Esophageal emergency (dysphagia, esophageal perforation, swallowed FB)

April 25, 2016, 11:47 pm

Esophageal emergency(Dysphagia, esophageal perforation, swallowed FB)

Dysphagia

ภาวะกลืนลำบากแบ่งออกเป็น

Transfer dysphagia (oropharyngeal): เกิดในช่องปากและคอหอย คือมีอาการกลืนไม่เข้า ไอ สำรอกเข้าจมูก ต้องกลืนซ้ำๆจึงจะลง ส่วนใหญ่เกิดจาก neuromuscular disease (CVA, polymyositis, dermatomyositis, scleroderma, Parkinson’s disease, MG) > localized disease (pharyngitis, aphthous ulcer, abscess, cancer, Zenker’s diverticulum)
Transport dysphagia (esophageal): เกิดในหลอดอาหาร คือมีอาการกลืนลงไปแล้วติด แน่นหน้าอก อาจจะมีกลืนเจ็บร่วมด้วย ส่วนใหญ่เกิดจาก obstructive disease (neoplasm, esophageal stricture, Schatzki ring, esophageal web, eosinophilic esophagitis) > motor disorder (achalasia, diffuse esophageal spasm, Nutcracker esophagus)

ซักประวัติ: การดำเนินโรค (acute, chronic, intermittent, progressive), ประเภทของอาหาร (solid, liquid), โรคประจำตัวที่เกี่ยวข้อง เช่น neuromuscular disease, การผ่าตัดบริเวณใบหน้าและลำคอ, การฉายแสง เป็นต้น

ตรวจร่างกาย: neurological exam (stroke signs; CN 5,7,9,10,12; Parkinson’s disease, muscle disease), HEENT exam (mass, deformity, cervical LN), ลองให้จิบน้ำ

Ix: film neck AP, lateral; CXR, direct laryngoscopy; การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ เช่น video esophagography, manometry, esophagoscopy ซึ่งอยู่นอกขอบเขตงานของแพทย์ฉุกเฉิน

Tx: ประเมินและรักษาภาวะ dehydration, aspiration และ complete esophageal obstruction (ดูเรื่อง swallowed FB ด้านล่าง)

Esophageal perforation

สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ Iatrogenic (endoscopy, dilation), Boerhaave’s syndrome, penetrating neck trauma, FB ingestion
ประวัติ: จะมีอาการเจ็บปวดอย่างรุนแรง มักเป็นบริเวณหน้าอก คอ ท้อง อาจร้าวไปหลังและไหล่ การกลืนจะทำให้ปวดมากขึ้น อาจมีอาการเหนื่อย อาเจียนเป็นเลือดและเขียวได้
ตรวจร่างกายอาจพบ signs of shock, abdominal rigidity, cervical subcutaneous emphysema, Hamman’s crunch (air ใน mediastinum), pleural effusion
Ix: CXR, CT chest, emergency endoscopy
Tx:resuscitation, board-spectrum IV ATB, emergency surgical consultation

Swallowed foreign bodies

ระดับที่หลอดอาหารตีบแคบลงได้แก่ cricopharyngeus muscle (C6), thoracic inlet (T1), aortic arch (T4), tracheal bifurcation (T6), gastroesophageal junction (T10)

Ix: plain film, CT scan

Tx:

ในรายที่มี complete obstruction(น้ำลายสอ สำลัก) ให้ทำ emergent endoscopy
Urgent endoscopyในรายที่กลืนวัตถุแหลมคม หลายชิ้น กลืนถ่านกระดุม (button battery) สงสัยหลอดอาหารทะลุ ติด > 24 ชั่วโมง หายใจลำบาก และในเด็กที่เหรียญติดอยู่ที่ระดับ cricopharyngeus muscle
FB ที่อยู่ตื้นมากๆอาจใช้ laryngoscopy
Blunt FB (เช่น coin) < 24 ชั่วโมง(ถ้า button battery เอาที่ < 2 ชั่วโมง) และไม่มี esophageal disease อยู่เดิม อาจใช้ Foley catheter removalโดยจัดท่า Trendelenburg position แล้วใช้ Foley catheter สอดเลย FB ไป ทำการ blow balloon แล้วดึง FB ย้อนกลับออกมาโดยดูจาก fluoroscopy
FB ที่เลย pylorus ไปแล้วส่วนใหญ่จะถ่ายออกมาได้เอง จึงแนะนำให้สังเกตอาการ ยกเว้นในรายที่ FB แหลมคม รูปร่างแปลก กว้าง > 2.5 cm หรือยาว > 6 cm ซึ่งอาจติดในทางเดินอาหารได้ อาจจำเป็นต้อง consult surgeon
FB แหลมคมที่ผ่าน duodenum ไปแล้วและไม่มีอาการผิดปกติ ให้ทำ plain film ดูทุกวัน ถ้าไม่ถ่ายออกมาใน 3 วันให้ทำ surgical removal
Button batteryที่ผ่าน esophagus ไปแล้ว สามารถสังเกตอาการ F/U film ที่ 48 ชั่วโมง เพื่อดูว่าผ่าน pylorus ไปแล้ว (ยกเว้นกลืน magnet เข้าไปด้วย ให้ทำ endoscopy)ส่วนใหญ่จะถ่ายออกมาใน 48-72 ชั่วโมง สังเกตภาวะแทรกซ้อน เช่น ไข้ ปวดท้อง ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายดำ
Food impactionที่เป็น incomplete obstructionอาจให้สังเกตอาการ (ไม่เกิน 12-24 ชั่วโมง) หรือลองให้ glucagon 1-2 mg IV และให้ซ้ำในอีก 20 นาทีถ้ายังไม่หาย(มีการให้ ISDN SL ในการ relax LES และให้ carbonated beverage ในการเพิ่ม pressure ใน esophagus เพื่อช่วยดันอาหารลงไป)
Body packersให้สังเกตอาการ อาจทำ whole-bowel irrigation ช่วย

Ref: Tintinalli ed8th

↧

GERD

April 26, 2016, 7:16 pm

≫ Next: Dyspepsia

≪ Previous: Esophageal emergency (dysphagia, esophageal perforation, swallowed FB)

GERD

ภาวะ gastroesophageal reflux (GER) สามารถพบได้ในคนทั่วไป (< 50 ครั้ง/วัน) แต่ถ้ามีอาการหรือทำให้เกิด inflammation จะถือว่าเป็น GERD

Extra-esophageal reflux(EER) คือการที่มี reflux เข้าไปสู่ larynx หรือ hypopharynx ซึ่งเป็นบริเวณมีความไวมากกว่า esophagus มาก (116 เท่า)เพราะฉะนั้นบางรายที่มี physiologic GER (< 50 ครั้ง/วัน) แต่มี reflux ที่เข้าไปสู่ larynx (> 5 ครั้ง/วัน) จะทำให้เกิดความเสียหายขึ้น เรียกว่าภาวะนี้ว่า laryngopharyngeal reflux (LPR) ซึ่งเป็นส่วนหนึ่ง ของ EER

กลไก: เกิดจากมีTransient lower esophageal sphincter relaxation (TLESR) (เช่นจาก gastric distention, postprandial state, diaphragmatic hiatal laxity, Broncho-esophageal reflex, pharyngeal reflex, getting-up, phonation, distal esophagitis) แล้วมี reflux เกิดขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการจาก macro- หรือ micro-aspiration และผ่านการกระตุ้น vagally-mediated reflex (esophagolaryngeal reflex (ELR), esophagobroncheal reflex (EBR), referred pain (globus sensation, atypical chest pain), esophagoglottalclosure reflex (EGCR))

อาการแบ่งเป็น 2 กลุ่มก็คือ

Esophageal syndromes คือมีอาการ regurgitation (ขย้อน สำรอก), heart burn(แสบยอดอก) หรือพบ esophageal injury
Extra-esophageal syndromes คือมีอาการ cough, laryngitis, asthma, dental erosion หรือทำให้เกิด sinusitis, pulmonary fibrosis, pharyngitis, recurrent otitis media

การวินิจฉัยเบื้องต้นเมื่อมีอาการที่เข้าได้กับ GRED ได้แก่ heart burn(แสบยอดอก), regurgitation (ขย้อน สำรอก) ก็สามารถเริ่มให้การรักษาได้เลย

Upper endoscopy ในคนที่มี alarm symptoms (dysphagia, odynophagia, frequent vomiting, GIB/anemia, weight loss), non-cardiac chest pain, คนสูงอายุ, เสี่ยงต่อ Barret’s esophagus (อายุ > 50, มีอาการ > 5-10 ปี, obesity, เพศชาย), ไม่ตอบสนองต่อการให้ PPI (เพื่อ exclude สาเหตุของ non-GRED)
Ambulatory reflux monitoring ในรายที่ให้การวินิจฉัยได้ไม่ชัดเจน เช่น เป็น non-erosive disease และให้ PPI แล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือเป็น extra-esophageal symptoms
Esophageal manometry ก่อนการรักษาด้วยการผ่าตัด

การรักษา

ในรายที่กำลังมีอาการแสบกลางอก อาจให้ยากลุ่ม alginic acid เช่น algycon 2 tab chew stat สามารถลดอาการเฉียบพลันได้ดี
Life style modification ได้แก่ ลดน้ำหนักในคนที่ BMI > 25,นอนยกศีรษะสูง 20 เซนติเมตร, ไม่กินอาหารมัน 2-3 ชั่วโมงก่อนนอน, แนะนำหลีกเลี่ยงอาหารเฉพาะในรายที่สัมพันธ์กับการเกิดอาการเท่านั้น (เช่น ช็อกโกแลต กาแฟ อาหารเผ็ด เปรี้ยว น้ำอัดลม)
ให้ PPIx 8 สัปดาห์ เริ่มจาก OD dose 30-60 นาทีก่อนอาการเช้า ถ้ายังไม่หายสนิทหรือมีอาการช่วงกลางคืนให้เพิ่มยามื้อเย็น ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแนะนำให้ส่งต่อเพื่อตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
การให้ PPI หลัง 8 สัปดาห์ในรายที่หยุดยาแล้วเกิดอาการ หรือมีภาวะแทรกซ้อนเช่น Barret’s esophagusโดยแนะนำให้ขนาดน้อยที่สุดที่ได้ผล รวมถึงการให้แบบ on demand หรือ intermittent therapy
Anti-reflux therapy (baclofen, metoclopramide, domperidone, itopride, alginate) อาจให้เป็นการรักษาเสริมในรายที่ได้รับการวินิจฉัยแล้ว
Laparoscopic fundoplication มีประสิทธิภาพเช่นเดียวกับการรักษาด้วยยา เป็นตัวเลือกในการรักษาใน chronic GERD (ไม่ได้ใช้ในการรักษา extra-esophageal symptoms หรือในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI และความกังวลเรื่อง hip fracture ไม่ควรส่งผลต่อการตัดสินใจให้ PPI)
Consult ENT, pulmonary และ allergist specialist ในรายที่เป็น extra-esophageal symptoms ที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI

Ref: ACG GERD 2013

↧

Dyspepsia

April 26, 2016, 9:52 pm

≫ Next: Acute pancreatitis

≪ Previous: GERD

Peptic ulcer disease, Gastritis

Dyspepsia คือ อาการปวดหรือไม่สุขสบายช่องท้องส่วนบน อาจมีอาการท้องอืด คลื่นไส้ ร่วมด้วย
Peptic ulcer disease คือโรคเรื้อรังที่มีการตรวจพบแผลใน stomach หรือ proximal duodenum
Gastritis คือ มีการอักเสบของเยื่อบุกระเพาะอาหารแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง

อาการ: ส่วนใหญ่มีอาการแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ อาจปวดตื้อ ปวดเสียด รู้สึกท้องว่าง หรือรู้สึกหิว มักเป็นตอนท้องว่าง ต้องตื่นกลางดึกเพราะอาการปวดท้อง อาการดีขึ้นหลังกินนม อาหารหรือยาลดกรด อาการมักเป็นทุกวันเป็นสัปดาห์ แล้วเว้นช่วงหายไปหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนก่อนที่จะกลับมาเป็นใหม่อีก; อาจจะมาด้วย S&S ของภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ PU perforation, UGIH, gastric outlet obstruction

ดูเรื่อง approach to abdominal pain

Ix: เมื่อสงสัย DDx อื่นหรือ complication; H. pylori test ได้แก่ IgG Ab (sensitivity 85% specificity 79%), urea breath test (sensitivity, specificity > 95%), stool antigen test (sensitivity, specificity > 90%)

Tx:

GI cocktail(2% xylocaine viscous 15 mL + alum-milk 30 mL) สามารถลดอาการปวดเฉียบพลันได้อย่างมีนัยสำคัญที่ 30 นาที (pain score ลดลง 4)
ทำ endoscopy ในรายที่มีสัญญาณอันตราย

สัญญาณอันตรายที่ควรทำ endoscopy

อายุมาก> 50ปี ที่มีอาการเกิดขึ้นใหม่
น้ำหนักลด (unexplained)
อาเจียน (persist)
กลืนเจ็บ หรือ กลืนลำบาก
เลือดออก (GIB), ซีด (iron deficiency anemia)
ก้อน (abdominal mass)
ต่อมน้ำเหลืองโต (lymphadenopathy)
ประวัติมะเร็งทางเดินอาหารส่วนต้นในครองครัว

หลีกเลี่ยง แอลกอฮอล์ บุหรี่ NSAIDs (รวม aspirin) และอาหารที่กระตุ้นให้เกิดอาการ; ในรายที่จำเป็นต้องใช้ NSAIDs อาจให้ยา misoprostolเพื่อป้องกัน PU
PPI ได้แก่ omeprazole20 (GERD, DU)- 40 (GU) mg OD, pantoprazole20-40 mg OD, esomeprazole 20–40 mg OD, rabeprazole 20 mg OD, lansoprazole 15 (GERD, DU)-30 (GU) mg OD
H₂RA (CrCl < 50 ให้ลด dose 50%) ได้แก่ ranitidine 150 mg BID, famotidine 10–20 mg BID
Antacidsให้ไว้ใช้ในกรณีอาการกำเริบระหว่างใช้ PPI หรือ H₂RA

Disposition: ในรายที่ไม่มีสัญญาณอันตราย และไม่มีภาวะแทรกซ้อน แนะนำการปฏิบัติตัวและการสังเกตอาการ นัด F/U 24-48 ชั่วโมง ถ้าอาการไม่ดีขึ้น หรือ 1-2 สัปดาห์ ถ้าอาการดีขึ้น

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Acute pancreatitis

April 29, 2016, 1:53 am

≫ Next: Hepatic disorders/cirrhosis complication

≪ Previous: Dyspepsia

Pancreatitis

สาเหตุ

Gallstones (รวมmicrolithiasis)
Alcohol (acute, chronic heavy alcohol use)
Idiopathic 10-20%
TG > 1000 mg/dL
Post ERCP ใน 30 วัน
Drugs (< 2%): ฝิ่น (opioid, codeine) พารา (paracetamol)กัญชา (cannabis)ขับฉี่ (HCTZ, furosemide) ฆ่าเชื้อ (erythromycin, metronidazole, tetracycline, Bactrim) ทีบี (Isoniazid, rifampin, dapsone) hormone (steroid, estrogen, methimazole) สมอง (CBZ)ไขมัน (pravastatin, simvastatin) ความดัน (ENP, losartan) หัวใจ (amiodarone, procainamide)
อื่นๆพบน้อยมาก เช่น congenital (abnormality), trauma (abdominal, post-op), tumor (pancreatic, ampullary), infection (bacterial, virus, parasite), autoimmune disease, hypercalcemia, hyperparathyroidism, ischemia, etc.

