ER goldbook

Intestinal gas

ก๊าซในลำไส้ 99% เป็น N₂,O₂,CO₂, H₂, และ CH₄ซึ่งเป็นก๊าซไม่มีกลิ่น ส่วนน้อยที่ทำให้เกิดกลิ่นจะเป็นสารประกอบ sulfer (methanethiol, dimethyl sulfide, hydrogen sulphide) และอื่นๆ (short-chain fatty acids, skatoles, indoles, volatile amines, ammonia)
สาเหตุของก๊าซในลำไส้ ได้แก่

Air swallowing (aerophagia)ส่วนใหญ่เป็นก๊าซ N₂และ O₂การกลืนลมพบเป็นปกติระหว่างการกินอาหาร สาเหตุที่กลืนลมมากขึ้น เช่น การกลืนอาหารคำใหญ่ ความวิตกกังวล การเคี้ยวหมากฝรั่ง การสูบบุหรี่ และถ้าอยู่ในท่านอนลมจะผ่านลงไปที่ลำไส้มากขึ้น
Intraluminal productionได้แก่ ก๊าซ CO₂, H₂, และ CH₄

CO₂ได้มาจากการย่อยไขมันและโปรตีนในลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งส่วนใหญ่จะถูกดูดซึมก่อนจะถึงลำไส้ใหญ่ ส่วนที่ผายลมออกมาจะเกิดจากการหมักของแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ อาจเกิดจากอาหารบางอย่าง เช่น nondigestible carbohydrates
H₂ส่วนใหญ่มาจากคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน ถูกสร้างจาก fecal bacteria ในลำไส้ใหญ่ ในคนปกติถ้ากินอาหารที่มี oligosaccharide สูง เช่น stachyose และ raffinose ซึ่งพบในถั่ว หรือ resistant starches (แป้งที่ผลิตจาก ข้าวสาลี ข้างโอ๊ต มันฝรั่ง ข้าวโพด)จะถูกย่อยไม่หมด ทำให้แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ผลิต H₂มากขึ้น นอกจากนี้ในคนที่มี small intestinal carbohydrate malabsorption จะทำให้เกิดการสร้าง H₂มากขึ้น
Methane เกิดจากแบคทีเรียชื่อ Methanobrevibacter smithiiซึ่งจะใช้ H₂และ CO₂ในการผลิต CH₄ซึ่งผลรวมจะช่วยลดปริมาณก๊าซในลำไส้ลง

Diffusion from bloodขึ้นอยู่กับ partial pressure ของก๊าซแต่ละชนิด เช่น O₂จากถูกดูดซึมจากกระเพาะเข้ากระแสเลือด และจะแพร่จากในกระแสเลือดเข้าสู่ลำไส้ใหญ่
Decrease gas absorptionเช่น obstruction
Intraluminal gas expansionจากการเปลี่ยนแปลงของแรงดันบรรยากาศ

Bleching

แบ่งออกเป็น supragastric belching (กลืนลมเข้าไปในหลอดอาหารแล้วจึงเรอออกมา) และ gastric belching (ลมที่กลืนเข้าไปในกระเพาะอาหาร แล้วเรอออกมา ระหว่างที่ lower esophageal sphincter คลายตัว อาจเกิดจากอาหารบางอย่าง เช่น chocolate, fats, mints)
ส่วนใหญ่เกิดจาก psychological และ behavioural factor แต่อาจสัมพันธ์กับ GERD และ functional dyspepsia แต่อาการเรอจะไม่ใช่อาการเด่น
Mx:

หยุดพฤติกรรมที่ทำให้กลืนลม เช่น การเคี้ยวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ ดื่มน้ำอัดลม การกลืนอาหารหรือน้ำทีละมากๆ; การทำ diaphragmatic breathingอาจช่วยลดอาการได้ และรักษาโรคร่วม เช่น depression, anxiety, GERD
Baclofen 10 mg PO TID ในรายที่รักษาวิธีอื่นไม่สำเร็จ ยาจะช่วยให้ transient lower esophageal sphincter relaxation ลดลง และยับยั้ง swallowing rate

Flatulence

สาเหตุ เช่น จากการเปลี่ยนแปลงของ intestinal motility หรือ intestinal bacteria; จากอาหาร เช่น lactose, fructose, sorbitol, undigestible starch ในผลไม้/ผัก/ถั่ว, น้ำอัดลม, เนื้อหมู (อาจเกิดก๊าซที่มีกลิ่นเหม็นระหว่างย่อย)
Alarm featuresได้แก่ nocturnal abdominal pain, weight loss, hematochezia, systemic symptoms, diarrhea/steatorrhea, vomiting, severe abdominal tenderness, organomegaly, succussion splash
Ix: เฉพาะในรายที่มี alarm features เช่น stool examination for fat, Giardia, breath tests for small intestinal, lactose intolerance, celiac serology, endoscopic evaluation
Mx:

รักษาสาเหตุที่พบ เช่น lactose intolerance (lactose restriction, lactase enzyme), small bowel bacterial overgrowth (PO ATB [rifaximin], vitamin [B12, fat-soluble, iron, thiamine, niacin], probiotic)
Diet modification หลีกเลี่ยง gas-producing food เช่น กะหล่ำปี หัวหอม บรอคโคลี่ ข้าวสาลี มันฝรั่ง ดื่มน้ำให้เพียงพอ ในรายที่อาการยังไม่ดีขึ้นให้หลีกเลี่ยงอาหารFODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) **ควรรับคำแนะนำจากโภชนากรเพื่อไม่ให้จำกัดอาหารมากเกินไป
Bismuth subsalicylate ช่วยลดกลิ่นจาก hydrogen sulphideและอื่นๆได้

Abdominal bloating

H&P: หา alarm features (ดูด้านบน)หาความสัมพันธ์กับอาหาร ช่วงเวลาที่เป็นระหว่างวัน อาการที่ทำให้สงสัย functional GI disorders อื่นๆ (constipation, diarrhea, abdominal pain, post-prandial fullness)
Functional bloating มักเป็นแบบ diurnal pattern อาจตามหลังอาหารบางชนิด อาการท้องอืดมักแย่ลงเรื่อยๆในตอนกลางวัน และดีขึ้นในตอนกลางคืน อาจมีอาการปวดท้องเล็กน้อยแต่ไม่ใช้อาการเด่น โดยไม่เข้ากับโรค IBS, functional constipation, functional diarrhea, postprandial distress syndrome
Ix: CBC (anemia), serologies for celiac sprue, breath test for small intestinal bacterial overgrowth, lactose intolerant

pelvic imaging (US r/o ovarian cancer) ในหญิงวัยกลางคนที่มี persistent bloating หรือ abnormal PV
endoscopy + pancreatic imaging ในรายที่มี alarm feature
w/u malabsorption ในรายที่สงสัย (chronic diarrhea, weight loss)

Lifestyle modification คล้ายกับโรค IBS ให้หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้เกิดอาการ (เช่น ถั่ว หัวหอม ผักชีฝรั่ง แครอท ลูกเกด แอปริคอต ลูกพรุน จมูกข้าวสาลี เพรทเซิล เบเกิล)ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้หลีกเลี่ยง FODMAPs; อื่นๆ เช่น งดน้ำอัดลม ออกกำลังกายเบาๆ อยู่ในท่าตรง ดื่มน้ำให้เพียงพอ
รักษาโรคที่พบ ได้แก่ small intestinal bacterial overgrowth, lactose intolerance; หลีกเลี่ยง anticholinergic agents, opiates, CCB
อื่นๆ เช่น biofeedback, probiotic

Ref: Up-To-Date

Seborrheic dermatitis

เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรังที่พบในบริเวณที่มีต่อมไขมันมากๆ (หนังศีรษะ หน้า ลำตัวส่วนบน ข้อพับ)และสัมพันธ์กับการพบ Malassezia yeast
ลักษณะที่พบบ่อย คือ เป็นรังแคที่หนังศีรษะ ในรายที่เป็นรุนแรงจะเป็น inflamed skin, erythematous plaque คลุมด้วย yellowish, greasy scales
DDx: psoriasis, rosacea, tinea versicolor, pityriasis rosea, tinea corporis, secondary syphilis, lupus erythematosus, pemphigus foliaceous
Tx:

Scalp: antifungal shampoo (2% ketoconazole, 1% ciclopirox), medicated fungal shampoo (1% zine pyrithione, 2.5% selenium sulfide) ใช้อย่างน้อย 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ ต่อกันหลายสัปดาห์จนกว่าจะหาย ในรายที่มี inflammation และ pruritus ให้ใช้ high-potency topical steroid ร่วมด้วย (lotion, spray, foam) วันละครั้ง x 2-4 สัปดาห์
Face:ใช้ low potency topical steroid cream (เช่น 0.02% TA, 2.5% hydrocortisone)หรือ topical antifungal cream (2% ketoconazole, 1% ciclopirox)หรือใช้ร่วมกัน ทาวันละ 1-2 ครั้งจนกระทั้งหาย; ในรายที่มีหนวดเคราให้ใช้ 2% ketoconazoleshampoo สระทุกวันจนหาย แล้วให้ใช้สัปดาห์ละครั้ง ถ้ามี inflammationอาจใช้ low-potency steroid ร่วมด้วยในระยะแรก
Trunk, intertriginous areas: ใช้ low potency topical steroid cream หรือ topical antifungal creamหรือใช้ร่วมกัน ทาวันละ 1-2 ครั้งจนกระทั้งหาย; บริเวณ chest หรือ upper back อาจใช้ medium-potency steroid (เช่น 0.1% TA lotion)

Prevention: แนะนำให้ใช้ topical Tx เป็นระยะ เช่น 2%ketoconazole หรือ 1% ciclopiroxshampoo สระ/อาบสัปดาห์ละครั้ง

Ref: Up-To-Date

Hepatitis B

HBV testing

แนะนำให้ตรวจหา HBVใน

Acute หรือ chronic hepatitis
เสี่ยงต่อ HBV infectionเช่น high HBV prevalence, HBV-infected mother, HBV-infected partner/household, HIV, HCV, IVDU, MSM, multiple partner, inmate
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัย เช่น immunosuppressive Tx, organ donor, ESRD, chronic liver disease

ในรายที่ไม่มีอาการ (ตรวจเพื่อ screening) ให้ตรวจ HBsAgและanti-HBsก็เพียงพอ

แนะนำให้ตรวจ anti-HBc IgG เพิ่มในผู้ป่วย HIV, HCV ที่จะเริ่มรักษา, ได้ immunosuppressive therapy, blood หรือ organ donors เพื่อวินิจฉัยภาวะ occult infectionจาก susceptible case

การแปลผล HBV serology

Interpretation of hepatitis B serologic test results; ภาพจาก CDC website

Acute hepatitisการตรวจสามารถแยกระยะของโรคเป็น

Early phase: HBsAg (+), HBeAg (+), anti-HBc IgM (+), HBV DNA (+++)
Window phase (rare) จะตรวจพบแต่ anti-HBc IgM
Recovery phase: total anti-HBc (+), anti-HBs (+), anti-HBe (+)

Past HBV infectionคือตรวจพบ HBsAg และ anti-HBc IgG
Chronic HBV infectionคือมี HBsAg > 6 เดือน แนะนำให้ตรวจ HBeAg, HBV DNA เพื่อพิจารณาให้ anti-viralสามารถแบ่งออกเป็น 5 phase คือ

Immune-tolerant phase: HBsAg (+), HBeAg (+), HBV DNA (มักจะ > 1,000,000), ALT normal/mildly elevated
Immune-active, HBeAg-positive: HBsAg (+), HBeAg (+), HBV DNA (> 20,000), ALT persistently elevated
Immune-active, HBeAg-negative: HBsAg (+), anti-HBe (+), HBV DNA (> 2,000), ALT elevated
Inactive chronic HBV: HBsAg (+), anti-HBe (+), HBV DNA (< 2,000), ALT normal/mildly elevated
Occult HBV: HBsAg (-), HBV DNA (+)

Acute hepatitis

70% เป็น subclinical หรือ anicteric hepatitis, 30% เป็น icteric hepatitis, และพบ fulminant hepatitis 0.5-1%; อัตราการเปลี่ยนจาก acuteเป็น chronic hepatitis พบได้ถึง 90% ถ้าติดตั้งแต่แรกเกิด, 20-50% ในเด็ก 1-5 ปี, และพบ < 5% ถ้าติดตอนเป็นผู้ใหญ่
ระยะฟักตัว 1-4 เดือน ใน prodromal phase อาจมีอาการ serum sickness-like syndrome แล้วตามด้วย constitutional symptoms, anorexia, nausea, jaundice, RUQ pain นาน 1-3 เดือน บางรายอาจมี prolonged fatigue แม้ว่า liver enzyme จะกลับมาเป็นปกติแล้วก็ตาม
Lab: AST, ALT สูงได้ถึง 1000-2000 และ ALT > AST ในช่วงแรก ถ้า liver enzyme สูง > 6 เดือนแสดงว่าเปลี่ยนเป็น chronic hepatitis
ในรายที่หายจาก acute hepatitis B จะยังคงตรวจ PCR พบ HBV DNA ได้อีกหลายปี แม้ว่าจะมี anti-HBs แล้วก็ตาม และยังมี mild inflammation ได้อีกถึง 10 ปี
Tx:

HBIG, HBV vaccine ให้แก่คนในบ้านและคู่นอนที่ยังไม่มี immune
รักษาตามอาการ; admit ในรายที่มี coagulopathy, marked jaundice, encephalopathy, elderly, significant comorbidity, poor oral intake, poor social support
แนะนำให้ nucleoside therapy ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการพยากรณ์โรคไม่ดีได้แก่ INR > 1.5; persistent symptoms หรือ marked jaundice (bilirubin > 3) > 4 สัปดาห์; fulminant hepatitis (ลดโอกาส reinfection post-liver transplant), immunocompromised, co-hepatitis C/D infection, preexisting liver disease, elderly

แนะนำให้ entecavirหรือtenofovir ให้ยาจนกระทั้งตรวจไม่พบ HBsAg 2 ครั้งห่างกัน 4 สัปดาห์

Chronic hepatitis

ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ (ยกเว้นมี decompensated cirrhosis หรือ extrahepatic manifestation [polyarteritis nodosa, glomerular disease]) อาจมีอาการไม่จำเพาะ เช่น fatigue บางรายอาจมีการติดเชื้อกำเริบ ซึ่งอาจไม่มีอาการ หรือคล้ายกับ acute hepatitis
Ix:

CBC, AST, ALT, TB, ALP, albumin, INR, HBsAg, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA, HAV IgG, anti-HIV, HCC screening (US), fibrosis screening (liver biopsy, elastography, serum fibrosis panel)
w/u หาสาเหตุอื่น ได้แก่ iron, TIBC, ferritin, anti-HCV, anti-HDV
Liver biopsy อาจทำในรายที่มี ALT สูงตลอดแต่ HBV DNA ต่ำ (เพื่อหาสาเหตุอื่น), ในรายที่ยังไม่เข้าเกณฑ์การรักษาแต่มีความเสี่ยง (ALT เพิ่ม < 2xUNL + [HBV DNA > 2000 ใน HBeAg (-) หรือHBV DNA > 20,000 ใน HBeAg (+)] > 6 เดือน ร่วมกับ อายุ > 40 หรือมีประวัติครอบครัวเป็น HCC)

ภาพจาก AASLD 2018 Hepatitis B guidance

Tx: การตัดสินใจให้การรักษาขึ้นกับ HBV DNA, ALT level, และการมีหรือไม่มีภาวะ cirrhosis ดังนี้

HBeAg (+), HBV DNA > 20,000, ALT < 2xULN: ไม่ต้องรักษา พิจารณารักษาถ้าอายุ > 40 ปี และ ประวัติครอบครัวเป็น HCC
HBeAg (+), HBV DNA > 20,000, ALT > 2xULN: รักษาถ้ามี severe hepatitis (icteric, decompensation) หรือหลังจากสังเกตอาการ 3-6 เดือน แล้ว HBeAg ยังคง (+) แนะนำให้ ETV, TAF, TDF นานอย่างน้อย 12 เดือนหลังจาก HBeAg seroconversion, หรือ PegIFN 48 สัปดาห์
HBeAg (-), HBV DNA > 2,000, ALT > 2xULN หรือ ALT 1-2xULN ถ้ามี significant fibrosis (เช่น METAVIR score > F2): แนะนำให้ ETV, TAF, TDF ตลอดไป หรือจนกระทั่งตรวจไม่พบ HBsAg หรือ PegIFN 1 ปี
Cirrhosis: compensated ที่ HBV DNA > 2000 ให้ ETV, TAF, หรือ TDF ตลอดไป; หรือพิจารณารักษาถ้า ALT ขึ้น; decompensated แนะนำให้ ETVและ refer ทำ liver transplant

Tx กลุ่มอื่นๆ

Immunosuppressive therapy แนะนำให้รักษา
Pregnancy: พิจารณาเหมือน non-pregnancy แต่ถ้ามี high-viral loads [> 2 x 10⁵] ให้รักษาใน 3^rd trimester เพื่อป้องกัน transmission
HCC แนะนำให้ nucleoside analogue (เช่น tenofovir, entecavir)
Hepatitis C coinfection: กลุ่ม HBsAg (+) ถ้าเข้าเกณฑ์ให้เริ่มรักษาก่อน HCV therapy; ถ้าไม่เข้าเกณฑ์รักษาให้ F/U HBV DNA q 4 สัปดาห์ ระหว่างให้ HCV therapy จนถึง 12 สัปดาห์หลัง HCV therapy; กลุ่ม HBsAg (-), anti-HBc (+) ให้ monitor ALT ระหว่าง HCV therapy ถ้า ALT สูงขึ้นให้ตรวจ HBsAg และ HBV DNA

