Fluids and Electrolytes

December 28, 2015, 5:05 pm

≫ Next: EKG interpretation

≪ Previous: ABG analysis

$

0

0

Fluids & Electrolytes

ความรู้พื้นฐาน

• Total body water (TBW) = 60% ของ BW แบ่งเป็น ICF 40% + ECF 20% ซึ่งประกอบด้วย IF 15% + IVF 5%
• ECF มี Na 142 mEq/L เท่ากันทั้งใน IF และ IVF เพราะ water และ electrolytes สามารถผ่านไปมาได้
• ICF มี Na 10 mEq/L ซึ่ง cell membrane จะยอมให้เฉพาะ water เท่านั้นที่ซึมผ่านไปมาได้ แต่การเคลื่อนที่ของ electrolytes ต้องผ่าน ion pumps
• Effective osmolality = 2 x [Na] + glucose/18 (ค่าปกติ 275-290 mOsm/L)

Hyponatremia (Na < 135 mEq/L)

ประเมิน ECF volume และตรวจ plasma osmolality (ต้องลดลงใน true hyponatremia)

• Hyperosmolar hyponatremia(P_OSM> 295) เกิดจากการที่มีสารที่เพิ่ม osmolality ทำให้น้ำ shift จาก ICF มายัง ECF ทำให้ Na เจือจางลง ได้แก่ hyperglycemia (glucose เพิ่ม 100 Naลดลง 1.6), mannitol, glycerol, maltose
• Iso-osmolar hyponatremia(P_OSM 275-295) หรือ pseudohyponatremia เกิดจาก proteins หรือ lipids ใน serum มากทำให้สัดส่วนของ Na ที่ละลายในน้ำลดลง จึงทำให้ตรวจวัดผิดพลาด ได้แก่ TG > 1000, hyperglobulinemia (MM, Waldenstrom’s macroglobulinemia)
• Hypo-osmolar hyponatremia(P_OSM< 275) เกิดจากการที่ ADH หลั่งมากขึ้น แบ่งออกตาม ECF volume ได้แก่
• Hypovolemic hyponatremiaแบ่งเป็น renal loss (diuretics, mineralocorticoid deficit, salt-losing nephropathy) และ extra-renal loss (GI, sweating, third space loss, cerebral salt–wasting syndrome)
• Normovolemic hyponatremiaได้แก่ water intoxication (psychogenic polydipsia, hypotonic fluid IV, beer potomania), adrenal insufficiency, hypothyroism, SIADH, drugs
• Hypervolemic hyponatremiaได้แก่ ARF/CRF, cirrhosis, CHF, nephrotic syndrome

S&S: เมื่อ Na < 130 จะมีอาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ สับสน เดินเซ areflexia; เมื่อ Na < 120 จะมี intractable vomiting, seizure, coma และ respiratory arrestโดยปกติหลัง 48 ชั่วโมงจะมี adaptive response เพื่อลด brain swelling (ขับ Na, K, Cl, glycine, taurine ออกจาก cell) แต่ในบางภาวะจะเสีย adaptive response ทำให้มีอาการรุนแรง เช่น SIADH, children, menstruating woman, hypoxia

Diagnosis: ตรวจ plasma osmolality หรืออาจจะตรวจ DTX ก่อนเพื่อ exclude hyperglycemia ส่วน lipidemia นั้นสามารถเห็นได้จากเลือดที่เจาะออกมามีลักษณะขุ่นขาว หลังจากนั้นประเมิน ECF volume และตรวจ urine Na และ urine osmolality (หรือประมาณโดยเอา urine sp.gr. ทศนิยมตำแหน่งที่ 3,4 x 35)

hyponatremia: medscape

**urine osmolality ถ้า hypovolumia จะ > 500; ถ้า eu/hypervolumia จะ > 100 mOsm/L; ถ้าเกิดจาก water intoxication จะ < 100 mOsm/L

SIADH criteria ประกอบด้วย hypo-osmolality (effective osmolality < 275 mOsm/L), hyponatremia, clinical euvolemia, urine Na > 20 mEq/L, urine osmolality > 100 mOsm/L, exclude สาเหตุจาก hypothyroidism/adrenal insufficiency/drugs

Treatment

1. ถ้า Na < 120 mEq/Lและมีอาการรุนแรงเช่น seizure, coma with suspected impending brainstem herniation ให้แก้ Na ขึ้นมา 4-6 mEq/L โดยให้ 3%NaCl 100 mL IV > 10-15 minและตรวจ Na ซ้ำ และให้ซ้ำได้รวม 300 mL หลังจากนั้นให้รวมแก้ใน 24 ชั่วโมงแรกไม่เกิน 8 mEq
2. ใน acute hyponatremiaที่มีอาการไม่รุนแรงให้ 3% NaCl โดยคำนวณ rate = BW x rate of rising (mEq/L/h)เช่น น้ำหนัก 60 kg ต้องการให้ Na เพิ่ม 0.5 mEq/L/hr = 0.5 x 60 = 30 mL/h และตรวจ Na ซ้ำทุก 2 ชั่วโมงจนกว่า Na = 120 mEq/L
3. ใน chronic hyponatremiaให้แก้ไม่เกิน 12 mEq/24h หรือไม่เกิน 6 mEq/L/24 h ในกลุ่มเสี่ยง(Na < 120, chronic HF, alcoholism, cirrhosis, hypokalemia, malnutrition, Tx with vasopressin antagonist) เพื่อป้องกัน osmotic demyelination syndrome (dysarthria, dysphagia, quadriparesis, coma) โดยให้แก้ตาม ECV volume: low ECVให้ NSS IV แก้ hypovolemia; normal ECVให้ restrict fluid = U.O - 500 mL; High ECVให้ restrict fluid + furosemide diuresis

คำนวณ TBW = 0.6 x BW; ผู้ชาย > 65 ปีและผู้หญิง < 65 ปี ใช้ 0.5; ผู้หญิง > 65 ปี ใช้ 0.45 Expected change in serum Na (mEq/L) = Infusate Na (mEq/L) – serum Na (mEq/L)/(TBW +1) **infusate Na เช่น 3%NaCl = 513; NSS = 154 เช่น ผู้ชาย 66 ปี น้ำหนัก 60 kg Na 110 ให้ NSS คำนวณ expected change in serum Na = 154 - 110/(0.5x60 + 1) = 1.41 mEq ต่อ NSS 1 liter จะแก้ 6 mEq/24h = 1x6/1.41 = 4.2 L/24h

Hypernatremia (Na > 145 mEq/L)

แบ่งออกเป็น

• Hypovolemia(most common) ได้แก่ ได้รับน้ำไม่เพียงพอ (เด็กทารก ผู้สูงอายุ คนไข้จิตเวช), extra-renal loss (vomiting, diarrhea, burns, sweating), renal loss (osmotic diuresis, loop diuresis, postobstructive diuresis)
• Normovolemiaได้แก่ nephrogenic DI, central DI เพราะน้ำที่เสียไปส่วนใหญ่เป็น ICF และ IF > IVF
• Hypervolemiaได้แก่ 3%NaCl IV, 7.5% NaHCO₃ IV, salt water intake, Cushing’s syndrome, 1^ohyperaldosteronism

S&S: เบื่ออาหาร กระสับกระส่าย คลื่นไส้ อาเจียน สับสน ซึม ชัก ตรวจพบกล้ามเนื้อกระตุก hyperreflexia, ataxia, tremor, อาจจะมี hemiparesis ได้

Diagnosis: ดูจาก urine osmolality (หรือคำนวณจาก U. sp.gr. ข้างต้น), urine Na และ ECF volume

• Hypovolemia: urine osmolality > 800; ถ้า urine Na < 10 เป็น extra-renal loss; ถ้า urine Na > 20 เป็น renal loss
• Normovolemia: DI urine osmolality < 300 (partial DI 300-800) (แยก central จาก nephrogenic DI โดยดูการตอบสนองต่อ AVP ถ้า urine osmolality เพิ่ม > 50% เป็น central DI)

**ถ้า Na > 190 สงสัย long-term salt intake; ถ้า Na > 170 สงสัย DI; ถ้า Na 150-170 สงสัย dehydration

Treatment

1. แก้ภาวะ hypovolemia ด้วย NSS IV ก่อน
2. แก้ที่สาเหตุ เช่น vomiting (antiemetic), DI (desmopressin)
3. คำนวณ free water deficit แล้วเลือกชนิดของสารน้ำ ถ้าเป็นมา < 48 ชั่วโมง สามารถแก้ได้ 1 mEq/L/h ถ้าเป็น chronic ให้แก้ < 0.5 mEq/L/h ในคนที่รู้ตัวดีอาจแบ่งให้ดื่ม free water เอง 2/3 และอีก 1/3 ให้ทาง IV 

**กรณี hyperacute เช่น salt load < 6 h สามารถให้ 5DW replace ใน 1-2 hrs

คำนวณ Current TBW x Current Na = Normal TBW x Normal Naเพราะฉะนั้น Current TBW = Normal TBW x (140/Current Na) H2O deficit (L) = Normal TBW – Current TBW Volume (L) = H2O deficit (L)x (140/Na in IV fluid)

Hypokalemia (K < 3.5 mEq/L)

สาเหตุได้แก่

• K⁺shift(most common)ได้แก่ metabolic alkalosis, insulin, β2-agonist, WBC > 100,000, hypokalemic periodic paralysis, thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis
• Low intakeได้แก่ TPN, malnutrition, alcoholism
• Renal lossได้แก่ diuretic, RTA type I/II, hyperaldosteronism, Mg depletion, leukemia, drugs (aminoglycosides, theophylline, amphotericin B, adrenal steroid)
• GI lossได้แก่diarrhea, vomiting
• Sweat lossได้แก่ heavy exercise, heat stroke, fever

S&S: ใจสั่น กล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือเป็นตะคริว ชา ท้องผูก คลื่นไส้อาเจียน ปวดบิดท้อง ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก สับสน ซึมเศร้า

Diagnosis: ถ้าสามารถหาสาเหตุได้จากประวัติก็ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม ถ้าไม่แน่ใจอาจส่ง spot urine K ก่อนให้ K replacement

• ECGจะมี prolong QT_C, flatted T wave, U wave, ST depression, ventricular arrhythmia (PVC, VF, torsade de pointes), atrial arrhythmia (PAC, AF)
• Spot urine Kถ้า > 20 mEq/L เป็น renal losses; ถ้า < 10 mEq/L เป็น Low intake, non-renal losses, K shift
• Urine Na, urine osmolality, plasma osmolality: ถ้า urine Na < 30 และ urine osmolality < Plasma osmolality สงสัย hypokalemia จาก polyuria
• TTKG (= (urine K x plasma osmolality)/(urine osmolality x plasma K)) ค่าปกติ 8-9 ถ้า < 5 สงสัย hyperaldosteronism; ถ้ามี paralysis และ TTKG < 3 สงสัย hypokalemic periodic paralysis
• Spot urine Ca/PO₄ ratio ถ้า > 1.7 เป็น thyrotoxic hypokalemic periodic paralysis  

Treatment

1. รักษาสาเหตุ เช่น chronic hypokalemic จาก diuretic (อาจให้ spironolactone เพิ่มและนัดตรวจ K, Cr ซ้ำใน 1 สัปดาห์), respiratory alkalosis (anxiolytics)
2. ในคนที่อาการคงที่และ K > 3.0 แนะนำให้กินผัก ผลไม้ หรือให้ Elixir KCl (15 mL/20 mEq) หรือ KCl slow-release tablets (8 mEq) ทดแทน 20-40 mEq PO q 6 h (ประมาณให้ K⁺ทดแทน 100-200 mEq ต่อ K⁺ที่ลดลง 1 mEq/L)
3. ถ้ามี cardiac arrhythmia หรือ K⁺< 2.5 ให้NSS 500 mL + KCl 40 mEq IV drip in 4-6 h; ถ้าต้องการให้เร็วกว่านี้ให้ peripheral vein 2 เส้น หรือให้ทาง central line rate < 20 mEq/h ร่วมกับทำ ECG monitoring (???unstable arrthyhtmia อาจให้ bolus dilutes 10mEq in 10 min)
4. พิจารณาให้ Mg 20-60 mEq/24h (50%MgSO₄ 12 mL = 50 mEq) ผสมใน IV fluid

Hyperkalemia (K > 5.5 mEq/L)

สาเหตุได้แก่

• Pseudo-hyperkalemia(most common) เกิดจาก hemolysis (ใน tube เลือด หรือเกิดจาก tourniquet นาน), thrombocytosis, leukocytosis
• K loadได้แก่K supplement, cell death (rhabdomyolysis, tumor lysis syndrome, hemolysis, internal hemorrhage)
• K shiftได้แก่ acidosis (DKA), insulin deficiency,β-blocker, digoxin toxicity, succinylcholine, hyperkalemic periodic paralysis
• ขับ K น้อยได้แก่ Renal failure (GFR < 20 mL/min), Addison disease, RTA type IV, NSAIDs, potassium sparing diuretic, ACEI/ARB, trimethoprim

S&S: อ่อนเพลีย ชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ใจสั่น ascending paralysis, GI symptoms

Diagnosis

• ECGจะมี Tall peaked T wave, shorted QT interval, ST depression, prolonged PR interval, decreased P wave amplitude, Bundle-branch block (widened QRS), sine wave
• Spot urine Kถ้า > 20 mEq/L สงสัย extra-renal cause; ถ้า < 10 mEq/L สงสัย oliguric renal failure หรือ drug effect (เช่น ACEI, ARB)

Treatment“stabilized myocardium, shift K⁺, ขับ K⁺”

1. ECG monitoring, IV fluid, รักษาสาเหตุ เช่น หยุดยาที่เป็นสาเหตุ (NSAIDs, ACEI)
2. Calciumให้ถ้ามี ECG เปลี่ยนแปลง โดยให้ 10% Calcium Gluconate 10-20 mLใน 5-10นาที ให้ซ้ำได้ใน 5 นาที ถ้า ECG ไม่ดีขึ้น(หรือให้ 10%CaCl₂  5-10 mL แทนถ้า unstable)ออกฤทธิ์ภายใน 3-5นาที มีฤทธิ์นาน 30-50 นาที
3. Salbutamol 10-20 mg NB> 10 min ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที มีฤทธิ์นาน 2-4 ชั่วโมง ลด K ได้ 0.5-1.5 mEq/L
4. RI 5-10 unit IV + 50DW 50 mL IV(ถ้า DTX < 250 mg/dl) ออกฤทธิ์ภายใน 30 นาที มีฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง
5. 7.5% NaHCO₃ 50-150 mL ออกฤทธิ์ภายใน 5-10 นาที มีฤทธิ์นาน 1-2 ชั่วโมง แต่มีประโยชน์เฉพาะกรณีที่มี acidosis เท่านั้น
6. Kalimate 15-30 gm ผสมน้ำ PO หรือ 30-50 gm rectal สวนทิ้งไว้ 30-60 นาที ออกฤทธิ์ภายใน  1-2 ชั่วโมง มีฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง สามารถขับ K⁺ได้ประมาณ 1 mEq/1 gm (ถ้าเป็น Kayexalate ต้องผสมกับ 20% sorbitol แทน)
7. Furosemide 40-80 mg IV ให้ NSS IV ร่วมด้วยถ้ามีภาวะ dehydration ระยะเวลาการเริ่มออกฤทธิ์ไม่แน่นอน มีฤทธิ์นาน 4-6 ชั่วโมง
8. Dialysis

Hypomagnesemia

สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ alcoholism, malnutrition, pancreatitis, GI fluid losses; PPI + diuretic

S&S: อาการทาง neuromuscular เช่น กล้ามเนื้อเป็นตะคริวโดยเฉพาะที่หลังและขา หายใจเสียงวี๊ด กลืนลำบาก เสียงเปลี่ยน กระสับกระส่าย อ่อนเพลีย ชัก ตรวจ Trousseau sign (รัด BP cuff สูงกว่า SBP ทิ้งไว้ 2-3 นาที), Chvostek sign (เคาะ facial nerve)

Diagnosis: ประวัติกลุ่มเสี่ยง มีอาการ neuromuscular irritability (hyperreflexia, tremor, convulsion, Chvostek/Trousseau sign) แต่ตรวจ Ca แล้วปกติ; ECG จะเปลี่ยนแปลงเช่นเดียวกับ hypokalemia

**ถ้ามี hypoalbuminemia และตรวจ ionized Mg ไม่ได้ ให้ corrected Mg = Mg x 0.42 + 0.05 x (4 - albumin)

Treatment

1. ถ้า seizure หรือ unstable arrhythmia ให้ 50% MgSO₄1-4 gm + NSS 100 mL IV drip 10-60 นาที และ monitor ECG, NIBP, RR, DTR
2. Chronic hypomagnesemia ให้ 50% MgSO₄ 1.5-2 gm IV drip 1-2 hr then 50% MgSO₄ 6 gm + 5DW 1000 mL drip in 24 h (หรือให้ IM) then 4-6 gms/d
3. ในรายที่ asymptomatic ให้  5%MgCl₂(0.49 mEq/mL) 15 mL PO BID x 3-4 วัน
4. Spironolactone ช่วยป้องกัน hypomagnesemia ในผู้ป่วย CHF

Hypermagnesemia

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก renal insufficiency ร่วมกับกิน Mg-containing drugs; อื่นๆ เช่น laxative abuse (MOM), preclampsia tx, lithium ingestion

S&S: คลื่นไส้ ซึม loss of DTR, decrease RR, hypotension, heart block

Diagnosis: สงสัยใน renal failure ที่กิน Mg-containing drugs; สงสัยในผู้ป่วย hyperkalemia, hypercalcemia

Treatment

1. NSS IV diuresis + furosemide 40-80 mg IV
2. ถ้ามี life-threatening arrhythmia หรือ severe respiratory depression ให้ 10% CaCl₂ (หรือ Calcium gluconate) 10 mL in 2-3 min then drip 40-60 mL/24h
3. พิจารณา dialysis ในรายที่ renal failure

Hypocalcemia (total Ca < 8.5 mg/dL; iCa < 4 mg/dL)

**1 mEq/L = 2 mg/dL = 0.5 mmol/L

สาเหตุ

• Hypoalbuminemia พบบ่อยที่สุด แต่ไม่ได้ส่งผลต่อ ionized Ca
• Vitamin D deficiency(malnutrition, gastrectomy, intestinal bypass, liver failure, renal failure), malabsorption syndromes
• Hypoparathyroidismเช่น postparathyroidectomy, neck irradiation, radioiodine ablation, infiltrative disease (TB), hereditary syndromes, autoimmune disease
• Alcoholism, Hypomagnesemia, Sepsis, Acute pancreatitis, Rhabdomyolysis, Massive transfusion
• Drugsเช่น cinacalet, cisplatin, 5-FU+leucovorin, zoledronic acid, phenytion, Phenobarbital, foscanet, denosumab

S&S: มีอาการเช่นเดียวกับ hypomagnesemia

Diagnosis: ECG มี prolonged QT_C interval, TWI (total Ca < 6.0); ตรวจ Mg, albumin, VBG (ถ้าสงสัย), PO₄, PTH, vitamin D₃

Treatment

1. ใน mild หรือ asymptomatic ให้ Ca supplement  1-3 g/d และให้ vitamin D ใน CRF
2. ใน severe hypocalcemia with cardiac arrhythmia ให้ 10% Calcium gluconate 10-30 mL+ 5DW 50-100 mL drip in 10-20 นาที ให้ซ้ำทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะหาย หรือให้ต่อด้วย 10% Calcium gluconate 20-40 mL IV drip in 4-6 h และตรวจ Ca ซ้ำทุก 4-6 ชั่วโมง
3. รักษา hypomagnesemia

Hypercalcemia (Ca > 10.5 mg/dL)

สาเหตุได้แก่

• Malignancyได้แก่ squamous cell CA, lung CA, breast CA, hematologic malignancy, MM
• PTH relatedได้แก่ primary hyperparathyroidism, familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH), lithium
• Granulomatous disease ได้แก่ sacroidosis, TB
• Drug ได้แก่ calcium+vitamin D, vitamin A, HCTZ, milk alkaline syndrome, theophylline toxicity
• Others ได้แก่ hyperthyroidism, adrenal insufficiency, immobilization, renal failure

S&S: mnemonic“stones (renal stone), bones (osteolysis), abdominal moans (PU, pancreatitis, constipation), psychic goans (psychiatric disorders)” มีอาการอ่อนเพลียมาก สับสน ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก ถ้า Ca > 15 จะซึม

Diagnosis: ให้ตรวจ iCa ยืนยัน; CBC, BUN, Cr, PO₄, ALP, ECG, CXR; และอื่นๆเมื่อมีข้อบ่งชี้ PTHrP (malignancy), calcitriol (granulomatous disease), PTH, TSH, vitamin D level

**Corrected total Ca (mg/dL) = Total Ca + 0.8 (4.1-albumin)

Treatment

1. ถ้าไม่มีอาการผิดปกติหรือมีอาการเล็กน้อย ให้รักษาสาเหตุ ให้ดื่มน้ำมากๆ และลดการกิน Calcium ลง
2. ถ้า Ca < 12 ให้ NSS 200-300 mL/h ให้ UO > 2 liter/d และให้ furosemide เมื่อ clinical euvolemia
3. ถ้า Ca > 14 หรือมีอาการผิดปกติ ให้ NSS 500-1,000 mL IV in 2-4 h (3-4 L/24h) + furosemide 20-40 mg IV ให้ UO > 150-200 mL/h และรักษา hypokalemia, hypomagnesemia
4. Prednisolone 1-2 mg/kg หรือ hydrocortisone 200-300 mg IV ใน Addison’s disease, steroid-responsive malignancy
5. ในรายที่ severe หรือมี renal failure ให้ทำ hemodialysis
6. Bisphosphonate (มักไม่ได้ให้ใน ER) พิจารณาให้ใน malignancy ได้แก่ เช่น Pamidronate 60-90 mg IV 2-24h,  Zoledronate 4 mg IV > 15 min หรือให้ Calcitronin 4 unit/kg SC/IM q 12 h

Hypophosphatemia (PO₄< 2.5 mg/dL)

สาเหตุส่วนใหญ่ในห้องฉุกเฉินได้แก่ alcoholism, DKA; prolonged antacid used

Treatment

1. ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ ส่วนใหญ่ PO₄จะกลับเป็นปกติเองในเวลาหลายวัน
2. ถ้ามีอาการเล็กน้อย (PO₄1-2 mg/dL) ให้ acidic phosphate 15 mL PO tid หรือให้ PO₄ IV 0.3-0.4 mmol/kg
3. ถ้ามีอาการมาก (PO₄< 1 mg/dL) ให้ PO₄ 0.6 mmol/kg เลือกให้  K₂PO₄(3 mmol/mL) IV drip in 6 h หรือ Esafosfina (22.55 mmol/5gm)

Hyperphosphatemia (PO₄> 4.5 mg/dL)

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก renal failure จะเกิดร่วมกับ hypocalcemia เพราะฉะนั้นจะมีอาการเช่นเดียวกับ hypocalcemia

Treatment

1. Phosphate binders: CaCO₃, calcium acetate
2. Dialysis

     Ref: Tintinalli ed8th

---

EKG interpretation

January 6, 2016, 6:14 pm

≫ Next: BLS for health care provider

≪ Previous: Fluids and Electrolytes

$

0

0

EKG interpretation

การอ่าน EKG เริ่มจากการดูภาพรวมทั้งหมดก่อน จากนั้นก็ทำการอ่านอย่างเป็นระบบดังนี้

Standardization Rate Rhythm Axis P wave PR interval QRS complex (abnormal Q wave, QRS width, QRS voltage, R progression) QT interval ST segment T wave U wave

Standardizationดูว่า EKG ตั้ง gain ตามมาตรฐานหรือไม่ คือ 1mV = 10 mm, 25 mm/sec (0.04 sec/ช่องเล็ก); ถ้า P wave และ QRS เป็น negative ใน lead I ให้สงสัยติด lead ผิด (สลับแขนซ้าย-ขวา)

Rate: ถ้า regular rate ให้เอาจำนวนช่องใหญ่ระหว่าง R wave หาร 300(หรือนับถอยหลังตามจำนวนช่องคือ 300, 150, 100, 75, 60, 50,…)หรือ จำนวนช่องเล็กหาร 1500; แต่ถ้า irregular rate ให้นับจำนวน R wave ใน 10 วินาทีซึ่งจะเท่ากับความยาวของกระดาษ EKG ปกติแล้วคูณด้วย 6 เป็น rate ใน 1 นาที

1. ถ้า < 60/min เรียกว่า bradycardia
2. ถ้า > 100/min เรียกว่า tachycardia

Rhythmดู 4 อย่างได้แก่

1. มี P wave หรือไม่
2. QRS complex กว้างหรือแคบ
3. ความสัมพันธ์ระหว่าง P wave และ QRS complex เป็นอย่างไร
4. ดู rhythm ว่า regular หรือ irregular

สามารถอ่านออกมาได้ 4 แบบ

1.  Sinus rhythm = normal P wave axis (P wave หัวตั้งใน leadII, หัวกลับใน aVR)นำหน้า QRS complex(normal sinus rhythm, sinus bradycardia, sinus tachycardia, sinus arrhythmia, sinus arrest)

2.  Sinus rhythm with ectopic beat (PAC, PJC, PVC)

Atrial premature beat (หรือ PAC) มี P wave ที่รูปร่างแตกต่างจาก sinus P wave (รวมถึง P wave axis ที่อาจจะแตกต่างกัน) และมาแทรกก่อนตำแหน่งที่ normal sinus ตัวต่อไปจะมา

Premature junctional beat (PJC) ลักษณะเหมือน junctional escape beat (ไม่มี P wave นำ แต่อาจจะมี retrograde P wave) แต่ต่างกันที่ PJC มาแทรกก่อน normal sinus ตัวต่อไปจะมา (เช่นเดียวกับ PAC) แต่ junctional escape beat เกิดตามหลัง long pause ของ sinus node

PVC จะเป็น QRS complex ตัวกว้าง รูปร่างแปลก เพราะเป็น ventricular depolarization ที่ไ่ม่ได้ผ่าน conduction pathway มักจะตามด้วย prolonged compensatory pause ลักษณะของ PVC ที่เสี่ยงต่อการเกิด VT/VF ได้แก่ frequent PVCs, group PVC > 3, multiform PVC, PVCs falling on T (R-on-T), setting of AMI

3.  Reentrant rhythms (abnormal impulse transmission)และEctopic rhythms (abnormal impulse formation)เช่น paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), atrial flutter, atrial fibrillation, multifocal atrial tachycardia (MAT), ectopic atrial tachycardia,  VT, AV junctional rhythm

PSVT หรือ AVNRT อาจจะเห็น retrograde P wave (มักจะเห็นใน V1 เป็น pseudo-R’ wave), rate 150-250/min

Atrial flutter เป็น reentrant circuit รอบ annulus ของ tricuspid valve จะเห็นเป็น flutter wave (ชัดสุดที่ lead II, III) rate 250-350/min โดยจะมี AV block ที่พบบ่อยสุดคือ 2:1 block (ซึ่งอาจทำให้ดู flutter wave ไม่ออก การทำ carotid massage อาจทำให้ AV block มากขึ้น ซึ่งจะช่วยในการวินิจฉัยได้ง่ายขึ้น)

Atrial fibrillation เกิดจาก multiple reentrant circuits (rate 350-500/min) จะมี baseline เป็นแบบ fibrillation waves และไม่เห็น true P wave

Multifocal Atrial Tachycardia หรือ wandering atrial pacemaker ต่างจาก atrial fibrillation ที่สามารถเห็น P wave ได้ แต่ P wave มาจากหลายตำแหน่งใน atrial ทำให้มีรูปร่างต่างๆกันม rate 100-200/min

Atrial Tachycardia ส่วนใหญ่เกิดจาก single ectopic focus จะเห็น P wave รูปร่างผิดไปจากปกติ นำหน้า QRS complex, rate 100-200/min

VT คือ PVC ที่ม่ต่อเนื่องกันเกิน 3 ตัว rate 120-200/min จะมีลักษณะ irregular เล็กน้อย

Polymorphic VT

Idioventricular rhythm เป็น QRS complex ตัวกว้าง rate < 50/min (ถ้า rate 50-100 เรียกว่า accelerated idioventricular rhythm) ไม่มี P wave นำ (แตกต่างจาก junctional rhythm ที่ QRS ตัวปกติ)

4.  Heart block(2^nd, 3^rd degree AV block, isorhythmic AV dissociation)

First degree AV block

Wenckebach block หรือ Mobitz type I second-degree AV block

Mobitz type II second-degree AV block

Complete heart block

 QRS Axis: ปกติอยู่ระหว่าง -30^oถึง +100 ^oโดยดูจาก leadI และ AVF ร่วมกับ reciprocal lead

หรือใช้สูตรคำนวณดังนี้

กำหนดให้ lead ต่างๆเป็น (+) หรือ (–) ดังนี้ lead II (+), III (+), aVR (-), aVL (-), aVF (+) §  ถ้า Lead I  เป็นบวกให้ axis เริ่มที่ +75 oจากนั้นดูว่า lead ต่างๆเป็นตามที่กำหนดหรือไม่ ถ้าไม่ตรงให้ลบออกทีละ 30oแต่ถ้า R ใกล้เคียงกับ S ลบออก 15o §  ถ้า Lead I  เป็นลบให้ axis เริ่ม +105 oจากนั้นดูว่า lead ต่างๆเป็นตามที่กำหนดหรือไม่ ถ้าไม่ตรงให้บวกเพิ่มทีละ 30oแต่ถ้า R ใกล้เคียงกับ S บวกเพิ่ม 15o

1. Right axis deviation(RAD> +90 ^o) พบได้ใน Normal variant (child 90-120^o), dextrocardia, RV overload (pulmonary embolism, COPD, asthma, RVH), lateral wall MI, LPHB (> +120 ^o diagnosis by exclusion) 
2. Left axis deviation(LAD> -30^o) พบได้ใน LVH, LAHB (> -45 ^o), LBBB, Inferior wall MI, ASD (ostrium primum)

วิธีดู LAHB, LPHB ถ้าไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิด axis deviation §  Left anterior hemiblock (LAHB) ถ้า axis > -45 oและ I, aVL เป็น (+)และ II,III, aVF เป็น (-) §  Left posterior hemiblock (LPHB) ถ้า axis > +120 o และ I, aVL เป็น (-)และ II, III, aVF เป็น (+)

**LAHB สามารถพบได้ในคนปกติ แต่ LPHB เกิดจากพยาธิสภาพของหัวใจ

P wave (atrial depolarization) ชัดสุดใน lead II สูง < 2.5 กว้าง <3 ช่อง

1. P mitrale (Left atrial enlargement, LAE) คือ P wave กว้าง > 3 ช่องพบใน mitral valve disease, Lt ventricular failure
2. P pulmonale(Right atrial enlargement, RAE) คือ P wave สูง > 2.5 ช่องพบใน pulmonary HT, pulmonary embolism (PE), pulmonary stenosis, cor pulmonale, tricuspid stenosis

PR interval: (เวลาระหว่างที่ impulse จาก atrial จะไปยัง ventricle ซึ่งถูกหน่วงไว้โดย AV node) ปกติ 3-5 ช่อง

1. PR สั้นพบได้ใน Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW)(+ delta wave), Lown-Ganong-Levine syndrome (LGL), AV junctional rhythm (P wave หัวกลับใน lead II), glycogen storage disease, normal variant
2. PR ยาวพบใน first-degree AV block, digitalis toxic, acute myocarditis (RF, diphtheria), IHD, β-blocker, congenital heart disease
3. Varying PRพบได้ใน Wenckebach block (Mobitz type I second-degree AV block), complete AV block, wandering pacemaker, AV dissociation