ซักประวัติและตรวจร่างกาย (ดูเรื่อง approachto abdominal pain):

มีอาการ acute severe persistent (ไม่ปวดแบบ dull หรือ colicky) epigastric painอาจร้าวไป back, chest, flanks อาการปวดดีขึ้นเมื่อนั่งงอเข่าเอนตัวมาข้างหน้า และแย่ลงเมื่อนอนหงายหรือดื่มน้ำ

อาจตรวจพบลักษณะของ severe necrotizing pancreatitis ได้แก่ Cullen’s sign, Grey-Turner sign, erythematous skin nodules (subcutaneous fat necrosis)

การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์ 2/3 ข้อดังนี้

อาการเข้าได้กับ acute pancreatitis
Serum amylase หรือ lipase levels > UNL (ถ้า > 3 x UNL จะมี specificity สูงกว่า)
Image finding (US หรือ CT scan)

Ix:

Serum lipaseมีความจำเพาะมากกว่า amylase และมีความไวมากกว่าโดยเฉพาะในกรณี delayed presentation, alcoholic, hypertriglyceridemia-induced pancreatitis
Serum amylaseถ้าตรวจ lipase ไม่ได้, พบ false negative ได้ใน delay presentation (> 3-5 วัน), hypertriglyceridemia, chronic alcoholism
CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, Mg, glucose, LFTs (ALT > 150 U/L ภายใน 48 ชั่วโมง มีโอกาสเป็น gall stone pancreatitis PPV 85%)
CXR ในรายที่มีอาการทางเดินหายใจ
Bedside transabdominal USใน ER เพื่อหา gallstone pancreatitis (cholelithiasis และ dilatation ของ biliary tree)
Abdominal CTเฉพาะในกรณีที่ใช้อาการร่วมกับ pancreatic enzyme แล้วยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้เท่านั้น หรือมีอาการสงสัย complication ได้แก่ persistent/recurrent pain, pancreatic enzyme กลับเพิ่มขึ้น, มี organ dysfunction มากขึ้น (CVS, RS, renal), sepsis ซึ่งควรทำหลัง 72 ชั่วโมงไปแล้ว

ประเมิน severityโดยใช้SIRS score (> 2 ข้อ) หรือดูลักษณะแรกรับที่สัมพันธ์กับ severe disease ได้แก่ อายุ > 55 ปี BMI > 30, confusion, comorbidity, BUN > 20, Hct > 44%, Cr rising, fluid leakage จาก imaging (CXR)

Tx:

Monitor V/Sและ O₂saturation (keep > 95%) อย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมงในช่วงแรก (24 hr.)
Aggressive crystalloid therapy (ระวังใน renal insufficiency, CHF): RLS 5-10 mL/kg/h (> 250-300 mL/h ในช่วงแรก)โดยดูการตอบสนองให้ Hct 35-44%, normal Cr, HR < 120/min, MAP 65-85 mmHg, U.O. 0.5-1 mL/kg/h (ถ้าไม่มี renal failure)
รักษาภาวะ hypocalcemia, hypomagnesemia, hyperglycemia; monitoring DTX q 1 h
Pain control: แนะนำให้ Fentanyl (เพราะให้ได้ถ้ามี ARF) 20-50 µg IV bolus และเว้น 10 นาทีก่อน drip ต่อ
Enteral nutrition: ให้ NPOและ antiemetic (ไม่จำเป็นต้องใส่ NG tube) ในระยะแรก เมื่ออาการ N/V และอาการปวดดีขึ้นแล้ว (24-48 ชั่วโมง)ให้เปลี่ยนยาแก้ปวดเป็นยากิน และเริ่มให้กิน low-fat solid foods ทีละน้อย ซึ่งจะได้ calories มากกว่ากิน liquid diet
ATB เมื่อพบว่ามี infection
Consult for ERCP ใน 24 ชั่วโมงแรก ในรายที่มี biliary obstruction หรือ cholangitis
Consult surgeon for early cholecystectomy ใน biliary pancreatitis
DVT prophylaxis
Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: Therapeutic plasma exchange (ถ้า TG > 1000 + lipase > 3xUNL + sign of hypocalcemia/lactic acidosis/worsening inflammation/organ dysfunction) ถ้าทำไม่ได้และ DTX > 500 ให้พิจารณาให้ RI + 5DW IV drip 0.1-0.3 U/kg/h keep DTX 150-200 หยุดเมื่อ TG < 500; gemfibrozil 600 mg bid ร่วมกับ diet control

Disposition: ในรายที่ไม่มีลักษณะของ severe disease เป็น nonbiliary pancreatitis ไม่ได้เป็นครั้งแรก ใช้ยากินบรรเทาอาการปวดได้ กินอาหารได้ดี สามารถ D/C ได้ และนัดติดตามอาการใน 24-48 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th, uptodate

↧

Hepatic disorders/cirrhosis complication

May 4, 2016, 8:02 pm

≫ Next: Liver function tests

≪ Previous: Acute pancreatitis

Hepatic disorder

Acute hepatitis

Acute viral hepatitis (A, B, C, D, E,G, CMV, EBV, HSV, VZV) จะมีอาการของ viral syndrome นำมาก่อน แล้วตามด้วยระยะ icteric phase คือมีตัวตาเหลือง อุจจาระสีซีด ปัสสาวะสีเข้ม เจ็บที่ชายโครงขวา ตับโต
Acute toxic hepatitis มีประวัติได้รับยาหรือสารพิษ ได้แก่ alcoholic (> 100 กรัม), paracetamol overdose, mushroom, herbal และยาอื่นๆ และมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้องบริเวณ RUQ ตามมา

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, PT, glucose, anti HAV-IgM, HBsAg, anti HBc-IgM, anti HCV

Tx: รักษาตามอาการ (pain Mx ได้แก่ paracetamol 2 gm/d, หลีกเลี่ยง opioid (ถ้าจำเป็นจริงๆอาจให้ tramadol หรือ fentanyl โดยลดขนาดยาลง); antiemetic, fluid resuscitation) หยุดพักผ่อนประมาณ 2 สัปดาห์; พิจารณา admit ในคนอายุ > 50 ปี, pregnancy, comorbidity, intractable vomiting, significant fluid/electrolyte abnormality, bilirubin >20 mg/dL, PT 50% > normal, hypoglycemia, low albumin, GIB

Chronic hepatitis/cirrhosis

สาเหตุ: hepatitis B, C, NASH, alcoholic hepatitis
มี signs of chronic liver disease (palmar erythema, spider nevi, gynecomastia, caput medusae, ascites, asterixis) มาด้วย ascites, SBP, electrolyte abnormality, hepatic encephalopathy

Infection, toxic หรือ metabolic injury ต่อ hepatocytes ทำให้เกิด inflammation และ cellular death ซึ่งในระยะต่อมา liver parenchyma จะค่อยๆถูกแทนที่ด้วย scar เมื่อเป็นมากขึ้นจะทำให้ตับค่อยๆสูญเสีย metabolic และ synthetic functions ที่สำคัญก็คือ coagulation factor (II, VII, IX, X, protein C, S) และทำให้ blood flow resistance ในตับมากขึ้น เกิดเป็นภาวะ portal hypertension,portal systemic shuntทำให้เกิดภาวะ ascites(ซึ่งเมื่อ normal flora translocate ผ่าน edematous bowel wall มาสู่ peritoneum จะทำให้เกิดภาวะ SBP), varices, encephalopathy (เพราะภาวะ portal systemic shunt ทำให้ ammonia ที่สร้างจาก colonic bacteria เข้าสู่ general circulation ได้ โดยเฉพาะเมื่อมี protein load เช่นจาก high protein diet, GIB ทำให้ยิ่งมี ammonia มากขึ้น)

**สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิด portal HT นอกจาก cirrhosis ได้แก่ portal vein thrombosis(hypercoagulable stage, cancer, trauma, sepsis, pancreatitis), Schistosomiasis

Ascites

Mild-mod ascites: salt restriction, spironolactone 50-200 mg/d, amiloride 5-10 mg/d
Tense ascites: abdominal paracentesis (ถ้าไม่มี evidence ของ fibrinolysis เช่น 3-dimensional bruising, oozing จาก IV start sites หรือ overt DIC) < 4 L; แนะนำให้ albumin 6-8 mg/L ของ fluid ที่ remove มากกว่า 4 L

Spontaneous Bacterial Peritonitis

Abdominal paracenthesis ใน 1^stDx, fever, abdominal pain, GIB, encephalopathy, acidosis, leukocytosis
Dx: Ascitic fluid 50 mL ส่ง cell count, cell diff., G/S, C/S พบ WBC > 1000/mm³หรือ PMN > 250/mL หรือ bacteria on G/S; +/- albumin, protein, glucose, LDH, cytology, tumor marker
Tx: Cefotaxime 2 gm IV q 8 h, Ceftriaxone 2 gm IV OD; ให้ albumin 1.5 gm/kg IV at diagnosis, 1 gm/kg IV on d3 จะช่วยลด renal failure ได้; หรือให้ FU PO ใน very mild case และนัดติดตามอาการ

Hepatorenal syndrome

มักเกิดร่วมกับ SBP มี 2 ประเภทคือ Type 1 (progressive oliguria + Cr rising x2 ภายใน 2 สัปดาห์), Type 2 (ดำเนินโรคช้ากว่า และไม่รุนแรงกว่า moderate dysfunction)

Hepatic encephalopathy

Dx by exclusion: subdural hematoma, hypoglycemia, hypo-/hypernatremia, Wernicke-Korsakoff syndrome, drugs (BZD, opioid), renal failure, sepsis

Grading (West Haven criteria)

0: Normal; abnormal neurophysiologic & neuropsychological test
1: หลับกลางวัน ตื่นกลางคืน เคลื่อนไหวช้า หงุดหงิดง่าย ขาดสมาธิ ไม่เรียบร้อย
2: หลับเยอะ พฤติกรรมเปลี่ยนมาก ซึม ช้า tremor
3: ซึมมาก สับสน disorientation, nystagmus, hyperreflexia, Babinski positive
4: Dilated pupil, stupor, coma

Precipitating factor: BIGSCALP (Blood transfusion, Infection, GIB, Sedation, Alkalosis, Low K, high Protein diet), TIPS
W/U: NG lavage; CBC, BUN, Cr, electrolyte, BS, LFTs, UA, stool occult blood, +/- NH₃level; abdominal paracentesis; H/C, UC; +/- LP, CT, EEG, CXR if clinical suspicious
Tx: lactulose 30 mL PO q 6 h until diarrhea 3 times/d หรือ 300 mL + water/saline 700 mL rectal suppository retained for 30 min; Tx precipitating cause

Fulminant hepatic failure

Cause: hepatitis A, B, C (controversy), E, hepatotoxic (paracetamol, INH, halothane, valpoic, mushroom), autoimmune hepatitis
Symptoms: Hepatic encephalopathy + Hepatorenal syndrome + coagulopathy (PT > 16, INR > 1.5); others: hypoglycemia, IICP, hypotension, relative adrenal insufficiency
W/U: HBsAg, HBcIgM, HAVIgM, LFTs, PT, aPTT, CBC, BUN, Cr, blood chemistry, Ca, Mg, PO₄
Tx: best supportive, keep euvolumia MAP 50-60, corrected Na, corrected coagulopathy in bleeding, mannitol 1 gm/kg IV 5 min in IICP; ส่งตัวไป transplant center

King collage criteria for liver transplantation

Paracetamol: arterial pH < 7.3 หรือ aPTT > 100 (INR > 6.5) + Cr > 3.4 + HE grade 3-4
Non-paracetamol: aPTT > 100 (INR > 6.5) หรือ 3/5 (seronegative hepatitis, drug induced/halothane, อายุ < 10 หรือ> 40 ปี, onset > 7 วัน, TB > 17.4, aPTT > 50 (INR > 3.5))

Spontaneous rupture of HCC

Most ชาย 35-50ปี; Hx cirrhosis, alcohol, hepatitis B/C
S&S: sudden onset epigastrium, RUQ pain, distension, fainting
W/U: Hct จาก blood stained ascites 25-40%; US, CT abdomen
Tx: resuscitation, blood transfusion, corrected coagulopathy
Beyond ER

(1) One stage hepatectomy: ก้อน < 5 cmชิดขอบ,liver ยังดี
(2) Two stage method: หยุดเลือดก่อน (hepatic a. ligation, TACE, TAE (contraindication if include portal vein, Child C, metastasis)), Sx ที่หลัง
(3) Conservative Tx: blood replacement, correct coagulopathy