ยาที่แนะนำ คือ

Entecavir แนะนำใน treatment-naïve ขนาด 0.5 mg PO OD (> 16 ปี)และ 1 mg PO OD ใน decompensated liver
Tenofovir แนะนำใน treatment-naïve หรือ prior exposure/resistant ต่อ nucleoside analogues อื่น แนะนำ tenofovir alafenemide 25 mg OD มากกว่าtenofovir disoproxil fumarate 300 mg OD โดยเฉพาะในคนสูงอายุ หรือมีความเสี่ยงต่อ renalimpairment หรือ osteoporosis
PegIFN ใน treatment-naïve without cirrhosis โดยเฉพาะ genotype A infection หรือคนที่ไม่ต้องการกินยาไปตลอด แต่มีผลข้างเคียงมากกว่า

ในรายที่มี persistent viremia หรือ breakthrough infection ซึ่งมักพบในคนที่กินยาไม่ถูกต้อง หรือได้ยา lamivudine, adefovir, หรือ telbivudine แนะนำให้เปลี่ยนเป็น tenofovir
F/U

กลุ่มที่รักษาให้ตรวจ HBV DNA, ALT q 3 mo จนตรวจไม่พบ HBV DNA x 2 ครั้ง then q 6 mo; HBeAg, anti-HBe q 6 mo ใน HBeAg (+); HBsAg q 1 y

ถ้าใช้ tenofovir disoproxil fumarate, adefovir ให้ตรวจ Cr, PO₄ q 3-6 mo (ถ้า decompensated cirrhosis ตรวจ Cr q 1-3 mo

กลุ่มไม่ได้รักษาที่มี HBeAg (+), HBV DNA > 20,000, และ normal ALT ที่ไม่มี cirrhosisให้ F/U ALT q 3-6 mo, HBeAg q 6-12 mo

ถ้า ALT เพิ่ม 1-2 x ULNให้ F/U ALT q 1-3 mo, HBeAg q 6 moและพิจารณาทำ liver biopsy/non-invasive testing ถ้า ALT สูงตลอด, อายุ > 40, ประวัติครอบครัวเป็น HCC แนะนำให้รักษาถ้า liver biopsy มี moderate/severe inflammation หรือ significant fibrosis
ถ้า ALT เพิ่ม > 2 x ULN x 3-6 เดือน และ HBeAg (+), HBV DNA > 20,000 ให้รักษา

กลุ่มไม่ได้รักษาที่มี HBeAg (-), HBV DNA < 2,000, และ normal ALT ที่ไม่มี cirrhosisให้ F/U ALT, HBV DNA q 3 mo x 12 mo ถ้าปกติตลอดให้ F/U q 6-12 mo

ถ้า ALT เพิ่ม 1-2 x ULNให้ตรวจ HBV DNA และหาสาเหตุอื่นๆ และ F/U ALT, HBV DNA q 3 moและพิจารณาทำ liver biopsy/non-invasive tests; ถ้า ALT สูงตลอด, HBV DNA > 2000 ตลอด แนะนำให้รักษาถ้า liver biopsy มี moderate/severe inflammation หรือ significant fibrosis
ถ้า ALT เพิ่ม > 2 x ULN และ HBV DNA > 2,000 ให้รักษา
ถ้า HBV DNA > 2,000 ให้รักษาถ้า ALT > 2 x ULN; ถ้า ALT < 2 x ULN ให้ทำ liver biopsy/non-invasive tests และรักษาถ้ามี moderate/severe inflammation หรือ significant fibrosis

HCC screening

Ref: Up-to-date

Disulfiram-like reaction

เมื่อร่างกายได้รับ ethanolจะถูกเปลี่ยนให้เป็น acetaldehyde ซึ่งเป็นตัวที่ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ หน้าแดง คลื่นไส้ อาเจียน แต่โดยปกติเมื่อกิน ethanol ปริมาณไม่มาก acetaldehyde จะถูกเปลี่ยนต่อให้เป็น acetate อย่างรวดเร็วโดยเอนไซด์ aldehyde dehydrogenase จึงทำให้ไม่เกิดพิษจาก acetaldehyde

fdbdfndn

ถ้าได้รับยาที่มีการยับยั้ง aldehyde dehydrogenase จะทำให้เกิดการสะสมของ acetaldehyde ทำให้เกิดกลุ่มอาการของ actaldehyde syndrome หรือ disulfiram-like reactionมักเกิดอาการภายใน 15-30 นาทีหลังได้รับแอลกอฮอล์ เป็นนานหลายชั่วโมง (peak effect ภายใน 8-12 ชั่วโมง) โดยมีอาการของhypotension-flushing reaction ได้แก่ facial flushing, weakness, headache, nausea, vomiting, sweating, vertigo, tachycardia, hypotension, และอาจมีอาการรุนแรง เช่น arterial hypotension, shock, และ myocardial infractionได้

Disulfiram มีรายงานการเกิด NSTEMI, hepatitis, และ fulminant hepatic failure

ยาที่มีฤทธิ์ยับยั้ง aldehyde dehydrogenaseได้แก่

Aversive drugs ได้แก่ disulfiram, cyanamide (carbimide)
Anti-infectives ได้แก่ cephalosporins (ส่วนใหญ่จะเกิดกับยาที่มี methylthiotetrazole side chain เช่น cefazolin, cefamandole, cefotetan; ยาที่ไม่มี methylthiotetrazole side chain บางตัวก็มีรายงาน เช่น cefuroxime), nitroimidazoles (metronidazole[ไม่เกิดกับทุกราย], ornidazole, tinidazole), furazolidone, chloramphenicol, griseofulvin
Dermatologic preparations ได้แก่ tacrolimus, pimecrolimus, sulfiram
ยาอื่นๆ เช่น chlorpropamide, nilutamide (antiandrogen), abacavir

ระยะเวลาที่แนะนำให้งดดื่มแอลกอฮอล์แตกต่างกันในยาแต่ละชนิด เช่น disulfiram12 ชั่วโมงก่อนเริ่มกินยาจนถึง 14 วันหลังกินยา, cyanamide (carbamide) และ sulfiram งดตั้งแต่ 48 ชั่วโมงก่อนถึง 48 ชั่วโมงหลังกินยา, metronidazole งดระหว่างกินยาถึง 24 ชั่วโมงหลังกินยา, tinidazole งดระหว่างกินยาถึง 72ชั่วโมงหลังกินยา, furazolidone และ secnidazole งดระหว่างกินยาถึง 96ชั่วโมงหลังกินยา

นอกจากนี้ยังแนะนำให้หลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ เช่น parenteral phenytoin, ยาน้ำบางชนิด, น้ำส้มสายชูหมัก,ซอสปรุงรสบางชนิด

เห็ดในกลุ่ม Coprinus (เห็ดหิ่งห้อย เห็ดน้ำหมึก เห็ดถั่ว) ถ้ารับประทานมาภายใน 2-72 ชั่วโมง สามารถทำให้เกิด disulfiram-like reaction ภายใน 30 นาทีหลังดื่มแอลกอฮอล์ และมีอาการนาน 2-4 ชั่วโมง(ดูเรื่อง mushroom poisoning)

การรักษา

รักษาตามอาการ เช่น IV fluid, antihistamine, diazepam, ondansetron (หลีกเลี่ยง phenothiazine)
Acute disulfiram overdose พิจารณาให้ multiple dose activated charcoal ในคนที่รู้ตัวดีและไม่อาเจียน
Severe hypotension ให้ volume resuscitation และให้ adrenaline หรือ norepinephrine เป็น pressor of choice; disulfiram จะยับยั้ง dopamine β-hydroxylase ซึ่งเป็น enzyme ในการเปลี่ยน dopamine เป็น norepinephrine ทำให้ประสิทธิภาพลดลง
Fomepizole เป็น alcohol dehydrogenase inhibitor แนะนำให้ขนาด 15 mg/kg ในรายที่มี severe disulfiram-ethanol reaction ที่มี hypotensionที่ไม่ตอบสนองต่อ fluid resuscitation หรือมี angioedema ที่ไม่ตอบสนองต่อ antihistamine

Ref: Borja-Oliveira CR. Alcohol-Medication Interactions:The Acetaldehyde Syndrome. J Pharmacovigilance. 2014;2:145; Medscape, tininalli ed8th

Hyperventilation syndrome

พยาธิกำเนิด

พบภาวะนี้สัมพันธ์กับโรคทางจิตเวชอย่างชัดเจน เช่น panic disorder แต่ไม่ชัดเจนว่าเป็นเหตุหรือผลของกันและกัน คนที่เป็น hyperventilation syndrome จะมีภาวะdepression และ anxiety สูงกว่าคนทั่วไป
ความผิดปกติในการควบคุมการหายใจอธิบายจาก overactive reticular activating system ซึ่งพบเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็น hyperventilation syndrome เมื่อทดลองให้หายใจแรงและเร็วขึ้นผ่าน mouthpieceจะกระตุ้นให้เกิดอาการได้ โดยที่คนปกติไม่เกิดอาการ; อีกกลไกหนึ่ง คือ hypersensitivity fear network เป็นผลจาก fight or flight response กระตุ้น central respiratory drive เพื่อทำให้ PaCO₂ลดลง ทำให้ลดการกระตุ้น fear network
อาการทางระบบประสาท เช่น อาการชา ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มือเท้าเกร็ง อธิบายได้จากการลดลงของ cerebral blood flow เมื่อ PaCO₂ลดลง (2%:1 mmHg); อีกกลไกหนึ่ง คือ การเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของ ionized calcium ที่เป็นผลจาก respiratory alkalosisทำให้เกิดอาการชาและเกร็ง; ในบางรายอาจเกิดจาก vestibular pathology ทำให้เกิดอาการมึนศีรษะและมีผลต่อกล้ามเนื้อหายใจเมื่อเปลี่ยนท่าทาง สามารถกระตุ้นให้ ventilation เพิ่มขึ้น
ความรู้สึกเหนื่อยเชื่อว่าเกิดจากความไม่สมดุลกันของ sensory signals และ motor signals เรียกว่า efferent-afferent dissociation

H&P:

Somatic symptoms: รู้สึกเหนื่อย หายใจเข้าไม่สุด เวียนศีรษะ มึนหัว แน่นหน้าอก ใจสั่น มือเท้าชา/เกร็ง เมื่อสังเกตผู้ป่วยจะหายใจค่อนข้างช้า แต่ลึก อาจถอนหายใจยาวเป็นพักๆ
Psychological symptoms: ส่วนใหญ่จะมีความรู้สึกวิตกกังวล หรือกลัว อาจมีความรู้สึกเหมือนกำลังจะตาย (impending doom) หรือตื่นตกใจอย่างมาก (panic)ผู้ป่วยอาจบอกถึงสิ่งที่กระตุ้นได้ (psychological หรือ physical stressors)
Physical examination: tachycardia, tachypnea, deep breathing, diaphoresis, carpopedal spasm; normal CVS/RS; Sighing dyspnea (ถอนหายใจบ่อย 4-15 ครั้ง/15 นาที [คนปกติ 0-3 ครั้ง/15 นาที])

Dx:จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ไม่พบโรคอื่นที่อธิบายได้ มีประวัติเคยเป็นๆหายๆโดยไม่มีโรคร่วมทางปอดหรือหัวใจ ตรวจ oxygen saturation อยู่ในเกณฑ์ปกติ และ etCO₂ (ถ้ามี) จะต่ำในช่วงแรกและกลับมาเป็นปกติเมื่อหาย
DDx: metabolic acidosis, hyperthyroidism, hypoglycaemia, hypocalcemia, pheochromocytoma, pregnancy, ACS, heart failure, pulmonary embolism, pneumothorax, asthma, paradoxical vocal fold motion (PVFM), COPD, UAO, sepsis, post-seizure, central hyperventilation syndrome (brainstem pathology)
Ix: ในรายที่มีอาการครั้งแรก มีลักษณะที่ไม่ตรงไปตรงมา หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังให้คำแนะนำเบื้องต้น พิจารณาตรวจตามการวินิจฉัยแยกโรคที่คิดถึง เช่น POCT glucose, CBC, BUN, Cr, electrolytes (ดู AG), ABG (เฉลี่ย pH 7.47, PaCO₂ 29), PEP/spirometry, CXR, ECG, toxicology screening, test for pheochromocytoma, fiberoptic laryngoscopy, D-dimer, CT pulmonary embolism, cardiac biomarkers
Acute Tx:

ทำให้ผู้ป่วยวางใจว่าไม่ใช่โรคที่มีอันตรายกับชีวิต อธิบายอาการที่ผู้ป่วยประสบ กำจัดสิ่งที่กระตุ้นให้เกิดความตึงเครียดออกไป และสอนวิธีการหายใจใหม่ (breathing retraining) คือ การหายใจโดยใช้กระบังลม
ขณะที่ผู้ป่วยนั่งหรือนอน ให้วางมือหนึ่งไว้บนท้องและอีกมือหนึ่งไว้บนหน้าอก ให้ผู้ป่วยสังเกตว่ามือใดขยับมากกว่ากัน (ปกติในภาวะนี้หน้าอกจะขยับมากกว่า)สอนให้ปรับการหายใจโดยให้มือที่วางบนท้องขยับมากกว่าที่หน้าอก หายใจเข้าช้าๆประมาณ 4 วินาที แล้วหยุดการหายใจไว้ 2-3 วินาที แล้วหายใจออกประมาณ 8 วินาที หลังจากหายใจ 5-10รอบ ผู้ป่วยควรเริ่มที่จะรู้สึกสงบและลดความวิตกกังวลลง
ถ้าเป็นมากและใช้เทคนิคข้างต้นไม่ได้ผล อาจให้ short-acting BZD เช่น lorazepam 0.5-1 mg PO, alprazolam 0.25-0.5 mg PO
ไม่แนะนำการใช้ rebreathing technique หรือการหายใจในถุงกระดาษ เพราะอาจทำให้เกิด hypoxemia ได้

Prevention recurrent episodes

Breathing retraining: ฝึกการหายใจแบบข้างต้นวันละ 2 ครั้ง ตอนเช้าและตอนเย็น
Cognitive behavioural therapy: ในรายที่ยังมีอาการหลังการฝึกหายใจแล้ว
SSRI: ในรายที่ยังมีอาการรุนแรงหลังทำ breathing retraining และ CBT โดยยาที่แนะนำ คือ escitalopram, citalopram, sertraline
ยาอื่น เช่น BZDs, beta-blocker (bisoprolol 5 mg OD) ไม่ใช้เป็นยาขนานแรก ควรส่งตัวไปพบแพทย์เฉพาะทาง
Consult psychiatrist โดยเฉพาะในรายที่มีโรคทางจิตเวชร่วม

Ref: Up-to-Date

Tramadol intoxication

Tramadol เป็นยาแก้ปวด ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ของทั้ง opioid และ non-opioid เช่น serotonin และ norepinephrine reuptake inhibitor

ในหลายปีที่ผ่านมามีการนำ tramadol มาใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นนอกจากฤทธิ์แก้ปวด เช่น

ใช้เป็นยาเสพติด โดยหวังฤทธิ์ของอาการง่วง มึนงง เคลิบเคลิ้มเป็นสุข
เพื่อกระตุ้นพลังงาน รู้สึกมีกำลัง ทั้งในคนใช้แรงงาน หรือเพื่อเพิ่มความต้องการทางเพศ
ทำให้มีเพศสัมพันธ์ได้นานขึ้น หลั่งช้าลง
กระตุ้นให้ร่างกายตื่นตัวได้ติดต่อกันเป็นเวลานาน เช่น ในคนขับรถ นักเรียนที่อ่านหนังสือตลอดคืน

สาเหตุของ intoxication ส่วนใหญ่เกิดจาก suicide และ abuse (ขนาดยา> 400-600 mg/d) และพบการใช้ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น BZD, acetaminophen +/- codeine, NSAIDs, SSRIเป็นต้น

การเกิดพิษของ tramadol มี toxicity ทั้งจาก

Opioid toxicityมีclassic signs คือ decrease mental status, bradypnea, decrease TV, decrease bowel sound, miosis, hypothermia, bradycardiaซึ่งอาการเหล่านี้อาจมีมากน้อยแตกต่างกัน แต่ตัวที่เป็น predictor ที่ดีที่สุดในการเกิด opioid toxicity คือ RR < 12/min
Serotonin toxicityมี triad คือ mental status change, autonomic hyperactivity, neuromuscular abnormalities (tremor, muscle rigidity, myoclonus, hyperreflexia, bilateral Babinski sign)

การวินิจฉัย คือ ประวัติการใช้ยา ร่วมกับ spontaneous clonus หรือ (inducible clonus/ocular clonus + agitation/diaphoresis) หรือ tremor + hyperreflexia หรือ (hypertonic + T > 38^oC/inducible clonus)

Tramadol-induced seizureไม่ทราบสาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากการใช้ในขนาด > 500 mg

S&Sจากการศึกษา

ที่พบบ่อย ได้แก่N/V, seizure, vertigo, low-grade coma, headache, anxiety, blurred vision
อื่นๆพบ < 20% ได้แก่ miosis, palpitation, hyporeflexia, dyspnea, diaphoresis, diplopia, mydriasis, hyperreflexia

