเนื้อเยื่อลำไส้ทุกชั้น (involved all layer) และการอักเสบไม่ต่อเนื่องไปตามความยาวของลำไส้ แต่จะมีลำไส้ที่ปกติคั่น (skip lesion)

        S&S:
        • ปวดท้อง ท้องเสียเรื้อรัง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด
        • อาการจากภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ abscess/fissure (intraperitoneal, retroperitoneal, interloop, intramesenteric), fistulas (ileum กับ ileum, sigmoid, cecum, bladder, vagina, skin),obstruction(จาก stricture, granuloma, edema), perianal complication(abscess, fissure, fistula, rectal prolapse), GIB (rare), toxic megacolon
        • Extraintestinal manifestations: arthritis, ankylosing spondylitis, sacroilitis, episcleritis, uveitis, erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, cholelithiasis, fatty liver, pericholangitis, chronic active hepatitis, primary sclerosing cholangitis, cholangiocarcinoma, pancreatitis, VTE, malnutrition, chronic anemia, nephrolithiasis
        DDx: lymphoma, ileocecal amebiasis, sarcoidosis, chronic mycotic infection, GI tuberculosis, Kaposi’s sarcoma, Campylobacter enteritis, Yersinia ileocolitis

        Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, G/M, CRP, fecal markers (calprotectin, lactoferrin); film abdomen (obstruction, perforation, toxic megacolon), CT abdomen PO+IV contrast; stool C/S, colonoscopy

        **toxic megacolon ผู้ป่วยจะดู toxic เมื่อ film จะเห็น long colonic dilatation > 6 cm, loss of haustra, bowel wall edema (“thumb printing”)

        Tx: ในรายที่อาการไม่มากให้ liquid diet x 48 h และให้ ATB PO (ciprofloxacin + metronidazole), ยาอื่นๆได้แก่ salicylates (sulfasalazine, sulfapyridine, mesalamine), immunosuppressive (6-MP, azathioprine, thioguanine), biologics (antitumor necrosis factor, infliximab, adalimumab)
        ใน fulminant colitis ให้
        • NPO, IV fluid
        • NG tube สำหรับ obstruction, ileus, toxic megacolon
        • Hydrocortisone 300 mg/d, methylprednisolone 48 mg/d หรือ prednisolone 60 mg/d
        • Tazocin 4.5 gm IV q 6 h หรือให้ ampicillin 2 gm q 6 h + metronidazole 500 mg IV q 8 h + levofloxacin 750 mg IV OD
        • สังเกตอาการ obstruction, perforation, toxic megacolon, GIB, intraabdominal abscess

        Ulcerative colitis
        เป็น chronic inflammatory disease ของ colon มักเป็นที่ distal > proximal colon พบมากที่ US และ northern Europe ช่วงอายุ 15-25 ปี

        ลักษณะสำคัญคือ มีการอักเสบของเนื้อเยื่อลำไส้เฉพาะชั้น mucosa และ submucosa

        S&S:
        • ปวดท้องบีบ ถ่ายเป็นเลือด ปวดเบ่งลงก้น (tenesmus) อาการมักเป็นๆหายๆ
        • Extraintestinal manifestationsเช่นเดียวกับ Crohn’s disease
        • ภาวะแทรกซ้อนเช่น GIB, toxic megacolon
        DDx: infectious colitis, Crohn’s colitis, ischemic colitis, radiation colitis, toxic colitis, pseudomembranous colitis, rectal syphilis, gonococcal proctitis, HSV, lymphogranuloma venereum, E. histolytica, Shigella, Campylobacter

        Tx: ในรายที่อาการไม่มาก เช่น ถ่าย < 4 ครั้ง/วัน ไม่มีอาการทาง systemic มีอาการเฉพาะ proctitis, proctosigmoiditis, Lt-side colon < 60 cm ให้ mesalamine rectal suppository +/- oral mesalamine (Lt side colon) ในรายที่ยังไม่หายให้ prednisolone 40-60 mg/d; การรักษาอื่นๆเช่นเดียวกับ Crohn’s disease

        ใน fulminant colitis ให้การรักษาเช่นเดียวกับ Crohn’s disease


        Ref: Tintinalli ed8th

          Constipation

          $
          0
          0
          Constipation
          ผู้ป่วยมักจะมาด้วย อาการไม่สบายท้อง ท้องอืด เบ่งอุจจาระไม่ออก รู้สึกถ่ายไม่สุด ซึ่งการวินิจฉัยอาศัย
          Rome criteriaตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปในการวินิจฉัย ได้แก่ มีอาการอุจจาระแข็ง ต้องเบ่ง ถ่ายไม่สุด > 25% ของเวลาทั้งหมด ถ่าย < 3 ครั้งต่อสัปดาห์และถ้าเป็น > 12 สัปดาห์ใน 12 เดือนถือว่าเป็น chronic constipation

