Quantcast
Channel: ER goldbook
Viewing all 563 articles
Browse latest View live
↧

Acute stroke

November 27, 2019, 8:12 pm
$
0
0
Acute stroke

Strokeคือ ภาวะที่การไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองถูกขัดขวาง ทำให้สมองได้รับความบาดเจ็บจากการขาด O2, glucose substrates และจากการเกิดขึ้นของ mediators ซึ่งเป็นผลจาก secondary cellular injury ปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น edema, mass effect; แบ่งประเภทของ stroke ออกเป็น
  1. Ischemic stroke(87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related
  2. Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%)
ความรู้พื้นฐานที่ต้องมีได้แก่ เรื่อง neuroanatomy, neurophysiology และ vascular supply จะทำให้เราสามารถระบุได้ว่าพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใด(ดูเรื่อง stroke syndrome)


ซักประวัติและตรวจร่างกาย
  • อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatial orientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mental status)
    • บางครั้งอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง)เช่น LOC, syncope, generalized weakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents, hiccups, nausea, fatigue, palpitations เป็นต้น
  • เวลาที่เป็น (last well seen)และอาการร่วมอื่นๆ ที่อาจจะบ่งชี้ถึงสาเหตุของ stroke ได้ เช่น
    • อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด สงสัย embolic หรือhemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขั้นบันไดหรือเป็นๆหายๆ สงสัย thrombotic หรือhypoperfusion
    • ปวดศีรษะเฉียบพลัน (thunderclap headache) ขณะทำ Valsalva maneuver สงสัย ruptured cerebral aneurysm
    • ประวัติ neck trauma หรือ neck manipulation สงสัย cervical artery dissection
    • ประวัติ atherosclerotic risk, prior TIA ที่ vascular distribution เดิม สงสัย thrombotic stroke; ประวัติเป็นAF, valvular replacement, recent MI สงสัย embolic stroke
  • พยายามวินิจฉัยแยกstroke mimicเช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictal paralysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma, hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’s disease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder
  • ประเมิน NIHSS (ดูเรื่อง NIH Stroke Scale)

Ix:
  • CT brain NCเพื่อวินิจฉัยภาวะ hemorrhage หรือ large infraction; MRI headมี sensitivity ด้อยกว่า CT ในการดู hemorrhage แต่ดีกว่าในการดู infraction อาจเลือกทำในกรณีสงสัย hemorrhage น้อย
  • Perfusion studies(perfusion CT, MRI) อาจทำในรายที่ onset ไม่ชัดเจนหรือมาหลัง 4.5 ชั่วโมง เพื่อดูขนาดของ penumbra area เพื่อช่วยเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม
  • CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมด้วย 2.3%), PT, aPTT, POCT glucose; ECG

Tx:
  • ประเมิน ABC, O2 saturation, IV NSS, ECG monitoring (> 24 h); ถ้าเป็น ICH/SAH ดูเรื่อง ICH/SAH
  • พิจารณาว่าผู้ป่วยเข้าเกณฑ์การให้ IV thrombolytic therapy หรือไม่ (last well seen < 4.5 ชม.)ให้รีบ activated stroke fast track (ดูเรื่อง stroke fast track)และในรายที่เป็น anterior circulation stroke ที่มีโอกาสรักษาด้วยการทำ mechanical thrombectomy ให้รีบทำ CTA หรือ MRA (ดูรายละเอียดตาม AHA 2018)
    • ในผู้ป่วยที่มีอาการเป็นๆหายๆ(Prior TIA) เมื่อมาถึงรพ.ยังมีอาการอยู่ ให้นับเวลา last well seen ใน episode ครั้งสุดท้าย
  • แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด secondary cellular injury ได้แก่
    • Dehydration: แก้ไขด้วย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที่ euvolemia
    • Hypoxemia: O2 supplement ในรายที่ O2sat < 94%
    • Hyperpyrexia: รักษา normothermia > 5 วัน; พิจารณาให้ acetaminophenในรายที่ T > 37oC, รักษา infection
    • Hypertension:
      • ในรายที่อาจได้ thrombolytic ให้ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าให้ลดเหลือ 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ให้ซ้ำได้ 1 ครั้ง) และให้คง BP < 180/105 mmHg อย่างน้อย 24 ชั่วโมง
      • ในรายที่ไม่ได้ให้ thrombolytic ให้รักษาเมื่อ SBP > 220หรือ DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนำให้ลด SBP ลง 15% ใน 24 ชั่วโมงหลัง stroke onset
      • เริ่ม PO antihypertensive 24 ชั่วโมงหลัง stroke onset ในรายที่ BP > 140/90 mmHgให้คุม BP ได้ใน 1 สัปดาห์ โดยแนะนำให้ทำ vascular imagingก่อนเพื่อ r/o large artery stenosis ซึ่งเป็นภาวะที่ต้องลด BP ลงช้าๆ (7-14 วัน)
      • ICH, SAH ดูเรื่อง SAH/ICH
    • Hyperglycemia: แนะนำควบคุมให้ glucose อยู่ระหว่าง 140-180 mg/dL
  • NPO, strict bedrest (24 ชั่วโมง), นอนในท่าที่ผู้ป่วยสบายที่สุด (นอนราบช่วยเพิ่ม CCP) ยกเว้นในรายที่มีความเสี่ยงต่อ IICP (ICH, cerebral edema จาก large ischemic infraction> 24 ชั่วโมง), aspiration,หรือ oxygen desaturation ให้ยกศีรษะสูง 30o
  • Swallowing assessment
  • Aspirin เริ่มให้เร็วที่สุดเมื่อรู้ว่าเป็น ischemic stroke (ภายใน 48 ชั่วโมงหลัง stroke onset) อาจให้ทาง rectal ไปก่อนถ้ายังไม่ได้ทำ swallowing assessment (water swallow test) ยกเว้นถ้าให้ thrombolytic ไม่ควรให้ใน 24 ชั่วโมงแรกหลังให้ IV tPA
    • Aspirin 162-325 mg/d ถ้า NIHSS > 3
    • Aspirin 162-325 mg load then 50-100 mg/d + clopidogrel 300 mg load then 75 mg/d x 21 วัน ถ้า NIHSS < 3
    • Aspirin 162-325 mg load then 50-100 mg/d + clopidogrel 300 mg load then 75 mg/d  x 90 วัน ใน intracranial large artery atherosclerosis
  • ในรายที่ on anticoagulant ให้หยุดชั่วคราว และพิจารณากลับไปใช้ (ร่วมกับหยุด aspirin) ตาม severity ของ stroke เช่น >3 วันใน mild neurologic deficit, 6-8 วันใน moderate neurologic deficit, และ 12-14 วันใน severe neurologic deficit (F/U imaging ภายใน 24 ชั่วโมงก่อนเริ่ม anticoagulant)
  • Atorvastatin 80 mg/d
  • Admit stroke unit


Transient Ischemic Attack (TIA)
  • คือ การที่ระบบประสาทเสียการทำงานชั่วคราว จาก focal brain, spinal cord หรือ retinal ischemia โดยที่ยังไม่มี acute infraction เกิดขึ้น
  • ABCD3- I Score(เดิมใช้ ABCD2 Scoreในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke แต่ positive และ negative LR ไม่มีน้ำหนักพอในการจะจัดกลุ่มผู้ป่วย) แบ่งเป็น Low risk = 0-3 แต้ม, Intermediate risk = 4-7 แต้ม, High risk = 8-13 แต้ม มีการศึกษาในประชากรจีนพบว่ากลุ่ม low risk โอกาสเกิด stroke 0% ที่ 90 วัน
  • Age >60 y = 1 แต้ม 
  • BP>140/90 mmHg = 1 แต้ม  
  • Clinical features: speech impairment = 1 แต้ม, unilateral weakness = 2 แต้ม 
  • Duration: 10-59 นาที = 1 แต้ม, > 60 นาที = 2 แต้ม 
  • Diabetes = 1 แต้ม 
  • Dual TIA (prior TIA < 7d) = 2 แต้ม 
  • Imaging: ipsilateral > 50% stenosis of internal carotid artery = 2 แต้ม, acute DWI hyperintensity = 2 แต้ม 
  • ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ admit ผู้ป่วย TIAเพื่อสังเกตอาการ ให้ความรู้ เริ่ม antiplatelet ประเมินและแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เช่น carotid endarterectomy, carotid stenting
Tx:
  • ให้ aspirin 162-325 mg/d ใน low-risk TIA (ABCD2 score < 4) และให้ aspirin 162-325 mg/d load then 50-100 mg/d + clopidegrel 300-600 mg load then 75 mg/d x 21 วัน ใน high-risk TIA (ABCD2 score > 4)
  • ในรายที่มีข้อบ่งชี้ในการให้ anticoagulant (atrial fibrillation, VTE, mechanical heart valve) ให้ใช้ anticoagulant แทน antiplatelet ยกเว้นคิดว่าสาเหตุของ TIA เกิดจาก atherosclerosis > cardioembolism อาจให้ single platelet therapy ร่วมด้วย (ไม่แนะนำให้ triple therapy)



Special populations
  • Sickle cell disease: รักษาเช่นเดียวกับ stroke ปกติ แต่รักษา sickle cell disease ร่วมด้วย (O2, hydration, pain control)ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำ exchange transfusionใน ischemic และ hemorrhagic stroke โดยมีเป้าหมายให้ HbS < 30%
  • Young adults(15-50 ปี) มีหลายสาเหตุที่ต้องคิดถึงได้แก่ cervical arterial dissection(20%) อาจมีประวัติ minor trauma นำมาก่อน; cardioembolic eventจาก MVP, RHD, paradoxical embolism; Migrainous strokeในรายที่สัมพันธ์กับการมี typical migraine attack หรือมีประวัติเป็น recurrent migraine; substance abuse (heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimetic drugs); HIV
  • Pregnancy: หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรือdrug abuse โดยจะเสี่ยงมากที่สุดในช่วงหลังคลอด 6สัปดาห์ (ดูเรื่อง The second half of pregnancy emergencies) โรคที่เสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษคือ cerebral venous thrombosis(อาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ)


ภาวะแทรกซ้อน
  • Dysphagiaประเมิน water swallowing test ก่อน admit และทำ videofluoroscopy with modified barium swallow ในภายหลัง ในรายที่มี persistent dysphagia ให้ NPO + IVF + NG feed (ภายใน 48 ชม.) ถ้ายังไม่ recovery ใน 2-4 สัปดาห์ให้ทำ percutaneous gastrostomy tube
  • Venous thromboembolismควรให้ VTE prophylaxis ทุกรายที่การเคลื่อนไหวถูกจำกัด แนะนำ thigh-length IPC + LMWH (ยกเว้นได้ thrombolytic ให้รอ 24 ชม.); ถ้าเป็น ICH/SAH ให้เฉพาะ thigh-length IPC
  • Infectionได้แก่ pneumonia (ประเมิน dysphagia, ไม่ใช้ PPT/H2 antagonist ถ้าไม่เสี่ยงต่อ stress ulcer), UTI (หลีกเลี่ยง urinary catheter อาจใช้ condom catheter หรือ adhesive urinary pouch แทน)  
  • Cardiac complicationsได้แก่ myocardial infraction (screen ECG, Tn; ECG monitor 24 h), arrhythmias, neurogenic cardiac damage (takotsubo cardiomyopathy, cardiac myofibrillar degeneration)  
  • Pulmonary complicationsได้แก่ pneumonia, neurogenic pulmonary edema, intubation placement, abnormal breathing pattern (Cheyne-Stokes, periodic breathing, etc.)
  • GI bleedingให้ stress ulcer prophylaxis เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ICU > 7 วัน, mechanical ventilation > 48 ชั่วโมง, sepsis, coagulopathy, Hx GIB ใน 1 ปี,occult GIB > 6 วัน, on high-dose glucocorticoids
  • Urinary incontinenceมักเกิดขึ้น 7-10 วันหลัง acute stroke จาก detrusor hyperreflexia
  • Falls & bone fracturesฝึกเดินให้ได้ภายใน 2 เดือนเพื่อลด bone loss
  • Depressionมีการใช้ escitalopram ในการป้องกัน
  • Poststroke fatiqueมีการใช้ modafinil ในการรักษา ร่วมกับเสริม physical activity และ exercise
  • Neurologic complicationsได้แก่ cerebral edema, hemorrhagic transformation, IICP, hydrocephalus, seizure


Ref: Tintinalli ed8th, Up-To-Date
↧
Search

Trauma team management

January 17, 2020, 5:01 pm
$
0
0

Trauma team management

Trauma team ประกอบไปด้วย
  • Team leader (senior doctor ที่มีประสบการณ์ใน trauma Mx),Doctor A (มีความสามารถใน airway Mx), Airway assistant,Doctor B,Assistant A และ B
  • อื่นๆ ได้แก่ Scribe (คนจดบันทึก), transporters/technicians/nursing assistants, radiology support, specialist อื่นๆ


บทบาทของหัวหน้าทีม
  • เตรียมทีมได้แก่
    • แนะนำตัวเอง ให้สมาชิกทราบว่าเป็นหัวหน้าทีม และให้สมาชิกแนะนำตัวเอง
    • แบ่งหน้าที่ให้ลูกทีมตามความสามารถกำหนดผู้จดบันทึก
    • ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทีมทำ universal precaution
    • อธิบายกระบวนการรับต่อข้อมูลจาก prehospital care stuff
    • บอกสมาชิกให้สื่อสาร positive และ negative finding ระหว่างทำ primary survey โดยตรงต่อหัวหน้าทีม
    • ออกคำสั่งที่ชัดเจนในการทำ lifesaving procedures ระหว่างการทำ primary survey และจัดลำดับความสำคัญ
    • บอกลูกทีมถึงเวลา “time-outs” 2, 5, 10 นาที ให้โอกาสได้ทบทวนภาวะผู้ป่วยและวางแผนการช่วยเหลือ
    • เน้นย้ำแก่ลูกทีมถ้าต้องการความช่วยเหลือ เครื่องมือ อุปกรณ์ หรือยา ให้บอกแก่หัวหน้าทีมโดยตรง
    • ต้อนรับ provider ที่มาช่วยทีมที่หลัง บอกบทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบ
  • การรับต่อข้อมูล(handover)
    • แบบแผนการส่งต่อข้อมูล (จาก prehospital provider)ที่นิยมใช้ ได้แก่ MIST mnemonic (Mechanism, Injuries sustained, Signs, Treatment and travel), และข้อมูลอื่นๆที่สำคัญ เช่น AMPLE Hx, time intervals (extrication, transport), contact information (family/friends)เป็นต้น
Evans SM, Murray A, Patrick I, et al. Clinical handover in the trauma setting: a qualitative study of paramedics and trauma team members. Quality and Safety in Health Care 2010;19:e57
    • วิธีการรับข้อมูลมีสองแบบ คือ EMS provider ส่งต่อข้อมูลให้แก่หัวหน้าทีมคนเดียว (ลูกทีมทำ resuscitation ไปก่อน แล้วหัวหน้าจะบอกข้อมูลต่อให้สมาชิก)หรือ บอกแก่ทั้งทีมพร้อมกัน (ทั้งทีมต้องเงียบฟังข้อมูล); หลังจากนั้นอาจให้ prehospital team เขียนประวัติลงบนกระดาน
  • การนำทีม: หัวหน้าดูภาพรวมทั้งหมด,ไม่ลงมาทำ procedure เอง,ออกคำสั่งที่ชัดเจน,ดูว่าทีมทำได้อย่างถูกต้องและปลอดภัย;ตัดสินใจทำ adjuncts และให้ทำ reevaluation; ตัดสินใจ definitive care และ transfer; ส่งต่อข้อมูลให้โรงพยาบาลที่รับ refer (ABCSBAR acronym) (ดูเรื่อง trauma transfer)
  • สรุปการทำงาน(debriefing) ควรทำทันที ช่วยกันประเมินว่าอะไรทำได้ดี อะไรควรปรับปรุง ควรฝึกอะไรเพิ่มเติม
  • คุยกับญาติ: เมื่ออาการผู้ป่วยคงที่ (ถ้าต้องคุยตั้งแต่แรกให้พยาบาลมาคุยก่อน เพื่อให้ญาติได้ทราบความคืบหน้าเบื้องต้นระหว่างรอหัวหน้าทีม)สิ่งที่ควรทำ ได้แก่
    • หาห้องเงียบๆที่ทุกคนได้นั่งฟัง
    • มี stuff อีกคนมาอยู่ด้วย เพราะว่าถ้าต้องออกไปดูคนไข้ทันทีจะได้มีคนอยู่กับญาติ
    • แนะนำตนเอง ถามถึงความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ถามสิ่งที่ญาติทราบเบื้องต้น
    • บอกให้ญาติทราบว่าขณะนี้มีสมาชิกคนอื่นดูแลผู้ป่วยอยู่อย่างต่อเนื่อง
    • บอกข้อเท็จจริงให้ทราบ ถ้าข้อมูลสำคัญต้องพูดซ้ำ
    • มีเวลาให้ถามคำถาม เมื่อไม่รู้คำตอบให้บอกตามตรง
    • ไม่ให้ความหวังที่ไม่เป็นจริง
    • ในสถานการณ์ที่เหมาะสม อาจเน้นย้ำว่าผู้ป่วยไม่ได้กำลังเจ็บปวดหรือทุกข์ทรมาน
    • เตรียมพร้อมกับปฏิกิริยาของญาติที่จะเกิดขึ้น
    • เมื่อคุยเสร็จให้อธิบายว่าอะไรจะเกิดขึ้นต่อไป และจะมาแจ้งความคืบหน้าอีกเมื่อใด


สมาชิกทีม
  • บทบาทของสมาชิกทีม
    • สมาชิกทีมแนะนำตัวเองและบทบาทของตนเอง (ที่ได้รับมอบหมาย)แก่ทีม
    • รู้ความสามารถและข้อจำกัดของตนเอง ไม่รั้งรอที่จะขอความช่วยเหลือ
    • ทราบว่าพฤติกรรมของเราส่งผลต่อการทำงานของทีม
    • เมื่อไม่เห็นด้วย สามารถท้วงติงได้อย่างสร้างสรรค์ ซึ่งหัวหน้าที่ดีจะรับฟังก่อนตัดสินใจ
    • เชื่อและเคารพหัวหน้าทีมและสมาชิกคนอื่นๆของทีม
  • ความรับผิดชอบ
    • การเตรียมตัว: รู้บทบาท ความรับผิดชอบ ทรัพยากรที่มี ทำความคุ้นเคยกับสถานที่ ตำแหน่งของอุปกรณ์ รับผิดชอบต่อความปลอดภัยของตนเอง (universal precaution)
    • การรับต่อข้อมูล: ส่วนใหญ่จะรับข้อมูลต่อมาจากหัวหน้าทีม ถ้ารับจาก prehospital care stuff พร้อมกับทั้งทีมต้องเงียบเสียงให้มากที่สุด
    • ดูแลผู้ป่วย: ประเมินและรักษาตามบทบาทของตนเอง และสื่อสารสิ่งที่พบกับหัวหน้าทีม หัวหน้าทีมอาจให้ทำ procedureและให้แจ้งความคืบหน้าโดยตรงแก่หัวหน้าทีม
    • สรุปการทำงาน(debriefing)


การดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นทีม
  • ผู้ป่วยมาถึง ทำการ activated trauma team; หัวหน้าทีมรับข้อมูลและส่งต่อข้อมูลแก่สมาชิกแบบ ABCDE approach +/- AMPLE Hx; ตัวอย่างเกณฑ์การ activate trauma teamได้แก่
    • Mechanism: ตกสูง > 5 เมตร อุบัติเหตุความเร็วสูง กระเด็นจากรถ คนเดินถนน/จักรยานชนกับรถ > 30 km/h, ผู้โดยสารตาย
    • Specific injuries: injury > 2 regions, penetrating (head, neck, torso, proximal limbs), amputation, burn > 15%BSA (10%BSA in children), burn + airway involvement
    • Physiologic: SBP < 90, PR > 130, RR < 10/> 30, GCS < 14, chest injury + อายุ > 70 ปี, pregnancy > 24 wk + torso injury
  • Airway control and restriction of c-spine motion: doctor A ดูแล airwayแล้วรายงาน team leader; airway assistant ทำ in-line immobilization; anesthetic assistant ช่วย doctor A ส่งเครื่องมือ อุปกรณ์ ยา
  • Breathing with ventilation: doctor B ประเมินแล้วรายงานแก่ team leader
  • Circulation with haemorrhage control: doctor B ดูแลต่อจาก breathing แต่ถ้าติดทำ procedure ให้ third provider มาดูแลแทน; ถ้าทำ pelvic binder ให้ใช้ doctor 2 คน; Assistant B ติด monitoring, เปิด IV+ เจาะเลือด
  • Disability: doctor A ดูแลต่อจาก airway ประเมิน GCS, pupil
  • Exposure/environment: nurse assistant ตัดเสื้อผ้าออกทั้งหมด ถ้าพบความผิดปกติรายงานแก่ team leader; คลุมผู้ป่วยด้วย warm blanket
  • Record keeping: ช่วงที่ยังไม่มีคนจดข้อมูลให้ team leader คอยดูว่าคนที่มาจดภายหลังลงข้อมูลที่สำคัญครบถ้วนหรือไม่


การสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ
  • สื่อสารระหว่างสมาชิกและหัวหน้าทีมโดยตรง
  • สมาชิกรับคำสั่งหัวหน้าทีม หัวหน้าทีมยืนยันว่าสมาชิกได้ยินและเข้าใจข้อมูลอย่างถูกต้อง
  • ช่วง time-outs 2, 5, 10 นาที ให้แสดงความเห็นและทบทวนสิ่งที่พบ
  • สื่อสารด้วยเสียงดังปกติ
  • การแสดงความเห็นควรทำด้วยความสงบและมีความเป็นมืออาชีพ และไม่ควรทำต่อหน้าผู้ป่วย


การจัดการข้อขัดแย้งในทีม
  • สมาชิกทีมสามารถแสดงความเห็นช่วง time-outs แต่การตัดสินใจสุดท้ายเป็นของหัวหน้าทีม
  • ความขัดแย้งที่เกิดจากแพทย์ไม่มั่นใจหรือไม่สามารถหาข้อสรุปได้ ให้ปรึกษาแพทย์ที่มีประสบการณ์มากกว่ามาช่วยแก้ปัญหาทันที