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, CPK, AST, ALT, PT, aPTT, POCT glucose, acetaminophen level, ECG

Tx:

ABC, oxygen supplement, IVF; Monitor ECG, O₂saturation, EtCO₂
Supportive care

BZD IV ในรายที่มี agitation มาก เช่น diazepam 5-10 mg IV
Severe HT ควรรักษาด้วยshort-acting agentsเช่น nitroprusside
Hyperthermia > 41.1^oC ให้ sedation, paralysis, และทำ intubation(RSI etomidate + succinylcholine) หลังจากนั้นให้ long-acting nondepolarizing agent (vecuronium) + sedation ต่อ

Antidote

Cyproheptadine ในรายที่ agitation และ V/S ไม่ดีขึ้นหลังให้ BZD และการรักษาอื่นๆ ให้ขนาด PO 12 mg then 2 mg q 2 h จนอาการดีขึ้น
Naloxone

ถ้าหายใจช้ามากหรือหายใจตื้นให้ขนาด 0.2-1 mg
Cardiorespiratory arrest ให้ขนาด >2 mg IV
ถ้ายังหายใจเอง ให้เริ่มขนาด 0.04-0.05 mg IV แล้วค่อยเพิ่มทุก 2-3 นาที จนกว่า RR >12/min หลังจากนั้นให้ drip rate 2/3 ของขนาดที่ตอบสนองต่อชั่วโมง

ARDS พบได้จากการใช้ยากลุ่ม opioid หรืออาจเกิดขึ้นหลังการให้ naloxone (เกิดจาก cathecholamine surgeหลังการให้ naloxone ในคนที่มี PaCO₂คั่ง)จึงควรให้ naloxone ในขนาดต่ำมากๆก่อน และควร ventilate ด้วย BVM ก่อนให้ naloxone

Prognosis

Toxic symptoms ส่วนใหญ่จะหายไปใน 24 ชั่วโมง
จากการศึกษาพบการเสียชีวิตในรายที่กินมาในขนาด > 5,000 mg

Ref: Up-To-Date; S Shadnia,et al. Tramadol intoxication. Human& Experimental Toxicology (2008) 27: 201–205

Scombroid poisoning

เกิดจากการบริโภคปลาในกลุ่ม dark-meat fish ที่ถูกเก็บไว้ในอุณหภูมิที่ > 4^oC ทำให้แบคทีเรียในเนื้อปลา (ได้แก่ E. coli, halophilic Vibrio species, Proteus, Klebsiella, Clostridium, Salmonella, Shigella species) เพิ่มจำนวนมากขึ้น และเปลี่ยนสาร histadine ในปลากลุ่มนี้ให้เป็น histamineด้วย enzyme histidine decarboxylaseซึ่งจะไม่ถูกทำลายด้วยความร้อนหรือการแช่แข็ง

ปลาที่พบบ่อย คือ วงศ์Scombridaeและ Scomberesocidae เช่น ปลาทู ปลาโอ ปลาทูน่า ปลาอินทรี ปลาซัมมะ; ปลาชนิดอื่นๆ เช่น ปลาอีโต้มอญ ปลาหิมะ ปลาเทราท์ ปลากระโทง ปลาเฮอริ่ง ปลาซาร์ดีน ปลากะตัก ปลาแซลมอน ปลานิล นอกจากนี้ยังเคยพบใน Swiss cheeseที่ปนเปื้อน

S&S

ผู้ป่วยและคนอื่นๆที่กินปลาตัวเดียวกันจะเกิดอาการภายใน 1 ชั่วโมง และหายไปเองภายใน 12-48 ชั่วโมง แต่ในคนที่กินยาที่ inhibit histamine metabolism (isoniazid, MAOI) จะมีอาการรุนแรงและเป็นนานกว่า
อาการที่พบบ่อย คือ หน้าและคอ แดง ร้อน ผื่นลมพิษเด่นที่หน้าและลำตัวส่วนบน ปวดศีรษะ ถ่ายเหลว
อาการอื่นๆพบน้อย เช่น อาการทางระบบหายใจหรือระบบไหลเวียนโลหิต มีรายงานในคนที่มีโรคประจำตัว (asthma, heart disease)

Tx:

Antihistamine (H1 หรือ H2) อาจให้ในรูปกินหรือฉีดตามความรุนแรง อาการมักดีขึ้นภายใน 30 นาที
ในรายที่มี upper airway edema, hypotension, bronchospasm ให้รักษาเหมือน anaphylaxis
เมื่อ D/C แนะนำให้ antihistamine (loratadine, cetirizine) ต่อ 1-2 วัน

Ref: Up-to-Date

Chikungunya fever

ประเทศที่มีการรายงานการพบเชื้อนี้; ภาพจาก CDC

Chikungunya ติดต่อโดยมียุงลายบ้าน (Aedes aegypti) และยุงลายสวน (Aedes albopictus) เป็นพาหะเช่นเดียวกับเชื้อ Dengue และ Zika viruses นอกจากนี้ยังพบการติดต่อจากแม่สู่ลูก (โดยเฉพาะถ้ามีอาการช่วง 2 วันก่อนคลอด) และทางเลือด
S&S: หลังจากระยะฟักตัว 3-7 วัน (1-14 วัน)จะมีอาการไข้เฉียบพลัน อ่อนเพลีย ไข้มักเป็นนาน 3-5 วัน (1-10 วัน)

มีอาการปวดหลายข้อ (> 10 ข้อ)มักเริ่มเป็นในวันที่ 2-5 (มีการระบาดที่มีอาการปวดข้อนำมาก่อนไข้)มักเป็นทั้งสองข้างในลักษณะสมมาตรกัน เป็นที่ข้อส่วนปลายมากกว่า และมีอาการฝืดตึงตอนเช้า
ผื่นผิวหนังแบบ macular หรือ maculopapular rashมักเป็นหลังวันที่ 3 และเป็นนาน 3-7 วัน
ภาวะแทรกซ้อนมักพบในคนสูงอายุ > 65 ปีและในคนที่มีโรคเรื้อรัง (DM, CVD) ได้แก่ cardiopulmonary decompensation, myocarditis, acute hepatitis, renal failure, meningoencephalitis, acute flaccid paralysis, GBS, myelitis, seizure, CN palsies

Chronic arthritis/arthralgiaพบได้ถึง 25-75% ของผู้ป่วย อาจคงอยู่หลายสัปดาห์ หลายเดือน ถึงหลายปีได้ มักเป็นที่ข้อเดียวกับช่วงเจ็บป่วยเฉียบพลัน เป็นการปวดกำเริบขึ้นใหม่หรือปวดต่อเนื่องมา อาจปวดจนทำอะไรไม่ได้ อาการฝืดตอนเช้ามักเป็นนาน อาจเป็นโรคข้ออักเสบใหม่หรือเป็นการกำเริบจากโรคข้อที่มีอยู่เดิม ตรวจร่างกายมักไม่พบลักษณะของการอักเสบ
Ixพบ lymphopenia, thrombocytopenia ประมาณ 50% และเป็นชั่วคราว อาจมี hepatic transaminase และ creatinine เพิ่มขึ้น
Dx:

Chikungunya viral RNA (RT-PCR) ในรายที่มาในวันที่ 1-7 (ตรวจพบใน 5 วันแรก)
Chikungunya virus serology (ELISA หรือ IFA) ในรายที่ตรวจ RT-PCR negative หรือมาตั้งแต่วันที่ 8
Chikungunya IgM antibodies (ELISA) เริ่มตรวจพบในวันที่ 5 (1-12) และคงอยู่นานได้ถึง 3 เดือน
Chikungunya IgG antibodies (ELISA) ตรวจพบประมาณ 2 สัปดาห์และคงอยู่หลายปี

Tx: รักษาแบบประคับประคอง (rest, fluid, acetaminophen) ส่วนใหญ่อาการดีขึ้นภายใน 1 เดือน

ในรายที่สามารถ exclude การติดเชื้อ dengue ได้(หรือ14 วันหลังเริ่มมีอาการ + ไม่มีไข้ 48 ชั่วโมง + ไม่มี warning signs ของ dengue)แนะนำให้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการ
ในรายที่ musculoskeletal symptoms ไม่ดีขึ้นหลังให้ NSAIDs 2-3 สัปดาห์ โดยเฉพาะ severe synovitis, joint swelling, persistent elevation ของ inflammatory markers แนะนำให้ prednisolone 10-20 mg OD x 5 d then taper over 10 d ในบางรายที่มีอาการมากอาจต้องให้ dose สูงขึ้น (prednisolone 0.5 mg/kg OD) และบางรายอาจต้องให้นาน 1-2 เดือน
ถ้ามี chronic arthritis > 3 เดือนที่ไม่สามารถลดขนาดยา prednisolone ได้ แนะนำให้ refer พบ rheumatologist เพื่อพิจารณาให้ DMARD (MTX, SSZ)หรือ TNF inhibitorถ้ามีอาการทาง axial spine

Prevention: ลดการแพร่กระจายเชื้อโดยป้องกันไม่ให้ยุงกัดในช่วงสัปดาห์แรกของการเจ็บป่วย

Ref: Up-To-Date

Respiratory syncytial virus infection

RSV ทำให้เกิด acute respiratory infection ได้ในทุกกลุ่มอายุ ซึ่งเด็กเกือบทุกคนจะติดเชื้อนี้ก่อนอายุ 2 ปี และพบการติดเชื้อซ้ำได้บ่อย
Morbidity

RSV เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ LRTI ในเด็กอายุ < 1 ปี และเป็นสาเหตุของ severe pneumonia ที่พบบ่อยที่สุดในเด็กอายุ < 5 ปี
RSV เป็นสาเหตุที่สำคัญของ LRTI ในคนสูงอายุและใน immunocompromised แต่มักไม่ได้รับการตรวจ

S&S:

เด็กเล็กมักมาด้วย LRTI (bronchiolitis, pneumonia) ในทารกอาจทำให้เกิด severe apnea(5%) และมีโอกาสเกิด recurrent wheezing ในช่วงขวบปีแรกได้ (20%)
เด็กโตและผู้ใหญ่ปกติจะเป็น URI แต่ในคนสูงอายุอาจเป็น LRTI และพบ wheezing ได้บ่อย
Immunocompromised สามารถมีอาการรุนแรง เกิด respiratory failure และมีรายงานการเสียชีวิตสูงมากใน hematopoietic cell transplant recipient

Dx: สงสัย RSV bronchiolitis ในเด็กทารกที่มีอาการเข้าได้ และในคนอายุ > 50 ปี หรือใน immunocompromised ที่ admit ด้วย LRTI (pneumonia, bronchitis, asthma/COPD with exacerbation)
Ix: ในรายที่การวินิจฉัยมีผลต่อวิธีการรักษา วิธีเก็บ respiratory secretion ที่ดีที่สุด คือ nasal wash (รองลงมา คือ nasal swab) แนะนำให้ตรวจด้วยวิธี PCR-based assaysรองลงมาคือการทำ rapid antigen detection test (มักเกิด false negative ในผู้ใหญ่)
Tx: รักษาตามอาการ (monitor, fluid) ไม่แนะนำให้ inhaled bronchodilator, inhaled hypertonic saline, inhaled/systemic glucocorticoids

Glucocorticoids และ bronchodilator อาจได้ประโยชน์ในการรักษา RSV-associated bronchial reactivity ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่โดยเฉพาะคนที่เป็น asthma
Immunocompromised อาจพิจารณาให้ยา เช่น ribavirin, RSV-IVIG, palivizumab, glucocorticoids เพื่อลดโอกาสที่ URI จะลุกลามไปเป็น LRTI

Ref: Up-To-Date

Pressure-induced skin and soft tissue injuries

แผลกดทับ เกิดจาก

ปัจจัยภายนอก ได้แก่ pressure, shearing forces, friction, moisture
ปัจจัยภายใน ได้แก่ immobility, incontinence, compromised nutritional status, decrease skin perfusion

ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด pressure injury โดยใช้ Braden scales
NPUAP staging

Stage 1: Non-blanchable erythema ของ intact skin
Stage 2: Partial thickness skin loss (epidermis, dermis)
Stage 3: Full thickness skin loss (SQ, fat)
Stage 4: Full thickness skin loss (fascia, muscle, tendon, ligament, cartilage, bone)
Unstageable คือ แผลที่ปกคลุมด้วย slough หรือ escharซึ่งถ้า remove ออกจะเห็นเป็น full thickness skin loss
Deep tissue pressure injuryคือ persistent non-blanchable, deep red, maroon, purple discoloration หรือ epidermal separation ที่เห็นเป็น dark wound bed หรือ blood filled blister

General Tx:

Pain control: ทำการประเมินอย่างต่อเนื่อง และให้การรักษา โดยเฉพาะระหว่างการทำ wound dressing และ debridementเช่น PO/IV analgesic, topical local anesthetic, ibuprofen-releasing foam dressing, conscious sedation/GA
Infection: รักษาถ้ามีร่วมด้วย ดูด้านล่าง
Nutrition: ปรึกษา nutritionist; ให้ protein (1.5 g/kg/d) และ caloric intake (> 30 kcal/kg) อย่างเพียงพอ โดยเฉพาะใน stage 3-4 pressure injuries
Pressure redistribution: จัดท่าที่เหมาะสม ลดแรงกดต่อเนื้อเยื่อให้มากที่สุด เปลี่ยนท่าทุก 2 ชั่วโมง แนะนำให้ใช้ support surface หรือ powered surface (ถ้าไม่มีปัญหาเรื่องการเงิน)เช่น air-fluidized beds ในรายที่แผลมีขนาดใหญ่หรือมีหลายแผล
อื่นๆ ได้แก่ psychosocial support

Wound care

Stage 1: เน้นที่การป้องกัน (ดู prevention ด้านล่าง)ผิวหนังที่บาดเจ็บให้ติดด้วยtransparent film
Stage 2: ทำแผลด้วย semiocclusive (transparent film) หรือ occlusive dressing (hydrocolloids, hydrogels) [ถ้าไม่มี infection] เพื่อทำให้เกิด moist wound environment (ไม่ทำ wet-to-dry dressing)
Stage 3-4: รักษา wound infection, necrotic tissue surgical debridement (ยกเว้น stable eschar ที่ heel), dressing; surgery ใน full-thickness wounds

Wound dressingขึ้นกับลักษณะของแผล เช่น ถ้ามี exudate มากให้ใช้ foams หรือ alginate; แผลแห้งใช้ saline-moistened gauze, transparent film, hydrocolloids, hydrogel
Monitoringติดตามทุกวัน ได้แก่ healing scales (เช่น the Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) tool), dressing status, surrounding area status, pain status, possible complication (เช่น infection)
Infection complication

Superficial infectionจะมาด้วย poor healing superficial ulcerมี drainage มากขึ้น ไม่มี erythema รอบแผล และไม่มี systemic symptoms; Tx: wound care, ทดลองใช้topical antiseptic (1% silver sulfadiazine) ถ้าไม่ดีขึ้นใน 2-4 สัปดาห์ ให้ประเมินซ้ำ อาจทำ soft tissue biopsy (culture), MRI (osteomyelitis)
Soft tissue infectionได้แก่ cellulitis, deeper tissue infection (deep ulcer with necrotic muscle, undermined tissue, sinus tract, systemic symptoms);Tx: debridement, ATB
Osteomyelitisสงสัยในรายที่เป็น non-heal ulcer, bone exposure, recurrent soft tissue infection ให้ทำ MRI และทำ bone biopsy
Empirical ATB

Mild cellulitis เช่น (bactrim 2 double-strength q 12 h + amoxicillin-clavulanate 875/125 mg q 12 h) หรือ (clindamycin 300 mg PO TID + levofloxacin 500 mg OD) x 5-14 วัน
Severe cellulitis, deeper soft tissue infection เช่นvancomycin 15-20 mg/kg q 8-12 h + piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 6-8 h
Osteomyelitis ให้เหมือน deeper soft tissue infection ให้นาน 6 สัปดาห์

Prevention

Positioning: ใน bed-bound ได้แก่ รองหมอนระหว่างข้อเท้าและเข่า (ป้องกัน heel),เมื่อนอนตะแคงให้เอียง <30^o (ป้องกัน greater trochanter), ยกศีรษะสูง <30^o
Repositioning: ใน bed-bound ให้เปลี่ยนจากท่านอนหงาย-ตะแคงสลับข้าง ทุก 2 ชั่วโมง ทำด้วยความนุ่มนวล ไม่ให้เกิดแรงครูดกับผิวหนัง ใน chair-bound ให้เปลี่ยนตำแหน่งอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง (tilt seat, wheelchair pushup)
Support surface ในรายที่มีความเสี่ยงได้แก่ foam, gel supports, air-fluidized beds
อื่นๆ ได้แก่ เพิ่ม mobility (เช่น physical therapy, ลด sedation, แก้ไข spasticity), เพิ่ม skin perfusion, skin care (รักษาผิวหนังให้สะอาดและแห้ง ใช้ pH-balanced cleaning agent ทา lotion ที่มีส่วนประกอบของ fatty acid เพื่อลดความเสียดสีที่ sacrum), ติด multilayer foam dressing ป้องกันการเกิดแผล, แก้ไข malnutrition

Ref: Up-To-Date

Ventilatory control disorders

ศูนย์ควบคุมการหายใจที่ medulla ทำหน้าที่ปรับ RR, inspiratory time, และ expiratory time ตามข้อมูลที่ได้รับมาจากแหล่งต่างๆ ได้แก่