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Liver function tests

May 4, 2016, 9:49 pm

≫ Next: Biliary colic, acute cholecystitis

≪ Previous: Hepatic disorders/cirrhosis complication

Approach to LFTs

ความรู้พื้นฐาน

การตรวจ LFTs แบ่งออกเป็น 3 หมวดได้แก่

ดู hepatocyte injury ได้แก่ AST, ALT, ALP, GGT
ดู hepatocyte synthetic function ได้แก่ PT, albumin
ดู hepatocyte catabolic activity ได้แก่ DB, IB, ammonia

AST, ALT

AST, ALT เป็น liver enzyme ค่าที่สูงขึ้นแสดงถึง hepatocyte หรือ bile duct injury
AST, ALT สามารถพบในอวัยวะอื่นๆ คือ AST พบได้ใน liver, muscle, heart, kidney, red cell, brain และ ALT พบได้ใน liver, muscle, kidney
AST พบอยู่ที่ cytoplasm และ mitochondrial แต่ ALT พบเฉพาะใน cytoplasm
Half-life ของ AST ประมาณ 17 +/- 5 ชั่วโมงและของ ALT ประมาณ 47 +/- 10 ชั่วโมง
AST/ALT ratio ขึ้นกับอายุ และเพศ โดยเพศชายจะสูงกว่าเพศหญิง (muscle mass มากกว่า)
การแปลผลจะดูระดับความสูงของ liver enzyme, สัดส่วนของ AST : ALT และความเร็วในการลดลงของใน liver enzyme

ALP, GGT

ALP พบใน liver, bone, placenta, small bowel, kidneys (พบสูงขึ้นเป็นปกติใน children < 18 ปี และ pregnancy) การตรวจ GGT จะช่วยแยกระหว่าง hepatic และ non-hepatic source ได้
GGT เพิ่มในหลายภาวะได้แก่ pancreatitis, AMI, uremia, COPD, RA, DM แต่ถ้าร่วมกับ hepatitis จะบ่งถึงสาเหตุจาก alcoholic

Albumin, globulin

Albumin มี half-life 20 วัน; ภาวะ hypoalbuminemia พบได้ในหลายภาวะ เช่น malnutrition, proteinuria, chronic inflammation (เช่น sepsis, burn, trauma), cirrhosis
Globulin จะสูงขึ้นใน cirrhosis (จาก transient bacteremia) ทำให้เกิดภาวะ reverse A/G ratio

PT, aPTT

Coagulation factor ที่สร้างที่ตับ ได้แก่ fibrinogen, vitamin K dependent factor (II, VII, IX, X), factor V ซึ่ง factor VII จะมี half-life สั้นที่สุด (3-6 ชั่วโมง) จึงตรวจ PT เพื่อบ่งบอกถึง synthetic function ของตับ

Bilirubin

Unconjugated hyperbilirubinemia (IB เพิ่มขึ้น) เกิดจาก overproduction เช่น hemolysis, hematoma หรือจากการความผิดปกติในการ uptake ของ bilirubin เช่น Gilbert’s disease, Crigler-Najjar syndrome
Conjugated hyperbilirubinemia (DB > IB) พบใน hepatocellular disease, cholestasis และใน inherited condition เช่น Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome

แนวทาง approach LFTs

ลักษณะ pattern ของ LFTs ว่าเป็น hepatocellular, cholestatic และ mixed

1. Hepatocellular jaundice: DB > 50%; SGOT, SGPT > 5x; ALP < 3x

ALT > 1,000 (20x): acute viral hepatitis (< 2,000), drug/toxin, ischemia, autoimmune, Budd-Chiari syndrome, CBD stones
ALT สูงปานกลาง (2-20x): acute viral hepatitis, chronic hepatitis (virus, alcohol, NAFLD)
Alcoholic hepatitis จะมี ALT < 300, AST/ALT ratio > 2
Ischemia, toxin เมื่อ F/U AST, ALT จะลดลงอย่างรวดเร็ว

ให้แยกสาเหตุของ viral และ drug/toxin ก่อน ส่วนสาเหตุอื่นๆให้ดูตามอาการและผลเลือดอื่นๆ เช่น cardiac arrest (ischemia) จะมี LDH ที่สูงมาก; Wilson’s disease ในคนอายุ < 40 ปี และ ALP/bilirubin < 2; autoimmune มักพบในผู้หญิง มี IgG สูง ตรวจ ANA, anti-smooth muscle Ab ให้ผลบวก; hemochromatosis มี DCM เหนื่อยง่าย ผิวคล้ำ ปวดข้อ เบาหวาน; acute Budd-Chiari syndrome มี new onset ascites

อื่นๆที่พบน้อย ได้แก่ systemic infection (DHF, typhoid, typhus), HSV, CMV, EBV, acute fatty liver of pregnancy, Reye’s syndrome

2. Cholestatic jaundice: DB > 50%; SGOT, SGPT < 5x; ALP > 3x

Extrahepatic cholestasis: CBD stones (ใน 24-48 ชั่วโมงแรกจะมีแต่ AST, ALT ขึ้น > 300 ก่อน และลดลงอย่างรวดเร็วก่อนที่ ALP, bilirubin จะสูงขึ้น), periampullary cancers, sphincter dysfunction, choledochal cysts, trauma, primary sclerosing cholangitis
Intrahepatic cholestasis: drugs, sepsis, TPN, primary biliary cirrhosis, benign post-operative cholestasis, ICU jaundice, CHF, thyrotoxicosis, Infiltrative lesions (ALP > 1,000 ได้แก่ granulomatous disease, amyloidosis, sarcoidosis, infiltrative tumors, fungal infection, malignant infiltration)

W/U: ultrasound ถ้า TB > 12 แต่ไม่เห็น duct dilate สามารถ exclude extrahepatic cholestasis ได้; แต่ถ้า TB < 12 ต้อง repeat U/S อีก 2สัปดาห์

3. Mixed hepatocellular jaundice: SGOT, SGPT > 5x; ALP > 3x

Systemic infection เช่น typhus, leptospirosis, salmonellosis
Drug, herbs (most common)
Acute CBD obstruction (ใน 24-48 ชั่วโมงแรกจะมีแต่ AST, ALT ขึ้น > 300 ก่อน และลดลงอย่างรวดเร็วก่อนที่ ALP, bilirubin จะสูงขึ้น)

↧

Biliary colic, acute cholecystitis

May 5, 2016, 8:39 pm

≫ Next: Acute appendicitis

≪ Previous: Liver function tests

Biliary colic, acute cholecystitis

ประวัติ: Biliary colic จะมีลักษณะปวดบริเวณ epigastrium หรือ RUQ โดยอาการปวดจะค่อยๆมากขึ้น (~15 นาที) แล้วอาการปวดจะคงที่ระยะหนึ่ง (< 2-3 ชั่วโมง) แล้วจึงค่อยๆดีขึ้น มักมี N/V และอาจไม่สัมพันธ์กับมื้ออาหาร แต่พบมีความสัมพันธ์กับช่วงเวลา โดยมักพบว่าจะเกิดอาการมากสุดช่วงเที่ยงคืน ถ้าอาการปวดนาน > 2-3 ชั่วโมง แสดงว่าอาจมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นเช่น acute cholecystitis, cholangitis

ตรวจร่างกาย: biliary colic มักจะมีแต่ mild tender ที่ RUQ แต่ถ้ามี fever,severe RUQ pain, rigidity, Murphy’s sign positive ให้คิดถึง acute cholecystitis; หรือถ้ามี jaundice แสดงว่าอาจจะมี choledocholithiasis, extrinsic compression ของ bile duct จาก gallbladder stone (Mirizzi’s syndrome)

Cholangitisประมาณ 50% จะมี Charcot’s triad (fever, RUQ pain, jaundice) และ < 10% จะมี Reynold’s pentad (+ altered mental status, shock)

Dx: ประกอบไปด้วย

Local signsได้แก่ Murphy’s sign, RUQ mass/pain/tenderness
Systemic signs of inflammationได้แก่ fever, CRP > 3 mg/dL, WBC > 10,000
Imagingได้แก่ US, CT, MRI/MRCP, HIDA

Ix: CBC, Cr, CRP, LFTs (ใน acute cholecystitis มักจะปกติ ถ้าผิดปกติโดยเฉพาะ GGT ให้คิดถึง choledocholitiasis)

Bedside US: ดูลักษณะที่มีความจำเพาะต่อ acute cholecystitis ได้แก่ sonographic Murphy’s sign, presence of gallstones; ซึ่ง finding อื่นๆไม่จำเพาะกับ acute cholecystitis เช่น gallbladder wall thickening > 3 mm
CTสามารถแสดง complication ได้แก่ gangrenous cholecystitis, emphysematous cholecysitits, gallstone ileus, gallbladder perforation
MRI/MRCPมีความไวและความจำเพาะเช่นเดียวกับ US ใช้ในรายที่มีข้อจำกัดในการทำ US
เมื่อสงสัย choledocholitiasis คือมี gallbladder stone และ common bile duct dilatation (> 5 mm) แต่ไม่เห็น common bile duct stoneจาก US/CT ให้ตรวจโดยการทำ MRCP, endoscopic US หรือ ERCP

Tx:

Asymptomatic gallstoneไม่ต้องรักษา ยกเว้นกลุ่มเสี่ยง (sickle cell disease, planned organ transplant) อาจนัดมาเป็น OPD case
Biliary colicแนะนำให้ NSAIDs, antiemetic และนัด OPD Sx
Acute cholecystitis: consult general surgeon (แนะนำผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมง), analgesia, anti-emetics, NPO, IV fluid, ATB IV (cefotaxime/ceftriaxone 1 gm IV ;หรือ FU + metronidazole)
Cholangitis: emergency consult GI หรือ GI surgeon เพื่อทำ ERCP
Gallstone ileus(Rigler’s triad: SBO, pneumobilia, ectopic gallstone): consult surgeon
Postcholecystectomy syndromeให้คิดถึงcholedocholithiasis, bile leakage, wrong diagnosis

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Acute appendicitis

May 5, 2016, 8:42 pm

≫ Next: Diverticulitis

≪ Previous: Biliary colic, acute cholecystitis

Acute appendicitis

ประวัติ: อาการมักเรียงไปตามลำดับโดย เริ่มจากมีอาการที่ไม่จำเพาะได้แก่ รู้สึกไม่สบาย อาหารไม่ย่อย เบื่ออาหาร อาจมีท้องผูกหรือท้องเสีย ต่อมาจะมีอาการปวดกลางท้อง (periumbilical pain) มีอาการคลื่นไส้ แล้วย้ายมาปวดที่ RLQ ลักษณะอาการปวดจะเป็นแบบ peritoneal pain คือ ไอ หายใจลึกๆ สะเทือน หรือขยับตัวแล้วจะปวดมากขึ้น อาการปวดท้องที่ดีขึ้นอย่างเฉียบพลันพบได้ใน perforated appendicitis

ตรวจร่างกาย: tender on palpation in RLQ, peritonitis signs (pain with cough/percussion, referred tenderness, involuntary guarding), Rovsing’s sign, psoas sign, obturator sign, +/- CVA tenderness, pain with percussion of right heel

Dx: ประวัติและตรวจร่างกายมีความสำคัญที่สุด ไม่ควรใช้ scoring systems (เช่น Alvarado score) เป็นหลักในการวินิจฉัยเพราะมี sensitivity ค่อนข้างน้อย

Ixเช่น WBC, CRP, ESR ไม่ช่วยในการวินิจฉัยหรือบอกภาวะแทรกซ้อน; ถ้า WBC + CRP ปกติ อาจช่วย r/o appendicitis ได้; UA, UPT
ในรายที่จำเป็นต้องใช้ imaging ช่วยในการวินิจฉัย อาจปรึกษา surgeon ก่อน โดยเฉพาะในเด็ก
Grade compression USโดยเฉพาะคนท้องและเด็ก จะพบ thickened, noncompressible appendix > 6 mm, hyperemia on Doppler
Non-contrast CT abdomen (+/- IV/PO contrast ช่วยในคนที่มี intraperitoneal fat น้อยๆ)
MRI โดยเฉพาะในคนท้อง (ห้ามให้ Gadolinium)

Treatment

NPO, IV fluid, antiemetic, analgesia
ATB IV ภายหลัง Dx หรือมี signs of peritonitis: ampicillin-sulbactam 3 gm (เด็ก 75 mg/kg) IV; pipercillin/tazobactam 4.5 gm IV (100 mg/kg); cefoxitin 2 gm (40 mg/kg); ciprofloxacin 400 mg IV + metronidazole 500 mg IV
Non-operative treatment (ไม่แนะนำ) ใน acute non-perforated appendicitis โดยการให้ ATB (amoxicillin-clavulonate) พบว่าต้องผ่าตัดภายใน 7 วันประมาณ 12% และ recurrence rate ประมาณ 14% ใน 2 ปี

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Diverticulitis

May 7, 2016, 8:02 pm

≫ Next: Bowel obstruction

≪ Previous: Acute appendicitis

Diverticulitis

ประวัติ: ส่วนใหญ่จะปวดบริเวณ LLQ แต่สามารถปวดบริเวณ RLQ หรือ suprapubic ได้ โดยเฉพาะในคนเชื้อสายเอเชีย อาจปวดแบบ intermittent หรือ constant และมักมีอาการท้องผูกหรือท้องเสียร่วมด้วย

Dx: (ดูเรื่อง approach to abdominal pain)

ใน known case diverticulitis ที่อาการคงที่ และมาด้วยอาการเหมือนเดิม ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม
CT abdomen with IV+PO contrast: colonic diverticula, bowel wall thickening > 4 mm, pericolic fat standing, soft tissue masses (phlegmon), pericolic fluid collections (abscess)
Compression US: mural thickening >4 mm in abnormal colonic segments

Tx: ขึ้นอยู่กับ severity ได้แก่

Asymptomatic diverticular disease: high fiber diet, physical active
Uncomplicated diverticulitis: (isolated to inflammation of the diverticula) + well appearing, immunocompetent, pain controlled: bowel rest (liquid diet), ATB, analgesia