          ซักประวัติและตรวจร่างกายหาสาเหตุได้แก่
          Acute causes
          • Life style เช่น ไม่ได้ออกกำลังกาย กินน้ำน้อย กิน fiber น้อย)
          • Gut obstruction เช่น tumors, stricture, hernia, adhesion, inflammation, volvulus
          • ยา เช่น nacrotic, antipsychotic, antacid, antihistamine
          • Painful defecation เช่น anal fissure, hemorrhoid, anorectal abscess, proctitis
           Chronic causesมีสาเหตุที่เพิ่มขึ้นได้แก่
          • Endocrine เช่น hypothyroid, hyperparathyroidism, DM
          • Neurologic  เช่น neuropathy, parkinson, cerebral palsy, paraplegia
          • Electrolyte เช่น hypomagnesia, hypercalcemia, hypokalemia
          • Rheumatologic เช่น amyloidosis, scleroderma
          • Toxicologic เช่น lead, iron
          W/U เฉพาะกรณีสงสัย organic cause ได้แก่ film abdomen supine/upright, CT abdomen, CBC, electrolytes, Ca, Mg, TFTs, lead/iron level หรือ fail medication 3-6 เดือน

          การรักษา
          • ในรายที่มี fecal impaction ให้รักษาโดยการทำ manual evacuation (อาจให้ยา sedation ด้วยเพราะปวดมาก) เพราะการทำ rectal enema มักไม่ค่อยได้ผล
          • จำเป็นต้องเปลี่ยน lifestyle ร่วมด้วย เพราะการใช้ยาอย่างเดียวจะไม่ได้ผล ได้แก่ อาหาร (ผัก ผลไม้ ธัญพืช) ต้องได้ fiber 10 กรัมต่อวัน น้ำ 1.5 ลิตรต่อวัน ลดนม/ชา/กาแฟ/สุรา ออกกำลังกาย
          • ยาระบายที่มักจะเลือกใช้เป็นอับดับแรก ได้แก่ ยากลุ่ม saline laxative เช่น MOM 15-30 mL OD/BIDและยากลุ่ม osmotic เช่น lactulose 15-30 mL OD/BID
          • ยากระตุ้นลำไส้ (stimulant) มักเลือกใช้ระยะสั้นในคนที่ immobilization หรือใช้ osmotic แล้วไม่หาย ได้แก่ senna (senokot®) 2 tab OD/BID, bisacodyl (dulcolax®) 10 mg PR TID

          ยาระบายมีหลายกลุ่มได้แก่
          • Fiberได้แก่ psyllium (metamucil®) 1 tsp TID นิยมใช้ใน long term
          • Emollientได้แก่ docusate sodium (Colace®) 100 mg OD/BID
          • Stimulantsได้แก่ senna (senokot®) 2 tab OD/BID, bisacodyl (dulcolax®) 10 mg PR TID นิยมเลือกใช้ระยะสั้นในคนที่ immobilization หรือใช้ osmotic แล้วไม่หาย
          • Saline laxativeได้แก่ magnesium (MOM) 15-30 mL OD/BID มักจะเลือกใช้เป็นอับดับแรก
          • Hyperosmolar agentsได้แก่ lactulose 15-30 mL OD/BID, sorbitol 15-30 mL OD/BID มักจะเลือกใช้เป็นอับดับแรกเช่นเดียวกับ saline laxative; ในเด็กมักให้ Polyethylene glycol (PEG) 1-1.5 gm/kg/d แบ่งให้ 2-4 ครั้ง x 3 วัน แล้วลดขนาดลงครึ่งหนึ่งเป็น maintenance; IPD ให้ 14-40 mL/h NG
          • Glycerin suppositoriesมักใช้ใน infant < 2 ปี
          • Enemasเช่น
            • Mineral oil 100-250 mL PR
            • Hypotonic solution สามารถใช้ในผู้ใหญ่ที่ไม่มีปัญหาต้องระวังเรื่อง volume overload ได้แก่ Tap water 500 mL PR หรือ soap suds (สบู่เหลว 30 mL+น้ำ 1000 mL) PR
            • Hypertonic solution ใช้ในเด็กได้แก่ NSS enema 120-150 mL (0-6 เดือน), 150-250 mL (6-18 เดือน), 300 mL (18 เดือน-5 ปี)
            • Hypertonic solution ได้แก่ Sodium phosphate enema (Fleet®): 2.25-oz (2-11 ปี), 4.5-oz (> 11 ปี)