Thoracic neural receptorsประกอบด้วย slowly adapting pulmonary stretch receptor ตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของ lung volume และ rapidly adapting irritant receptors ตอบสนองต่อสารเคมี
Peripheral chemoreceptorsอยู่ที่ carotid และ aortic bodies ตอบสนองต่อPaO₂เป็นหลัก รองลงมา คือ PaCO₂และ acidosis; นอกจากนี้ยังมี receptor ที่รับข้อมูล pH จาก ECF ภายในกล้ามเนื้อ ที่จะช่วยเพิ่มการหายใจขณะออกกำลังกายเพื่อเตรียมพร้อมต่อความต้องการที่มากขึ้น ในขณะที่ PaCO₂ยังไม่เปลี่ยนแปลง
Central chemoreceptorsอยู่ที่ medulla และ mid-brain ตำแหน่งที่สำคัญ คือ VMS และ RTN ทำการตอบสนองอย่างฉับไวต่อการเปลี่ยนแปลงของ pH ใน CNS(เกิดจาก CO₂ซึ่งเป็น lipid-soluble สามารถผ่านเข้าสู่ BBB ได้อย่างรวดเร็ว)

การตอบสนองของ plasma bicarbonate ต่อ PaCO₂เป็นอัตราส่วน 1:0.6 ใน metabolic alkalosis และ 1:1.2 ใน metabolic acidosis

COPD

COPD ที่มีภาวะhypercapnia มักสัมพันธ์กับตัวโรคที่มีความรุนแรงมากขึ้น แต่ในผู้ป่วยหลายๆรายแม้ว่าจะมี air flow obstruction พอๆกัน บางรายไม่มี CO₂คั่ง (“pink puffer”)เพราะมี respiratory drive เพิ่มขึ้น แต่บางรายจะมี CO₂คั่ง ร่วมกับมี hypoxia(“blue bloater”)เพราะ respiratory drive ลดลง
รูปแบบการหายใจของคนที่มี chronic CO₂ retention จะมี low TV และ high frequency (> 22/min) ซึ่งทำให้เกิด V/Q mismatch, dead space เพิ่มขึ้น, และ alveolar ventilation ลดลง
ในผู้ป่วย COPD อาจมี CO₂retention เพิ่มขึ้นหลังให้ O₂เพราะว่าการให้ O₂จะทำให้ hypoxic driveหายไป, เสีย compensatory pulmonary vasoconstrictor(V/Q mismatch มากขึ้น), และลดการจับกันระหว่าง Hb กับ CO₂ (Haldane effect)

Asthma

ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ near fatal asthma พบว่าบางรายจะมี ventilator response ต่อ hypoxia และ hypercapnia ลดลง ทำให้เกิด CO₂retention ในระหว่างที่มี asthmatic attack รวมถึงการรับรู้ต่อความรู้สึกเหนื่อยก็น้อยลง ทำให้ไปรพ.ช้าและเสี่ยงต่อการเกิด fatal asthma

Ondine’s curse

ใช้กับ alveolar hypoventilation ที่เกิดจากปัญหา autonomiccontrol แต่ voluntary control ไม่มีปัญหา ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีปัญหาการหยุดหายใจขณะหลับ
Congenital central hypoventilation syndrome (CCHS)เกิดจากความผิดปกติของ PHOX2B gene ร่างกายจะไม่มีการตอบสนองต่อภาวะ hypoxia และ hypercapnia ซึ่งในระหว่างตื่นจะมี PaCO₂สูงขึ้นเล็กน้อย แต่จะสูงขึ้นมากช่วง non-REM sleep; มีความสัมพันธ์กับ Hirschsprungs disease และ neural crest tumors
Late-onset central hypoventilation syndrome (LO-CHS)มีอาการหลังจาก neonatalเกิดจาก PHOX2B gene mutation
Rapid-onset obesity with hypothalamic dysfunction, hypoventilation, and autonomic dysregulation (ROHHAD)จะเริ่มมีอาการหลังอายุ 1.5 ปี มี rapid-onset obesity, central hypoventilation ระหว่างหลับ,hypothalamic dysfunction, ANS dysfunction (hyperthermia, hypothermia) และไม่มี PHOX2B gene mutation; สัมพันธ์กับ neural crest tumors

Cheyne-Stokes respiration

การหายใจที่ค่อยๆเปลี่ยนจากหายใจตื้น-ลึก-ตื้น-หยุดหายใจ วนรอบละ 30 วินาที-2 นาที อาจพิจารณาว่าเป็นกลุ่มหนึ่งของ central sleep apnea syndrome
เกิดจากความล่าช้าในการรับรู้การเพิ่มขึ้นของ PaCO₂ของ central chemoreceptor สาเหตุที่อาจเป็นไปได้ เช่น prolonged (lung to brain) circulation time,reduced tissue/lung CO₂/O₂stores, increase ventilatory drive (loss of damping factors)
โรคที่พบบ่อยที่สุดคือ cardiac diseaseรองลงมา คือ neurologic disease, sedation, normal sleep, acid-base disturbances, prematurity, altitude acclimatization
รักษาโรคที่เป็นสาเหตุ อาจให้ CPAP ระหว่างหลับ ให้ O₂supplement หรือ adaptive servoventilation (ASV)

Myxedema

ใน severe hypothyroidism จะเกิด hypoventilation จาก respiratory muscle weakness และ ventilator drive ลดลง

Starvation

ในคนที่ถูกจำกัด calories ต่อวัน (500 kcal/d) จะทำให้ hypoxic ventilatory response ลดลง แต่ไม่มีผลต่อ hypercapnic ventilatory response ในคนที่ถูกจำกัด calories นานๆจะมีผลต่อ pulmonary function เช่น เกิด hyperinflation + emphysematous changes

Neuromuscular disease

นอกจากจะมีปัญหาของ respiratory muscle strength พบว่า ventilatory response ต่อ PaCO₂ก็ลดลงด้วย

Drugs affecting ventilator drive

CNS depressantsได้แก่ opiates, barbiturates, BZDs
Medroxyprogesteroneสามารถเพิ่ม ventilator drive ในผู้ชาย สามารถลด PaCO₂ลงได้ประมาณ 5 mmHg ซึ่งมีการใช้ในการรักษา polycythemiaof high altitude และ central hypoventilation syndrome (obesity hypoventilation syndrome) ส่วนใน COPD สามารถลด PaCO₂ได้ แต่ไม่ลดความรู้สึกเหนื่อยลง
Theophyllineเพิ่ม hypoxic ventilation response และป้องกันการลดลงของ hypoxic ventilator response ซึ่งจะเกิดขึ้นหลังจาก hypoxemia 15 นาที มีการใช้ใน central hypoventilatory states, severe Cheyne-Stokes respiration with multiple cardiorespiratory arrests
Acetazolamideจะกระตุ้น ventilation ผ่านกลไกที่ทำให้ PaCO₂ใน brain คั่ง,การทำให้เกิดภาวะ metabolic acidosis, และไปขัดขวางการกำจัด CO₂ที่ pulmonary capillaries ซึ่งในคนปกติจะทำให้ minute ventilation เพิ่มขึ้นจนทำให้ PaCO₂ลดลงและ PaO₂เพิ่มขึ้น ซึ่งมีที่ใช้ในการป้องกันและรักษา mountain sicknessและยังช่วยลด central sleep apnea ใน heart failure และ Cheyne-Stokes respiration; แต่ในคนที่ไม่สามารถเพิ่ม ventilation ได้เพียงพอ เช่นsevere COPD จะทำให้เกิด severe respiratory acidosis ได้

Ref: Up-To-Date

Chronic cough(ไอ> 8 สัปดาห์)

Assessment

R/O smoking (หยุดสูบบุหรี่จะหายไอใน 4สัปดาห์), ACEI (หยุดจะดีขึ้นใน 1-12สัปดาห์)
R/O malignancy ในรายที่มี red flags เช่น fever, weight loss, hemoptysis, excessive dyspnea, sputum production, recurrent pneumonia, smoking 20 pack-years, smoking + อายุ > 45 ปี
ซักประวัติและตรวจร่างกายหาสาเหตุที่พบบ่อย 4 อย่าง

Upper airway cough syndrome (postnasal drip)มักจะกระแอมบ่อยๆ มีน้ำมูกไหลลงคอ ตรวจร่างกายเจอ mucus หรือ cobblestone ที่ oropharynx สาเหตุจาก rhinitis, AR, sinusitis
Cough variant Asthmaหายใจมีเสียง wheeze, มี airway hyperresponsiveness; ให้ตรวจ spirometry
Laryngopharyngeal refluxหรือ extraesophageal GERDมีอาการจุกคอ กระแอม เสียงแหบ มักเป็นเวลา upright (ต่างจาก traditional GERD มักเป็นตอนนอน อาการแบบ heartburn)
Nonasthmatic eosinophilic bronchitisตรวจ sputum มี eosinophilia จะตอบสนองต่อ ICS

CXR เพื่อ R/O infectious, inflammatory, malignancy

Tx:

รักษาไปตามสาเหตุที่พบ ในรายที่ไม่พบสาเหตุชัดเจน (nonsmoker + no ACEI + normal CXR) ให้ลองรักษาโรคที่พบบ่อยอย่างละ 2 สัปดาห์เรียงไปตามลำดับดังนี้

Upper airway cough syndromeถ้ามีประวัติครอบครัวเป็น atopy แนะนำให้ intranasal glucocorticoid +/- PO antihistamine; ถ้าไม่มีประวัติ atopy หรือสงสัย ให้ 1^st gen antihistamine +/- decongestant ควรจะตอบสนองใน 2 สัปดาห์ ถ้าสงสัย chronic rhinosinusitis ให้ทำ sinus CT หรือ flexible nasolaryngoscopy
Cough variant asthmaจะ test bronchoprovocation ด้วย methacholine ก่อนก็ได้ หรือใช้ inhaled corticosteroid + as-needed inhaled bronchodilator หรือ leukotriene inhibitor + as-needed inhaled bronchodilator ควรจะตองสนองใน 1-2 สัปดาห์; ในรายที่มีอาการเข้าได้กับ asthma และมีอาการมากอาจให้ prednisolone 40-60 mg/d x 5-10 วัน
GERDให้ life style modification + weight loss + PPI + antacid จะตอบสนองใน 2 สัปดาห์

ให้คิดถึง post-infectious coughซึ่งเป็น subacute cough (3-8 สัปดาห์)รักษาเหมือน upperairway cough syndrome หรือ cough variant asthma ตามอาการที่เป็น

ถ้าอาการดีขึ้นใน 2 สัปดาห์ ให้ลองหยุดยา และกลับไปใช้ใหม่ถ้ามีอาการอีก

ถ้าตอบสนองบางส่วน อาจรักษาให้ครบคอร์ส เช่น GERD 8 สัปดาห์ หรือ รักษาสาเหตุอื่นร่วมกัน เพราะสามารถเป็นหลายอย่างร่วมกันได้

ถ้าไม่ตอบสนองให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติมไปตามลำดับ ได้แก่ PPD test, sinus CT, PFTs with methacholine inhalation challenge, barium swallow + prolonged esophageal pH monitoring

ถ้ายังตรวจไม่พบสาเหตุให้ refer พบ pulmonologist หรือ ENT อาจทำ pulmonary CT, bronchoscopy, OSA screening

ในรายที่หาสาเหตุไม่พบ มักได้รับการวินิจฉัยว่า chronic cough hypersensitivity syndromeมียาให้เลือกใช้หลายอย่าง ได้แก่

Centrally acting antitussive agentsยาที่แนะนำเรียงไปตามลำดับ ได้แก่ dextromethorphan, codeine 30-60 mg q 4-6 h, long-acting morphine 5-10 mg PO BID; นอกจากนี้ยังมีการใช้ gabapentin start 300 mg OD (max 900 mg PO BID) หรือ pregabalin 300 mg/d ร่วมกับ speech therapy ในรายที่ให้ยาอื่นไม่ได้ผล อาการจะดีขึ้นใน 4 สัปดาห์
Peripherally acting antitussive agentsได้แก่ benzonatate (อาจให้เสริมกับ dextromethorphan ก่อนใช้ opioid), 4% lidocaine 3-5 mL nebulizer BID-TID
Ipratropium bromide MDI 2 puff QID สามารถกดการไอได้ในรายที่มี persistent cough ตามหลัง URI
Non-pharmacologic interventionsได้แก่ speech therapy, breathing exercised, cough suppression techniques

Chronic cough ในเด็กอายุ < 15 ปี ถ้ามีอาการ > 4 สัปดาห์

สาเหตุ

เด็ก < 1 ปี ได้แก่ post-infectious, congenital, GERD
เด็ก > 1 ปี ได้แก่ post-infectious, UACS, FB, asthma

แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุก่อนการทดลองรักษา เช่น CXR, spirometry, pH monitoring
ส่วนใหญ่เกิดจาก post-infectious จะมี cough reflex sensitivity อาการทั่วไปจะดี ให้สังเกตอาการอย่างน้อย 1-2 สัปดาห์ อาการไอจะค่อยๆลดลงเรื่อยๆ (หายใน 3-4 สัปดาห์)อาจให้ mucoregulatory (carbocysteine)
Protracted bacterial bronchitis จะไอมีเสมหะ ให้ PO augmentin x 2 สัปดาห์

Ref: Medscape 2017, AAP chronic cough, Up-To-Date

โรคอ้วน

คัดกรองด้วยการวัด BMI และวัดวัดเส้นรอบเอว (ขอบบนเหนือเชิงกราน วัดก่อนอาหาร ขณะหายใจออก)ในคนที่ BMI ระหว่าง 25-35 kg/m²และให้การวินิจฉัยโรคอ้วน ถ้า BMI > 25 kg/m²(>30 ใน non-Asian) หรือ วัดเส้นรอบเอว (ขอบบนเหนือเชิงกราน วัดก่อนอาหาร ขณะหายใจออก) > 90 ซม.ในผู้ชายและ > 80 ซม.ในผู้หญิง (>102 และ > 88 ซม.ในnon-Asian)

ซักประวัติและตรวจร่างกายหาสาเหตุ (lifestyle, depression, eating disorder, hypothyroidism, Cushing syndrome) และภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคอ้วนได้แก่

Ix: Fasting lipid panel, LFTs, TFTs, FPG, HbA1c

ตั้งเป้าหมาย:ต้องระบุให้ชัดเจนว่า “ใคร จะทำอะไร ที่ไหน ตั้งแต่เมื่อไหร่ถึงเมื่อไหร่ อย่างไร เพราะอะไร”

เป้าหมายเริ่มต้น 5-7%
ถ้าลดได้ >7% จะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆจากโรคอ้วนได้ แต่ยังไม่ลดอัตราตายจากโรคหัวใจ
ถ้าลดได้ >10% ภายในปีแรกจะสามารถลดอัตราตายจากโรคหัวใจลงได้
อัตราความเร็วในการลดแตกต่างกันในแต่ละคน โดยเฉลี่ยแต่ละคนต้องการพลังงานประมาณ 22 kcal/kg ในการรักษาน้ำหนักให้คงที่ ในช่วงเริ่มต้นถ้าได้พลังงานลงลง 500 kcal/d จะสามารถลดน้ำหนักลงได้ 0.5 กิโลกรัม/สัปดาห์
ในระยะต่อมา (3-6 เดือน) น้ำหนักจะลดช้าลงและเริ่มคงที่ ทำให้ต้องจำกัดพลังงานที่ได้รับต่อวันหรือใช้พลังงานเพิ่มขึ้นจึงจะลดน้ำหนักเพิ่มได้

การกินอาหาร

แนะนำให้เลือกประเภทของอาหารที่ดีต่อสุขภาพและกินอาหารในสัดส่วนสมดุล (Mediterranean หรือDASH diet)มากกว่าการเลือกลดอาหารชนิดใดชนิดหนึ่งเป็นพิเศษ (low-fat diet หรือ low-carbohydrate diet)
หลีกเลี่ยงน้ำหวาน น้ำผลไม้ น้ำอัดลม โซดา แอลกอฮอล์ ซึ่งให้พลังงานสูง แต่ขาดสารอาหาร
ลดการบริโภคคาร์โบไฮเดรตที่ผ่านการขัดสี (refined carbohydrate) เนื้อสัตว์แปรรูป (processed meat) ไขมันทรานส์ และอาหารที่มีโซเดียมสูง
เลือกประเภทอาหาร ได้แก่ ข้าวกล้องหรือธัญพืช ปลาหรือเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ผักและผลไม้ 5สี (เขียว เหลือง ม่วง แดง ขาว)ไขมันเน้นกรดไขมันไม่อิ่มตัวตำแหน่งเดียว เช่น น้ำมันรำข้าว น้ำมันงา น้ำมันมะกอก น้ำมันถั่วลิสง สลับกับ กรดไขมันไม่อิ่มตัวหลายตำแหน่ง เช่น น้ำมันถั่วเหลือง ข้าวโพด ดอกคำฝอย เมล็ดทานตะวัน เมล็ดฝ้าย ฯลฯ
วิธีปรุงอาหาร ใช้วิธีลวก นึ่ง อบ แทนวิธีทอดและผัด ไม่เติมน้ำตาล
สัดส่วนอาหารบนจานที่แนะนำ คือ ผักสด/ผักสุก ½ จาน ข้าว-แป้ง ¼ จาน โปรตีน ¼ จาน