1^st line: metronidazole 500 mg PO q 6 h + (ciprofloxacin 750 mg PO q 12 h หรือ levofloxacin 750 mg PO OD หรือ Bactrim 1 tab PO BID) x 4 วัน
Alternate: amoxicillin-clavulanate XR (1000/62.5) 2 tab PO BID หรือ moxifloxacin 400 mg PO OD

Complicated case (phlegmon, abscess, stricture, obstruction, fistula, perforation) หรือ uncomplicated case ที่ ill-appearance, immunosuppressed, uncontrolled vomiting/pain, comorbidities: consult Sx, NPO, IV ATB

1^st line: metronidazole 500 mg IV q 8 h + (ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h หรือ levofloxacin 750 mg IV OD หรือ aztreonam 2 gm IV q 8 h หรือ ceftriaxone 1 gm IV OD)
Alternate: ertapenam 1 gm IV OD หรือ piperacillin-tazobactam 4.5 gm IV q 8 h หรือ moxifloxacin 400 mg IV OD
Severe, life-threatening: imipenem 500 mg IV q 6 h + metronidazole 500 mg IV q 6 h + (ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h หรือ amikin/gentamicin/tobramycin)

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Bowel obstruction

May 8, 2016, 9:08 pm

≫ Next: Hernia

≪ Previous: Diverticulitis

Bowel obstruction

Duodenum	Small Bowel	Colon
Stenosis Foreign body (bezoars) Stricture SMA syndrome	Adhesions Hernia Intussusception Lymphoma Stricture	Carcinoma Fecal impaction Ulcerative colitis Volvulus Diverticulitis (stricture, abscess) Intussusception Pseudo-obstruction

ซักประวัติ: ส่วนใหญ่ SBO จะปวดบิดตรงกลางท้อง (periumbilical) ส่วน LBO มักจะปวดตรงท้องส่วนล่าง (hypogastric) (ต่างจาก bowel ileus มักจะปวดตื้อๆและไม่รุนแรง) ไม่ถ่าย ไม่ผายลม (เฉพาะ complete obstruction)อาเจียนเป็น bile ถ้าเป็น proximal obstruction หรือเป็น feculent ถ้าเป็น distal ileal/LBO

ประวัติผ่าตัด (adhesion เกิดได้ตั้งแต่ 2-3 สัปดาห์แรก), hernia, ปวดต้นขาด้านในในผู้หญิงสูงอายุ (femoral hernia), bariatric surgery (internal hernia หลังทำ Roux-en-Y), Peutz-Jeghers syndrome (Harmatomatous polyp ในคนอายุ 10-30 ปี), gall stone ileus, blunt trauma (duodenal hematoma), GI pyloroplasty (เสี่ยงต่อ bezoars), radiation (radiation enteritis), คนสูงอายุ bedridden หรือผู้ป่วยจิตเวชใช้ยากลุ่ม anticholinergic(เสี่ยงต่อ volvulus), คนท้อง (เสี่ยงต่อ cecal volvulus)

ตรวจร่างกาย: abdominal distention, tympanic on percussion, active high-pitched bowel sound (early), signs of peritonism (gangrenous, perforation), emptiness of left iliac fossa (sigmoid volvulus); PR (no stool, fecal impaction, rectal carcinoma, stricture, occult blood), PV (extrinsic compression)

Ix:

CBC (ถ้า WBC > 20,000/mm³สงสัย bowel gangrene, intra-abdominal abscess หรือ peritonitis; WBC > 40,000/mm³สงสัย mesenteric vascular occlusion), BUN, Cr, electrolytes, amylase, lipase, lactate; UA (sp.gr, ketonuria)
Plain film abdomen supine, upright: ในรายที่สงสัย obstruction (พบ air fluid level > 2 ตำแหน่งใน dilated loops of bowel (> 2.5 cm) LR ~1.6), severe constipation หรือ free air
CT abdomen with PO +/- IV contrast ถ้าอาการชัดเจนว่าเป็น obstruction เพื่อดู location, severity และ cause ของ obstruction
US โดยใช้ curved หรือ linear probe 3.5-MHz พบ fluid-filled dilated small bowel (> 2.5 cm) อยู่ proximal ต่อ collapsed bowel และเห็น peristalsis (ที่ wall หรือ to-and-fro ของ spot echoes ภายใน fluid-filled dilated small bowel) พบว่าสามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วภายในห้องฉุกเฉิน

Tx:

IV fluid resuscitation โดย monitor BP, HR, UO
NG tube ถ้ามี severe distention และ vomiting
Consult surgeon; ส่วนใหญ่ SBO รักษาแบบ non-operative, ส่วน LBO ต้อง surgery
R/O surgical emergencies: closed-loop obstruction (incarcerated hernia, complete colon obstruction with closed ileocecal valve, volvulus), bowel necrosis, cecal volvulus
Preoperative broad-spectrum ATB: piperacillin-tazobactam 3.375 gms IV q 6 h, ampicillin-sulbactam 3 gm IV q 6 h, ticarcillin-clavulanate 3.1 gm IV q 6 h, carbapenem

Intestinal pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome)

มาด้วยอาการและ film เหมือน acute LBO แต่ไม่มี distal colonic obstruction
Consult surgeon อาจทำ operative หรือ colonoscopic decompression

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Hernia

May 9, 2016, 9:32 pm

≫ Next: Anorectal disorder

≪ Previous: Bowel obstruction

Hernia

แบ่งตาม severity ได้แก่

Reducible herniaคือ hernia sac ที่นิ่มและดันกลับได้ง่าย
Incarcerated herniaคือ hernia sac ที่ไม่สามารถดันกลับตรงๆได้ จะไม่นิ่มและมักจะปวด
Strangulation herniaคือ hernia ที่มีปัญหาของ blood flow (arterial, venous) จะมีอาการปวดรุนแรง มีอาการของ bowel obstruction และอาจมีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบน hernia sac

แบ่งตามตำแหน่ง ได้แก่

Inguinal hernia: พบบ่อยที่สุด มาด้วย groin mass แบ่งเป็น direct (ผ่าน Hesselbach triangle จาก weakness ของ transversals fascia) และ indirect inguinal hernia (ผ่าน patent processus vaginalis)
Ventral hernia: เกิดจาก defect ของ anterior abdominal wall แบ่งออกเป็น epigastric, umbilical, hypogastric, incisional hernia
Hernia ที่พบน้อย แต่เสี่ยงต่อ incarceration และ strangulationได้แก่ femoral hernia (ส่วนใหญ่พบในผู้หญิง มาด้วย mass ต่ำกว่า inguinal ring), Spigelianหรือ lateral ventral hernia (ออกมาจากขอบนอกของ rectus muscle), obturator hernia (ส่วนใหญ่พบใน elderly frail female)
Richterherniaคือ hernia เฉพาะผนังด้าน antimesenteric ของลำไส้ ทำให้ไม่มีอาการของ bowel obstruction แต่ทำให้ bowel wall gangrene

Ix:

US (linear probe) ดู size, contents, reducibility, location ของ fascial defect, tenderness และดู signs ของ strangulation จาก color Doppler (ดูได้เฉพาะ arterial flow), free fluid ใน hernia sac (fluid leak เพราะ venous flow obstruction), hyperechoic fat, isoechoic thickening ของ hernia sac, no peristalsis; **ดูเทคนิคการ US บริเวณ inguinal region ที่ “AJR: 187, July 2006”
CT scan

Tx:

Reducible hernia ให้นัดพบ surgeon
Hernia ที่สงสัย strangulation คือ มีอาการของ bowel obstruction, peritonitis, sepsis, toxic appearance ให้รีบ consult surgeon และให้ IV fluid resuscitation, narcotic analgesic, board spectrum ATB (cefoxitin)
Incarcerated hernia ให้ทำ reduction (ไม่เกิน 1-2 ครั้ง) โดยให้ IV narcotic, ประคบ cold packs ทิ้งไว้หลายๆนาทีเพื่อลดบวม, นอน Trendelenburg 20^o , ใช้มือ 2 ข้างช่วยกัน โดยจับ hernia neck ยืดออก แล้วค่อยๆดันส่วน proximal part ของ hernia เข้าไป ถ้าดันส่วน distal part จะทำให้ hernia sac โป่งและดันไม่เข้า; ให้นอนสังเกต signs หน้าท้องที่ ER ระยะหนึ่ง (สังเกตภาวะ bowel ischemia, perforation, reduction en mass)

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Anorectal disorder

May 18, 2016, 10:13 pm

≫ Next: Acute kidney injury

≪ Previous: Hernia

Anorectal disorder

Rectal examination

เพื่อให้ได้รับความร่วมมือที่ดีควรอธิบายวิธีการและความจำเป็นในการตรวจเสียก่อน
เตรียมเครื่องมือที่ใช้ให้พร้อม เตรียมผู้ป่วยในท่า Sims (lateral) position; ใน debilitated patient อาจตรวจในท่า supine lithotomy position
ตรวจ digital examination ก่อน ดึงแก้มก้นแยกออกจากกัน ดูความผิดปกติภายนอก หล่อลื่นนิ้วชี้ ค่อยๆใช้นิ้วชี้กดที่ปากทวารหนักก่อนสอดนิ้วเข้าไป สังเกต anal tone และ sensation; ใช้นิ้วกวาดดู mucosa เพื่อหาความผิดปกติ ในผู้ชายให้คลำ prostate ดู size, texture, tenderness ส่วนในผู้หญิงคลำ posterior vaginal wall หา mass, rectocele, rectovaginal fistula
ตรวจ anoscope เพื่อดู anal mucosa, dentate line, hemorrhoids, fistulas, fissures, condyloma
เมื่อตรวจเสร็จลองให้ผู้ป่วยเบ่งเพื่อดู rectal mucosal prolapse

Anal tags:

ติ่งเนื้อผิวหนัง มักไม่ทำให้เกิดอาการผิดปกติ แต่อาจเกิดการอักเสบทำให้คันและเจ็บได้ ถ้าติ่งเนื้อเกิดคลุม anal crypts, fistulas, fissures จะเรียกว่า sentinel tags ซึ่งควรทำ excision หรือ biopsy เพราะอาจสัมพันธ์กับ inflammatory bowel disease

Hemorrhoids:

ริดสีดวงแบ่งออกเป็น internal (อยู่เหนือ dentate line) และ external (อยู่ใต้ dentate line) hemorrhoid โดย internal hemorrhoidจะพบที่ตำแหน่ง 2-, 5-, 9-o’clock ในท่าคว่ำ และสามารถแบ่งความรุนแรงออกเป็น 4 grades ได้แก่ I: อยู่เหนือ dentate line, II: ก้อนยื่นออกมาเมื่อเบ่งและหดกลับไปได้เอง, III: ต้องดันกลับ, IV: ดันไม่กลับ
ริดสีดวงที่โตขึ้นสัมพันธ์กับอายุมาก (supportive CNT ลดลง)ท้องผูก เบ่งอุจจาระ ท้องเสียเป็นประจำ (สงสัย inflammatory bowel disease) หรือภาวะที่มี abdominal pressure เพิ่มขึ้น เช่น pregnancy; แยกจาก varix ซึ่งเกิดใน chronic liver disease เลือดจะหยุดยาก
S&S: ถ่ายเป็นเลือดสีแดงสดติดผิวอุจจาระ หรือออกมาหลังถ่ายอุจจาระ จะไม่ถ่ายเป็น blood clot; อาการปวดเมื่อเกิด thrombosed หรือ strangulated 4^th-degree internal hemorrhoids ซึ่งอาจเกิด ulceration, necrosis, gangrene, sepsis และ hepatic abscess ตามมาได้; อาจมาด้วยก้อนยื่นจากทวารหนัก อาการคัน อาการปวดถ่วงเหมือนอยากถ่ายอุจจาระ
DDx: rectal prolapse, hypertrophic anal papillae, chronic anal fissure with hypertrophic scar/sentinel pile, perianal endometrioma, intersphincteric abscess, cancer
Tx: นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น > 15 นาที x 3 ครั้ง/วัน และหลังถ่ายอุจจาระ แล้วซับให้แห้ง ไม่นั่งส้วมนานๆ กินอาหารที่มีกากใยสูง ดื่มน้ำมากๆ และออกกำลังกายสม่ำเสมอ ใช้ topical analgesic และ steroid containing ointment บรรเทาอาการ;bulk laxative เมื่อหายจากระยะเฉียบพลันแล้ว หลีกเลี่ยง laxative ที่ทำให้อุจจาระเหลวเพราะอาจทำให้เกิด cryptitis ได้
Consult surgeonเมื่อเลือดออกที่ต่อเนื่องรุนแรง,มี incarceration หรือ strangulation (grade IV internal hemorrhoids)
Thrombosed external hemorrhoidถ้า > 48 ชั่วโมง ส่วนใหญ่จะปวดลดลงแล้ว ให้รักษาโดยนั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น จะหายภายใน 1สัปดาห์;ถ้า < 48 ชั่วโมง จะยังปวดมากให้ทำexcision (ไม่ควรทำใน ER ถ้าเป็น immunocompromised host, children, pregnancy, portal HT, coagulopathy) โดยให้นอนในท่าคว่ำ ฉีด local anesthetic ทำ elliptical incision และ remove clot ทำแผลโดยใส่ small gauze และทำ small pressure dressing ทิ้งไว้ 6-12 ชั่วโมง แล้ว remove เพื่อ warm bath และนัด F/U ใน 24-48 ชั่วโมง

Anal fissures:

S&S: ขณะถ่ายอุจจาระจะปวดฉีก อาจเลือดแดงสดออกเล็กน้อย ภายหลังถ่ายอุจจาระจะปวดตื้อๆและแสบร้อนต่ออีก 3-4 ชั่วโมง ส่วนใหญ่ acute anal fissure จะตรวจพบแผลตื้น ยาวประมาณ 1 cm ใต้ต่อ dentate lineที่ posterior midline ใน chronic anal fissure แผลจะลึก มี hypertrophic anal papillae และ sentinel pile
Tx: ในรายที่แผลไม่ได้อยู่ที่ posterior midline หรือ เป็นนาน > 6 สัปดาห์ แนะนำให้ส่งตัวไปทำ biopsy เพื่อหาสาเหตุอื่นๆ เช่น Crohn’s disease, chronic ulcerative colitis, cancer, STDs infection, tuberculous ulcer เป็นต้น; นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น > 15 นาที x 3-4 ครั้ง/วัน และหลังถ่ายอุจจาระ กินอาหารที่มีกากใยสูง ใช้ topical lidocaine ointment และ 1% hydrocortisone creams ทาบรรเทาอาการ ส่วนใหญ่จะหายภายใน 3 สัปดาห์