               Ref: Tintinalli ed8th, medscape 2013

              Upper GI hemorrhage (UGIH)

              $
              0
              0
              ซักประวัติ
              • อาเจียนเป็นเลือดแดงสด (hematemesis) หรือเป็นสีคล้ำ (coffee-ground emesis) หรือถ่ายเป็นmelena ในคนอายุ < 50 ปี
              • ซักประวัติหาสาเหตุเช่น อาเจียนนำมาก่อน (Mallory-Weiss tear), ประวัติ aortic graft (aortoenteric fistula), ประวัติยา ASA, glucocorticoids, NSAIDs, anticoagulants, alcohol; ประวัติ GIB ในอดีต

              ตรวจร่างกาย
              • Vital signs, signs of shock
              • Signs of chronic liver disease (spider angiomas, palmar erythema, jaundice, gynecomastia), bleeding disorder, ดู skin signs ของ Peutz-Jeghers, Rendu-Osler-Weber, หรือ Gardner syndromes
              • HEENT, abdominal examination, rectal exam (อาจพบ melena แต่ถ้าเป็น blood clot จะไม่ใช่ UGIH NLR 0.05)

              Ix:
              • G/M, CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, LFTs, PT, aPTT, lactate level
              • ECG ในคนที่มี CAD
              • NG lavage ช่วยยืนยันการวินิจฉัย หลังจานั้นให้ต่อ mild, intermittent suction
              ***NG lavage ปัจจุบันมีบทบาทลดลงทั้งในการวินิจฉัย (scoring system มี sensitivity สูงกว่า) และการรักษา (เคยใช้เพื่อลด fundal blood ก่อน endoscopy แต่สามารถทำ endoscopic lavage หรือใช้ promotility agents แทนได้เช่น metoclopramide หรือ erythromycin) แต่อาจจะยังมีประโยชน์ในการประเมิน high risk lesion ได้ถ้า NG aspirate ได้ grossly positive (แต่ใช้ r/o ไม่ได้) ร่วมกับการประเมิน Glasgow-Blatchford score
              • UGI endoscopy
              • Tagged red-cell scintigraphy หรือ visceral angiography ถ้าทำ endoscopy ไม่ได้

              Tx:
              • ประเมิน Riskโดยจะถือว่าเป็นกลุ่ม very low riskเมื่ออายุ < 60 ปี, ไม่มี major comorbidities (ไม่มีประวัติ variceal banding, clamping, cauterization, TIP shunt), ไม่มีประวัติอาเจียนเป็นเลือดแดง, NG aspirate ปกติ, hemodynamic stable, ผลเลือดปกติ
              • หรือใช้ Glasgow-Blatchford Bleeding Score (ถ้า score = 0 สามารถ discharge ได้โดยไม่จำเป็นต้องส่องกล้อง)