ปริมาณอาหารขั้นต่ำต่อวัน = carbohydrate > 50 gm (cereal 2 ถ้วย, ขนมปัง 4 แผ่น), protein 0.8-1.5 gm/kg (ไม่เกิน 100 gm), Fat 10-15% ของ total calories
การรักษาน้ำหนักให้คงที่หลังจากที่ลดน้ำหนักลงได้ตามเป้าหมายแล้ว พบว่าการกินอาหารประเภท high-protein, low glycemic index diet สามารถรักษาน้ำหนักให้คงที่ได้ดีกว่า low-protein, high glycemic index diet

การออกกำลังกาย

การออกกำลังกายโดยไม่ควบคุมอาหาร สามารถป้องกันโรคอ้วนในวัยกลางคนได้เฉพาะคนที่มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติเท่านั้น โดยต้องออกกำลังกายหนักปานกลางอย่างน้อย 300 นาทีต่อสัปดาห์(> 60 นาทีต่อวัน)
ในคนที่น้ำหนักเกิน การออกกำลังกายเสริมจากการควบคุมอาการสามารถช่วยลดน้ำหนักเพิ่มได้ไม่มาก แต่ประโยชน์ที่ได้รับนอกเหนือจากการลดน้ำหนัก ได้แก่ ช่วยลดสัดส่วนไขมันในร่างกาย ช่วยป้องกันการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อจากการลดน้ำหนัก เพิ่มความสามารถด้านสรีระ และช่วยป้องกันการลดการใช้พลังงานของร่างกายจากการลดน้ำหนัก
การเลือกรูปแบบการออกกำลังกายต้องพิจารณาหลายปัจจัย ทั้งจากสภาพผู้ป่วย โรคร่วม อายุ ความชอบ โดยมีเป้าหมายให้ใช้พลังงานมากขึ้น > 150 calories/d หรือ1000-1200 calories/wks. คำนวณตามความหนักที่ทำได้และระยะเวลาในการออกกำลังกาย และควรผสมกันระหว่าง aerobic และ resistance exercise
ตัวอย่างการออกกำลังกายหนักปานกลาง เช่น เดินเร็ว (5-6.5 km/h)ปั่นจักรยาน (< 16 km/h)เต้นแอโรบิก ว่ายน้ำเร็วปานกลาง โดยออกกำลังกาย 5-7 ครั้ง/สัปดาห์ 30-60 นาที/วัน (300 นาที/สัปดาห์) ร่วมกับการออกกำลังกายแบบสร้างกล้ามเนื้อ

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ในคนอ้วนที่ต้องการลดน้ำหนัก แนะนำให้เข้าโปรแกรมลดน้ำหนักตามความชอบ (face-to-face, internet-based, mobile application) โดยเฉพาะโปรแกรมที่มีระยะเวลาอย่างน้อย 6 เดือน
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ประกอบไปด้วย

การตั้งเป้าหมายเช่น การลดให้ได้ 0.5-1 กก./สัปดาห์ หรือ 5-10%ภายใน 6 เดือน โดยการลดพลังงานที่ได้รับลง 500 kcal/d พบว่าคนที่สามารถลดน้ำหนักลงได้อย่างสม่ำเสมอภายในปีแรกจะสามารถรักษาน้ำหนักให้คงที่ได้ดีกว่าในระยะยาว
การคอยตรวจสอบตนเอง(self-monitoring) ได้แก่ จดบันทึกการกินอาหารทุกวัน+ ชั่งน้ำหนักตอนเช้าทุกวัน
การควบคุมสิ่งเร้า(stimulus control)โดยการควบคุมสิ่งแวดล้อมที่ทำให้กระตุ้นให้อยากอาหาร หรือ สิ่งแวดล้อมที่ทำให้กินมากเกินไป เช่น สอนให้ไปซื้อผักผลไม้สดมากขึ้น เตรียมอาหารพลังงานต่ำที่กินได้ง่าย และวางในที่เห็นได้ชัด การเพ่งความสนใจในระหว่างการกินอาหาร โดยปิดทีวี ไม่อ่านนิตยสาร
การปรับรูปแบบการกิน(eating style)ใช้จานขนาดเล็กลง กินเฉพาะที่โต๊ะอาหาร งดอาหาร/ขนมระหว่างมื้อ ไม่ใช้มือหยิบกิน เคี้ยวอาหารให้นานขึ้นโดยเพ่งความสนใจในรสชาติและกลิ่นของอาหารทำให้เคี้ยวช้าลง การหยุดไปทำอย่างอื่นชั่วครู่ระหว่างที่กินอาหาร ดื่มน้ำก่อนหรือระหว่างกินอาหาร
การทำสัญญาและการเสริมแรง(behavioural contracting and reinforcement) ได้แก่การได้รับรางวัลเมื่อสามารถลดน้ำหนักได้ตามเป้าหมาย และยิ่งมีรางวัลพิเศษเมื่อสามารถทำสำเร็จเป็นกลุ่มยิ่งเสริมแรงให้ลดน้ำหนักได้มากกว่า
การให้โภชนศึกษาและการวางแผนสัดส่วนอาหาร(nutritional education and meal planning) ดูการกินอาหารด้านบน
เพิ่มการออกแรงในชีวิตประจำวัน(increasing physical activity) ดูเรื่องการออกกำลังกาย
การสนับสนุนทางสังคม(social support) โดยเฉพาะการสนับสนุนของครอบครัวและคู่สมรส
อื่นๆได้แก่ การปรับเปลี่ยนความคิดโดยพูดกับตนเองในแง่บวก การเรียนรู้กลยุทธ์ในการควบคุมการกินในสถานการณ์ต่างๆ เช่น ในงานเลี้ยง การเรียนรู้เทคนิคการปฏิเสธอาหาร เทคนิคการลดความเครียด นอน 7-8 ชั่วโมงต่อวัน

การรักษาด้วยยา

พิจารณาในรายที่ BMI > 30หรือ BMI >27ที่มีโรคร่วมที่ไม่สามารถลดน้ำหนักลงมาได้ตามเป้าหมาย (5% ใน 3-6 เดือน)หลังจากรักษาด้วยวิธีข้างต้น ได้แก่

Lorcaserin (serotonin agonist) 10 mg PO BID แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในคนที่ไม่มี DM หรือในคนที่เป็น DM ที่ใช้ยา liraglutide ไม่ได้ผล
Liraglutide (GLP-1 agonists) 0.6 mg SC OD (เพิ่มสัปดาห์ละครั้งจนถึง 3 mg) แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในคนที่เป็น DM หรือในคนที่ไม่เป็น DM ที่ใช้ยา lorcaserin ไม่ได้ผล
Orlistat (pancreatic lipase inhibitor) 120 mg POTID ในคนที่ใช้ lorcaserin และ liraglutide ไม่ได้ผล
Phentermine 3.75 mg + extended-release topiramate 23 mg OD x 14 วัน then 7.5 mg/46 mg OD x 12 สัปดาห์ ไม่แนะนำในคนที่มี CVD disease (HT, CAD) ในคนที่ไม่สามารถทนต่อยา orlistat, lorcaserin, หรือ liraglutide ได้
Phentermine (sympathomimetic) 15-37.5 mg/d ใช้ระยะสั้นไม่เกิน 12 สัปดาห์ ห้ามใช้ใน CHD, uncontrolled HT, hyperthyroidism, Hx of drug abuse

การรักษาโดยการผ่าตัด

Bariatric surgery พิจารณาทำในรายที่ BMI > 40หรือ BMI >35 ที่มีโรคร่วมร้ายแรงอย่างน้อย 1 ชนิด ที่รักษาด้วยวิธีข้างต้นอย่างน้อย 3 เดือนแล้วไม่ได้ผล
Bariatric surgery แบ่งออกเป็น restrictive procedures (sleeve gastrectomy), malabsorptive procedures (jejunoileal bypass, biliopancreatic diversion), และผสมกันทั้ง 2 แบบ (Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion-duodenal switch)
วิธีมาตรฐานตาม ASMBS ได้แก่ Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion-duodenal switch, sleeve gastrectomy, intragastric balloon, Vagal blockage, aspiration therapy

Ref: Medscape 2013, แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลและรักษาโรคอ้วน 2553, Up-To-Date

Allergic rhinitis

Pathogenesis

คนที่เป็นโรคภูมิแพ้จะตอบสนองต่อสารก่อภูมิแพ้ (allergen) โดยการสร้าง allergen-specific IgE ขึ้น และ IgE เหล่านี้จะไปจับกับ IgE receptor บน mast cells ที่ respiratory mucosa และ basophils ที่ peripheral bloodหลังจากนั้นเมื่อสัมผัสกับสารก่อภูมิแพ้เดิมอีก allergen จะถูกจับและทำให้เกิด cross-linking ของIgE บนผิวของ mast cell ซึ่งจะกระตุ้นและเกิดการหลั่ง inflammatory mediators ต่อไป
Nasal mast cells จะหลั่ง histamine, prostaglandins, leukotrienes, platelet-activating factors (PAF), และ bradykinin ทำให้เกิดอาการต่างๆตามมา นอกจากนี้ยังพบว่ามี tissue eosinophilia และ eosinophil-derived mediators ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด nasal epithelial injury, desquamation, subepithelial fibrosis, และ hyper-responsiveness
Allergic nasal response ประกอบด้วย immediate phase ระดับสูงสุดที่ 15-30 นาทีหลังจากสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ เกิดจาก mast cell degranulation และ mediator release; และ late phase ระดับสูงสุดที่ 6-12 ชั่วโมง เกิดจาก nasal tissue infiltration จาก eosinophil, basophils, และ inflammatory cells อื่นๆ

H&P

จะมาด้วยอาการจาม คัดจมูก น้ำมูกไหล คันตา คันจมูก คันเพดานปาก
ถ้าไม่ได้รักษาจะส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตอย่างมาก โดยเฉพาะการนอน ซึ่งส่งผลให้เกิดอาการอ่อนเปลี้ยเพลียแรง ในเด็กและวัยรุ่นพบว่าสัมพันธ์กับกระบวนการรับรู้และจิตใจ เช่น โรคสมาธิสั้น การเรียนและการกีฬาไม่ดี และขาดความภูมิใจในตนเองส่วนในผู้ใหญ่พบว่าสัมพันธ์กับความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า ประสิทธิภาพการทำงานและทางเพศลดลง
รูปแบบของอาการแบ่งออกเป็น

Intermittent (มีอาการ < 4 วันต่อสัปดาห์ หรือต่อเนื่อง <4 สัปดาห์) หรือPersistent (> 4 วันต่อสัปดาห์ หรือต่อเนื่อง >4 สัปดาห์)
Mild (ไม่รบกวนชีวิต) หรือ Moderate-severe (รบกวนการนอน รบกวนการเรียน/การทำงาน รบกวนกิจวัตรประจำวัน/งานอดิเรก/การออกกำลังกาย หรืออาการที่มีรบกวนชีวิต)

ในคนที่ได้รับสารก่อภูมิแพ้อย่างต่อเนื่อง ทำให้มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงจมูกตลอดเวลา พบว่าร่างกายจะยิ่งมีความไวขึ้น (priming effect)จะมีอาการแม้ได้รับสารก่อภูมิแพ้ในขนาดต่ำๆหรือเมื่อสัมผัสกับสิ่งกระตุ้นอื่นๆที่ไม่จำเพาะ (hyper-reactivity)เช่น ควันบุหรี่ สารระเหย กลิ่นแรงๆ น้ำหอม เป็นต้น
ตรวจร่างกาย

ใน active allergic rhinitis อาจตรวจพบ infraorbital edema and darkening (allergic shiners), line below lower lids (Dennie-Morgan lines), transverse nasal crease (allergic salute), high arched palate/mouth breathing/dental malocclusion (allergic facies)
HEENT อาจตรวจพบpale nasal mucosa และ turbinate edema, clear rhinorrhea, hyperplastic lymphoid tissue ที่posterior pharynx (cobblestoning), retracted TM หรือserous fluid อยู่หลัง TM

โรคร่วมที่พบได้แก่ allergic conjunctivitis, sinusitis, asthma, atopic dermatitis, oral allergy syndrome (contact urticaria จาก pollen-related protein ในผัก/ผลไม้บางอย่าง),eustachian tube dysfunction, sleep-disordered breathing, anosmia, migraine headacheเป็นต้น

Ix:

Imaging ในรายที่สงสัยโรคร่วม เช่น chronic rhinosinusitis, หรือสงสัย anatomical anomaly (facial trauma, unilateral congestion)
Allergen-specific testing(prick skin tests, serum testing for IgE) พิจารณาทำในรายที่การวินิจฉัยไม่แน่นอน รักษาแล้วยังคุมอาการได้ไม่ดี หาสิ่งกระตุ้นไม่พบ หรือ อยากหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้มากกว่าการใช้ยา

DDxโรคที่ทำให้เกิดอาการทางจมูก เช่น infectious rhinitis, chronic nonallergic rhinitis, chronic rhinosinusitis, rhinitis medicamentosa, rhinitis from systemic medication (OCP, antihypertensive, erectile dysfunction drugs, NSAIDs, psychiatric medication), atrophic rhinitis, rhinitis from hormonal changes (pregnancy, hypothyroidism), unilateral rhinitis (FB, tumor, nasal polyp [NARES]), rhinitis from immunologic disorders (Wegener’s, relapsing polychondritis)

Tx:

หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ จากการซักประวัติ +/- specific allergy testing
เด็กอายุ < 2 ปีที่มีอาการมักไม่ใช้ allergic rhinitis เพราะธรรมชาติของโรคต้องใช้เวลาสัมผัส allergen2-3 ปีก่อนจะเกิดอาการ ให้หาความผิดปกติอื่นก่อน เช่น adenoid hypertrophy, chronic rhinosinusitis

Mild symptomsแนะนำให้ 2^ndgen-antihistamines (ยาที่ได้รับ approve ในเด็ก >6 เดือน ได้แก่ cetirizine, fexofenadine) หรือ cromolyn sodium nasal spray 1-2 sprays TID-QID
Severe symptomsที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาข้างต้น แนะนำให้ glucocorticoid nasal spray (ยาที่ได้รับ approve ในเด็ก >2 ปีได้แก่ mometasone furoate, fluticasone furoate, triamcinolone acetonide) ใช้ 1 spray per nostrils OD [อาจเพิ่มเป็น 2 spray per nostril แต่ไม่เกิน 2 สัปดาห์]

เด็กอายุ > 2 ปีและผู้ใหญ่

Mild หรือ episodic symptomsแนะนำ

2^ndgen-antihistamines ใช้เป็นประจำหรือใช้ก่อนสัมผัสสารก่อภูมิแพ้2-5 ชั่วโมงได้แก่ cetirizine, fexofenadine, loratadine
Antihistamine nasal sprayได้แก่ azelastine (> 5 ปี), olopatadine(> 12 ปี)
Glucocorticoid nasal spray ใช้เป็นประจำหรือใช้ก่อนสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ 2-3 วัน ถึงหลัง 2 วัน
Cromolyn sodium nasal sprayใช้เป็นประจำหรือใช้ก่อนสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ 30 นาที (ถ้าสัมผัสเป็นเวลาไม่นาน)หรือ 4-7 วัน (ถ้าสัมผัสเป็นเวลานาน)

Persistent หรือ moderate-severe symptoms

Glucocorticoid nasal spray เป็นยาหลัก (ดูด้านล่าง)
ยาเสริมตัวที่สอง ได้แก่ antihistamine nasal spray (โดยเฉพาะใน breakthrough symptoms), 2^nd gen-antihistamines/decongestant combination, montelukast (ในรายที่มี asthma หรือ nasal polyposis ร่วมด้วย), antihistamine eye drop (ในรายที่มี allergic conjunctivitis)

Breast feedingยาที่ให้ได้อย่างปลอดภัย ได้แก่ nasal saline, intermittent topical decongestant, intranasal budesonide, cromolyn, cetirizine, loratadine
Glucocorticoid nasal sprayมีประสิทธิภาพมากกว่า PO antihistamine ยาพ่นจะเริ่มออกฤทธิ์ภายใน 2-3 ชั่วโมง แต่ออกฤทธิ์เต็มที่ใช้เวลาหลายวัน

ยาในกลุ่ม 2^ndgeneration (fluticasone propionate, mometasone furoate, ciclesonide, fluticasone furoate) จะมีการดูดซึมยา (bioavailability) ต่ำกว่ากลุ่ม 1^stgeneration(beclomethasone, triamcinolone, budesonide) มาก จึงเสี่ยงต่อ systemic effects น้อยกว่า
แนะนำให้เริ่มยาขนาดสูงสุดตามอายุ เมื่อควบคุมอาการได้ให้ค่อยๆลดขนาดยาลงทุก 1 สัปดาห์ จนถึงขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล ยาทุกตัวเป็นแบบใช้วันละครั้ง (ยกเว้น flunisonide)
แนะนำ mometasone furoate หรือ fluticasone furoateในเด็กหรือถ้ามี allergic conjunctivitis ร่วมด้วย

Oral antihistaminesลดอาการคัน จาม น้ำมูก แต่มีผลกับอาการคัดจมูกน้อย

แนะนำกลุ่ม 2^ndgen antihistamine (loratadine, cetirizine, azelastine, olopatadine) หรือ 3^rd gen antihistamine (fexofenadine, desloratadine, levocetirizine)เพื่อหลีกเลี่ยง CNS side effects; cetirizine พบ sedating SE ประมาณ 10%