Anal stenosis:

ส่วนใหญ่เกิดตามหลังการผ่าตัด hemorrhoidectomy สาเหตุอื่นๆ เช่น radiation, infection, trauma, chronic diarrhea, inflammatory bowel disease
S&S: มาด้วยอาการท้องผูก เลือดออก ปวดเมื่อถ่าย ถ่ายอุจจาระเป็นลำเล็กๆ เมื่อตรวจ PR ด้วยนิ้วก้อยจะพบ severe resistance
Tx: ใช้ stool softener กินอาหารที่มีกากใยสูง ทำ dilatation ครั้งแรกใน OR แล้วทำต่อทุกวัน พิจารณาทำ stricturotomy และ stricturoplasty เมื่อรักษาด้วยวิธีอื่นๆไม่ได้ผล

Cryptitis:

S&S: มีอาการปวดก้น เกร็ง คัน เมื่อตรวจ anoscopy จะพบจุดหนองที่ anal crypts ส่วนใหญ่เกิดที่ posterior half ของ anal ring และอาจจะมี hypertrophic anal papillae ร่วมด้วย
Tx: ใช้ bulk laxative และกินอาหารที่มีกากใยสูง นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น ถ้าไม่ดีขึ้นให้ส่งไปพบศัลยแพทย์เพื่อทำ drainage

Anorectal abscess:

เกิด cryptitis ก่อน แล้วการติดเชื้อลามมาที่ potential space ต่างๆได้แก่ perianal (most common), submucosal, intersphincteric, ischiorectal, postanal, supralevator space
S&S: มีอาการปวดตุ๊บๆ เป็นมากขึ้นก่อนถ่ายอุจจาระ เคลื่อนไหว หรือขณะนั่ง ถ้าเป็น deep abscess (supralevator) จะมีไข้ อ่อนเพลีย leukocytosis และอาจมี urinary retention, inguinal LN โต
การตรวจร่างกายขึ้นกับตำแหน่ง abscess ได้แก่ Perianal abscess จะเป็น superficial tender mass รอบปากทวารหนัก มักเป็นบริเวณ posterior midline, ischiorectal abscess จะมีขนาดใหญ่กว่า แข็ง ขอบเขตชัดเจน อยู่ lateral กว่า, intersphincteric abscesses อาจมี rectal discharge ตรวจพบ tender mass ใน rectal canal ที่ posterior midline; supralevator abscess มักเป็นต่อเนื่องมาจาก intersphincteric abscess แต่มีอาการปวดรอบก้นทั่วๆ อาจตรวจพบ mass จาก PV
Ix: เมื่ออาการไม่ชัดเจนหรือสงสัย complicated abscess ส่งทำ US, CT, MRI
Tx: เฉพาะ perianal abscess ที่สามารถ drain ใน ER ได้ (แนะนำว่าโอกาสเกิด fistulas ตามมาได้สูง)โดยทำ local anesthesia และอาจทำ US หรือ needle aspirate (no.18) ก่อนเพื่อหาตำแหน่ง pocket แล้วทำ I&D โดย incision รูปกากบาท และตัดเล็ม flap เพื่อไม่ให้แผลปิด แล้วปิดแผลหนาๆ เปิดแผลในวันรุ่งขึ้นนั่งแช่ก้นในน้ำอุ่นบ่อยๆ นัด F/U 24 ชั่วโมง และส่งปรึกษาศัลยกรรมต่อไป; ในรายที่เป็น immunocompromised host, elderly, DM, valvular heart disease, fever, leukocytosis, cellulitis ให้ board spectrum ATB (Tazocin 3.37 gm IV q 6 h, Unasyn 3 gm IV q 6 h), tetanus prophylaxis, ปรึกษาศัลยกรรม และ admit

Fistula-in-ano:

เกิดจาก infected crypt และมีรูเปิดออกที่ผิวหนัง แบ่งออกเป็น submucosal, intersphincteric, suprasphincteric, transphincteric, extrasphincteric
เราสามารถบอกตำแหน่งของ internal opening ได้จาก Goodsall’s rule (ถ้ารูเปิดอยู่ครึ่งหน้าและห่างจากanus < 3 cm fistula tract จะเป็นเส้นตรงจาก anus; ถ้ารูเปิดอยู่ครึ่งหลัง หรือห่าง > 3 cm fistula tract จะโค้งเข้าทาง posterior midline)
S&S: มี blood-stained mucus คัน มี discharge กลิ่นเหม็น แต่ไม่มีอาการปวด (ถ้าปวดตุ๊บๆแสดงว่ายังมี abscess)
Ix: endoprobe US 7.0-MHz, MRI
Tx: ATB IV (ciprofloxacin + metronidazole), ปรึกษาศัลยแพทย์

Proctitis:

S&S: มาด้วยปวดก้น คัน มี discharge ถ่ายเหลว เลือดออก ปวดบีบท้องน้อย เมื่อตรวจด้วย anoscope พบ mucosal inflammation, erythema, bleeding, ulceration, discharge
Ix: screen for STDs (blood test, G/S, viral/bacteria C/S)
Tx: empirical ATB

Rectal prolapse:

แบ่งออกเป็น prolapsed ที่เกิดเฉพาะ rectal mucosa, เกิดทุก layer (complete), intussusception ของ upper rectum กับ lower rectum (incomplete); มักเกิดในเด็กผู้ชายอายุ < 3 ปี
S&S: ในรายที่ partial prolapse อาจมาด้วยอาการท้องผูก หรือ อุจจาระรั่วซึม เมื่อเป็นมากจะพบเป็น mass สีแดงเข้ม มัก < 5 cm ไม่ปวด มี mucous discharge ร่วมกับ bleeding
DDx: แยกระหว่าง mucosal prolapsed และ hemorrhoid โดย mucosal prolapsed จะเป็น circumferential fold ส่วน hemorrhoid จะเป็น radial fold
DDx: แยกระหว่าง complete และ mucosal prolapse โดย complete prolapse จะคลำได้ sulcus ระหว่าง prolapsed bowel และ anus
Tx: ให้analgesic และ sedation ดึงหรือใช้ tape แยกแก้มก้นออกจากกัน ใช้นิ้วโป้ง 2 ข้างค่อยๆดันม้วนส่วน luminal surface เข้าไป ส่วนนิ้วที่เหลือจับ outer wall เมื่อเข้าแล้วให้ตรวจ PR ซ้ำ หลังจากนั้นใช้ lubricated gauze ติดไว้ที่ anal verge และติด tape ไว้ 2-3 ชั่วโมง และส่งปรึกษาศัลยแพทย์ต่อไป ;ถ้าบวมมากใช้น้ำตาลทรายใส่บน prolapsed segment ทิ้งไว้ 15 นาทีจะลดบวมลง

Anorectal tumors:

แบ่งออกเป็น anal canal tumor (อยู่ที่ transitional zone หรืออยู่เหนือต่อ dentate line) และ anal margin tumors (อยู่ที่ anoderm ใต้ต่อ dentate line)
S&S: มาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ เช่น คัน ปวด เลือดออก เมื่อเป็นมากขึ้นอาจจะรู้สึกหน่วงในทวารหนัก เบื่ออาหาร ท้องอืด น้ำหนักลด ท้องผูก ถ่ายเป็นลำเล็ก อาจทำให้เกิด rectal prolapsed, hemorrhoid, perirectal abscess, fistulas, bloody mucous discharge, watery diarrhea (Villous adenomas); ใน persistent ulcer > 30 วัน ให้สงสัย malignancy

Rectal FB:

S&S: อาจจะมาด้วยอาการปวดท้อง ปวดบีบ เลือดออกทางทวารหนัก อาจไม่ได้ประวัติที่ถูกต้อง ตรวจ PR และ anoscopy
Ix: abdominal x-ray พบ FB และอาจพบ free air ใน retroperitoneum (perforation ต่ำกว่า peritoneal reflection) จะเห็น air ตาม psoas muscle หรือใน intraperitoneal free air (perforation สูงกว่า peritoneal reflection); CT scan ใน radiolucent FB และเพื่อดู free air
Tx: FB ขนาดใหญ่ ให้ปรึกษา surgeon หรือ GI; ถ้า FB อยู่ mid-lower rectum อาจจะสามารถ remove ที่ ER ได้ โดยใช้ obstetric forceps จับร่วมกับ anal lubrication ทำ suprapubic pressure และให้ผู้ป่วยเบ่งช่วยด้วย; ใน FB ที่เป็น vacuum-like effect ให้ใส่ Foley’s catheter เลยตำแหน่งของ FB และฉีดลมเข้าไปไม่เกิน30 mL และใช้ Foley’s catheter ช่วยในการดึง FB ออกมา
หลังจาก remove FB แล้วแต่เสี่ยงต่อ perforation หรือ laceration ให้ทำ proctoscopy และ imaging เพิ่มเติม ในรายอื่นๆที่ไม่แน่ใจให้สังเกตอาการ > 12 ชั่วโมง
ในรายที่เสี่ยงต่อ ischemia, perforation หรือ bacteremia (remove โดนมี manipulation มาก) ให้ปรึกษา surgeon และให้ ATB IV (Tazocin 3.37 gm IV q 6 h)

Pruritus ani:

พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง อายุ 40-60 ปี อาการมักเป็นมากตอนกลางคืน
สาเหตุมีได้หลากหลาย เช่น

Anorectal disease (abscess, fissures, hemorrhoids, fistulas)
Diet (caffeine, cola, Ca, chocolate, citrus, alcohol, tomatoes, spices, peanuts)
Local infection (bacteria, virus, fungi, worms, lice, bed bugs, hidradenitis)
Local inflammation (perfume, soaps, detergents)
Dermatologic (atopic dermatitis, lichen planus, psoriasis, seborrheic dermatitis)
Systemic (DM, malignancy, Crohn’s disease, acanthosis)
Psychogenic (stress, OCD)

Ix: สงสัย streptococcal dermatitis ให้ทำ C/S, สงสัย pinworms ใช้ transparent tape เก็บตัวอย่างที่ perianal skin แล้วดูด้วย microscope
Tx: รักษาสาเหตุ ส่วนในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ แนะนำให้กิน fiber เพิ่มขึ้น สวมถุงมือตอนกลางคืนเพื่อป้องกันการเกา นั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น > 15 นาที 2-3 ครั้งต่อวัน ทาด้วย Zn oxide ointment เพื่อปกป้องผิวหนัง โรยด้วยแป้งฝุ่น (athlete’s foot powder); การรักษาอื่นๆตามสาเหตุ เช่น 1% hydrocortisone cream, fungicidal cream, ATB, antiviral, anti-parasite, hydroxyzine ก่อนนอน เป็นต้น

Pilonidal sinus:

เป็นถุงน้ำที่เกิดจากขนคุด (ingrown hair) ใต้ผิวหนัง กระตุ้นให้เกิดการอักเสบและติดเชื้อซ้ำๆ จะอยู่ในแนวกลางบริเวณส่วนบนของร่องก้น แต่รูเปิดอาจไม่ได้อยู่ตรงกลาง
DDx anal fistulas, syphilitic, tuberculous granuloma, simple furuncles, fungal infection, sacral osteomyelitis
Tx: รักษาโดยการทำ I&D และให้ ATB ในกรณีที่มี cellulitis และ refer ไปพบศัลยแพทย์

Hidradenitis suppurativa:

เกิดจากต่อมเหงื่อ (apocrine sweat glands) อุดตันกลายเป็นฝี และแตกกลายเป็นรูเชื่อมกับผิวหนัง (fistula)โดยผู้ชายมักเป็นที่ฝีเย็บ (perineal) และผู้หญิงมักเป็นที่รักแร้ มีลักษณะการอักเสบเรื้อรัง ปวดบวม มีตุ่มก้อน พังผืด มีหลุมแผลเป็นเกิดขึ้น
Tx: ฝีขนาดเล็กอาจทำ I&D ที่ ER แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ให้ส่งปรึกษาศัลยแพทย์หรือแพทย์โรคผิวหนัง อาจให้ topical หรือ oral clindamycin ร่วมกับ rifampicin

Rectovaginal fistula:

มาด้วยมีแก๊ส น้ำกลิ่นเหม็น หรืออุจจาระออกมาทางช่องคลอดหรืออาจจะออกมาทางปัสสาวะ ให้ตรวจ CT, MRI และ consult Sx

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Acute kidney injury

May 22, 2016, 2:33 am

≫ Next: Rhabdomyolysis

≪ Previous: Anorectal disorder

Acute kidney injury staging ตาม AKIN และ RIFLE criteria

Stage 1/Risk	Cr เพิ่ม > 1.5 เท่า; UO 0.5 mL/kg/h x 6 h
Stage 2/Injury	Cr เพิ่ม > 2.0 เท่า; UO 0.5 mL/kg/h x 12 h
Stage 3/Failure	Cr เพิ่ม > 3.0 เท่า หรือ Cr > 4 mg/dL โดยเพิ่มจาก baseline > 0.5 mg/dL; UO 0.3 mL/kg/h x 24 h หรือ anuria x 12 h
Loss	Complete loss of kidney function > 4 wk.
ESRD	ต้องการ RRT > 3 mo.