WFW syndrome มี bypass pathway ผ่าน bundle of Kent มี short PR และ delta wave ซึ่งเกิดจาก fusion beat ของ ventricular depolarization ที่ผ่าน normal conduction pathway และผ่าน bundle of Kent; WFW สามารถทำให้เกิด wide complex PSVT และ extremely fast AF ได้

LGL มี electrical impulse ผ่าน accessory pathway (James fibers) อย่างเดียว จึงมี short PR แต่ไม่มี delta wave

          
QRScomplex

Q wave (normal Q wave เกิดจาก electrical impulse ผ่านมาตาม septal branch ของ left bundle branch เกิด septal depolarization ในทิศทางจากซ้ายไปขวา เพราะฉะนั้นจึงพบได้ใน Lt lateral lead (I, aVL, V5, V6) และบางครั้งเห็นใน inferior lead) Abnormal Q waveคือ Q wave กว้าง > 1 ช่องหรือ ลึก > 1/3  ของ R wave (เกิดจาก electrical axis วิ่งออกจากบริเวณที่มี infraction ซึ่งเป็น electrical silent) พบได้ในmyocardial injury, ventricular hypertrophy (LVH, RVH, HCM), LBBB, WPW (pseudo-infraction จาก delta wave ใน inferior lead)

QRS interval (ventricular depolarization) ปกติ < 2.5 ช่อง(หรือ 110 ms ถ้าวัดจากเครื่อง)

1.  Wide QRS (normal rate)เกิดได้จาก

• Intrinsic intraventricular conduction delay (IVCD) ได้แก่ LBBB, RBBB, nonspecific IVCD
• Extrinsic IVCD เช่นhyperkalemia, class I antiarrhythmic drugs, sodium channel blocking agents (TCA)
• Ventricular beats เช่น premature, escape, paced, infranodal block
• Ventricular preexcitation เช่น Wolff-Parkinson-White pattern

Bundle branch block (BBB) §  RBBB มี terminal R ใน V1 (R, rR’, rsR’, qR), slurred S ใน lead I, V6 และมี T wave ตรงข้ามกับ QRScomplexถ้า > 2.5 ช่อง (100 mS) เรียกว่า incomplete RBBB ถ้า> 3 ช่อง (120 mS) เรียกว่า complete RBBB §  LBBB QRS > 3 ช่อง มี board หรือ notched R wave with prolonged upstroke (RsR’ มักไม่ชัดเหมือนใน RBBB) ใน lead I, aVL, V5, V6; มี board, deep S ใน lead V1 และมี T wave ตรงข้ามกับ QRS complex **Nonspecific intraventricular conduction delayเมื่อ QRS > 0.1 sec แต่ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย BBB

   

TCA overdose เป็นลักษณะ Na channel blocking มี tachycardia, wide QRS, positive R in aVR

 
2.  DDx QRS tachycardia in adultได้แก่

• Narrow regular ได้แก่sinus tachycardia, PSVT (AVRT, AVnRT, AT), atrial flutter, atrial fibrillation
• Narrow irregular ได้แก่atrial fibrillation, atrial flutter with variable block, MAT
• Wide regular ได้แก่VT, SVT with aberrancy (BBB, WPW), pacemaker rhythm
• Wide irregular ได้แก่AF with WPW, torsade de pointes, polymorphic VT, AF with aberrancy

VT แยกจาก SVT with aberrancyดังนี้ (ถ้ามีเป็น VT) AV Disso (พบได้ > 75%): AV dissociation, fusion beat, capture beat เริ่ม R-ไป ตาก : Initial R in aVR; Northwest axis (positive in aVR, negative in I, aVF) ชี้ Same : Concordant in precordial lead กว้าง 4-S 100-มี knot : QRS in precordial > 160 ms (non-specific); R to S > 100 ms in precordial (Brugada’s sign); R to S มี notching (Josephson’s sign) หูซ้าย : if RBBB morphology = RSR’ complexes with a taller left rabbit ear (most specific)

**Aberrancy คือ การที่ impulse มาถึง ventricle ก่อนที่ purkinje fiber ใน right bundle branch จะ repolarize เสร็จ ทำให้ impulse ลงมาตาม left bundle branch อย่างเดียว ทำให้การเกิด depolarization ของ ventricle ช้ากว่าปกติจึงเห็น QRS ตัวกว้าง

QRS Voltage

1. QRS high voltageพบได้ใน myocardial infraction (MI), RVH, LVH, LBBB, PE, cardiomyopathy, myocarditis
2. QRS low voltage(R+S in limb lead < 5 mm หรือ chest lead <10 mm) พบได้ใน pericardial effusion, constrictive pericarditis, myocarditis, extensive MI, cardiomyopathy, cardiac infiltration (amyloid, tumor), left pneumothorax, pleural effusion, COPD, hypothyroidism, adrenal insufficiency, anasarca, normal variant, obesity

RVH criteria: RAD (> 110o), R > S or qR inV1 + T wave inversion in right precordial lead (strain pattern)

LVH criteria: SV1 รวมกับ RV5 หรือ RV6 > 35 mm (middle-old aged); SV3 + RaVL > 28 mm (men); SV3 + RaVL > 20 mm (woman); RaVL > 11-13 mm ; + strain pattern

Biventricular hypertrophy: LVH + RAD (แต่ส่วนใหญ่ Lt ventricle มักจะมีผลมากกว่า จนไม่มี RAD)

R wave progressionปกติใน chest lead จะค่อยๆเปลี่ยนจาก V1 ที่มี S wave เด่น (rS-type) ไปสู่ V6 การที่มี R wave เด่น (qR-type) มักจะเปลี่ยนจน R/S ratio > 1 ที่ V3-4 (ถ้าเปลี่ยนที่ V2 เรียกว่า early transition; V5-V6 เรียกว่า delayed transition) โดยที่ R wave ปกติใน V3 > 2 mm 

1. Poor R wave progressionคือ R wave < 2-4 mm ใน V3-4 พบได้ใน old anterior wall MI, LVH, LAHB, LBBB
2. Reversed R wave progressionคือ R in V4 < R in V3 หรือ R in V3 < R in V2 หรือ R in V2 < R in V1 (แต่ R in V5 มักจะสูงกว่า R in V6 เป็นปกติ) พบได้ใน RVH, posterior wall MI, dextrocardia

***Tall R in V1 ต้องแยกระหว่าง RVH (RAD + right precordial Tall R + TW inversion) และ posterior wall MI (no RAD, T wave upright)

***QRS สูง-ต่ำสลับกันเกิดจากpericardial effusion, post paroxysmal atrial tachycardia  

QT interval: QT_cปกติ 330-440 ms; QT_c= QT/square root RR = QT + 1.75(HR - 60)

1. Short QTพบได้ใน digitalis, hypercalcemia
2. Long QTพบได้ใน electrolytes (hypocalcemia, hypokalemia, hypomagnesemia), drugs (class IA, III antiarrhythmic agents, psychotropic agents, etc.), MI, CVA, AV block, hypothermia, congenital long QT syndrome

ST segment: ผิดปกติถ้า ST segment elevated (STE) หรือ depressed >1 mm นับจาก J point (จุดสิ้นสุดของ QRS)

1.  ST elevateพบได้ใน MI (STE straight or convex), prinzmetal angina, acute pericarditis (STE แบบ concave ในdiffuse lead, no Q wave), cardiac trauma, ventricular aneurysm, hyperkalemia (V1-V2), early repolarization, LVH, LBBB, Brugada patterns (RBBB + STE in right precordial lead), hypothermia (Osborn/J wave)

Acute STEMI มักจะมี STE แบบ straight หรือ convex (แต่ concave ไม่ได้ exclude AMI) STE จะมีลักษณะที่รวมเข้าไปกับ T wave; มี reciprocal change เกณฑ์ในการวินิจฉัย STEMI ผู้ชาย > 40 ปี: J point elevation 2 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ ผู้ชาย < 40 ปี: J point elevation 2.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ ผู้หญิง: J point elevation 1.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ **ST elevation ที่เป็น rightward หรือ superior axis จะคิดถึง NSTEMI > STEMI เช่น ST depression V3-V6, STE aVR

Normal-variant STE พบได้ในคนอายุน้อย มี concave STE V1-V3 แต่ไม่มี reciprocal change ใน lateral leads

Early repolarization พบในนักกีฬาอายุน้อย มี concave STE V2-V5, no S wave in V3, J wave อาจแยกจาก STEMI โดยใช้สูตร (1.196 x STE at 60 ms หลังจาก J point ใน V3 หน่วย mm) + (0.059 x QTc) – (0.326 x R amplitude ใน V4 หน่วย mm) ถ้า > 23.4 น่าจะเป็น STE จาก LAD occlusion มากกว่า (“R น้อย STE มาก QTc ยาว”)

LVH จะมีลักษณะของ secondary repolarization มี STE V1-V3 และมี ST depression และ TWI ที่ค่อยๆลาดลงแล้วเอียงขึ้นอย่างรวดเร็วที่ lateral lead V5-V6, I, aVL

Acute Pericarditis จะมี diffuse STE (ยกเว้น aVR, V1 เป็น ST depression) และมี PR depression (ยกเว้น aVR, V1 เป็น PR elevation); Spodick sign (downslope TP segment), pericardial friction rub, pericardial effusion สิ่งที่เป็นลักษณะของ STEMI > pericarditis ลักษณะ STE แบบ horizontal หรือ convex STE ใน lead III > II มี reciprocal ST depression (ยกเว้น aVR, V1) RT sign หรือ check mark sign มี Q wave (new)

LBBB จะไม่เห็น RsR’ ชัดๆเหมือน RBBB ลักษณะ STE ของ LBBB ดูว่ามี STEMI ร่วมด้วยหรือไม่ โดยใช้ Sgarbossa’s criteria (เอา > 3 point) STE > 1 mm ใน lead ที่ positive QRS complex (concordance) = 5 point STD > 1 mm ใน lead V1, V2 หรือ V3 = 3 point STE > 5 mm ใน lead ที่ negative QRS complex (discordance ) = 3 point หรือใช้ ST/S ratio < 0.25 (modified criteria)

IVCD มีลักษณะ STE ได้ ซึ่ง amplitude ของ STE สามารถเปลี่ยนได้ตาม HR การจะแยกจาก STEMI อาจต้องเทียบกับ ECG เก่า

Brugada syndrome Type I เป็น coved-shaped STE > 2mm + TWI; ส่วน Type II และ III จะเป็น saddleback pattern ซึ่งไม่สัมพันธ์กับ ventricular arrhythmia และ sudden death

Takotsubo syndrome เป็น diffuse STE, มี marked ST depression aVR, no/minimal STE in V1 ทำให้สับสนกับ anterior-inferior STEMI (distal occlusion of a wrapping long LAD); หรือสับสนกับ acute pericarditis โดยเฉพาะถ้ามี PR depression ร่วมด้วย

LV aneurysm จะมี abnormal Q wave ใน lead ที่มี ST elevation เกณฑ์ที่ทำให้สงสัย STEMI > LV aneurysm ถ้า T wave amplitude ต่อ QRS amplitude ใน V1-V4 > 0.36 ให้สงสัย STEMI ถ้าผลรวมของ T wave amplitude ต่อผลรวมของ QRS amplitude ใน V1-V4 > 0.22 ให้สงสัย STEMI

       
2.  ST depressพบได้ในMI (junction ของ ST กับ QRS ต่ำกว่า isoelectric line แบบ straight or horizontal 90^oกับ R wave), reciprocal change, digitalis (sagging เว้าแล้วโค้งขึ้น), ventricular hypertrophy (strain pattern), secondary ST-T change (LBBB, RBBB, WPW), hypokalemia, cardiomyopathy

T wave: (เกิด repolarization) ปกติ 1/8-2/3 ของ R wave, ascend ช้ากว่า descend (ถ้า symmetry แสดงว่าผิดปกติเช่น MI, hyperkalemia) พบ T wave positive ใน lead I,II, V3-V6 1และ negative ใน lead aVR และอาจจะ positive หรือ negative ใน lead III, aVL, aVF

1.  Tall TWพบได้ใน normal variant, hyperkalemia, ICH, LVH, LBBB, myocardial ischemia, diastolic overload (left precordial lead)

Tall T wave ในภาวะต่างๆ

      
2.  Flat TWพบได้ใน MI, pericarditis, hypothyroidism, cardiomyopathy

3.  Deep TW Inversionพบได้ใน normal variants (juvenile, early repolarization), MI, Takosubo cardiomyopathy, ICH, strain pattern (LV/RV overload), BBB

Anteroseptal MI มี STE V1-V2 และมี TWI ลักษณะ symmetry แตกต่างจาก TWI จากสาเหตุอื่นๆที่มักจะเป็น down-slope และ rapid up-slope

Deeply wide TWI ใน CNS bleeding

      
U wave:  ปกติจะมีขนาดเล็ก

1. Prominent U wave(> 1 mm) พบได้ใน hypokalemia, bradycardia, hyperthyroidism, digitalis, adrenaline, hypocalcemia
2. U wave inversionพบได้ในMI, LVH

ตัวอย่าง abnormal EKG เช่น

Syncope:bifascicular block (intermittent heart block), LVH (AS), RVH (PHT), frequent PVC (VT), QT prolong (Torsade de point), AF (tachy-brady syndrome) COMA: MI (anoxic encephalopathy), very deep TW inversion (SAH), short QT interval (hypercalcemia), sinus bradycardia + low voltage (myxedema coma), wide QRS + prolong QT + sinus tachycardia (TCA overdose) Pulmonary Embolism: S1Q3T3, RBBB + sinus tachycardia Pericardial Tamponade: Low QRS voltage + sinus tachycardia, Sinus tachycardia + electrical alter­nans Myocarditis: conduction block (BBB, hemiblock) Mitral stenosis: LAE + RVH HOCM: LVH, LAD, Q wave lateral lead +/- inferior lead Hyperkalemia: Tall T wave, loss of P waves, QRS widening; Sine wave Hypokalemia: STD, flat T wave, U wave Hypothermia: prolong PR, QRS, QT; J wave หรือ Osborne wave; slow AF Chronic renal Failure: Triad of LVH (hypertension), Tall T waves (hyperkalemia), pro­longed QT interval (hypocalcemia) Thyroid Disease: Hypothyroid = low voltage + sinus bra­dycardia; Hyperthyroid = Unexplained AF (or sinus tachycardia at rest) COPD: RAE, RVH, low voltage + Poor R wave progression Dilated cardiomyopathy: low limb lead voltage + prominent precor­dial voltage + Poor R wave progression Digitalis effect: asymmetric STD (scooping pattern = very gradual down slope) Digitalis toxicity: atrial tachycardia with block, accelerated junctional rhythm, bidilectional VT, heart block, etc.

ECG localization of infraction

Location	ECG change
Anteroseptal	V1-V3
Anterior	V1-V6, poor R wave progression
Anterolateral	V5-V6, I, aVL
Lateral	I, aVL, V5, V6;reciprocal change in inferior lead
Inferior	II, III, aVF  RCA: STE III>II + ST depress > 1mm I, aVL pRCA: above + STE V1, V4R LCA: STE I, aVL, V5-6, ST depress V1-3
Inferolateral	II, III, aVF, V5,V6
True posterior	Tall R waves in V1 , V2; R/S ratio > 1 (no RAD); มักเกิดร่วมกับ inferior infraction
Right ventricular	II, III, aVF, V4R
RBBB with MI	QRS complex is abnormally wide (> 0.12 sec), terminal positive R in V1, wide S wave in V6; Anterior infraction: poor R wave pro­gression, abnormal Q waves + ST-T changes in anterior leads; Inferior infraction: pathologic Q waves + ST-T changes in leads II, III, aVF
LBBB with MI	Q wave in V5-V6; ST elevation in left lead; ST depression in right lead

Ref: My old lecture, The only EKG book you'll ever need ed5th, World J Cardiol. 2014 Oct 26; 6(10): 1067–1079., EKG.academy, lifeinthefastlane, medscape, etc.

BLS for health care provider

January 14, 2016, 9:13 pm

≫ Next: ACLS

≪ Previous: EKG interpretation

$

0

0

BLS (2015) for health care provider

Scene safety: ประเมินความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุก่อนเสมอ

Team approach เพราะในสถานการณ์จริงมักจะอยู่พร้อมกันหลายคน ให้แบ่งงานกันทำ เช่น คนหนึ่งโทรเรียกคนมาช่วย คนหนึ่งปั๊มหัวใจ คนหนึ่งเปิดทางเดินหายใจคอยช่วยหายใจ คนหนึ่งไปหาเครื่อง AED เป็นต้น และถึงแม้จะอยู่คนเดียวก็สามารถทำหลายอย่างพร้อมๆกันได้ เช่น โทรศัพท์เปิด speaker พร้อมๆกับปั๊มหัวใจ เป็นต้น

Recognize & Activate emergency response system

• เมื่อพบคนที่ไม่รู้สึกตัว ให้ตะโกนร้องขอความช่วยเหลือจากคนที่อยู่ใกล้ๆ
• ดูการหายใจพร้อมกับคลำ carotid artery ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที (คลำ brachial a.ในทารกและ carotid/femoral a. ในเด็ก 5-10 วินาที)

ตำแหน่งการคลำ brachial artery ในทารก

• โทรขอความช่วยเหลือและถามหาเครื่อง AED
• ยกเว้น: เด็ก/ทารกที่เป็น unwitnessed collapse และผู้ใหญ่ cardiac arrest จากการจมน้ำหรือ FB obstruction ให้ CPR 2 นาที ก่อนตามคนช่วยเหลือ
• ถ้ามีชีพจรแต่ต้องการการช่วยหายใจ ทำการช่วยหายใจ 5-6 วินาทีต่อครั้ง (10-12 ครั้งต่อนาที)  (ในเด็กทำการช่วยหายใจ3-5 วินาทีต่อครั้ง (12-20 ครั้งต่อนาที)) 
• ถ้าสงสัยเกิดจาก opioid overdose ให้ Naloxone IN/IM
• ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือไม่มี pulse ให้เริ่มทำ CPR(ในเด็กที่มี pulse < 60/min ร่วมกับมี poor perfusion ให้เริ่มทำ CPR เช่นกัน)

CPR: CAB

• จัดผู้ป่วยนอนหงายบนพื้นผิวที่แข็งในสถานที่ปลอดภัย
• วางส้นมือซ้อนและขนานกันบริเวณครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก (ในเด็กตัวเล็กมากอาจใช้มือเดียว ในทารกใช้ 2 fingers ต่ำกว่า intermammary line หรือถ้ามีผู้ช่วยใช้ 2 thumb-encircling) 
• กดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ
• กดลึก 2-2.4 นิ้ว (5-6 ซม.) (ในเด็กและทารกให้กดหน้าอกอย่างน้อย 1/3 ของทรวงอก ประมาณ 2 นิ้ว (5 ซม.) ในเด็กและประมาณ 1.5 นิ้ว (4 ซม.) ในทารก)
• กดเร็ว100-120 ครั้งต่อนาที
• ปล่อยสุดไม่เอนตัวทิ้งน้ำหนักบนหน้าอก โดยให้ทรวงอกกลับคืนจนสุด พยายามให้เวลาในการกดและปล่อยทรวงอกพอๆกัน
• รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด หยุดได้ไม่เกิน 10 วินาทีในกรณี ช่วยหายใจ คลำชีพจร ช็อกไฟฟ้าหัวใจ ใส่ ETT

ส้นมือวางตั้งฉากกับผู้ป่วย วางซ้อนและขนานกันบนครึ่งล่างของกระดูก sternum แขนตรง ศอกตึง ตั้งฉากกับผู้ป่วย ใช้สะโพกเป็นจุดหมุน และตะโกนนับดังๆเวลา CPR ด้วย

CPR: CAB

• เปิดทางเดินหายใจโดยทำ Head tilt-chin lift
• Jaw thrust :ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ 
• ทำ manual inline immobilization ในผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บของไขสันหลัง

Jaw thrust

manual inline immobilization

 CPR:CAB

• หลังจากทำการกดหน้าอกไป 30 ครั้งจึงเริ่มช่วยหายใจ 2 ครั้ง
• ช่วยหายใจแต่ละครั้งมากกว่า 1 วินาที
• ให้ปริมาตรเพียงที่เห็นหน้าอกเคลื่อนไหว (ประมาณ 500-600 mL หรือ 6-7 mL/kg)
• เวลารวมในการช่วยหายใจไม่เกิน 10 วินาที
• กดหน้าอก 30 ครั้งสลับกับการช่วยหายใจ 2 ครั้ง (30:2) เปลี่ยนผู้ทำการกดหน้าอกทุก 2 นาที (~ 5 รอบ) (ในเด็กและทารกถ้ามีผู้ช่วยให้ทำ 15:2) **ใช้เวลาเปลี่ยนตำแหน่งกันภายใน 5 วินาที
• การช่วยหายใจมีหลายวิธี เช่น mouth-to-mouth, mouth-to-nose, mouth-to-stoma, mouth-to-mask เป็นต้น

การวาง mask ให้วางเริ่มจากฝั่งด้านจมูกก่อน

วิธีการจัด mouth-to-mask ในการช่วยหายใจ

• Bag-mask ventilation
• เลือกใช้หน้ากากชนิดใส
• บีบประมาณ 2/3 ของ adult bag ขนาด 1 ลิตร (TV 600 mL)
• เปิด Oxygen มากกว่า 10-12 L/min จะได้ Oxygen concentration ~ 40%
• ถ้าผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจแล้วให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุกๆ 6-8 วินาที (8-10 ครั้งต่อนาที) โดยที่ไม่ต้องหยุดขณะทำการกดหน้าอก

***ถ้าจะทำ chest compression only CPR การให้ passive ventilation technique โดยให้ high flow O₂ผ่าน face mask with oropharyngeal airway จะได้ผลลัพท์ที่ดีขึ้น

คนปั๊มหัวใจ นับเสียงดังขณะปั๊มหัวใจ คนที่ช่วยหายใจ คอยเปิด airway ไว้ และคอยแนะนำให้คนที่ปั๊มหัวใจทำให้ได้คุณภาพ เปลี่ยนกันทุก 5 รอบหรือ 2 นาที

Rapid defibrillation 

• เมื่อเครื่อง AED มาถึงให้เริ่มใช้ได้เลยไม่ต้องรอ CPR ให้ครบ cycle
• ช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีที่ทำได้ (เมื่อมีข้อบ่งชี้) รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดทั้งก่อนและหลังการช็อกไฟฟ้า ทำการกดหน้าอกต่อทันทีหลังการช็อกไฟฟ้า
• ในเด็กแนะนำให้ใช้ AED with paediatric attenuator หรือ manual defibrillator เริ่มจาก2 J/kg (4 J/kg ใน dose ที่สอง) และใช้ paddle เด็กถ้า < 10 kg

ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก

***ถ้าเป็น witnessed arrestที่เป็น shockable rhythm สามารถกดหน้าอกต่อเนื่อง 200 ครั้ง ร่วมกับการให้ passive O₂(เช่น on O₂ mask)และ airway adjuncts สลับกับ defibrillation x 3 cycle

ข้อควรระวัง 

• ห้ามสัมผัสผู้ป่วยขณะทำการช๊อกไฟฟ้าหัวใจ แม้ว่าจะใส่ถุงมือ 2 ชั้นก็ยังอาจไม่ปลอดภัย
• ถ้าผู้ป่วยอยู่บนที่เปียกให้เคลื่อนย้ายมาที่แห้งก่อน
• Manual defibrillator ให้ถือชี้ลงล่างเสมอ การชี้แผ่นเข้าหากันหรือโบกแผ่นไปมาอาจทำให้พลังงานถูก discharge ออกเองได้
• ในคนที่มีขนหน้าอกเยอะแล้วเครื่องไม่สามารถ analyze rhythm ได้ ให้ดึง adhesive paddle ออกเร็วๆให้ขนหลุดติดออกมา แล้วค่อยติดแผ่นใหม่
• ในคนที่ผิวหนังเปียกชุ่ม ให้เช็ดให้แห้งก่อน (ไม่ถึงกับต้องแห้งสนิท)
• ถ้ามีโลหะบนร่างกาย หรือแผ่น nitroglycerine ให้เอาออกก่อน
• ระวังไม่ให้มี O₂ไหลผ่านบริเวณที่จะช๊อกไฟฟ้า
• ไม่ให้ gel กระจากไปใกล้ paddle อื่นภายใน 5 cm
• ไม่วาง paddle ใกล้กับ internal pacemaker < 12.5 cm

Audiovisual feedback device ระหว่าง CPR เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการ CPR

Recovery position 

• ถ้าผู้ป่วยหมดสติ แต่หายใจได้เอง ไม่มีการบาดเจ็บบริเวณกระดูกสันหลังบริเวณคอ ให้จัดท่าพักฟื้น

Foreign body obstruction

• ในรายที่ยังพูดได้ ไอได้ ไม่เขียว ให้ปล่อยให้ผู้ป่วยหายใจเองขณะที่รอความช่วยเหลือ
• ทำ Heimlich maneuver หรือทำ chest thrust ในคนท้องหรืออ้วนจนไม่สามารถโอบรอบท้องได้

Heimlich  maneuver

Family presence during CPR

• แนะนำให้อนุญาตให้ญาติอยู่ขณะทำ CPR ได้ (ถ้าไม่มีผลต่อประสิทธิภาพในการทำ CPR) พบว่าไม่มีผลกับ survival rate แต่มีประโยชน์กับจิตใจของญาติ

Ref: AHA adult BLS and CPR quality 2015, Tintinalli ed8th

ACLS

January 16, 2016, 4:21 am

≫ Next: Resuscitation in Pregnancy

≪ Previous: BLS for health care provider

$

0

0

Leader task
1.Get information 2. Take over: “เอาละ ผมรับต่อจากคุณเลยครับ” 3. Leader มอบหมายหน้าที่ให้ชัดเจน

ประเด็นสำคัญในการ CPR: 1. Algorithm 2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพและ 3. การหา reversible cause 5H 5T 

1.  Algorithm

• Start CPR (ดูเรื่อง BLS)
• Attach monitor/defibrillatorดูว่าเป็น rhythm shockable หรือไม่  

***ในช่วง 2-3 นาทีแรกหลัง cardiac arrest ไม่จำเป็นต้องรีบใส่ advance airway ถ้ารบกวนการทำ chest compression และ defibrillation ใน VF cardiac arrest

AHA 2015

VF/pVT

• Shock biphasic 120-200J(ตามที่ผู้ผลิตแนะนำ) ทันทีที่ทำได้แล้ว CPR ต่อทันที
• เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุเช่น blood gas, blood chemistry, glucose POCT
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลัง CPR ทุก 2 นาที ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse
• เริ่มให้ epinephrine 1 mg diluted to 10 mL IV q 3-5 min หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง 
• พิจารณาใส่ advanced airway (ETT หรือ supraglottic advanced airway) ทำการ secure ETT และยืนยันตำแหน่งด้วย ETCO₂ (หรือวิธีอื่นๆเช่น oesophageal detector device, ultrasound)
• ให้ Amiodarone 300 mg IV push หรือ Lidocaine 1.5 mg/kg IV หลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม(refractory VF) (Amiodarone 150 mg IV bolus ถ้าให้ครั้งที่ 2) **หลังให้ยาควร CPR ต่อเนื่องอย่างน้อย 30-60 วินาที ก่อนที่จะ shock รอบใหม่

Asystole 

• เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุ
• ให้ epinephrine 1 mg IV q 3-5 min
• พิจารณาใส่ advanced airway
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลัง CPR ทุก 2 นาที ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse

2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ

• กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 2 นิ้ว (5 ซม.) และเร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุด
• รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
• ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป
• สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที (หรือเร็วกว่านี้ ถ้าเหนื่อย)
• ถ้าไม่ได้ใส่ advanced airway ให้ CPR 30:2
• ถ้าใส่ advanced airway ให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที)
• ใช้ Physiologic parameter มาควบคุมประสิทธิภาพในการ CPR ได้แก่
• Quantitative waveform capnography พยายามให้ PETCO₂> 20 mmHg (เมื่อมี ROSC แล้ว PETCO₂จะขึ้นมาที่ 35-40 mmHg)
• Arterial relaxation diastolic pressure พยายามให้ diastolic pressure > 25 mmHg
• Coronary perfusion pressure (CPP) พยายามให้> 20 mmHg

Mechanical CPR device: load-distributing band Autopulse

Mechanical CPR device: active compression-decompression LUCUS-2

3. ทบทวนสาเหตุ 5H 5T: Hx, PE, VBG, DTX

Hypoxia Hypovolemia Hydrogen ion  Hypo-/hyperkalemia Hypothermia

Toxins Tamponade, cardiac Tension pneumothorax Thrombosis, pulmonary Thrombosis, coronary

ตัวอย่างการหาสาเหตุและการรักษา

• Hypoxia: ใส่ advance airway ฟังปอด 2 ข้าง ดูว่าให้ O₂
• Hypovolemia: ประวัติ blood loss/fluid loss, ตรวจ PR ดู LGIH, ใส่ NG ดู UGIH, FAST ดู peritoneal fluid
• Hydrogen ion: ใส่ ETT แก้ respiratory acidosis, ทำ good-quality CPR รักษา metabolic acidosis, ถ้ามี severe metabolic acidosis จาก prolonged หรือ poor CPR ให้ NaHCO₃ 1-1.5 mEq/kg และให้ซ้ำในขนาดครึ่งหนึ่งอีก 10-15 นาที (ขึ้นกับ pH)
• Hyperkalemia: สงสัยในรายที่ dialysis (มี AVF, dialysis catheter) ให้รักษาเลยด้วย Ca, NaHCO₃, RI, glucose IV; ถ้าสงสัยจาก digitalis toxicity ให้ Mg IV หรือ Digibind®
• Hypothermia: ให้ warm blanket และ warm IV; ถ้า ROSC และไม่ gain consciousness ให้คง core temp ที่ 33 ^oC
• Toxins: ถ้าสงสัย TCA ให้ NaHCO₃IV หรือให้ lipid emulsion IV ถ้าเกิดจาก TCA หรือ local anesthetic toxicity
• Tamponade, cardiac: ทำ bedside US, รักษาโดยการทำ pericardiocenthesis
• Tension pneumothorax: ถ้า breath sound ไม่เท่ากันและ ETT อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม; ทำ needle decompression
• Thrombosis, cardiac: ทำ ECG หลัง ROSC; ทำ PCI
• Thrombosis, pulmonary: มีอาการที่สงสัยนำมาก่อน; อาจให้ fibrinolysis
• Narrow complex PEAมักมีสาเหตุจาก mechanical problems เช่น cardiac tamponade, pneumothorax, mechanical hyperinflation, pulmonary embolism, myocardial rupture ซึ่งการทำ ultrasoundจะช่วยในการวินิจฉัยได้ นอกจากนี้ยังใช้ประเมิน prognosis ได้ เช่นดู myocardial contractility (ถ้าการทำ US นั้นไม่รบกวนการ CPR)
• Wide complex PEAสามารถเกิดจาก metabolic (hyperkalemia), drug toxicity (TCA), AMI, LV failure

คำแนะนำอื่นๆ

• การให้ยาทาง peripheral IV ให้ bolus injection แล้วตามด้วย fluid bolus 20 mL ร่วมกับยกแขนขาที่ฉีดยาขึ้นชั่วครู่
• ยาที่สามารถให้ทาง ETTได้แก่ lidocaine, epinephrine, vasopressin ให้ขนาด 2-2.5 เท่า dilute ใน sterile water หรือ NSS 5-10 mL 
• พิจารณาทำ extracorporeal CPR ใน ร.พ.ที่มีศักยภาพ กรณีที่ cardiac arrest จากสาเหตุที่แก้ไขได้หรือประคับประคองระหว่างรอทำ cardiac transplant
• พิจารณาหยุด CPR หลังจาก CPR 20 นาทีและร่วมกับไม่สามารถทำให้ waveform ของETCO₂> 10 mmHgได้
• ใน VF/pVT arrestอาจพิจารณาให้ lidocaine IV หลังจาก ROSC เพื่อลดการเกิด recurrent VF/pVT
• สิ่งที่ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine ได้แก่atropine, sodium bicarbonate (ยกเว้น preexisting metabolic acidosis, hyperkalemia, TCA overdose), calcium, fibrinolysis (ยกเว้นสงสัย cardiac arrest จาก pulmonary embolism), pacing, precordial thump(ยกเว้นในการรักษา monitored unstable VT ถ้าไม่สามารถทำ defibrillation/cardioversion ได้ทันที)