Nasal decongestant(phenylephrine, oxymetazoline) อาจใช้ร่วมกับ topical corticosteroid หรือใช้ก่อนขึ้นเครื่องบิน ถ้าใช้ตัวเดียวอาจทำให้เกิด rhinitis medicamentosa หลัง 3-7 วัน
Nasal saline irrigationสามารถใช้ในรายที่มีอาการเล็กน้อย หรือใช้ก่อนพ่น topical medication โดยอุปกรณ์ที่ใช้ล้างจมูกควรมีความจุ > 200 mL ในการล้างจมูกแต่ละข้าง สามารถล้างวันละ 1-2 ครั้งหรือตามต้องการ
Allergen immunotherapyพิจารณาทำในรายที่มีอาการของ allergic rhinitis, allergic conjunctivitis, หรือ allergic asthmaและตรวจพบ specific IgE ที่เข้าได้กับอาการ ร่วมกับเงื่อนไขอื่นๆ ได้แก่ ตอบสนองต่อยาไม่ดี (ต้องหาภาวะอื่นๆ เช่น chronic rhinosinusitis ก่อน)ทนผลข้างเคียงยาไม่ได้ ไม่ต้องการใช้ยาระยะยาว หรือ ต้องการป้องกัน allergic asthma

Ref: Up-To-Date

Common cold (adult)

ไวรัสเป็นสาเหตุมี > 200 subtypes ชนิดที่พบมากที่สุดคือ Rhinovirus (> 100 serotypes) และเชื้ออื่นๆ เช่น Coronavirus, influenza, RSV, parainfluenza virusเป็นต้น ซึ่งเชื้อส่วนใหญ่สามารถเกิด reinfection ได้เมื่อได้รับเชื้อซ้ำ แม้ใน serotype เดิม แต่จะมีอาการน้อยกว่าและระยะเวลาที่เป็นจะสั้นกว่าเดิม
การติดต่อ

ส่วนใหญ่เกิดจาก hand contact ซึ่งเชื้อสามารถอยู่ที่ผิวหนังได้ถึง 2 ชั่วโมง และเชื้อไวรัสยังติดอยู่ตามของใช้ได้หลายชั่วโมง แต่ในพื้นผิวที่มีรูพรุน (ทิชชู ผ้าเช็ดหน้า)ไวรัสจะอยู่ไม่ได้จึงไม่ใช่แหล่งในการแพร่เชื้อ
การติดต่อทาง droplet เชื่อว่าเป็นส่วนน้อย เพราะจากการศึกษา recirculated air ในเครื่องบิน ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
> 90% ของคนที่เป็นหวัดตรวจไม่พบเชื้อในน้ำลาย
การแพร่กระจายเชื้อเกิดขึ้นสูงสุดในวันที่ 2 ของการเจ็บป่วย (วันที่ 3 หลังได้รับเชื้อ)และพบ viral shedding ได้ถึง 2 สัปดาห์

หลังได้รับเชื้อจะมีระยะฟักตัว 24-72 ชั่วโมง (อาจเร็วแค่ 10-12 ชั่วโมง)ในคนปกติจะมีอาการหวัดนาน 3-10 วัน (25% เป็นนานถึง 2 สัปดาห์ โดยเฉพาะในคนที่สูบบุหรี่)
อาการส่วนใหญ่เกิดจาก immune response อาการเริ่มแรก คือ น้ำมูก คัดจมูก ระคายเคืองคอ ต่อมาจะมีอาการไอ ซึ่งอาการไอจะเป็นนานกว่า อาจมีไข้ต่ำๆ จาม ไม่สบายตัว ปวดศีรษะ ปวดหู ปวดหน้า; สีของน้ำมูกไม่ได้ช่วยแยก common cold จาก sinus infection
DDx: allergic/seasonal rhinitis (ไม่มีเจ็บคอ/ไอ), bacterial pharyngitis/tonsillitis (ไม่มีน้ำมูก/คัดจมูก), acute bacterial rhinosinusitis (มักปวดหน้า ร่วมกับน้ำมูกเป็นหนอง), influenza (ไข้สูง ปวดเมื่อยตัว), pertussis (ไอกำเริบหนักเป็นพักๆ หรือไอรุนแรง > 2 สัปดาห์)
ภาวะแทรกซ้อน: acute rhinosinusitis, lower respiratory tract infection (bronchitis, bronchiolitis, pneumonia), asthma exacerbation (Rhinovirus-induced airway reactivity ได้ถึง 4 สัปดาห์),acute otitis media

Tx:

Mild symptomsไม่ต้องรักษา แนะนำให้กลับมาตรวจซ้ำถ้าอาการแย่ลงหรือยังไม่ดีขึ้นตามเวลาที่ควรเป็น
Moderate-severe symptomsให้รักษาตามอาการ ได้แก่

Analgesicsได้แก่ paracetamol, NSAIDs พบว่ามีประสิทธิภาพใกล้เคียงกันในการลดอาการปวดศีรษะ ปวดหู ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ อาการไม่สบายตัว และอาการจาม
Antihistamine/decongestant combinationsพบว่าได้ประโยชน์เมื่อใช้คู่กัน (NNT 4)เทียบกับการใช้ antihistamine อย่างเดียว มีผลข้างเคียง คือ ง่วง ปากแห้ง นอนไม่หลับ มึนงง
Inhaled/intranasal cromolyn sodiumช่วยลดน้ำมูก เจ็บคอ และไอ
Intranasal ipratropium bromideช่วยลดน้ำมูก และอาการจาม มีผลข้างเคียงเรื่องจมูกแห้ง น้ำมูกมีเลือดปน และเลือดกำเดาไหล

การรักษาที่ได้ประโยชน์ไม่ชัดเจนเป็นตัวเลือกเมื่อใช้การรักษาข้างต้นไม่ได้ ได้แก่

Dextromethorphanช่วยลดอาการไอลงได้ไม่มาก (12-36%) แต่มีความเสี่ยงต่อการใช้ยาในทางที่ผิด
Decongestantsได้แก่ pseudoephedrine ช่วยลดอาการคัดจมูกลงได้เล็กน้อย (6%), phenylephrine (ด้อยกว่า pseudoephedrine), topical decongestant ใช้ได้ แต่ควรจำกัดการใช้ไม่เกิน 2-3 วัน เพื่อป้องกันการเกิด rebound rhinitis
Saline nasal sprayมีแค่การศึกษาขนาดเล็ก อาจช่วยลดน้ำมูก และอาการคัดจมูก
Expectorantsได้แก่ guaifenesin มีแค่บางการศึกษาที่ช่วยอาจลดอาการไอ
Herbal productsมีรายงานการศึกษารากของ Pelargonium sidoides ช่วยลดอาการหวัดได้
Zincช่วยลดอาการหวัดได้ แต่มีผลเสียสำคัญคือ irreversible anosmia เมื่อใช้พ่นทางจมูก

หลักฐานที่มีในปัจจุบันยังไม่แนะนำได้แก่ antibiotic (ได้ประโยชน์แค่ 5%), antihistamines(1^st generation อาจช่วยลดอาการน้ำมูก และจามได้ใน 2 วันแรก แต่มีผลข้างเคียงเรื่อง sedation และ eye/nose/mouth dryness), antiviral (มีการศึกษาเฉพาะเชื้อ rhinovirus), vitamins, Echinacea, codeine, intranasal glucocorticoids, heated humidified air

Prevention

Hand hygieneล้างมือด้วย alcohol-based hand rub หรือล้างด้วยสบู่กับน้ำอย่างน้อย 20 วินาที ช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อได้ โดยเฉพาะในเด็กเล็ก
หลักฐานที่มีในปัจจุบันยังไม่แนะนำ ได้แก่ probiotics, exercise, sleep (มีเฉพาะการศึกษาใน rhinovirus ถ้านอน < 5 ชั่วโมงจะเป็นหวัดมากกว่านอน > 7 ชั่วโมง), zinc(มีเฉพาะการศึกษาในเด็ก), vitamin C(ได้ประโยชน์เฉพาะกลุ่มออกกำลังกายอย่างหนัก), vitamin D, vitamin E, face masks, herbal products, gargling, leukotriene receptor antagonists (มีการศึกษาเฉพาะในผู้ป่วย asthma)
อากาศเย็นไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นโรคหวัด

Ref: Up-To-Date

Acute pharyngitis

สาเหตุ

สามารถแบ่งกว้างๆออกเป็น infectious และ non-infectious
Infectious causes ได้แก่

Respiratory virus (25-45%) มักมีอาการของ URI ได้แก่ อ่อยเพลีย คัดจมูก ไอ น้ำมูก ตาแดง จาม เสียงแหบ ปวดหู ปวดหน้า แผลในปาก ผื่น อาจมีไข้ต่ำๆ ยกเว้น influenzaที่จะมีไข้สูง
Group A Streptococcus (GAS) (5-15%) มีอาการเจ็บคอเฉียบพลัน ไข้ pharyngeal edema, patchy tonsillar exudates, prominent tender anterior cervical lymphadenopathy, palatal petechiae, scarlatiniform rash, และ strawberry tongue
อื่นๆ ได้แก่ Group C/G Streptococcus, A. haemolyticum, F. necrophorum, M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. diphtheriae, F. tulatensis
Acute HIV infection และ STI (N. gonorrhoea, T. pallidum)
EBV, CMV, HSV

Noninfectious cause ได้แก่ allergic rhinitis/sinusitis, GERD, smoking, dry air, trauma, vocal strain, ACEI, CMT, autoimmune disease (Kawasaki disease; periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis [PFAPA]; Behcet syndrome)

Approach:

ประเมินว่ามีภาวะแทรกซ้อนหรือไม่

Airway obstruction ได้แก่ muffled voice, drooling, stridor, respiratory distress, “Sniffing” positions ส่วนใหญ่เกิดจาก infectious mononucleosis
Deep neck infection ได้แก่ severe unilateral sore throat, bulging ของ pharyngeal wall/soft palate/oropharynx, neck pain/swelling/torticollis, crepitus, trismus, stiff neck, toxic appearance, fever/rigors, Hx ของ penetrating trauma ของ oropharynx

ประเมิน respiratory viral syndrome ได้แก่ อาการไอ (ร่วมกับไข้ ไม่สบายตัว)คัดจมูก น้ำมูกไหล ตาแดง แผลในปาก ผื่น (viral exanthem) ให้รักษาแบบ viral pharyngitis

ประเมินถ้ามีอาการที่สงสัย GAS(ไม่มีลักษณะของ viral syndrome)หรือ Centor cirteria > 3 ข้อ ให้ตรวจยืนยันด้วย rapid antigen test (RADT) และในกลุ่มเสี่ยง (เช่น immunocompromised, Hx acute rheumatic fever)ถ้า negative RAPT ให้ตรวจ throat viral C/S ต่อ

อาการที่สงสัย ได้แก่ เจ็บคอเฉียบพลัน ไข้ มี tonsillopharyngeal/uvula edema, patchy tonsillar exudates, cervical lymphadenitis (มักเป็น anterior และ tender), scarlatiniform skin rash/strawberry tongue (scarlet fever), ประวัติสัมผัส GAS
Centor criteria > 3 ข้อ ได้แก่ tonsillar exudates, tender anterior cervical lymphadenopathy, fever, no cough

ประเมินความเสี่ยงต่อ STI (ดูเรื่อง STI) ซัก sexual history ที่พบบ่อยได้แก่ acute HIV และ gonorrhea; ให้ตรวจ syphilis ร่วมด้วย

Acute HIV สงสัยในรายที่อาจสัมผัสโรคมาภายใน 3 เดือน มีอาการ pharyngitis ร่วมกับ fever, mucocutaneous ulcers, และอาการของ acute retroviral syndrome
Gonococcal pharyngitis สงสัยในรายที่มีความเสี่ยง โดยเฉพาะเป็น receptive oral intercourse

Tx:

Airway obstruction, Deep neck infection ดูเรื่อง Neck, upper airway emergency; serious viral infection; ดูเรื่อง C. diphtheria, influenza, HIV, syphilis เพิ่มเติม
GAS pharyngitisแนะนำให้ ATB ได้แก่ amoxicillin 500 mg PO BID (หรือ 1000 mg OD) x 10 d หรือ cephalexin 500 mg PO BID x 10 d (ใน mild penicillin allergy) หรือ azithromycin 500 mg OD x 3 d (ใน severe penicillin allergy) หรือ clindamycin 300 mg PO TID x 10 d
Analgesicได้แก่ NSAIDsหรือ paracetamol ช่วยบรรเทาอาการเจ็บคอภายใน 1-2 ชั่วโมง

แนะนำให้เริ่มในขนาดที่ต่ำกว่าขนาดรักษาปกติ (ibuprofen 200-400 mg, aspirin 325 mg, paracetamol 325 mg) อาจเพิ่มเป็นขนาดปกติได้ ถ้าต้องการบรรเทาอาการปวดมากขึ้น
จากการศึกษาพบว่า ibuprofen มีประสิทธิภาพดีกว่า paracetamol; paracetamol (500 mg) ผสมsodium bicarbonate (630 mg) จะดูดซึมเร็วขึ้นและช่วยบรรเทาอาการปวดมากขึ้น

Glucocorticoidsเดิมมีการใช้ dexamethasone 10 mg PO single dose เพื่อบรรเทาอาการเจ็บคอ แต่ปัจจุบันสมาคมต่างๆ (IDSA, NICE) ไม่แนะนำให้ใช้ เพราะสามารถใช้ยาอื่นที่มีประสิทธิภาพและเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่าแทนได้
Topical therapiesแนะนำให้ใช้เสริมจาก oral analgesic ในการบรรเทาอาการเจ็บคอ ยาในรูป lozenges และ tablets จะมีประสิทธิภาพมากกว่า sprays และ gargles

Lozengesตัวยาสำคัญที่มีการใช้ ได้แก่ menthol, dyclonine, benzocaine, hexylresorcinol, lidocaine, ambroxol, AMC/DCBA, flurbiprofen, ibuprofen
Throat sprayตัวยาสำคัญที่มีการใช้ ได้แก่ phenol, benzocaine, chlorhexidine gluconate, benzydamine hydrochloride
วิธีลดอาการเจ็บคออื่นๆ ได้แก่ กลั้วน้ำเกลือ กินน้ำแข็งหรือดื่มน้ำอุ่นแทนน้ำอุณหภูมิห้อง กินอาหารอ่อนที่อุ่นร้อน กินน้ำผึ้ง อมลูกอม ดื่มชามะนาว หรือดื่มชาที่ผสมสารต่างๆ เช่น licoriceroot, elm inner bark, marshmallow root, licorice root aqueous dry extract

ปรับสิ่งแวดล้อม เช่น ใช้เครื่องทำความชื้น หลีกเลี่ยงควันบุหรี่

Prognosis

ในรายที่เข้าได้กับ viral pharyngitis หรือตรวจ negative RADT ส่วนใหญ่จะหายเป็นปกติภายใน 5-7 วัน ส่วนใน GAS pharyngitis จะหายภายใน 24-72 ชั่วโมงหลังได้ ATB
ในรายที่อาการไม่ดีขึ้น ควรตรวจเพิ่ม เช่น infectious mononucleosis (EBV, CMV), acute HIV infection, A. haemolyticum (aerobic throat C/S), F. necrophorum (anaerobic throat C/S), suppurative complication, noninfectious cause; หรือในรายที่ยืนยันว่าเป็น GAS pharyngitisแต่อาการไม่ดีขึ้นใน 72 ชั่วโมง ให้หา suppurative complication หรืออาจเป็น chronic GAS carriage ซึ่งต้องหาการวินิจฉัยอื่นเพิ่มเติม

Ref: Up-To-Date

Syncope & near-syncope

จาก Framingham Heart Study เรียงสาเหตุของ syncope ตามอุบัติการณ์ ได้ดังนี้ unknown(37%)

Reflex-mediated syncope(21%) เช่น Vasovagal syncopeอาการมักจะค่อยเป็นค่อยไป มีอาการเวียนหัว หน้าซีด เหงื่อแตกนำมาก่อน เกิดจากการกระตุ้นจากความกลัว ความเครียดอย่างมาก หรือเกิดจากการยืนนานๆในที่อากาศร้อนหรือมีคนอยู่เยอะๆ; Situational syncopeเกิดอาการทันทีหลังไอจาม ปัสสาวะ อุจจาระ หรือการกลืน; Carotid sinus hypersensitivityเกิดจากการกดบริเวณ carotid body (เช่นโกนหนวด หรือบางครั้งเกิดขึ้นได้เอง) แล้วกระตุ้น vagal response เกิด bradycardia และ asystole > 3 วินาที หรือเกิดการลดลงของ BP > 50 mmHg ส่วนใหญ่เกิดในผู้ชายสูงอายุ มักสงสัยในรายที่ syncope ซ้ำๆและตรวจ cardiac ปกติ
Cardiac-related syncope(10%) เกิดจาก structural disease (AS, HOCM, PE, AMI) หรือ dysrhythmias (brady-, tachydysrhythmias เช่น torsade de pointes, Brugada syndrome, QT syndromes, catecholamine-associated polymorphic VT) ซึ่งถ้าเกิดจาก dysrhythmia มักเกิดอาการทันที โดยไม่มี prodromal symptoms
Orthostatic syncope (9%) มักเกิดอาการหลังจากยืนภายใน 3 นาที สาเหตุเกิดจาก intravascular volume loss หรือ poor vascular tone จากα-receptor disorder หรือเกิดจากยา แต่การตรวจพบ orthostatic change นั้นไม่มีความจำเพาะ
Medication-induced syncope (7%) ได้แก่ erectile dysfunction drugs, antihypertensives, β-blocker, diuretic, antidysrhythmics, antipsychotic, antipakinsonism, antidepressants
Neurologic syncope (4%)เช่น brainstem TIA, basilar artery migraineจะเกิดอาการทันทีและมีอาการนำมาก่อน เช่น diplopia, vertigo, focal neurological deficits, nausea เป็นต้น;Subclavian steal syndromeมักเกิดเมื่อออกกำลังแขน (ส่วนใหญ่มักจะข้างซ้าย) แล้วเกิดการ shunt เลือดจาก vertebrobasilar system มาเลี้ยงแขน อาจคลำ pulse แขนข้างนั้นได้เบาหรือวัด BP ได้ต่ำกว่าอีกข้าง (เพราะมี stenosis ตั้งแต่ตำแหน่ง proximal กว่า vertebral artery); Subarachnoid hemorrhageมักจะมี focal neurologic deficits, headache หรือ altered mental status ร่วมด้วย; Seizureสงสัยถ้ามีประวัติ classic aura, postictal confusion, muscle pain, head turning หรือ unusual posture
Psychiatric disordersมักพบร่วมกับกลุ่ม vasovagal syncope และ unexplained syncope ได้แก่ GAD, MDD, panic disorder ส่วนใหญ่พบในคนอายุน้อย เป็น syncope หลายครั้ง มีอาการนำหลายอย่าง มีอาการ hyperventilation