ซักประวัติ

ส่วนใหญ่ตัว renal failure เองมักไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้นเป็นมากจนเกิดอาการ uremiaได้แก่ N/V อ่อนเพลีย สับสน เป็นต้น
Prerenalมีอาการกระหายน้ำ เวียนศีรษะ ปัสสาวะออกน้อย ประวัติ poor intake, volume loss (vomiting, diarrhea, urination, hemorrhage, fever, sweating), endothelial leak (sepsis, pancreatitis, burn, hepatic failure), low CO (CHF, medication)
Renal causeได้แก่ ischemic AKI(post arrest, systemic hypotension); ยา-เม็ด-สี: nephrotoxic(AG, contrast), crystal induced AKI (stone), pigment induced AKI(rhabdomyolysis, hemolysis);AGN(hematuria, edema); AIN (fever, arthralgia, rash); acute renal artery occlusion; vasculitis (Goodpasture’s syndrome, Wegener’s granulomatosis)
Post-renalมาด้วย anuria หรืออาจมาด้วย polyuria สลับกับ oliguria ได้แก่ BPH, malignancy, stone, retroperitoneum disease, GU surgery, retain Foley’s catheter, neurogenic bladder

ตรวจร่างกาย

ตรวจหาสาเหตุ ได้แก่ signs of dehydration, heart failure, atrial fibrillation, skin rash, abdominal/pelvic mass, palpable bladder

Ix:

CBC, BUN, Cr, electrolytes, Mg, PO₄, LFTs; ECG; CXR

Cr ใช้เวลาประมาณ 48 ชั่วโมงในการเพิ่มขึ้น หลังเกิด AKI
Cr จะเพิ่มวันละ 1-3 mg/dL (กรณีที่ GFR =0) ถ้าเพิ่มเร็วมากกว่านี้ สงสัย rhabdomyolysis
CKD แบ่งออกเป็น stage 1: GFR > 90; stage 2: GFR < 90; stage 3: GFR < 60; stage 4: GFR < 30; stage 5: GFR < 15 mL/min/1.73 m²
BUN/Cr ratio > 10 สงสัย prerenal causes
BUN ยังขึ้นอยู่กับภาวะ nutrition (malnutrition, protein loading, GIB)และ hepatic function; ส่วน Cr ขึ้นกับ muscle mass และโรค/ยา เช่น glomerulonephritis เพิ่มการขับ Cr; trimethoprim, cimetidine, salicylates ลดการขับ Cr

UA, urine osmolality; Fe_Na = U_Na/P_Na÷ U_Cr/P_Cr (หรือจำง่ายๆว่าเอาเลขน้อย 2 ตัวเป็นเศษ เลขมาก 2 ตัวเป็นส่วน)

UA มี blood + แต่ไม่มี RBC สงสัย myoglobinuria

Condition	Dipstick Test	Sediment Analysis	Urine Osmolality	Fe_Na
Prerenal	No/trace proteinuria, SG > 1.015	No/few hyaline cast	> 500	< 1
Ischemia	Mild-mod proteinuria	Pigmented granular casts, renal tubular epithelial cells	< 350	> 1
Nephrotoxic	Mild-mod proteinuria	Pigmented granular casts	< 350	> 1
AIN	Mild-mod proteinuria; hemoglobin, leukocytes	White cells, eosinophils, casts, red cells	< 350	> 1
AGN	Mod-severe proteinuria; hemoglobin	Red cells (+/- dysmorphic) , red cell casts	> 500	-
Post-renal	No/trace proteinuria	Crystals, red cells, and white cells possible	< 350	> 1

US: ดู mechanical obstruction(AUR, hydronephrosis), bipolar renal length (ถ้า < 9 cm สงสัย CRF),renal parenchyma (ถ้า hyperechogenicity เทียบกับ liver และ spleen สงสัย diffuse parenchymal disease), color flow Doppler (ดู large vessel occlusion, resistive index โดยถ้าเป็น ischemic AKI ช่วง vasoconstrictive phase จะ > 0.7); IVC, LVEF (ประเมิน intravascular volume และ heart pumping)
CT non-contrast ดูได้เช่นเดียวกับ US

Treatment

รักษา prerenal cause ได้แก่ แก้ไข volume deficit (crystalloid > colloid), vasopressor; volume overload ให้ nitrate, dialysis, +/- diuretic
รักษา post-renal เช่น catheterization ถ้า post void bladder residual volume > 125 mL
หยุดยาที่อาจเป็นสาเหตุ; pigments-induced nephropathy (rhabdomyolysis, hemoglobinuria) ให้ large-volume crystalloid infusion
ไม่แนะนำ low dose dopamine ในการรักษา AKI; พิจารณาให้ fenoldopam ในกรณีที่เป็น hypertensive emergencies ที่มี renal dysfunction
Emergent dialysisเมื่อ AEIOU

Acidosis: severe metabolic acidosis ที่ resistant หรือ contraindication ต่อ NaHCO₃; pH < 7.2 ใน permissive hypercapnia
Electrolyte imbalance: Na > 165/< 115, K⁺> 6.5 หรือกำลังเพิ่มขึ้น
Intoxication: life-threatening poisoning เช่น lithium, aspirin, methanol, ethylene glycol, theophylline
Overload: volume overload ที่มี persistent hypoxia และไม่ตอบสนองต่อ conservative Tx
Uremia: uremic pericarditis, encephalopathy, seizure, bleeding dyscrasia, +/- BUN > 100 mg/dL

การป้องกันcontrast-induced nephropathy ในคนที่ Cr > 1.5 หรือ GFR < 60 ได้แก่

ตรวจ Cr ก่อนให้ contrast (ยกเว้นใน emergent conditions ได้แก่ major trauma, aortic dissection, STEMI) โดยหลีกเลี่ยง contrast ถ้า GFR < 30
หลีกเลี่ยง nephrotoxic drugs ได้แก่ NSAIDs, loop diuretics, aminoglycoside, amphotericin B
ให้ volume expansion
ให้ NaHCO₃154 mEq/L ใน 5DW 3 mL/kg IV bolus then 1 mL/kg/h (Merten protocol)
ใช้ low- หรือ iso-osmolar contrast agents
หยุด metformin 48 ชั่วโมง

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Rhabdomyolysis

May 26, 2016, 8:58 pm

≫ Next: ESRD

≪ Previous: Acute kidney injury

สาเหตุเรียงตามลำดับที่พบบ่อย ได้แก่ alcohol, drugs (substance abuse, medications: antipsychotics, antidepressants, opioid, BZDs, clofibrate, colchicine, corticosteroids, INH, lithium, neuroleptics, propofol, salicylates, theophylline, zidovudine, CMT), muscle diseases, trauma, NMS, seizures, immobility, infection, strenuous physical activity, heat-related illness

ประวัติ: ปวดกล้ามเนื้อเฉียบพลัน อ่อนแรง เป็นตะคริว รู้สึกไม่สบาย ไข้ต่ำๆ ปัสสาวะสีเข้ม (น้ำตาล) บางรายอาจไม่มีอาการผิดปกติ แต่สงสัยภาวะนี้จากประวัติเสี่ยง เช่น ใช้ยาเสพติด หรือสงสัยจาก laboratory เช่น urine blood (+) แต่ไม่มี RBC (พบแค่ช่วง 1-6 ชั่วโมงแรก)

Dx: CPK > 5x UNL โดยไม่มี cardiac หรือ brain injury (ถ้าไม่มี ongoing muscle necrosis จะ peak ที่ 24-72 ชั่วโมง แล้วจะลดลงวันละ 39% เทียบกับวันก่อน)

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, Ca, PO₄, PT, aPTT, fibrinogen, uric acid, LDH, aldolase, AST, UA

Tx:

Prehospital care: ในรายที่สงสัย rhabdomyolysis (crash injury, prolong extrication) รีบให้ IV resuscitation ทันที (NSS 1 L/h IV สลับกับ 5%D/NSS 1 L/h)
รีบแก้ fluid deficit ก่อน หลังจากนั้นให้ NSS 2.5 mL/kg/h IV โดย monitor ให้ U.O > 2 mL/kg/h
Urine alkalization ยังไม่มี prospective controlled studies ที่แสดงว่าได้ประโยชน์ (ในทางทฤษฎีช่วยป้องกัน toxic effect ของ myoglobin ต่อ kidney ได้เมื่อ urine pH > 5.6) ตัวอย่างการให้ เช่น 7.5% NaHCO₃ 50ml + NSS/2 1L หรือ 7.5% NaHCO₃ 100-150ml + 5DW drip 100 mL/h โดยระวังไม่ให้เกิด metabolic alkalosis และ hypokalemia
Monitor ECG ใน 24-48 ชั่วโมงแรก, UO; serial urine pH, electrolytes, CPK, Ca, PO₄, BUN, Cr
Monitor complication: renal failure, metabolic abnormality (K, Ca, PO₄, uric acid), DIC, compartment syndrome, peripheral neuropathy

Disposition: ใน exertional rhabdomyolysis ที่ไม่มีภาวะอื่นๆร่วมด้วย (heat stress, dehydration, trauma)โอกาสเกิด ARF น้อยมาก สามารถรักษาเป็น OPD case ได้ โดยให้ PO หรือ IV rehydration

Ref: tintinalli ed8th

↧

ESRD

May 29, 2016, 8:23 pm

≫ Next: Urinary tract infection

≪ Previous: Rhabdomyolysis

ESRD

เมื่อมี renal injury เกิดขึ้นและสงบลงแล้ว nephron ที่เหลืออยู่จะเกิด adaptivehyperfiltration และ hypertrophy ซึ่งถ้า nephronที่เหลืออยู่น้อยกว่า critical number แล้ว การเกิด hyperfiltration อย่างต่อเนื่องจะทำให้เกิด glomerular sclerosis นำไปสู่ nephron loss กลายเป็นวงจรให้ไตค่อยๆเสื่อมลงไปเรื่อยๆ การทำงานของไตที่เสื่อมลงประกอบด้วย

การสร้างลดลง(biosynthetic failure)ได้แก่ ฮอร์โมน erythropoietin ทำให้เกิด NC/NCanemia; 1α-hydroxylase ทำให้สร้าง active form ของ vitamin D₃ลดลง ทำให้การดูดซึม Ca ลดลง กระตุ้นให้เกิด secondary hyperparathyroidism และนำไปสู่ภาวะ renal bone disease
การขับลดลง(excretory failure) ซึ่ง uremic toxin ประกอบด้วยสารเคมี > 70 ชนิด เช่น urea, cyanate, guanidine, polyamines, β2-microglobulin ซึ่งสารหลายตัวเป็น high protein bound ทำให้ไม่สามารถ dialysis ได้
ภาวะ uremia ซึ่งจะสร้าง O₂ free radicals ซึ่งทำปฏิกิริยากับ carbohydrate, lipids, amino acidsเกิด advance glycation end product ซึ่งเชื่อมโยงต่อการเกิดภาวะ atherosclerosis และ amyloidosis

Uremiaเป็นกลุ่มอาการ ประกอบด้วย

Neurologic complicationsได้แก่

Uremic encephalopathyอาการจะดีขึ้นหลังทำ dialysis
Dialysis dementiaมักเกิดหลังทำ dialysis > 2ปี ซึ่งการทำ RRT ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
Peripheral neuropathyมักเกิดกับขา > แขน มีอาการชา เสีย vibration senseกล้ามเนื้อลีบ อ่อนแรง DTR ลดลง; autonomic dysfunction (impotence, postural symptoms, gastric fullness, bowel dysfunction; sweating, HR variability ลดลง) การทำ dialysis ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
Subdural hematomaพบอุบัติการณ์มากขึ้นถึง 10 เท่าในคนที่ทำ dialysis

Cardiovascular complicationsได้แก่

CAD, HT, LVHพบมากขึ้น การตรวจ troponin สามารถให้การวินิจฉัย ACS ได้เมื่อค่าสูงกว่า 99^th percentile และเพิ่มขึ้น > 20%
HTเกิดจาก total SVR สูงขึ้น สาเหตุอื่นๆ เช่น blood volume เพิ่มขึ้น, vascular compliance ลดลง, vasopressor effect จาก native kidneys; Tx เริ่มจากการควบคุม blood volumeถ้าไม่สำเร็จให้ใช้ adrenergic blocker, ACEI, vasodilator (hydralazine, minoxidil)
HFอาจเกิดจาก HT, CAD, VHD, uremic cardiomyopathy, fluid overload, AV fistula related high-output failure
Uremic cardiomyopathyเมื่อไม่พบสาเหตุอื่นๆ ซึ่งการทำ dialysis ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
Pulmonary edemaเกิดจาก fluid overload (+/- ACS ร่วมด้วย); Tx ก่อนทำ HD ได้แก่ O₂, BiPAP, nitrates, ACEI, furosemide 60-100 mg IV (หวังผล vasodilator) ถ้าในที่ที่ทรัพยากรจำกัด อาจรักษาโดยการลด preload เช่น phlebotomy 150 mL (อาจนำเลือดไปปั่นให้เหลือเฉพาะ RBC เก็บไว้ให้คืนระหว่างทำ dialysis), sorbitol induced diarrhea
Cardiac tamponadeมาด้วยอาการเหนื่อย สับสน hypotension โดยเฉพาะระหว่างทำ dialysis; มี weight gain, edema มากขึ้นกว่าช่วงปกติ; Tx: US guided pericardiocentesis
Uremic pericarditisเกิดจาก uremia จะตรวจพบ pericardial fiction rub, BUN > 60, ECG มักไม่พบลักษณะของ typical pericarditis; Tx: intensive HD
Dialysis-related pericarditisมักเกิดในช่วงที่มี catabolism สูงๆ (trauma, sepsis) หรือทำ dialysis ไม่เพียงพอ จะมีไข้ อ่อนเพลีย ตรวจพบ pericardial effusion; Tx: intensive HD จะดีขึ้นใน 10-14 วัน ในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจทำ anterior pericardiotomy

Hematologic complicationsได้แก่

Anemia เกิดจากการสร้าง erythropoietin ลดลง, blood loss ในการทำ dialysis หรือตรวจเลือดบ่อย, RBC อายุสั้นลง ในรายที่ไม่ได้รักษา Hct จะอยู่ ~15-20%; Tx: ให้ erythropoietin และรักษาระดับ serum ferritin ให้เพียงพอ
Bleeding diathesisเกิดได้จากหลายสาเหตุ (platelet, vessel, vWF)ทำให้เสี่ยงต่อ GIB, subdural hematoma, subcapsular liver hematomas, intraocular bleeding; Ix: ตรวจ skin bleeding time จะช่วยบอกได้ว่ามีความผิดปกติของ hemostasis หรือไม่; Tx: ให้ desmopressin (ดีขึ้นใน 1 ชั่วโมง), cryoprecipitate (ดีขึ้นใน 4 ชั่วโมง), conjugated estrogen (ดีขึ้นใน 6 ชั่วโมง)
Immunodeficiencyเกิดจากหลายสาเหตุ ซึ่งการทำ dialysis กลับทำให้ immune function แย่ลง