Ref: AHA ACLS 2015, Tintinalli ed8th

Resuscitation in Pregnancy

January 16, 2016, 6:39 am

≫ Next: Head Trauma

≪ Previous: ACLS

$

0

0

Resuscitation in Pregnancy

Airways

• Difficult ventilationและ difficult intubation (1-6%) พบมากขึ้น จากการที่มี fluid retention และ adipose tissue deposition ในทางเดินหายใจส่วนบนมากขึ้น ให้จัดท่า sniff position (+ ทำ manual uterine displacement แทน), เลือก ETT เบอร์เล็กลง, laryngoscope handle สั้นๆ และใช้อุปกรณ์ช่วย เช่น gum elastic bougie, stylet, laryngeal mask airway เป็นต้น
• Mucosal bleedingง่ายขึ้น เพราะมี mucosal engorgement และ capillary friability เพิ่มขึ้น ให้หลีกเลี่ยงการทำ nasotracheal intubation
• Gastric aspirateมากขึ้นจากการที่ lower esophageal tone ลดลง

Breathing

• Desaturation ง่ายเพราะมี O₂ consumption เพิ่มขึ้น และมี functional residual capacity ลดลง พยายามให้ O₂sat > 95% (PaO₂> 70)ตลอด เช่น ให้ preoxygenation ก่อนใส่ ETT และให้ O₂ cannula 15 LPM ระหว่างใส่ ETT
• Ventilator setting ปรับให้ PCO₂ 28-35 mmHg
• Diaphragm สูงขึ้น 4 cm การใส่ ICD ต้องสูงกว่าตำแหน่งปกติ

Circulation   

• Aortocaval compressionให้ 3^rdtrimester pregnancy อยู่ในท่า full left lateral tilt position โดยการใช้ผ้าห่มม้วนรองใต้สะโพกขวา หรือถ้าต้องนอนหงาย (เช่น ขณะทำ CPR) ให้ทำ manual left uterine displacement ในรายที่ fundal height สูงกว่า umbilicus รวมถึงการให้ IV ควรอยู่เหนือ diaphragm

manual left uterine displacement: AHA 2015

• Blood volume เพิ่มขึ้น(100 mL/kg) ปริมาณ IV resuscitation เพิ่มขึ้นประมาณ 50%
• Chest compression สูงกว่าตำแหน่งปกติเล็กน้อย
• Vasopressor กรณีที่ไม่ response ต่อ fluid resuscitation โดยยาที่มีประสบการณ์ใช้ใน pregnancy มากที่สุดคือ phenylephrine (รองมาคือ ephedrine ทำให้เกิด fetal acidosis มากกว่า); ยาที่เป็น category D ได้แก่ amiodarone (ใช้ lidocaine แทนใน VT/VF)
• 10% calcium gluconate 30 mL ถ้าได้ Mg ก่อน arrest
• ภายหลัง cardiac arrest พิจารณาทำ Perimortem cesarean section ถ้าคิดว่า fetus มีโอกาสรอด (GA > 24 wks; ปัจจัยอื่นๆ เช่น สาเหตุ arrest ไม่ได้เกิดจาก chronic hypoxia, fetal status ดีมาก่อน, มี NICU รองรับ, maternal resuscitation อย่างมีคุณภาพ)ซึ่งจะได้ผลลัพธ์ดีที่สุดถ้า delivery ภายใน 5 นาทีหลัง cardiac arrest (ควร plan ตั้งแต่ก่อน arrest ใน case เสี่ยง โดยทีม neonatologist, obstetrician, surgical assistant มาเตรียมพร้อม)

Perimortem cesarean section ถ้าไม่ทำให้เสียเวลา ให้ราด antiseptic ลงบนหน้าท้อง ใส่ Foley’s catheter กรีด midline vertical incision (ตาม linea nigra) ตั้งแต่ใต้ umbilicus ถึง pubic symphysis ผ่านชั้น skin, subcutaneous และ fascia (สีขาว) ใช้นิ้วแยก rectus muscle ออก 2 ข้าง เข้าสู่ peritoneum โดยใช้นิ้ว หรือ scalpel ใส่ bladder blade retractor ให้เห็นขอบเขตกว้างมากขึ้น กรีด midline vertical incision ที่ uterus จนถึง intrauterine cavity เป็นช่องเล็กๆแล้วขยายรอยผ่าด้วยนิ้วหรือ bandage scissors แล้วเข้าสู่ amniotic sac ต่อ พร้อมกับเตรียม suction ไว้ดูด amniotic fluid เอามือสอดเข้าไประหว่าง pubic symphysis และ fetal part แล้วดึงส่วน fetal part ขึ้นมา (vertex หรือ buttock) เมื่อคลอดออกมาถึงระดับรอยผ่าตัดแล้ว ให้ผู้ช่วยออกแรงดัน fundus เพื่อช่วยคลอด ทำคลอดทีละส่วนตามประเภทของ presenting part (head, breech หรือ footling breech) เมื่อคลอดเด็กแล้ว ให้ clamp cord 2 อัน แล้วตัด cord (delay clamp cord 60 วินาทีก็ได้) ใช้มือทำคลอดรก ให้ oxytocin 10 mg IM หรือ NSS 1 L + oxytocin 20 unit IV และทำ uterine massage ใช้ sponge ทำความสะอาด uterine cavity (หรือ moist pack รอ obstetrician มา) เย็บ uterus ด้วย 1-2 layers locked running stitch no.0-1 vicryl หรือ chromic suture; ปิด fascia ด้วย permanent suture no.0-1 running stitch; ปิด skin ด้วย staples หรือ suture

Sepsis

• อาการและอาการแสดงอาจไม่ชัดเจน และพบภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อมากกว่าภาวะปกติ
• สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ pyelonephritis, pneumonia, chorioamnionitis, septic abortion, HIV เป็นต้น
• ในรายที่เป็น pyelonephritis ต้องให้ IV ATB และพิจารณาทำ US เพื่อหาภาวะแทรกซ้อน 

Ref: AHA 2015, Tintinalli ed8th

Head Trauma

January 18, 2016, 11:24 pm

≫ Next: Airway management: Noninvasive airway

≪ Previous: Resuscitation in Pregnancy

$

0

0

Traumatic brain injury (TBI)

ชนิดของการบาดเจ็บ Subdural hematoma (acute < 2 wk, chronic > 2 wk): เกิดจากแรงกระชาก (acceleration-deceleration) ทำให้เกิดการฉีกของ bridging vein (บางครั้งเกิดการแยกกันของชั้น inner และ outer dura, เลือดออกโดยตรงจาก parenchyma contusion, เลือดออกจาก cortical arteries/vein) เลือดออกมักเป็นไปอย่างช้าๆ แต่มักจะมี parenchymal injury ร่วมด้วย กลุ่มเสี่ยงที่มักจะเกิดการบาดเจ็บชนิดนี้จะสัมพันธ์กับ brain atrophyได้แก่ elderly, chronic alcoholism Epidural hematoma: เกิดจากการกระแทกด้านข้างของศีรษะ ทำให้เกิด fracture ของ temporal bone เกิดเลือดออกการฉีกขาดของ middle meningeal artery หรืออาจเกิดจากเลือดซึมจากขอบของ fracture bone; มักจะมีการบาดเจ็บของ brain parenchyma เพียงเล็กน้อย แต่มี high pressure arterial bleeding ซึ่งสามารถทำให้เกิด herniation ได้ภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง Subarachnoid hemorrhage: เกิดจากการแยกกันของ parenchyma และ subarachnoid vessel; พบบ่อยที่สุดใน moderate-severe TBI Cerebral contusion: พบบ่อยที่สุดที่ base ของ frontal lobes และ anterior edges ของ temporal lobes อาจจะมีเลือดออกผสมกับ brain tissue มักจะพบร่วมกับ SAH (ต่างจาก ICHที่เป็น solid blood clots) Brain ischemia:เกิดจาก diffuse injury หรือ mass effect จาก hematoma ทำให้เกิด IICP และ local compression หรือเกิดจาก secondary insults (hypotension, hypoxia) Diffuse axonal injury: เกิดจาก sudden deceleration ทำให้เกิด axonal disconnection ที่ white matter มักจะพบ small scattered parenchymal hemorrhage ร่วมด้วย

ซักประวัติ (mechanism of in jury, AMPLE history) และตรวจร่างกาย

• GCSแบ่งความรุนแรงของ TBI ได้แก่ mild หรือ concussion (GCS 14-15), moderate (GCS 9-13) และ severe (GCS 3-8)
• One-step command(ชู 2 นิ้ว แลบลิ้น) ถ้าทำไม่ได้แสดงถึง severe TBI
• Motor movement: อาจกด nail bed ดู localization, withdrawal, decorticate posturing (lesion เหนือ midbrain), decerebrate posturing, lateralizing signs
• Pupil responseเช่น fixed dilated pupilsใน unresponsive patient แสดงถึง uncal herniation (+ contralateral muscle paralysis); bilateral fixed dilated pupilเกิดจาก IICP, bilateral uncal herniation, anticholinergic toxicity, severe hypoxia เป็นต้น; bilateral pinpoint pupilเกิดจาก opioid, central pontine lesion, central herniation (+ increase muscle tone, positive Babinski’s sign), cerebellotonsillar herniation (+ flaccid paralysis), upward herniation (+ conjugate downward gaze) เป็นต้น
• อื่นๆ ได้แก่ การดู respiratory pattern, eye movement

Imaging: head CT; MRI ในรายที่เป็น mild TBI ที่ดูอาการรุนแรงเมื่อเปรียบเทียบกับ CT scan

เกณฑ์การทำ head CT (ผสมระหว่าง New Orleans, Canadian CT Head Rule, ACEP) GCS < 15 Headache (moderate-severe) Vomiting (> 1) Seizure Focal neurological deficit Alcohol/drug intoxication (+ LOC) Age > 60 y (> 65 y) Anticoagulant, antiplatelet (esp. clopidogrel) Persistent antegrade amnesia Retrograde amnesia > 30 min Evidence of trauma above clavicles (open/depressed skull fracture, basilar skull fracture signs) Dangerous mechanism (ตกสูง > 3 ฟุต หรือ 5 ขั้นบันได คนเดินถนนโดนชน กระเด็นออกจากรถ)

***Physical signs of basilar skull fractureได้แก่ CSF otorrhea/rhinorrhea, mastoid ecchymosis (Battle sign), periorbital ecchymoses (raccoon eyes), hemotympanum, vertigo, decreased hearing/deafness และ seventh nerve palsy

Treatment

• ABC และป้องกัน secondary insults (hypoxemia, hypotension, anemia, hypo-/hyperglycemia, hyperthermia) ได้แก่
• ETT ถ้า GCS < 8 (RSI)
• Keep O₂ sat > 90%, PaO₂> 60, PaCO₂ 35-45 mmHg
• Keep SBP > 90 mmHg, MAP > 80 mmHg
• Keep glucose 100-180 mg/dL
• Keep Temp 36-38.3^oC
• Seizure prophylaxis (Dilantin 18 mg/kg IV 25 mg/min) ถ้า GCS < 10, abnormal head CT, acute seizure ให้ในสัปดาห์แรก
• Anemia keep Hb > 7 mg/dL (ยกเว้น severe TBI ให้ Hb ~ 10 mg/dL ใน 2-3 วันแรก)
• เฝ้าระวังและรักษาภาวะ IICP (ปวดศีรษะ ตามัว อาเจียน,GCS drop,Cushing reflex, herniation signs) ได้แก่ head elevate30^o,MAP 80 mmHg, repeat CT, mannitol 0.25-1 g/kg IV bolus (ในรายที่ hypotension ให้ 3%NaCl 250 mL IV > 30 min แทน)
• ICP monitoring (keep CPP 55-60 mmHg) ในคนที่ GCS < 8 หรือ อายุ > 40 ปี + motor posturing + SBP < 90 mmHg หรือต้องทำ emergency surgery อย่างอื่น
• Neurosurgeon consultation

Specific head injuries treatment

• Scalp lacerationทำ direct pressure ก่อน ถ้าไม่ได้ผลให้ local infiltrate ด้วย lidocaine with adrenaline แล้ว clamp หรือ ligate bleeding vessels
• Open/depressed skull fractureหรือมี sinus involvementหรือมี pneumocephalusควรให้ ATB IV (vancomycin 1 gm IV + ceftriaxone 2 gm IV)
• Basilar skull fracture with CSF leakageจะตรวจพบ β2-transferrin ใน fluid (ซึ่งพบเฉพาะใน CSF) ให้ยกศีรษะสูง 30^O, ปรึกษา neurosurgeon พิจารณาให้ ATB IV (vancomycin 1 gm IV + ceftriaxone 2 gm IV) 

Mild traumatic brain injury and sport induced concussion

Def: GCS 14-15 w/ neurometabolic dysfunction

Hx: เมื่อศีรษะได้รับการบาดเจ็บ (กระแทกโดยตรง หรือจากแรงกระชาก) มีอาการสับสน มึนงง ตาลาย เห็นดาว หูอื้อ หรือจำเหตุการณ์ไม่ได้ทันทีหรือหลังเกิดเหตุการณ์ไม่นาน แล้วมีอาการผิดปกติของสมองตามมาแบ่งออกเป็น 4 category ซึ่งอาจจะเกิดขึ้นทันที หรือใช้เวลาหลายวัน-หลายสัปดาห์ ได้แก่

1. ทางกาย: ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ทรงตัวไม่ดี มึนงง อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ สู้แสง/เสียงไม่ได้ ชา
2. อารมณ์: กระสับกระส่าย ซึมเศร้า วิตกกังวล อารมณ์ขึ้นๆลงๆ
3. ความคิด: ความคิดไม่แจ่มใส คิดช้า จำไม่ได้ ขาดสมาธิ
4. การนอน: ง่วงซึม นอนน้อย นอนมาก นอนไม่หลับ

PE: Neuro exam, esp. gait/balance, cognitive function (Mini-Cogหรือ Quick Confusion Scale)

Ix: ถ้า S100B< 0.1 mcg/L ภายใน 4 ชั่วโมงหลังอุบัติเหตุ ไม่จำเป็นต้องทำ CT brain

Tx:

• ให้คำแนะนำ อาการส่วนใหญ่จะหายภายใน 6 สัปดาห์
• หลีกเลี่ยง aspirin/NSAIDs
• นอนให้เพียงพอ นอนให้เป็นเวลา นอนพักเวลากลางวันถ้ารู้สึกเพลีย
• หลีกเลี่ยงกิจกรรมออกกำลังหรืองานที่ต้องใช้ความคิดหรือสมาธิมากๆ
• ดื่มน้ำมากๆ กินแป้งและโปรตีนให้เพียงพอ
• เมื่ออาการลดลง ให้ค่อยๆกลับไปทำกิจวัตรทีละน้อย

ถ้าอาการคงอยู่เป็นเวลานานเรียกว่า persistent postconcussion syndromeควรปรึกษา neuropsychologist

Second impact syndromeพบได้น้อยมาก เกิดจากมี second impact ในขณะที่สมองอยู่ระหว่างฟื้นตัวจากการบาดเจ็บครั้งแรก เกิดการเสีย autoregulation, ion imbalance ทำให้เกิด rapid cerebral edema

Ref: Tintinalli ed8th, Current therapy in Trauma and Critical care ed2nd

Airway management: Noninvasive airway

January 27, 2016, 11:30 pm

≫ Next: Intubation management

≪ Previous: Head Trauma

$

0

0

Airway management: Noninvasive airway

ประเมิน airwayและ ventilation

• ดู: เขียว^**กระสับกระส่าย ง่วงซึม หายใจลำบากหรือไม่
• ฟัง: มี stirdor หรือเสียงแหบ, มี wheezing หรือมีเสียงลมเข้าปอดหรือไม่ 
• คลำ: คลำ trachea
• O₂ saturation^***, VBG, ABG

**Cyanosis จะพบเมื่อ O₂sat 85-90% ขึ้นกับความเข้มข้นของ Hb

***O₂ saturation จะเชื่อถือได้ลดลงถ้า O₂ sat< 75% และไม่สามารถอ่านได้ถ้า pulsatile signal ลดลง (vasoconstriction) หรือการที่ probe เคลื่อนไหวทำให้ค่าที่อ่านได้ไม่ถูกต้อง; smoke inhalation อาจอ่านค่าได้สูงกว่าความจริงจากการที่มี caboxyhemoglobin

วิเคราะห์ว่าปัญหาของผู้ป่วยเกิดจาก?

• UAO: functional (เช่น unconsciousness) หรือ mechanical (เช่น FB obstruction)?
• Respiratory failure: type 1 มีปัญหา oxygenation อย่างเดียว (เช่น pneumonia, pulmonary embolism), type 2 มีปัญหาทั้ง oxygenation และ ventilation (เช่น COPD)

ประเมิน difficult airway

• Difficult ventilation: "MOANS" (แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง) ได้แก่ Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma, COPD, pulmonary edema)
• Difficult extraglottic device: "RODS" (ติด อุด บิด) ได้แก่ Restrict mouth opening, Obesity/Obstruction, Distort anatomy, Stiff neck
• Difficult intubation: "LEMON"ได้แก่ Look externally(by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati, Obesity/obstruction, Neck mobility
• Difficult cricothyroid: Access landmark ยาก

Management

1.  ให้ O₂ supportได้แก่ O₂cannula, O₂ mask with bag

Nasal cannula oxygen ผ่านมาตามสายเข้าสู่โพรงจมูก ใช้โพรงจมูกเป็น reservoir ซึ่งผู้ป่วยจะได้ FiO2  ที่ไม่แน่นอนขึ้นกับอัตราการหายใจของผู้ป่วย ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการ O2ไม่มาก ถ้ายิ่งเปิด flow O2มากจะทำให้โพรงจมูกแห้งและผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย ปกติจะเปิด O22-5 L/min Non-rebreathing face mask O2 100% จะผ่านมาตามสายไปเก็บอยู่ใน reservoir โดยมี one way valve ให้ O2 เข้ามาสู่ mask และมี valve สำหรับหายใจออกที่ mask ป้องกันอากาศภายนอกเข้ามาใน mask ถ้าเปิด flow O2มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (> 10-25 LPM) และใส่แน่นติดกับใบหน้าป้องกันอากาศภายนอก จะสามารถให้ O2ได้ถึง 80%

2.  จัดท่าผู้ป่วยที่หายใจลำบากให้อยู่ในท่าที่ผู้ป่วยสบายที่สุด ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวให้เปิดทางเดินหายใจ (head tilt-chin lift, jaw thrust) จัดท่า sniff position

3.  ใส่ oral/nasal airway

Nasal/Oral airway

Oropharyngeal airwayใช้เปิดทางเดินหายใจที่ถูกลิ้นมากดกับ soft palate ในคนที่ไม่รู้สึกตัว มักใช้ร่วมกับ BVM ประมาณขนาดของ OPA ให้พอดีโดยมักจะวางเทียบความยาวตั้งแต่มุมปากถึง angle of mandible ปกติในผู้ชายใช้ขนาด 9, 10 cm และในผู้หญิงใช้ขนาด 8 cm ในผู้ใหญ่จะใส่โดยหันด้านปลายขึ้นไปทางศีรษะ เมื่อใส่เลยครึ่งหนึ่งของส่วนโค้งให้บิดกลับ 180oแล้วดันเข้าไปจนสุด แต่ในเด็กซึ่งมีเนื้อเยื่อบอบบาง ควรใช้ไม้กดลิ้นกดลิ้นแล้วค่อยใส่ OPA ไปตามแนวโค้งของปาก; ข้อห้ามคือ  ไม่ใช้ OPA ในคนที่ยังรู้สึกตัวเพราะจะกระตุ้นให้อาเจียนและเกิด laryngospasm ได้ Nasopharyngeal airwaysใช้เปิดทางเดินหายใจเช่นเดียวกัน แต่ใช้ในคนที่ยังรู้สึกตัวเพราะไม่ไปกระตุ้น gag reflexหรือใช้ในกรณี trismus ที่อ้าปากไม่ได้ ประมาณขนาดของ NPA โดยวัดจากจมูกถึง tragus หรือเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 6mm ในผู้หญิงและ 7mm ในผู้ชาย เลือกขนาดใหญ่ที่สุดที่ใส่ได้ ซึ่งปกติการประมาณขนาดโดยเทียบกับขนาดนิ้วก้อยพบว่าไม่ค่อยน่าเชื่อถือเท่าไหร่ ให้เลือกใส่ในจมูกข้างที่โล่งกว่า และ lubricate ด้วย xylocaine jelly โดยใส่ขนานกับ floor of nose และหันด้านเอียงเข้าหา nasal septum ใส่ลึกจนได้ยินเสียง air flow ที่ดังที่สุด ข้อห้ามคือ ไม่ใส่ในรายที่มี bleeding precaution

4.  บีบ Ambulatory bag

Bag-Valve maskเช่นเดียวกับ Non-rebreathing face maskคือมี reservoir และมี valve; เพื่อให้ได้ 100% O2ต้องเปิด flow O2มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมดและ mask ต้องแน่นติดกับใบหน้า BVM มี 3 ขนาดได้แก่ adult-sized ขนาด bag 1600 mL; child 500 mL; infant 240 mL โดยของเด็กจะมี pop-off valve 40 cmH2O

**อย่าลืม manual inline immobilization ในรายที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของไขสันหลัง

องค์ประกอบในการบีบ BVMได้แก่

1. Hold maskโดยเริ่มจากวางขอบล่างของ mask ให้อยู่ในร่องระหว่างริมผีปากล่างและคาง แล้วจึงค่อยวาง mask มาที่สันจมูก กดนิ้วโป้งและนิ้วชี้ลงบน mask ตรงๆให้แรงพอเพื่อไม่ให้ลมรั่ว ระวังไม่ใช่ดัน mandible ลงด้านล่าง และอาจต้องขยับซ้ายขวาเล็กน้อยเพื่อให้ mask แนบใบหน้าได้สนิท
2. Open airwayใช้นิ้วกลางและนิ้วนางจับที่ของกระดูก mandibleต้านแรงกับ mask ที่กดลงบนในหน้า ให้ยก mandible ขึ้นเล็กน้อยมาแนบกับ mask และนิ้วก้อยจับที่ angle of mandible ยก mandible เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ต้องระวังไม่กดนิ้วลงบนเนื้อใต้คาง
3. บีบ bagถ้าไม่หายใจให้บีบ rate 10-15/min และ tidal volume 5-6 mL/kg หรือ 500 mL ในผู้ใหญ่ ถ้าผู้ป่วยยังหายใจต้องบีบในจังหวะเดียวกับที่ผู้ป่วยหายใจ ถ้าผู้ป่วยหายใจเร็วก็ปรับอัตราการบีบอาจจะเป็น 1 ครั้งต่อการหายใจ 3-4 ครั้งของผู้ป่วย หรือกลุ่มที่มี autoPEEP เช่น COPD, asthma ต้องให้เวลาหายใจออกให้เพียงพอ

EC technique

การบีบ BVM  2 คนทำได้หลายวิธี แต่ละวิธีไม่มีความแตกต่างกัน ซึ่งดีกว่าการบีบ BVM คนเดียว

2 person: EC technique

2 person: alternative method

Aggressive jaw thrust

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของการทำ BVMคือ Gastric insufflationเกิดจากการบีบ bag มากเกินไป และการเปิด airway ได้ไม่ดีทำให้ลมเข้าไปในกระเพาะ ทำให้ผู้ป่วยอาเจียนและสำลักได้ และกระเพาะที่โป่งพองยังไปเบียดกระบังลม

ประเมินการบีบ BVM

• Look: หน้าอกขยายตัว สีผิวแดงขึ้น O₂ satดีขึ้น
• Listen: ไม่มีเสียงลมรั่ว
• Feel: บีบไม่ยาก แสดงว่าไม่มี obstruction

วิธีแก้ไขถ้า BVM แล้ว O₂sat < 90%

1. จัดท่าศีรษะใหม่ head tilt/chin lift
2. Jaw thrust มากขึ้น
3. ใส่ OPA หรือ NPA
4. ใช้ two person technique
5. หยุดกด cricoid(ถ้ากดอยู่)
6. เปลี่ยนขนาดของ mask ถ้ายัง hold ได้ไม่ดี
7. คิดถึง foreign body ในทางเดินหายใจ
8. ใส่ ETT หรือ extraglottic device แทน

5. NIPPV ได้แก่ CPAP, EPAP มีการใช้ในหลายโรคได้แก่ pulmonary edema, COPD, asthma, pneumonia, blunt chest trauma, flail chest จะช่วยทั้งเรื่อง oxygenation และ ventilation โดยต้องเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม ได้แก่ ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวดี,มี respiratory effort, มี gag reflex, ไม่มี severe maxillofacial trauma/สงสัย basilar skull fracture/life-threatening epistaxis/bullous lung disease, และให้ระวังการใช้ในคนที่ volume depletion

การตั้งเครื่อง NIPPV เลือก mask ที่แน่นพอสมควร ส่วนใหญ่จะเริ่มจาก spontaneous mode CPAP 5-15 cmH2Oหรือ BiPAP: IPAP 8-10 cmH2O, EPAP 3-5 cmH2O ดูการตอบสนอง: แรงในการหายใจ,HR, RR, O2 saturation, BP, +/- ABG; ระวังในการตั้ง pressure > 15 cmH2O ถ้าผู้ป่วยดูไม่สุขสบาย ให้ดูเรื่อง air leak ก่อน (เพราะทำให้ I time ยาวไป) หรือเปลี่ยนเป็น assist mode หรือเปลี่ยนเป็น ETT แทน; หรือคิดว่าเกิดจาก anxiety และไม่ดีขึ้นหลังพูดให้คำแนะนำ อาจต้องให้ยา sedation ที่ไม่กดการหายใจ เช่น dexmedetomidate, low dose haloperidolเป็นต้น

Ref: Tintinalli ed8th

Intubation management

January 29, 2016, 4:34 am

≫ Next: Surgical airways

≪ Previous: Airway management: Noninvasive airway

$

0

0

Tracheal intubation โดย direct laryngoscopy

โดยทั่วไปจะเลือกเทคนิค RSI ในการ intubation เพราะเป็นวิธีที่ประสบความสำเร็จสูงสุด ยกเว้นในบางสถานการณ์ดังนี้  

• Deeply comatose, cardiac/respiratory arrestสามารถ Intubation ได้เลย (crash airway)
• Difficult airwayควรให้เฉพาะยา sedation (RSI ก็สามารถทำได้ถ้าสามารถ ventilate ได้) และเตรียม BVM, rescue airway device, surgical airway ไว้พร้อมสำหรับการเกิด failed airway (ใส่ ETT ไม่สำเร็จ 3 ครั้ง)

ประเมิน difficult airway Difficult intubation: LEMON Look externally(by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati class III-IV, Obesity/obstruction, Neck mobility Difficult ventilation: MOANS **แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma. COPD, pulmonary edema) Difficult extraglottic device:RODS **ติด อุด บิด Restrict mouth opening, Obesity/obstruction, Distort anatomy, Stiff neck Difficult cricothyroid: Access landmark ยาก

Evaluation 3-3-2

Preparation“เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

ประเมินอาการ ลักษณะโรคที่เป็นแนวโน้มเป็นอย่างไร;O₂ saturation, capnography; ซักประวัติ AMPLE Hx,ประเมิน difficult airway

เตรียมคน

• เตรียมคนช่วยมากกว่า 1 คน
• ปรับความสูงของเตียงให้ศีรษะของผู้ป่วยอยู่บริเวณระดับเข็มขัด
• ให้ศีรษะของผู้ป่วยอยู่ที่ขอบบนของเตียง

การจัดท่าก่อนใส่ ETT

• ปรับศีรษะของผู้ป่วยให้อยู่ในท่า sniff position โดยการหนุน occiput ให้สูงขึ้นประมาณ 8 cm หรือใช้ “ear-to-sternum” จะสามารถใช้ได้กับทุกกลุ่มทั้งเด็กและคนอ้วนอีกด้วย

ear-to-sternum

ear-to-sternum

•  ในคนท้องต้องมีการหนุนสะโพกขวา หรือทำ lateral uterine displacement ป้องกันมดลูกกด aorta และ IVC
• ในคนที่เหนื่อยมากอาจไม่สามารถทนการนอนราบได้ กลุ่มนี้ต้องยกศีรษะสูงจนกระทั่งจะใส่ ETT จึงให้ผู้ป่วยนอนลงหลังให้ยานำสลบไปแล้ว
• เปิด IV เส้นโต > no. 18

เตรียมอุปกรณ์ ยา“SOAP ME”

• Suction catheter/source:แนะนำให้ใช้rigid tonsillar suction พร้อมใช้งาน
• O₂source/tube
• Airway equipment
• BVM พร้อมใช้งานโดยการใช้มือปิดปลายแล้วบีบ bag ดูว่าลมออกหรือไม่ และ reservoir bag ป่องออกได้ปกติ
• Oropharyngeal airways, Nasopharyngeal airways เตรียมไว้ขนาด small, medium, large
• Blade ตรวจดูความสว่าง ปกติจะใช้ Macintosh #3 หรือ #4 สำหรับคนตัวใหญ่(บางท่านนิยมใช้ Miller blade #2, #3 โดยเฉพาะในคนที่ไม่มี large central incisors) บางครั้งใช้ McCoy โดยเฉพาะในคนที่ใส่ hard collar จะทำให้ใส่ง่ายขึ้น
• ETT ปกติผู้หญิงใส่ tube ขนาด no.7 ผู้ชาย no.8 แต่ให้เตรียมขนาดที่เล็กลงเผื่อไว้อีก 2 ขนาดคือ 6.0, 6.5, 7.0 ในผู้หญิง และขนาด 7.0, 7.5, 8.0 ในผู้ชาย (เด็ก: ETT size = 4 + อายุ/4 )ตรวจความพร้อมของ cuff ด้วย syringe 10 mL แล้วหล่อลื่นด้วย 2% lidocaine jelly; ใส่ stylet ปรับความโค้งตามความโค้งปกติของ ETT หรือปรับให้ “straight to cuff” คือปรับให้เอียง 25-35 เมื่อถึง cuff

Straight to cuff และการใส่ stylet ตามความโค้ง

• Magill forceps
• Video laryngoscope(นิยมใน obese, limited neck mobility), LMA, fiberoptic optical stylet และ surgical airway เช่น cricothyroidotomy kit
• Pharmacy (ยา resuscitation + RSI)
• Monitoring Equipment (ETCO₂, NIBP, EKG, O₂ sat)

Preoxygenation:ยกศีรษะสูง 20-30^oให้ 100% O₂x 3 นาที (O₂ mask with bag 15 L/min) หรือให้ BVM with tight seal (active bagging หรือหายใจเองถ้ามี inspiring pressure มากพอที่เปิด one-way valve ได้) ถ้า O₂ sat ยัง < 95% อาจให้ NIPPV ก่อน (มักได้ผลในคนอ้วน)