ซักประวัติ “6P”

Pre-prodromal activities: กำลังทำอะไรอยู่ ท่าอะไร
Prodromal symptom: ซักอาการทางสมอง (ปวดหัว เห็นภาพซ้อน บ้านหมุน อ่อนแรงเฉพาะที่) หัวใจ (เจ็บหน้าอก ใจสั่น หอบเหนื่อย) หลอดเลือด (ปวดท้อง ปวดหลัง) เป็นต้น
Predisposing factors: อายุ โรคประจำตัว ประวัติครอบครัว (sudden death) ประวัติยา
Precipitating factor: stress, postural symptom
Passerby witness: ซักประวัติจากผู้เห็นเหตุการณ์
Postictal phase: ถ้า postictal > 5 นาที สงสัย seizure

ตรวจร่างกาย

ประเมินว่าบาดเจ็บจาก syncope หรือไม่ บางครั้งมาด้วยอุบัติเหตุแต่ต้องสงสัยสาเหตุจาก syncope เช่น ล้มแต่ไม่ได้เอามือมาบัง หรือคนสูงอายุขับรถตกถนน
วัด BP แขนสองข้าง: ถ้า BP ไม่เท่ากัน สงสัย aortic dissection หรือ subclavian steal
วัด orthostatic hypotension: วัด BP หลังจากนอน 5 นาที วัดซ้ำหลังจากยืน ที่ 1 และ 3 นาทีแล้วพบว่า SBP ลดลง> 20 mmHg หรือ SBP < 90 mmHg
เน้นตรวจ CVS และ NS: ตรวจ murmur (HOCM, AS), bruit, dysrhythmia, focal neurological deficit, peripheral neuropathy (แสดงถึง autonomic instability)
PR: r/o GIB

Investigation

ECG มองหา

Dysrhythmia
Heart block (LBBB, LAHB, LPHB, wide QRS)
Ischemia
Long QT interval (QTc > 470 msec) หรือ short QT interval (< 350 msec)
WPW syndrome
Hypertrophic cardiomyopathy
Brugada syndrome
Arrhythmogenic RV dysplasia

CBC: ถ้าซีด หรือตรวจพบว่ามี GIB หรือ orthostatic hypotension
UPT: screen ใน reproductive age
Electrolytes: อาจมีประโยชน์กรณีที่ถ้าเกิดจาก generalized seizure จะมี wide AG acidosis ซึ่งจะกลับมาเป็นปกติหลังชัก 1 ชั่วโมง
อื่นๆ เช่น BNP/pro-BNP บางการศึกษาใช้ประเมิน risk (ถ้า > 300), carotid massage นวด 5-10 วินาที (ห้ามทำถ้ามี bruit หรือมีประวัติ MI, recent stroke < 3 เดือน, VF), hyperventilation maneuver (หายใจทางปากลึกๆ 20-30 ครั้งต่อนาที 2-3 นาที)

Disposition: admit ผู้ป่วยกลุ่มที่สงสัยว่าเป็น cardiac หรือ neurologic syncope แม้ว่าจากประวัติ ตรวจร่างกาย investigation เบื้องต้นแล้วจะมีผู้ป่วยประมาณ 40% ที่เป็น unexplained syncope ให้ประเมิน risk ดังนี้

High risk criteria (CHESS F65)

ก. Suspicious structural heart disease, esp. Hx of CHF

ข. Hct < 30

ค. Abnormal ECG: ความผิดปกติทุกอย่างที่ไม่ใช่ sinus rhythm

ง. Shortness of breath

จ. SBP < 90

ฉ. Family history of sudden cardiac death

ช. Advanced age: ต้องดู cardiovascular risk ร่วมกับอายุ; อายุ < 45 ปี ถ้าไม่มี risk factor อื่นถือว่า low risk; อายุ > 65 เป็น high risk

**syncope อื่นๆที่ต้อง admit หรือนัดติดตามอาการได้แก่ syncope ในท่า supine,syncope ขณะออกกำลัง, syncope ที่ไม่มี prodromal symptoms, ใจสั่นก่อน syncope

การตรวจเพิ่มอื่นๆได้แก่ ECG monitoring (Loop recorder สามารถทำเป็น OPD case ได้), echocardiogram (ถ้า abnormal cardiac exam หรือ ECG), stress test (exercise-induce dysrhythmia, ischemia), electrophysiology study (สงสัย conduction abnormality), CT/MRI brain, Tilt-table test (ใช้วินิจฉัย reflex-mediated syncope โดยเปลี่ยนจาก supine เป็น upright 60^oทันทีเป็นเวลา 45 นาที), psychiatric consult (คนอายุน้อยที่ไม่มี heart disease ที่มี syncope บ่อยๆ), LQTS gene test (ใน long QT ถ้า negative โอกาสเสียชีวิตจะน้อยมาก)

การปฐมพยาบาล

ใน vasovagal หรือ orthostatic presyncope เมื่อเริ่มมีอาการจะเป็นลม ให้จัดผู้ป่วยอยู่ในท่าที่ปลอดภัย แล้วแนะนำให้ทำ physical counterpressure maneuver (แนะนำlower-bodyมากกว่า upper-body หรือ abdominal maunevers) ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 1-2 นาที ให้ขอความช่วยเหลือเพิ่มเติม

(A) Leg -crossing with lower body muscle tensing (ซ้าย)หรือ squatting (ขวา) (B) Arm-tensing; ภาพจาก David G B, John T N. Syncope: Therapeutic Approaches. Journal of the American College of Cardiology. Volume 53, Issue 19, 12 May 2009, Pages 1741-1751

Ref: Tintinalli ed8th, 5 min Rosen, The 2019 American Heart Association and American Red Cross focused update to the first aid guidelines

Brief Resolved Unexplained Event in an infant (BRUE)

คือ การเกิดเหตุการณ์ผิดปกติขึ้นอย่างทันทีทันใด เป็นระยะเวลาสั้นๆ (ปกติ < 20-30 วินาที)แล้วหายกลับมาเป็นปกติ ซึ่งไม่สามารถอธิบายได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย มีอาการอย่างน้อย 1 อย่างดังนี้

สีผิวเขียว หรือ ซีด
หยุดหายใจ หายใจช้า หรือหายใจไม่สม่ำเสมอ
กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียกหรือแข็งเกร็ง
ความรู้สึกตัวผิดปกติ

Apparent life-threatening event (ALTE)เป็นชื่อเดิมที่มีการใช้ แต่ในปัจจุบันแนะนำให้ใช้คำว่า BRUEแทน ถ้าเหตุการณ์นั้นไม่เข้ากับนิยามของ BRUE ก็ให้อธิบายลักษณะของสิ่งที่เกิดขึ้นนั้นแทนการใช้คำว่า ALTE

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

เหตุการณ์กำลังทำอะไร? (นอน [ท่าไหน ที่ไหน?]ตื่น ร้องไห้ กินนม อาเจียน)ลักษณะการหายใจ?(ไม่หายใจ หายใจเร็ว หายใจตื้นหายใจลำบาก สำลัก)สีผิวเปลี่ยน?(เขียว ซีด แดง) ที่ไหน? (ทั้งตัว หน้า รอบปาก ริมฝีปาก) ร่างกาย?(ตัวอ่อน เกร็ง กระตุก)ตา?(เปิด ปิด กรอกตา ตาเหลือก)เสียง?(ไอ สำลัก ร้องไห้ หายใจลำบาก หายใจเฮือก)อาเจียน (มูก นม น้ำ เลือด)ระยะเวลา (วินาที นาที)คนที่อยู่กับเด็กก่อนและระหว่างเกิดเหตุการณ์
การช่วยเหลือเบื้องต้นเช่น พัด เขย่าตัว เป่าปาก กดหน้าอก ทำนานแค่ไหน?
ประวัติอดีต เคยเกิดเหตุการณ์เช่นนี้มาก่อน? โรคประจำตัว ประวัติยา (รวมถึงยาที่มีในบ้าน)ประวัติการคลอด ประวัติครอบครัว ประวัติสังคม (เหล้า บุหรี่ สารเสพติด ประวัติทารุณกรรมเด็ก)
ตรวจร่างกายวัด V/S, respiratory, cardiac, neurologic systems, signs of trauma, developmental assessment, syndromic features

วินิจฉัยแยกโรค

สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ GERD/laryngospasm, seizure, respiratory tract infection (โดยเฉพาะ RSV bronchiolitis, metapneumovirus bronchiolitis, หรือสัมพันธ์กับการใช้ยาแก้ไอ), misinterpretation (เช่น periodic breathing)

GERDหรือ laryngospasmมักเกิดขึ้นระหว่างกินนม โดยเฉพาะในท่านอน มีอาเจียน สำลัก หายใจลำบาก อาจเหยียดกล้ามเนื้อคอและลำตัวได้ (Sandifer’s syndrome)
Seizureมีอาการตัวอ่อน ไม่รู้สึกตัว ไม่มีประวัติสำลัก
Respiratory tract infection(pertussis, RSV, bronchiolitis) ในทารกที่มีอาการทางเดินหายใจส่วนบน (ไอ คัดจมูก)หรือ อายุ < 60 วัน หรือเป็น premature
Misinterpretationเช่น การสำลักหรือไอชั่วครู่ระหว่างกินที่ไม่ได้เป็นซ้ำๆ (ไม่ใช่ GERD)หรือ normal periodic apnea เกิดขึ้น 5-15 วินาที
สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ sepsis(ไข้ ดูป่วย หายใจลำบาก มีhypoxemia หรือเกิดเหตุการณ์ขึ้นหลายครั้ง ดูเรื่อง pediatric:acute fever), child abuse(ดูเรื่อง child abuse), poisoning (เช่น ให้ยา sedate ให้เด็กหลับ หรือให้ยาผิด), central/obstructive apnea (syndromic features, neuromuscular disorders, brain injury/malformation), airway obstruction (choanal atresia, vocal cord dysfunction, laryngomalacia, TEF), congenital heart disease (cyanotic episodes, abnormal cardiac exam/ECG; FHx unexplained death อายุ < 35 ปี), metabolic disease, acute GI obstruction (intussusception, volvulus) เป็นต้น

Low-risk BRUEต้องประกอบด้วย

อายุ > 60 วัน หรือถ้า premature ที่เกิด >32 สัปดาห์ ขณะนี้ต้องมี postconceptional age> 45 สัปดาห์
มี BRUE เกิดขึ้นเพียงครั้งเดียว
ไม่มีการทำ CPR โดยบุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่านการฝึก
ซักประวัติไม่มีลักษณะที่น่ากังวล ได้แก่ พื้นฐานทางสังคมที่ทารกอาจเสี่ยงต่อการถูกทารุณกรรม (child abuse), โรคติดเชื้อทางเดินหายใจ, มีการบาดเจ็บเมื่อไม่นานมานี้, มีอาการนำมาก่อน (เช่น ไข้ กระสับกระส่าย ถ่ายเหลว กินได้น้อย), ใช้ยาบางอย่าง, ประวัติอาเจียน ซึมลง, พัฒนาการช้า, ความผิดปกติแต่กำเนิด, ประวัติครอบครัว (BRUE, sudden death)
ตรวจร่างกายไม่พบลักษณะที่น่ากังวล ได้แก่ signs of injury (โดยเฉพาะ scalp, trunk, face, ears), bulging anterior fontanel, altered sensorium, fever, toxic appearance, respiratory distress, heart murmur/gallop, decrease pulses, hepatomegaly/splenomegaly, abdominal distension, vomiting

Management

Low-risk BRUEอธิบายและให้คำแนะนำ ไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม อาจเสนอการอบรมการทำ CPR และนัด F/U ภายใน 24 ชั่วโมง

อาจสังเกตอาการช่วงสั้นๆ (1-4 ชั่วโมง) + monitor O₂ saturation; ตรวจ ECG เพื่อหา QT syndrome; ทำ respiratory virus testing (RSV), pertussistesting ในรายที่มีอาการทางเดินหายใจ

Non low-risk BRUEพิจารณา admit ให้ตรวจและรักษาไปตามสาเหตุที่สงสัยจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ส่วนในรายที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แนะนำให้ตรวจเพิ่มเติมดังนี้

Monitor O₂ saturation > 4 ชั่วโมง
Hct, glucose, bicarbonate, VBG, lactic acid; ECG
Respiratory virus testing panel (+ RSV); Pertussis testing (ถ้ามีอาการ หรือ ได้ vaccine ไม่ครบ)
ในทารกที่ความรู้สึกตัวลดลงให้คิดถึง toxicology (drug screen, ethanol), abusive head trauma, seizure, infection, metabolic disease (blood chemistry + serum ammonia, lactate, pyruvate)

Ref: Tintinalli ed8th; Up-to-Date; TiederJS, Bonkowsky JL, Etzel RA, et al. Brief resolved unexplained events and evaluationof lower-risk infants: Executive summary. Pediatrics 2016; 137:e20160591.

Alcoholic withdrawal syndrome

กลุ่มอาการจากการขาดสุราจะเกิดภายใน 6-24ชั่วโมงหลังจากดื่มแอลกอฮอล์ครั้งสุดท้ายหรือจากการลดปริมาณแอลกอฮอล์ลงอย่างฉับพลันหลังจากดื่มติดต่อกันมานาน

Mild withdrawalมีอาการภายใน 6-36 ชั่วโมง ได้แก่ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย มือสั่น ตัวสั่น ใจสั่น เหงื่อแตก วิตกกังวล อยากดื่มแอลกอฮอล์ ปวดศีรษะ อาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกายอาจมี sinus tachycardia, systolic hypertension, hyperactive reflex, tremor ส่วนใหญ่จะหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา ประมาณ 20% จะมีอาการของ severe withdrawal (seizure, delirium tremens)
Alcohol hallucinosisมีอาการภายใน12-24 ชั่วโมง และหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา มักเป็น visual hallucination มักเห็นแมลงหรือสัตว์ภายในห้อง อาจมี auditory และ tactile hallucinationผู้ป่วยจะไม่มีอาการสับสน และ V/S มักปกติ
Withdrawal seizureเกิดขึ้นภายใน 6-48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆใน6 ชั่วโมงแรก
Delirium tremensเกิดขึ้นระหว่าง 48-96ชั่วโมง จะมีอาการของ delirium (ดูเรื่อง delirium) อาจมี hallucination และในรายที่มีอาการรุนแรงจะมี psychomotor agitation, extreme autonomic hyperactivity (fever, severe tachycardia, hypertension, drenching sweats)

ปัจจัยเสี่ยงในการทำนายการเกิด severe alcohol withdrawal syndrome คือ low หรือ low-normalของ potassiumและ platelet levels

การวินิจฉัย

DSM-5 diagnostic criteria

A. หยุดหรือลดปริมาณการใช้แอลกอฮอล์ที่เคยใช้ในปริมาณมากและใช้มานาน
B. มีอาการ > 2 ข้อ เกิดขึ้นภายในหลายชั่วโมงถึง 2-3 วัน ได้แก่ autonomic hyperactivity (เช่น sweating, PR > 100 bpm), increased hand tremor, insomnia, nausea หรือ vomiting, transient visual/tactile/ auditory hallucinations หรือ illusions, psychomotor agitation, anxiety, generalized tonic-clonic seizures
C. อาการหรืออาการแสดงดังกล่าวส่งผลให้เกิดปัญหาหรือความบกพร่องต่อสังคม อาชีพ หรือ ภารกิจหน้าที่ที่สำคัญอื่นๆ
D. อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

เพื่อหา acute medical problems ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis, pneumonia
เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค

CNS/autonomic hyperactivity เช่น infection, ACS, pulmonary embolism, hyperthyroidism, anxiety/panic disorders, intoxication (stimulant), others drug withdrawal (opioid, BZD)
Seizure เช่น epilepsy, hypoglycaemia, hyponatremia, substance intoxication, BZD withdrawal, intracranial lesion
Hallucination เช่น schizophrenia, delirium
Delirium (ดูเรื่อง delirium)

เพื่อหาโรคร่วม ประเมินความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน เช่น cirrhosis, Wernicke encephalopathy
ซักประวัติอื่นๆ เช่น การใช้แอลกอฮอล์และยาอื่นๆ ปริมาณ ความถี่ การใช้ครั้งสุดท้าย ประวัติการถอนพิษสุรา การรักษาในอดีต ประวัติโรคจิตเวช ประวัติสังคม