              • Resuscitation(protect airway, oxygen, ECG monitoring, IV access): ถ้ามี hemorrhagic shock ให้ดูเรื่องmassive transfusion protocols
              • Blood transfusionในรายที่อาการไม่รุนแรงให้ PRC เมื่อ Hb <7 g/dL หรือ < 9 g/dL ในคนสูงอายุที่มีโรคประจำตัว
              • แก้ไข coagulopathyดังนี้ (ดูเรื่อง anticoagulant/antifibrinolytic complication)
                • ให้ FFP 10-15 mL/kg ถ้า fibrinogen < 100 mg/dL หรือ INR > 1.5 เท่าของค่าปกติ
                • ให้ platelet ถ้า active bleeding และ platelet < 50,000/mm3
                • ให้ prothrombin complex concentration (25-35-50 units/kg ถ้า INR < 4, 4-6, > 6 ตามลำดับ) ในผู้ป่วยที่กิน warfarin และมี active bleeding
              • Proton pump inhibitorsให้ high dose ได้แก่ omeprazole, esomeprazole (nexium), pantoprazole (controloc) 80 mg IV bolus then drip 8 mg/h; lansoprazole (prevacid) 60 mg IV bolus then drip 6 mg/h
              • Somatostatin analogsในรายที่สงสัย variceal bleeding ให้ teripressin 2 mg IV q 6 h (แนะนำ 1 mg IV ในคนไทย ไม่แนะนำในผู้ป่วยโรคหัวใจ), octreotide 50 mgIV bolus then drip 25-50 mg/hr
              • Endoscopyแนะนำให้ทำภายใน 24 ชั่วโมง หรือในรายที่ unstable ให้ทำทันทีหลัง resuscitation; ก่อนทำ endoscopy ให้ pretreatment ด้วย ondansetron แล้วให้ยา analgesic (fentanyl) + ยา sedation (propofol, dormicum; ถ้า unstable ให้ etomidate, ketamine) 
              • Prokinetic drugช่วยในกรณีสงสัยจะมี fresh blood หรือ clot blood ตอนที่จะไป endocscopy
              • Antibiotic prophylaxisในผู้ป่วย cirrhosis ให้ ciprofloxacin 400 mg IV BID หรือ ceftriaxone 1 gm IV OD
              • Balloon tamponade(Sengstaken-Blakemore tube หรือ Minnesota taube) กรณีสงสัย variceal bleeding และยังมีเลือดออกมากหลังให้ somatostatin หรือ terlipressin 1-2 ชั่วโมงและไม่สามารถส่องกล้องได้ ใช้ S-B tube ใส่ลมใน gastric balloon 200-250 mL แล้วถ่วงด้วยน้ำหนัก 0.5 kg ถ้าเลือดไม่หยุดให้ใส่ลมใน esophageal balloon 20-40 mmHg โดยต่อ three way เข้ากับสายวัดความดัน ผู้ป่วยต้องใส่ NG tube ในจมูกอีกข้างเพื่อดูดน้ำลายที่อยู่เหนือ balloon และควรใส่ ETT ด้วย ทำการ x-ray เพื่อดูตำแหน่ง
              • Surgeryในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและ endoscopy อาจทำ TIP shunt, esophageal transection, GE junction devascularization ใน variceal bleeding และทำ percutaneous embolization, gastrectomy ใน non-variceal bleeding

                   Ref:Tintinalli ed8th, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, First hour in Emergency Room 2013

              Lower GI hemorrhage (LGIH)

              $
              0
              0
              ซักประวัติ
              • ประวัติ hematochezia (ถ่ายเป็นเลือดสด หรือดำแดง ถ้ามาจาก UGIH มักจะมี hematemesis หรือ hemodynamic instability), melena (ถ่ายดำ มักมาจาก UGIH หรือ slow bleeding จาก LGIH), ถ่ายเป็นเลือดสดเคลือบอุจจาระหรือตามหลังอุจจาระ (anorectal disease เช่น hemorrhoid)
              • ประวัติอาการร่วม ได้แก่ ปวดท้อง? (ไม่ปวดท้อง เช่น diverticulosis, angiodysplasia, AVM, polyp; ปวดท้อง เช่น ischemic colitis, infectious colitis), ใส่ foreign body?, ท้องผูกสลับท้องเสีย น้ำหนักลด (malignancy)
              • ประวัติ LGIH ในอดีต ประวัติการทำ colonoscopy, ผ่าตัด aortic graft (aortoenteric fistula); ประวัติยา (ASA, NSAIDs, warfarin; iron, bismuth ทำให้ถ่ายดำคล้าย melena ได้)

              ตรวจร่างกาย
              • V/S, signs of shock, signs of chronic liver disease, bleeding disorder
              • Abdominal, GU examination, rectal exam
              • Anoscopy

              Ix:
              • G/M, CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, LFTs, PT, aPTT
              • ECG ในผู้ป่วยที่เป็น CAD
              • Angiography (> 0.5 mL/min), scintigraphy (> 0.1 mL/min), CT angiography

              Treatment
              • ABC: O2, ECG monitoring, IV access; correct coagulopathy
              • Blood transfusion ดูเรื่อ traumatic shock
              • NG intubation ถ้ามี significant bleedingหรือ anemia ที่มีประวัติ UGIH
              • Consult gastroenterologist และอาจปรึกษาsurgeon ร่วมดูแลในกรณี uncontrollable bleeding
              • Colonoscopy +/- upper endoscopy ในรายที่ unstable แนะนำให้ทำใน 12-24 ชั่วโมง

              Disposition: ให้ admit ทุกราย ยกเว้นในรายที่เป็น mild bleeding จาก hemorrhoids หรือ anal fissure; และในรายที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงอาจนัดมาเป็น OPD case ได้ ได้แก่ PR ไม่พบเลือดหรือ melena, hemodynamically stable, ไม่มี major comorbidity


              Ref: Tintinalli ed8th
              Viewing all 563 articles
              Browse latest View live


              <script src="https://jsc.adskeeper.com/r/s/rssing.com.1596347.js" async> </script>