• แนะนำให้ high flow nasal cannula (> 15 L/min) ตลอดการทำ RSI

ในการทำ RSI มีการให้ pretreatment, induction agents, paralytic agents เพิ่มเติม Pretreatmentให้ก่อนเริ่มทำ RSI 3-5 นาที ได้แก่ Fentanyl 3 mcg/kg IV > 30-60 sec เพื่อลด reflex sympathetic response ในกลุ่มเสี่ยง เช่น IICP, IHD, aortic dissection **Atropine ปัจจุบันไม่ใช้เป็น routine จะใช้เฉพาะในกรณีที่มี symptomatic bradycardia; Defasciculation ด้วยขนาด 1/10 ของ nondepolarizing NMB ปัจจุบันไม่แนะนำแล้ว Induction agents Etomidate 0.3-0.5 mg/kg (onset < 1 min, duration 10-20 min) เป็นตัวที่นิยม เพราะ hemodynamic stable, ลด ICP, ลด IOP และยังไม่มีหลักฐานว่าการ suppress adrenal function จะทำให้ outcome แย่ลง (แม้ว่าใน septic shock) Propofol0.5-1.5 mg/kg (onset 20-40 s, duration 8-15 min) ข้อดีคือ มีฤทธิ์ antiemetic, anticonvulsant และอาจลด ICP แต่ข้อเสียคือทำให้เกิด hypotension ในคนที่มี hypovolemia (โดยเฉพาะใน trauma) Ketamine1-2 mg/kg (onset 1 min, duration 10-20 min) ข้อดีคือ มีฤทธิ์ analgesia, bronchodilator, dissociative amnesia และไม่กดการหายใจ แต่ข้อเสียคือ เพิ่ม BP และ HR (จึงเหมาะใน case ที่มี hypotension แต่ไม่เหมาะใน elderly หรือมี cardiac ischemia) Midazolamในกรณีที่ไม่มียาชนิดอื่นให้ใช้ Paralytic agents Succinylcholine 1.5 mg/kg (มี fasciculation แล้วจะมี relaxation ภายใน 45-60 s, กลับมาหายใจที่ 8-12 นาที) หลังจากให้แล้ว serum K จะสูงขึ้นชั่วคราวประมาณ 0.5 mEq/L จึงไม่ใช้ในคนที่มีอาจจะมี hyperkalemia (renal failure) หรือมีปัจจัยเสี่ยงได้แก่ Burn > 10% x 5d, Denervation injury > 5d, significant crush injury > 5d, Severe infection > 5d, Myopathies; ถ้าสงสัย plasma cholinesterase deficiency ให้ใช้ Non-depolarizing agents แทน; malignant hyperthermia (rapid fever, muscle rigidity, acidosis, hyperkalemia) ให้รักษาด้วย dantrolene 2.5 mg/kg IV + temperature control Rocuronium 1 mg/kg (onset 1-3 min, duration 30-45 min) Vecuronium 0.08-0.15 mg/kg (onset 2-4 min, duration 25-40 min) **Antidote for Non-depolarizing agents: Sugammadex 2-4 mg/kg IV

Placement ETT

ถ้าทำ RSI รอหลังให้ยา 45 วินาที ถ้าเป็น succinylcholine สามารถดูว่ามี fasciculation ถึงปลายเท้า หรือลองขยับ mandible ว่า loose tone หรือไม่

1.  จับ laryngoscope ใกล้กับ base ด้วยมือซ้าย

2.  มือขวาเปิดปาก เอาฟันปลอมออก suction เอาสิ่งแปลกปลอมออก; อาจบอกให้ผู้ช่วยดึงริมฝีปากขวา

การช่วยใส่ ETT

3.  ใส่ blade เข้าไปในมุมขวาของปาก กวาดลิ้นไปทางด้านซ้าย ค่อยๆใส่ blade ลึกเข้าไป จนเห็น arytenoids แล้วยก handle ขึ้นตรงๆจะเห็น epiglottis (ไม่บิด handle ไปด้านหลัง ซึ่งไม่ช่วยให้มองเห็น cord และอาจทำให้ฟันหน้าหัก)

4.  ถ้ายังไม่เห็น vocal cord อาจกด thyroid cartilage ขึ้นบนและไปทางขวาของผู้ป่วย (“BURP technique”)

BURP technique

5.  ผู้ช่วยส่ง ETT ให้ทางด้านขวาของปากผู้ป่วย ใส่ ETT ลึกจนเห็น cuff ผ่านลงไปใน vocal cord (ประมาณ 23 cm ในผู้ชาย, 21 cm ในผู้หญิง; เด็ก: ETT depth = 12 + อายุ/2 หรือ ETT size X 3) base ของ pivot tube (tube ใส่ balloon) มักจะพอดีกับแนวฟัน จับ ETT ไว้ด้วยมือข้างหนึ่ง แล้วดึง blade ออก

6.  ฟังเสียงปอด 2 ข้างและฟัง epigastrium; ยืนยันตำแหน่งด้วย colorimetric CO₂ detector หรือ capnography

7.  Inflate cuff 5-7 mL ด้วยอากาศ แล้ววัด cuff pressure ให้ได้ 25-40 cmH₂O

8.  Secure ETT โดยใช้ modified clove-hitch knot หรือ commercial fixator

9.  CXR เพื่อดูตำแหน่ง tip ของ ETT

**ถ้าอาการแย่ลงต้องรีบประเมินใหม่ทันที อาจจะลอง suctionหลังจาก ให้ PPV เล็กน้อย; ***cuff leak ให้ลองตรวจ inflation valve โดยการต่อ three-way stop-cock แล้ว re-inflate ใหม่

Glidescope Video Laryngoscope®

สาเหตุของ cardiac arrest หลัง ETT Preoxygenation ไม่เพียงพอ Esophageal intubation One lung intubation Tension pneumothorax Systemic air embolism Excessive ventilation (rate/pressure) ทำให้ venous return ลดลง Vasovagal response (rare)

Mechanical ventilation

• เลือก Assist-control mode หรือ CMV (ในรายที่หายใจเร็วมากอาจใช้ SIMV mode)
• เริ่ม FiO₂1.0 (titrate to < 0.6), TV 6 mL/kg, RR 12/min, I:E 1:2 หรือ 1:3, PEEP 5 cmH₂O (titrate to 10 cmH₂O)
• ปรับ setting ให้ได้ PaO₂ 60-90 mmHg, PaCO₂ 40 mmHg, pH 7.35-7.45, PIP < 35 cmH₂O
• ยกศีรษะสูง 30^o, ให้ยา sedation และ analgesic

Ref: Tintinalli ed8th

---

Surgical airways

January 30, 2016, 9:58 pm

≫ Next: Hemodynamic monitoring

≪ Previous: Intubation management

$

0

0

Surgical airways

ได้แก่ surgical cricothyrotomy และ percutaneous transtracheal jet ventilation; ในเด็ก < 12 ปี แนะนำให้ทำ tracheostomy (อาจทำ needle cricothyrotomy ไปก่อน)

Indication: ภาวะ failed intubation และ difficult ventilation (can’t intubation, can’t ventilation) มักจะเกิดจาก airway obstruction

Contraindication: ถ้ามี tracheal หรือ larynx disruption ห้ามทำ cricothyrotomy ให้ทำ emergency tracheostomy

Surgical cricothyrotomy

Equipment

• PPE
• Scalpel #10 หรือ #11
• Tracheostomy tube หรือ ETT no.6 (ไม่ควรเล็กกว่า no.4)
• Cloth ribbon
• BVM
• Suction

**ถ้าใช้ ETT แทน tracheostomy tube ให้ใช้ gum elastic bougie ด้วย เพราะปลาย ETT อาจจะไปผิดทางได้

Position: supine with neck extended (ถ้าทำได้)

Procedures

1. ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้; เช็ด antiseptic และฉีกยาชา (ถ้ามีเวลา)
2. คลำหา cricothyroid membrane โดยใช้นิ้วชี้คลำจาก sternal notch ขึ้นไปจนเจอ cricoid ring หรือคลำลูกกระเดือก (laryngeal prominence) แล้วเลื่อนนิ้วลงมา 1 finger breadth จะเจอร่อง (membrane)
3. ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางของมือซ้ายจับ thyroid และ cricoid cartilage ให้อยู่นิ่ง
4. กรีด midline ระหว่าง thyroid และ cricoid cartilage กรีดตื้นๆแค่ชั้น skin และ subcutaneous tissues
5. แทง blade เข้าไปใน membrane ในแนว horizontal ลึกประมาณครึ่งหนึ่งของความยาว blade แล้วรีบนำ forceps, dilator หรือ bougie มาใส่ขวางไว้ ก่อนที่จะเอา blade ออก
6. ใช้ mosquito หรือ Kelly clamp มาขยายรอยผ่าให้กว้างขึ้น
7. ใส่ tracheostomy tube พร้อมกับ obturator ไปตามแนวของ tracheal axis
8. Secure tube และ dressing

cricothyrotomy: medicine.academic.ru

**หรืออาจทำโดยใช้ seldinger technique โดยใช้ needle แทงเข้าไปก่อน แล้วลองดูด air เพื่อยืนยันว่าอยู่ใน trachea หลังจากนั้นก็ใส่ guidewire แล้วกรีด skin เพิ่มเล็กน้อย แล้วร้อย dilator พร้อมกับ tracheostomy tube เข้าไปใน guidewire แล้วดัน dilator เข้าไปใน trachea แล้วก็เอา guidewire ออก แล้วดัน tracheostomy tube เข้าไปใน trachea ตาม

Complications

• Bleeding โดยเลือดมักออกจาก small veins สามารถหยุดเองได้ แต่ถ้ามี ongoing bleeding ให้กดไว้ หรือใช้ topical hemostatic agents หรือ ligation ช่วย
• Malposition สงสัยเมื่อมี high airway pressure, ไม่มี breath sounds หรือมีmassive subcutaneous emphysema ให้เอา tube ออก แล้วลองใส่ใหม่
• Injury ต่อ trachea, esophagus, recurrent laryngeal nerves
• Cricoid/thyroid injury (erode, scar) หรือ infection (bacterial chondritis) เสี่ยงต่อ stenosis จึงควรเปลี่ยนเป็น tracheostomy ในอีก 2-3 วัน

Needle cricothyrotomy **ไม่แนะนำให้ทำ เพราะไม่สามารถช่วยเรื่อง ventilation ได้พอ แต่อาจใช้ในเด็กระหว่างรอทำ emergency tracheostomy Equipment: syringe 3 mL; needle catheter no.14; adaptor จาก ETT no.7 Procedure: จัดท่า extend neck และคลำหา landmark ต่อ needle no.14 กับ syringe 3 mL แทงเข็มตั้งฉากเข้าสู่ cricothyroid membrane แล้วลองดูดดูจะได้อากาศ เอียงเข็ม 45oไปทางปลายเท้า แล้วดัน catheter เข้าไปใน trachea ต่อ adaptor ของ ETT no.7แล้วช่วยหายใจได้ **ต้องมีมือคอยจับ catheter ไว้ตลอด

การต่อ syringe กับ adaptor

**Jet ventilation ก็ทำเช่นเดียวกันแต่ต้องมี regulator ต่อกับ wall O₂สำหรับสร้าง high-pressure (35-50 psi) ให้ flow O₂ผ่าน large catheter (no.16 หรือใหญ่กว่า) ในอัตราส่วน I:E 1:4 วินาที

Ref: Tintinalli ed8th

Hemodynamic monitoring

January 31, 2016, 4:37 pm

≫ Next: Acute pain management

≪ Previous: Surgical airways

$

0

0

Hemodynamic monitoring

**ดูเรื่อง approach to shockเพิ่มเติม

สิ่งที่เป็นเป้าหมายสุดท้ายก็คือ ให้ปลายทางหรือ tissue oxygenation ดี ซึ่งเราก็ต้องเฝ้าติดตามตั้งแต่ภาพใหญ่ ตามลงไปจากต้นทางจนถึงส่วนย่อย ได้แก่ MAP (= CO x SVR) CO (= HR x SV) SVR= (MAP-CVP)/CO แต่ SVR ที่วัดได้นี้ไม่ถูกต้องเพราะเป็น resistance ของ steady flow ซึ่ง SVR ที่ส่งผลต่อ afterload เป็นแบบ pulsatile flow (หรือเรียกว่า vascular impedance) ซึ่งไม่สามารถวัดได้ถูกต้อง จึงไม่ได้นำมาใช้ในเวชปฏิบัติ SVซึ่ง EF = SV/EDV ทำให้ SV = EF x EDV = EF x preloadหรือแปลได้ว่า SV ซึ่งขึ้นอยู่กับ 3 ปัจจัยคือpreload, afterload และ contractility Preloadหรือ EDV ไม่สามารถวัดได้โดยตรง จึงวัด EDP แทน (CVP = RAP =RVEDP; PAWP = LAP =LVEDP) แต่หลายๆการศึกษาพบว่าการวัด CVP ไม่สัมพันธ์กับ RVEDV เพราะขึ้นกับ ventricular compliance ซึ่งมักจะไม่ดีในผู้ป่วย critically ill; ถึงแม้ว่าการวัด CVP อาจจะไม่สามารถบอก preload ได้ แต่อาจจะบอกได้ว่าการให้ IV fluid เพื่อเพิ่ม preload จะได้ประโยชน์เพิ่มขึ้นหรือไม่ โดยจากการทำ fluid challenge test แล้วดูการเปลี่ยนแปลงของ CVP Afterload(systolic wall tension) ซึ่งแปรตาม systolic transmural pressure (ขึ้นกับ pleural pressure และ SVR) และ ventricle chamber radius (EDV) และแปรผกผันกับ wall thickness; เช่น ถ้า positive pleural pressure จะช่วยลด afterload เป็นต้น O2 extraction (O2ER) =  VO2/ DO2= (SaO2- SvO2)/ SaO2โดยมี anaerobic threshold (O2 sat > 90%) เท่ากับ O2ER> 50%   Oxygen deliveryหรือDO2 (= CO x CaO2 x10) Oxygen consumptionหรือVO2(= CO x (CaO2– CvO2) x10)  **arterial oxygen content หรือ CaO2 = (1.39 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0.0031)

Blood pressure

• เลือกขนาด bladder cuff ที่เหมาะสม โดยความยาว bladder = 0.8 x เส้นรอบวงแขน และความกว้าง bladder = 0.4 x เส้นรอบวงแขน (เอาด้านกว้างพันรอบแขนควรที่จะได้เกือบครึ่งรอบขึ้นไป)
• MAPเป็นค่าที่น่าเชื่อถือมากที่สุดในการวัดด้วย oscillometric method (เครื่องวัดจุดที่มี maximum oscillationเป็นค่า MAP หรือจะคำนวณเองจากสูตร MAP = DBP + PP/3) โดยทั่วไปจะ keep MAP > 65 mmHg ยกเว้นใน uncontrolled hemorrhage keep MAP 40 mmHg และใน traumatic brain injury keep MAP 90 mmHg
• A-line: แนะนำให้ทำในรายที่มี refractory shock ที่ได้รับ vasopressor สามารถใส่ได้ทั้ง radial artery และ femoral artery ซึ่งมีประโยชน์คือ
• ใช้ปรับ vasopressor ให้ได้ MAP ที่ต้องการ
• Monitor BP ในรายที่อาการไม่คงที่
• สามารถตรวจ arterial blood ได้ง่าย
• ดู PP variation และ CO จาก pulse contour analysis
• ใช้แยกระหว่าง cardiac tamponade (PP ลด, DBP คงที่) และ respiratory-induced swings in SBP (PP คงที่, SBP และ DBP ลดตามการหายใจ)
• ใช้แยกระหว่าง hypovolemia (ให้ PPV แล้ว SBP ลด) และ cardiac dysfunction (ให้ PPV แล้ว SBP เพิ่ม)

Heart rate & rhythm

• ค่าปกติในผู้ใหญ่คือ 45-95 ครั้ง/นาที การแปลผลให้ดูร่วมกับสัญญาณชีพอื่นๆในการพิจารณาว่าเป็น primary (bradyarrhythmia, tachyarrhythmia) หรือ secondary (physiologic, pathologic, pharmacologic)
• Physiologic bradycardia เช่น ในนักกีฬา, หลับ, vagal stimulation; tachycardia เช่น children, exertion, anxiety, emotions
• Pharmacologicที่ทำให้เกิด bradycardia เช่น digoxin, opioid, β-blocker, CCB; ที่ทำให้เกิด tachycardia เช่น atropine, epinephrine, sympathomimetic, alcohol, nicotine, caffeine
• Pathologicที่ทำให้เกิด bradycardia เช่น hypothermia, inferior wall MI, IICP, carotid sinus hypersensitivity, hypothyroidism; ที่ทำให้เกิด tachycardia เช่น fever, hypoxia, anaemia, hypovolemia, PE
• Heart rhythmถ้าชีพจรไม่สม่ำเสมอทำให้สงสัย atrial fibrillation หรือ flutter ให้ยืนยันด้วยการฟัง apical heart sound ซึ่ง apical pulse มักจะมากกว่า peripheral pulse เกิดจาก filling time น้อย ทำให้ stroke volume ไม่เพียงพอในการเกิดชีพจร

CVP

• เป็นความต้องการวัด preload แต่ไม่สามารถวัด volume ได้โดยตรง ค่าปกติ 2-8 mmHg แต่เปลี่ยนแปลงได้จากหลายปัจจัย (blood volume, Rt heart compliance, tricuspid valve, dysrhythmia, intrathoracic pressure) จึงต้องวัด CVP ในช่วง end-expirationไม่ว่าจะหายใจเองหรือใส่ ventilator (ถ้า CVP มี fluctuation มากระหว่าง inspiration และ expiration แสดงว่ายังตอบสนองต่อการให้ volume)
• ถ้า < 4 mmHg ใน critically ill ให้ NSS 250 mL IV > 15 min ถ้า CVP เพิ่ม > 5 mmHg แสดงว่า volume overload แต่ถ้า CVP เพิ่ม < 2 mmHg แสดงว่า hypovolemia
• การวัด CVP สามารถทำได้เริ่มตั้งแต่ การดู jugular venous pulsation ด้วยตาเปล่า (นั่ง 45^o แล้ววัดระยะระหว่าง venous pulsation กับ sternal angle แล้วบวกเพิ่ม 5 cm) หรือการดูด้วย high-frequency linear transducer (7-9 MHz) (ดูจุดที่ vein เรียวเล็กลง แล้วบวกเพิ่ม 5 cm หรือจะดูขนาดเทียบกับ common carotid artery)

Cardiac output monitoring

• Passive leg raisingโดยการยกขาสูง 30^oเหนือหน้าอกค้างไว้ 1 นาที(= IV load 300 mL, BW 70 kg) ถ้า BP, HR, CVP, CO ดีขึ้นคงที่ 2-3 นาที แสดงว่าเป็นกลุ่ม volume-responsive
• Bedside USดู IVC respiratory variation, LVEF (ดูเรื่อง basic echocardiography)
• Pulse pressure (PP) variation((PP inspiration - PP expiration)/PP average) ใช้ในการทำนายว่าเป็นกลุ่ม volume-responsive หรือไม่ ในผู้ป่วยที่ on mechanical ventilation โดยแนะนำให้ IV fluid จน PP variation ลดลงจน < 10%
• Thoracic electrical bioimpedance & bioreactanceสามารถวัด CO ใช้แยกระหว่าง cardiac และ non-cardiac cause ของ dyspnea แต่ข้อจำกัดคือจะวัดได้ไม่ถูกต้องถ้าผู้ป่วยขยับตัว
• Esophageal Doppler US & Transcutaneous Doppler USมีการใช้น้อยใน ER
• Pulmonary artery catheterปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำใน ER

Systemic oxygenation

• ScvO₂: เมื่อ SaO₂ ~ 100% ก็สามารถบอก O₂ER ได้จาก SvO₂ (O₂ER = (SaO₂- SvO₂)/ SaO₂ = 1- SvO₂) มีความไวมากกว่า lactate (เปลี่ยนก่อน lactate 6 ชั่วโมง) โดยค่าปกติจะ > 70% เป็นการบอกความสัมพันธ์ระหว่าง O₂ delivery (hypoxia, anemia, low CO) และ O₂ consumption (hypermetabolism) แต่ค่าที่มากกว่าปกติก็อาจผิดปกติได้เช่น tissue ไม่สามารถใช้ O₂ได้ใน severe sepsis, cyanide poisoning หรือจาก low consumption เช่น hypothermia

**ScvO₂> SvO₂ประมาณ 7+/-4%แต่เปลี่ยนแปลงไปในทางเดียวกัน ให้ค่าปกติ = 70-89%

• Lactateบอกความสัมพันธ์ของ lactate production (shock, seizure, DKA, metformin, etc.) และ lactate elimination (hepatic dysfunction) โดยผิดปกติเมื่อ lactate level > 4 mmol/L และ lactate clearance สามารถพยากรณ์โรคได้(เป้าหมายคือ clearance< 6 h ใน septic shock)
• Arterial Base deficit (ปกติ < 2 mmol/L) ใช้ในการบอกภาวะ impaired tissue oxygenation ได้ ใน acute surgical emergency โดยเฉพาะใน traumaแต่มีความจำเพาะน้อยกว่า lactate
• StO₂ปัจจุบันใช้ใน trauma injury ถ้า < 75% (thenar eminence) แสดงถึงภาวะ shock ก่อนที่ V/S อื่นๆจะเปลี่ยนแปลง; หรือใช้ร่วมกับการทำ vascular occlusion test (3 นาที)

Respiration monitoring ได้แก่การดูอัตราเร็วในการหายใจ รูปแบบและการใช้แรงในการหายใจ ในคนที่หายใจเร็วสามารถพบได้หลายภาวะ เช่น pulmonary disease, cardiac disease,  metabolic acidosis, anaemia, stress, drug เป็นต้น ข้อห้ามในการนับการหายใจ คือเมื่อผู้ป่วยมาด้วย respiratory distress, apnoea, upper airway obstruction ที่ต้องการการรักษาเพื่อช่วยชีวิต ไม่ควรที่จะมาเสียเวลามานับอัตราการหายใจ วิธีการโดยให้นับอัตราการหายใจ 1 นาทีโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัวหรือในเด็กทารกอาจจะคลำดูการเคลื่อนไหวของหน้าท้องหรือหน้าอก และดูรูปแบบในการหายใจเช่น Cheyne-Strokes reparation คือ การหายใจที่ค่อยๆเปลี่ยนความตื้น-ลึกสลับกันรอบละ 30 วินาที-2 นาที Biots (Cluster) respirationคือ การหายใจเร็วสลับกับช่วงหยุดหายใจ Kussmaul respiration/Hyperpneaคือ การหายใจลึกอย่างต่อเนื่อง อาจจะมีอัตราเร็วขึ้นหรือปกติก็ได้ (ในระยะแรกจะหายใจเร็วตื้นมาก่อน) Apneustic respiration คือ การหายใจที่มีช่วงกลั้นตอนสิ้นสุดการหายใจเข้า Ataxic respirationคือ รูปแบบการหายใจที่ไม่สม่ำเสมอ มีการหยุดการหายใจเป็นพักๆ ดูการหายใจลำบากเช่น การหายใจออกเสียงดัง (grunting) ในทารกโดยการพยายามสร้าง PEEP โดยการปิด glottis บางส่วนขณะหายใจออก; หายใจมี retraction, prolonged expiration หรือ diaphragmatic breathing การแปลผล อัตราการหายใจ (RR)ในผู้ใหญ่ปกติคือ 16-24 ครั้ง/นาทีแต่ต้องระวังในความถูกต้องของข้อมูลเพราะมีการศึกษาพบว่ามีการผิดพลาดประมาณ 5-6 ครั้ง/นาที (แม้จะนับโดยคนเดิมหรือใช้ electronic monitor) RR ปกติแรกเกิด 34-68 ครั้ง/นาที; < 3 ปี 18-30 ครั้ง/นาที RR ที่สัมพันธ์กับ pneumonia ในเด็ก (sent 74% spec 77%) ได้แก่  < 6 เดือน RR > 59; 6-11 เดือน RR > 52; 1-2 ปี RR > 42ครั้ง/นาที (40-50-60) RR ที่ช้า (hypoventilation) หรือเร็ว (hyperventilation) มีสาเหตุได้หลากหลาย อาจจะเกิดจากพยาธิสภาพในปอดหรือนอกปอดก็ได้ รูปแบบการหายใจที่ผิดปกติ มักเกิดจากพยาธิสภาพจาก metabolic หรือ CNS disease เช่น Kussmaul respiration พบได้ใน metabolic acidosis Cheyne-Strokes reparation เกิดจาก diffuse forebrain depression พบได้ใน metabolic encephalopathy Lesion ใน CNS ตำแหน่งต่างๆ เช่น midbrain (hyperventilation), pons (apneustic respiration), lower pons หรือ upper medulla (Cluster respiration, ataxic respiration) Apnea ใน infant ต่างจาก periodic breathing คือ มีการหยุดหายใจ > 20 วินาที อาจจะมี bradycardia หรือ hypoxia ร่วมด้วย

Ref: Tintinalli ed8th

Acute pain management

February 3, 2016, 8:25 am

≫ Next: Local and Regional anesthesia

≪ Previous: Hemodynamic monitoring

$

0

0

Acute pain management

ประเมินลักษณะอาการปวด ระยะเวลา ตำแหน่ง ความรุนแรง (แค่ถามว่าปวดมากหรือไม่ ปวดมากหรือปวดเล็กน้อย หรือใช้เครื่องมือช่วย เช่น Visual analog scale) ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดดีขึ้นหรือแย่ลง

ไม่ควรประเมินความรุนแรงของอาการปวดจาก vital signsหรือจาก สีหน้า ท่าทาง อย่างเดียว

***visual analog scale ถือว่าระดับความปวดเปลี่ยนแปลงถ้าเปลี่ยนมากกว่า 13 mm และถือว่าความปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อความปวดลดลง > 30 mm

hospiceworld.org: Visual analog scale

แบ่งระดับความปวดดังนี้

• Mild pain (VAS < 40 mm; NRS < 4)
• Moderate pain (VAS 40-70 mm; NRS 4-7)
• Severe pain (VAS > 70 mm; NRS > 7)

เป้าหมายในการรักษาคือลดระดับความปวดให้อยู่ในระดับที่ผู้ป่วยไม่ต้องการยาแก้ปวดเพิ่มและผู้ป่วยมีความพึงพอใจ

การรักษาโดยใช้ยา โดยเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับระดับความเจ็บปวด(ไม่มีความจำเป็น ต้องเลือกใช้ยาแบบเป็นขั้นบันได) เช่น mild-moderate pain ควรเลือกใช้ NSAIDs แต่ถ้า moderate-severe pain ควรใช้ opioid ยกเว้นบางโรคที่ตอบสนองดีต่อ NSAIDs อาจเลือกใช้ NSAIDs ก่อนเช่น renal colic, biliary colic เป็นต้น หรืออาจใช้ local anesthesia เสริมตามความเหมาะสม

Opioidให้เลือกยาในกลุ่มนี้ตัวใดตัวหนึ่ง แล้วค่อยๆเพิ่มขนาดยาจนได้ผล เพราะผู้ป่วยแต่ละคนจะตองสนองต่อยาในขนาดที่ไม่เท่ากัน โดยขนาดยาที่จะให้เริ่มต้นได้แก่

Equivalent opioid doses (เป็นเพียงการประมาณ ไม่ใช่เป็นตัวเลขตายตัว) IV dose: Mo 10 = Fentanyl 0.1 mg = pethidine 75 mg = hydromorphone 1.5 mg = oxycodone 15 mg = codeine 130 mg PO dose: Mo 60 mg (acute), 30 mg (chronic) = Fentanyl 0.2 mg (transmucosal) = tramadol 350 mg = codeine 200 mg = hydromorphone 7.5 mg = oxycodone 30 mg = hydrocodone 30 mg

• Morphine 0.1 mg/kg IV หรือ 10 mg IM/SC (onset 1–2 min (IV), 10–15 min (IM/SC); peak effect 3–5 min (IV), 15–30 min (IM); duration 1-2 h (IV), 3-4 h (IM/SC))
• Fentanyl 1.0 µg/kg IV (onset < 1 min (IV); peak effect 2–5 min (IV); duration 30–60 min (IV)) หรือ 100 µg nasal spray q > 2 h (สำหรับbreakthrough pain ในผู้ป่วย opioid-tolerant cancer)
• Tramadol 50-100 mg PO (onset 10-15 min; duration 4-6 h)
• ยาที่ไม่นิยมให้ได้แก่ meperidine (เสี่ยงต่อ addict, seizure, serotonin syndrome), codeine (ประสิทธิภาพต่ำ ผลข้างเคียงสูง)
• การให้ยาด้วยระบบ patient-controlled IV analgesia ได้ประสิทธิภาพดีกว่า intermittent IV dose
• ผู้ป่วยสูงอายุให้ลด dose opioid ในขนาดเริ่มต้นลงครึ่งหนึ่ง
• ผู้ป่วย renal dysfunction แนะนำให้ fentanyl โดย ถ้า GFR < 50 ให้ Fentanyl 75% ของ dose ปกติ ถ้า GFR < 10ให้ 50% ของ dose ปกติ
• ในคนสูงอายุหรือได้ยาครั้งแรกต้องให้คำแนะนำ เช่น ให้หลีกเลี่ยงการขับรถ การใช้เครื่องจักร การปีนป่าย การทำงานบนที่สูง การตัดสินใจสิ่งสำคัญ รวมถึงสอนเรื่องการรักษาเรื่องท้องผูก

***ภาวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity) ของยาในกลุ่มนี้พบได้ไม่บ่อย ซึ่งเป็นการแพ้ยาจริงๆน้อยมาก และมักจะไม่พบการแพ้ยาข้ามกลุ่ม ยกเว้นกลุ่ม piperidine ด้วยกัน (fentanyl, alfentanil, sufentanil, meperidine)

Opioid Agonist-antagonistได้แก่ buprenorphine butorphanol, dezocine, nalbuphine, pentazocine ซึ่งยากลุ่มนี้มีข้อดีคือ เมื่อเพิ่มระดับยามากขึ้นจะไม่กดการหายใจเพิ่มขึ้น แต่ต้องระวังในการให้ในผู้ป่วยกลุ่ม opioid additive เพราะอาจเกิด withdrawal symptoms ได้

Non-opioid

• Paracetamol 10-15 mg/kg (max 1,000 mg) PO q 4-6 h (max PO 3 g/d; IV 4 g/d)
• NSAIDsได้แก่ aspirin 325-650 mg PO q 4 h, ibuprofen 400-800 mg PO q 4-6 h, celecoxib 200 mg PO OD 

ยากลุ่มอื่นๆได้แก่

• Ketamine 0.15-0.4 mg/kg IV > 10 min +/- IV drip 0.1-0.2 mg/kg/h ใช้ร่วมกับ opioid ในผู้ป่วย severe pain เช่น trauma, acute flare ของ neuropathic pain หรือให้ SC drip ใน palliative care
• Nitrous oxide(mixture กับ O₂50/50 หรือ 70/30) ใช้ดมในการทำหัตถการสั้นๆ ห้ามใช้ในกลุ่ม altered mental status, head injury, pneumothorax, perforated abdominal viscus
• Anticonvulsants, Cyclic antidepressantsใช้ในการรักษา neuropathic pain ได้แก่ amitriptyline/nortriptyline 0.1 mg/kg PO OD เย็น (เพิ่ม q 2-3 wks), gabapentin 300 mg PO OD (เพิ่มได้ถึง 300 mg/d), carbamazepine 100 mg PO BID (เพิ่ม 100-200 mg/d),pregabalin 50 mg PO TID (เพิ่ม q > 1 wks)
• Topical medicationเช่น topical NSAIDs (1% diclofenac gel 2 gm (hand, wrist, elbow) หรือ 4 gm (knee, ankle, feet) apply QID (max 32 g/d)) ในการรักษา soft tissue injury หรือ OA knee; topical lidocaine (5% lidocaine gel apply 1/8 inch thick; onset 20 min-1 h) ในการรักษา postherpetic neuralgia และ diabetic neuropathy

การรักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบเย็น (ลด inflammation) ประคบร้อน (ลด muscle spasm) การ immobilization การยกบริเวณที่บาดเจ็บ cognitive-behavioral technique (reassure, explanation, relaxation, music, psychoprophylaxis, biofeedback, guided imagery, hypnosis, dustraction) การฝังเข็ม TEN

***ผู้ป่วย trauma แนะนำให้ fentanyl IV bolus then drip + regional analgesia เพราะไม่ส่งผลต่อ hemodynamic; ให้หลีกเลี่ยง NSAIDs ในผู้ป่วย major trauma เพราะเพิ่ม risk bleeding (platelet dysfunction), gastric stress ulcer, renal failure (volume depletion)

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องได้แก่ intranasal drug delivery, drug seeker

Ref: Tintinalli ed8th

Local and Regional anesthesia

February 5, 2016, 2:29 am

≫ Next: Procedural Sedation

≪ Previous: Acute pain management

$

0

0

Local anesthesia

มีอยู่ 2 กลุ่มคือ amides (กลุ่มนี้มี “i” 2 ตัว เช่น bupivacaine, lidocaine, levobupivacaine, prilocaine, ropivacaine) และesters (เช่น procaine, tetracaine) การเลือกใช้ยาชนิดไหนขึ้นอยู่กับ onset, duration และโอกาสเกิด systemic toxicity (ยิ่ง long-acting จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ toxicity) การใช้ยาจะต้องคำนวณขนาดยาก่อนเสมอ และก่อนฉีดต้องดูดดูก่อนว่าปลายเข็มไม่ได้อยู่ในเส้นเลือด ตัวอย่างยาได้แก่

• Bupivacaine (0.25-0.5%):  onset 10-15 นาที duration 200+ นาที max dose 3 mg/kg (5 mg/kg with epinephrine) **โอกาสเกิด toxicity มากกว่า levobupivacaine และ ropivacaine
• Lidocaine (0.5-1%): onset 5 นาที duration 30-60 นาที max dose 4 mg/kg (7 mg/kg with epinephrine)
• Levobupivacaine (0.5%): onset 10-15 นาที duration 200+ นาที max dose 2 mg/kg
• Prilocaine: onset 5 นาที duration 30-60 นาที max dose 5 mg/kg
• Ropivacaine (0.5%): onset 5-15 นาที duration 200+ นาที max dose 3 mg/kg
• Tetracaine (0.2-0.3%): onset 15 นาที duration 200 นาที max dose 1.5 mg/kg

Systemic toxicity จะมีอาการเริ่มจาก อาการชาลิ้น ชารอบปาก เวียนศีรษะ ขมในปาก ตากระตุก กล้ามเนื้อกระตุก ชัก กดการหายใจและเสียชีวิตในที่สุด รักษาโดยให้ 20% lipid emulsion 1.5 mL/kg IV > 1 min with repeat doses (max 10 mL/kg/30 min) ถ้ามีอาการชักให้ BZD IV และห้ามให้ยากลุ่ม vasopressor, beta-blocker, CCB

Local anesthetics with epinephrineทำให้เพิ่มระยะเวลาการออกฤทธิ์แต่ไม่ควรใช้บริเวณปลายนิ้วในผู้ป่วยที่มี digital vascular injury หรือมี vascular disease (เช่น Raynaud’s, Berger’s disease) แต่อาจผสมกับ clonidine (0.5 mcg/kg max 150 mcg) แทน ซึ่งจะทำให้ระยะเวลาการออกฤทธิ์นานขึ้น > 50%

True allergyของ local anesthetics พบได้น้อยมาก ในคนที่ allergy ให้เปลี่ยนเป็น diphenhydramine หรือ benzyl alcohol แทน

การลดความปวดในการทำ local anesthesia ได้แก่

• ผสม 7.5% NaHCO₃ 1 mL ต่อ 1% lidocaine 9 mL จะช่วยปรับ pH ของให้เป็นกลาง แต่ไม่ควรผสมทิ้งไว้
• ใช้ needle เบอร์เล็ก 27, 30; ฉีดช้าๆ
• อุ่นยาชา ให้เท่าอุณหภูมิกาย
• ทา topical anesthetic ก่อนฉีดยา หรือใช้ aerosol refrigerant
• ดึงผิวหนังให้ตึง หรือใช้การสั่นสะเทือนผิวหนังบริเวณใกล้เคียง
• การชวนคุย ไม่ให้ผู้ป่วยจดจ่อกับการฉีดยา
• การหันเข็มด้านที่เอียงขึ้น
• ฉีดบริเวณขอบแผล ไม่ฉีดผ่านผิวหนัง; Subdermal จะปวดน้อยกว่า intradermal แต่ยาออกฤทธิ์ช้ากว่า

Topical anesthesia

สามารถใช้กับ intact skin, intact mucosa หรือ open skin ก็ได้ ซึ่งถ้าใช้อย่างถูกต้องจะมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการทำ local anesthesia มียาที่เลือกใช้ เช่น

• EMLA (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) ใน intact dermis ทาหนาๆ 5-10 gm ปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 60 นาที
• LET (4% lidocaine + 0.1% epinephrine + 0.5% tetracaine) ใน open dermis ชุบผ้า gauze 5 mL ใส่แผล ปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 20-30 นาที
• Viscous lidocaine(2% lidocaine) ใน mucosa ทา 10-15 mL ทิ้งไว้ 2-5 นาที

Regional anesthesia

คือการทำให้เกิดการชาบริเวณที่เป็น distribution ของ nerve นั้นๆ

การเตรียมผู้ป่วย ได้แก่

• ขอ informed Consent
• ตรวจ distal neurovascular status ได้แก่ อุณหภูมิและสีผิว capillary refill คลำ pulse ตรวจ sensation (pain, touch) ตรวจ motor function (movement, strength) สำหรับนิ้วให้ตรวจ 2-point discrimination บริเวณ volar pad ด้วย (ปกติบริเวณ fingertips < 6 mm และเปรียบเทียบกับนิ้วอีกข้าง)
• จัดตำแหน่งที่แพทย์สะดวก เช่น wrist ท่า palmar surface up
• แสงเพียงพอ

**เวลาในการรอสำหรับ lidocaine ประมาณ 10-20 นาที; bupivacaine 15-30 นาที

เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ needle เบอร์ 25-30, syringe, anesthetic agents, topical anesthetic cream (EMLA)

Sterile Technique ได้แก่ ใช้ Povidone-iodine solution หรือ chlorhexidine เช็ดผิวหนัง และ sterile gloves

Technique

Digital nerve block แทงเข็มบริเวณ dorsal surface ด้านข้างของ proximal phalanx แทงลึกไปทาง volar surface (เอามือไปรองฝั่งฝ่ามือจะรู้สึกถึงเข็มมาตุงๆ) ฉีดยาชา 1 mL และฉีดอีก 1 mL ขณะกำลังถอนเข็มกลับ แล้วทำซ้ำอีกข้าง

Digital nerve block

Hand and wrist blocks

Hand innervation

• Ulnar Nerve Block ฉีดยาชาเข้าชั้น subcutaneous ตรงตำแหน่ง proximal ต่อ distal wrist crease 1-2 cm แล้วแทงเข็มลึกกว่าขอบของ flexor carpi ulnaris tendon เข้าไป 5-10 mm แล้วฉีดยา 3-5 mL แล้วเอียงเข็มฉีดยาอีก 2-3 mL เข้าชั้น subcutaneous เหนือต่อ extensor carpi ulnaris tendon (block dorsal branch) 

ulnar nerve block: aafp

• Median Nerve Block แทงเข็มตรง proximal wrist crease ระหว่าง palmaris longus tendon และ flexor carpi radialis ฉีดยาชาที่ชั้น subcutaneous จนนูนขึ้นมา แทงลึกจนรู้สึกทะลุ deep fascia หรือลึกจนถึงกระดูก แล้วถอยเข็มกลับ 2-3 mm แล้วฉีดยา 3-5 mLและอาจฉีดไปทาง medial และ lateral 30^oอีก 1-2 mL; ฉีดเข้าชั้น subcutaneous 2-3 mL เพื่อ block palmar branch ของ median nerve

median nerve block: aafp

• Radial Nerve Block วางข้อมือให้ฝั่ง ulnar ลง ฉีดยาที่ตำแหน่ง proximal ต่อ anatomical snuffbox ในชั้น subcutaneous ให้นูนขึ้นมา แล้วฉีด 5 mL เข้าชั้น subcutaneous ด้าน palmar ของ radial styloid (lateral ต่อ radial artery) แล้วเปลี่ยนทิศทางเข็มไปทาง snuff box ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึง dorsal midline

radial nerve block: aafp

Foot and ankle blocks

foot innervation

• Posterior Tibial Nerve Block (block รวม plantar nerve) แทงเข็มระหว่าง medial malleolus และ achilles tendon (หลังต่อ posterior tibial artery) จนถึง fascia หรือชนกระดูกแล้วถอนเข็มออก 2 mm ฉีดยา 2-3 mL และอาจฉีดไปทาง medial และ lateral 30^oข้างละ 2 mL เพิ่ม

posterior tibial nerve block: sonoguide

• Sural Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง achilles tendon และ lateral malleolus
• Deep Peroneal Nerve Block แทงเข็มระหว่าง extensor hallucis และ tibialis anterior tendons (ให้กระดกข้อเท้าและทำ inversion จะคลำ tendon ได้ชัดเจนมากขึ้น) ฉีดยาเข้า subcutaneous ที่ระดับ medial malleolus แล้วแทงเข็มตั้งฉากระหว่าง 2 tendonจนชนกับกระดูก tibia แล้วถอนเข็มออก 2 mm แล้วฉีดยา 2-3 mLและอาจแทงเข็มไปทาง medial และ lateral 30^oแล้วฉีดยาข้างละ 2 mL เพิ่ม
• Superficial Peroneal Nerve Block ฉีดยา 5 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง tibialis anterior tendon และ lateral malleolus. (สามารถทำต่อเนื่องกับdeep peroneal nerve block โดยไม่ต้องถอนเข็มออก)
• Saphenous Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง tibialis anterior tendon และ medial malleolus

Facial nerve blocks

facial innervation

• Supraorbital and Supratrochlear Nerve Blocks ฉีดยา 2-3 mL เข้าชั้น subcutaneous เหนือต่อคิ้วตรงกับ pupil (supraorbital notch) แล้วเปลี่ยนทิศไปทาง medial ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึงหัวคิ้ว (block supratrochlear nerve)
• Infraorbital Nerve Block แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อน) โดยเอานิ้วโป้งมือที่ไม่ได้ฉีดยาดันริมฝีปากขึ้นและใช้นิ้วชี้วางตรง inferior orbital rim แทงเข็มบริเวณฟันเขี้ยว จาก mucobuccal foldโดยหันเข็มด้านที่เอียงเข้าหากระดูก แทงเข็มลึกประมาณครึ่งหนึ่งระหว่าง mucobuccal fold และ inferior orbital rim (หรือ 1 cm ต่ำกว่า infraorbital foramen)แล้วฉีดยา 3-5 mL
• Mental Nerve Block แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อน) ระหว่างฟันเขี้ยวล่างและ premolar แทงเข็มตรง mucobuccal fold ลึกประมาณ 1 cm แล้วฉีดยา 3-5 mL (จะรู้สึกชาบริเวณริมฝีปากภายใน 60 วินาที)
• Auricular Block ฉีดยารอบใบหู 4 ด้านโดยแทงเข็มจากด้านบนและด้านล่าง ฉีดยาเป็นแถบด้านละ 2-3 mL

auricular nerve block

Intercostal Nerve Block (โอกาสเกิด pneumothorax 8-9%) ผู้ป่วยยกแขนไปด้านหน้า เพื่อให้ scapular ขยับออกด้านข้าง ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดดึงผิวหนังขึ้นด้านบน แทงเข็มต่ำกว่าจุดที่จะ block ทำมุม 80^o เอียงขึ้นทางศีรษะ 6 cm ห่างจาก spinous process (rib 1-6 จะทำยากเพราะติด scapular) ฉีดยาเข้า subcutaneous แล้วแทงเข็มจนถึงขอบล่างของ rib มือข้างที่ไม่ถนัดปล่อยผิวหนัง แล้วแทงเข็มลึกอีก 3 mm (ปลายเข็มจะอยู่ที่ subcostal groove) ฉีดยา 2-5 mL สังเกตอาการ 30 นาทีเพื่อดูอาการของ pneumothoraxระยะเวลาชาประมาณ 8-18 ชั่วโมง

intercostal nerve block

Femoral nerve block (proximal femur, hip fx) แนะนำให้ใช้ ropivacaine และใช้ US หรือ peripheral nerve stimulator ช่วย เริ่มจากการคลำตำแหน่ง femoral artery แล้วฉีดยาชาเข้า subcutaneous ที่ตำแหน่ง 1 cm lateral ต่อ femoral artery แล้วแทงเข็มลึก 2-3 cm ค่อนไปทาง caphalad ผู้ป่วยจะรู้สึกชาบริเวณ anterior thigh (ถ้าไม่ชาให้เบนเข็มไปทาง lateral อีก 10-15^o) ให้ถอยเข็มเล็กน้อยแล้วฉีดยาประมาณ 20 mLให้กดบริเวณ distal ต่อบริเวณที่ฉีดยา 5 นาทีจะช่วยให้ยากระจายไปทาง cephalad ดีขึ้น(กระจายไป block obturator และ lateral femoral cutaneous nerves)

Hematoma block ฉีดยาเข้าตำแหน่ง fracture ถ้าดูดได้เลือดแสดงว่าอยู่ถูกตำแหน่ง ให้ฉีดยา 5-15 mL บริเวณ fracture

      Ref: Tintinalli ed.8th

Procedural Sedation

February 6, 2016, 8:38 pm

≫ Next: Aberrant drug-related behaviour

≪ Previous: Local and Regional anesthesia

$

0

0

ProceduralSedate มีจุดประสงค์บรรเทาปวดและผ่อนคลายก่อนการทำหัตถการต่างๆ ทั้งยังสามารถลดความวิตกกังวล ความกลัว หรือมีผลให้จำสิ่งที่เกิดขึ้นระหว่างทำหัตถการไม่ได้ การทำ procedural sedationแบ่งเป็น 3ระดับได้แก่

	Minimal Sedation (“Anxiolysis”)	Moderate Sedation (“Conscious Sedation”)	Deep Sedation
Responsiveness	ปกติ แต่อาจตอบสนองต่อคำพูดช้ากว่าเดิม	ตอบสนองต่อคำพูดหรือการสัมผัส	ต้องกระตุ้นซ้ำๆหรือกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดจึงตอบสนอง
Airway	ไม่เปลี่ยนแปลง	มักจะปกติ	อาจจะแย่ลง
Breathing	ไม่เปลี่ยนแปลง	มักจะปกติ	อาจจะแย่ลง
Cardiovascular	ไม่เปลี่ยนแปลง	มักจะปกติ	มักจะปกติ

•  Minimal sedationมีจุดประสงค์หลักในการลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย เพราะฉะนั้นจะจึงใช้ในหัตถการที่ต้องการการร่วมมือของผู้ป่วยและใช้การระงับปวดเฉพาะที่ร่วมด้วย ได้แก่ LP, sexual assault exam, simple fracture reductions, I&D, laceration repair เป็นต้น
•  Moderate sedationใช้ในหัตถการที่ไม่ต้องอาศัยการร่วมมือของผู้ป่วย ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลาย ได้แก่ reduction of dislocated joints, ICD, cardioversion, cleaning of extensive abrasion เป็นต้น
• Deep sedationใช้ในหัตถการที่ทำให้เกิดการเจ็บปวด ต้องการให้กล้ามเนื้อผ่อนคลายและต้องการให้ผู้ป่วยอยู่นิ่ง ได้แก่ reducing fracture dislocation, open fracture reduction, burn wound care เป็นต้น

“อย่าลืมประเมิน 3อย่าง! ได้แก่ ประเมินหัตการ ประเมินผู้ป่วยและประเมิน airway (ถ้ามีเวลาพอ)”

1. ประเมินว่าหัตการที่จะทำนั้นเป็น urgency หรือ non-urgency และต้องการ sedation ระดับใด
2. ประเมินผู้ป่วยโดยการซักประวัติ และดู medical record ดังนี้ (และให้บันทึกไว้เป็นหลักฐานด้วย)

• ASA class(American society of Anesthesiology classification of physical status) ผู้ป่วย ASA class I-II มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน < 5% ในการทำ procedural sedation ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีสุขภาพแข็งแรง สามารถเดินขึ้นชั้นสองโดยไม่ต้องพัก หรือมีโรคประจำตัวที่ไม่รุนแรงเช่น well-controlled DM, HT คุมได้ด้วยยา 1 ชนิดหรือโรคอื่นๆที่คุมได้ดี เช่น epilepsy, thyroid, asthma, angina < 1 ครั้ง/สัปดาห์ และไม่เป็น COPD, CKD, AMI, stroke, CHF < 6 เดือน)
• AMPLE historyได้แก่ ประวัติแพ้ยา ประวัติการได้รับยาสลบ/ยาชา ประวัติอดีต (ประวัติผ่าตัด หัตถการ โรคประจำตัว โดยเฉพาะโรคที่มีผลต่อการทำงานของปอดและหัวใจ) NPO time (ในสถานการณ์ห้องฉุกเฉินนั้น เวลา NPO ไม่ใช่ข้อห้ามในการ sedation แต่ถ้ามีความเสี่ยงต่อการสำลักให้รอ NPO time 3 ชั่วโมง ไม่ว่าจะเป็น sedation ระดับใด) และประวัติภาวะที่เสี่ยงต่อ hypotension (hypovolemia) และ hypoventilation (URI, bronchitis, intoxication)  

ประเมิน Airwayถ้าสงสัยว่าอาจจะมีปัญหา difficult airway ให้ปรึกษา anesthesiologist

• Difficult intubation“LEMON”: Look externally (by experience), Evaluation 3-3-2, Mallampati 3-4 (modified), Obesity/obstruction, Neck mobility
• Difficult ventilation“MOANS” **แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง: Mask seal, Obesity/obstruction, Age >55, No teeth, Stiff lung (asthma. COPD, pulmonary edema)

Evaluation 3-3-2

Mallampati classification

Procedural sedation

ให้คำอธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับหัตถการที่ทำ กระบวนการทั้งหมด ความรู้สึกที่จะเกิดขึ้น (ผ่อนคลาย มึนหัว ง่วงนอน)และอย่าลืมขอ informed consent (มีพยานด้วย)

      
1.   Preparation“เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

• Personnelควรที่จะรู้ pharmacology ของยาเป็นอย่างดี ใน minimal และ moderate sedation ต้องใช้แพทย์ฉุกเฉิน 1 คน พยาบาลคอย monitor ผู้ป่วยอีก 1 คน และอาจจะมีเภสัชกรคลินิก (clinical pharmacist) จะช่วยให้ลดโอกาสเกิด medication errors ลง
• Equipmentเตรียม “SOAP ME” ได้แก่ suction, O₂, airway equipment, monitoring equipment (pulse, RR, ECG, NIBP, O₂saturation, ETCO₂, defibrillator), IV access
• ประเมิน level of consciousness และประเมิน pain (patient report, vital signs, facial expression)

2.   Patient monitoringถ้าทำ moderate-deep sedation ต้องมีพยาบาลที่ทำหน้าที่คอยเฝ้าระวังผู้ป่วยโดยเฉพาะ ไม่ว่าจะเป็นการสังเกตผู้ป่วยโดยตรงเช่น การฟังเสียงหายใจ อัตราการหายใจ หรือการใช้อุปกรณ์อื่นๆเช่น O₂ monitoring, EKG monitoring, NIBP, capnography โดยเฉพาะหลังให้ยาแต่ละครั้ง เพื่อดูการตอบสนองต่อยา ผลข้างเคียง หรือว่าต้องการยาเพิ่มหรือไม่

Modified nasal cannula ในการ monitor ETCO2: Marino’s The ICU book

Recommendations for Procedural Sedation and Analgesia Monitoring by Target Sedation Level

Sedation	LOC	HR	RR	BP	O2 sat	ETCO2
Minimal	Observe frequently	q 15 min	q 15 min	q 15 min + after bolus	continuously	—
Moderate	Observe frequently	continuously	Continuous direct observe	q 5 min + after bolus	continuously	Consider continuously
Deep	Observe frequently	continuously	Continuous direct observe	q 5 min + after bolus	continuously	continuously

• Cardiac monitoring โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจอยู่เดิมหรือเป็นหัตถการที่เกี่ยวกับหัวใจเช่น cardioversion
• ถ้า ETCO₂ > 50 mm Hg หรือเพิ่ม >10 mm Hg แสดงว่ามีปัญหา hypoventilation

3.   Sedation management

หลักการสำคัญคือ กระบวนการในการ sedation นั้นเป็น dynamic ผู้ป่วยแต่ละคนตอบสนองต่อยาไม่เหมือนกัน ต้องค่อยๆ titrate ยาและดูอาการตอบสนอง (หรือใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อลด dose และชั่งข้อดี-ข้อเสียของยาแต่ละอย่าง)ภายหลังการทำหัตการแล้ว ผู้ป่วยหายปวด (เช่น joint reduction)อาจจะทำให้จากภาวะ moderate-deep sedation กลายเป็น general anesthesia ได้จึงควรระวังในจุดนี้เพื่อเลือกยาที่เหมาะสมทั้งขนาดยา และระยะเวลาที่ออกฤทธิ์ให้พอเหมาะกับระยะเวลาในการทำหัตถการด้วย

Preprocedure pain management: คือการให้ยาแก้ปวด (morphine, fentanyl) ก่อนการทำ procedural sedation โดยรอให้ยาแก้ปวดถึง peak effect ก่อน ยกเว้นว่าการทำหัตการนั้นเพื่อเป็นการระงับปวดให้แก่ผู้ป่วย ซึ่งการให้ยา sedation พร้อมกับยาแก้ปวดจะเกิดผลข้างเคียงจากยามากกว่าการ titrate ยาให้ทีละอย่าง

O₂supplementจะช่วยลดอุบัติการณ์ของ hypoxemia ลงได้ แต่อาจจะทำให้การวินิจฉัยภาวะ hypoventilation ได้ช้าลง ซึ่งต้องระวังถ้าไม่มีการ monitor capnography และในผู้ป่วย morbid obesity ที่เสี่ยงต่อ hypoventilation อาจใช้ BIPAP ช่วยป้องกันภาวะนี้ได้

Sedation agentsเลือกใช้ตามระดับ sedation ได้แก่

• Minimal sedation เลือกใช้ nitrous oxide, midazolam, fentanyl, low dose ketamine
• Moderate sedation เลือกใช้ propofol, etomodate, ketamine, fentanyl + midazolam
• Dissociative sedation เลือกใช้ ketamine
• Deep sedation เลือกใช้ยาเดียวกับ moderate sedation แต่ให้ dose ที่มากขึ้นและบ่อยขึ้น

      Adequate moderate sedationหรือไม่ ดูได้จากร่างกายผู้ป่วยดูผ่อนคลาย พูดไม่ชัด ผู้ป่วยบอกว่ารู้สึกผ่อนคลายเมื่อถาม หรือหลับแต่ปลุกตื่นได้ง่าย

Sedation agents	Peak	Duration
Nitrous oxide (50:50 mixture with O2) inhalational ข้อห้าม: pulmonary HT, pregnancy, pneumothorax, pneumocephalus, air embolism	1-2 นาที	3-5 นาที
Midazolam 0.05-0.1 mg/kg IV titrate ทีละ 0.05 mg/kg q 2 นาที ; 0.1 mg/kg IM ภาวะแทรกซ้อน: paradoxical agitation แก้โดยให้ Flumazenil	2-3 นาที IV 15-30 นาที IM	20-30 นาที IV 1-2 ชั่วโมง IM
Fentanyl 1-3 µg/kg IV (slow push > 5 นาที) titrate ได้ถึง 5 ug/kg ภาวะแทรกซ้อน:rigid chest wall ถ้าให้ high dose ( > 5 µg/kg) rapid IV bolus หรือ flushing IV line แก้โดย ETT with RSI	2-3 นาที	30-60 นาที
Fentanyl 1-2 µg/kg + Midazolam 0.1 mg/kgIV	2-3 นาที	1 ชั่วโมง
Ketamine 1 mg/kgIV; 2-5 mg/kgIM ผลข้างเคียง: hypersalivation (แก้โดย atropine 0.01 mg/kg), laryngospasm (พบในเด็ก 1-2.5%ให้ PPV), emergence reaction (ให้ midazolam), IIOP ข้อห้าม: เด็กเป็น URI, หัตถการกระตุ้น oropharynx (endoscopy) เพราะเสี่ยงต่อ laryngospasm; schizophrenia, psychosis เพราะเสี่ยงต่อ emergence reaction; eye injury, glaucoma เพราะเสี่ยงต่อ IIOP	1-3 นาที IV 5-20 นาที IM	15-30 นาที IV 30-60 นาที IM
Ketamine + Midazolam 0.03-0.05 mg/kg IV	1-3 นาที	30-60 นาที
Etomidate 0.15 mg/kg IV titrate 0.1 mg/kg q 2 นาที ผลข้างเคียง: Myoclonic jerk, adrenal suppression	15-30 วินาที	3-8 นาที
Propofol 0.5-1 mg/kg IV titrate 0.5 mg/kg q 3 นาที ผลข้างเคียง: ปวด (แก้โดยรัด tourniquet แล้วฉีด lidocaine 0.05 mg/kg ทิ้งไว้ 60 วินาทีก่อนให้ propofol), hypotension (ต้องแก้ hypovolumia ก่อน), respiratory depression, ห้ามใช้ถ้าแพ้ไข่ ถั่วเหลือง	30-60 วินาที	5-6 นาที
Ketamine 0.25-1 mg/kg + Propofol 1 mg/kg IV (Ketofol)	30-60 วินาที	15 นาที

***Antidote for BZD: Flumazenil 0.2 mg IV over 15 sec รอ 45 sec แล้วให้เพิ่มทีละ 0.2 mg ทุก 60 sec up to 1 mg; เพิ่ม dose ถ้า re-sedation (max 3 mg/hr); observe re-sedation > 1 hr
***Antidote for opioid: Naloxone 0.4-4 mg repeat q 2-3 min

ผู้สูงอายุให้ titrate ยาช้าๆ เลือกให้ etomidate (หลีกเลี่ยงถ้าที clonus) +/- opioid; ถ้าให้ propofol ให้ลดขนาดยาลง 50%

4.  Dischargeเมื่อผู้ป่วยกลับสู่ baseline เดิมเพราะผลข้างเคียงต่างๆจากการให้ยามักจะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วระหว่างการทำ sedation ผลข้างเคียงที่เกิดหลัง 5 นาทีพบได้น้อยมาก (< 1%)

 Ref: Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th), Adult procedural sedation 2010, Swedish CME

Aberrant drug-related behaviour

February 7, 2016, 6:21 am

≫ Next: Wound management

≪ Previous: Procedural Sedation

$

0

0

ปัญหา drug-seeker ใน ER: ปวดจริง หรือติดยา?