Ref: ATLS ed10th
↧
↧

Transfer (trauma patient) to definitive care

January 17, 2020, 6:10 pm
$
0
0
การส่งต่อผู้ป่วยอุบัติเหตุ

ดูเรื่อง interfacility transfer
  • แพทย์ต้องทราบศักยภาพและข้อจำกัดของรพ.ต้นทางและรพ.ปลายทางเพื่อใช้ในการตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับ definitive treatment
  • แพทย์รพ.ต้นทางตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วย (ภายใน 15-30 นาที)เลือกวิธีการส่งต่อ และ เตรียมการดูแลผู้ป่วยระหว่างเดินทาง (ระดับของบุคลากร เครื่องมือ อุปกรณ์ ยา)
    • การส่งต่อพิจารณาจาก finding ที่พบจาก primary และ secondary survey รวมถึงปัจจัยอื่นๆ เช่น กลไกการบาดเจ็บ อายุ การตั้งครรภ์ โรคร่วม ภาวะติดสุรา/ยาเสพติด เป็นต้น
    • ทำเอกสารในการส่งต่อ
Universal interhospital hand-off transfer form
    • วิธีในการเดินทาง ให้คำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ความเร่งด่วนของผู้ป่วย ความพร้อมของอากาศยาน นักบิน ทีมลำเลียงและอุปกรณ์ สภาพอากาศ น้ำหนัก สถานที่ลงจอด เป็นต้น
  • รักษา life-threatening injury หรือ ถ้าไม่สามารถรักษาได้ (เช่นต้องผ่าตัด)ต้องเตรียมให้ผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่ดีที่สุดก่อนการส่งต่อ และหลีกเลี่ยงการทำ diagnostic procedures (เช่น DPL, CT)ที่ไม่ทำให้เปลี่ยนแผนการรักษาในขณะนี้ (ทำให้การส่งต่อล่าช้า)
    • A: intubation, suction, OG tube
    • B: oxygen supplement, pulse oximetry, mechanical ventilation, ICD
    • C: control external bleeding, 2 large IV line, crystalloid/blood resuscitation, Foley’s catheter, ECG monitoring, tilted to the left in late pregnancy
    • D: assisted respiration, mannitol/hypertonic saline, restrict spinal motion
    • Diagnostic studies (without delay): CXR, film pelvis, extremities; blood work, ECG
    • Wounds (without delay): clean/dressing wound, tetanus prophylaxis, ATB
    • Fractures: splinting, traction 
  • การติดต่อประสานทางระหว่างแพทย์ ใช้ ABC-SBAR template ในการส่งต่อข้อมูล
    • Airway-Breathing-Circulation ปัญหาที่พบ การรักษาที่ได้ทำ
    • Situation ได้แก่ ผู้ป่วยชื่อ…อายุ… จากร.พ….แพทย์เจ้าของไข้…พยาบาลที่รายงาน… วินิจฉัย….ขอส่งตัวเพราะ…
    • Background ประวัติอุบัติเหตุ และ AMPLE  การรักษาที่ให้ blood product, ยา (วัน เวลา); การทำหัตถการ, splint; ผล lab, imaging
    • Assessment สัญญาณชีพ ตรวจร่างกายที่สำคัญ การตอบสนองหลังให้การรักษา
    • Recommendation วิธีในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย การดูแลระหว่างนำส่ง
  • การดูแลผู้ป่วยระหว่างเดินทาง โดยทั่วไปจะประกอบด้วย
    • Monitor V/S, pulse oximetry
    • Cardiorespiratory support
    • ให้ balanced fluid resuscitation
    • ให้ยาตามคำสั่งการรักษาของแพทย์
    • มีการติดต่อสื่อสารกับแพทย์อย่างต่อเนื่อง
    • Record ข้อมูลระหว่างเดินทาง


Ref: ATLS ed10th
↧

Trauma: Initial assessment and management

January 19, 2020, 9:10 pm
$
0
0
Trauma: Initial assessment and management

ประกอบด้วยองค์ประกอบ 9 อย่าง
  1. Preparation
  2. Triage
  3. Primary survey (ABCDEs) with immediateresuscitation of patients with life-threatening injuries
  4. Adjuncts to the primary survey and resuscitation
  5. Consideration of the need for patient transfer
  6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history)
  7. Adjuncts to the secondary survey
  8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation
  9. Definitive care
Primary และ secondary survey เป็นกระบวนการที่ต้องทำซ้ำๆ เพื่อคอยติดตามการเปลี่ยนแปลง



Preparation:
  • ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ prehospital phase (EMS ประสานกับโรงพยาบาลปลายทาง ประมาณเวลาที่จะไปถึง)และ hospital phase (เตรียมความพร้อมให้การ resuscitation เป็นไปด้วยความรวดเร็ว)
  • Hospital phase (ดูเรื่อง trauma team management)
    • เตรียมพื้นที่ (resuscitation area)
    • เตรียมอุปกรณ์ (airway, warmed IV crystalloid, monitoring device)
    • เตรียมทีม (รวมถึง เจ้าหน้าที่ lab, รังสี): trauma leader แนะนำตัวเอง, แบ่งหน้าที่ให้ลูกทีมตามความสามารถ, ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทีมทำ universal precaution, รับข้อมูลโดยตรงจาก prehospital provider [แนะ แบ่ง ป้อง รับ]


Triage
  • Field triageเป็นเกณฑ์การคัดแยกผู้ป่วยไป trauma center ดังนี้
  1. V/S, LOC: GCS < 13, SBP < 90, RR < 10/> 29 (< 20 ใน < 1 y) หรือต้องการ ventilator support
  2. Injury: open/depressed skull fracture, chest wall instability/deformity, pelvic fracture, paralysis,  penetrating injury (head, neck, torso, proximal extremities), > 2 proximal long-bone fracture, amputation proximal to wrist/ankle, crushed/degloved/mangled/pulseless extremities
  3. Mechanism: ตกสูง > 6 เมตร (> 3 เมตรหรือ 2-3x ความสูงในเด็ก)รถบุบเข้าใน 45 ซม. (30 ซม.ในฝั่งที่นั่ง)กระเด็กจากรถ ผู้โดยสารตาย คนเดินถนน/จักรยานโดนชน หรือรถจักรยานยนต์ชนกัน > 32 km/h 
  4. Special groups: อายุ > 55, เด็ก, coagulopathy, burn, pregnancy > 20 wks, EMS provider judgment
  • Multiple-casualty incidents: คัดแยกในที่มีทรัพยากรเพียงพอ ให้ทำการดูแลรักษาผู้ป่วยที่อาการหนักที่สุดก่อน
  • Mass casualties events: คัดแยกเมื่อผู้ป่วยมีจำนวนมากกว่าทรัพยากร จะดูแลผู้ป่วยอาการหนักที่มีโอกาสรอดมากที่สุด ที่ใช้เวลาและทรัพยากรน้อยที่สุดก่อน (ดู PHTLS situation assessment)


    • Primary survey with simultaneous resuscitation

    คือ การหา life-threatening conditions เรียงไปตามลำดับขั้นตอน (ในชีวิตจริงขั้นต่างๆทำไปพร้อมๆกัน ดูเรื่อง teamwork)ดังนี้
    • Airway maintenance with restriction of cervical spine motion
    • Breathing and ventilation
    • Circulation with hemorrhage control
    • Disability(assessment of neurologic status)
    • Exposure/Environmental control
    แพทย์ทำการประเมิน ABCD อย่างรวดเร็ว (10-second assessment) โดยแพทย์แนะนำทีม แล้วถาม“ชื่ออะไร”“เกิดอะไรขึ้น”ประเมินว่ามี “appropriate verbal response with clear voice” หรือไม่ถ้าไม่ต้องรีบประเมิน ABCD ตามระบบอย่างเร่งด่วน

    Airway maintenance withrestriction of cervical spine motion
    การประเมินดู 2 อย่าง คือ
    1. ดูว่า air patency หรือไม่ (ดู FB และ signs ของ airway obstruction)
    2. ดูว่ามีโอกาส progressive airway loss หรือไม่ (injury ที่ face, neck, larynx; GCS < 8 หรือมี non-purposeful motor response)
    ร่วมกับทำ restricting cervical spine motion
    • Look: กระสับกระส่าย?(hypoxia) ง่วงซึม?(hypercarbia)หายใจลำบาก? (retraction, accessory muscle) เขียว? ดู pulse oximetry; มี FB หรือ injury ที่ face, neck, larynx?
    • Listen: stridor, snoring, gurgling, hoarseness
    • Feel: คลำ trachea/larynx

    Airway Mx
    • High-flow O2+ in-line immobilization (on cervical collar); monitor pulse oximetry
    • ในรายที่มี signs ของ UAO ให้ทำ airway maintenance technique
    • ข้อบ่งชี้ในการทำ definitive airway ได้แก่  
      • A- ไม่สามารถ maintain patent airway (ด้วยวิธีอื่น), หรือ potential airway compromise (เช่น inhalation injury, facial fracture, retropharyngeal hematoma)
      • B- ไม่สามารถ maintain adequate oxygenation (ด้วย O2mask) หรือ ventilation (apnea)
      • C- cerebral hypoperfusion(ซึม ไม่ร่วมมือ)
      • D- GCS <8, active seizure, protect airway จาก aspiration (blood, vomitus)
    • ถ้าผู้ป่วยยังรู้สึกตัวให้ประเมินว่า difficult intubationหรือไม่ (LEMON)
      • ถ้าคิดว่า difficult ให้หาคนช่วย พิจารณาทำ awake intubation
      • ถ้าไม่ difficult ให้ทำ drug-assisted intubation +/- cricoid pressure
    • ถ้า intubation ไม่สำเร็จ พิจารณา adjuncts เช่น GEB, LMA, LTA;ถ้ายังไม่สำเร็จควรทำ cricothyroidotomy
    • ดูเรื่องการถอด helmetโดยใช้ two-person procedure ส่วนในคนที่รู้ว่ามี c-spine injury ให้ใช้ cast cutter ตัด helmet เพื่อให้ c-spine motion น้อยที่สุด

    Breathing and ventilation
    • หา life-threatening injury ได้แก่ tension pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax, tracheal/bronchial injuries
    • Look: expose neck & chest (อาจถอด cervical collar ชั่วคราว), ดู chest rising เท่ากัน?;RR, jugular vein, O2 saturation, capnography 
    • Listen: ฟังปอด 2 ข้าง (medial axillar)
    • Feel: คลำ trachea, subcutaneous emphysema, เคาะปอด
    Adjunct: O2 saturation, eFAST, capnography, RR monitoring, Portable CXR

    Breathing Mx:
    • High-flow O2+ monitor pulse oximetry; BVM, ETT (ดูข้อบ่งชี้ด้านบน)
    • Tension pneumothorax: ทำ needle decompression(ผู้ใหญ่ใช้ over-the-needle catheter at 4th-5th ICS anterior to midaxillary lineยาว 8 ซม.หรือ 5 ซม.ในคนตัวเล็ก; เด็กแทงตำแหน่ง 2nd ICS midclavicular line) หรือถ้าไม่สำเร็จให้ทำfinger thoracostomy แล้วจึงใส่ ICD (28-32 F)
    • Open pneumothorax: ทำ 3-side dressing แล้วใส่ ICD พยายามให้ห่างจากแผลเท่าที่เป็นไปได้
    • Massive hemothorax: ใส่ ICD(28-32 Fr) ที่ 5th ICS anterior to midaxillary line; ให้ IV fluid resuscitation + pRBC; อาจเก็บเลือดจาก ICD เพื่อทำ autotranfusion;  ถ้าเลือดออก > 1,500 mL (30% ของ total blood volume) หรือ 200 mL/h x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ blood transfusion อย่างต่อเนื่อง หรือเป็น penetrating injury ที่ตำแหน่ง medial ต่อ nipple line หรือ scapula (mediastinal “box”) อาจมีการบาดเจ็บต่อ great vessels, heart, หรือ hilar structure ให้พิจารณาทำ thoracotomy (qualified surgeon)
    • Tracheobronchial tree injury(hemoptysis, cervical SQ emphysema, tension pneumothorax, cyanosis): อาจต้องใส่ ICD> 1 อันเพราะมี air leak มาก; อาจต้องทำ fiber-optically assisted ETTใส่ผ่านจุด injury หรือ one-lung intubation ในกลุ่มนี้ (unstable) ต้องทำ immediate operative intervention 
    CXR interpretation (DRSABCDE)
    • D—Details (ชื่อ ชนิดของ film วันที่ เวลา)
    • R—RIPE (คุณภาพ film): Rotation, Inspiration (5–6 ribs anterior in MCL), Picture (entire lung field), Exposure (over, under)
    • S—Soft tissues, bones (SQ air, fractures)
    • A—Airway, mediastinum (signs of aortic rupture: widened mediastinum, obliteration of the aortic knob, deviation of the trachea to the right, pleural cap, elevation and right shift of the right mainstem bronchus, loss of the aortopulmonary window, depression of the left mainstem
    • bronchus, deviation of the esophagus to the right)
    • B—Breathing (lung fields, pneumothorax, pulmonary contusion)
    • C—Circulation (heart size/shape, aortic stripe)
    • D—Diaphragm shape, angles, gastric bubble, subdiaphragmatic air
    • E—Extras: ETT, CVP, NG, ECG, ICD, pacemakers


    Circulation with hemorrhage control (ดูเรื่อง traumatic shock)
    • Recognized shockดู abnormal hemodynamic และ organ perfusion(LOC, skin perfusion, pulse)
      • LOC: ซึม สับสน
      • Skin perfusion: มือเท้าเย็น ซีด
      • Pulse: คลำ central pulse สองข้าง เบาเร็ว (> 100 ในผู้ใหญ่, > 120 ในเด็กวัยเรียน, > 140 ในเด็กก่อนวัยเรียน, > 160 ในทารก)
    • หา source of bleeding
    Adjuncts: NIBP, ECG monitoring, EFAST, RUSH protocol in shock, NG tube, Foley catheter (ข้อห้ามได้แก่ blood at the urethral meatus, perineal ecchymosis), ABG/VBG (pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M; thromboelastography (TEG), rotational thromboelastometry (ROTEM)

    Circulation Mx:
    Stop bleeding
    • External haemorrhage:การทำ wound packingดังนี้
      • Expose แผล ใช้ gauze pad เช็ดเลือด หาตำแหน่งที่เลือดออก
      • ทำ direct manual pressure โดยใช้ gauze pads วางเป็นชั้นๆกดไว้ 5-10 นาที (ถ้าเป็น hemostatic gauze กดไว้ 3 นาที) ถ้าเลือดหยุดให้ทำ pressure dressing โดยพันด้วย roll gauze, EB, หรือ self-adhering wrap
      • ถ้าเป็น arterial bleeding ให้ทำ manual pressure ในตำแหน่งของ artery ที่เหนือต่อบริเวณที่บาดเจ็บ
      • ถ้าเลือดไม่หยุดและแผลเป็นโพรง ให้ใช้ gauze ใส่ถึงก้นแผลจนแน่นแล้วกดไว้ 3 นาที
      • ถ้าเลือดไม่หยุดให้ทำ tourniquet (windlass deviceหรือ pneumatic tourniquet ซึ่งอาจต้องขึ้น pressure ถึง 250 mmHg ที่แขนและ 400 mmHg ที่ขา) ถ้าเลือดยังไม่หยุดให้ทำ tourniquet อันที่สองเหนือต่ออันแรก
    • Internal hemorrhage(chest, abdomen, pelvis, retroperitoneum, long bone, soft tissue): chest decompression, pelvic stabilizing device, extremity splint; consultsurgeon หรือ transfer
    แยกว่าเป็น Hemorrhagic หรือ Non-hemorrhagic shock (injury เหนือ diaphragm; CXR, eFAST) โดยคิดถึง Hemorrhagic shock ก่อนเสมอ

    Physiologic classification: ใช้ประเมินในการเริ่มให้ IVF ครั้งแรก; blood volume ประมาณ 7% ในผู้ใหญ่ (ประมาณ 5 ลิตรในคนน้ำหนัก 70 kg) และประมาณ 8-9% ในเด็ก คนอ้วนต้องคิดจาก IBW
    • Class I(blood loss < 15%): ไม่มี V/S เปลี่ยนแปลง; base deficit 0 ถึง -2; ไม่ต้องการ replacement
    • Class II (blood loss 15-30%): HR เพิ่มเล็กน้อย, BP ปกติ, PP แคบ, กระวนกระวาย; urine output 20-30 mL/h; base deficit -2 ถึง -6 mEq/L; ส่วนใหญ่อาการคงที่หลังจากให้ crystalloid solution
    • Class III (blood loss 30-40%): HR เร็ว, BP drop; base deficit -6 ถึง -10 mEq/L; ต้องการ blood transfusion
    • Class IV (blood loss > 40%): HR เร็วมาก, BP drop, PP แคบมาก, ซึม, no urine output; base deficit < -10 mEq/L; ต้องการ rapid transfusion + surgical intervention
    • Vascular access: เปิด IV เบอร์โต (อย่างน้อย 18-guage) x 2 เส้น ตำแหน่งที่แนะนำคือforearmsและ antecubital veins; ถ้าเปิด peripheral veinไม่ได้ให้ทำ Intraosseous insertion(IO ใช้ชั่วคราว), CVC, หรือ venous cutdown; blood samples(baseline Hb, pregnancy test, G/M, blood gas, lactate),
    • Fluid therapy: warmed isotonic fluid (39oC) เริ่มจาก 1 L ในผู้ใหญ่ หรือ 20 mL/kg ในเด็ก < 40 kg (ให้รวมที่ได้จาก prehospital ด้วย)(เก็บใน warm storage 37-40oC หรือให้ผ่าน fluid warming device) แล้วประเมินว่า response หรือไม่
      • Controlled resuscitation พยายามรักษา organ perfusion, tissue oxygenation, และหลีกเลี่ยง rebleedingโดยให้ได้ lower-than-normal BP
    • Blood replacement: ในclass III และ IV haemorrhage ให้พิจารณาตาม blood product มาให้ตั้งแต่แรก รวมถึงในกลุ่มtransient หรือ non-response; ให้ low ratio ของ pRBC, plasma, platelet (1:1:1); activated massive transfusion protocolถ้าต้องใช้ PRC > 10/24ชม. หรือ > 4 unit/1ชม.
    Patterns of patient response
    • Rapid response(blood loss < 15%) คือ V/S กลับมาเป็นปกติ สามารถลด IV เป็น maintenance rate ได้ ยังไม่จำเป็นต้องให้เลือด (G/M เก็บไว้)
    • Transient response(blood loss 15-40%) คือ perfusion ค่อยๆแย่ลงหลังจากลด IV เป็น maintenance rate แสดงว่ามี ongoing blood loss หรือ inadequate resuscitation ต้องตาม type-specific blood มาให้ และพิจารณา massive transfusion protocol (MTP)
    • Minimal/No response (blood loss > 40%)ต้องตาม blood products มาให้ทันที ต้องการ definitive intervention ทันที (OR, angioembolization) ทำ MTP และพิจารณาหาสาเหตุ non-hemorrhagic shock (blunt cardiac injury, cardiac tamponade, tension pneumothorax) เช่น ทำ cardiac US
    • Tranexamic acidให้ภายใน 3 ชั่วโมง ขนาด 1 gm IV > 10 min then 1 gm IV > 8 h
    • แก้ไข coagulopathyซักประวัติ antiplatelet และ anticoagulant ให้ reversal agent ทันที ตรวจ PT, aPTT, platelet count, และอาจตรวจ thromboelastography (TEG) หรือ rotational thromboelastometry (ROTEM); ในรายที่ไม่ต้องการ massive transfusion ให้ platelets, cryoprecipitate, FFP ตาม coagulation studies

    Disability (ดูเรื่อง head trauma, spinal cord injury)
    • ทำ neurological evaluation อย่างรวดเร็ว ได้แก่ GCS, pupil size/reactivity, lateralizing sign, และมี spinal cord injury levelหรือไม่
    Revised GCS
    • Eye opening (E): 4 (spontaneous), 3 (to sound), 2 (to pressure), 1 (none), NT (non-testableเช่น eyelid swelling); **to pressure ให้กดที่ nail tip ค่อยๆเพิ่มความแรงในเวลา 10 วินาที
    • Verbal response (V)[ถามชื่อ อยู่ที่ไหน เดือนอะไร]: 5 (oriented), 4 (confused), 3 (words), 2 (sounds), 1 (none), NT (เช่น on ETT)
    • Best motor response (M): 6 (obeys commands ให้ทำ two-step action เช่น อ้าปากแล้วแลบลิ้น กำมือแล้วแบบมือ), 5 (localising บีบ trapezius หรือกด supraorbital notch ค่อยๆแรงขึ้นในเวลา 10 วินาที ผู้ป่วยยกมือขึ้นมาจับหรือขึ้นมาเหนือ clavicle), 4 (normal flexion จะขยับอย่างรวดเร็วเพื่อหนีจาก stimuli), 3 (abnormal flexion ศอกจะงออย่างช้าๆ แขนเข้าสู่กลางลำตัว), 2 (extension), 1 (none), NT(เช่น drug intoxication)
    • ในรายที่ altered LOC ต้องกลับไปประเมิน ABC ก่อน ในรายที่ผิดปกติต้องคิดถึง CNS injury ก่อน แม้ว่าจะมี alcohol, drug intoxication ร่วมด้วย
    • ในรายที่ GCS < 8 ให้พิจารณาทำ definitive airway ในช่วงนี้
    • Consult neurosurgeon เมื่อพบว่ามี brain injury และต้องคอยประเมินซ้ำๆอยู่เสมอ ในที่ที่เกินศักยภาพในการรักษาต้องจัดการ transfer ทันที

    Exposureand environmental 
    • Undress ปกติมักจะตัดเสื้อผ้าออก หลังจากตรวจให้รีบคลุมด้วยผ้าห่มอุ่นเพื่อป้องกัน hypothermia รวมถึงการใช้ warm IV (39oC) และ warm environment
    • Log roll ถ้ามี fracture ที่ extremities ให้ splint ก่อนและ roll ให้ด้านที่มี fracture site ขึ้นบน โดยใช้คนอย่างน้อย 4 คน ได้แก่ 1 คนทำ head + c-spine control, 2 คน พลิกลำตัวและแขนขา และ 1 คนตรวจหลัง + PR และเอา spinal board ออก และอาจใส่ถาดสำหรับฟิล์ม CXR และ pelvis ในช่วงนี้
      • บางท่านเชื่อว่าการ log roll นั้นอาจจะไม่มีประโยชน์ใน blunt trauma (โดยเฉพาะถ้าต้องไปทำ CT อยู่แล้ว) และยังอาจเกิดอันตรายในคนที่อาจจะมี spine หรือ pelvic injuries 
      • Rectal exam ขณะ log roll นั้นไม่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์มากกว่าการตรวจร่างกายปกติ (GI bleeding, urethral disruption, spinal cord injury)

    Traumatic circulatory arrest:
    1. CPR (ETT, closed chest compression, 100% oxygen, IV/IO fluid resuscitation, epinephrine) ถ้ายังไม่ ROSCทำ
    2. Bilateral chest decompression (finger thoracostomies) ถ้ายังไม่ ROSCทำ
    3. Anterolateral/clamshell thoracotomy + vertical pericardiotomy (qualified surgeon) -> ดูว่าเป็น cardiac injury(repair heart wound), thorax (control bleeding [clamp, loop]), abdomen (clamp descending aorta); ถ้าไม่มี surgeon และสงสัย cardiac tamponade ให้ทำ decompressive needle pericardiocentesis (US guided)
    4. Internal cardiac massage + internal electrical shock
    5. Declare death หลังจาก resuscitation 30 นาที + temp > 33oC



    Adjuncts to the primary survey with resuscitation
    ทำระหว่างหรือหลังจากทำ primary survey และประเมินซ้ำเป็นระยะๆ ได้แก่ ECG monitoring, pulse oximetry, CO2 monitoring, RR monitoring, ABG, urinary catheter, gastric catheter; lactate, x-ray (เช่น CXR, pelvis x-ray), FAST, eFAST, DPL
    • ECG monitoringหลายภาวะทำให้เกิดความผิดปกติได้ เช่น blunt cardiac injury(unexplained tachycardia, atrial fibrillation, PVC, ST segment change), obstructive shock หรือ profound hypovolumia (PEA), hypoxia/hypoperfusion (bradycardia, aberrant conduction, premature beats), hypothermia เป็นต้น
    • Pulse oximetryติดตาม oxygenation และควรเปรียบเทียบค่าHbO กับ PaO2จาก ABG
    • Ventilatory rate, capnography, ABG:ประเมิน ventilation และ ETCO2ใช้ยืนยัน intubation และควบคุม ventilation ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม; ABG ใช้ประเมิน acid-base condition ถ้า low pH หรือ base excess level แสดงว่าอยู่ในภาวะ shock
    • Urinary catheterส่ง UA เป็น routine และดู urine output เพื่อติดตาม volume status; ตรวจ perineum และ genitalia ก่อนว่ามีข้อห้ามในการใส่ catheter หรือไม่ (blood per meatus, perineum ecchymosis) ถ้าสงสัย urethral injury ให้ทำ retrograde urethrogram; ในรายที่ใส่ไม่ได้ (urethral stricture, BPH) ให้ consult urologist
    • Gastric catheter+ suctionเพื่อ decompress stomach distention, ลดความเสี่ยงต่อ aspiration, และดูว่ามี UGIH หรือไม่; ถ้าสงสัย cribriform plate fracture ให้ใส่เป็นOG tube; การใส่ gastric tube อาจกระตุ้นให้อาเจียน ให้เตรียม suction พร้อมใช้งานและเตรียมพร้อมที่จะ logroll
    • X-rayที่จะให้ข้อมูลสำคัญ ไดแก่ AP CXRและ AP pelvis film แต่ต้องไม่ขัดขวางการ resuscitation และการ transfer ล่าช้า; สามารถทำได้แม้ในคนตั้งครรภ์
    • FAST, eFAST, DPL: เพื่อวินิจฉัย intraabdominal blood, pneumothorax, hemothorax; DPL ควรปรึกษาศัลยแพทย์ อาจทำยากใน pregnancy, prior laparotomy, obesity; ในรายที่มี intraabdominal blood และ hemodynamic instability แสดงว่าต้องการ surgical intervention ในรายที่ hemodynamic stable ให้ consult surgeon