GI complicationsได้แก่

Anorexia, metallic taste, N/Vเป็นอาการจาก uremia; Tx: ทำ dialysis
Gastritis, UGIHพบอุบัติการณ์สูงขึ้น
Chronic constipationเกิดจากการจำกัดปริมาณน้ำดื่มต่อวัน และยา phosphate-binding gel
Diveticulosis,diverticulitisพบอุบัติการณ์สูงขึ้น โดยเฉพาะใน polycystic kidney disease
Ascitesอาจเกิดจาก fluid overload, portal HT จาก polycystic liver disease, osmotic disequilibrium; Tx: ในรายที่ refractory ascites อาจต้องทำ peritoneovenous shunts

Renal bone disease ได้แก่

Metastatic calcification(calciphylaxis) เกิดจาก PO₄สูง เพราะขับ PO₄ทางไตได้ลดลง และเมื่อ Ca x PO₄ได้ > 70 จะเกิดภาวะนี้ขึ้น เกิด Ca deposit ใน synovial membrane (pseudogout), small vessels (skin, finger necrosis), cardiac/pulmonary systems; Tx: ใช้ low-Ca dialysate และให้ phosphate-binding gel
Hyperparathyroidism(osteitis fibrosa cystica) เมื่อมีภาวะ calciphylaxis ร่วมกับ vitamin D₃deficiency ทำให้ระดับ iCa ลดลง กระตุ้นให้เกิด hyperparathyroidism ทำให้ bone turnover rate เร็วขึ้น และทำให้กระดูกอ่อนแอลง มีอาการ bone pain, muscle weakness; Ix: ALP และ parathyroid level สูง; Tx: ให้ phosphate-binding gel, vitamin D₃replacement, subtotal parathyroidectomy
Osteomalaciaเกิดอาการคล้าย hyperparathyroidism แต่ระดับ ALP และ parathyroid level ต่ำ ตรวจ aluminum level สูง; Tx: ให้ desferrioxamine

β₂-microglobulin amyloidosis: พบในผู้ป่วย > 50 ปี ทำ dialysis > 10 ปี จะมี amyloid ไป deposit อยู่ใน GI, bones , joints ทำให้เกิด GI perforation, bone cysts with pathological fracture, arthropathies, carpal tunnel syndrome, rotator cuff tears

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ HD

Thrombosis, stenosisมาด้วย bruit, thrill หายไป; Tx: ทำ angiographic clot removal ภายใน 24 ชั่วโมง
Vascular access infectionมาด้วย fever, hypotension, WBC เพิ่มขึ้น แต่มักไม่พบการบวม แดง ร้อน อาจมีภาวะแทรกซ้อนจาก bacteremiaเช่น endocarditis, osteomyelitis, septic arthritis, epidural abscess; Ix: H/C จาก CVC และ PVC; Tx: อาจลองรักษาด้วย ATB ก่อน (vancomycin 1 gm (15 mg/kg) IV +/- gentamicin 100 mg IV ถ้าสงสัย gram negative) ถ้ายังมีไข้ต่อเนื่อง 2-3 วัน ให้ remove CVC
Vascular access bleedingใช้นิ้วกดจุดที่เลือดออก > 5-10 นาที หรือใช้ chemical thrombotic (HemCon, Quikclot) กด > 10 นาที; แก้ฤทธิ์ heparin ด้วย protamine; ให้ desmopressin 0.3 mcg/kg IV; tourniquet ระหว่างรอ vascular surgeon
Vascular aneurysm, pseudoaneurysmทำ Doppler US, consult vascular surgeon
High-output HFกด vascular access แล้ว HR จะลดลง (Branham sign); Ix: Doppler US; Tx: consult vascular surgeon
Hypotension (during HD) สาเหตุได้แก่ hypovolemia (ส่วนใหญ่เกิดจากประเมิน dry weight น้อยเกินไป มักเกิดอาการช่วงต้นของการทำ dialysis), cardiac (ACS, arrhythmia, tamponade), sepsis, antihypertensive; Tx: หยุดทำ dialysis, จัดท่า Trendelenburg, ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ salt water PO หรือ NSS 100-200 mL IV, ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้รักษาเหมือน shock (echo ดู EF, GIB, infection)
Dialysis disequilibrium เกิดจากการที่ solute ถูกดึงออกไปมากๆ มักเกิดระหว่างทำ dialysis ครั้งแรกหรือช่วงที่มี hypercatabolic stage เกิด cerebral edema มีอาการ N/V, hypertension, seizure, coma; Tx: หยุด dialysis, ให้ mannitol IV
Air embolismถ้าเกิดในท่านั่ง air จะย้อนผ่าน internal jugular vein ไป cerebral เกิด IICP; ถ้าเกิดในท่านอน air จะเข้า RV ไป pulmonary system เกิด pulmonary HT และ systemic hypotension; ถ้ามี Rt-to-Lt shunt จะเกิด arterial embolism (AMI, stroke); มีอาการเหนื่อยเฉียบพลัน แน่นหน้าอก หมดสติ อาจได้ยินเสียง air ใน heart (churning sound); Tx: clamp venous blood line แล้วให้นอนราบ,100%O₂, อาจทำ percutaneous aspirate air จาก RV, IV steroid, full heparinization, hyperbaric O₂
Electrolyte abnormalitiesเช่น การผสม Ca, Mg มากเกินไป ทำให้เกิด “hard water syndrome” มีอาการ N/V, headache, burning skin, muscle weakness, lethargy, HT

ภาวะแทรกซ้อนในการทำ PD

Peritonitisมีไข้ ปวดท้อง; Ix: ตรวจ peritoneal fluid พบ WBC > 100/mm³และ neutrophil > 50%; Tx: ทำ rapid fluid exchange 2-3 ครั้ง โดยผสม heparin 500-1000 unit/L และผสม ATB ได้แก่ 1^st-gen cephalosporin (เช่น cephalothin) 500 mg/L ครั้งแรกและ 200 mg/L ในครั้งต่อๆมา หรือ vancomycin 500 mg/L x1 then maintenance 50 mg/L +/- gentamicin 100 mg/L x1 then maintenance 4-8 mg/L ให้รักษาไป 7 วัน หลังจากที่ C/S negative (ปกติ 10 วัน)
Soft tissue infection รอบ PD catheterรักษาด้วย 1^st gen cephalosporin หรือ ciprofloxacin PO
Abdominal wall herniaให้รีบ consult Sx เพราะโอกาสเกิด incarceration สูง

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Urinary tract infection

May 30, 2016, 11:35 pm

≫ Next: Hematuria

≪ Previous: ESRD

UTI

Asymptomatic bacteriuriaคือการที่ U/C พบ single pathogen > 10⁵ colony-forming units/mL x 2 ครั้งติดต่อกัน ในคนที่ไม่มีอาการผิดปกติ พบว่าภาพวะนี้อาจมีประโยชน์ในการป้องกัน symptomatic bacteriuria จึงไม่ต้องรักษา ยกเว้นใน pregnancy และก่อนการทำ invasive urinary procedures

Recurrent UTIคือ มี uncomplicated UTI > 2 ครั้ง/6 เดือน หรือ> 3 ครั้ง/12 เดือน แบ่งออกเป็น

Relapse คือ เป็นซ้ำจากเชื้อเดิมภายใน 2 สัปดาห์หลังรักษาครบ ต้องดูว่ามีปัญหาจาก urinary system หรือจาก treatment failure
Reinfection คือ เป็นซ้ำจากเชื้อต่างชนิด ต้องดูที่พฤติกรรมเสี่ยง เช่น ใช้ diaphragm, spermicide

Urethritis

ผู้ชายมาด้วย dysuria ร่วมกับมี urethral discharge
ผู้หญิงให้สงสัย chlamydia infection ในกรณีมีคู่นอนใหม่ คู่นอนเป็น urethritis ตรวจพบ cervicitis หรือ UA มี low-grade pyuria โดนที่ไม่มี bacteria

Cystitis^***มาด้วยปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ ปวดท้องน้อย ปัสสาวะปนเลือด ในรายที่มีตกขาว แสบช่องคลอด มักสัมพันธ์กับ vaginitis, cervicitis, PID มากกว่า cystitis

***อาจจะมี flank pain, CVA tenderness, renal tenderness on deep palpation ซึ่งเป็น refer pain มาจาก cystitis ซึ่งจะต่างจาก pyeloneprhitisที่จะมี systemic symptoms ร่วมด้วย ได้แก่ ไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียมาก เป็นต้น

Complicated UTIสงสัยในรายที่มีอาการไม่ตรงไปตรงมา เช่น มาด้วยอ่อนเพลีย ไม่มีแรง สับสน ไข้ ปวดเอว ปวดท้อง เป็นต้น และในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง ได้แก่

เด็กแรกเกิด ผู้ชาย (สูงอายุ) หญิงตั้งครรภ์ มีโรคประจำตัว (DM, sickle cell, immunocompromise)
มี anatomic หรือ functional abnormalities (มี instrument, PCOD, neurogenic bladder, stroke)
Nursing home residency
สงสัย atypical pathogens หรือ resistance

ถ้ามี SIRS เรียกว่า urosepsis; ถ้า + organ dysfunction = severe urosepsis; ถ้า + hypotension = uroseptic shock

ปัจจุบันไม่แนะนำให้วินิจฉัยจากประวัติอย่างเดียว เพราะพบ false-positive ได้ถึง 43%

Ix:

UA: เก็บ clean-catch, midstream urine และมีno-few epithelial cells

ในคนที่มีอาการที่ WBCs < 5/HPF ต้องพิจารณาว่ามีสาเหตุที่ทำให้เกิด false-negative หรือไม่ เช่น diluted urine, systemic leukopenia, prior ATB Tx, obstructed kidney infection
ในผู้ชายถือว่าผิดปกติถ้า WBCs > 1/HPF ร่วมกับพบ bacteriuria และให้สงสัย urethritis, prostatitis โดยเฉพาะใน sexually active

UC: เฉพาะใน complicated UTI, pregnancy, adult males, relapse/reinfection, sepsis
HC: เฉพาะในคนที่ clinical sepsis
CT KUB: พิจารณาทำในรายที่สงสัย stone หรือ emphysematous pyelonephritis (ไม่ตอบสนองต่อ ATB)

Dx: ใช้ประวัติ ร่วมกับurine nitrite positive หรือ moderate pyuria (WBCs > 5/HPF) หรือ bacteriuria ในการวินิจฉัย UTI แต่ใช้ R/O UTI ในผู้หญิงที่มีอาการไม่ได้ ส่วน leukocyte esterase reaction ใช้ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย

Tx:

Uncomplicated cystitis: nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d หรือ Bactrim DS (160/800) 1 tab PO BID x 3 d (ยกเว้น local resistance > 20%) หรือ fosfomycin 3 mg PO single dose
Complicated cystitis, pyelonephritis: พิจารณาให้ ceftriaxone 1-2 gm IV ก่อน ถ้าไม่ทราบ sensitivity; ciprofloxacin 500 mg PO BID x 7 d หรือ levofloxacin 750 mg PO OD x 5 d หรือ cefpodoxime 400 mg PO BID x 7-14 d
Female urethritis: ceftriaxone 250 mg IM + ( azithromycin 1 gm PO single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 7 d) และถ้าสงสัย cystitis ให้รักษาร่วมด้วย

Disposition:uncomplicated pyelonephritis สามารถรักษาเป็น OPD case ได้ใน healthy female ที่สามารถกินได้ปกติ แนะนำให้ดื่มน้ำเยอะๆ ปัสสาวะบ่อยๆ (< q 2 h)อาจให้ phenazopyridine 200 mg PO TID (1-2 วัน) เพื่อลดอาการ dysuria; Cranberry juice มีประสิทธิภาพเล็กน้อยในการป้องกัน recurrent infection

ในรายที่ recurrent infection (> 2 ครั้ง/6 เดือน, > 3 ครั้ง/12 เดือน) ให้ repeat U/C อีก 1 สัปดาห์ และพิจารณาให้ยา prophylaxis
ผู้ป่วย HIV ให้หลีกเลี่ยง Bactrim เพราะมีโอกาส resistance สูง ให้ใช้ FQ และ F/U 1 สัปดาห์

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Hematuria

June 1, 2016, 8:04 pm

≫ Next: Acute urinary retention

≪ Previous: Urinary tract infection

Microscopic hematuria คือ >3 RBC/HPF จาก centrifuged urinary specimen (x 1 ครั้ง)

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

เลือดออกตอนต้น (urethra), ตอนสุด (bladder neck/prostatic urethra), ตลอดสาย (kidneys/ureters/bladder), เห็นเป็นรอยเปื้อน (distal urethral/meatus)
Gross hematuria มักเป็นจาก lower tract; microscopic มักเป็นจาก UTI หรือ nephrolithiasis; brown/smoke color (glomerular-RBC cast/proteinuria)
Painful (UTI, stone), painless (cancer, hyperplasia, vascular, coagulopathy)
สาเหตุที่พบมากที่สุดในทุกอายุ คือ UTI แต่ถ้าอายุ > 50 ปี ให้สงสัย renal, bladder, prostate cancer ร่วมด้วย
ประวัติ: trauma (urological procedure), tumors (cancer risk ได้แก่ อายุ > 50 ปี ผู้ชาย สูบบุหรี่ อาชีพเกี่ยวกับสารเคมี ยาง เครื่องหนัง ใช้ยาแก้ปวดมากๆ), infection (STD risk, HIV, TB), medication (anticoagulant ไม่ได้เป็นสาเหตุ ถ้าไม่มีพยาธิสภาพเดิม)
ตรวจร่างกาย: vital signs (HT, edema = nephrotic syndrome), abdomen, external genitalia, prostate, AF (renal emboli), murmur (endocarditis)