          ในที่นี้ขอกล่าวถึงกลุ่มผู้ป่วยติดยา opioid ที่มาห้องฉุกเฉินด้วยอาการเจ็บปวดเฉียบพลันในที่ต่างๆ ซึ่งในภาวะฉุกเฉินแพทย์อาจจะไม่สามารถแยกได้ว่าเป็นผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยทางกายจริงหรือเป็นผู้ป่วยที่มีอาการติดยา (หรืออาจเป็นพ่อค้ายา)

          ยากลุ่ม opioid จะจับกับ mu receptor ทำให้เกิดคุณสมบัติแก้ปวดควบคู่ไปกับการส่งผลต่อจิตประสาท คือ เกิดอาการเคลิบเคลิ้มเป็นสุข รู้สึกสงบ ง่วงซึม ลดความวิตกกังวล โดยเฉพาะยาที่ออกฤทธิ์เร็วและมีฤทธิ์สั้นจะทำให้บางคนเกิดความรู้สึก “high” (เหมือน orgasm) จะยิ่งมีแนวโน้มให้บางคนติดยาได้ง่ายขึ้น (psychological dependent)

          นอกจากความรู้สึกเคลิบเคลิ้มเป็นสุขแล้ว opioid ยังมีคุณสมบัติเป็น intrinsically self-reinforcing เมื่อใช้คู่กับยาที่มีฤทธิ์กระตุ้นตัวอื่น จะกระตุ้นให้เกิดพฤติกรรมการแสวงหายาเพิ่มเติม เช่น เมื่อผู้ป่วยเคยได้ยา opioid แต่ไม่หายปวดหรือมีผลข้างเคียงจากยาเกิดขึ้น แต่ผู้ป่วยจะไม่เกิดการเรียนรู้ แต่กลับจะมี self-reinforcing จูงใจให้แสวงหายาเพื่อเติมอีก (physical dependent)ซึ่งเป็นสิ่งที่พบได้น้อยมากในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเฉียบพลับหรือปวดจากมะเร็ง แต่พบได้บ่อยขึ้นในกลุ่มที่มีการอาการปวดเรื้อรังที่ไม่ใช่จากมะเร็ง

            
          การใช้ยาในทางที่ผิด (substance abuse) นอกจากกลุ่มที่มีอาการพึ่งพิงยา (dependent) แล้วยังรวมถึงการใช้ยา opioid ในจุดประสงค์เพื่อความบันเทิงหรืออื่นๆที่นอกเหนือการใช้เพื่อแก้ปวด

          กลุ่มผู้ป่วยติดยา (addiction) จะแตกต่างจากกลุ่ม drug abuse โดยที่กลุ่ม addiction จะมีอาการหมกมุ่นอยู่กับการใช้สารนั้นอย่างหักห้ามใจไม่ได้ แม้จะเกิดผลเสียทางร่างกาย จิตใจหรือทางสังคมก็ตาม ส่วนอาการพึ่งพิงยาทางกาย (physical dependence) และอาการทนต่อยา (tolerance) นั้นไม่จำเพาะว่าเป็นการติดยาหรือไม่

          
          ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะอายุน้อย (มีข้อมูลการศึกษาในต่างประเทศพบว่า อายุเฉลี่ย 34.3 ปี มารพ.12.6 ครั้งต่อปี ไปรพ.4.1 แห่งและมีชื่อ 2.2 ชื่อ) อาจจะมาที่ห้องฉุกเฉินและใช้วิธีต่างๆเพื่อให้ได้ยาที่ตนต้องการยกตัวอย่างเช่น

1. เคยได้ยาแก้ปวดมาแล้วหลายชนิดแต่ไม่ได้ผล ต้องใช้ยาที่ตนเองต้องการเท่านั้นจึงจะได้ผล อาจจะแกล้งจำชื่อยาที่ตนต้องการผิดไปเล็กน้อย แต่เมื่อหมอฟังก็จะทราบทันทีว่าเป็นยาตัวใด
2. แพ้ยาแก้ปวดทุกชนิด ยกเว้นยาที่ตนเองต้องการเช่น กิน ibuprofen แล้วคัน, กิน tramadol แล้วหายใจไม่ออก แต่ไม่แพ้ pethidine หรือ morphine เป็นต้น ซึ่งอาจจะบอกเองหรือ เพื่อน ภรรยา พ่อแม่ เป็นคนบอกแทนทำให้ดูน่าเชื่อถือมากขึ้น
3. แกล้งป่วยด้วยโรคบางอย่างที่มีอาการปวดรุนแรง ซึ่งตรวจร่างกายภายนอกมักจะไม่พบความผิดปกติเช่น renal stone, pancreatitis ผู้ป่วยอาจจะให้รายละเอียดความเจ็บปวดอย่างรอบคอบ แพทย์อาจจะให้ยาแก้ปวดชนิดอื่นก่อนแล้วผู้ป่วยอาจจะแสดงว่าแกล้งตอบสนองต่อยาบ้างให้ดูน่าเชื่อถือเช่น pain score 10 เหลือ 8 แต่ยังแสดงว่าทรมานจากการปวดอยู่ ซึ่งแพทย์มักจะให้ยากลุ่ม opioid เป็นยากลุ่มต่อไป
4. ผู้ป่วยบางคนจะมีภาพลักษณ์ที่ดี แต่ตัวดี ท่าทางดี เล่าเรื่องเก่ง ใช้ศัพท์แพทย์ มีความรู้เกี่ยวกับยาอย่างดี แต่ผู้ป่วยบางคนอาจจะเอะอะโวยวาย มีความทนต่อความเจ็บปวดน้อยกว่าปกติ
5. อ้างว่ายาหาย ยาหล่นในห้องน้ำ ยาถูกขโมย
6. อาจจะมีบางคนแกล้งสร้างหลักฐานปลอมขึ้นมา เช่น ชื่อปลอม ผลเลือดปลอม เอ็กซเรย์ปลอม ประวัติปลอม หลอกโดยมียารักษาโรคมะเร็งมาด้วย หรือแกล้งใช้ยาบางอย่างเพื่อสร้างอาการขึ้นมาเช่น ใช้ยากระตุ้นหัวใจให้เต้นเร็วเพื่อให้ได้รับยากล่อมประสาท ใช้ยาขยายม่านตาแกล้งว่าเป็นเนื้องอกในสมอง

          กลุ่ม pseudoaddiction ใช้เรียกคนที่มีพฤติกรรมคล้าย addiction โดยผู้ป่วยอาจจะดูใจจดใจจ่อในการที่จะได้ยา อาจจะโกหก หรือใช้ยาที่ผิดกฎหมาย ซึ่งแท้จริงแล้วพฤติกรรมต่างๆเกิดจากการที่ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาอาการปวดน้อยกว่าที่ควรเป็น ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถกลับไปใช้ชีวิตได้อย่างปกติถ้าได้รับการรักษาด้วย opioid อย่างถูกต้อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนเป็นกลุ่ม long-acting opioids ในขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วย

การป้องกัน

• ห้ามใช้ pethidine เพราะ pethidine มีผลทางจิตประสาทมาก ทำให้เกิด psychological dependence ง่าย (4 doses of 100 mg) และมี toxic metabolite คือ normeperidine(15-30 ชั่วโมง) มีผลให้ชักได้ และประสิทธิภาพในการรักษา biliary colic, ureteral spasm หรือโรคอื่นๆก็ไม่แตกต่างกับ morphine ในขนาดเทียบเท่ากัน (ทั้งสองตัวทำให้เกิด biliary spasm เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเท่ากัน) ซึ่งมีการใช้เหลือแค่บางกรณีเท่านั้นเช่น amphotericin-induced rigors หรือแพ้ต่อ nacrotic ชนิดอื่น
• แพทย์ต้องดูข้อมูลทั้งหมดโดยละเอียด ทั้งจากเวชระเบียน ข้อมูลจากแพทย์ประจำตัว จากครอบครัว หรือใช้ฐานข้อมูลใดๆเพื่อค้นหาว่าผู้ป่วยรายใดคือ drug-seeker เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่ต้องได้รับความช่วยเหลือ โรงพยาบาลอาจจะจัดให้มีคนมาดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ
• ในกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการยา opioid โดยเฉพาะกลุ่มที่ ออกฤทธิ์เร็วและมีฤทธิ์สั้น แต่ไม่มีข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม แพทย์ต้องอธิบายว่า opioid อาจจะมีผลเสียมากกว่าผลดีในการควบคุมอาการปวดระยะยาว และประเด็นเกี่ยวกับการพึ่งพิงยาทั้งทางร่างกายและจิตใจ ซึ่งการถูกปฏิเสธการให้ยาจากแพทย์หลายๆคนอาจจะทำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนความตั้งใจได้ แต่ถ้าแพทย์ตัดสินใจที่จะให้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid แก่ผู้ป่วย ให้เลือกยาเช่น methadone หรือ long-acting morphine โดยเฉพาะอย่างยิ่งคนที่เสี่ยงต่อ opioid withdrawal ถ้าไม่ได้ยา และจะไม่ไปเสริมพฤติกรรมของ drug-seeker อีกด้วย
• ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง อาจใช้เทคนิค “nacrotic contract” คือจะปฎิเสธการให้ opioid (ยกเว้นผู้ป่วยที่มีจดหมายจากแพทย์) ถ้าผู้ป่วยไม่เข้ารับการรักษาเพื่อควบคุมอาการในระยะยาวจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอาการปวดในเวลากลางวัน เสมือนหนึ่งเป็นข้อตกลงกันว่าผู้ป่วยจะไม่ได้รับยา opioid จากแพทย์ห้องฉุกเฉินอีก
• อาจจะทำเป็นนโยบายของโรงพยาบาลในการปฏิเสธจ่ายยากลุ่ม opioid ในผู้ป่วยที่ยาหายหรือยาถูกขโมย
• โรคบางอย่างอาจทำ regional nerve blocks แทน และนัดพบแพทย์เฉพาะทางต่อไป

Ref: The drug-seeking patient in the Emergency Room, Emerg Med Clin N Am 23(2005) 49-365, Tintinalli ed8th

Wound management

February 15, 2016, 11:40 pm

≫ Next: Acute chest pain

≪ Previous: Aberrant drug-related behaviour

$

0

0

การจัดการกับแผลเบื้องต้น

• ถ้ามี external bleeding ให้กดหยุดเลือด (ถ้ามี skin flaps ให้นำแผ่นผิวหนังกลับสู่ตำแหน่งปกติก่อนกดหยุดเลือด) หรือถ้าเลือดออกมากอาจใช้ tourniquet ช่วยในระยะเวลาสั้นๆ
• ถ้ามี amputated fingers/extremities ให้ปิดด้วยผ้า gauze เปียกและนำใส่ถุงกันน้ำ แล้วแช่ในน้ำแข็ง
• ถอดแหวงหรือเครื่องประดับที่รัดบริเวณที่บาดเจ็บออก
• ถอดเสื้อผ้าที่คลุมบริเวณแผลออก เพื่อลดการปนเปื้อน
• ให้ยาแก้ปวดและ procedural sedation ที่เหมาะสม

ประเมินแผลโดยการซักประวัติ (AMPLE history, what, when, where) และตรวจร่างกาย

• อาการปวด บวม ชา อ่อนแรง รู้สึกถึง FB ภายในแผล
• AMPLE: ประวัติ Allergy (ยาชา ยาแก้ปวด ATB, latex), Medication (tetanus immunization), Past history (โรคประจำตัวที่ส่งผลให้แผลหายช้า เช่น CNT disease, DM, CKD, obesity, malnutrition, on immunosuppression และประวัติการเป็น keloid), Last meal,Events (กลไกการบาดเจ็บ)
• อะไร: กลไกการบาดเจ็บ เป็นบาดแผลชนิดไหน เช่น แผล crush (เสี่ยงเนื้อเยื่อตาย) แผล bite (เสี่ยงติดเชื้อ) แผล puncture (เสี่ยงต่อ FB และเป็น FB แบบ organic หรือ inorganic)
• เมื่อไหร่: เกิดเหตุเมื่อไหร่ ล้างแผลเมื่อไหร่ ไม่มีเวลากำหนดแน่นอนว่าถ้าแผลทิ้งไว้นานเท่าใดควรจะ delayed primary suture ที่ d4 แต่ต้องดูปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย (บางการศึกษาให้ที่ 19 ชั่วโมง; facial และ scalp มักทำ primary closure โดยไม่คำนึงถึงเวลา)  
• ที่ไหน: ความเสี่ยงในการติดเชื้อต้องดูระหว่าง baseline bacterial colonization (มีเชื้อมากบริเวณรักแร้ ขาหนีบ ง่ามนิ้ว หรือเปื้อนอุจจาระ โอกาสติดเชื้อมาก) และ vascular blood supply (มีเลือดมาเลี้ยงมาก เช่น ใบหน้า หนังศีรษะ โอกาสติดเชื้อน้อย)

การตรวจแผล(ดูเรื่อง Orthopedic: Shoulder to Hand; Pelvic to Foot)

• เริ่มตรวจแผลเมื่อผู้ป่วยสงบและให้ความร่วมมือเสียก่อน
• จัดตำแหน่งท่าที่เหมาะสม (ตรวจในท่า neutral และท่าขณะที่เกิดอุบัติเหตุ)แสงสว่างเพียงพอ และไม่มีเลือดออกมาบดบังแผล (อาจใช้ lidocaine with epinephrine หรือใช้ tourniquet ช่วยไม่เกิน 30 นาที)
• ตรวจ sensory, motorและ vascular ก่อนทำ local anesthesia ได้แก่  ตรวจ pain, touch และตรวจ two-point discrimination (มือ/นิ้ว < 6 mm; ฝ่าเท้า < 1.5 cm; นิ้วหัวแม่เท้า < 1 cm) ตรวจ movement และ strength ของ tendon และ muscle รอบแผล (ตรวจ motor หลังทำ local anesthesia จะตรวจได้ดีกว่า)ดู perfusion จากสีผิว อุณหภูมิ capillary refill time (> 3 วินาที), pulse และ arterial pressure index(= SBP ของแขนขาข้างที่บาดเจ็บในตำแหน่ง distal ต่อบริเวณที่บาดเจ็บ / brachialSBP ของแขนที่ไม่บาดเจ็บ วัดด้วย Doppler probe ถ้า < 0.9 สงสัย vascular injury), Allen’s test (ผิดปกติถ้า refill > 3s)
• ถ้าสงสัยแผลจะมีช่องทางติดต่อกับ joint space อาจใช้ saline load test (+/- sterile fluorescein; ไม่ใช้ methylene blue)เข้าไปในข้อ (knee > 60 mL, wrist 5 mL, finger joint 1-2 mL)

Imaging

• Plain films with soft tissue technique: FB ส่วนใหญ่สามารถเห็นได้จาก plain film (หลายๆ view) ได้แก่ โลหะ กระดูก ก้างปลาบางชนิด ฟัน ไส้ดินสอ พลาสติกบางชนิด แก้ว หิน ทราย อลูมิเนียม
• CTสามารถแยก density ได้ดีกว่า plain film 100 เท่า สามารถเห็น เศษไม้ หนามพืช ก้างปลา พลาสติกได้
• Ultrasoundสามารถดู FB > 4 mm ได้ดี โดยใช้หลายๆ frequency ในการหา FB ได้แก่ 3.5-MHz (ความลึก < 10 cm), 5-MHz (< 7 cm), 7.5-MHz (< 5 cm)และ 12.5-MHz (0.2-2cm) และในพื้นที่ที่ probe เข้าไม่ถึงเช่น ง่ามนิ้ว สามารถใช้ water-bath interface ช่วย
• MRI ดุ nonmetallic FB ได้ดี (ไม่ควรใช้ MRI ในการหาเศษหิน หรือโลหะ เพราะมี ferromagnetic streaks)

Patient education

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการหายของแผลที่ถูกต้อง ว่าทุกแผลจะมีแผลเป็นเกิดขึ้น อาจเกิด keloid ได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งแผล (บริเวณข้อ หรือแผลที่ไม่ตรงกับ skin tension line)  และความตึงของแผล

ขั้นตอนการทำแผลขั้นที่สำคัญในการป้องกันการติดเชื้อก็คือ การ “irrigation และ debridement”

• Anesthesia: ดูเรื่อง local and regionalanesthesia
• Wound irrigationส่วนใหญ่ใช้ warm sterile NSSฉีดล้างแผล (หรือน้ำประปาก็ได้)หรือใช้ chlorhexidine ฉีดล้างในแผลที่สกปรกจะช่วยลดอุบัติการณ์การติดเชื้อลงได้ (แนะนำใช้ dilute povidone-iodine 1:9 ล้างแผล bite wound) ให้ฉีดล้างด้วยแรงดัน > 7 psi โดยใช้ syringe 50 mL กับ catheter no.19(ยกเว้นแผลสะอาดในบริเวณ high vascular areaไม่ต้องฉีดล้างด้วยแรงดันสูง)ปริมาณ 25-100 mL/แผลที่ดูสะอาดยาว 1 cmโดยแพทย์ต้องสวมเครื่องป้องกันเสมอ และการขัดถูแผลไม่ได้ช่วยให้การติดเชื้อลดลง
• Skin disinfection (controversy) เช็ดผิวหนังวนออกจากขอบแผลโดยใช้ povidone-iodine หรือ chlorhexidine
• Sterile technique(controversy) การใช้ aseptic methods ต่างๆไม่ช่วยให้อุบัติการณ์การติดเชื้อแตกต่างจากการใช้ clean methods ปกติ
• Hemostasisใช้การกดแผลจะช่วยหยุดเลือดที่ออกจาก subdermal plexus และ superficial veinได้ ถ้าเลือดไม่หยุดให้ใช้ lidocaine with epinephrine ฉีดไปรอบแผล หรือใช้อุปกรณ์ทำแผลช่วยเช่น gelatin (Gelfoam^®), cellulose (Oxycel^®) หรือ collagen (Actifoam^®)
• ถ้าเลือดออกจาก small lacerated vessel ให้ใช้นิ้วกด แล้ว clamp และผูกด้วย absorbable synthetic suture (5-0)
• ถ้าเลือดออกจากขอบแผล อาจเย็บ figure-of-8 หรือ horizontal mattress เพื่อหยุดเลือด
• Bipolar electrocautery สามารถใช้กับ blood vessel < 2 mm (capillary) โดยเลือกชนิด Low-temperature unit (690^oC) จะไม่เห็นแสงไฟฟ้าเวลาร้อน
• Scalp lacerations ที่ไม่สามารถหยุดเลือดโดยวิธีอื่น อาจใช้ Raney clips หนีบขอบแผลหยุดเลือดได้  
• ถ้าไม่สามารถหยุดเลือดออกจากแผลที่แขนขาได้ อาจยกแขนสูง พันด้วย EB จาก distal to proximal แล้วใช้ tourniquet รัดด้วยแรงดัน 20-30 mmHg ที่มากกว่า SBP (max 250 mmHg) ไม่เกิน 20-30 นาที (Esmarch technique)แล้วทำการรักษาต่อในห้องผ่าตัด (ถ้าใช้ Penrose drain รัด ให้ดึงไม่เกิน 50% ของความยาวเดิม)
• FB removalตรวจดูตลอดความลึกและความยาวของแผล หรือใช้ imaging ช่วย (ดู imaging ด้านบน) ถ้าสงสัย (FB sensation, มีจุดกดเจ็บ ขยับแล้วปวดมากขึ้น ปวด > 48 ชั่วโมง หรือมี infection)แล้ว remove FB ด้วย forceps; FB ที่ฝังอยู่ในเนื้อเยื่อ ให้พิจารณาว่าต้องเอาออกหรือไม่ (โอกาส infection, toxicity, functional problems) และ FB ที่อาจต้องใช้เวลานานหรือในบริเวณที่มี vital structure เช่น No Man’s Land ของมือ, ข้อต่อให้ splint แล้วส่งปรึกษาต่อไป
• Hair removalเฉพาะกรณีที่เส้นผม/ขน รบกวนการดูแลแผล ให้ใช้กรรไกรตัดเหลือยาว 1-2 mm หรือใช้ ointment หรือ NSS หวีให้เส้นผมออกจากขอบแผล
• Debridementตัดขอบแผลสกปรกมีเนื้อตายให้เป็นขอบแผลที่สะอาด โดยให้ขีดขอบที่จะตัดเป็นรูปวงรีไว้ก่อนแล้วตัดเฉพาะชั้น epidermis โดยการตัดให้คำนึงถึง RSTL(Relaxed skin tension lines) เสมอ แผลบางอย่างอาจไม่ต้องทำ debridement เช่น low-velocity civilian gunshot wound ที่แขนขา และแผลที่สกปรกมากหรือมีเนื้อตายมากให้ปรึกษาศัลยแพทย์
• ATB prophylaxis (controversy) โดยหลักการแล้วควรกินยาก่อนที่จะทำแผล

การปิดปากแผล

• แยกเป็น 3 ชนิดคือ Primary closureสำหรับแผลทั่วไป, secondary closureสำหรับแผลที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ,และ delay primary closure (ล้างและ pack ด้วย dry sterile gauze ปิดแผลทิ้งไว้ 4-5 วัน แล้วเย็บแผลถ้าไม่มี infection)มักใช้สำหรับ bite หรือ contaminated wound
• วิธีการปิดปากแผลมี 5 วิธีได้แก่ sutures, staples, adhesive tapes, tissue adhesives และ hair apposition โดยถ้าแผล high tension ให้ลด woundtension ก่อน (undermining, deep dermal sutures, wound immobilization) และดูขอบแผล ถ้าเป็น linear laceration สามารถเลือกปิดแผลด้วยวิธีใดก็ได้, ถ้าขอบแผลไม่เรียบการเย็บแผลจะเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการ approximate ปากแผล หรือถ้าผิวหนังบางการใช้ adhesive skin tape ก็จะดีกว่า หรือคนที่เสี่ยงต่อการเกิด keloid การใช้ tape หรือ tissue adhesive ก็ช่วยลดความเสี่ยงลงได้
• แผลบางอย่างพบว่าการเย็บแผลไม่ช่วยให้หายเร็วกว่าการทำแผลด้วย ATB ointment เช่น simple < 2 cm uncomplicated hand/finger laceration

Primary closure

วิธีการปิดปากแผล

• Suture เป็นวิธีที่แข็งแรงที่สุดและ approximate ขอบแผลได้ดีที่สุด แบ่งออกเป็น 2 ชนิดคือ

1. Nonabsorbable sutureมี tensile strength > 60 วัน ใช้เย็บ skin และ tendon ที่นิยมคือ Nylon (Ethilon^®, Dermalon^®), prolypropylene (Prolene^®) และมีชนิดที่ยืดหยุ่นได้สำหรับแผลที่บวมเช่น Polybutester (Novafil^®)
2. Absorbable sutureมี tensile strength < 60 วัน ใช้เย็บ dermis, fascia เช่น ถ้าแผล low-tension ใช้ Poliglecaprone 25 (Monocryl^®); ถ้าใน oral cavity ใช้ chromic gut แผล; ถ้าแผล high-tension ให้ใช้ชนิดที่มี tensile strength มากขึ้นเช่น Coated glycolide and lactide (Polysorb^®), Polyglycolic acid (Dexon^®) หรือ Polyglactin 910 (Vicryl^®); ถ้าแผลที่ต้องการ tensile strength นานๆ (up to 6 wks) ใช้ Polydioxanone (PDS II^®); ในแผลที่สกปรกจะมีชนิดที่เคลือบ triclosan เช่น Monocryl PLUS^®, Vicryl PLUS^®หรือเย็บ skin ในเด็กอาจใช้ fast-absorbing gut

การเลือกขนาดของ sutureดังนี้ scalp 3-0/4-0; trunk, extremities 4-0; digits 5-0; face 6-0; facial muscle 4-0/5-0

Suture technique ใช้ regional anesthesia ถ้าทำ local แล้วทำให้ approximate ขอบแผลได้ไม่ดี ใช้ surgical loupes (2.5x with the Keplerian lens system) ให้เห็นขอบแผลเวลาเย็บชัดเจนมากขึ้น ลดการเกิด tissue trauma โดยใช้ skin hooks หรือ open limb ของ fine forceps ในการยกเนื้อเยื่อแทนการจับด้วย forceps เย็บ layer by layer Evert ขอบแผล (ระยะห่างของเข็มที่ขอบแผลมากกว่าระยะห่างภายในแผล) ลด wound tension (undermining, deep dermal sutures, wound immobilization) การผูกด้าย ให้เหลือปลายด้ายไว้ 2-3 cm เอา needle ออกจาก needle holder แล้วม้วนด้ายด้านยาวกับ needle holder 1-2 รอบ แล้วเอา needle holder จับปลายด้ายด้านสั้นดึงมาผูกกับด้านยาวเป็นปม ปลายด้ายด้านสั้นจะย้ายมาอยู่ฝั่งตรงข้าม แล้วปล่อยปลายด้ายออกจาก needle holder แล้วทำซ้ำโดยให้ needle holder อยู่เหนือด้ายด้านยาวเสมอก่อนม้วนด้ายกับ needle holder Simple interrupted percutaneous suture: เย็บเข็มแรกตรงกลางก่อน ปักเข็มตั้งฉากกับ skin ผ่านชั้น dermis ระยะห่างจากขอบแผลแต่ละข้างเท่ากัน จำนวนครั้งที่มัดปมเท่ากับ suture no.มัดให้ปมอยู่ข้างใดข้างหนึ่ง แผลใบหน้าให้ปักเข็มห่างจากขอบแผล 1-2 mm เย็บห่างกัน 3-4 mm แผลที่อื่นๆของร่างกายให้ปักเข็มห่างจากขอบแผล 3-5 mm เย็บห่างกัน 5-10 mm แผล mucosa เย็บ 2-3 mm ห่างจากขอบแผล เย็บห่างกัน 5-7 mm Continuous percutaneous sutures: การติดกันของขอบแผลจะไม่แม่นยำพอดี อาจใช้สำหรับ linear laceration เย็บห่างจากขอบแผล 3-5 mm เย็บต่อเนื่องทำมุม 65oแต่ละเข็มห่างกัน 3-5 mm Buried dermal sutures: ช่วยลด skin tension และช่วยปิด closed dead space (แต่เชื่อว่าอาจไม่ได้ประโยชน์); เย็บเริ่มจาก mid dermisผ่าน dermal-epidermal junction แล้วเย็บไปอีกฝั่งหนึ่ง โดยฝังปมไว้ด้านล่างของแผล Continuous subcuticular sutures: มี wound approximation ค่อนข้างดี เย็บยึดปลายข้างหนึ่งไว้ในชั้น dermis ก่อน แล้วเย็บ horizontal ใต้ต่อ dermal-epidermal junction พอดี จนถึงปลายอีกข้าง มัดแล้วตัดชิดปม ฝังใต้ผิวหนัง Vertical mattress: ทำให้ขอบแผล eversion ดี เหมาะสำหรับบริเวณที่ subcutaneous tissue น้อย เช่นหน้าแข้ง ปกติจะเย็บด้านนอกก่อน (“far-to-far” 1-1.5 cm จากขอบแผล) แต่ก็สามารถเย็บด้านในก่อน (2-3 mm จากขอบแผล) แล้วดึงขึ้นขณะเย็บด้านนอก จะทำให้ขอบ eversion ขึ้น (shorthand version) Horizontal mattress: เป็นวิธีที่เกิด tension ที่ขอบแผลน้อย เหมาะกับ volar surface ของมือและนิ้วมือ แทงเข็มห่างจากขอบแผล 0.5-1 cm Horizontal half-buries mattress: ใช้เย็บ skin flaps โดยการเย็บต้องเย็บผ่านชั้น dermis ของ flap

• Staplesเหมาะสำหรับ Linear, nonfacial laceration (เช่น scalp laceration) เวลาใช้ให้แตะกับผิวหนังเบาๆ เพราะถ้ากดแรงจะทำให้ขอบแผลยุบลงไป
• Adhesive tapesเหมาะสำหรับ very low-tension simple wound, superficial skin tears หรือใช้ติดหลังจาก remove suture การติดสามารถใช้tincture of benzoin ทาขอบแผลแต่ละข้างเพื่อให้ adhesive tapes ติดผิวหนังดีขึ้น ติด adhesive tapes ตั้งฉากกับขอบแผล ห่างกัน 2-3 mm เริ่มติดที่กลางแผลก่อน สุดท้ายอาจติดเสริมขนานกับแผลเพื่อยึด tapes ไม่ให้หลุด
• Octyl-cyanoacrylateเหมาะกับแผล low-tension ที่สามารถจับขอบแผลให้ approximate กันได้ง่าย ทา adhesive ตามยาวให้เลยขอบแผลมา 5-10 mm ในแต่ละข้าง ทาทิ้งไว้ 30-45 วินาทีแล้วทาซ้ำอีกครั้ง หรือใช้เสริมกับ adhesive tape เพื่อเพิ่มความแข็งแรง และกาวจะลอกหลุดไปเองในเวลา 5-10 วัน
• Hair appositionสำหรับแผลที่ scalp ขนาดเล็กที่ไม่มี contaminate หรือ active bleeding และต้องมีเส้นผมที่ขอบแผลยาวอย่างน้อย 3 cm โดยจับเส้นผม 3-7 เส้นมาบิดรวมกัน นำมาบิดรวมกับเส้นผมอีกข้าง แล้วใช้ tissue adhesive หยดใส่ 2-3 หยดเพื่อให้เส้นผมติดกัน

Secondary closure ในแผลที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น แผลที่นาน > 6 ชั่วโมง (ยกเว้นใบหน้า) แผลที่สกปรกมาก แผลที่มี dead space แผลที่บวมมากหรือ skin loss; แผลอื่นๆ เช่น 2o degree burn wound, แผลขนาดเล็ก (< 1.5 cm) ใน infected wound หรือมี exudate คลุมแผล ให้ปิดแผลด้วยเทคนิค wet-to-dryโดยการใช้ gauze จุ่ม NSS แล้วบิดน้ำออก คลี่ gauze วางไว้บนแผล แล้วปิดด้วย gauze แห้งอีกชั้นหนึ่ง เมื่อต้องเปลี่ยน gauzeถ้า gauzeแห้งติดแผลให้เท NSS 2-3 cc ก่อนเปลี่ยนเพื่อป้องกันเนื้อเยื่อที่ดีหลุดออกมาด้วย สามารถเปลี่ยนแผลได้วันละ 3-4 ครั้ง ใน uninfected wound ให้ป้ายด้วย ATB ointment(Bacitracin) หรือปิดแผลด้วยเทคนิค wet-to-wetโดยทำเช่นเดียวกับ wet-to-dry แต่ gauzeจะเปียกมากกว่าและควรที่จะยังคงเปียกอยู่ตอนที่เปลี่ยนแผล ในปัจจุบันมีอุปกรณ์ปิดแผลหลายชนิดในการดูแลแผล (แต่มีราคาแพง)ได้แก่ Film dressing (เช่น Opsite, Tegadrem) ในแผล abrasion ตื้นๆ ที่ไม่ค่อยมี exudate Hydrocolloid dressing (เช่น Duoderm, Comfeel)สามารถใช้ได้กับแผลเกือบทุกประเภท ทำให้เกิดความชุ่มชื้นเหมาะในแผลที่มี necrotic หรือ sloughed   Foam (เช่น Allevyn)เหมาะกับแผลที่มี exudate มากๆ Low-adherent dressing (เช่น Bactigras, Sofra-tulle) ใน granulating หรือ epithelizing wound แค่เพื่อไม่ให้ gauzeติดแผลเท่านั้น มีการใช้ solution อื่นๆนอกจาก NSS เช่น betadine dilute (1:3-4) ใน infected wound

การดูแลแผลหลังเย็บแผล

• Wound dressing หลังเย็บแผลให้ทาด้วย ATB ointment หรือปิดด้วย nonadherent dressing 24-48 ชั่วโมง (เช่น Bactigras, Sofra-tulle)และปิดทับด้วย film dressing (เช่น Opsite, Tegaderm) ช่วยให้เกิด re-epithelialization จาก moist environment
• แผลที่บวมให้ยกสูงเหนือระดับหัวใจ 24-48 ชั่วโมง; แผลที่เสี่ยงต่อการเกิด hematoma ให้ทำ pressure dressing เช่น หนังศีรษะ หรือใบหู (ห่อแนบกับใบหูด้วย Vaseline gauze หรือ Xeroform®)
• ATB prophylaxisแนะนำใน bite wound (คน แมว หรือสุนัขที่แผลลึก หรือแผลที่มือ), open fracture, แผล expose joint/tendons หรือพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยง (crush wound, > 12 hrs., bacterial colonization/contamination, host factor) โดยให้ 3-5 วันสำหรับ non-bite wound และ 5-7 วันสำหรับ bite wound
• คนที่เสี่ยงต่อ bacteremia (structural heart disease, AVM, prosthetic joints, CSF shunts, vascular graft หรือมี hardware ในร่างกาย) ที่แผลสกปรกมาก อาจให้ single dose IV ATB ก่อนทำแผล

แผลทั่วไป	1st gen. cephalosporin (cephalexin 250-500 mg PO q 6 h), dicloxacillin, macrolide, clindamycin
Grossly contamination, retained FB หรือ Immunodeficiency หรือ Impaired local defenses (PAD, lymphedema)	Amoxicillin-clavulanate หรือ 2nd gen. cephalosporin (cefuroxime 250-500 mg PO q 12h, cefaclor 250-500 mg  PO q 8 h)หรือ clindamycin + FQ
Saltwater exposure (Vibrio)	3rd gen. cephalosporin (cefdinir 300 mg PO bid, cefixime 400 mg PO OD, cefpodoxime 400 mg PO q 12h, ceftibuten 400 mg PO OD) + doxycycline
Freshwater exposure (Aeromonas)	Ciprofloxacin + doxycycline
Bite wounds	Amoxicillin-clavulanate; Cat: azithromycin, doxycycline, cefuroxime; Dog: clindamycin + FQ
Plantar puncture wound	Ciprofloxacin หรือ 1st gen. cephalosporin หรือ dicloxacillin

• Tetanus prophylaxis ถ้าเป็น tetanus prone wound (ได้แก่ delayed > 6 h, แผลลึก > 1 cm, แผลสกปรก, เปื้อน saliva/feces, stellate, ischemic หรือinfected, avulsions, punctures, crush injuries) และเคยได้วัคซีนครบ 3 เข็มนาน > 5 ปี ให้กระตุ้น 1 เข็ม แต่ถ้าไม่เคยได้หรือเคยได้แต่ไม่ครบ 3 เข็ม ให้ TIG 250-500 IU ร่วมด้วย โดยให้ Td ถ้าอายุ > 7 ปี,ให้ DT ถ้าอายุ < 7 ปี, หรือให้ Tdap ถ้าอายุ > 11 ปี และไม่เคยได้รับวัคซีนนี้มาก่อน
• Rabies prophylaxis ใน CAT II (แผลขบ ข่วน ถลอกที่ไม่มีเลือดออก) ให้ rabies vaccine (full course หรือฉีดกระตุ้น d0, 3) และใน CATIII (แผลกัด ข่วนลึกผ่านผิวหนัง เยื่อบุโดนน้ำลายสัตว์) ให้ rabies vaccine และ HRIG 20 IU/kg actual body weight (ให้ภายใน 7 วันหลังได้ vaccine); ในคนที่สุขภาพปกติสามารถให้ rabies vaccine 4 dose (d0, 3, 7, 14) 0.5 mL หรือ 1 mL ขึ้นกับชนิด vaccine (ฉีด deltoid) แต่ใน immunocompromised ให้ 5 dose (d0, 3, 7, 14, 28); สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมที่ไม่มีรายงานการเกิด rabies infection (แต่ติดเชื้อได้ในทางทฤษฎี) ได้แก่ ปศุสัตว์ ม้า สัตว์ฟันแทะ (กระรอก หนู กระต่าย) เป็นต้น (สัตว์ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง คือ กลุ่มพวกสัตว์กินเนื้ออื่นๆ)
• Wound cleansingใน primary closure wound ทั่วไปให้ผู้ป่วยเปิดแผลเองหลังจาก 24 ชั่วโมง (เร็วสุด 8 ชั่วโมง)ล้างแผลด้วยน้ำประปาและสบู่ ซับให้แห้ง แล้วทาด้วย topical ATB ointment 3-5 วัน และสังเกตการติดเชื้อ (บวม แดง ร้อน น้ำหนองไหล); ในแผลที่ปิดด้วย tissue adhesive สามารถอาบน้ำได้ แต่ห้ามแช่น้ำ
• Wound drainด้วย ribbon gauze ให้เปลี่ยน gauze drain ทุกวันจนกว่าแผลจะไม่มีหนอง แล้วให้เอา gauze drain ออกได้ หลังจากนั้นให้เปลี่ยนแต่ external gauze จนกว่าจะมี granulation เพียงพอ

สามารถใส่ loop drain (vessiloop) หรือ silver-containing hydrofiber แทน ribbon gauze ในการ drain subcutaneous abscess

• นัด remove suture หรือ staples: ปกติประมาณ 7-10 วัน ยกเว้น บริเวณใบหน้า 3-5 วัน (เด็ก 3-4 วัน), คอ 3-4 วัน (เด็ก 2-3 วัน) หรือบริเวณมือ หรือ แผลเหนือข้อต่อ 10-14 วัน; เมื่อมาตัดไหม ถ้ามีสะเก็ดแผลติดอยู่บนไหมให้เอาออกโดยใช้ gauzeชุบ hydrogen peroxide วางแช่ไว้ ใช้ forceps ดึงที่ปม ตัดไหมด้วยกรรไกรหรือ blade#12 ฝั่งตรงข้ามกับปม แล้วดึงปมออกข้ามปากแผล; ถ้าเป็น adhesive tape ให้ดึงออกที่ปลายข้างหนึ่ง แล้วดึงในแนวขนานไปกับแผล
• แนะนำเรื่อง cosmetic ให้ทา sun-block 6-12 เดือน; แนะนำ RICE ถ้าเป็นแผลที่ฝ่าเท้าไม่ลงน้ำหนัก > 5 วัน

Specific situation

• Scalp lacerations: ให้หวีแสกผมออกแล้วทาด้วย ointment (ไม่ให้ shave) อาจจะตัดเล็มผมออกบางส่วน; เย็บ galea aponeurosis ด้วย 4-0 absorbable sutures; ถ้า deep LW ให้ทำ pressure dressing 24 ชั่วโมง; อาจทำ hair apposition ถ้าแผลไม่ตึง (อาจเย็บ subcutaneous ก่อน)โดยใช้ผมฝั่งละ 4-5 เส้นมาบิดรวมเป็นเกลียวแล้วติดด้วย tissue adhesive
• Forehead lacerations: ถ้าแผลลึกถึง frontalis muscle ให้เย็บด้วย buries 5-0 absorbable suture แล้วเย็บ epidermis ด้วย 6-0 nonabsorbable suture หรือใช้ strips/tissue adhesive ดูตามแนว skin tension

Skin tension line: (From Kaminer M, Arndt K, Dover J, et al: Atlas of cosmetic surgery, ed 2, St. Louis, 2009 Saunders.)