    Consider need for transfer(ดูเรื่อง transfer to definitive care)
    • ระหว่างทำ primary survey จะได้ข้อมูลเพียงพอที่ trauma tam leader จะตัดสินใจว่าต้อง transfer หรือไม่ ซึ่งให้ administrative personnel เริ่มดำเนินการในทันที
    • ไม่ควรทำdiagnostic evaluation ที่ทำให้การ transfer ล่าช้า ยกเว้นจะมีผลต่อการ resuscitation, stabilization, และ patient safety ระหว่าง transfer

    Special populations
    ได้แก่ เด็ก คนตั้งครรภ์ คนสูงอายุ คนอ้วน นักกีฬา จะมีการตอบสนองทางสรีรวิทยาหรือมีกายวิภาคแตกต่างไปจากคนทั่วไปซึ่งต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ
    • เด็ก (ดูเรื่อง pediatric trauma): รูปแบบการบาดเจ็บต่างจากผู้ใหญ่;ต้องปรับขนาดยา สารน้ำ เลือดตามขนาดตัว; เกิด hypothermia ง่าย;มี physiologic reserve มาก จึงแสดง signs ของ hypovolemia ช้า
    • คนตั้งครรภ์ (ดูเรื่อง pregnancy trauma): รีบวินิจฉัยโดยการตรวจ uterus และ β-HCG; ทำ early fetal assessment
    • คนสูงอายุ (ดูเรื่อง geriatric trauma): มี physiologic reserve น้อย มีโรคร่วมมาก และใช้ยาหลายชนิดที่ส่งผลต่อ physiologic response ต่อการบาดเจ็บ
    • คนอ้วน: การทำ procedure (เช่น intubation)หรือ diagnostic test (FAST, DPL, CT) ยากกว่า และอาจมี cardiopulmonary disease เดิม ส่งผลต่อการ compensate ต่อการบาดเจ็บมีจำกัด
    • นักกีฬา: อาจมี low systolic และ diastolic เป็นปกติ อาจไม่เกิด tachypnea หรือ tachycardia ในภาวะ shock


    Secondary survey
    • โดยปกติจะไม่เริ่ม secondary survey จนกว่า primary survey จะเสร็จสิ้น ยกเว้นจะมีบุคคลากรเพิ่มเติม แต่ต้องไม่รบกวนการทำ primary survey
    • ประกอบด้วยการทำ head-to-toe evaluation (complete history + physical examination) รวมถึงการประเมิน V/S ใหม่ทั้งหมด

    ซักประวัติ:
    • AMPLE(Allergy, Medication, Past illness, Last meal, Event & Environment), Preinjury status
    • Mechanismof injury
      • Blunt: มักเกิดจากอุบัติเหตุจราจร ตกจากที่สูง หรือการทำร้ายกัน คำถามเกี่ยวกับรถชน เช่น ตำแหน่งภายในรถ? ใส่เข็มขัดนิรภัย 3จุด? พวงมาลัยผิดรูป? ถุงลมนิรภัยทำงาน? ทิศทางที่ถูกชน? รถเสียหาย/ภายในบุบ? กระเด็นออกจากรถ?
      • Penetration: โดนส่วนใด?วิถีของวัตถุ?ความเร็วกระสุน? ระยะห่างไกลแค่ไหน?
      • Thermal injury (ดูเรื่อง thermal injury): อาจเกิดร่วมกับการบาดเจ็บอื่นๆ เช่น ไฟไหม้รถ ระเบิด การพยายามหนีออกจากที่เกิดเหตุ ให้ระวังภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ inhalation injury และ CO poisoning
      • Hazard environment:ประวัติการสัมผัส chemical, toxin,หรือradiationเพราะส่งผลต่อ cardiac, pulmonary, และ internal organ dysfunction และยังเกิดอันตรายกับผู้ปฏิบัติงาน
    ตรวจร่างกาย
    • Head:
      • ตรวจ head และ scalp ทั้งหมด มี laceration, contusion, fracture หรือไม่
      • Eye (ดูเรื่อง ocular trauma) รีบตรวจก่อน edema (ยกศีรษะสูงช่วยลดบวม), ตรวจ VA, pupil, IOP, anterior exam (periorbital, EOM, lids, conjunctiva, sclera, cornea, anterior chamber, lens), และ posterior exam (red reflex, retina)
      • อาจตรวจ cranial nerve ในขั้นตอนนี้ได้เลย
    • Maxillofacial structures (ดูเรื่อง maxillofacial injuries) คลำ bony structure ทั้งหมด, ประเมิน occlusion,ตรวจ ear/nose/throat; ถ้าไม่มี airway involvement การ delayed definitive treatment ไม่ทำให้ผลลัพธ์แย่ลง
    • Neck(ดูเรื่อง neck injuries): ในคนที่รู้สึกตัวดีอาจ screen โดยให้ ไอ (มี hemoptysis?), กลืนน้ำลาย (มี dysphagia จาก esophageal injury?), พูด (ประเมิน laryngeal fracture)
      • สงสัย cervical spine injury ทุกรายที่มี head, maxillofacial trauma ให้ immobilization ไว้เสมอ และทำ film หรือ CT c-spine ในรายที่เข้าเกณฑ์ NEXUS หรือ CCR
      • ดู(seatbelt mark, hematoma);คลำ (c-spine tenderness, SQ emphysema, tracheal deviation, laryngeal fracture, carotid bruit); ฟัง (carotid bruit, stridor, dysphonia) หาการบาดเจ็บของ vascular, laryngotracheal, และ pharyngoesophageal injury
    Canadian Cervical Spine Rule (CCR)ให้พิจารณาเป็น 3 ขั้นตอน
    1. ถ้ามี high-risk factorsให้ทำ imaging ได้แก่ อายุ > 65 ปี, อุบัติเหตุรุนแรง (fall > 1 เมตร หรือ 5 ขั้นบันได, axial loadingat head, high-speed motor vehicle crash(> 100 km/h), roll-over, ejection, motorized recreational vehicle หรือ bicycle collision), มีอาการชา extremities
    2. มี low-risk factorsที่จะสามารถทำ ROM ได้หรือไม่ ได้แก่ รถโดยชนท้าย,นั่งได้,เดินได้,เป็น delayed onset ของ neck pain, ไม่มี midline cervical tenderness
    3. ให้ทำ actively rotate 45oไปทางซ้ายและขวา

    NEXUScriteriaได้แก่ no midline tenderness, normal LOC, no intoxication, no neurological deficit, no painful distraction
    • Chest(ดูเรื่อง thoracic injuries): ดู-ฟัง-เคาะ-คลำหา potential life-threatening injuries 8 ชนิด ได้แก่ simple pneumothorax, hemothorax, flail chest, pulmonary contusion, blunt cardiac injury, traumatic aortic disruption, traumatic diaphragmatic injury, blunt esophageal rupture;และการบาดเจ็บอื่นๆ ได้แก่ SQ emphysema, traumatic asphyxia, sternal/scapula fracture, rib fracture
    • Abdomen(ดูเรื่อง abdominal injuries): ดู-ฟัง-เคาะ-คลำสิ่งสำคัญคือการวินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บที่ต้องทำ operative intervention หรือไม่ มากกว่า specific diagnosis; ต้องสังเกตอาการและประเมินซ้ำโดยแพทย์คนเดิม; consult surgeon ตั้งแต่ในระยะแรก; ในรายที่มี unexplained hypotension, neurological injury, impaired sensorium (alcohol, drug), หรือ equivocal abdominal sign ให้ทำ DPL, abdominal US หรือถ้าอาการคงที่ให้ทำ CT abdomen
    • Pelvic(ดูเรื่อง abdominal injuries): สงสัย pelvic fracture ถ้ามี ecchymosis ที่ iliac wing, pubic, labia, scrotum, มี signs ของ ruptured urethra, limb length discrepancy, rotational deformity of leg without obvious fracture, หรือกดเจ็บที่ pelvic ring ในคนที่ตื่นดี (ไม่ทำ pelvic distraction)
    • Perineum, rectum, vagina: ตรวจ perineum (contusion, laceration, hematoma, urethral bleeding), rectal exam (blood, rectal wall integrity, sphincter tone), vaginal exam ในรายที่มีความเสี่ยง (blood, laceration); ตรวจ pregnancy test ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกราย
    • Musculoskeletal(ดูเรื่อง musculoskeletal injuries): ดู-คลำ-ขยับ-neurovascular;ประเมิน skin, neuromuscular, circulatory,และ skeletal/ligament
    • Neurological system(ดูเรื่อง head injuries) ตรวจ comprehensive neurological exam รวมถึงตรวจ GCS, pupil ใหม่; ในรายที่มี head injury ให้ consult neurosurgeon ตั้งแต่ในระยะแรก; คอย monitor LOC และ neuro exam; ในรายที่อาการแย่ลงต้องประเมิน ABCDEs ใหม่


    Adjuncts to the secondary survey
    • ได้แก่ x-ray spine/extremities, CT head/chest/abdomen/spine, contrast urography, angiography, transesophageal US, bronchoscopy, esophagoscopy, และอื่นๆ
    • + ยา 3อย่างได้แก่ antibiotic, analgesic, tetanus prophylaxis
    • การตรวจพิเศษมักต้องไปทำนอก ER ซึ่งขาดเครื่องมือในการช่วยเหลือ เพราะฉะนั้นก่อนส่งตรวจพิเศษ ต้องตรวจผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง และ hemodynamic status อยู่ในเกณฑ์ปกติ รวมถึงมีการ monitoring ระหว่างการไปตรวจพิเศษ


    Revaluation
    • ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง บางครั้งหลังจากรักษา life-threatening injury หนึ่งแล้ว ปัญหา life-threatening อื่นหรือการบาดเจ็บที่รุนแรงน้อยกว่าอาจจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้น
    • Continuous monitoring ของ vital signs, oxygen saturation, urine output (keep > 0.5 mL/kg/h; > 1 mL/kg/h ในเด็ก > 1 ปี), +/- ETCO2 monitoring ซึ่งอาจมีประโยชน์ในบางรายและตรวจ ABG เป็นระยะๆ
    • บรรเทา severe pain โดยเฉพาะใน musculoskeletal injuries ให้ IV opioid + anxiolytic ให้ในขนาดต่ำๆtitrateจนเหมาะสม โดยไม่ทำให้เกิด respiratory หรือ mental depression หรือ hemodynamic เปลี่ยนแปลง


    Definitive care
    • แพทย์ใช้ ACS COTs Resources for Optimal Care of the Injured Patient, 2014เป็นแนวทางในการตัดสินใจในการส่งตัวผู้ป่วยไป trauma center (ดูเรื่อง transfer to definitive care)
    • เกณฑ์ในการส่งตัวผู้ป่วยจาก trauma center level III ไปยัง level I หรือ II
    ACS COTs Resourced for Optimal Care of the Injured Patient, 2014


    ประเด็นทางกฎหมายที่เกี่ยวข้อง
    • Records:ควรมีจดบันทึกอย่างละเอียดและถูกต้อง โดยทั่วไปมักจะมอบหมายหน้าที่ให้สมาชิกคนหนึ่งในทีมทำการจดบันทึกเวลาและเหตุการณ์ต่างๆ
    • Consent to treatment: โดยทั่วไปต้องขอคำยินยอมก่อนทำการรักษา ยกเว้นในกรณีเร่งด่วนถึงแก่ชีวิต ให้รักษาก่อนจึงขอคำยินยอมเป็นทางการในภายหลัง
    • Forensic evidence: ถ้าสงสัยว่าการบาดเจ็บของผู้ป่วยเกี่ยวข้องกับคดีอาญาวัตถุพยานเช่น เสื้อผ้า กระสุน ต้องเก็บโดยผู้บังคับใช้กฎหมาย การตรวจหาblood alcoholหรือ drug มีผลโดยตรงทางกฎหมาย

    Teamwork (ดูเรื่อง trauma team management)
    • ควรมี trauma team ปกติจะประกอบด้วย team leader, airway management, trauma nurse, trauma technician โดยที่ team leader และ airway management ต้องมีความรู้เรื่อง ATLS
    • Team leader เตรียมการก่อนที่ผู้ป่วยจะมาถึง แบ่งบทบาทและหน้าที่ให้สมาชิกทีม ดูแลการส่งต่อผู้ป่วยให้เป็นไปอย่างราบรื่น มีหน้าที่คอยควบคุม ตรวจสอบ และกำกับการประเมินผู้ป่วย โดยไม่ลงมาตรวจผู้ป่วยเอง ไม่จำเป็นต้องเป็นคนที่อาวุโสที่สุด แต่ต้องมีความรู้ ATLS และ basic team management
    • ตัวอย่างการแบ่งหน้าที่ เช่น 1) ประเมินและดูแล airway; 2) undress ผู้ป่วย; 3) ติด monitoring; 4) เปิด IV เจาะเลือด; 5) recorder
    • ระหว่างการประเมิน ABCเมื่อประเมินพบอะไร หรือทำอะไรให้พูดออกมา การขอหรือการสั่งต้องไม่พูดลอยๆแต่ต้องระบุชื่อ คนที่ถูกมอบหมายให้ทำต้องทวนคำสั่ง และเมื่อทำสำเร็จแล้วให้แจ้งออกมา
    • Team leader ตรวจสอบความคืบหน้า คอยสรุป finding และ condition ล่าสุดเป็นระยะ ตันสินใจการ consultation, สั่งให้ตรวจเพิ่ม, และการ transfer
    • สมาชิกให้ความสนใจและทำตามที่ team leader สั่ง สมาชิดออกข้อคิดเห็นได้ ถามคำถาม หรือแนะนำได้
    • เมื่อผู้ป่วยออกจาก ER แล้ว team leader นำ “After action” session ทั้งทาง technical และ emotional aspect และหาจุดในการพัฒนาของทีม



    Ref: Tintinalli ed8th, ATLS ed10th
    ↧

    Pediatric sepsis & Septic Shock

    February 29, 2020, 5:34 am
    $
    0
    0

    Pediatric sepsis & Septic Shock

    นิยาม
    • Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) จะต้องมี > 2 ข้อ (มี temp หรือ WBC อย่างน้อย 1 ข้อ) คือ core temp < 36 หรือ > 38.5oC, tachycardia > 2 SD (หรือ bradycardia < 10th percentile ในเด็ก < 1 ปี), mean RR > 2 SD, WBC เพิ่ม/ลดตามอายุ หรือ immature neutrophils > 10%
    • Sepsis คือมี infection ร่วมกับ SIRS
    • Severe sepsisคือsepsis ที่มี cardiovascular dysfunction (hypotension, need vasoactive drug; หรือมี 2 ข้อของ prolonged capillary refill, oliguria, metabolic acidosis, elevated arterial lactate), ARDS, หรือ > 2  organ dysfunction (เช่น GCS < 11; plt < 80,000;Cr >2xUNL, TB > 4, ALT > 2xUNL )
    • Septic shockคือ sepsis ที่มี cardiovascular dysfunctionแม้ว่าจะให้ isotonic fluid > 40 mL/kg ใน 1 ชั่วโมง
    • Refractory septic shockมี 2 ชนิด คือ fluid-refractory septic shock (ได้ fluidresuscitation > 60 mL/kg) และ catecholamine-resistant septic shock (ได้ dopamine > 10 mcg/kg/min หรือ direct-acting catecholamine [epinephrine, norepinephrine])


    Sepsis recognition
    • ผู้ป่วยที่สงสัย infection หรือมี temperature abnormality ร่วมกับมีความผิดปกติ >3/8 ข้อ หรือ > 2/8 ข้อในกลุ่มเสี่ยง
    • กลุ่มเสี่ยงได้แก่ malignancy, asplenia, bone marrow transplant, on catheter, solid organ transplant, severe MR/CP, immunocompromised
    • ความผิดปกติ ได้แก่
    1. Temp < 36 หรือ > 38.5oC (> 38 oC ในเด็ก < 3 เดือน)
    2. Hypotension < 70 + (อายุ x 2); SBP < 60 ในเด็ก < 1 เดือน
    3. Tachycardia: > 10 ปี > 100; > 2 ขวบ > 140; > 3 เดือน > 190; < 3 เดือน > 205
    4. Tachypnea: > 13 ปี > 16; >6ปี > 30; > 4 ปี > 34; > 1 ปี > 40; < 1 ปี > 60
    5. Central capillary refill > 3 s (cold shock) หรือ < 1 s (warm shock)
    6. Mental status abnormality เช่น ซึม กระสับกระส่าย สับสน ร้องไห้กวน
    7. Pulse: weak (cold shock), bounding (warm shock)
    8. Skin: mottled, cool (cold shock); flushed, erythroderma (warm shock)
  • ในรายที่เข้าเกณฑ์สงสัย severe sepsis/septic shock ต้องได้รับการประเมินโดยแพทย์เพื่อยืนยันภาวะนี้ภายใน 15 นาทีและเริ่มทำการ resuscitation ภายใน 15 นาทีหลังจากยืนยันแล้ว



    • Initial resuscitation
    Hour-1 bundle
    เป้าหมายเวลาภายใน 1 ชั่วโมงแรกสำหรับ septic shock(ภายใน 3 ชั่วโมงสำหรับ sepsis-associated organ dysfunction) นับตั้งแต่เมื่อทราบ ได้แก่
    • เปิด IV หรือ IO ภายใน 5 นาที
    • เริ่มให้ fluid resuscitation ภายใน 30 นาที
    • ให้ broad spectrum ATB ภายใน 60 นาที
    • ให้ inotropic infusion ใน fluid-refractory shock ภายใน 60 นาที


    Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, glucose, lactate, VBG, TB, ALT, PT, aPTT, INR, fibrinogen, D-dimer, H/C, UA, U/C, serology test (ถ้าสงสัย)


    Treatment(ดู Pediatric resuscitation)
    • 100% oxygen supplement ใน septic shockแต่หลังจากที่ perfusion เพียงพอแล้วให้ titrate O2 sat < 97%
    • ในรายที่ต้องทำ ETT with RSI (มักต้อง intubation ใน fluid-refractory, catecholamine-resistant shock แม้ว่าจะไม่มี respiratory failure)
      • ควรให้ fluid +/- catecholamine ก่อนหรือระหว่าง intubation
      • ให้ pretreatment ด้วย atropine ในเด็กเล็กเพื่อป้องกัน reflex bradycardia
      • ยา sedation ที่แนะนำ คือ ketamine ถ้าไม่มีข้อห้าม (เช่น อายุ < 3 เดือน, psychosis; แนะนำให้เป็น fentanyl 1-2 mcg/kg); ไม่แนะนำให้ etomidate (inhibit cortisol), propofol (hypotension)
    • Antimicrobial therapyภายใน 1 ชั่วโมง การเลือกยาควรปรึกษา pediatric IDตัวอย่างการให้ เช่น
      • Infants  (< 28 d) ให้ ampicillin + (ceftazidime หรือ cefepimeหรือ meropenam) + gantamicin+/- acyclovir ถ้าสงสัย HSV infection
      • Children > 28 d ให้ vancomycin + (cefotaxime หรือ ceftriaxone) +/- gentamicin (GU source) +/- piperacillin/tazobactam หรือ clindamycin หรือ metronidazole (GI source)
      • Children > 28 d ที่เป็น immunocompromised หรือเสี่ยงต่อ pseudomonas (ได้ board-spectrum ATB ใน 2 สัปดาห์)ให้ vancomycin + (cefepime หรือ meropenam)
    • Emergent source control
    • Fluid therapyเปิด IV หรือ IO (ถ้า IV access ไม่ได้ใน 5 นาที) ให้ balanced crystalloid solution (RLS) 10-20 mL/kg over 5-10 minและให้ซ้ำได้รวม 40-60 mL/kg ในชั่วโมงแรก จน tissue perfusion ดีขึ้น หรือมี signs ของ fluid overload (rales, gallop, enlarged liver)
      • ในสถานที่ที่ไม่สามารถทำ advance airwaymanagement และ circulatory supportถ้าเป็น compensated shock ไม่ควรให้IV fluid bolus แต่ควรให้ maintenance fluid ตามอายุแทน หรือใน decompensated shock ควรให้ IV fluid ไม่เกิน 40 mL/kg ในชั่วโมงแรก
    • Hemodynamic monitoringได้แก่ HR, RR, pulse oximetry, BP, และแนะนำให้ทำ advanced hemodynamic monitoring ได้แก่ CO/CI, SVR, ScvO2เพื่อช่วยแยก warmและ cold shock
    • Vasoactive therapyให้ในรายที่เป็น fluid-refractory shockภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากเริ่มรักษา
      • Hypotensive cold shock แนะนำให้ epinephrine 0.05-1 mcg/kg/min upto 1.5 mcg/kg/min เป็นตัวเลือกแรก หรือให้ dopamine
      • Normotensive cold shock แนะนำให้ low-dose epinephrine 0.03-0.05 mcg/kg/min ในรายที่ยังไม่ตอบสนองแนะนำให้ vasodilatory agents เช่น dobutamine หรือ milrinone
      • Hypotensive warm shock แนะนำให้ norepinephrine 0.03-0.05 mcg/kg/min
    • Corticosteroidsอาจให้ hydrocortisone 50-100 mg/m2/d หรือ 2-4 mg/kg/d (max 200 mg) ใน persist shock หลังจากให้ fluid therapy + vasoactive infusion หรือในรายที่เสี่ยงต่อ adrenal insufficiency (purpura fulminans, recent/chronic corticosteroid Tx, hypothalamic/pituitary disease, adrenal insufficiency)
    • ในcatecholamine-resistant shock ให้คิดถึงสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น pneumothorax, pericardial effusion, intraabdominal hypertension, ongoing blood loss
    • รักษาภาวะ hypoglycaemia และ hypocalcemia
      • Hypoglycaemia ให้ 10%DW 2.5 mL/kg then drip 6-9 mg/kg/min titrate keep 70-150 mg/dL (แนะนำให้ 10%DW maintenance ใน normoglycemic young children เพื่อป้องกัน hypoglycaemia ด้วย)
      • Hypocalcemia รักษาในรายที่ iCa < 1.1 mmol/L หรือ symptomatic hypocalcemia (prolonged QT, arrhythmia, positive Chvostek/Trousseau signs, seizures) ให้ 10% Calcium gluconate 0.5-1 mL/kg (upto 20 mL) IV/IO over 5 min


    Therapeutic endpointsภายใน 6 ชั่วโมงของการรักษา ได้แก่
    • Central และ peripheral pulse แรงดีและเท่ากัน
    • Skin อุ่น, capillary refill < 2 s
    • Mental status ปกติ
    • Urine output > 1 mL/kg/h (upto 40 mL/h)
    • BP มากกว่า 5th percentile สำหรับอายุ
    • Serum lactate < 2 mmol/L
    • ScvO2>70% (ไม่จำเป็นต้องทำ invasive monitoring ถ้าตอบสนองต่อการรักษาดี)


    Ref: Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children2020; Up-to-Date: Septic shock in children: Rapid recognition and initial resuscitation (first hour)

    ↧
    ↧

    Coronavirus disease 2019 (COVID-19)

    March 1, 2020, 11:52 pm
    $
    0
    0

    Coronavirus disease 2019 (COVID-19)
    • ดูแนวทางการจัดการ COVID-19 จาก WHOและCDC
    • ดูจำนวนผู้ป่วยติดเชื้อและเสียชีวิตล่าสุดจาก WHOและ European CDC

    การแพร่กระจายเชื้อ: respiratory droplets (ดูการป้องกันด้านล่าง)