Ix:

UA: เก็บโดยวิธี clean-catch midstream urine หรือโดย catheter ในผู้หญิงที่มี vaginal discharge/bleeding
PT, aPTT ในคนที่ใช้ anticoagulant
Renal US ใน pregnancy
CT KUB with contrast

Tx:

รักษาไปตามสาเหตุ
ในรายที่ไม่ทราบสาเหตุ ให้นัดพบ urologist โดยเฉพาะ gross hematuria หรือมี cancer risk ให้ F/U ภายใน 2 สัปดาห์
Gross hematuria ที่มี clot retention ให้ใส่ 20-, 24-French triple lumen catheter ใช้ NSS irrigate จนใส แล้ว admit สังเกตอาการ

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Acute urinary retention

June 2, 2016, 1:35 am

≫ Next: Renal stone

≪ Previous: Hematuria

สาเหตุแบ่งใหญ่ๆ ออกเป็น

Obstructiveเช่น BPH, cancer, stone, stricture, cystocele, blood clot, pelvic/retroperitoneal mass, fecal impaction
Neurologicเช่น MS, Parkinson’s disease, Shy-Drager syndrome, brain (tumors, stroke), spinal cord (Cauda equine syndrome, metastasis, disk herniation), neuropathy (DM, injury), medication
Infectiousเช่น cystitis, Herpes simplex, Herpes zoster, abscess, PID, prostatitis

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

อาการ obstructive symptoms ได้แก่ ปัสสาวะไม่พุ่ง ลำเล็ก นาน ไม่สุด ปัสสาวะเล็ด (overflow incontinence); อาการ irritative symptoms (UTI) เช่น ปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ กลั้นได้ไม่นาน
ประวัติอดีต เช่น BPH, prostate/bladder cancer, surgery, cystoscope, injury, urethral catheter, radiation, infection, neurological disease
ประวัติยา เช่น anticholinergic, sympathomimetic, BZD, CCB, psychogenic, NSAIDs, opioid เป็นต้น
ตรวจ lower abdomen, external genitalia, PV, PR

Dx: Bedside US (ปกติ post void bladder residual volume < 125 mL (50-300 mL))

Ix: UA, UC; อื่นๆเมื่อมีข้อบ่งชี้ ได้แก่ CBC (severe infection, massive hematuria, hematologic disease); BUN, Cr, electrolytes (prolong obstruction); abdominal US, CT (mass, stone, hydronephrosis)

Tx:

รักษาตามสาเหตุ
Urethral catheter (ยกเว้น recently urological surgery ให้ consult urologist ก่อน), suprapubic catheterization

Bladder catheterization

จัดท่า frog-leg position, ปูผ้าเจาะกลาง
ใส่ 2% lidocaine jelly 10-15 mL ใน urethra ทิ้งไว้ 5-10 นาที
เตรียม Foley’s catheter 14-, 18- ทดสอบ balloon หล่อลื่นปลายสาย
ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดจับ penis ตั้งฉากกับ abdominal wall รูดเปิด prepuce (รูดกลับเมื่อเสร็จ) แล้ว prep ด้วย povidone-iodine รอให้แห้ง
ใส่ catheter จนสุด และมี urine ไหลออกมา ต่อกับ Y-connector

ถ้าใส่แล้วติดบริเวณ prostatic urethra ให้ใช้ Coudé catheter โดยให้ปลายชี้ไปทางด้านหน้า หรือใช้ TAUS ดู tip ของ catheter แล้ว PR โดยใช้นิ้วชี้ดันตรงตำแหน่งที่ obstruction พร้อมกับดัน catheter จะช่วยให้ใส่ได้ง่ายขึ้น
ถ้าใส่ได้ gross blood แสดงว่า false lumen ให้เอา catheter ออกและ consult urologist

ใส่ sterile water ใน balloon ค่อยๆดึง Foley’s catheter จนติดกับ bladder neck
Tape สาย Foley’s catheter ไว้กับ medial thigh

Suprapubic catheterization

Prep skin บริเวณ suprapubic area ด้วย povidone-iodine และทำ local anesthesia
ทำ US-guided ใช้ spinal needle no. 22 ต่อ syringe 10 mL แทง posteriorly, caudallyทำมุม 30^oกับหน้าท้อง (60^oกับแนวราบ) เหนือต่อ pubic symphysis 3-4 cm ในแนว midline
แทงลึกจนได้ urine และเห็นจาก US ดูตำแหน่งและความลึก
ทำ small skin incisionแล้วดึง needle ออก
ใส่ cystostomy catheter และ obturator ในตำแหน่งเดิม ดูดได้ urine แล้ว blow balloon
เอา obturator ออก โดยคา catheter ไว้ที่เดิม เย็บ catheter ไว้กับ skin

สังเกตอาการ > 4 ชั่วโมง ถ้า urine output ออก > 200 mL/h ตลอดให้ admit เพื่อให้ fluid replacement ปรับตาม UO ต่อชั่วโมง;ในรายที่ Cr rising ให้ admit
ใน asymptomatic bacteriuria ไม่ต้องให้ ATB
Gross hematuria ที่มี clot retention ให้ใส่ 20-, 24-French triple lumen catheter ใช้ NSS irrigate จนใส แล้ว admit สังเกตอาการ
Post-operative urinary retention ที่ไม่ได้เกิดจาก obstruction ให้ single catheter แล้วทดลองปัสสาวะเอง
D/C ในผู้ชายให้ α-blocker (alfuzosin 10 mg ODหรือ tamsulosin 0.4 mg OD), อาการ urgency หรือ bladder spasm ให้ oxybutynin 2.5 mg PO BID-TID ; แนะนำเรื่อง postural hypotension, Foley care, abnormal symptoms (fever, pain); นัด F/U urologist 3-7 วัน

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Renal stone

June 3, 2016, 9:22 pm

≫ Next: Abnormal uterine bleeding

≪ Previous: Acute urinary retention

ประเภทของนิ่ว เรียงตาม radiopaque > > radiolucent

Calcium oxalate, calcium phosphate (80%): radiopaque
Struvite (magnesium-ammonium-phosphate) (10%)
Cystine (1%): genetic disorder
Uric acid (10%)
Others ได้แก่ indinavir, triamterene, xanthene, silicate

ซักประวัติและตรวจร่างกาย(ดูเรื่อง approach to abdominal pain)

มีอาการปวดรุนแรงอย่างเฉียบพลัน มักนอนบิดตัวเพราะความเจ็บปวด อาจมี N/V ร่วมด้วย
ตำแหน่งที่ปวดขึ้นกับตำแหน่งของ stone ได้แก่ upper ureter(flank), mid-ureter (anterior lower abdomen), distal ureter(groin)
Hematuria พบประมาณ 85% เป็น gross hematuria ~ 30%
ประวัติเสี่ยงต่อ renal functionได้แก่ DM, HT, renal insufficiency, single kidney, horseshoe kidney, transplanted kidney
ประวัติ stones ที่มีผลให้ poor outcome เช่น extractions, stents, double J stent, lithotripsy
ตรวจร่างกายจะไม่มี signs ของ peritonitis แต่อาจมี rebound tenderness, guarding, rigidity ได้
ในเด็ก ~25% จะมาด้วย painless hematuria

Dx: ใช้ประวัติและตรวจร่างกาย ร่วมกับ hematuria และใช้ imaging ในการยืนยันการวินิจฉัย

DDx: ที่สำคัญคือ AAA, renal infraction

Ix:

Bedside US: ใช้เพื่อสนับสนุนการวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว ดู hydronephrosis +/- stone; ดู AAA ช่วยในการ DDx โดยเฉพาะในคนอายุ > 50 ปี
UA:พบ RBC > 3/HPF จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย;UPT, +/- UCถ้ามี UTI ร่วมด้วย
Cr
CT KUB NCพิจารณาทำโดยดูจากประโยชน์และโทษ เช่น การวินิจฉัยชัดเจน? ประวัติอดีต? อันตรายจากรังสี? แนะนำให้ทำในรายที่เป็น suspected first-time stones
Plain KUBมีบทบาทเมื่อเห็นตำแหน่งของ stone จาก CT scan แล้วจึงใช้ plain KUB ในการ F/U ดู progression ของ stone

**pregnancyถ้าทำ US แล้วไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ ควรปรึกษา obstetrician และ urologist เพื่อพิจารณาทำ endovaginal US (ดู ureteral jet, resistive indices), low-dose CT, MRI

Tx:

NSAIDs IV (เช่น ketorolac 30 mg IV); narcotics IV ในรายที่ให้ NSAIDs ไม่ได้
Metoclopramide
Fluid replacement (ไม่มีบทบาทในเรื่อง stone passage หรือ pain)
ATB ในรายที่มี UTI ร่วมกับ fever, renal insufficiency, systemic signs ของ infection ให้ ATB IV ได้แก่ ampicillin 1-2 gm IV q 4 h + gentamicin หรือ tobramycin; Tazocin 3.375 gm IV q 6 h; cefepime 2 gm IV q 8 h; ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h

ในรายที่มี UTI แต่ไม่มี significant obstruction หรือ systemic symptoms สามารถให้ ATB PO ได้ เช่น ciprofloxacin 500 mg PO BID, levofloxacin 750 mg PO OD, cefpodoxime 200 mg PO BID x 10-14 d และนัดดูอาการ 48-72 ชั่วโมง

Medical expulsive therapy: tamsulosin 0.4 mg PO OD, terazosin 5-10 mg PO OD, doxazosin 4 mg PO OD, nifedipine XL 30 mg PO OD

Disposition: admit ในรายที่ intractable pain หรือ vomiting, urosepsis, single/transplanted kidney, ARF, medical comorbidity, large stone; ในรายที่ไม่ได้ admit ให้สังเกตอาการภาวะแทรกซ้อน ปัสสาวะใส่ที่กรองเพื่อเก็บนิ่วมาตรวจทางพยาธิวิทยา และนัด F/U urologist ภายใน 7 วัน

คำแนะนำทั่วไปได้แก่ ดื่มน้ำ 8 แก้วต่อวัน ให้มีปัสสาวะ > 2.5 ลิตร/วัน ลดเกลือและโปรตีน กิน Ca ตามปกติ (การงด Ca ทำให้ oxalate ถูกดูดซึมมากขึ้น เพราะจับกับ Ca ในลำไส้น้อยลง) กินผัก ผลไม้ ช่วยเพิ่ม citrate ได้ (inhibitory substances)

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Abnormal uterine bleeding

June 4, 2016, 10:51 pm

≫ Next: Acute pelvic pain

≪ Previous: Renal stone

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

รายละเอียดของ bleeding ได้แก่ ใช้กี่ pad ชุ่ม? (20-30 mL/pad) เปลี่ยนบ่อยแค่ๆไหน มี blood clot?
อาการร่วม ประวัติ menstruation, sexual Hx, reproductive, OCP (missed dose?), STDs
ประวัติ bleeding disorder เลือดออกง่าย หยุดยาก ประจำเดือนมามากตั้งแต่แรก; endocrine (DM, pituitary tumors, PCOD, hyper-/hypothyroidism), liver disease; ประวัติยา; ประวัติครอบครัว เช่น hemophilia
Pelvic examination +speculum อาจตรวจ rectovaginal digital exam + pediatric speculumใน virgin หรือ elderly ที่ vaginal atrophy; กรณีที่ตรวจท่า lithotomy ไม่ได้ อาจจัดท่า frog-leg และใช้ bedpan คว่ำรองก้น

สาเหตุแบ่งเป็น

Structural causesได้แก่ cervical polyp, myoma uteri, adenomyosis มักเกิดช่วงอายุ 30+; infection (vulvulitis, vaginitis, cervicitis, endometritis, PID)
Nonstructural causesได้แก่ coagulopathy ที่พบบ่อยคือ vWD, FXI deficiency, carriers of hemophilia; ovulatory dysfunction อายุที่มักเกิดจาก anovulation with bleeding คือช่วง 13-19 ปี และ perimenopausal period (40+)

Ix:

UPT เพื่อ R/O pregnancy complication
CBC, +/- PT, aPTT, TSH, prolactin, LFTs, Cr ในรายที่สงสัย; specific test เช่น vWF: Ag, vWF activity (ristocetin cofactor), factor assays, genetic test
Transvaginal US

Tx:

Severe hemorrhage: consult GYN; ให้ conjugated equine estrogen (Premarin)25 mg IV q 4-6 h (ห้ามให้ใน VTE, CVD) จนกระทั่งเลือดหยุด แล้วให้ OCP หรือ progestin-only pill ต่อ โดยเลือก progestin-only pill ถ้ากังวลเรื่อง endometrial pathology หรือ hyperplasia ในคนสูงอายุ อ้วน หรือ perimenopausal
Heavy menstrual bleeding: ให้ NSAIDs (เช่น mefenamic) ร่วมกับ ethinyl estradiol (> 35 mg) 1 tab PO TID x 7 d หรือ medroxyprogesterone acetate (Provera) 20 mg PO TID x 7 d โดยจะใช้เวลา ~ 3 วันในการหยุดเลือด; หรือใช้สูตร DMPA IM + (OCP x 3 d)
รักษาตามสาเหตุ เช่น

post-coital bleeding มักเกิดบริเวณ posterior vaginal fornix
Bleeding disorder (vWD, FXI deficiency, carriers of hemophilia): consult hematologist, antifibrinolytic (เช่น tranexamic acid), OCP/IUD, DDAVP 0.3 mcg/kg IV > 15 min (ได้ผลใน vWD type I), Factor concentration

Disposition: ในรายที่เสี่ยงต่อ endometrial cancer (ได้แก่ age > 45 y, obesity, nulliparity, anovulation, tamoxifen, infertility, FHx endometrial/colon cancer) ให้ทำ endometrial biopsy

การรักษาต่อเนื่องหลังจากได้ definitive diagnosis แล้ว อาจให้ NSAIDs (mefenamic 500 mg PO TID, naproxen 500 mg PO BID, ibuprofen 400 mg PO q 6 h) ในช่วงที่มีประจำเดือน ร่วมกับการใช้ levonorgestrel IUD

Ref: Tintinalli ed8th

↧