• Eyebrow lacerations:เย็บตามแนว hair margin ใช้สีแตกต่างจากคิ้วและ เหลือปลายไว้ยาวๆ
• Eyelids: consult ophthalmologist ถ้า (1) injuries ต่อ inner surface ของ lid, (2) แผลข้าม lid margins, (3) injuries ต่อ lacrimal duct (ภายใน 6-8 mm ต่อ medial canthus), (4) มี ptosis ร่วมด้วย, (5) injuries ลึกถึง tarsal plate; แผลตื้น ให้เย็บด้วย 6-0, 7-0 nonabsorbable monofilament suture; แผล < 1mm ไม่ต้อง suture
• Nose: ใช้ไม้พันสำลีหรือ gauze ชุบ 4% lidocaine pack ในจมูกทิ้งไว้หลายๆนาที เย็บแผลที่ขอบรูจมูกก่อนด้วย 5-0 nonabsorbable suture ปล่อยปลายไว้ยาวไว้คอยดึง เย็บ mucosa ด้วย 5-0 rapidly absorbable suture แล้ว irrigation แผลจากภายนอก ส่วนใหญ่ cartilage ไม่ต้องเย็บ (ถ้าจำเป็นให้เย็บด้วย 5-0 nonabsorbable suture เท่าที่จำเป็น) แล้วเย็บ epidermis ด้วย 6-0 nonabsorbable monofilament suture และพิจารณา anterior nasal packing ด้วย ATB-impregnated gauze x 2วัน;  septal hematoma เล็กๆสามารถ aspirate ด้วย needle no.18; large hematoma ให้ vertical incision ผ่าน mucoperichondrium; ถ้า bilateral hematomas ให้ drain ใน OR
• Ear: ใส่ cotton plug ก่อน irrigation แผล; ทำ regional block (จะ block posterior wall ของ external auditory canal ไม่ได้ เพราะมาจาก auricular branch ของ vagus nerve) หยุดเลือดก่อนแล้วเย็บ skin ด้วย 6-0 nonabsorbable suture แล้วทำ pressure dressing โดยปิดด้วย gauze ชุบ ATB ointment แล้วรอง gauze ด้านในและนอกหู แล้วพันด้วย EB (ไม่ต้องแน่นมาก) นัดดู 24 ชั่วโมง ถ้าไม่มี hematoma ก็ไม่ต้อง pressure dressing ต่อ; consult plastic surgeon ถ้ามี skin avulsion, auricular hematoma
• Lips: เย็บ vermilion border ก่อน ด้วย 6-0 nonabsorbable monofilament suture ปล่อยปลายไว้ใช้ traction แล้วเย็บ mucosa ด้วย 5-0 rapid absorbable suture เย็บเฉพาะชั้น mucosa 2-3 mm ห่างจากขอบแผล ให้ขอบแผล evert (ถ้ามีแต่แผล mucosa< 1 cm ไม่ต้องเย็บ) แล้ว irrigation แล้วเย็บ orbicularis muscle ด้วย 4-0, 5-0 absorbable suture (simple หรือ horizontal mattress) แล้ว irrigation อีกครั้ง แล้วเย็บ skin ด้วย 6-0 nonabsorbable monofilament suture
• Intraoral mucosa lacerations: เย็บถ้าแผล> 1 cm โดยใช้ 4-0 absorbable suture เย็บเฉพาะชั้น mucosa2-3 mm ห่างจากของแผล ให้ขอบแผล evert เย็บห่างกัน 5-7 mm; ระวัง parotid duct opening
• Cheek, Face: ถ้าแผลข้ามเส้นระหว่าง tragus และ frenulum หลังต่อแนวของ lateral cantus หรือมี facial paralysis หรือมี arterial bleeding ให้สงสัย parotid duct injury ร่วมด้วย ให้ใส่ 19-gauge silastic tube หรือฉีด saline เข้า parotid opening ดู (ปรึกษา specialist); ถ้าแผลทะลุให้เย็บเป็นชั้นๆจาก mucosa, muscle/subcutaneous (4-0 absorbable suture) และ skin (6-0 nonabsorbable monofilament suture)
• Dorsum of hand, wrist, forearm: เนื่องจากผิวบางใช้ 5-0 simple suture หรือถ้าเป็น linear laceration ที่หลังมือใช้ pull-through subcuticular suture ด้วย nonabsorbable suture; ถ้าแผลลึกถึง muscle ให้เย็บ fascia ด้วย 4-0 absorbable suture

pull through subcuticular suture ใช้ sterile strip ติดไหมไว้ 2 ข้าง

• Extensor tendons:เย็บด้วย Nylon 4-0 (5-0 ถ้า tendon เล็ก; ถ้า tendon ขาด < 50% ใช้ absorbable เย็บ) เย็บ figure of 8 แล้ว splint ในท่า position of function; refer ให้  hand surgeon ถ้าเป็น thumb, severe contamination, +/- proximal to wrist, distal to MCP joint

extensor tendon repair: figure of 8

position of function: aafp

• Mallet finger, Swan neck, Boutonniere deformityถ้า closed injury ให้ splint ในท่า digit extension แล้ว refer ให้ hand surgeon
• Flexor tendon lacerations: consult hand surgeon; splint (wrist + MCP flexion; PIP+DIP extension), ส่วนใหญ่นิยม repair ภายใน 24 ชั่วโมง
• Volar forearm, wrist, hand injuries: เย็บด้วย 4-0, 5-0 nonabsorbable monofilament ถ้าแผลลึกถึง muscle ให้เย็บ fascia ด้วย 4-0 absorbable; แผล parallel laceration ให้เย็บแบบ horizontal mattress ผ่านทุกแผลทีเดียว
• Palm lacerations: เย็บ interrupted horizontal mattress 5-0 nonabsorbable monofilament
• Fist injury: film เพื่อดู FB, air ใน joint capsule และ fracture; ให้ระวัง extensor tendon และ joint capsule injury โดยการตรวจแผลตลอด ROM; irrigation มากๆ และทำ secondary wound closure และ splint ในท่า position of function + prophylactic ATB (bite wound); ยกแขนสูง F/U 24-48 hr.
• Digit amputations: ปรึกษา hand surgeon; มัก replantation ถ้าเป็นเด็ก นิ้วโป้ง หลายนิ้ว หรือตำแหน่ง proximal ต่อ insertion ของ flexor digitorum superficialis; มักไม่ replantation ถ้า crush/avulsion injury, multiple level injury, > 24 hr., poor health (DM, pulmonary, heart disease, smoking), middle phalanx amputation ระหว่าง MCP และ midlevel
• Digital nerve injuries: ถ้า 2-point > 10 mm หรือ > เทียบกับนิ้วอื่น; ปรึกษา hand surgeon ทำ microsurgery
• Distal fingertip amputations: ถ้า < 1 cm²โดยที่ไม่ exposed bone หรือ nailbed ให้ปิดด้วย nonadherent dressing ให้แช่น้ำอุ่นผสม antibacterial soap 10 นาทีทุกวัน แล้วล้างด้วย NSS ซ้ำ เปลี่ยน dressing ทุกวันใน 10-15 วันแรก หลังจากนั้นวันเว้นวัน นัดดูแผลทุก 2วัน มักหายสนิทใน 4-8 สัปดาห์ หรือทำ full thickness skin graft (สามารถใช้ skin ของ amputated part โดยเอาเนื้อตายและ fat ออก) ทำ suture ด้วย nylon โดยปล่อยปลายไว้ยาวเพื่อใช้มัด gauze 2x2 ที่วางไว้ compress dressing ทิ้งไว้ 7-12 วัน นัดพบ hand surgeon; ปรึกษา hand surgeon ถ้า > 1 cm², index หรือ thumb, proximal ต่อ lunula, expose bone > 0.5 cm, transverse/volar direction
• ถ้า< 1 cm²และ exposed bone < 0.5 cm ให้ trim bone ด้วย rongeur แล้วทำแผลเหมือนข้างต้น
• Subungual hematoma: trephination (hand-held electrocautery ดีที่สุด) หลังทำให้แช่น้ำอุ่นผสม antibacterial soap 2-3 ครั้ง/วัน 7 วัน; nail extraction ถ้ามี nail avulsion หรือ nail fold disruption โดยใช้ iris scissors ยก eponychium ขึ้นมาจาก nail แล้วทำ longitudinal traction ด้วย hemostat
• Repair nail bed ด้วย 6-0 absorbable suture หรือใช้ tissue adhesive; ล้าง nail ด้วย NSS พร้อมกับทำ trephination แล้วใส่กลับที่เดิมและเย็บด้วย 5-0 nonabsorbable suture ผ่านกึ่งกลางของ eponychial fold (ถ้าไม่มี nail อาจใช้ aluminium foil ที่พันมากับเข็มแทน) ปิดด้วย nonadherent gauze ทิ้งไว้ 5-7 วัน ตัดไหม 3 สัปดาห์ เล็บเก่าจะหลุดออกจากเล็บใหม่ 1-3 เดือน
• Nail bed avulsion injuries: ถ้า complete avulsion ให้ปรึกษา hand surgeon; ใน incomplete tear ของ proximal nail ออกจาก eponychium ให้เย็บ horizontal mattress กลับ
• Ring tourniquet syndrome: ถ้าเสีย sensation,perfusionหรือมี fracture ให้รีบตัดออก; ถ้ามีเวลา ให้ทำ digital nerve block ยกมือสูง พันนิ้วด้วย ½ - 1 นิ้ว elastic band (เช่น Penrose drain) จาก distal ไป proximal ทิ้งไว้หลายๆนาที ก่อนเอาแหวนออก (lubrication, string technique, ring cutter, rubber band, dental drill, dental grinding disk)
• Digital foot lacerations: ถ้ามีเลือดออกจาก eponychium หรือแผลที่ proximal ต่อ nail bed ให้สงสัย open fracture; ถ้า subungual hematoma มีขนาดใหญ่ หรือมี disruption ของ nail หรือ nail foldให้พิจารณาทำ nail extraction เพื่อดู nail bed; extensor halluces longus injury ให้ปรึกษา orthopedist
• Interdigital foot lacerations: ใช้ 5-0 monofilament nonabsorbable (หรือใช้ absorbable ในเด็ก) เย็บด้วยวิธี horizontal หรือ vertical mattress
• Hair-thread tourniquet syndrome: พบในเด็กทารก ถ้าไม่เห็นปลายผมที่จะหมุนคลายได้ ให้ทำ midline longitudinal incision บน extensor surface ซึ่งมักจำเป็นต้อง split extensor ligament
• Planter foot laceration: นอนคว่ำ หนุนหมอนใต้ข้อเท้า ให้เข็มใหญ่ ถ้าแผลตึงให้เย็บแบบ vertical mattress;ถ้าแผลตื้นและปากแผลไม่อ้าไม่ต้อง suture
• Dorsal foot, ankle laceration: ใช้ nonabsorbable monofilament 4-0, 5-0; ไม่แนะนำ deep suture (อาจโดน vessel, nerve, tendon), ถ้าแผลตึงให้ splint ไว้ 5-7 วัน; tendons ที่ต้อง repair ได้แก่ extensor halluces longus, tibialis anterior, +/- flexor hallucis longus
• Pretibial lacerations: ใช้ nonabsorbable4-0 หรือ 3-0 (ถ้า cut through);ถ้าแผลตึงให้เย็บแบบ horizontal mattress; ผิวหนังบอบบางอาจติด adhesive tape ก่อน หรือติดที่ขอบแผล แล้วเย็บผ่าน tape หรือเย็บก่อนแล้วทา tincture benzoin แล้วปิด board adhesive ทับ; flap wound ที่มี skin loss มาก ให้ทำ skin graft, ปิด foam dressing, ให้ ambulation โดยใส่ ankle-foot orthosis เพื่อป้องกัน plantar flexion
• Knee lacerations: ใช้ nonabsorbable4-0 เย็บ simple interrupted หรือ horizontal mattress; ระวังแผลเข้า joint capsule, patella/quadriceps tendon injury, common peroneal nerve injury (foot eversion, dorsiflexion), popliteal artery injury, tibial nerve injury
• High pressure injection injury: ห้ามทำ digital nerve block; plain film, IV opioids, ATB, tetanus, surgical debridement ภายใน 6ชั่วโมง
• Epinephrine autoinjector injury: ตรวจ pulse O₂ saturation ของนิ้วที่โดน, หายเองใน 6-13 ชั่วโมง หรือใช้ phentolamine (5 mg/mL) 0.5 mL + 1% lidocaine 0.5 mL SC บริเวณที่โดน
• Animal bite: ปกติทำ delayed primary closure (ยกเว้นแผลบริเวณหน้า/หนังศีรษะ ที่สามารถเย็บชั้นเดียว ไม่มีเนื้อตาย และไม่เป็น immunocompromised host อาจทำ primary closure ได้); rabies vaccine  

Ref: Tintinalli ed7th-8th

---

Acute chest pain

February 17, 2016, 10:46 pm

≫ Next: Acute coronary syndrome: STEMI, NSTEMI, unstable angina

≪ Previous: Wound management

$

0

0

Approach to chest pain

Triageผู้ป่วยที่สงสัย ACS (visceral-type chest pain, abnormal vital signs, significant vascular disease risks, dyspnea) เข้าสู่ ER

Assessment of airway, breathing, circulation 
ประเมินโดยการซักประวัติ ตรวจร่ากายเฉพาะในส่วนที่สำคัญและทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที (Door to Data) ค้นหาและรักษา life-threatening conditions

ซักประวัติ

• ลักษณะอาการปวด: location, distribution, radiation, quality, onset, duration, frequency, precipitating & relieving factors
• อาการร่วม: dyspnea, diaphoresis, N/V (33% "Painless" presentations)
• ประวัติทาง cardiopulmonary
• Risk factor: age >40 yrs. old, male, postmenopausal female, HT, smoking, DLP, DM, truncal obesity, family hx, sedentary lifestyle (population risk, not individual risk), cocaine use, HIV; **ประวัติ risk factor นำมาทำนายว่าเป็น ACS ได้ไม่ดี
• Review medical record : ประวัติ ACS, ECGs เก่า, ประวัติการทำ stress testing, echocardiograms, catheterizations, PCI, CABG; **รายที่ normal CAG (no luminal irregularities) มีโอกาสน้อยมากในเกิด ACS ภายใน 2 ปี, **ประวัติ positivestress test ช่วยในการตัดสินใจการวินิจฉัย (negative test ไม่ช่วย)
• Pain score

ประวัติ chest pain สามารถแยกได้เป็น (สมัยก่อนแบ่งเป็น typical และ atypical) Classic chest pain: มีอาการบีบ แน่น เหมือนมีอะไรมากดหรือทับไว้ ที่หน้าอกด้านซ้าย มักเป็นตอนออกแรงและดีขึ้นเมื่อพัก ระยะเวลาที่เป็นตั้งแต่ 2-10 นาที (angina pain), 10-30 นาที (unstable angina), > 30 นาที (AMI) อาจจะมีปวดร้าวไปแขน คอ กราม หรือมีอาการเหงื่อแตก เหนื่อย คลื่นไส้ อาเจียนร่วมด้วย Nonclassic chest pain: อาจจะเจ็บเหมือนมีอะไรมาแทง เจ็บเป็นจุดชัดเจน เจ็บตามการหายใจหรือตามการขยับตัว ระยะเวลาเจ็บเป็นวินาทีหรือนานมากๆ (12-24 ชั่วโมง); AMI 22% มาด้วย nonclassic chest pain มักเป็นในผู้หญิง คนสูงอายุ เบาหวาน โรคจิตเวช หรือมีความผิดปกติของสติสัมปชัญญะ; ACS ใน perimenopausal period มักจะไม่สัมพันธ์กันการออกกำลัง ไม่ดีขึ้นหลังพักหรืออม ISDN อาการดีขึ้นหลังใช้ antacid หรืออาจมาด้วยอาการใจสั่นหรืออ่อนเพลีย Angina Equivalents: เหนื่อย คลื่นไส้ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย สับสน เหงื่อแตก รู้สึกอึดอัดบริเวณไหล่ คอ แขน กราม ไม่สบายท้องบริเวณลิ้นปี่ ควรสงสัย ACS โดยเฉพาะในคนที่อายุ > 50 ปี หรือมีประวัติ ACS ร่วมด้วย

ตรวจร่างกาย (“ดู ฟัง เคาะ คลำ”)

การตรวจร่างกายที่ช่วยบอกว่า high risk ต่อ ACS ได้แก่ hypotension, diaphoresis, pulmonary rales, jugular venous distension, new mitral regurgitation, bradycardia, tachycardia, S₃ gallop

DDx

• CVS: AMI, aortic dissection, pericarditis, pericardial tamponade, mitral valve prolapse, aortic stenosis
• RS: pulmonary embolism, pneumothorax, pneumonia, pleurisy
• GI: esophageal rupture (Boerhaave’s syndrome), dyspepsia with reflux, cholecystitis, pancreatitis
• Chest wall pain syndrome: costosternal syndrome, costochondritis (Tietze’s syndrome), precordial catch syndrome, xiphodynia, radicular syndromes, intercostal nerve syndromes, fibromyalgia

ดูเรื่องที่เกี่ยวข้อง: Pulmonaryembolism, Acute aortic syndrome, Pneumonia, Pneumothorax, Valvular emergency, Dyspepsia, Pancreatitis, Surgical abdomen, Psychiatric emergency

Investigations: ECG, laboratory test, imaging ตามการวินิจฉัยแยกโรคในรายนั้นๆ

• 12-lead ECG (AMI, pericarditis) ดูเรื่อง EKG interpretation
• CBC, Cr, electrolytes, Troponin T/I
• CXR (pneumonia, CHF, esophageal rupture, pneumothorax)
• CT pulmonary angiography (PE), CT aortogram (aortic dissection), CT with oral water-soluble contrast (esophageal rupture),
• Echocardiography (AMI, aortic dissection), US abdomen (biliary disease)

ECG แปลผลออกมาเป็น 3 กลุ่มได้แก่ STEMIคือมี ST-segmented elevated หรือ new LBBB ผู้ชาย > 40 ปี: J point elevation 2 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน leadอื่นๆ ผู้ชาย < 40 ปี: J point elevation 2.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน leadอื่นๆ ผู้หญิง: J point elevation 1.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ UA/NSTEMIคือมีอาการ chest painสัมพันธ์กับ ECG มี ST depression > 0.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆหรือมี dynamic T wave inversion> 2 mm หรือ transient STE< 0.5 mm ในเวลา < 20 นาที Nondiagnostic ECGคือ ECG ยังไม่เข้าเกณฑ์ข้างต้น

หลังจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติมในส่วนที่เกี่ยวข้องแล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้

1.   ACSได้แก่ STEMI, NSTEMI/UA หรือกลุ่ม high LR (Braunwald Risk Stratification)ได้แก่
•    ประวัติ:chest pain/Lt arm pain with prior documented angina, Hx CAD
•    ตรวจร่างกาย: transient MR murmur, hypotension, diaphoresis, pulmonary edema
•    ECG: new ST deviation > 1mm, multiple TWI in precordial leads
•    Cardiac enzyme: elevated Troponin
2.   Possible ACSคือกลุ่มที่เป็น nondiagnostic ECGรวมถึง cardiac enzyme ครั้งแรกปกติ แต่จากประวัติและตรวจร่างกาย ยังไม่เจอการวินิจฉัยอื่นที่ชัดเจน ซึ่งแพทย์คิดว่ายังมีโอกาสเป็น ACS > 2% (อาจใช้ HEART score)
3.   Non-cardiac chest painคือ กลุ่มที่พบสาเหตุอื่นชัดเจน ร่วมกับ ECG ปกติ และ hs-Tn ปกติ (อย่างน้อย 1 ครั้ง ถ้า persistent pain onset > 6 ชั่วโมง)

กลุ่ม Possible ACS

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเป็นกลุ่ม nonclassic chest pain, nondiagnostic ECG และ cardiac enzyme ปกติ แต่แพทย์ยังสงสัย ACS อยู่ ใช้แนวทาง The Chest Pain Unit (CPU) Modelดังนี้

1.   ให้การรักษา:
•    O₂ (ถ้า O₂ saturation < 95%)
•    Aspirin 160-325 mg PO OD, +/- clopidogrel 300-600 mg loading (Intermediate risk: กรณีที่ประวัติสงสัย acute ischemia แต่ยังไม่มีลักษณะของ high LR ข้างต้น)
•    Nitroglycerin 0.4 mg SL/spray
•    Morphine sulfate 1-5 mg IV
•    β-blocker (ห้ามให้ ถ้า age > 70 y, SBP < 120, HR > 110, severe LV dysfunction, bradycardia, heart block, PR interval > 0.24s, reactive airway disease): metoprolol 25-50 mg PO ใน 24 ชั่วโมงแรก,atenolol หรือ esmolol
•    Anti-thrombin therapy (Intermediate risk): enoxaparin 1 mg SC q 12 h, UFH, bivalirudin, fondaparinux
2.   สังเกตอาการ serial ECG และ serial cardiac enzyme (hs-cTnT/cTnI ที่ 0, 2 ชั่วโมง หรือ cTnI/cTnT ที่ 0, 3-6 ชั่วโมง)ดูว่าค่าเปลี่ยนแปลง > 20% หรือ เปลี่ยนแปลง 7 ng/L (มี accuracy สูงกว่า)
3.   ทำ non-invasive test ได้แก่ exercise stress test, stress echocardiography, dual-isotope stress test (thallium/sestamibi), CT angiography, cardiac MRI, myocardial perfusion scintigraphy (MPS)

**คนที่อายุ < 40 ปี ที่เป็น non-classical presentation ไม่มี significant past medical hx ทำการ serial ECG และ serial cardiac enzyme ปกติ สามารถ discharge ได้ แล้วนัดทำ non-invasive test ภายใน 72 ชั่วโมง

D/C: นัดพบ specialist ในสาขาที่เกี่ยวข้อง หรือ primary care physicianในอีก 2-3 วัน

สิ่งที่ควรรู้เกี่ยวกับ hs-cTnTได้แก่ hs-cTnT positive โดยอ้างอิงจากค่า 99% percentile ในกลุ่มประชากรทั่วไป เท่ากับ 14 ng/L (sensitivity 95%, specificity 80%, NPV 99%, PPV 50%) คนสูงอายุ > 70 ปี ที่มาด้วยอาการสงสัย AMI ค่า cut-off ที่ดีที่สุดคือ 54 ng/L คนที่เป็น CAD และมาด้วยอาการสงสัย AMI ค่า cut-off ที่เหมาะสมคือ 30 ng/L มีหลายการศึกษาเพื่อที่จะ exclude MI ใน chest pain พบว่า ถ้า hs-cTnT < 3 ng/L ในครั้งแรกที่ตรวจมี sensitivity 99.8% และ NPV 99.4% ในการ r/o AMIและ ถ้าตรวจซ้ำภายใน 3 ชั่วโมงหลังจากมาร.พ. จะมี sensitivity 100% Serial hs-cTnT 2 ชั่วโมง ดูว่าค่าเปลี่ยนแปลง > 20% หรือ เปลี่ยนแปลง 7 ng/L (มี accuracy สูงกว่า) hs-cTnT ใช้ในการพยากรณ์ความเสี่ยงและความรุนแรงของโรค ได้แก่ CAD, chronic HF, acute PE,  PAH, CKD เป็นต้น hs-cTnT เพิ่มได้ในหลายภาวะที่ไม่ใช่ AMI ได้แก่ false positive ในประชากรทั่วไป7.4% และในคนอายุ > 65 ปี 16.6% stable CADอาจจะมี hs-cTnT เพิ่มจาก non-calcified plaque ruptureและเกิด micro-embolization HFมี hs-cTnT เพิ่มได้จากหลายสาเหตุนอกจาก CAD เช่น cardiomyocyte damage จาก inflammatory cytokines, oxidative stress, hibernating myocardium, apoptosis ESRDมี hs-cTnT เพิ่ม 100% จากการลดลงจาก CCr แต่อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องแยกสาเหตุที่มาจาก  MI นั้นทำได้ยาก (มีคำแนะนำสำหรับ cTnT ให้ดูการเปลี่ยนแปลง > 20% ที่ 6-9 ชั่วโมง) Essential HTมี hs-cTnT เพิ่ม 78% จาก apoptosis ของ cardiomyocyte ใน compensatory hypertrophy จาก HT DMมี hs-cTnT เพิ่มได้จากการเปลี่ยนของ glucose metabolism ไปสู่ fatty acid metabolism ทำให้ oxidative stress เพิ่มขึ้นนำไปสู่ myocardial cell injury อื่นๆเช่น cardiac contusion/procedures, arrhythmias, pulmonary HT, PE, stroke, myocardial infiltration/inflammation, sepsis, burns, extreme exertion

Ref: AHA 2015, Tintinalli ed 8th

Acute coronary syndrome: STEMI, NSTEMI, unstable angina

February 20, 2016, 11:03 pm

≫ Next: Cardiogenic shock

≪ Previous: Acute chest pain

$

0

0

หลังจากที่ ทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ investigationsผู้ป่วยที่มาด้วย acute chest pain แล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็น(ดูเรื่อง approach to chest pain): ACS, Possible ACSและ Non-cardiac chest pain

Acute coronary syndrome (ACS)แบ่งออกเป็น

1. STEMIคือมีอาการเข้าได้กับ MI และECG มี ST-segmented elevated 2 lead ติดกันดังนี้

• ผู้ชาย > 40 ปี: J point elevation 2 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน leadอื่นๆ
• ผู้ชาย < 40 ปี: J point elevation 2.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน leadอื่นๆ
• ผู้หญิง: J point elevation 1.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
• new LBBBเดิมถือว่าเป็น STEMI equivalent แต่ปัจจุบันไม่ใช้ ECG อย่างเดียวในการวินิจฉัย

NSTEMIคือ มี cardiac enzyme ผิดปกติ และ ECG ไม่เข้าเกณฑ์ของ STEMI ข้างต้น

Unstable anginaวินิจฉัยจากประวัติ ได้แก่

• Resting angina คือมี angina เกิดขึ้นขณะพัก> 20 นาที
• New-onset angina คือมี angina ขณะทำกิจวัตรประจำวัน
• Increasing angina คือมี angina ง่ายขึ้น บ่อยขึ้น นานขึ้น (เปลี่ยน class หรือเป็น class III)

**ดูเรื่อง EKG interpretation

STEMI Treatment in Non-PCI-Capable hospital

ในรพ.ที่สามารถทำ PCI ได้นั้นแพทย์ฉุกเฉินมีหน้าที่ทำการช่วยเหลือเบื้องต้น แจ้งทีม PCI ให้พร้อมที่ catheterization laboratory ภายใน 20 นาที ให้ antiplatelet ส่วนการรักษาที่มากกว่านั้นให้เป็นไปตามที่ตกลงไว้กับ cardiologist เพราะตัวเลือกการรักษาค่อนข้างหลากหลาย เป้าหมาย FMC (First medical contact)-to-balloon inflation < 90 นาที กรณีรพ.ทำ PCI ไม่ได้ให้ส่งต่อโดยมี Door in-Door out < 30 นาที และ FMC-to-balloon inflation < 120 นาที ถ้าเลือกให้ fibrinolysis: Door-to-needle < 30 นาที

1.  Symptomatic treatment: ISDN 0.4 mg SL q 5 min x 3 PRN, Morphine 2-5 mg IV q 5-15 min PRN, O₂ supplement (อาจให้เฉพาะในรายที่มี O₂ sat < 90%), ECG monitoring

2. Antiplatelet: Aspirin 162-325 mg PO+

• Ticagrelor180 mg PO loading then 90 mg PO BID (มีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.84), การเกิด major bleeding ไม่แตกต่างกัน) หรือ
• Clopidogrel600 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO) (ถ้าใช้ omeprazole หรือมี variant CYP2C19 gene จะทำให้ antiplatelet aggregation effect ลดลง 50% จึงควรเลือกใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน) หรือ
• Prasugrel60 mg PO loading (มีแต่การศึกษาใน scheduled PCI พบว่ามีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.81), แต่มี major bleeding มากกว่า (HR 1.32); ห้ามให้ ถ้ามีประวัติ stroke, TIA หรือ pathologic bleeding; ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี)

ใน PCI-capable hospital ผู้ป่วยได้รับการส่งตัวมาและได้ fibrinolysis มาแล้ว ได้รับ clopidrogrel load มาแล้วไม่ต้องให้ load ใหม่ ไม่ได้รับ clopidrogrel load และ fibrinolysis < 24 ชั่วโมงให้ clopidrogrel 300 mg หรือ fibrinolysis > 24 ชั่วโมงให้ clopidrogrel600 mg ไม่ได้รับ clopidrogrel load และได้ fibrin-specific agent > 24 ชั่วโมง หรือได้ non-fibrin specific agent > 48 ชั่วโมง ให้ prasugrel 60 mg