    ลักษณะทางคลินิก
    • ระยะฟักตัวประมาณ 2-7 วันหลังสัมผัสเชื้อ (< 14 วัน)
    • อายุเฉลี่ย 47 ปี มีอาการไข้ (พบเมื่อแรกรับ 44% พบระหว่างนอนโรงพยาบาล 89%)ไอ (68%)มีเสมหะ (34%) อ่อนเพลีย (38%) เวลาเฉลี่ยในการเป็น pneumonia คือ 1-6 วันหลังจากเริ่มมีอาการ
    • ส่วนใหญ่มีอาการเล็กน้อย พบอาการหนักวิกฤตประมาณ 5% (ARDS, septic shock) และมีอัตราการเสียชีวิตประมาณ 1.4%ส่วนใหญ่เป็นคนสูงอายุหรือมีโรคประจำตัว
    • Lab ผิดปกติที่พบ ได้แก่ lymphopenia (83%), thrombocytopenia (36%), leukopenia (34%), อื่นๆที่พบได้บ่อย เช่น CRP > 10 mg/L (66%), LDH > 250 U/L (41%), D-dimer > 0.5 mg/L (46%)
    • CT chest ส่วนใหญ่พบความผิดปกติ (86%)ที่พบบ่อย คือ bilateral patchy shadows หรือ ground-glass opacities
    • ระยะเวลาหายประมาณ 2 สัปดาห์ในรายที่มีอาการเล็กน้อย และ 3-6 สัปดาห์ในรายที่มีอาการหนัก

    การคัดกรองผู้ติดเชื้อ
    • ผู้ป่วยที่มีไข้ หรือมี lower respiratory tract symptoms (ไอ เหนื่อย)ที่เดินทางมาจากพื้นที่ที่มีการแพร่เชื้อ (เช่น จีน เกาหลีใต้ อิตาลี อิหร่าน ญี่ปุ่น)ภายใน 14 วัน หรือใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่สงสัยหรือยืนยันว่าติดเชื้อ COVID-19 ภายใน 14 วัน
    • ผู้ป่วยที่มี severe lower respiratory tract illness(pneumonia, ARDS) ที่ไม่พบสาเหตุอื่น (เช่น influenza)

    Lab testing
    • ในรายที่เข้าเกณฑ์ข้างต้นให้ตรวจหา SARS-CoV RNA ด้วยเทคนิค PCR และ respiratory pathogens อื่นๆ โดยการทำ nasopharyngeal และ oropharyngeal swab; อาจตรวจจากแหล่งอื่นๆด้วย เช่น lower respiratory tract [sputum, tracheal aspirate, BAL], stool, urine
    • ในรายที่สงสัยแต่ตรวจให้ผลเป็นลบ ให้ตรวจซ้ำจากหลายๆตำแหน่ง

    การรักษา
    • รักษาตามอาการ เช่นเดียวกับภาวะ sepsis และ ARDS  
    • ยังไม่แนะนำให้ใช้ corticosteroids (ยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่น เช่น COPD exacerbation)
    • Antiviral ที่มีรายงานการนำมาใช้ ได้แก่
      • Remdesivir (nucleotide analogue) มีประสิทธิภาพใน in vitro และ animal studies
      • Lopinavir-ritonavir (combined protease inhibitor) มีประสิทธิภาพใน in vitro study
    • ในรายที่มีอาการน้อยอาจให้กลับบ้าน แยกตัวเพื่อป้องกันการกระจายเชื้อ ติดตามอาการเปลี่ยนแปลง


    การป้องกัน
    • ในชุมชนให้ล้างมือบ่อยๆ ปิดปากเมื่อไอ ไม่ใกล้ชิดคนหรือสัตว์ที่ป่วย/ตาย ในคนที่มีอาการทางเดินหายใจให้สวม medical mask
    • ในโรงพยาบาลให้ทำ standard, contact, และdroplet precaution ร่วมกับ eye/face protection
      • Airborne precaution เฉพาะเมื่อต้องทำ aerosol-generating procedures เช่น tracheal suction, noninvasive ventilation, tracheotomy, CPR, manual ventilation, bronchoscopy
      • ให้ผู้ป่วยอยู่ใน negative pressure room ถ้าไม่มีให้สวม medical maskและอยู่ห้องแยกปิดประตู
    • บุคลากรทางการแพทย์ที่อาจสัมผัสโรคให้ทำ self-monitoring คือ ให้วัดไข้วันละสองครั้ง และสังเกตว่ามีอาการทางเดินหายใจหรือไม่ เช่น ไอ เหนื่อย เจ็บคอ เป็นต้น และในรายที่มีความเสี่ยงปานกลาง-สูงให้หยุดทำงานเป็นเวลา 14 วันหลังจากสัมผัสโรค
      • High risk ได้แก่ บุคลากรไม่ได้ป้องกันตา จมูก ปาก ในขณะที่ทำ aerosol-generating procedures
      • Medium risk ได้แก่ บุคลากรใกล้ชิดกับผู้ป่วยเป็นเวลานาน (> 1-2 นาที) โดยที่เยื่อบุหรือมืออาจสัมผัสกับ secretion/excretion
      • Low risk ได้แก่ บุคลากรใส่ PPE ทั้งหมด (respirator, eye protection, gloves, gown) เมื่อให้การดูแลผู้ป่วยเป็นเวลานาน
    • การตัดสินใจว่าผู้ป่วยรายนั้นไม่ต้องระวังว่าจะแพร่เชื้อแล้ว แนะนำให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ โดยปกติคือผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงผิดปกติแล้ว และตรวจ RT-PCR ของ nasopharyngeal และ throatห่างกัน >24 ชั่วโมงไม่พบเชื้อ
    • Environmental disinfection ดู CDC
    • การเดินทางระหว่างประเทศ WHO แนะนำให้ทำ exit screening(ไข้ ไอ หรือเสี่ยงสูงต่อการสัมผัสเชื้อ) เมื่อออกจากประเทศที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อ [หลายประเทศทำ entry screening ร่วมด้วย]


    Ref: Up-To-Date; Guan WJ, et al., Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032. 


    ↧

    Contrast-induced acute kidney injury

    March 3, 2020, 7:30 pm
    $
    0
    0

    Contrast-induced acute kidney injury

    นิยาม
    • Contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI)คือ AKI ที่เกิดขึ้นภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากได้ contrast media
    • Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI)เป็น subset ของ CA-AKI ที่จำเพาะสาเหตุของ AKIว่าเกิดจากการให้ contrast media
    • Acute kidney injury (AKI)แบ่งตาม KDIGO staging ออกเป็น stage 1 (serum Cr เพิ่มขึ้น 1.5-1.9 เท่า หรือ เพิ่ม >0.3 mg/dL), stage 2 (serum Cr เพิ่มขึ้น 2.0-2.9 เท่า), stage 3 (serum Cr เพิ่มขึ้น 3.0 เท่า หรือ serum Cr > 4.0 mg/dL หรือต้องให้ kidney replacement therapy หรือ GFR < 35 ในคนอายุ < 18 ปี)


    ปัจจัยเสี่ยงและโอกาสในการเกิด CI-AKIและ CA-AKI
    • ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด CI-AKI มีเพียงอย่างเดียว คือ eGFRซึ่งมีโอกาสเกิดดังนี้ (ในวงเล็บ คือ โอกาสเกิด CA-AKI)
      • eGFR > 45 = เกือบ 0% (5-10%)
      • eGFR 30-44% = 0-2% (15%)
      • eGFR < 30% = 0-17% (15%)
    • ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆต่อการเกิด CA-AKI ได้แก่ DM, nephrotoxic agents, hypotension, hypovolemia, albuminuria, impaired kidney perfusion (เช่น CHF)


    แนะนำให้ตรวจ eGFR ในคนที่มีประวัติ kidney disease เช่น CKD, remote AKI, kidney surgery, kidney ablation, albuminuria, อาจรวมถึงประวัติ DM; ส่วนปัจจัยด้านอายุและโรค HTมักไม่นำมาเป็นข้อบ่งชี้ในการตรวจ eGFR เพราะได้ประโยชน์ไม่ชัดเจน


    ผู้ป่วยที่ควรให้ prophylaxis เพื่อป้องกัน AKIได้แก่
    • มี AKI หรือ eGFR < 30 ไม่รวมถึงในรายที่ on chronic dialysisหรือเสี่ยงต่อ heart failure
    • พิจารณาให้ในรายที่ eGFR 30-44 ที่แพทย์พิจารณาว่าเสี่ยงสูง เช่น มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง หรือมีประวัติ AKI เมื่อไม่นานมานี้


    Management ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ AKI
    • การให้ iodine-based CM ไม่ได้เป็นข้อห้าม ให้พิจารณาถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น รวมถึงการพิจารณาว่ามี imaging method อื่นให้เลือกด้วยหรือไม่
    • ให้ volume expansion มักเริ่มให้ 1 ชั่วโมงก่อนจนถึง 3-12 ชั่วโมงหลังได้รับ contrast media มีหลายสูตร เช่น NSS IV rate 1-3 mL/kg/h หรือ 500 mL ก่อนและหลังให้ CM
    • ไม่แนะนำให้ bicarbonate (ได้ผลไม่ต่างจาก NSS), N-acetylcysteine, และ dialysis
    • ผู้ป่วยที่ on dialysis ที่ยังมี urine ออก (> 1-2 cups/d) ให้พิจารณาถึงความเสี่ยงต่อการ AKI เช่นเดียวกับผู้ป่วยAKIหรือ eGFR < 30
    • เลือก low หรือ iso-osmolar CM แต่ไม่จำเป็นต้องลด dose ของ CM ยกเว้นว่าจะไม่ส่งผลให้เกิด suboptimal หรือ nondiagnostic study
    • พิจารณาหยุดยา(ปรึกษากับแพทย์เจ้าของไข้) ที่อาจจะเป็น nephrotoxicity (เช่น diuretics, NSAIDs, aminoglycoside, amphotericin, platins, zoledronate, methotrexate, รวมถึงยาในกลุ่ม renin-angiotension-aldosterone system) 24-48 ชั่วโมงก่อนและ 48 ชั่วโมงหลังให้ CM
    • แนะนำให้หยุดยา metformin ในรายที่มี AKI หรือ eGFR < 30 (FDA แนะนำให้หยุดถ้า eGFR 30-59)


    Ref: Davenport MS, et al., Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020; 294 (3)

    ↧

    การดูแลตนเองในภาวะวิกฤต COVID-19

    April 6, 2020, 8:43 pm
    $
    0
    0
    อาการที่ต้องเฝ้าระวัง
    • อาการที่อาจเกิดขึ้นภายใน 14 วันหลังจากสัมผัสเชื้อ ได้แก่ ไข้ ไอ หายใจเหนื่อย
    • ในรายที่มีอาการมาก เช่น เหนื่อย หายใจลำบาก แน่นหน้าอก ซึมลง สับสน ริมฝีปากคล้ำ/ม่วง ให้ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล
      • การเดินทางไปโรงพยาบาลเอง ให้โทรแจ้งสถานพยาบาลล่วงหน้า และให้สวมหน้ากากผ้า
      • การเรียกรถพยาบาล ให้แจ้งอาการว่าสงสัย COVID-19 และให้สวมหน้ากากผ้า
    • ในรายที่มีอาการไม่มากให้ทำ self-isolation (ดูด้านล่าง) จนกระทั่งไม่มีไข้ > 72 ชั่วโมง ร่วมกับ อาการทางเดินหายใจอื่นๆดีขึ้นมาก และอย่างน้อย 7 วันนับจากวันแรกที่เริ่มมีอาการ หรือ
      • ไม่มีไข้ และอาการทางเดินหายใจดีขึ้น และ ตรวจ nasopharyngeal swab ไม่พบเชื้อ 2 ครั้งห่างกัน > 24 ชั่วโมง



    การแพร่กระจายเชื้อ
    • จากคนสู่คน (ที่มีหรือไม่มีอาการ)ผ่านละอองฝอยขนาดใหญ่ (droplet transmission) ทางการไอ จาม และพูดคุย ซึ่งโดยปกติละอองฝอยขนาดใหญ่จะเดินทางไปในอากาศไม่ได้เกิน 2 เมตร และการติดต่อทางการสัมผัสกับพื้นผิวที่ปนเปื้อนเชื้อแล้วมาสัมผัสกับตา จมูก หรือ ปาก อีกต่อหนึ่ง



    การป้องกันการติดเชื้อ
    • ล้างมือบ่อยๆ (น้ำ + สบู่ > 20 วินาที)หรือใช้ผลิตภัณฑ์ที่มี alcohol > 60% ถูมือจนแห้ง โดยเฉพาะเมื่อสัมผัสสิ่งของในที่สาธารณะ หรือหลังจากไอ จาม สั่งน้ำมูก



    • หลีกเลี่ยงการใช้มือที่ไม่ได้ล้าง จับใบหน้า โดยเฉพาะตา จมูก ปาก
    • หลีกเลี่ยงการไปในที่คนมาอยู่รวมกัน โดยเฉพาะในที่ที่อากาศถ่ายเทไม่ดี
    • ในชุมชนที่มีคนติดเชื้อ SAR-CoV2 ควรกระตุ้นให้ทำ social distancingโดยอยู่ห่างกัน 2 เมตร
    • ทุกคน (ยกเว้นเด็ก < 2 ปี หรือคนที่ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้) ควรสวมหน้ากากผ้าเมื่อออกไปในที่สาธารณะเพื่อป้องกันการแพร่เชื้อให้คนอื่น (เราอาจติดเชื้อโดยที่ไม่มีอาการ)
      • ไม่แนะนำให้คนที่ไม่มีอาการสวม medical mask ยกเว้นคนที่ต้องดูแลผู้ป่วยที่สงสัยติดเชื้อภายในบ้าน (เนื่องจากการจำกัดของทรัพยากร)
      • ถ้าไม่ได้สวมหน้ากากผ้าในขณะอยู่ในที่สาธารณะ ให้ปิดปาก/จมูกเมื่อไอ หรือจามด้วยกระดาษชำระ หรือใช้ด้านในของข้อพับแขนหลังจากนั้นให้ทิ้งกระดาษชำระในถังขยะ แล้วล้างมือทันที



    • การทำความสะอาดของใช้
      • เช็ดพื้นผิวที่ต้องสัมผัสบ่อยๆ เช่น โต๊ะ ลูกบิดประตู สวิตซ์ไฟ มือถือ คีย์บอร์ด  


      • ของใช้ประเภทผ้าให้ซักโดยตั้งอุณหภูมิไว้สูงสุด (สามารถซักผ้าของคนติดเชื้อร่วมกับของคนอื่นได้)ไม่สะบัดผ้าก่อนซัก
    • Self-Isolationคือ คนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น COVID-19 หรือกำลังรอผลตรวจ หรือมีอาการป่วย (ไข้ ไอ เหนื่อย)ให้อยู่แต่ภายในบ้าน และ
      • ให้อยู่ห่างจากบุคคลอื่นให้มากที่สุด แยกห้องนอนและห้องน้ำ (ถ้าเป็นไปได้)ถ้าต้องใช้ห้องน้ำร่วมกันให้ฆ่าเชื้อทุกครั้งหลังใช้ และแยกกินอาหารภายในห้องของตนเอง
      • คนติดเชื้อที่ต้องมีคนดูแล คนดูแลจะเข้าไปทำความสะอาดห้องเฉพาะเมื่อจำเป็น ห้องน้ำให้รอเวลาหลังคนป่วยใช้ห้องน้ำให้นานที่สุดก่อนที่จะเข้าไปฆ่าเชื้อ เมื่อล้างของใช้ เช่น จานชาม ช้อน ส้อม แก้ว ให้สวมถุงมือและล้างด้วยสบู่ + น้ำร้อน และให้สวมถุงมือเมื่อนำผ้าไปซักหรือนำขยะไปทิ้ง และล้างมือหลังจากถอดถุงมือแล้ว
    • Self-Quarantineคือ คนที่เดินทางไปในพื้นที่เสี่ยง หรือใกล้ชิดคนที่สงสัยติดเชื้อ ให้อยู่แต่ในบ้าน 14 วัน สังเกตอาการ และวัดอุณหภูมิกายวันละ 2 ครั้ง
    • Self-Monitor คือ ถ้ามีคนภายในบ้านที่อาจสัมผัสเชื้อ ให้สังเกตอาการไข้ ไอ หายใจเหนื่อย วัดอุณหภูมิกายเมื่อมีอาการ และทำ social distancing
    • การดูแลจิตใจในวิกฤติโควิด-19โดยกรมสุขภาพจิต



    Ref: CDC
    ↧
    Search

    Acid-Base disorders

    September 10, 2020, 9:21 pm
    $
    0
    0

    ความรู้พื้นฐาน

    • ค่าของ pH บอกเพียง [H+] สุทธิในเลือด ซึ่งอาจมีทั้งภาวะ acidemia และ alkalemia พร้อมๆกัน
    • Primary acid-base disorderแบ่งเป็น respiratory หรือ metabolicขึ้นอยู่กับว่าเกิดจาก primary change ของ PaCO2หรือ HCO3-ตามลำดับ
    • Secondary responseเป็นกลไกเพื่อแก้ไขการเปลี่ยนแปลงของ [H+] โดยการเพิ่ม/ลด PaCO2และ HCO3ไปในทางเดียวกัน แต่จะไม่มากขนาดที่ทำให้ pH กลับมาเป็นปกติ
    • ค่าปกติ pH = 7.35 - 7.45, PaCO2 = 35 – 45 mmHg; HCO3 = 21 – 28 mEq/L
    • Anion gapคือ ค่าประมาณคร่าวๆของ unmeasured anion จากสมการ Corrected AG = [Na+] – ([HCO3-] + [Cl-]) + 2.5 x (4.5 - albumin)โดยค่าปกติเท่ากับ 12 +/- 4 (หรือใช้ค่า baseline ของคนนั้นๆ); ในกรณี hyperglycemia ไม่ต้อง corrected Na+เพราะ Cl-ก็ถูก dilute เช่นเดียวกัน
      • AG แม้ไม่มีภาวะ acid-base disorder ก็อาจผิดปกติได้ เพราะมี unmeasured anion (albumin, γ-globulin, penicillin) และ cation (Ca, Mg, K, lithium, myeloma, polyclonal gammopathies) เปลี่ยนแปลงในภาวะต่างๆ และยังมี artifact ในการวัดค่า Cl-ที่พบได้ใน bromide toxicity, TG > 600 mg/dL
    • Wide AGโดยทั่วไปหมายถึงการที่มี acids เพิ่มขึ้น (“A CAT MUD FILES” ดูเรื่อง toxicology)ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ AG จะเป็นสัดส่วนเท่ากับการลดลงของ HCO3หรือ ΔAGc= ΔHCO3 (gap ratio = 1)

    ***พบว่าแม้จะเป็น normal AG ก็ไม่สามารถ exclude unmeasured cation ไปได้ ถ้าสงสัยควรตรวจสารนั้นๆโดยตรง หรือตรวจ serum osmolality เทียบกับ calculated serum osmolality (“ME DIE” ดูเรื่อง toxicology)

     

    ประวัติและตรวจร่างกาย

    • ประวัติการ gain/loss ของ acid/base ได้แก่ อาเจียน ถ่ายเหลว ประวัติยา/toxin
    • อาการผิดปกติของโรคตับ ไต ปอด ซึ่งเกี่ยวกับ acid-base homeostasis

    Investigations: ABG (pH, PaCO2, HCO3-), electrolytes, albumin, lactic acid, BUN, Cr, drug levels; +/- Ca, Mg, PO4, ketone, glucose, serum osmolality, urine electrolytes/osmole/glucose

     

    Metabolic acidosis (ได้กรด เสีย bicarb)

    • ดูความสัมพันธ์ระหว่าง HCO3-กับ AG และระหว่าง HCO3-กับ PaCO2ในผู้ป่วยทุกคน
    • High AGที่พบบ่อยได้แก่lactic acidosis (shock, SIRS (stress hyperlactatemia), thiamine deficiency, iron, metformin, cyanide, CO, INH), ketoacidosis(DKA, AKA, starvation), chronic renal failure (loss of H+secretion ที่ distal tubules มัก stable HCO3-ประมาณ 15 mEq/L) และtoxin ingestion (methanol, ethylene glycol, salicylates, etc.)
      • Osmolol gap(measured serum osmolality - calculated osmolality)ช่วยแยกสาเหตุจาก methanol และ ethylene glycol จากสาเหตุอื่นๆ โดย calculated osmolality = (2 x Na) + (1.4 x glucose) + (1.2 x urea) + (1.2 x ETOH); **AKI, lactic acidosis, DKA, AKA สามารถพบ osmolol gap เพิ่มขึ้นได้
    • Normal AGหรืออาจเรียกว่า hyperchloremic metabolic acidosis(การเสีย HCO3-จะแลกกับการที่ chloride เพิ่มขึ้นเพื่อให้เกิด electrical charge neutrality ยกเว้นในกรณีมี hyponatremia อาจจะมี chloride ปกติได้) อาจแบ่งเป็น hyperkalemic และ hypokalemic normal AG metabolic acidosis (แต่ไม่แน่เสมอไป เพราะค่า K ขึ้นกับ pH ด้วย)
      • มักมี hyperkalemia ร่วมด้วย ได้แก่ subsiding DKA, early uremic acidosis, early obstructive uropathy, RTA type IV, hypoaldosteronism (Addison’s disease), infusion HCl/NH4Cl, lysine-HCl/argininc-HCl, potassium-sparing diuretic
      • มักมี hypokalemia ร่วมด้วย ได้แก่ RTA type I/II, acetazolamide (functional RTA), acute diarrhea, ureterosigmoidostomy, artificial ileal bladder obstruction, large volume fluid resuscitation (esp. NSS)
    • Secondary responseจะมีการเพิ่มขึ้น minute ventilation ทันที โดย PaCO2จะลดลง 1 mmHg ต่อ HCO3ที่ลดลง 1 mEq/L [ΔPaCO2 = ΔHCO3]เพราะฉะนั้นถ้าเข้าสู่ steady stage แล้ว แต่เมื่อวัด PaCO2แล้วไม่ตรงกับที่คำนวณได้แสดงว่ามี primary respiratory disorder ร่วมด้วย
    • ข้อจำกัดของ respiratory compensation คือ minute ventilation จะกลับลดลงเมื่อ pH < 7.10 (ยิ่งไปให้ bicarbonate ช่วงนี้จะทำให้ CO2ที่เกิดมากขึ้นคั่ง ทำให้มี respiratory acidosis) และ PaCO2จะลดลงต่ำสุดได้ประมาณ 12 mmHg (จาก airflow resistance และยิ่งหายใจเร็วจะยิ่งไปเพิ่ม CO2 production ของกล้ามเนื้อ) เพราะฉะนั้นเมื่อเกิด respiratory acidosis ร่วมด้วยต้องให้ mechanical ventilation
    • เมื่อ pH ลด 0.1 จะทำให้ K เพิ่ม 0.5 ยิ่งถ้าตรวจพบ hypokalemia แสดงว่ามี severeintracellular K depletion เพราะฉะนั้นควรระวังเมื่อแก้ภาวะ acidosis แล้วจะทำให้ K ลดลงมากจนเกิด dysrhythmia ได้

    DKA tips

    • DKA ช่วงแรกอาจตรวจพบ ketone น้อย เพราะส่วนใหญ่เป็น β-hydroxybutyrate ซึ่งการตรวจแบบเก่าจะไม่พบ ต่อมาเมื่อรักษาแล้วจะตรวจพบ ketone เพิ่มขึ้น เพราะเปลี่ยนเป็นlic acidosisacetoacetate (ตรวจพบ)
    • การรักษา DKA ด้วย NSS IV เมื่อติดตามไปอาจพบว่า serum HCO3ไม่ดีขึ้น เพราะ acidosis ถูกเปลี่ยนจาก wide AG เป็น normal AG acidosis (จาก saline infusion) การติดตามอาการควรดูที่ gap-gap ratio จะบอกได้ดีกว่า  