Ix:

CBC, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, phosphate, LFTs, amylase, lipase, alcohol level; urine test for BZD, opioids; UPT; ECG
CT brain ใน first seizure, non-typical withdrawal seizure, head trauma, +/- mental status change; CXR, abdominal US/CT ในรายที่มีอาการ

ประเมินความรุนแรงด้วย CIWA-Ar scale

ประกอบด้วยอาการคลื่นไส้/อาเจียน เหงื่อออก กระวนกระวาย วิตกกังวล อาการสั่น ปวดศีรษะ การรับรู้ผิดปกติทางหู ทางตา และการรบสัมผัส การรับรู้เวลา สถานที่
แบ่งความรุนแรงออกเป็น very mild < 10; mild 10-15; moderate 16-20; severe > 20
ถ้าไม่ได้กินแอลกอฮอล์มานาน 5 วันและ CIWA < 10 ไม่ต้องการการักษา
ถ้าหยุดดื่มแอลกอฮอล์มา 24 ชั่วโมงและยังไม่มีอาการ withdrawal แสดงว่าไม่น่าจะเกิดกลุ่มอาการขาดสุรา

การรักษาแบบผู้ป่วยนอก

เหมาะในรายที่มีอาการน้อย (CIWA-Ar < 15) และไม่มีประวัติ seizure หรือ delirium tremensโดยพิจารณาร่วมกับปัจจัยอื่นๆ เช่น ความตั้งใจของผู้ป่วย สามารถกินยาและติดตามอาการได้ ไม่มีโรคร่วมทางกายหรือทางจิตเวช หรือมีความผิดปกติรุนแรงจากการตรวจร่างกายหรือ lab test
ยาที่แนะนำให้เป็น longer-acting BZD (chlordiazepoxide, diazepam [เสี่ยงต่อ addiction มากกว่า]) แต่ในรายที่มี hepatic impairment, delirium, หรือ dementia แนะนำให้ใช้ lorazepam หรือ oxazepam

เทียบ dose BZD คือ chlordiazepoxide 10 mg = diazepam 5 mg = lorazepam 1 mg = oxazepam 15-30 mg

Gabapentin อาจนำมาใช้แทน BZD ได้ใน very mild-mild withdrawal ที่ไม่มีความเสี่ยงต่อ seizureซึ่งมีผลข้างเคียง เช่น ง่วงซึม และโอกาสติดยาน้อยกว่า BZD

ถ้า CIWA-Ar score < 10(very mild withdrawal) ให้ Chlordiazepoxide

วันแรก 50 mg PO q 6-12h ถ้ามีอาการ
วันที่ 2-5 ให้ 25 mg PO q 6 h ถ้ามีอาการ

ถ้า CIWA-Ar score 8-15 (mild withdrawal) ให้ Chlordiazepoxide

วันแรก 50 mg PO q 6-12h
วันที่ 2 ให้ 25 mg PO q 6 h
วันที่ 3 ให้ 25 mg PO BID
วันที่ 2 ให้ 25 mg PO at night

ให้thiamine 100 mg + folic 1 gm + MTVรับประทาน และติดตามอาการทุกวันนาน 3-7 วันเช่น ทางโทรศัพท์ หรือ F/U ในรายที่มีความเสี่ยงสูง

การรักษา moderate-severe withdrawal

Supportive treatmentได้แก่ ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีเสียงรบกวน ปลอดภัย อาจต้องใช้ physical restraint ในช่วงแรกก่อนที่จะให้ chemical sedation ได้พอเพียง; ให้ IVF (keep euvolumia), nutrition supplement (MTV, thiamine, folate, glucose) รวมถึงแก้ความผิดปกติของ glucose และ electrolytes (K, Mg, PO₄)
Severe agitation(CIWA-Ar > 16) หรือใช้ยากินไม่ได้ให้ diazepam 5-10 mg IV q 5-10 min (หรือ midazolam 2-5 mg IV q 5 min) จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ แต่ไม่ง่วงซึม (CIWA-Ar < 8)
Moderate agitationให้ chlordiazepoxide 25-100 mg PO q 1 h จนกว่า CIWA-Ar < 8 (ถ้าใช้ 3 dose ยังควบคุมไมได้ให้IV BZD เสริม)then 25-100 mg PO ตาม symptomatic-triggered therapy
Symptomatic-triggered therapyเป้าหมายให้ CIWA-Ar < 8 โดยประเมิน CIWA-Ar ทุก 10-15 นาทีในช่วงแรกที่มีอาการมากขณะกำลังรักษาด้วย IV BZD เมื่ออาการคงที่จึงอาจประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อเปลี่ยนมาเป็น PO BZD อาจประเมินทุก 4-6 ชั่วโมง

ในผู้ป่วยที่ on ETT ให้ประเมินอาการจาก Richmond Agitation–Sedation (RASS) แทน โดยมีเป้าหมายที่ score 0-2
เมื่อ CIWA-Ar > 8 ให้ diazepam 5-10 mg IV หรือ chlordiazepoxide 25-100 mg PO (oxazepam 10-30 mg PO ใน severe liver disease)

Refractory delirium tremensในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย diazepam 50 mg ในชั่วโมงแรกได้ หรือใช้ diazepam > 200 mg ใน 3-4 ชั่วโมงแรก ให้ใช้ phenobarbital (130-260 mg IV q 15-20 min) หรือ propofol ช่วยในการควบคุมอาการ
ยาอื่นๆยังไม่แนะนำให้ใช้ เช่น ethanol, antipsychotic, anticonvulsant, clonidine, beta-blocker, baclofen

ผู้ป่วยที่ควร admit ใน ICUได้แก่ อายุ > 40 ปี, มีโรคร่วม (cardio-pulmonary),อาการไม่คงที่, มีภาวะแทรกซ้อนใน organs ต่างๆ (severe electrolytes/acid-base abnormalities, respiratory insufficiency, serious infection, GI pathology, persistent hyperthermia, rhabdomyolysis, renal insufficiency), ต้องการยาsedative ในขนาดที่สูง หรือมีประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก alcoholic withdrawal

Ref: Up-To-Date

Approach to low back pain

Back pain สามารถแบ่งตามระยะเวลาออกเป็น acute (< 6 สัปดาห์), subacute (6-12 สัปดาห์), chronic (> 12 สัปดาห์)

สามารถแบ่งออกเป็น

Mechanical low back pain(congenital/degenerative, trauma) เช่น lumbar strain, spondylosis, facet joint pain, spondylolisthesis, herniated disc, spinal stenosis, fracture, scoliosis, kyphosis, lumbosacral transitional vertebra
Non-mechanical spine disease (tumor, infection, inflammatory arthritis) เช่น multiple myeloma, metastatic cancer, lymphoma, leukemia, spinal cord tumor, retroperitoneal tumor, osteomyelitis, septic discitis, paraspinal abscess, epidural abscess, ankylosing spondylitis, psoriatic spondylitis, Reiter’s syndrome, inflammatory bowel disease
Visceral disease(GI, GU, GYN, + Vascular) เช่น pancreatitis, cholecystitis, penetrating ulcer, nephrolithiasis, pyelonephritis, prostatitis, endometriosis, PID, aortic aneurysm

ซักประวัติ

Onset, location, duration, characteristic, refer pain (radicular pain), aggravating factors (cough, Valsalva, sitting สงสัย herniation), relieving factor, previous treatment, associated symptoms (ไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด)

ประวัติที่สำคัญ (tumor, infection)คือ night pain, unrelenting pain (ทำอย่างไรก็ไม่ดีขึ้น)
แยกสาเหตุจาก mechanical และ non-mechanical back pain(ดูเรื่อง inflammatory back pain)

ประวัติ complications (neurologic deficit) ได้แก่ อาการชา อ่อนแรง เดินลำบาก กลั้นปัสสาวะ-อุจจาระไม่ได้ (แต่ถ้าประวัติและตรวจร่างกายอย่างอื่นปกติ อาจทำ US หรือ post-void catheterization ถ้าปริมาณ urine > 100 mL แสดงว่ามี overflow incontinence)
Red flag signsเพื่อหาสาเหตุที่สำคัญ ได้แก่ fracture, cancer, infection, neurological complicationได้แก่

Fracture: อุบัติเหตุที่รุนแรงสัมพันธ์กับอายุ เช่น ล้มหรือยกของหนักในคนที่อาจจะมีกระดูกพรุน
Cancer: CA with bone metastasis, unexplained weight loss
Infection: ปวดรุนแรงและมีประวัติ lumbar spine surgery, IVDU, immunosuppression; มีไข้, UTI, มีแผลบริเวณกระดูกสันหลัง
Cauda equine syndrome: bowel/bladder incontinence, urinary retention, major motor weakness, sensory deficit, loss of anal sphincter tone, saddle anesthesia

ตรวจร่างกาย

ดู: signs ของ skin/soft tissue infection, trauma
คลำ: pain on palpation หรือ percussion ที่ vertebral bodies ให้สงสัย fracture หรือ infection; กดตรง interspinous ligament แล้วขยับนิ้ว ถ้าปวดสงสัย disc; ถ้าขยับมากดด้านข้างออกมา 2.5 ซม. แล้วปวดสงสัย facet joint
Straight leg raising test(หรือตรวจ seated straight leg test แต่ sensitivity ต่ำกว่า) ตรวจหา disk herniation ที่ L4-5 หรือ L5-S1 ให้นอนยกขาสูง 70^oแล้วมี radicular pain และจะปวดมากขึ้นเมื่อทำ ankle dorsiflexion และอาจตรวจ crossed SRLT (specific 90%)
Neurological exam

Sensation ตรวจ light touch ตามด้วย pinprick, temperature, proprioception และ vibration ตาม dermatome (L5 numbness ที่ medial foot, web space 1^st-2^ndtoe; S1 numbness ที่ posterior calf, lateral foot)
Motor: L4 ทำ ankle dorsiflexion; L5 ทำ extensor halluces longus dorsiflexion; S1/S2 ทำ ankle plantar flexion
Reflex: L3/L4 ตรวจ patellar reflex, S1 ตรวจ Achilles reflex; Babinski’s reflex

PRดู rectal tone, perianal anesthesia เฉพาะในรายที่สงสัย
Waddell’s signsในคนที่มีปัญหา chronic pain และมี psychological distress อาจจะทำให้มีอาการมากผิดปกติ

Investigation

ไม่จำเป็นต้องทำ imaging ในช่วง 4-6 สัปดาห์แรก ถ้าไม่มี neurological abnormality หรือ ไม่มี red flag sign ที่สำคัญ เช่น new onset pain with suspicious/risk factor for cancer, new onset pain with fever/IVDU/recent infection, suspected cauda equina syndrome
MRI ในกรณีสงสัย infection, cauda equina syndrome, severe/progressive neurological deficit
ESR เมื่อสงสัย infection หรือ inflammatory back pain

ในกรณีที่ทดลองรักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้นใน 4-6 สัปดาห์

Plain AP, lateral ในคนที่อาจจะมีความเสี่ยงต่อ cancer (อายุ > 50 ปี, unexplained weight loss), inflammatory back pain (ฝืดตึงตอนเช้า > 30 นาที ปวดก้นซ้ายขวาสลับไปมา ปวดตอนกลางคืน), vertebral compression fracture (osteoporosis, glucocorticoid use, significant trauma)
MRI ในคนที่มี radiculopathy ที่อาจจะรักษาด้วยการฉีด steroid หรือ ผ่าตัด

Specific disease

Acute nonspecific back painมีอาการปวดแบบ mechanical back pain ขยับแล้วปวดมากขึ้น พักแล้วอาการดีขึ้น และไม่พบ risk factor;Tx: พยายามให้กลับมา normal activity หลีกเลี่ยงการบิด ก้มตัว ให้ยา paracetamol +/- NSAIDs, ยาอื่นๆ เช่น opioid (< 1 สัปดาห์), muscle relaxant (diazepam 5-10 mg PO q 6-8 h, methocarbamol 1000-1500 mg QID); warm compression, physical therapy (เช่น McKenzie method); ติดตามอาการช่วง 4-6 สัปดาห์

Chronic nonspecific back pain: รักษายาก อาจให้ opioid ช่วงสั้นๆ (แต่ได้ประโยชน์ไม่มาก) ให้ review ประวัติว่าได้ R/O serious cause แล้วหรือไม่

LBP with sciaticaเรียกรวมโรคที่เกิดจาก spinal nerve, cauda equine หรือ spinal cord compression; สาเหตุ เช่น disk herniation (most common), intraspinal tumor/infection, foraminal stenosis, extraspinal plexus compression, piriformis syndrome, lumbar canal stenosis (spinal stenosis)
Disk herniationอาการจะเด่นที่ radicular pain (ปวดร้าวเลยเข่า) > back pain ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ L4-5 (L5 root), L5-S1 (S1 root) ตรวจพบ SRLT positive; Ix: plain film ในรายที่มี neurological deficit เพื่อหาสาเหตุอื่นๆ (เช่น tumor, infection, fracture, spondylolisthesis), MRI ในรายที่มี severe progressive neurological deficits และสงสัย serious cause; Tx:ให้กลับมา normal activity ให้ยาแก้ปวดตามอาการ ส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นภายใน 6 สัปดาห์
Spinal stenosisพบในคนอายุ > 60 ปี มีอาการปวดเรื้อรัง +/- sciatica pain อาการเป็นมากเมื่อยืนนานๆ หรือ spinal extension อาการดีขึ้นเมื่อพักหรือเอนตัวมาด้านหน้า มีอาการปวดหลังและขาขณะเดิน (neurological claudication) ต้องแยกจาก vascular claudication; Ix: CT หรือ MRI; Tx: รักษาตามอาการ
Ankylosing spondylitis: เป็น inflammatory back pain ลักษณะเด่นคือ ส่วนใหญ่พบในผู้ชาย (3:1) อายุน้อย (< 40 ปี) ปวดเรื้อรัง (> 3 เดือน) มีอาการฝืดตึงตอนเช้า (> 30 นาที) อาการดีขึ้นเมื่อขยับบริหารร่างกาย; Ix: Film พบ bamboo spine (sacroilitis, square vertebral bodies)
Epidural compression syndrome (spinal cord compression, cauda equina syndrome, conus medullaris syndrome): สิ่งสำคัญคือต้อง detect ให้ได้ตั้งแต่ระยะแรก ประวัติที่สำคัญได้แก่ อาการชารอบรูก้น การกลั้นอุจจาระหรือปัสสาวะไม่ได้ (ถ้ามี urinary retention > 500 mL + (bilateral sciatica หรือ subjective urinary retention หรือ rectal incontinence) จะมีความจำเพาะต่อ cauda compression) การตรวจร่างกายที่สำคัญ ได้แก่ urinary retention, lower extremities weakness/paresthesia, gait difficulty, abnormal SLRT, saddle anesthesia (buttock, posterosuperior thighs, perineal), decrease anal tone; Txเมื่อสงสัยให้ dexamethasone 10 mg IV ก่อนทำ emergent MRI whole spine(ยกเว้นสงสัย cauda equine syndrome จาก herniated disk อาจทำ MRI เฉพาะ lumbosacral spine)
Transverse myelitisมาด้วยอาการเดียวกับ epidural compression syndrome อาการขึ้นกับระดับที่เกิด inflammation ตัวโรคจะพัฒนาขึ้นในเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์; Ix: MRI อาจปกติได้ในช่วงแรก ตรวจ CSF จะพบ lymphocytosis, elevated protein; Tx: consult neurologist, ให้ corticosteroids, plasma exchange
Spinal infection

Vertebral osteomyelitisมีอาการปวดเรื้อรัง > 3 เดือน มีไข้ กดเจ็บ; Ix ESR, CRP เพิ่ม, film (ผิดปกติหลัง 2-8 สัปดาห์) อาจพบ bony destruction, vertebral end plate irregularity, disk space narrowing; เมื่อสงสัยภาวะนี้ให้ทำ H/C
Discitisมีอาการปวดตลอดเวลา ปวดจนต้องตื่นกลางดึก ไม่ดีขึ้นเมื่อพักหรือกินยาแก้ปวด อาจมีไข้; Ix ESR เพิ่ม
Spinal epidural abscessมี triad คือ severe back pain, fever, neurological deficit มักเป็นร่วมกับ vertebral osteomyelitis หรือ discitis
Ix: MRI; Tx: consult spine surgeon, IV ATB (หลัง consult) ได้แก่ piperacillin-tazobactam 3.375 mg IV + vancomycin 1 gm IV

Ref: Tintinalli ed8th

Intestinal gas

Seborrheic dermatitis

Hepatitis B

Disulfiram-like reaction

Hyperventilation syndrome

Tramadol intoxication

Scombroid poisoning

Chikungunya fever

Respiratory syncytial virus infection

Pressure injury

Ventilatory control disorders

Chronic cough, cough management

โรคอ้วน (Obesity)

Allergic rhinitis

Common cold (adult)

Acute pharyngitis

Syncope & near syncope

(A) Leg -crossing with lower body muscle tensing (ซ้าย)หรือ squatting (ขวา) (B) Arm-tensing; ภาพจาก David G B, John T N. Syncope: Therapeutic Approaches. Journal of the American College of Cardiology. Volume 53, Issue 19, 12 May 2009, Pages 1741-1751

Brief Resolved Unexplained Event in an infant (BRUE)

Alcoholic withdrawal syndrome

Approach to low back pain