3.  Antithrombinsให้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง

• Enoxaparinถ้าอายุ < 75 ปีให้ 30 mg IV bolus และรอ 15นาทีให้ 1 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 100 mg)ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
• Enoxaparin ถ้าอายุ >75 ปีไม่ต้อง IV bolus ให้ 0.75 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 75 mg) ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
• Fondaparinuxให้ 2.5 mg SC OD ห้ามให้ถ้า CrCl < 30 mL/min ***ไม่ควรให้ตัวนี้ถ้าจะส่งตัวไปทำ PCI ต่อ
• UFH 60 U/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 U/kg/h (max 1000 U) ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s
• Bivarirudin ถ้ามี HIT และต้องให้ anticoagulant ต่อ

ใน PCI-Capable hospital ก่อนทำ balloon inflation ถ้าได้ Enoxaparin มา < 8ชั่วโมงไม่ต้องให้เพิ่ม; ถ้าได้มานาน 8-12 ชั่วโมงให้เพิ่ม 0.3 mg/kg IV bolus; ถ้าได้มานาน > 12 ชั่วโมง ให้ full-dose ต่อ UFH 70-100 U/kg IV bolus +Bivalirudin 0.75 mg/kg IV bolus then 1.75 mg/kg/h (ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ 1 mg/kg/h) ในผู้ป่วยที่มี bleeding risk สูง หรือ UFH 50-70 U/kg IV bolus ถ้าอาจจะให้ GP IIb/IIIa receptor antagonist ก่อนทำ PCI ถ้าได้ Fondaparinux มาก่อน ต้องได้ UFH bolus หรือ bivalirudin เพิ่ม

4. Glycoprotein IIB/IIA inhibitorsได้แก่ abciximab, eptifibatide และ tirofiban แนะนำให้ใน catheterization laboratory จึงไม่มีบทบาทการใช้ในห้องฉุกเฉิน

5. Reperfusion therapyเลือกระหว่างการทำ PPCI และการให้ fibrinolytic therapy

5.1 Primary PCIปกติจะเลือกการทำ primary PCI (PPCI) ยกเว้นบางกรณีที่อาจจะเลือก fibrinolysis ได้แก่

• ถ้ามาเร็ว (< 2 ชั่วโมง) จะเลือก fibrinolysis ถ้าเร็วกว่า PPCI > 60 นาที
• ถ้ามาช้า (3-12 ชั่วโมง) จะเลือก fibrinolysis ถ้าเร็วกว่า PPCI > 120 นาที
• **ถ้ามาระหว่าง 2-3 ชั่วโมง จะเลือก fibrinolysis หรือ PPCI ก็ได้ ถ้าเวลาต่างกัน 60-120 นาที
• เลือก PPCI ถ้ามีข้อห้ามต่อ fibrinolysis หรือเป็นกลุ่ม high risk (CHF, Killip class > 3) หรือไม่แน่ใจในการวินิจฉัย

5.2 Fibrinolytic therapyถ้า ischemic symptoms < 12 ชั่วโมง หรือ 12-24 ชั่วโมงแต่ยังมี evidence ของ ongoing ischemia และมี large area of myocardium at risk หรือ hemodynamic instability; กลุ่ม fibrin-specific agent เทียบกับ streptokinase จะมี patency rate สูงกว่า (75% กับ 50%) แต่มี ICH risk สูงกว่า (OR 1.6)

• Fibrin-specific agentได้แก่ Alteplase (tPA) 15 mg IV bolus then 0.75 mg/kg (max 50 mg) over 30 min then 0.5 mg/kg (max 35 mg) over 60 min, Reteplase (rt-PA) 10 units IV over 2 min then 10 U IV bolus 30 min later; Tenecteplase IV bolus 30 mg (< 60 kg), 35 mg (60-70 kg), 40 mg (70-80 kg), 45 mg (80-90 kg), 50 mg (> 90 kg) over 5s
• Non-fibrin specific agentได้แก่ Streptokinase 1.5 million units IV over 60 min

Contraindications to Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction

Absolute contraindications เคยมี ICH มี structural cerebral vascular lesion (เช่น AVM) มี malignant intracranial neoplasm Ischemic stroke ภายใน 3 เดือน (ยกเว้น acute ischemic stroke ภายใน 3 ชั่วโมง) สงสัย aortic dissection Active bleeding หรือ bleeding diathesis (ยกเว้น menses) Significant closed-head หรือ facial trauma ภายใน 3 เดือน

Relative contraindications ประวัติ chronic, severe, poorly controlled HT Severe uncontrolled HT (SBP >180 mmHg หรือ dBP > 110 mmHg) ประวัติ ischemic stroke > 3 เดือน; Dementia; intracranial pathology อื่นๆ Traumatic หรือ prolonged CPR > 10 นาที; Major surgery < 3 สัปดาห์ Recent internal bleeding ภายใน 2-4 สัปดาห์ Noncompressible vascular punctures เคยได้ streptokinase/anistreplase > 5 วันก่อน หรือมีประวัติแพ้ Pregnancy Active peptic ulcer ใช้ anticoagulant therapy อยู่

ประเมิน reperfusionภายหลังให้ fibrinolysis ได้แก่ หาย chest pain, resolution ของ ST elevation > 50% (ดู lead ที่มี  STE สูงสุดตอนแรกรับ) ที่ 90 นาทีหลังให้ fibrinolytic therapy, มี reperfusion arrhythmia (accelerated idioventricular rhythm) 2 ชั่วโมงหลังการรักษา

Urgent transferเพื่อทำ angiography ภายหลังได้ fibrinolysis ถ้า

• Cardiogenic shock หรือ severe acute HF
• Failed reperfusion หรือ re-occlusion
• Hemodynamic compromised ventricular arrhythmia
• แม้ในผู้ป่วยที่มี reperfusion และอาการคงที่ ยังแนะนำให้ส่งตัวไปทำ PCI ระหว่าง 3-24 ชั่วโมงหลัง fibrinolysis

**CABG มีบทบาทในกรณีที่ไม่สามารถทำ PCI ได้ร่วมกับมี ongoing/recurrent ischemia, cardiogenic shock, severe HF, high risk feature  

Others Anti-ischemic therapies

• NTGให้ใน 24-48 ชั่วโมงแรก start 10 µg/min titrate ลด MAP 10% ใน normotensive หรือ 30% ใน hypertensive ซึ่งจะได้ประโยชน์มากที่สุดในกลุ่มที่ไม่ได้ fibrinolytic therapy; ข้อห้ามคือ RV infraction, ใช้ phosphodiesterase type 5 inhibitors(sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง, tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง)
• β-blockerแนะนำให้ metoprolol 50 mg PO q 12 h หรือ atenolol 25-50 mg PO (IV กรณีที่มี significant HT) ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ข้อห้ามคือ HF, low C.O, risk ต่อ cardiogenic shock (อายุ > 70, SBP < 120, HR > 110, < 60, long duration ก่อน Dxและ Tx; relative contraindication ได้แก่ PR > 0.24, 2^nd-3^rdheart block, active asthma, reactive airway disease)
• ACEI หรือ ARBให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER)
• Magnesiumbolus และ infusion ในรายที่มี hypomagnesemia, torsades-type VT with prolonged QT interval และในผู้สูงอายุที่ไม่ได้ทำ reperfusion therapy
• CCB(verapamil, diltiazem) พิจารณาให้กรณีที่มี ongoing ischemia หรือ atrial fibrillation with RVR ที่ไม่มีข้อห้าม (HF, LV dysfunction, AV block) และไม่สามารถให้ β-blockerได้

Treatment NSTEMI/UA Symptomatic treatment: ISDN 0.4 mg SL q 5 min x 3 PRN, Morphine 2-5 mg IV q 5-15 min PRN, O2 supplement (อาจให้เฉพาะในรายที่มี O2 sat < 90%), ECG monitoring Antiplatelet: Aspirin 162-325 mg PO + Ticagrelor180 mg PO loading then 90 mg PO BID (มีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.84), การเกิด major bleeding ไม่แตกต่างกัน) หรือ Clopidogrel300 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO) (ถ้าใช้ omeprazole หรือมี variant CYP2C19 gene จะทำให้ antiplatelet aggregation effect ลดลง 50% จึงควรเลือกใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน) หรือ Prasugrel 60 mg PO loading (มีแต่การศึกษาใน scheduled PCI พบว่ามีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.81), แต่มี major bleeding มากกว่า (HR 1.32); ห้ามให้ ถ้ามีประวัติ stroke, TIA หรือ pathologic bleeding; ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี) Antithrombinsให้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose Fondaparinuxให้ 2.5 mg SC OD ห้ามให้ถ้า CrCl < 30 mL/min; แนะนำให้ถ้าจะรักษาแบบ conservative therapy เพราะมี bleeding risk ต่ำกว่า enoxaparin UFH 60 U/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 U/kg/h (max 1000 U) ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s Bivarirudin ถ้ามี HIT และต้องให้ anticoagulant ต่อ Glycoprotein IIB/IIA inhibitorsได้แก่ abciximab, eptifibatide และ tirofiban แนะนำให้ใน catheterization laboratory จึงไม่มีบทบาทการใช้ในห้องฉุกเฉิน Early (ภายใน 48 ชั่วโมง) Invasive strategyถ้า Recurrent angina at rest/low-level activities ถึงแม้ว่าจะให้ intensive medical therapy แล้ว Elevated Troponin T หรือ TnI New ST-segment depression Heart failure หรือ มี new/worsening MR High-risk findings จาก non-invasive testing Hemodynamic instability Sustained VT PCI ภายใน 6 เดือน เคยทำ CABG Others Anti-ischemic therapies NTGdrip ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ nitroglycerine SL; ข้อห้ามคือ RV infraction, ใช้ phosphodiesterase type 5 inhibitors(sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง, tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง) β-blockerแนะนำให้ metoprolol 50 mg PO q 12 h หรือ atenolol 25-50 mg PO (IV กรณีที่มี significant HT) ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ข้อห้ามคือ HF, low C.O, risk ต่อ cardiogenic shock (อายุ > 70, SBP < 120, HR > 110, < 60, long duration ก่อน Dxและ Tx; relative contraindication ได้แก่ PR > 0.24, 2nd-3rd heart block, active asthma, reactive airway disease) ACEI หรือ ARBให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER)ในรายที่มี pulmonary congestion, LVEF < 40%, HF และไม่มีข้อห้าม (hypotension, bilateral renal artery stenosis, renal failure, Hx of cough/angioedema) Magnesiumbolus และ infusion ในรายที่มี hypomagnesemia, torsades-type VT with prolonged QT interval CCB (verapamil, diltiazem) พิจารณาให้กรณีที่มี ongoing ischemia หรือ atrial fibrillation with RVR ที่ไม่มีข้อห้าม (HF, LV dysfunction, AV block) และไม่สามารถให้ β-blocker ได้

ACS complication

• Dysrhythmias: sinus tachycardia (รักษาสาเหตุ), AF/SVT (unstable ทำ cardioversion; มี ongoing ischemia แต่ stable VS ให้ atenolol 2.5-5 mg IV > 2 min หรือ metoprolol 2.5-5 mg IV q 2-5 min total 15 mg; ถ้าให้ β-blockerไม่ได้ให้ digoxin 0.3-0.5 mg IV q 4 h), sinus bradycardia (ถ้ามี hypotension, ischemia, ventricular escape rhythm ให้ atropine), CHB (Pacing ถ้า unresponsive symptomatic bradycardia, Mobitz II หรือ higher AV block, new LBBB, bifascicular blocks, overdrive pacing ใน VT, recurrent sinus pause > 3s)
• Heart failure: ดูเรื่อง HF
• Mechanical complication (ventricular free wall rupture, IVS rupture, papillary muscle rupture): surgical Tx
• Pericarditis: ASA 650 mg PO q 4-6 h หรือ colchicine 0.6 mg PO BID
• RV infraction: maintenance preload และรักษา hypotension โดยให้ NSS 1-2 L ถ้าไม่ตอบสนองให้ dobutamine หลีกเลี่ยง diuretic และ nitrate; ถ้ามี LV dysfunction ร่วมด้วยให้ลด afterload โดยให้ nitroprusside หรือใส่ IABP
• Recurrent/refractory ischemia: ใส่ IABPถ้าทำ emergency catheterizationไม่ได้  

Ref: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction,
Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th)
Acute Myocardial Infraction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of), ESC Clinical Practice Guidelines, 2012

Cardiogenic shock

February 25, 2016, 7:22 pm

≫ Next: Syncope & near syncope

≪ Previous: Acute coronary syndrome: STEMI, NSTEMI, unstable angina

$

0

0

Cardiogenic shock

ส่วนใหญ่เกิดจาก extensive myocardial infraction ทำให้ cardiac output ลดลง (pump failure)ร่วมกับเกิดภาวะ SIRS (เกิด peripheral vasodilatation) ผ่าน complement system activation และการหลั่งของ systemic inflammatory mediator ต่างๆ

ซักประวัติและตรวจร่างกาย: เพื่อ DDx (ดูเรื่อง approach to shock) หาสาเหตุ (ดูเรื่องacute heart failure) และประเมิน severity (organ hypoperfusion: heart, kidney, brain)

• Left side HFได้แก่ ACS, myocarditis (ประวัติ viral prodromal), mechanical complication (acute MR จาก rupture chordae หรือ papillary muscle dysfunction: soft holosystolic murmur ที่ apex ร้าวไป axilla, ถ้า murmur เริ่มพร้อม S1 แต่หายไปก่อน S2 เกิดจาก papillary muscle dysfunction; acute VSD: loud holosystolic left parasternal murmur, palpable thrill; acute aortic insufficiency: soft diastolic murmur, softer S1 sound)
• Right side HFได้แก่ massive PE, cardiac tamponade, inferior wall MI

Investigations

• CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, Troponin, drug level (เช่น digoxin, ethanol), lactate (สงสัย hypoperfusion แต่ไม่มี hypotension), BNP
• CXR, ECG
• Bedside echocardiography (EF,IVC, pericardial effusion, aortic root, mitral valve, chamber size, regional wall abnormality)
• Formal transthoracic echocardiography (ดู mechanical complication และสาเหตุของ cardiac impairment ได้ดีกว่า)

Treatment

• ABC: แก้ hypoxemia, hypovolemia, rhythm disturbance, electrolyte, acid-base abnormality
• Invasive monitoringได้แก่ pulmonary artery catheter, central venous pressure, arterial BP
• รักษาสาเหตุ ได้แก่ emergent revascularization (PCI, CABG) หรือ thrombolytic therapy + IABPถ้าทำ revascularization ไม่ได้; surgery (free wall rupture, acute VSD, acute MR)
• RV infraction with hypotension ให้ crystalloid fluid 250-500 mL IV bolus
• ถ้า BP > 90 mmHg และไม่มี overt organ hypoperfusion ให้ dobutamine +/- NE หรือ dopamine(เพื่อต้านฤทธิ์ vasodilate ของ dobutamine)
• ถ้า BP < 70 mmHg ให้ Norepinephrineถ้าไม่ได้ผลให้ทำ IABP
• ในคนที่ใช้ β-blocker อยู่ มักไม่ค่อยตอบสนองต่อ dobutamine จึงควรเลือก NE
• Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ในราย failed medical therapy ที่มีแนวโน้มว่าอาการจะดีขึ้นหลังทำ PCI หรือ intervention อื่นๆ

Vasopressor: Dose(mg/kg/min) = Drop(md/min) x [conc]/ 0.06 x BW; example for 50 kg Dobutamine 2-20 mg/kg/min เช่น Dobutamine (2:1) 7.5 md/min max 30 md/min NE 0.5-50 mg/min เช่น NE (4:250) 7.5 md/min (2 mg/min) titrate q 3-5 min Dopamine β-agonist 2.5-5 mg/kg/min; α-agonist 5-20 mg/kg/min เช่น Dopamine (2:1) 7.5 md/min (5 mg/kg/min) titrate q 5 min Adrenaline 2-10 mg/min เช่น Adrenaline (1:250) 30 md/min (2 mg/min)

Ref: Tintinalli ed8th

Syncope & near syncope

February 26, 2016, 8:36 pm

≫ Next: Acute Heart Failure

≪ Previous: Cardiogenic shock

$

0

0

Syncope & near-syncope

จาก Framingham Heart Study เรียงสาเหตุของ syncope ตามอุบัติการณ์ ได้ดังนี้ unknown(37%)

• Reflex-mediated syncope(21%) เช่น Vasovagal syncopeอาการมักจะค่อยเป็นค่อยไป มีอาการเวียนหัว หน้าซีด เหงื่อแตกนำมาก่อน เกิดจากการกระตุ้นจากความกลัว ความเครียดอย่างมาก หรือเกิดจากการยืนนานๆในที่อากาศร้อนหรือมีคนอยู่เยอะๆ; Situational syncopeเกิดอาการทันทีหลังไอจาม ปัสสาวะ อุจจาระ หรือการกลืน; Carotid sinus hypersensitivityเกิดจากการกดบริเวณ carotid body (เช่นโกนหนวด หรือบางครั้งเกิดขึ้นได้เอง) แล้วกระตุ้น vagal response เกิด bradycardia และ asystole > 3 วินาที หรือเกิดการลดลงของ BP > 50 mmHg ส่วนใหญ่เกิดในผู้ชายสูงอายุ มักสงสัยในรายที่ syncope ซ้ำๆและตรวจ cardiac ปกติ
• Cardiac-related syncope(10%) เกิดจาก structural disease (AS, HOCM, PE, AMI) หรือ dysrhythmias (brady-, tachydysrhythmias เช่น torsade de pointes, Brugada syndrome, QT syndromes, catecholamine-associated polymorphic VT) ซึ่งถ้าเกิดจาก dysrhythmia มักเกิดอาการทันที โดยไม่มี prodromal symptoms
• Orthostatic syncope (9%) มักเกิดอาการหลังจากยืนภายใน 3 นาที สาเหตุเกิดจาก intravascular volume loss หรือ poor vascular tone จากα-receptor disorder หรือเกิดจากยา แต่การตรวจพบ orthostatic change นั้นไม่มีความจำเพาะ
• Medication-induced syncope (7%) ได้แก่ erectile dysfunction drugs, antihypertensives, β-blocker, diuretic, antidysrhythmics, antipsychotic, antipakinsonism, antidepressants
• Neurologic syncope (4%)เช่น brainstem TIA, basilar artery migraineจะเกิดอาการทันทีและมีอาการนำมาก่อน เช่น diplopia, vertigo, focal neurological deficits, nausea เป็นต้น;Subclavian steal syndromeมักเกิดเมื่อออกกำลังแขน (ส่วนใหญ่มักจะข้างซ้าย) แล้วเกิดการ shunt เลือดจาก vertebrobasilar system มาเลี้ยงแขน อาจคลำ pulse แขนข้างนั้นได้เบาหรือวัด BP ได้ต่ำกว่าอีกข้าง (เพราะมี stenosis ตั้งแต่ตำแหน่ง proximal กว่า vertebral artery); Subarachnoid hemorrhageมักจะมี focal neurologic deficits, headache หรือ altered mental status ร่วมด้วย; Seizureสงสัยถ้ามีประวัติ classic aura, postictal confusion, muscle pain, head turning หรือ unusual posture
• Psychiatric disordersมักพบร่วมกับกลุ่ม vasovagal syncope และ unexplained syncope ได้แก่ GAD, MDD, panic disorder ส่วนใหญ่พบในคนอายุน้อย เป็น syncope หลายครั้ง มีอาการนำหลายอย่าง มีอาการ hyperventilation

ซักประวัติ “6P”

• Pre-prodromal activities: กำลังทำอะไรอยู่ ท่าอะไร
• Prodromal symptom: ซักอาการทางสมอง (ปวดหัว เห็นภาพซ้อน บ้านหมุน อ่อนแรงเฉพาะที่) หัวใจ (เจ็บหน้าอก ใจสั่น หอบเหนื่อย) หลอดเลือด (ปวดท้อง ปวดหลัง) เป็นต้น
• Predisposing factors: อายุ โรคประจำตัว ประวัติครอบครัว (sudden death) ประวัติยา
• Precipitating factor: stress, postural symptom
• Passerby witness: ซักประวัติจากผู้เห็นเหตุการณ์
• Postictal phase: ถ้า postictal > 5 นาที สงสัย seizure

ตรวจร่างกาย

• ประเมินว่าบาดเจ็บจาก syncope หรือไม่ บางครั้งมาด้วยอุบัติเหตุแต่ต้องสงสัยสาเหตุจาก syncope เช่น ล้มแต่ไม่ได้เอามือมาบัง หรือคนสูงอายุขับรถตกถนน
• วัด BP แขนสองข้าง: ถ้า BP ไม่เท่ากัน สงสัย aortic dissection หรือ subclavian steal
• วัด orthostatic hypotension: วัด BP หลังจากนอน 5 นาที วัดซ้ำหลังจากยืน ที่ 1 และ 3 นาทีแล้วพบว่า SBP ลดลง> 20 mmHg หรือ SBP < 90 mmHg
• เน้นตรวจ CVS และ NS: ตรวจ murmur (HOCM, AS), bruit, dysrhythmia, focal neurological deficit, peripheral neuropathy (แสดงถึง autonomic instability)
• PR: r/o GIB 

Investigation 

• ECG มองหา
• Dysrhythmia
• Heart block (LBBB, LAHB, LPHB, wide QRS)
• Ischemia
• Long QT interval (QTc > 470 msec) หรือ short QT interval (< 350 msec)
• WPW syndrome
• Hypertrophic cardiomyopathy
• Brugada syndrome
• Arrhythmogenic RV dysplasia
• CBC: ถ้าซีด หรือตรวจพบว่ามี GIB หรือ orthostatic hypotension
• UPT: screen ใน reproductive age
• Electrolytes: อาจมีประโยชน์กรณีที่ถ้าเกิดจาก generalized seizure จะมี  wide AG acidosis ซึ่งจะกลับมาเป็นปกติหลังชัก 1 ชั่วโมง 
• อื่นๆ เช่น BNP/pro-BNP บางการศึกษาใช้ประเมิน risk (ถ้า > 300), carotid massage นวด 5-10 วินาที (ห้ามทำถ้ามี bruit หรือมีประวัติ MI, recent stroke < 3 เดือน, VF), hyperventilation maneuver (หายใจทางปากลึกๆ 20-30 ครั้งต่อนาที 2-3 นาที)

Disposition: admit ผู้ป่วยกลุ่มที่สงสัยว่าเป็น cardiac หรือ neurologic syncope แม้ว่าจากประวัติ ตรวจร่างกาย investigation เบื้องต้นแล้วจะมีผู้ป่วยประมาณ 40% ที่เป็น unexplained syncope ให้ประเมิน risk ดังนี้

High risk criteria (CHESS F65)

ก.   Suspicious structural heart disease, esp. Hx of CHF

ข.   Hct < 30

ค.   Abnormal ECG: ความผิดปกติทุกอย่างที่ไม่ใช่ sinus rhythm

ง.   Shortness of breath

จ.   SBP < 90 

ฉ.   Family history of sudden cardiac death

ช.   Advanced age: ต้องดู cardiovascular risk ร่วมกับอายุ;  อายุ < 45 ปี ถ้าไม่มี risk factor อื่นถือว่า low risk; อายุ > 65 เป็น high risk

**syncope อื่นๆที่ต้อง admit หรือนัดติดตามอาการได้แก่ syncope ในท่า supine,syncope ขณะออกกำลัง, syncope ที่ไม่มี prodromal symptoms, ใจสั่นก่อน syncope

การตรวจเพิ่มอื่นๆได้แก่ ECG monitoring (Loop recorder สามารถทำเป็น OPD case ได้), echocardiogram (ถ้า abnormal cardiac exam หรือ ECG), stress test (exercise-induce dysrhythmia, ischemia), electrophysiology study (สงสัย conduction abnormality), CT/MRI brain, Tilt-table test (ใช้วินิจฉัย reflex-mediated syncope โดยเปลี่ยนจาก supine เป็น upright 60^oทันทีเป็นเวลา 45 นาที), psychiatric consult (คนอายุน้อยที่ไม่มี heart disease ที่มี syncope บ่อยๆ), LQTS gene test (ใน long QT ถ้า negative โอกาสเสียชีวิตจะน้อยมาก)

Ref: Tintinalli ed8th, 5 min Rosen

Acute Heart Failure

February 28, 2016, 8:06 am

≫ Next: Valvular heart disease

≪ Previous: Syncope & near syncope

$

0

0

Acute Heart Failure

แบ่งออกเป็น Hypertensive HFมักจะเกิดอาการเร็ว < 48 ชั่วโมง,SBP > 140 mmHg,CXR พบ pulmonary edema ชัดเจน, EF ยังไม่แย่มาก,อาจเกิดจาก fluid redistribution > fluid overload Cardiogenic shockมี SBP < 90 mmHg หรือ poor perfusion มักเกิดจาก ischemia หรือ structural heart Acute-on-chronic HFอาการมักค่อยเป็นค่อยไปหลายวัน-หลายสัปดาห์ น้ำหนักขึ้น ขาบวม High-output failureมักเกิดจาก anemia หรือ thyrotoxicosis, EF มักจะดี, tachycardia, มือ-เท้าอุ่น Right heart failureขาบวม มี jugular venous distension, hepatomegaly, แต่ไม่มี pulmonary edema, มักเกิดจาก pulmonary disease, valvular disease (TR), OSA

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ DM, HT, VHD,ผู้ชาย,สูงอายุ,อ้วน
• ประวัติ dyspnea on exertion, orthopnea, PND, edema
• Precipitating factor เช่น กินเค็ม กินน้ำมาก หยุดทำ dialysis ได้ยาใหม่ (β-blocker, CCB, NSAIDs, steroid)หรือลดยาเก่า เป็นต้น
• ตรวจร่างกายที่มี LR สูงได้แก่ S3 gallop, elevated JVP, hepatojugular reflux
• วินิจฉัยแยกโรคจากสาเหตุอื่นๆเช่น lung disease (COPD, asthma, pneumonia, pleural effusion, pneumothorax, pulmonary embolism), fluid retention (hypoproteinemia, cirrhosis, CKD, nephrotic syndrome)

Investigations

• CXRพบ pulmonary venous congestion, cardiomegaly, interstitial edema; 20% อาจจะไม่พบความผิดปกติ
• ECGดู ischemia, dysrhythmias; AF มี LR สูง
• Bedside USดูที่สำคัญได้แก่
• Sonographic B lines>2 ใน US window (ยังพบได้ใน pneumonia, pulmonary fibrosis, pulmonary contusion เพราะฉะนั้นต้องดูร่วมกับ IVC)
• IVC> 2 cm หรือ collapsibility < 50% (ต้องดูว่าไม่มี signs ของ PE หรือ significant TR)
• LVEFเพื่อแยกว่าเป็น HF with preserved EF หรือ HF with reduced EF
• Natriuretic peptideใช้เมื่อทำการประเมินเบื้องต้นแล้วแต่ยังไม่สามารถแยกสาเหตุของ dyspnea ได้ โดยถ้า BNP < 100 pg/mL, NT-proBNP < 300 pg/mL สามารถใช้ R/O HF ได้ และถ้า BNP > 500 pg/mL, NT-proBNP > 450 pg/mL (ถ้าอายุ 50-75 ปี: > 900; อายุ > 75 ปี: > 1,800 pg/mL)น่าจะเป็น HF
• CBC, blood chemistry; +/- LFTs, ferritin/TIBC, TFTs, troponin, CPK, uric acid, INR, CRP, ABG

Treatment

• ABC: O₂ saturation, ECG monitoring, NIBP, IV access, Foley’s catheter (เฉพาะคนที่จำเป็น)
• O₂Supplementให้ SpO₂> 95%; พิจารณา CPAP/NIPPV ใช้เสริมในการรักษาถ้ามีอาการเหนื่อยร่วมกับ RR > 20 และ SBP ไม่น้อยกว่า 85 mmHg start 5-10 mm Hg, หรือ ETT ถ้ามีข้อบ่งชี้
• ถ้ามี hypotension ดูเรื่อง Cardiogenic shock
• Vasodilatorถ้า BP > 150/100 mmHg และไม่มีข้อห้าม (กลุ่ม preload-dependent ได้แก่ RV infraction, AS, HCM, volume depletion)
• Nitroglycerine อาจให้ ISDN 0.4 mg SL q 1-5 min จนหายหรือเปลี่ยนเป็น NTG patch 0.5-2 inch (ถ้าอาการเล็กน้อย) หรือ NTG drip เริ่ม 0.5-0.7 μg/kg/min  titrate q 2-3 min up to 200 μg/min; ถ้า BP ลดลง < 100 mmHg ให้หยุด แล้วสังเกตอาการชั่วครู่ ถ้ายังมี persistent hypotension ให้สงสัย preload dependent ให้ NSS bolus 250-500 mL
• Nitroprusside หลังจากให้ NTG > 200 μg/min แล้วแต่ยังมีอาการและ BP สูง ให้ start 0.3 μg/kg/min titrate q 5-10 min (max 10 μg/kg/min)
• Loop diureticในรายที่ BP ปกติหรือให้เสริมจาก vasodilator ได้แก่ furosemide 20-40 mg (หรือ IV dose เท่ากับ 1-2.5 เท่าของ daily PO dose แบ่งให้ทุก 12 ชั่วโมง) ถ้า urine ไม่ออกใน 20-30 นาที ให้เพิ่ม dose เป็นสองเท่า (furosemide up to 160  mg IV over 4 min หรือ continuous drip up to 30 mg/h); ให้ระวัง K, Ca, Mg (QT prolong); ตัวอื่นๆที่สามารถใช้แทน ได้แก่ bumetanide (1 mg = furosemide 40 mg), torasemide (20 mg = furosemide 40 mg)
• ในรายที่ resistant ต่อการรักษาอื่นๆแล้วพิจารณาทำ ultrafiltration
• Severe anxiety/distress: morphine 2-4 mg IV titrated doses และเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
• Preload-dependent + pulmonary edema ให้พยายามลด outflow gradient โดยการให้ IV β-blocker ใน ICU; ใน HCM ที่มี shock ร่วมด้วยให้ phenylephrine 40-100 μg/min IV
• Treat precipitating causeเช่น ACS ทำ early PCI, AF with RVR ทำ electrical cardioversion หรือ cardiac glycoside, severe bradycardia ติด pacingเป็นต้น

Precipitants of an Acute Heart Failure Syndrome 

Events usually leading to rapid deterioration 1. ACS 2. Myocarditis/Peripartum cardiomyopathy 3. Accelerated HT 4. Tachy-bradyarrhythmia 5. Mechanical complication (rupture septum, mitral valve chordal rupture, aortic dissection) ·  Acute pulmonary embolism (Rt side) ·  Cardiac tamponade (Rt side) ·  Inferior wall MI (Rt side)

Events usually leading to less rapid deterioration “HICKTARISM”-_- · HT (uncontrolled) · Infection · COPD/asthma · Kidney dysfunction · Thyroid (hypo-hyperthyroid) · Anemia/arrhythmia · Rheumatic fever · IE · Stress, salt (physical over activity) · Medication (NSAIDs, steroid, alcohol, inappropriate tx reduction, negative inotropic drugs within 48 hr (β-blockers, verapamil, diltiazem, nifedipine))

Disposition: ในรายที่ต้องการ invasive monitoring ให้ admit ICU; อาจจะ admit ใน Short Stay Unit (12-24 ชั่วโมง) ได้ในรายที่อาการเหนื่อยดีขึ้นระหว่างที่อยู่ในห้องฉุกเฉินและไม่มีลักษณะ high risk (positive troponin, BUN > 40, Cr > 3, Na < 135, new ischemic ECG, new onset HF, IV vasoactive, significant comorbidities, RR > 32, need NIPPV, poor perfusion) ทำการ monitor BP, HR, urine output, BW พร้อมตรวจ lab และ echocardiography; หลัง D/C ให้นัด F/U ภายใน 5 วัน

Ref: ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Tintinalli ed8th); AHA 2013