    การรักษา

    • รักษาสาเหตุ เช่น toxin (antidote),  sepsis, DKA
    • ถ้า respiratory compensation ไม่เพียงพอ ให้ช่วยเรื่อง ventilation ก่อน
    • การให้ bicarbonate จะทำให้ CO2เพิ่มขึ้น ทำให้เกิด CNS intracellular acidosis และถ้าไม่สามารถเพิ่ม minute ventilation ขึ้นอีก จะทำให้เกิดภาวะ respiratory acidosis ตามมา เพราะฉะนั้น bicarbonate จะให้กรณีที่จำเป็นต่อ physiology และระหว่างการให้ definite treatment

    การให้ bicarbonate

    • เมื่อ HCO3< 4 mEq/L
    • Wide AG acidosis ที่ pH < 7.00-7.15 ที่มี signs of shock หรือมี myocardial irritability และไม่ตอบสนองต่อการให้ fluid และ ventilation
    • Severe hyperchloremic acidemia ที่ hemodynamic insufficiency

    Tx: dose ของ bicarbonate คือ 0.5 mEq/kg ต่อ mEq ของ HCO3ที่ต้องการให้เพิ่มขึ้น โดยปกติจะให้ HCO3> 8 [HCO3 = 0.5 x BW x (8 – measured HCO3)]หรือ จนทำให้ภาวะ shock/dysrhythmia ดีขึ้น โดยผสม 5DW 500 mL + 7.5% NaHCO3 75 mL จะได้ใกล้เคียงกับ isotonic solution ให้ rate ตามความรุนแรงของอาการ

     

    Metabolic alkalosis(ได้ bicarb เสียกรด)

    • อาการผิดปกติที่พบได้ เช่น neurologic abnormality (tetany, neuromuscular instability, seizure), O2-Hb dissociation curve shift to the left (PO2ลดลง), และ respiratory depression (ระวังใน COPD ที่ใช้ diuretic)
    • สาเหตุของ chloride-responsiveเกิดจากภาวะที่ทำให้เกิด chloride depletion และ ECF volume ลดลง(เช่น vomiting, diarrhea, diuretic, cystic fibrosis, chloride-wasting enteropathy) จะไปกระตุ้น mineralocorticoid ทำให้มีการดูดกลับ Na และขับ K, H+ เพิ่มขึ้น และเพิ่มการสร้าง HCO3จะตรวจพบ alkaline urine และ urine Cl < 10 mEq/L (ถ้าไม่มีฤทธิ์ของ diuretic อยู่) และภาวะ hypokalemic, hypochloremic alkalosis;  **ปกติ diarrhea จะเป็น hyperchloremic metabolic acidosis จากการเสีย HCO3ในอุจจาระ แต่ถ้าเกิดจาก laxative abuse จะมี K, Cl ในอุจจาระมากทำให้เกิดภาวะ metabolic alkalosis
    • สาเหตุของ chloride-resistantเกิดจากโรคที่กระตุ้น mineralocorticoid activity(เช่น renal artery stenosis, renin-secreting tumors, adrenal hyperplasia, hyperaldosteronism, Cushing’s syndrome, Liddle’s syndrome, exogenous mineralocorticoids, Bartter’s & Gitelman’s syndrome) มักจะเป็นแบบ normovolemia หรือ hypervolemia และมักจะมี HT จะตรวจ urine Cl > 10 mEq/L 
    • Secondary responseคือการลด minute ventilationแต่ความสัมพันธ์ไม่แน่นอน มักให้ ΔPaCO2 = 0.7 x ΔHCO3แต่ให้ระวังถ้า HCO3เพิ่มค่อนข้างมาก (24 เป็น 32) อาจเกิด hypoventilation (PaCO2> 45) 

    การรักษา

    • ใน chloride-responsive คำนวณ mEq ของ Cl deficit = 0.2 x lean BW x (100 – Cl-)นำมาแปลงเป็น 0.9%NSS (L) = Cl deficit/154 ให้ rate = 100 mL/h + (fluid loss + MT)
    • ในรายที่ให้ NSS ไม่ได้ (edematous stage) มักจะสัมพันธ์กับ hypokalemia ให้รักษาด้วย KCl replacement
    • ใน chloride-resistant ให้แก้ hypokalemia; ให้ acetazolamide 5-10 mg/kg IV/PO (ยับยั้ง HCO3 reabsorption และเพิ่ม HCO3 secretion); ในกรณี severe alkalemia (pH > 7.5, HCO3> 45) ให้ IV HCL โดยคำนวณ mEq ของ H+deficit = 0.5 x lean BW x (HCO3 - 30) แล้วให้คำนวณปริมาตร Liters ของ 0.1 normal solution (100 mEq/L) = H+deficit/100 ให้ rate < 0.2 mEq/kg/h ผ่าน CVC  

     

    Respiratory acidosis

    • สาเหตุเกิดจาก hypoventilation (เช่น head injury, chest injury, lung disease, sedation, pickwickian syndrome), abnormal gas exchange (เช่น pneumonia) หรืออาจเกิดจาก CO2 production เพิ่มขึ้น (เช่น high-glucose diet)
    • Secondary responseโดยการเพิ่มการสร้าง renal HCO3 และยับยั้ง HCO3 reabsorption [acute: ΔHCO3= 0.1 x ΔPaCO2; chronic: ΔHCO3= 0.4 x ΔPaCO2] สามารถดูการเปลี่ยนแปลงของ PaCO2เทียบกับ pHจะแยกภาวะ acute respiratory acidosis (PaCO2 เพิ่ม 10,pH ลด 0.08) และ chronic respiratory acidosis (PaCO2 เพิ่ม 10,pH ลด 0.03) ได้
    • เมื่อPaCO2 เพิ่มขึ้นจะทำให้ PaO2ลดลงด้วย(จากสูตร alveolar gas equation คือ PAO2= (FiO2 x 713) – (PaCO2/0.8))
    • การปรับตัวของร่างกายต่อ chronic respiratory acidosis (เช่น severe COPD) เมื่อ PaCO2> 60-70 mmHg อยู่นานๆ จะทำให้ carotid sinus sensitivityลดลง ทำให้การหายใจจะถูกกระตุ้นจากภาวะ hypoxemia หตุ ได้แก่ อย่างเดียว

    การรักษา

    • รักษาที่สาเหตุ เช่น bronchospasm และระวังการให้ O2มากเกินไปจะกดการหายใจในผู้ป่วย chronic hypercapnia
    • ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา โดยเฉพาะเมื่อ pH < 7.25 อาจต้องการ ventilator support (เช่น ETT, CPAP)
    • ใน chronic respiratory acidosis การแก้ PaCO2ควรแก้ช้าๆ < 5 mmHg/h การแก้อย่างรวดเร็วทำให้เกิดภาวะ metabolic alkalosis ร่วมกับ respiratory alkalosis ทำให้ pH เพิ่ม iCa, K ลดลง ทำให้เกิด dysrhythmia ได้

     

    Respiratory alkalosis

    • สาเหตุเกิดจากการกระตุ้น respiratory center เช่น CNS tumor, stroke, infection, pregnancy, hypoxia, toxin, anxiety, pain, iatrogenic overventilation (mechanical ventilation)
    • การที่ PaCO2 ลดลง ทำให้ pH เพิ่มขึ้น ทำให้ Ca จับกับ anionic protein ที่เพิ่มขึ้น ทำให้ iCa ลดลงเกิดอาการ tetany, paresthesia และมีการลดลงของ cerebral blood flow และลด DO2จากการที่ O2-Hb dissociation curve เคลื่อนทางซ้าย
    • Secondary responseโดยการลดลงของ HCO3[acute: ΔHCO3= 0.2 x ΔPaCO2; chronic: ΔHCO3= 0.4 x ΔPaCO2] และมีการเปลี่ยนแปลงเทียบกับ pH ดังนี้ acute respiratory alkalosis (PaCO2 เพิ่ม 10,pH ลด 0.08) และ chronic respiratory alkalosis (PaCO2 เพิ่ม 10,pH ลด 0.02)
    • ภาวะ chronic respiratory alkalosis สามารถเกิด complete compensation ได้จน pH เป็นปกติ โดยใช้เวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์ พบได้ในคนที่อยู่ high altitude

    การรักษา

    • รักษาที่สาเหตุ เช่น การ reassure ในผู้ป่วย hyperventilation
    • ในกลุ่ม high altitude อาจให้ acetazolamide

     

    Ref: Tintinalli ed8-9th, Marino’s the ICU book

    Update 11/9/63

    ↧
    ↧

    Airway and ventilation management in COVID-19

    September 13, 2020, 9:01 pm
    $
    0
    0

    Airway and ventilation management in COVID-19

    PPE ที่แนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ป่วยโดยตรงได้แก่

    • Medical mask
    • Gown
    • Gloves
    • Eye protection (goggles, face shield)

    ถ้าต้องทำหัตถการที่ทำให้เกิดละอองลอย (aerosol)ให้ใส่apron และใส่respirator N95 หรือ FFP2

    **ขั้นตอนการถอดชุด



    Respiratory care

    • Supportive care อื่นๆ ได้แก่ vascular access (CVC, A-line), IV fluid (แนะนำให้ vasopressor มากกว่า large volume IV resuscitation [> 30 mL/kg]), nutrition support
    • หลีกเลี่ยง nebulizer แนะนำให้ใช้ inhaler แทน
    • Oxygen therapyใช้ O2ให้น้อยที่สุด โดยเป้าหมายให้ SpO2> 94% ในช่วง resuscitation และให้ maintenance > 90%
      • Nasal cannulaเปิด O2 flow 2-6 LPM อาจใส่ไว้ใต้ facemaskโดยเฉพาะถ้าไม่ได้อยู่ใน airborne isolation room หรือระหว่างเคลื่อนย้าย
      • Non-rebreathing face maskใส่ไว้บน facemask เปิดได้ถึง 10 LPM

      • HFNCมีความเสี่ยงต่อการเกิดละอองลอย (aerosol) ให้ใส่ไว้ใต้ facemaskหรือ N95 (ระหว่างที่บุคลากรเข้าไปดูแลผู้ป่วย) ใช้ flow ให้น้อยที่สุด (เช่น 20 L/min + FiO2 0.4)โดยปกติแนะนำ HFNC > NIV ยกเว้นว่ามี acute hypercapnia จาก COPD/CHF หรือมีปัญหา OSA หลังจากนั้นให้ประเมินผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง
      • NIPPV แนะนำ full-face mask > nasal/oronasal mask และใช้ dual circuit + filter ที่ expiratory limb ตั้ง ventilator เริ่มจาก CPAP ใช้ pressure ที่น้อยที่สุด (5-10 cmH2O)


    ***บางแห่งอาจแนะนำให้ทำ early intubation แทนการใช้ HFNC หรือ NIV โดยต้องพิจารณาถึงประโยชน์ (avoidaerosol) และโทษ (unnecessary intubation, ventilator demand)  

    • Self-proningกระตุ้นให้ผู้ป่วยนอนคว่ำมากเท่าที่ทำได้

     

    Intubation

    ส่วนใหญ่แพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 มักจะแนะนำให้ early intubation ซึ่งขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติของแต่ละที่ เช่น จะใช้ HFNC/NIV ก่อนหรือไม่

    สิ่งสำคัญ คือ การติดตามอาการ + ABG อย่างใกล้ชิดทุก 1-2 ชั่วโมง ลักษณะที่แสดงว่าควรทำ intubation แล้วได้แก่

    • อาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว
    • อาการไม่ดีขึ้นหลังให้ O2 supplement มากขึ้น (O2 sat <90%; HFNC > 40 L/min + FiO2 > 0.6)
    • ABG pH < 7.3 + PaCO2 > 50
    • Hemodynamic instability หรือมี multiorgan failure

    ขั้นตอน

    หลักการ คือ ควรทำ intubation สำเร็จในครั้งเดียว จึงควรให้แพทย์ที่มีประสบการณ์ในการใส่ ETT สูงสุดเป็นคนทำ และควรเลือกวิธี RSI เพื่อหลีกเลี่ยงการพุ้งกระจายจากการไอ

    Preparation: “เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

    • เตรียมคน
      • ผู้ป่วยอยู่ในห้อง negative pressure (ถ้าเป็นไปได้)

    บางที่ที่ไม่มี negative pressure room อาจใช้ aerosol intubation box ครอบศีรษะผู้ป่วย พบว่าช่วยลดการปนเปื้อน aerosol ได้ดี แต่อาจทำให้การใส่ ETT ช้ากว่า

      • แพทย์ 1 คน + พยาบาล 2 คน +/- แพทย์/พยาบาลดมยา (ใส่ PPE standby นอกห้อง กรณี difficult airway)
      • PPE (gown + cap +/- shoe covers; double gloves, face shield, N95/PAPR)
      • สรุปขั้นตอนและข้อควรระวังให้ทีมฟัง

    • เตรียมอุปกรณ์พื้นฐาน (SOAP ME)รวมถึง video laryngoscope, BVM with HEPA filter, ventilator + tubing with closed suctioning system + HEPA filter, smooth cramp สำหรับ ETT, ETCO2
    • เตรียมยาให้พร้อมใช้ก่อนเข้าห้อง

    Preoxygenation

    • ผู้ป่วยอยู่ในท่า upright หรือ reverse Trendelenburg positionให้ low-moderate flow (10-15 L/min) 100% O2x 3-5 นาที
    • ถ้าจำเป็นอาจใช้ modified NIV โดยใช้ full-face mask + tightly fitting + HEPA filter
    • กรณีที่ยัง hypoxia(O2< 93%) หลังให้ O2 mask with bag และ NIV อาจใช้ BVM + PEEP + HEPA filterโดยให้ hold mask ด้วย 2 มือ พยายามไม่ให้มีลมรั่ว เปิด O2 flow 15-25 LPM โดยไม่ต้องบีบ Ambu-bag (บางแหล่งให้ผู้ป่วย on cannula 5 LPM ไปด้วย)
      • ถ้าจำเป็นต้องบีบ Ambu-bag ให้ใช้ tidal volume ให้น้อยที่สุด บีบสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วย

    • ในคนที่กระสับกระส่ายไม่ร่วมมือ อาจให้ ketamine ขนาดต่ำไปก่อน (0.5 mg/kg IV) เพื่อให้การ hold mask ทำได้ดีขึ้น (ในการให้ยาช่วง induction ให้ใช้ ketamine ที่เหลือ)

    Pretreatment

    • อาจให้ IVF bolus ในคนที่มี dehydration แต่หลีกเลี่ยง high-volume fluid resuscitation ในคนที่เสี่ยงต่อ ARDS
    • อาจให้ vasopressor (NE) infusion ในคนที่มี hypotension หรือ hemodynamic instability

    Paralysis and induction

    • แนะนำให้ full dose NMBA (rocuronium 1.5 mg/kg, succinylcholine 2 mg/kg) เพื่อหลีกเลี่ยง cough

    Placement & post-intubation Mx

    • ใช้ video laryngoscopy ใส่ ETT ลึก 19-22 cm (อาจลดการ CXR เพื่อยืนยันตำแหน่ง)
    • ให้ blow cuff ก่อนทำ PPV(ต่อกับ ventilator circuit ที่เตรียมไว้เลย)
    • ทุกครั้งเวลาต้อง connect หรือ disconnect ETT ให้ clamp ETT ก่อน (จังหวะ end-expiration)
    • ให้ยา sedation ผู้ป่วยให้เพียงพอ เพื่อหลีกเลี่ยง accidental extubation หรือ tube disconnectionpositive pressure ventilation
    • อาจทำ CVC ต่อเลย เพื่อลดโอกาสการปนเปื้อน




    Ventilator setting

    Low tidal volume ventilation

    • Assist control ตั้งTV เริ่มจาก 6 mL/kg predicted BW (4-8 mL/kg PBW)
    • RR 25-30/min ให้ match กับ baseline MV
    • ปรับ FiO2/PEEP ตามสัดส่วนให้ได้ O2sat 88-95% (PaO2 55-80 mmHg) ได้แก่ 0.3/5, 0.4/5-8, 0.5/8-10, 0.6/10, 0.7/10-14, 0.8/14, 0.9/14-18, 1.0/18-24
    • ถ้า Pplat > 30 cmH2O ให้ปรับ TV ลดลงทีละ 1 mL/kg (min 4 mL/kg PBW); ถ้า Pplat < 25 + TV < 6 mL/kg ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg หรือเป็น 6 mL/kg

    Prone ventilation

    • ในรายที่ low tidal volume ventilation แล้วอาการไม่ดีขึ้น (PaO2/FiO2< 150 x 12 h หรือ worsening oxygenation) แนะนำให้ใช้ prone position 12-16 ชั่วโมงต่อวัน
    • ถ้า Pplat > 30 cmH2O ให้ปรับ TV ลดลงทีละ 1 mL/kg (min 4 mL/kg PBW); ถ้า Pplat < 25 + TV < 6 mL/kg ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg หรือเป็น 6 mL/kg
    • Rescue Tx ในรายที่ทำ prone position แล้วไม่ดีขึ้น ได้แก่ recruitment maneuvers + high PEEP strategies, inhaled pulmonary vasodilator, NMB, ECMO

     

    Ref:  PPE: Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19)(WHO); Using Personal Protective Equipment (PPE) (CDC); Uptodate

    ↧

    แนวทางการออกรับผู้ป่วยสงสัย COVID-19 นอกโรงพยาบาล

    September 14, 2020, 1:21 am
    $
    0
    0

     แนวทางการออกรับผู้ป่วยสงสัย COVID-19นอกโรงพยาบาล


    Emergency medical dispatcher

    1. ถามคัดกรองอาการและอาการแสดงและความเสี่ยงในการติดเชื้อ COVID-19 ของผู้ป่วย
    2. ในรายที่เข้าเกณฑ์ (possible PUI) ให้แจ้งแพทย์EMS ที่ออกปฏิบัติงานและแจ้งหัวหน้าเวร ER เพื่อเตรียมพร้อม

    แพทย์ EMS และทีม

    1. ถ้าทราบก่อนว่าเป็นผู้ป่วยที่สงสัย COVID-19 ให้ใส่ PPE ที่แนะนำก่อนเข้าที่เกิดเหตุ
    2. ถ้าไม่ทราบมาก่อนว่าเป็นผู้ป่วยที่สงสัย COVID-19 ให้แพทย์ EMS ระมัดระวังตามสมควร ได้แก่ ประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นจากระยะห่าง > 2 เมตร และ สัมผัสผู้ป่วยให้น้อยที่สุดก่อนที่ผู้ป่วยจะสวม facemask
    • ถ้าสงสัย COVID-19 ให้ใส่ PPEที่แนะนำ
    • ถ้าไม่สงสัย COVID-19 ให้ทำ standard precaution สำหรับผู้ป่วยที่อาจมีการติดเชื้อทางเดินหายใจ
  • ให้ผู้ป่วยสวม facemask ถ้าต้องใส่ nasal cannula ให้ใส่ไว้ใต้ facemask หรือใส่ oxygen mask ถ้ามีข้อบ่งชี้
  • ระหว่างเดินทางให้บุคลากรอยู่ภายในห้องโดยสารเดียวกับผู้ป่วยให้น้อยที่สุด

    • บางรพ.อาจใช้ negative pressure bed


    PPE ที่แนะนำเมื่อสงสัย COVID-19

    • แพทย์และทีมที่อยู่ในห้องโดยสารเดียวกับผู้ป่วย
      • N95 respirators หรือสูงกว่า หรือใส่ facemask (ถ้าไม่มี N95)
      • Eye protection (goggles หรือ disposable face shield ที่ปิดทั้งด้านหน้าและด้านข้าง)
      • ใส่ disposable gloves หนึ่งชั้น
      • Gown (ถ้าทรัพยากรไม่เพียงพอ อาจใช้เฉพาะเมื่อทำ aerosol-generating procedure หรือเมื่อต้องสัมผัสผู้ป่วยบ่อย เช่น ต้องยกเคลื่อนย้ายผู้ป่วย)
    • คบขับรถ
      • ถ้าต้องสัมผัสผู้ป่วยโดยตรงให้ใส่ PPE เช่นเดียวกับแพทย์
      • ถ้าห้องคนขับแยกกับห้องโดยสาร(เมื่อไม่ต้องสัมผัสผู้ป่วยแล้ว) ก่อนขึ้นรถให้ถอด PPE ออกและทำ hand hygiene
      • ถ้าห้องคนขับไม่แยกจากห้องโดยสาร ให้ถอด face shield, goggles, gown,และgloves ออก แล้วทำ hand hygiene แต่ยังคงใส่ N95 หรือ facemask ตลอดเวลา
    • หลีกเลี่ยงการจับใบหน้าตลอดเวลา
    • เมื่อส่งผู้ป่วยที่รพ.แล้วให้ถอด PPE และทำ hand hygiene

     

    ในกรณีที่จำเป็นต้องทำ aerosol-generating procedures

    เช่น บีบ BVM, ทำ oropharyngeal suctioning, ใส่ ETT, พ่นยา, CPAP, biPAP, CPR

    • ใส่ N95 respirator หรือสูงกว่า ร่วมกับ PPE อื่นข้างต้น
    • BVM หรือ ventilator ต้องมี HEPA filtration ที่ฝั่งหายใจออก
    • ถ้าทำได้ให้เปิดประตูด้านหลังรถ (ห่างจากคนภายนอก)

     

    ข้อปฏิบัติระหว่างเดินทางในผู้ป่วยสงสัย COVID-19

    • แพทย์แจ้งกลับมาที่รพ.เพื่อเตรียมพร้อมรับผู้ป่วย
    • ให้ผู้ป่วยอยู่ห่างจากบุคคลอื่นมากเท่าที่ทำได้
    • ญาติผู้ป่วยที่สงสัย COVID-19 ไม่ควรโดยสารมาพร้อมกับผู้ป่วย ถ้าจำเป็นให้สวม facemask
    • ถ้ารถเป็นแบบห้องโดยสารแยก
      • ปิดทางติดต่อระหว่างห้องโดยสารกับห้องคนขับไม่ให้อากาศผ่านได้
      • เครื่องปรับอากาศตั้งเป็นโหมดหมุนเวียนอากาศ
      • เปิดพัดลมดูดอากาศอันท้ายให้แรงสุด
    • ถ้ารถเป็นแบบห้องโดยสารเดียวให้เครื่องปรับอากาศตั้งเป็นโหมดหมุนเวียงอากาศและเปิดพัดลมดูดอากาศอันท้ายให้แรงสุด
    • อาจติดตั้งเครื่องฟอกอากาศ (HEPA filter) ภายในรถ

     

    การทำความสะอาดหลังปฏิบัติงาน

    • เปิดประตูด้านหลังรถทิ้งไว้
    • ขณะทำความสะอาดให้สวม disposable gown และ gloves ; ถ้าต้อง spray หรือ splash ให้ใส่face shield, facemask, และ goggle
    • วิธีทำความสะอาดตามที่แนะนำของ infectious control

     

    Ref: Interim Guidance for EMS

    ↧

    ACLS practice in COVID-19 patient

    September 14, 2020, 1:34 am
    $
    0
    0

     ACLS practice in COVID-19 patient

    วิธีปฏิบัติที่เพิ่มเข้ามาจากมาตรฐานเดิม

    BLS


    • Scene safety
      • ใส่ PPE ที่เหมาะสมก่อนเข้าช่วยเหลือ
      • สำหรับคนทั่วไปที่เข้าช่วยเหลือ มักจะไม่มีอุปกรณ์ป้องกันตนเองที่เหมาะสม ซึ่งต้องระวังเป็นพิเศษโดยเฉพาะถ้าอายุมาก หรือมีโรคเรื้อรังอยู่เดิม แต่ถ้าอยู่บ้านเดียวกันมักจะได้รับเชื้อไปแล้ว
      • จำกัดจำนวนคนที่เข้าช่วยเหลือ
    • ประเมิน-ตามคนช่วย/ขอ AED-CPR
      • Adult: ทำ CPR 30:2 โดยใช้ BVM with HEPA filter + tight sealหรือทำ hands-only CPR ร่วมกับใส่ face mask ให้ผู้ป่วย
      • Children (ประเมิน-CPR 2 min-ตามคนช่วย):ทำ CPR 30:2 (1 rescue) หรือ 15:2 (2 rescuer) โดยใช้ BVM with HEPA filter + tight seal
    • Public-access defibrillation: สามารถใช้ได้ตามปกติ
    • EMS transport
      • ครอบครัวหรือคนที่สัมผัสผู้ป่วยที่สงสัย COVID-19 ไม่ควรนั่งมาในรถพยาบาลด้วย
      • ถ้าไม่มี ROSC ไม่ควรย้ายผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาล

     

    Adult ACLS


    • ลดการสัมผัสเชื้อ
      • ใส่ PPE ที่เหมาะสมก่อนเข้าพื้นที่ ได้แก่ N95, face shield, gloves, gown
      • จำกัดจำนวนบุคลากรเท่าที่จำเป็น
    • Chest compression
      • ใส่ surgical mask ให้ผู้ป่วย
      • ควรใช้ mechanical CPR deviceแทน manual chest compression
    • Airway Mx (ดูเรื่อง airway/ventilation Mx in COVID-19)
      • อุปกรณ์ทุกอย่างต้องพร้อมก่อนใส่ ETTรวมถึง ventilator + closed circuit พร้อมกับติด HEPA filter กับ ventilation deviceทุกอัน (BVM, ETT, ventilator circuit)
      • การใส่ ETT ควรให้คนที่มีประสบการณ์มากที่สุดทำ และใช้ video laryngoscopy(เพิ่มโอกาสสำเร็จในครั้งเดียว)
      • ถ้ายังไม่พร้อมใส่ ETT ให้ใช้ BVM + tight seal + HEPA filter หรือให้ passive O2ผ่าน mask with bag คลุมด้วย surgical mask
      • หยุด chest compression ใส่ cuffed tube และต่อกับ ventilator + HEPA filter ให้เรียบร้อยก่อนทำ chest compressionต่อ
      • หลีกเลี่ยงการ suction ในปาก; ไม่ clamp ETT ระหว่าง chest compression
    • แจ้งเรื่องผู้ป่วยสงสัย COVID-19ให้บุคลากรที่มาภายหลัง และเมื่อเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

    Mechanical ventilation setting ระหว่าง CPR

    • FiO2 1.0
    • PCV หรือ VCV mode
    • TV 6 mL/kg
    • Off Trigger
    • RR 10/min (adult), 30/min (pediatric)
    • Adjust PEEP ให้สมดุลระหว่าง lung volume และ venous return
    • Adjust alarm ให้ได้ full breaths

     

    ผู้ป่วยอยู่ในท่า prone

    • ถ้าไม่ได้ใส่ ETT ให้พลิกมาเป็นท่า supine ปกติ
    • ถ้าใส่ ETT อยู่
      • ถ้าไม่เสี่ยงต่อ equipment disconnection หรือ aerosolizationให้พลิกตัว
      • ถ้าเสี่ยง ให้ทำ CPR ในท่า prone โดยติด defibrillation pad แบบ AP และตำแหน่งมือกดอยู่ที่ T7/10 vertebral bodies

     

    Ref: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confrmed COVID-19 JUNE 2020; แนวทางปฏิบัติการช่วยชีวิต สําหรับบุคลากรทางการแพทย์ในช่วงสถานการณ์ COVID-19 MAR 2020

    ↧

    Adult cardiac arrest 2020

    October 26, 2020, 2:12 am
    $
    0
    0

    Adult cardiac arrest 2020

    Chain of Survival

    อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับการเชื่อมโยงประสานกันของแต่ละห่วงในห่วงโซ่ของการรอดชีวิต ตั้งแต่early recognition จนถึง recovery

     


    Scene safety: ประเมินความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุก่อนเสมอ

     

    Recognition of Cardiac Arrest

    • เมื่อพบคนที่ไม่รู้สึกตัว ที่ไม่หายใจ หรือหายใจผิดปกติ (เช่น หายใจเฮือก)ให้ตะโกนร้องขอความช่วยเหลือจากคนที่อยู่ใกล้ๆ และเรียกทีมกู้ชีพทันที (พร้อมกับหรือทันทีหลังการตรวจชีพจร)
    • ดูการหายใจพร้อมกับคลำ pulse โดยใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที 
    • ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือไม่มี pulse ให้เริ่มทำ CPR


     Initiation of Resuscitation

     


     


    Opening the Airway

    • เปิดทางเดินหายใจโดยทำ Head tilt-chin lift
    • Jaw thrust :ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ 
    • Oropharyngeal และ nasopharyngeal airways สามารถนำมาช่วยในการเปิดทางเดินหายใจ
    • ทำ manual inline immobilization ในผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บของไขสันหลัง

     

    Chest compression

    • จัดผู้ป่วยนอนหงายบนพื้นผิวที่แข็งถ้าไม่สามารถทำได้ให้ทำ CPR ในท่านอนคว่ำ (โดยเฉพาะถ้าใส่ advanced airway ไว้แล้ว)
    • วางส้นมือซ้อนและขนานกันบริเวณครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก
    • กดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ
      • กดลึก 2-2.4 นิ้ว (5-6 ซม.)
      • กดเร็ว100-120 ครั้งต่อนาที
      • ปล่อยสุดให้ทรวงอกกลับคืนจนสุด ไม่เอนตัวทิ้งน้ำหนักบนหน้าอก พยายามให้เวลาในการกดและปล่อยทรวงอกพอๆกัน
    • รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด โดยกดหน้าอกต่อทันทีหลังช็อกไฟฟ้าหัวใจ หรือหยุดเพื่อคลำชีพจรไม่เกิน 10 วินาทีและเปลี่ยนผู้ทำการกดหน้าอกทุก 2 นาที (หรือ 5 รอบ)

    **ส้นมือวางตั้งฉากกับผู้ป่วย วางซ้อนและขนานกันบนครึ่งล่างของกระดูก sternum แขนตรง ศอกตึง ตั้งฉากกับผู้ป่วย ใช้สะโพกเป็นจุดหมุน และตะโกนนับดังๆเวลา CPR ด้วย

    • ใช้ audiovisual feedback devices และติดตาม physiologic parameter เช่น arterial BP หรือ ETCO2 (เป้าหมาย > 20 mmHg ขั้นต่ำ > 10 mmHg ) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการทำ CPR

    Audiovisual feedback device ระหว่าง CPR เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการ CPR


    Ventilation and Compression-to-Ventilation Ratio

    • ช่วยหายใจให้ปริมาตรเพียงที่เห็นหน้าอกเคลื่อนไหว หรือ ประมาณ 500-600 mL
    • ช่วยหายใจแต่ละครั้งมากกว่า 1 วินาที หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจมากเกินไป
    • การช่วยหายใจมีหลายวิธี เช่น mouth-to-mouth, mouth-to-nose, mouth-to-stoma, mouth-to-mask, bag-mask ventilation เป็นต้น
    • สามารถเลือกระหว่างการกดหน้าอก 30 ครั้งสลับกับการช่วยหายใจ 2 ครั้ง(30:2) หรือ ทำการช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที หรือประมาณ 10 ครั้งต่อนาที โดยไม่ต้องสัมพันธ์กับการกดหน้าอก(รวมถึงผู้ป่วยที่มีชีพจร แต่ไม่หายใจ)
    • แนะนำให้เริ่ม CPR (กดหน้าอกและช่วยหายใจ) ก่อนที่จะใส่ advanced airway
    • ในสถานการณ์ witnessed shockable OHCA อาจพิจารณาให้รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด เช่น การทำ delayed ventilation

     

    Defibrillation 

    • แนะนำเครื่อง defibrillation ชนิด biphasic มากกว่า monophasic waveform
    • เมื่อเครื่อง defibrillator หรือ AED พร้อมก็ให้ใช้ได้เลยไม่ต้องรอ CPR ให้ครบ cycle
    • ใช้ self-adhesive paddles หรือ padsขนาดอย่างน้อย 8 ซม. ติดตำแหน่ง anterolateral, anteroposterior, anterior-left infrascapular, หรือ anterior-right infrascapular ก็ได้ (ถอดเสื้อและเครื่องประดับออกจากหน้าอก)
    • การ shock ให้เลือกพลังงานตามที่บริษัทผู้ผลิตแนะนำ ถ้าไม่ทราบให้พิจารณาใช้พลังงานสูงสุด
    • การ shock ในครั้งต่อๆมา (shock-refractory arrhythmias) สามารถคงพลังงานเท่าเดิม (fixed) หรือปรับเพิ่มพลังงานขึ้นเรื่อยๆ (escalating energy level) ขึ้นกับคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิต ถ้าไม่ทราบให้พิจารณาใช้พลังงานสูงสุด
    • รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดทั้งก่อนและหลังการช็อกไฟฟ้า เช่น ก่อน shock ไฟฟ้าให้ทำการ charging ไว้ล่วงหน้าก่อนที่จะดู rhythm หรือให้กดหน้าอกระหว่าง chargingและทำการกดหน้าอกต่อทันทีหลังการช็อกไฟฟ้า
    • ถ้ามี physiologic evidence ว่ามี ROSC เกิดขึ้น (arterial waveform หรือ ETCO2เพิ่มขึ้นทันที)การหยุดกดหน้าอกชั่วครู่เพื่อยืนยันสามารถทำได้

     

     Pseudo-Electric Therapies

    • Precordial thump อาจจะพิจารณาทำใน rescuer-witnessed monitored, unstable ventricular tachyarrhythmia ในสถานการณ์ที่ไม่มีเครื่อง defibrillator พร้อมใช้ โดยไม่ทำให้การทำ CPR ล่าช้า
    • Fist (percussion) pacing อาจจะพิจารณาทำใน witnessed, monitored in-hospital arrest (cardiac cath lab) ใน bradyasystole ก่อนที่จะ LOC โดยไม่ทำให้การช่วยเหลืออื่นๆล่าช้า
    • “Cough” CPR อาจจะพิจารณาทำใน witnessed, monitored significant tachy- หรือ bradyarrhythmia ก่อนที่จะ LOC โดยไม่ทำให้การช่วยเหลืออื่นๆล่าช้า

     

    Vascular access

    • แนะนำให้เปิด peripheral IV access เป็นอันดับแรก ถ้าไม่สำเร็จให้พิจารณาตัวเลือกรองลงมาตามลำดับ คือ intraosseous success, central venous access, endotracheal drug administration

     

    Medications During Cardiac Arrest

    • Epinephrine 1 mg IV q 3-5 min ใน cardiac arrest โดยใน nonshockable rhythm ให้ยาให้เร็วที่สุดและใน shockable rhythm ให้หลังการ shock ครั้งแรกล้มเหลว
    • Amiodarone หรือ lidocaine พิจารณาให้ใน VF/pVT ที่ไม่ตอบสนองต่อ defibrillation
    • ไม่แนะนำให้ calcium, sodium bicarbonate, หรือ magnesium เป็น routine ใน cardiac arrest

     

    Adjuncts to CPR

    • Ultrasound อาจจะพิจารณาทำเพื่อหา reversible cause (เช่น cardiac tamponade) หรือเพื่อดู cardiac motion ใน PEA ถ้าไม่รบกวนการทำ CPR แต่ยังไม่แนะนำให้ใช้เพื่อพยากรณ์โรคเพื่อหยุด CPR
    • O2 supplement ให้ FiO2สูงสุดระหว่าง CPR
    • ETCO2หรือdiastolic pressure เพิ่มขึ้นทันที หรือมี arterial waveform ช่วยบอกการเกิด ROSCระหว่างการกดหน้าอก หรือ ECG แสดงเป็น organized rhythm

     

    Termination of Resuscitation (TOR)

    • BLS TOR rule ประกอบด้วย 1) non-witnessed arrest, 2) no ROSC, 2) no shock delivery สามารถหยุด CPR หลัง resuscitation ไป 20 นาที ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เคลื่อนย้าย  
    • ALS TOR rule ประกอบด้วย 1) non-witnessed arrest, 2) no bystander CPR, 3) no ROSC after full ALS, 4) no AED shock delivery สามารถหยุด CPR หลัง resuscitation ไป 20 นาที ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เคลื่อนย้าย  
    • ในรายที่ไม่เข้าเกณฑ์ทุกข้อให้ยังคงทำการ resuscitation และย้ายผู้ป่วยมาที่รพ.
    • ในรายที่ทำ intubation แล้วและ ETCO2< 10 หลังทำ ALS ไป 20นาที บอกถึงพยากรณ์โรคที่แย่มาก แต่ไม่ควรใช้เรื่องนี้อย่างเดียวมาเป็นตัวตัดสินใจในการหยุด CPR

     

     Advanced technique

    • OHCA สามารถเลือกที่จะทำ BVM หรือ endotracheal intubation หรือ supraglottic airway ก็ได้ขึ้นกับความชำนาญ
    • ถ้าการใส่ advanced airway รบกวนการทำ chest compression ให้เลื่อนการใส่ออกไปก่อน ยกเว้นว่าทำให้ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการทำ CPR หรือ defibrillation หรือผู้ป่วยมี ROSC
    • ใช้ continuous waveform capnography ในการยืนยันตำแหน่งของ ETT

     

    Alternative CPR technique

    • Mechanical CPR device(load-distributing band หรือ mechanical pistol device) พิจารณาใช้ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถกดหน้าอกได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยต้องทำให้การติดตั้งเพื่อเริ่มใช้เครื่องรบกวนการทำ CPR ให้น้อยที่สุด
    • Active compression-decompression CPR และ impedance อาจนำมาใช้ถ้ามีเครื่องมือและบุคลากรได้รับการฝึก
    • Interposed abdominal compression CPR อาจพิจารณาทำถ้ามีบุคลากรที่ได้รับการฝึกเพียงพอ

     

    Extracorporeal CPR

    • ECPR อาจจะพิจารณาทำในรายที่ cardiac arrest จากสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ในระยะเวลาจำกัด

     

    Specific Arrhythmia Management

    Wide-Complex Tachycardia

    • ใน hemodynamically stable + regular wide complex tachycardia อาจพิจารณาให้ adenosine เพื่อรักษา (SVT) และเพื่อช่วยวินิจฉัย(atrial flutter, atrial tachycardia) ได้
      • ห้ามให้ adenosine ในรายที่ unstable (มี hypotensive effect) หรือใน irregularly irregular rhythm (polymorphic VT, atrial fibrillation/flutter กลายเป็น VF ได้)
    • Medical therapy ที่รักษาได้ทั้ง VT และ SVT ได้แก่ IV amiodarone, procainamide, หรือ sotalol ในระหว่างให้ยาต้องมีเครื่อง defibrillator พร้อมใช้งาน
    • ไม่ควรให้ verapamil ยกเว้นว่าเป็น supraventricular origin
    • ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาอาจทำ cardioversion หรือ expert consultation

     

    Torsade de Pointes

    • ผู้ป่วย unstablepolymorphic VT ให้ทำ defibrillation ทันที
    • Polymorphic VT with long QT interval พิจารณาให้ IV magnesium และแก้ไขภาวะ hypokalemia
    • Polymorphic VT without long QT interval พิจารณาให้ IV lidocaine, amiodarone และรักษาสาเหตุ (ที่พบบ่อยคือ AMI)

     

    Regular Narrow-Complex Tachycardia

    • ผู้ป่วย unstable SVT (BP drop, altered mental status,signs of shock, chest pain, acute HF) หรือรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล (vagal maneuver, phamacotherapy) ให้ทำ synchronized cardioversion
    • Medical therapy ในผู้ป่วย stable ได้แก่ Vagal maneuvers, IV adenosine, IV diltiazem, IV Beta-adrenergic blocker

     

    Atrial Fibrillation/Flutter with Rapid Ventricular Response

    • ผู้ป่วย unstable หรือมี ongoing cardiac ischemia ให้ทำ electric cardioversion ยกเว้นว่า RVR เป็นการตอบสนองต่อ secondary cause เช่น sepsis อาจเริ่มรักษาด้วยยาก่อน
      • Atrial fibrillation แนะนำbiphasic energy เริ่มต้น 120-200 J
      • Atrial flutter แนะนำbiphasic energy เริ่มต้น 50-100 J
      • ผู้ป่วยที่เป็น AF > 48 ชั่วโมงและทำ cardioversion ต้องให้ anticoagulant
    • Medical therapy ในกรณีที่ไม่มี preexcitation แนะนำให้ IV Beta-adrenergic blocker หรือ nondihydrapyridine CCB รองมาคือ IV amiodarone; **กรณีที่มี preexcitation ให้ทำ cardioversion
      • Diltiazem 0.25 mg IV bolus over 2 min then drip 5-10 mg/h
      • Verapamil 0.075-0.15 mg/kg IV bolus over 2 min + add another dose after 30 min (if no response) then drip 0.005 mg/kg/min
      • Metoprolol 2.5-5 mg IV over 1 min up to 3 doses
      • Esmolol 500 mcg/kg IV over 1 minthen 50-300 mcg/kg/min
      • Propanolol 1 mg IV over 1 min up to 3 doses
      • Amiodarone 300 mg IV over 1 h then drip 10-50 mg/h over 24 h
      • Digoxin (มักไม่ใช้เพราะ onset ช้า)0.25 mg IV repeated to max 1.5 mg/24 h
    • ไม่ควรใช้ nondihydrapyridine CCB และ beta-adrenergic blocker ในผู้ป่วยที่มี LV systolic dysfunction และ decompensated HF

     

    Symptomatic Bradycardia

    • ค้นหาและแก้ไข reversible cause เช่น structural heart disease, increased vagal tone, hypoxemia, myocardial infraction, medication
    • แนะนำการรักษาเริ่มจาก atropine ถ้าไม่ตอบสนองให้ IV adrenergic agonist (เช่น epinephrine [อาจให้แบบ “push-dose” คือ 10-20 mcg ของ epinephrine 1:100,000 IV q 2 min until SBP > 90 หรือ MAP > 65], dopamine) หรือ transcutaneous pacing และเตรียมพร้อมสำหรับการทำ transvenous temporary pacing
    • ใน unstable high-degree AV block ที่ยังไม่มี IV/IO access ให้ทำ pacing 

     

    Postresuscitation Care

    • Stabilization: ETT placement; Keep SBP > 90 mmHg, MAP > 65, O2 sat 92-98%, PaCO2 35-45 mmHg, glucose 150-180 mg/dL
    • 12-lead ECG และพิจารณาทำ emergent cardiac intervention ใน STEMI, unstable cardiogenic shock, need mechanical circulatory support
    • ในรายที่ comatose (ไม่ทำตามสั่ง)ให้ทำ TTM, CT brain, EEG monitoring, และ critical care Mx (monitor core Temp; maintain normoxia, normocapnia, euglycemia; lung-protective ventilation)
    • ไม่แนะนำ prophylactic ATB , seizure prophylaxis

     


    Targeted Temperature Management

    • แนะนำให้ทำ TTM ในทุกรายที่ไม่สามารถทำตามสั่งได้
    • เป้าหมายให้อุณหภูมิคงที่ระหว่าง 32-36oCนานอย่างน้อย 24 ชั่วโมง
    • ป้องกันการเกิดไข้ในผู้ป่วยเมื่อหยุดทำ TTM
    • ไม่แนะนำการทำ rapid infusion ของ IV coldfluid ใน prehospital setting  

     

    PCI After Cardiac Arrest

    • Emergent coronary angiography ในทุกรายที่สงสัย cardiac cause และ ECG มี STE และพิจารณาทำในรายที่สงสัย (electrically หรือ hemodynamically unstable)หลัง OHCA + comatose + สงสัย cardiac origin โดยที่ไม่มี STE

     

    Neuroprognostication

    • การพยากรณ์ทางระบบประสาทควรใช้การประเมินหลายๆอย่างร่วมกัน และรอเวลาที่เพียงพอเพื่อหลีกเลี่ยงผลจากยา หรือเป็นช่วง early post-injury period
    • ในผู้ป่วยที่ทำ TTM เวลาในการพยากรณ์โดยปกติอยู่ที่อย่างน้อย 5 วันหลัง ROSC (72 ชั่วโมงหลังnormothermia) โดยถูกรบกวนจากยา sedation ให้น้อยที่สุด


     


     Recovery

    • ผู้ป่วยที่รอดชีวิต (และญาติ) ต้องได้รับการประเมิน(emotional, cognitive, physical, neurologic, cardiopulmonary) และดูแลอย่างเป็นระบบ (cardiac rehab; physical, occupational, speech therapy)รวมถึงคำแนะนำในการกลับเข้าสู่สังคม เช่น การขับรถ การมีความสัมพันธ์ทางเพศ
    • วิเคราะห์และสรุปการทำงานของทีม รวมถึงรับรู้ถึงปัญหาด้านอารมณ์ที่อาจเกิดขึ้นกับทีมในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

     



     Specific Circumstances of Resuscitation

    • Accidental hypothermia (ดูเรื่อง hypothermia) ให้ทำ rewarming (รวมถึง extracorporeal rewarming) ร่วมกับ resuscitationไปตามมาตรฐาน โดยไม่พิจารณาว่าเสียชีวิต จนกว่า rewarming ยกเว้นมีลักษณะการเสียชีวิตชัดเจน
    • Anaphylaxis(ดูเรื่อง anaphylaxis) ให้ resuscitationไปตามมาตรฐาน โดยให้ความสำคัญกับการให้ epinephrine
    • Asthma
      • ในรายที่มี PIP สูงขึ้นทันที หรือ ventilation ยาก ให้สงสัย tension pneumothorax
      • พิจารณาให้ลด RR และ tidal volume (เพิ่ม I:E) เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด auto-PEEPและ barotrauma
      • ในช่วง periarrest ถ้า auto-PEEP เพิ่มขึ้น หรือ BP ลดลง ให้ disconnect จาก bag mask หรือ ventilator แล้วทำ chest wall compression เพื่อลด air-trapping
    • Cardiac Surgery
      • ใน post cardiac surgery ที่เกิดVT/VF ให้ทำ defibrillation ต่อเนื่องกันได้ 3 ครั้ง ถ้าไม่สำเร็จภายใน 1 นาที จึงเริ่มทำ CPR
      • ใน post cardiac surgery ที่เกิดasystole หรือ bradycardic arrest และมี pacer wire ให้ทำ pacing ถ้าไม่สำเร็จภายใน 1 นาที จึงเริ่มทำ CPR
      • พิจารณาทำ resternotomy ในรายที่ post cardiac surgery ภายใน 10 วัน
      • Open-chest CPR ในระหว่างผ่าตัดหรือหลังผ่าตัดไม่นาน
      • ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน อาจทำ ECMO หรือ cardiopulmonary bypass
    • Drowning: ทำ CPR with rescue breathing โดยช่วยหายใจให้เร็วที่สุด อาจทำ mouth-to-mouth ventilation ตั้งแต่อยู่ในน้ำ และทุกรายที่ได้รับการ resuscitation ให้นำส่งรพ.เพื่อสังเกตอาการอย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง ไม่แนะนำให้ทำ cervical spine stabilization เป็น routine
    • Electrolyte Abnormality
      • Hyperkalemia: IV calcium (10% CaCl25-10 mL หรือ 10% Ca gluconate 15-30 mL IV over 2-5 min), IV bicarbonate, insulin + glucose, inhaled albuterol, emergent hemodialysis; ไม่แนะนำ Kayexalate
      • Hypomagnesemia: IV magnesium ใน cardiac arrest + QTprolongation
      • Hypermagnesemia: IV calcium
      • Hypokalemia: IV potassium infusion (การให้ IV potassium bolus ยังมีรายงานการใช้จำกัด)
    • Opioid overdose: IV naloxone
    • Pregnancy(ดูเรื่อง Pregnancy resuscitation)
    • Pulmonary Embolism: ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วอาจให้ thrombolysis หรือทำ surgical embolectomy หรือ mechanical embolectomy; ในรายที่สงสัยcardiac arrest จาก PE พิจารณาให้ thrombolysis
    • BZDoverdose: ไม่แนะนำให้ flumazenil ใน undifferentiated coma
    • Beta-adrenergic blockeroverdose: ที่มี refractory shock ให้ high-dose insulin (1 U/kg bolus then 1 U/kg/h) + glucose หรือ IV glucagonหรือพิจารณาให้ calcium หรือทำ ECMO
    • CCB overdose: ที่มี refractory shock ให้ calcium หรือ high-dose insulin (1 U/kg bolus then 1 U/kg/h) + glucose หรือพิจารณาให้ IV glucagonหรือทำ ECMO
    • Cocaine-induced HT, agitation, chest discomfort: BZD, alpha blocker, CCB, NTG, morphine สามารถให้ได้ พิจารณาหลีกเลี่ยง beta-adrenergic blocker
    • Local anesthetic: IV lipid emulsion ในรายที่มี neurotoxicity หรือ cardiac arrest โดยเฉพาะจาก bupivacaine toxicity
    • Sodium Channel Blocker, TCA: sodium bicarbonate1-2 mEq/kg IV ให้ซ้ำจนอาการคงที่ ใน cardiac arrest หรือมี cardiac conduction delay (QRS > 120 ms) หรือพิจารณาใช้ ECMO
    • Digoxin toxicity: Antidigoxin Fab ใน severe cardiac glycoside toxicity
    • CO poisoning: hyperbaric oxygen therapy ใน severe toxicity
    • Cyanide: hydroxycobalamin + 100% oxygen +/- sodium thiosulfate

     

    Ref: ACLS 2020

    ↧
    ↧

    Pediatric trauma

    December 2, 2020, 10:50 pm
    $
    0
    0
    Pediatric trauma

    ดูเรื่อง approach to pediatric emergencies

    Patterns of injury
    • เดินถนนโดนรถชน:
      • Low speed -> leg fracture
      • High speed -> multiple trauma, head/neck injuries, leg fracture
    • โดยสารรถยนต์:
      • Restrained -> chest + abdominal injuries, low spine fracture
      • Unrestrained -> multiple trauma, head/neck injuries, scalp/facial laceration
    • ตกจากที่สูง:
      • Low -> upper limb fracture
      • Middle -> head/neck injuries, upper + lower limb fracture
      • High -> multiple trauma, head/neck injuries, upper + lower limb fracture
    • ตกจากรถจักรยาน:
      • Striking handlebar -> internal organ injuries
      • With helmet -> upper limb fracture
      • Without helmet -> head/neck lacerations, scalp/facial laceration, upper limb fracture


    ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยเด็ก
    • เด็กมีขนาดตัวเล็ก เมื่อโดนกระแทก เมื่อเทียบต่อพื้นที่จึงถูกกระทำด้วยแรงที่มากกว่า ร่างกายเด็กมี fatและ connective tissue น้อยกว่า และอวัยวะต่างๆอยู่ใกล้กันมากกว่า เมื่อแรงกระจายไปจึงเกิดการบาดเจ็บหลายอวัยวะมากกว่าผู้ใหญ่
    • สัดส่วนของหัวในเด็กโตกว่าผู้ใหญ่ จึงเกิด brain injury ได้มากกว่า
    • พื้นที่ผิวมากเมื่อเทียบกับ body mass ทำให้เสียความร้อนมากกว่า มีโอกาสเกิด hypothermia เร็วกว่า
    • กระดูกยืดหยุ่นกว่า และ calcified ไม่หมด โอกาสเกิด fracture น้อยกว่า สามารถมี internal organ injury ได้โดยไม่มี fracture(brain injury, pulmonary contusion)
    • เมื่อได้รับอุบัติเหตุ ความเครียด ความเจ็บปวด อาจทำเด็กเล็กมีอารมณ์ไม่คงที่ เกิดพฤติกรรมถดถอย เด็กมีข้อจำกัดในการสื่อสารกับคนที่ไม่คุ้นเคยและยิ่งในสถานการณ์ที่เด็กกำลังเจ็บ แพทย์ควรปลอมประโลม บรรเทาปวด และให้พ่อแม่อยู่ด้วยเพื่อช่วยให้เด็กลดความกลัวและวิตกกังวล
    • อุบัติเหตุรุนแรงพบว่าส่งผลต่อพัฒนาการของเด็กอย่างมากเป็นเวลานานหลายปี เช่น personality change, cognitive/physical handicaps, social/affective/learning disabilities
    • ผลต่อ bony development เช่น ขายาวไม่เท่ากัน (femur growth center), scoliosis/kyphosis/gibbus deformity (thoracic vertebra growth center);ผลต่อ solid organ เช่น splenectomy (เสี่ยงต่อ sepsis)
    • Ionized radiation เพิ่มความเสี่ยงต่อ malignancy
    • ปัญหาเรื่องความพร้อมของอุปกรณ์และเครื่องมือสำหรับเด็ก การใช้ length-based resuscitation tape (Broselow tape) เพื่อเลือกขนาดยาและขนาดอุปกรณ์ที่เหมาะสมกับน้ำหนักของเด็ก


    Airway
    Anatomy
    • เด็กมีขนาดศีรษะโต และ occiput มีขนาดใหญ่ ทำให้เวลาเมื่อเวลานอนราบแล้ว posterior pharynx จะไปกด anterior pharynx ให้รองผ้าสูง 1 นิ้วใต้ลำตัวเพื่อให้ midface ขนานกับ spinal board และ spinal column อยู่ใน neutral alignment
    • Soft tissue ในปากมีขนาดใหญ่ (tonsil, tongue) เมื่อเทียบกับขนาด oral cavity; larynx เป็นรูป funnel shape ทำให้ secretion ไปคั่งอยู่ที่ retropharyngeal area; larynx และ vocal cord อยู่ cephalad + anterior ทำให้เห็นยาก ให้จัดท่าเป็น neutral position
    • Trachea สั้น (infant 5 cm) ทำให้เสี่ยงต่อ right mainstem intubation ได้ ให้คำนวณความลึก = 3 x tube size

    Management
    • จัดท่าให้ midface ขนานกับเตียง ทำ jaw-thrust + bimanual inline immobilization + clear secretion + ให้ oxygen; ถ้า unconscious ให้ maintain airway ด้วย mechanical method หลังให้ preoxygenation
    • Oral airway ใส่เฉพาะในรายที่ unconscious โดยใช้ tongue blade technique
    • Orotracheal intubation ใส่ในรายที่ต้อง maintain airway, ventilator support (severe brain injury, ventilator failure, significant hypovolemia with depressed sensorium/operative intervention); ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ cuffed ETT เพราะ ventilation ดีกว่า โดย monitor cuff pressure < 30 mmHg; ประมาณ ETT size ได้จากขนาดรูจมูก หรือปลายนิ้วที่เล็กที่สุด หรือใช้ length-based pediatric resuscitation tapes
    • Drug-assisted intubation (RSI):
      • Preoxygenation
      • Pretreatment: atropine 0.1-0.5 mg (เฉพาะใน infant)
      • Induction: ถ้า hypovolemia ให้ etomidate 0.1 mg/kg หรือ midazolam 0.1 mg/kg; หรือถ้า euvolumia ให้ etomidate 0.3 mg/kg หรือ midazolam 0.1 mg/kg)
      • Paralysis: succinylcholine 1 mg/kg (2 mg/kg ถ้า < 10 kg), vecuronium 0.1 mg/kg, rocuronium 0.6 mg/kg)
      • Intubation
      • Post-intubation: check position
    • ให้ฟัง breath sound เป็นระยะเพื่อตรวจสอบตำแหน่ง tube
    • ถ้าไม่แน่ใจตำแหน่ง tube และไม่สามารถแก้ปัญหาได้ทันที ให้ remove tube และใส่ใหม่ (คิดถึง DOPE)
    • Cricothyroidotomy เป็น rescue airway เช่นเดียวกับ LMA ทำโดยใช้ needle-jet insufflation; ไม่ทำ surgical cricothyroidotomy ในเด็ก < 12 ปี


    Breathing
    • RR ใน infant 30-40/min, older child 15-20/min; TV 4-6 mL/kg (แต่การ assist ventilation จะให้ TV 6-8 mL/kg -10 mL/kg)
    • แนะนำให้ใช้ pediatric BVM ในเด็ก < 30 kg; การใช้ adult BVM เสี่ยงจะเกิด barotrauma
    • Acid-base abnormality ที่พบบ่อยระหว่าง resuscitation คือ respiratory acidosis (hypoventilation) ถ้าให้ bicarbonate จะทำให้อาการแย่ลง
    • Needle/tube thoracostomy: needle ใช้ 14-, 18-guage over-the-needle catheter แทงที่2nd ICS (เหนือต่อ 3rdrib); tube เลือกขนาดประมาณ ETT size x 4 (หรือใช้ length-based pediatric resuscitation tapes)


    Circulation and shock
    • Systemic response ต่อ blood lossในเด็ก จะตอบสนองช้ากว่าในผู้ใหญ่ ต้องเสีย blood 30% ถึงเริ่มมี SBP ลดลง มีแค่ tachycardia และ poor skin perfusion ที่มีตั้งแต่แรก แบ่งเป็น
      • Mild < 30% : normal BP (80-90 + อายุ  x 2), normal PP, tachycardia, weak peripheral pulse; anxious; cool, mottled skin, prolonged capillary refill; low UO
      • Moderate 30-45%: low normal BP (70-80 + อายุ  x 2 ), narrowed PP, marked tachycardia, absent peripheral pulse; dulled response to pain; cyanotic skin
      • Severe > 45%: hypotension (< 70 + อายุ  x 2), narrowed PP (หรือ undetected DBP), tachycardia then bradycardia, very weak/absent central pulse; comatose; pale/cool skin; no UO
    • Urine output: Low normal = infant < 2 mL/kg/h, young child < 1.5 mL/kg/h, older child < 1 mL/kg/h, adolescent < 0.5 mL/kg/h
    • Estimate BW ดีสุดคือถามคนเลี้ยง รองมาคือ length-base resuscitation tape สุดท้ายคือใช้สูตร (2 x อายุ) + 10
    • Blood volume infant = 80 mL/kg; child 1-3 y = 75 mL/kg; child > 3 = 70 mL/kg
    • Venous access การเปิด IV แนะนำเริ่มจาก percutaneous peripheral (antecubital fossa, saphenous vein) x 2 ครั้ง -> IO (anteromedial tibial, distal femur) -> percutaneous femoral vein (Seldinger) -> percutaneous internal/external jugular vein, subclavian vein (สำหรับ pediatric expert) -> venous cutdown (saphenous vein)
    • Fluid resuscitation ใช้หลัก crystalloid restrictive balanced blood product resuscitation โดยเริ่มจาก isotonic crystalloid 20 mL/kg bolus then PRC 10-20 mL/kg + FFP 10-20 mL/kg + platelet
      • หลังให้ crystalloid +/- blood จะตอบสนอง (HR ช้าลง ตื่นมากขึ้น peripheral pulse + skin color กลับมา มือเท้าอุ่น SBP เพิ่มขึ้น PP เพิ่มขึ้น UO 1-2 mL/kg/h) มีการตอบสนอง 3 แบบ คือ response (อาการคงที่หลังให้ crystalloid), transient response (อาการคงที่ชั่วคราวหลังให้ fluid + blood), non-response (อาการไม่ดีขึ้น)
      • กลุ่ม transient response และ non-response ต้องให้เลือดเพิ่ม และ activate massive transfusion protocol + พิจารณา early operation 
    • Urine output goal: infant 1- 2 mL/kg/h, child > 1 y 1-1.5 mL/kg/h, teenager 0.5 mL/kg/h; + monitor urine sp.gr เพื่อดู response ต่อ resuscitation (ใส่ Foley catheter ในคนที่ได้ IVF มากๆ)


    Disability
    • GCS ในเด็ก verbal 5 (appropriate, social smile), 4 (ร้อง ปลอบได้), 3 (ร้องปลอบไม่ได้), 2 (กระสับกระส่าย), 1 (none)


    Exposure
    • Thermoregulationในเด็ก heat loss ง่าย ระหว่าง resuscitation ที่ต้องถอดเสื้อผ้า ให้มี heat lamps, heater, thermal blanket, warm room, warmed IVF/blood product หลังจากตรวจเสร็จให้คลุมด้วย warm blanket


    CPR
    • ถ้า CPR > 15 นาที ก่อนมาถึง ER หรือมี fixed pupil เป็น non-survivors
    • ถ้ามาถึง ER ยัง CPR อยู่มาเป็นเวลานานแล้วไม่ต้อง resuscitation ต่อ


    Head trauma
    Assessment
    • Prognosis ในเด็กดีกว่าผู้ใหญ่ (เด็ก < 3 ปีแย่กว่าเด็กวัยอื่น)แต่เด็กไวต่อsecondary brain injury มากกว่า (hypoxia, hypovolumia)
    • Infant สามารถ bleed จน shock ได้ (subgaleal, IVH, EDH) และเพราะ fontanelle ยังไม่ปิด จึงเกิดอาการแสดงช้าจาก intracerebral mass lesion
    • Vomiting และ amnesia พบได้บ่อยในเด็ก ไม่ได้แสดงว่ามี IICP ยกเว้นมีpersistent vomiting ต้องทำ CT brain
    • Seizure หลังการบาดเจ็บ พบได้บ่อยในเด็ก แต่ต้องทำ CT brain
    • เด็กพบ focal mass lesion น้อยกว่าผู้ใหญ่ แต่เกิด brain swelling ได้มากกว่า ทำให้เกิด IICP
    • Consultation และทำ early ICP monitoring ในGCS < 8 (หรือ motor 1-2), มี multiple injury with brain injury (ต้องการ IV resuscitation มาก, ต้อง surgery, prolonged assessment), CT brain มี sign ของ brain swelling/herniation
    • Medication ปรับตามขนาดตัว ยาที่ให้บ่อย ได้แก่ 3%hypertonic, mannitol, levetriacetam, phenytoin

    Management
    • ABCDEs ป้องกัน secondary brain injury
    • การใส่ ETT ในเด็กที่ไม่ร่วมมือ อาจให้ sedation + neuromuscular blockage (เพื่อป้องกัน IICP)
    • PECARN criteriaสำหรับ head CT ได้แก่
      • แนะนำให้ CT ถ้า ซึม (GCS 14) แตก (palpebral skull fracture [< 2 y], basilar skull fracture [> 2 y])
      • แนะนำ observe 4-6 ชั่วโมง หรือ CT ถ้าอาการไม่ดีขึ้น (ตามประสบการณ์, multiple finding หรือ isolate finding [พบ ciTBI < 1 %], worsening symptoms, parental preference, < 3 mo) ได้แก่
        • อายุ < 2 ปี (บวม เพี้ยน สลบ รุนแรง): ศีรษะปูดบวม (ยกเว้นหน้าผาก) ผู้ปกครองเห็นว่าพฤติกรรมไม่ปกติ หมดสติ > 5 วินาที อุบัติเหตุรุนแรง
        • อายุ > 2 ปี (ปวดหัว อาเจียน สลบ รุนแรง): ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน หมดสติ  อุบัติเหตุไม่รุนแรง
    • อุบัติเหตุรุนแรง(severe mechanism) ยกตัวอย่างเช่น กระเด็นออกจากรถ รถคว่ำคนโดยสารเสียชีวิต คนเดินถนนหรือรถจักรยาน (ไม่ได้สวมหมวกนิรภัย) โดนรถจักรยานยนต์ชน ตกจากที่สูง> 1.5 เมตร (อายุ> 2 ปี)หรือ> 0.9 เมตร (อายุ< 2 ปี) ศีรษะกระแทกรุนแรง
    • Infant Scalp Score (ISS)มีความไวสูงในการประเมินทารกที่มาด้วย scalp hematoma ซึ่งถ้า score > 4 จะสัมพันธ์กับการที่ต้อง admit >2 คืน การทำ intervention หรือ neurosurgery



    Chest trauma
    • เป็น marker ที่แสดงว่าน่าจะมี multiple injuries (พบ 2/3)
    • Chest wall มีความยืดหยุ่น จะส่ง energy ผ่านลงไป pulmonary parenchyma ทำให้เกิดpulmonary contusion; rib fracture และ mediastinal injury พบน้อย ถ้ามีแสดงว่าเป็น severe impact force
    • เกิด tension pneumothoraxง่ายเพราะมี mobile mediastinum
    • Diaphragmatic rupture, aortic transection, major tracheobronchial tears, flail chest, cardiac contusion พบน้อย
    • ส่วนใหญ่ทำ CXR ก็เพียงพอในการวินิจฉัย


    Abdominal trauma
    Assessment
    • เด็กมักตื่นตกใจ ให้พูดกับเด็กด้วยความสงบ ไม่เสียงดัง ถามเกี่ยวกับอาการปวดท้อง และคลำเบาๆดู muscle tone ไม่ทำ deep palpation ตั้งแต่แรก (voluntary guarding)
    • ถ้า upper abdomen distention ให้ใส่ gastric tube ตั้งแต่ในช่วง resuscitation phase (OG ในทารก)
    • ถ้ามี shoulder-/lab-belt marks ให้สงสัย intraabdominal injury โดยเฉพาะถ้ามี lumbar fracture, intraperitoneal fluid, persistent tachycardia
    • ใส่ urinary catheter เพื่อ decompression bladder ช่วยในการตรวจ abdomen

    Diagnostic adjuncts
    • CT with contrast แนะนำให้ทำใน blunt injury + no hemodynamic abnormality; early consult surgeon; ในเด็กมักต้องทำ sedation จึงต้องมีแพทย์ที่เชี่ยวชาญ pediatric airway และ venous access ร่วมดูด้วย; พยายามให้ expose ต่อ radiation น้อยที่สุด (ALARA) ให้ทำ scan เฉพาะบริเวณที่สงสัย โดยใช้ radiation dose ต่ำที่สุด
    • FAST: ถ้าพบเลือด (มากหรือน้อยไม่ช่วยบอกว่าต้อง operative หรือ non-operative Tx) หรือไม่พบ (r/o intraabdominal injury ไม่ได้)ก็ไม่ช่วยเปลี่ยน management
    • DPL:ใช้ในที่ที่ไม่มี CT, FAST ใส่ warmed crystalloid 10 mL/kg ทำโดย surgeon ที่เป็นคนดูต่อเท่านั้น

    Nonoperative Mx
    • มักทำใน solid organ injuries ที่ hemodynamically normal หรือ stabilize อย่างรวดเร็วหลังให้ fluid resuscitation
    • ทำในที่ที่มี pediatric ICU; ในที่มีทรัพยากรน้อยอาจต้องทำ operative Tx ใน solid organ injury

    Specific visceral injury
    • blunt pancreatic injury, RUQ injury, lab-belt injury จากการกระแทกหน้าท้องทำให้อวัยวะภายในโดนกดกับ spine ด้านหลัง
    • ที่พบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ ได้แก่, small bowel perforation ที่ ligament of Treitz, mesenteric/small bowel avulsion, bladder rupture
    • Lab belt mark หรือมี Chance fracture ให้สงสัย enteric disruption
    • Penetrating injury ที่ perineum หรือ straddle injury ทำให้เกิด intraperitoneum injury ได้เพราะอยู่ใกล้กัน   



    Spinal cord injury
    Radiologic consideration
    • Pseudosubluxation C2/C3 (upto 3 mm) พบได้บ่อย (40% ในเด็ก< 7 ปี, 20% ในเด็ก < 16 ปี) โดยเฉพาะในท่า flexion แยกจาก cervical spine injury คือ ตรวจร่างกายผิดปกติ (soft tissue swelling, muscle spasm, step-off deformity, neurological exam) ให้ film ในท่า neutral โดยหนุนผ้าหนา 1 นิ้วตั้งแต่ไหล่ถึงสะโพก
    • Dens: พบระยะห่างระหว่าง dens กับ anterior arch ของ C1 เพิ่มขึ้นได้ในเด็กเล็ก; radiolucent ที่ base ของ dens ในเด็ก < 5 ปี (basilar odontoid synchrondosis); radiolucent ที่ apical ของ dens ในเด็ก 5-11 ปี (apical odontoid epiphyses)
    • Spinous process มี growth center อาจเข้าในผิดว่าเป็น fracture ที่ tip
    • SCIWORA พบได้ในเด็ก ถ้าประวัติ หรือ neurological exam สงสัย spinal cord injury ให้ถือว่าเป็น unstable injury ไว้ก่อน ให้ limited spinal motion และ consultation
    • CT, MRI ไม่ใช้เป็น routine screening ควรทำ plain film ก่อน ทำ CT/MRI ในรายที่ inadequate/abnormal plain film, neurological finding, ประเมิน spine ใน traumatic brain injury


    Musculoskeletal trauma
    • ประวัติมีความสำคัญ (ความรุนแรง กลไก เวลา)เพราะ x-ray วินิจฉัยยากกว่า และให้ระวัง child maltreatment
    • Blood loss จาก long bone fracture และ pelvic fracture เกิดน้อยกว่า (femur fx -> Hct drop 4%) ถ้ามี hemodynamic instability ต้องหา bleeding source อื่นๆ
    • Fracture ที่พบใน immature skeletal ได้แก่ physis injury (growth arrest), green stick, Buckle injury, supracondylar fracture (elbow/knee) ให้ระวัง vascular และ growth plate injury
    • Splint ในเด็กมักทำ simple splint ก็เพียงพอและนัดพบ ortho แต่ถ้ามี vascular compromise อาจลองทำreduction1 ครั้งแล้ว simple splint/traction และทำ emergency evaluation


    Child maltreatment
    • ประวัติและตรวจร่างกายไม่เข้ากันให้ประวัติไม่ตรงกันประวัติเป็นไปไม่ได้(ตาม development)
    • มาช้าบาดเจ็บเป็นซ้ำๆไปมาหลายที่(shopping) ผู้ปกครองมีพฤติกรรมไม่เหมาะสม
    • ตรวจร่างกาย มีการบาดเจ็บหลายครั้งหลายระยะบาดเจ็บรอบปาก ก้น อวัยวะเพศบาดเจ็บแปลกๆ(bite, cigarette, robe mark, sharply demarcated burn ) บาดเจ็บรุนแรง(long bone fx [< 3 y], rupture viscera, multiple subdural hematoma [without skull fracture], retinal haemorrhage, skull/rib facture [< 2 y])


    Ref: Tintinalli ed8th, ATLS ed10th, Up-To-Date
    ↧

    Premature ventricular complex

    December 4, 2020, 4:35 am
    $
    0
    0

     Premature ventricular complex

    • PVC พบได้เป็นปกติในประชากรทั่วไป (80%)ค่าปกติ คือ < 500/24 ชั่วโมง โดยพบเพิ่มขึ้นตามอายุ และปัจจัยอื่นๆ เช่น faster sinus rate, hypokalemia, hypomagnesemia, และ hypertension
    • S&S: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ อาการใจสั่น เกิดจาก post-PVC pause หรือ post-PVC beat hypercontraction โดยปกติ PVC จะไม่ทำให้เกิด hemodynamiccompromise ยกเว้นว่ามี severely depressed LVEF หรือมี underlying bradycardia
    • Typical ECG finding: QRS > 120 ms, QRS morphology ไม่เหมือน typical LBBB หรือ RBBB, opposite T wave direction, compensate pause (PP interval ยาว 2 เท่า)
    • No investigationถ้าสุขภาพโดยทั่วไปดี ไม่มีอาการและไม่มีประวัติโรคหัวใจในครอบครัว ตรวจร่างกายปกติ ECG ปกติ เป็น unifocal PVC< 500/24h และไม่มี exertional PVCs
    • Ix (ขึ้นกับ Hx, PE): electrolytes (+ K, Mg), CBC, TSH, BNP, ABG, drug screen (cocaine, amphetamine), digoxin level
    • Refer: รายที่มีหรือสงสัยโรคหัวใจ มีอาการผิดปกติ มี high PVC burden (> 10%) แนะนำให้ส่งตัวพบ cardiologist เพื่อตรวจเพิ่มเติม (ambulatory ECG monitoring, lab studies, echocardiography, EST, cardiac MRI)
    • Risk for PVC-induced cardiomyopathyเช่น PVC burden > 10%, boarderPVC, interpolated PVC, epicardial PVC origin (pseudo-delta wave > 50 ms, shortest RS > 115 ms, Q wave in aVL)
    • Risk for VT/VFได้แก่ Purkinje PVC origin (short coupled PVC (PVC เกิดหลัง QRS < 300 ms [R on T]); Right Purkinje origin มักเป็น wide QRS + LBBB/LAD + late precordial transition > V4; Left Purkinje มักเป็น RBBB +relatively narrow QRS + RAD [anterior Purkinje] หรือ LAD[posterior Purkinje]), RVOT PVC origin (prematurity index < 0.73 [coupling interval/R-R interval ของ sinus cycle ก่อนหน้า] )

    • ABC-VT risk score มีการนำมาใช้เพื่อประเมินความเสี่ยง (reduced LVEF, HF, cardiac death); score < 4 = low risk

    • ในรายที่ไม่มีอาการ และ PVC burden < 10% ไม่ต้องรักษา หรือถ้ามี structural heart disease ให้เน้นรักษาโรคเดิม ซึ่งมักมี beta-blocker ที่สามารถลดจำนวน PVC ลงได้
    • ในรายที่มีอาการ ให้รักษาสาเหตุก่อน (alcohol, caffeine, illicit drugs, thyroid, electrolyte) ให้เลือกยาในกลุ่ม beta-blocker หรือรองมาคือ CCB ก่อน ในรายที่รักษาไม่ได้ผลให้พิจารณาทำ catheter ablation หรือ long term antiarrhythmic therapy (ในกรณีที่ไม่สามารถทำ ablation ได้  ถ้ามี structural heart ให้amiodarone หรือถ้าไม่มี structural heart ให้ flecainide, propafenone)
      • Metoprolol 25 mg PO BID (rarely > 200 mg/d)
      • Carvedilol 3.125 mg PO BID (max 25 mg BID)
      • Bisoprolol 2.5 mg PO OD (max 10 mg OD)
      • Atenolol 25 mg PO OD (rarely > 100 mg/d)
      • Propanolol 10 mg PO BID-TID (max 320 mg/d; DOC ใน pediatric, some channelopathy, hyperthyroidism)
      • Diltiazem 60 mg PO BID (max 480 mg/d)
      • Verapamil 80 mg PO TID (max 480 mg/d)
    • ในรายที่มี high PVC burden ร่วมกับมี PVC-induced cardiomyopathy + LVEF < 50% ถ้าไม่มีอาการให้ beta-blocker หรือ CCB ก่อน แต่ถ้าไม่ดีขึ้นหรือมี HF ให้ทำ radiofrequency catheter ablation ร่วมกับให้ beta-blocker

     

    Ref: Up-To-Date

    ↧
    Search

    Shoulder impingement syndrome (SIS)

    March 23, 2021, 8:15 pm
    $
    0
    0

    Shoulder impingement syndrome (SIS)

    ดูเรื่อง approach to shoulder pain

    การตรวจพิเศษสำหรับ SIS คือ Neer และ Hawkins Kennedy impingement testต้องวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ คือ rotator cuff tear (older adult, positive drop arm sign + external rotation weakness) และ adhesive capsulitis (restrict active + passive movement)เพราะการรักษาแตกต่างกัน



    การรักษา

    • ในรายที่เกิดอาการเฉียบพลันให้ประคบเย็น พัก ใช้ยา NSAID 7-10 วัน และนัดติดตามอาการ 1-2 สัปดาห์
    • การรักษาหลัก คือ การทำ rehabilitation อาการควรจะค่อยๆดีขึ้นเรื่อยๆในหลายสัปดาห์ ถ้าไม่ดีขึ้นให้ทำ plain film และ US MSKหรือทำ MRI(ถ้า US MSK ได้ผลไม่ชัดเจน) แล้วปรับการรักษาตามผล imaging (RC tear, labral tear) ในรายที่ SIS ไม่ดีขึ้นใน 6-9 เดือนให้ refer orthopedist
    • การรักษาอื่นๆที่มีการใช้แต่ไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์หรือมีน้อย เช่น taping,subacromial injection, electrical stimulation, phonophoresis, iontophoresis, therapeutic ultrasound, laser, acupuncture, radial extracorporeal shock wave therapy 

     

    Rehabilitationประกอบด้วย 4 ขั้นตอน

    ขั้นแรกคือ การสร้างความแข็งแรงให้กล้ามเนื้อรอบสะบัก (scapular stabilizer)ซึ่งจะทำให้ rotator cuff ที่เกาะจาก scapula มีความมั่นคง เนื่องจากเป็นกลุ่ม postural muscle การออกกำลังจึงเน้นที่จำนวนครั้งมากๆ  แต่ใช้แรงต้านไม่มาก ขณะทำต้องบีบ shoulder blade เข้าหากัน เริ่มจากทำ 25 ครั้ง พัก 30 วินาที ทำซ้ำ 2 ครั้ง ให้เพิ่มแรงต้านถ้าสามารถทำได้ 50 ครั้ง x 2-3 รอบโดยไม่เจ็บ และเมื่อทำได้แล้วให้เริ่มใช้ weight resistance กับเครื่องออกกำลังกายหรือ dumbbell ในท่าเดียวกัน

     ท่าออกกำลังที่แนะนำ ได้แก่ 

    • Row ยางอยู่ระดับเอว ดึงนับ2 ปล่อยนับ 4

    • Shoulder extensionยางอยู่ระดับเอว ดึงนับ 2 ปล่อยนับ 4

    • Scapular downward rotation and depression("Supermans")นอนคว่ำเหยียดแขนไปด้านหน้า ยกแขนจากพื้นค้างไว้นับ 2 ค่อยๆลดแขนลงนับ 4
    • Horizontal shoulder abductionยางอยู่ระดับไหล่ เหยียดศอกตรง ดึงยางจนแขนและลำตัวเป็นรูปตัว “T”



    Stretchingทำ 30 วินาที พัก 5-10 วินาที แล้วทำซ้ำ 3 ครั้ง ในแต่ละท่า ช่วงที่ยังเจ็บให้ทำวันละครั้ง เมื่ออาการดีขึ้นให้ทำ 2-3 ครั้งต่อวันหลังการออกกำลัง ได้แก่

    • Corner ยกแขนทำมุมฉาก เอนตัวไปด้านหน้ายืดหน้าอกและไหล่ค้างไว้

    • Posterior shoulder capsule stretch

    • Sleeper stretch นอนเอาไหล่ด้านหนึ่งลง งอศอกเป็นมุมฉาก ดันมือลงทำ internal rotation

    • Pectoralis minor stretch วางมือบนกำลัง แขนทำมุม 45 องศา ความสูงระหว่างไหล่และเอว บิดตัวออกจากกำแพง


    ขั้นที่สองแก้ไขความไม่สมดุลของกล้ามเนื้อและความยืดหยุ่นระหว่างกล้ามเนื้อรอบข้อไหล่ มักพบว่ากล้ามเนื้อทางด้านหน้าไหล่ (anterior deltoid, subscapularis) จะแข็งแรงมากกว่าด้านหลัง (posterior deltoid, external rotator)1.5-2 เท่า เนื่องจากเป็น phasic muscle การออกกำลังจะทำ 2-3 รอบ รอบละ 10-20 ครั้ง แบ่งกล้ามเนื้อเป็น 3 กลุ่ม คือ supraspinatus, external rotation (infraspinatus, teres minor), internal rotation (subscapularis)

    เริ่มทำจาก isometric exercise แล้วทำ active exercise แล้วจึงค่อยเพิ่มresistance

    Isometric exercise

    • Supraspinatus ทำท่า “full can” ทำ external rotate 45 องศา ยกแขนออกแรงชนกับกำแพงที่ระดับเอว ค้างไว้ 5 วินาที ทำ 10-15 ครั้ง 2 รอบ
    • External rotator ทำค้างไว้ 2-5 วินาที ทำ 10-15 ครั้ง 2 รอบ
    • Internal rotator มักไม่มีปัญหา

    Active exerciseเริ่มจาก non-weight ก่อน แล้วจึงค่อยเพิ่ม resistance

    • Active abduction ทำท่า “full can” ทำ external rotate 45 องศา ยกแขนขึ้นจนถึงระดับไหล่ ค้างไว้ 1 วินาที ค่อยๆลดแขนลง ทำ 15 ครั้ง 3 รอบ ถ้าเพิ่ม resistance ให้ยก dumbbell 0.45 kg ทำ 15 ครั้ง 3 รอบ ค่อยๆเพิ่มน้ำหนักเป้าหมายคือ 4.5-5.5 kg 20 ครั้ง 3 รอบ

    • Active external rotation เอาแขนแนบลำตัว งอศอกมุมฉาก ทำ external rotation จากท้องหมุนออกจนมือชี้ไปเลยด้านหน้าไปเล็กน้อย ทำ 15 ครั้ง 3 รอบ ถ้าเพิ่ม resistance ให้ใช้ยางยืด หรือใช้ dumbbell (นอนตะแคงเอาไหล่ด้านตรงข้างลง)ค่อยๆเพิ่มน้ำหนักเป้าหมายคือ 4.5-6.8 kg 20 ครั้ง 3 รอบ หรือใช้น้ำหนักอย่างน้อย 50% ของ internal rotation exercise
    • Active internal rotation ถ้าใช้ resistance ให้นอนตะแคงให้แขนข้างที่ออกกำลังลง น้ำหนักเป้าหมายคือ 6.8-11.3 kg 20 ครั้ง 3 รอบ


     ขั้นที่สามเน้นที่ secondary shoulder muscle ในการทำงานประสานของไหล่ทั้งหมด

    • Active internal rotation with resistance in 90-90 position น้ำหนักเป้าหมายคือ 9.0-13.6 kg 20 ครั้ง 3 รอบ
    • Active external rotation with resistance in 90-90 position น้ำหนักเป้าหมายคือ 4.5-6.8 kg 20 ครั้ง 3 รอบ


    ขั้นที่สี่แก้ไขความไม่สมดุล หรือการทำงานผิดปกติของร่างกายส่วนอื่นๆที่ต้องทำงานประสานกัน(ขา สะโพก ลำตัว)

     

    Ref: Up-To-Date

    ↧

    Hypertensive emergency, Hypertensive urgency

    May 29, 2021, 4:24 am
    $
    0
    0
    Hypertensive emergency
    คือ การที่มีความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน โดยสัมพันธ์กับการทำลายของอวัยวะ (brain, heart, aorta, kidneys, eyes); โดยนิยามปกติจะถือว่า hypertensive emergency เมื่อ BP > 180/120 mmHg แต่พบว่าส่วนใหญ่ของ stroke, aortic dissection, AMI และ AHF พบว่า BP ไม่ได้สูงมาก (SBP >140-150 mmHg)

    ให้วัด BP ของแขนทั้ง 2 ข้างขณะพักเงียบๆ จะถือว่าผิดปกติถ้า BP ของแขน 2 ข้างต่างกัน > 20 mmHg (พบได้ใน aortic dissection, coarctation, PVD, unilateral neurological และ musculoskeletal abnormalities) และวัดซ้ำหลายๆครั้ง ก่อนที่จะเริ่มให้ยา antihypertensive และติดตามการรักษากับแขนข้างที่วัดได้สูงกว่า

    อาการนำที่อาจจะสัมพันธ์กับ hypertensive emergency ได้แก่
    • Chest painได้แก่ AMI, Ao dissection, CHF โดยเฉพาะ Ao dissection เพราะพบน้อย แต่มีอันตรายมาก จะมาด้วยอาการเจ็บหน้าอกอย่างรุนแรง เกิดขึ้นทันทีทันใด คล้ายถูกฉีก อาจปวดร้าวไประหว่างสะบัก ส่วนน้อยจะตรวจพบ neurological/pulse deficit, diastolic murmur หรือ wide mediastinum จาก CXR, ECG อาจพบลักษณะของ AMI ได้
    • Acute neurologic symptoms ได้แก่ strokes มาด้วย focal neurologic deficit และ hypertensive encephalopathyมาด้วย ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว ชัก สับสน ส่วนใหญ่จะตรวจพบ papilledema ซึ่งต้องทำ imaging เพื่อ exclude strokes และอาจพบลักษณะของ posterior reversible encephalopathy syndrome
    • Acute renal failure, Peripheral edemaในรายที่มาด้วย ARF อาจจะมาด้วย บวม ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ สับสน หรือมี orthostatic changes; Pre-eclampsia ในหญิงตั้งครรภ์ > 20 สัปดาห์ สัมพันธ์กับ HT, peripheral edema, proteinuria และอาจจะมีภาวะ HELLP syndrome ร่วมด้วย
    • Sympathetic crisis ได้แก่ clonidine withdrawal (หรือใช้ β-blocker ร่วมด้วย), pheochromocytoma (HT, tachycardia, flushed skin สลับกับช่วงไม่มีอาการ), sympathomimetic drugs (cocaine, amphetamines, PCP, LSD; MAOI ที่กินอาหารที่มี tyramine), autonomic dysfunction (spinal cord, severe head injury, spina bifida)
    • Asymptomaticในรายที่ไม่มีอาการปกติ การตรวจพิเศษขึ้นอยู่กับอาการนำของผู้ป่วย ประวัติ รวมถึง systemic reviews ยกตัวอย่างเช่น ECG, CXR, UA, Cr, blood chemistry

    Treatment (Goal)
    • Aortic dissection (SBP 100–140, HR < 60) ให้ labetalol IV, esmolol IV, nicardipine IV (หลังให้ β-blocker) หรือ nitroprusside (หลังให้ β-blocker); pain control
    • Acute hypertensive pulmonary edema (ลด BP ลง 20-30%) ให้ NTG SL/IV, nicardipine IV; loop diuretic
    • Acute myocardial infarction(ลด BP ลง < 20%) ให้ NTG SL/IV, metprorlol/labetalol IV
    • Acute sympathetic crisis(ลดอาการ) ให้ BZDIV (1stline), NTG SL/IV, phentolamine IV/IM (แนะนำใน pheochromocytoma); ในรายที่เกิดจาก clonidine withdrawal ให้ clonidine 0.2-0.3 mg PO
    • Acute renal failure(ลด BP ลง < 20%) ให้ nicardipine IV, clavidipine IV, fenoldopamIV
    • Hypertensive encephalopathy(ลด MAP ลง 20-25% ในชั่วโมงแรก) ให้ nicardipine IV, labetalol IV, fenoldopam IV, clavidipine IV; ไม่ควรให้ NTG เพราะ dilate cerebral artery
    • SAH (ลด SBP < 160) ให้ nicardipine IV, labetalol IV, clavidipine IV; ถ้า BP ไม่สูงมาก ให้ nimodipine POหรือ clozosentan
    • ICH (MAP 110 (SBP 120-160); ถ้ามี IICP รักษาระดับให้ CPP > 60) ให้ labetalol IV, nicardipine IV, esmolol IV
    • Acute ischemic stroke(ถ้าให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 185/110 x 3 ครั้ง เป้าหมาย SBP 141-150; ถ้าไม่ได้ให้ fibrinolytic รักษาถ้า BP > 220/120 x 3 ครั้ง ห่างกันครั้งละ 15 นาที เป้าหมาย BP < 185/110) ให้ labetalol IV, nicardipine IV
    • Severe preeclampsia, HELLP syndrome, eclampsia(SBP < 160) ให้ MgSO44-6 gm in 100 mL IV > 20-30 min then drip 2 gm/hr และให้ labetalol, hydralazine 5 mg IV/10 mg IM q 20 min (max 20 mg IV/30 mg IM), nifedipine 10 mg PO q 30 min

    Dose ยา
    • Labetalol 10-20 mg (0.25 mg/kg) IV > 2 min titrate q 10 min หรือ drip 2 mg/min (max total 300 mg)
    • Esmolol 250-500 mcg/kg IV > 1-3 min then drip 50 mcg/kg/min titrate เพิ่ม 50 mcg/kg/min q 4 min (สามารถ bolus x 4 ครั้งและ drip 300 mcg/kg/min); **มี duration สั้น 10-20 นาทีและ titrate ง่าย จึงเป็น β-blockerที่เหมาะกับรายที่เป็น COPD, asthma, LV dysfunction, PVD
    • Nicardipine 5 mg/h IV drip titrate เพิ่ม 2.5 mg/h q 15 min (max 15 mg/h) เช่นผสม (1:5) (0.2 mg/mL) dose 5 mg/h = 25 ml/h
    • Clevidipine 1-2 mg/h IV drip ช่วงแรก titrate double dose q 90-s  เมื่อ BP ถึงเป้าหมาย ให้ titrate น้อยลง q 5-10 min; ห้ามให้ใน severe AS, hypersensitivity ต่อ soy หรือ egg
    • NTG 5mcg/min IV drip titrate เพิ่ม 5mcg/min q 3-5 min ถ้าถึง 20 mcg/min ยังไม่ตอบสนอง ให้เพิ่มทีละ 10 mcg/min (max 200 mcg/min) เช่นผสม (1:5) (200 mcg/mL) dose 5 mcg/min = 1.5 ml/h
    • Nitroprusside 0.5 mcg/kg/min IV titrate เพิ่ม 0.5 mcg/kg/min (dose > 2 mcg/kg/min อาจเกิด cyanide toxicity)
    • Phentolamine 1-5 mg IV bolus; drip 0.2-0.5 mg/min
    • Fenoldopam 0.1 mcg/kg/min IV drip titrate q 15 min (0.1-1.6 mcg/kg/min)
    • Enalaprilat 1.25 mg IV > 5 min q 4-6 h, titrate เพิ่ม 1.25 mg q 12-24 h (max 5 mg IV q 6 h)

    Hypertensive urgency

    ในรายที่ไม่มีอาการ (หรือมีแค่ปวดศีรษะเล็กน้อย)ที่วัด BP > 180/>120 mmHg และไม่มีอาการ/อาการแสดงของ acute end-organ damage (ดูข้างบน)

    • เป้าหมายระยะสั้น ให้ BP < 160/<100 mmHg แต่ลดลงไม่เกิน 25-30% จาก baseline BP
    • พักในห้องเงียบๆ 30 นาที ผู้ป่วยประมาณ 32%สามารถลด BP ได้ > 20/10 mmHg ในรายที่ไม่ดีขึ้นจึงเริ่มให้ยา
    • ความเร็วในการลด BP
      • ในรายที่เสี่ยงต่อ cardiovascular eventsจาก HT (เช่น aortic/intracranial aneurysm) ให้ลด BPลงในเวลาหลายชั่วโมง ยาที่นิยมได้แก่ PO clonidine 0.1-0.2 mg, PO captopril (ถ้าไม่มี volume overload) 6.25-12.5 mg
      • ในรายอื่นๆ ให้ลด BPลงในเวลาหลายวัน
        • ผู้ป่วย HT เดิม สามารถให้ยาเดิมต่อ ปรับขนาดยาเพิ่ม หรือเพิ่มยากลุ่ม diuretic และเน้นจำกัดการกิน sodium
        • ผู้ป่วยใหม่ให้ long-acting agents ที่เหมาะสม ถ้าเป้าหมายลด BP > 20/10 mmHg แนะนำให้ long-acting dihydropyridine CCB + long-acting ACEI/ARB (หรือยาอื่นขึ้นกับโรคร่วม เช่น recent MI ให้ beta-blocker + ACEI/ARB หรือ edematous HF ให้ loop diuretic + ACEI/ARB)
      • ในคนสูงอายุที่ PP กว้าง (เช่น SBP > 180 แต่ DBP < 90) ต้องค่อยๆลด BP ช้าๆ (> 1 สัปดาห์)เพราะเสี่ยงต่อ cerebral/myocardial ischemia ถ้าลด BP ลงเร็ว
    • ในรายที่เสี่ยงต่อ cardiovascular events ให้นัด F/U 1-2 วัน ส่วนในรายอื่นๆอาจให้วัด BP ที่บ้านและโทรติดตามอาการ และนัด F/U ปรับยา (ถ้า BP > 180/110 F/U ภายใน 1 สัปดาห์; BP > 160/100 F/U ภายใน 1 เดือน; BP < 160/100 F/U ภายใน 2 เดือน)


    Hypertensive emergency ในเด็ก
    คือ BP > 95th-99th percentile ของเด็กตามอายุ เพศและน้ำหนัก (Link)+ 20 mmHg ร่วมกับมี target organ damage ให้ลด BP < 95th-99th percentileไม่เกิน 25% ของ MAP ในชั่วโมงแรก แล้วค่อยๆลดลงใน 24-48 ชั่วโมง โดยยาที่นิยมให้ได้แก่
    • Labetalol 0.2-1 mg/kg/dose (max 40 mg/dose); หรือ 0.25-3.0 mg/kg/h IV drip (1st line)
    • Nicardipine 0.5-3 mcg/kg/min IV drip (1st line)
    • Hydralazine 0.2-0.6 mg/kg IV bolus (max 20 mg)
    • Esmolol 100-500 mcg/kg IV bolus then 50-150 mcg/kg/min IV drip (max 1000 mcg/kg/min
    • Clevidipine 0.5-3.5 mcg/kg/min IV drip


    Ref: Tintinalli ed 8th; UpToDate
    ↧
    ↧

    SAH/ICH

    July 30, 2021, 7:40 pm
    $
    0
    0

    Intracerebral hemorrhage (ICH)

    สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่

    • Hypertensive vasculopathyพบตำแหน่งที่เส้นเลือดแตกแขนงตั้งฉากกับเส้นเดิม (penetrating artery)ได้แก่ midbrain, pons, putamen, caudateและอีกตำแหน่ง คือ cerebellar ซึ่งไม่ค่อยพบ infraction  
    • Cerebral amyloid angiopathyพบมากในคนสูงอายุ มักเป็น lobar hemorrhage
    • สาเหตุอื่นๆ เช่น vascular malformation (พบบ่อยในเด็ก), brain tumor, coagulopathy เป็นต้น

    ประวัติและตรวจร่างกาย

    • อาการผิดปกติทางระบบประสาทขึ้นกับตำแหน่งที่เกิด ซึ่งจะค่อยๆเพิ่มขึ้นในหลายนาทีถึง 2-3 ชั่วโมง (ต่างจาก SAH ที่จะเป็นเต็มที่ในทันที) 
    • ปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลง เมื่อ ICH มีขนาดใหญ่ มักพบใน cerebellar และ lobar hemorrhage
    • coma มักเป็นสัญญาณที่ไม่ดี ยกเว้นถ้าเกิดจาก thalamic hemorrhage (โดน reticular activating system) หรือเกิดจาก acute hydrocephalus (thalamic, cerebellar) ซึ่งมีโอกาสฟื้นตัวได้ดี

    Ix:

    • NC head CT หรือ MRI
      • วัดปริมาตรโดยวัดขนาดกว้าง x ยาว (A x B)ใน slice ที่เห็นhematoma ขนาดใหญ่ที่สุด ต่อจากนั้นให้ดูว่าเห็น hematoma กี่ slice ถ้าเห็นขนาด hematoma > 75% เมื่อเทียบกับ slice ที่เห็นใหญ่ที่สุดให้นับเป็น 1 slice ถ้าเห็น 25-75% ให้นับเป็น 0.5 slice แล้วนับได้กี่ slice ให้คูณด้วย slice thickness หน่วยเซนติเมตรเป็น C แล้วนำมาคิด ICH volume =  A x B x C/2
    • Imaging อื่น เช่น CTA/MRA, CTV/MRV เพื่อหาสาเหตุจะพิจารณาความจำเป็นเป็นรายๆไป
    • CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, PT, aPTT, troponin, G/M, ECG, CXR; UA, UPT, drug screen (cocaine, sympathomimetic)
      • ถ้าใช้ dabigatran ควรตรวจ thrombin time เพิ่ม
      • ถ้าใช้ factor Xa inhibitors (apixaban, edoxaban, rivoroxaban, LMWH) ควรตรวจ anti-factor Xa activity เพิ่ม

    Tx: **เนื่องจากการพยากรณ์โรคใน acute ICH ยังไม่ชัดเจน จึงแนะนำ aggressive care อย่างเต็มที่อย่างน้อยในวันแรก การจำกัดการรักษาหรือคำสั่ง non-resuscitation ควรเลื่อนไปออกไปก่อนในวันแรก

    • ABCas need, closed monitoring
    • Reversal of anticoagulation
      • Warfarin ให้ 4-factor prothrombin complex concentration (PCC) 1,500-2,000 IU rate 100 IU/min+ vitamin K 10 mg IV rate < 1 mg/min; ถ้าไม่มี 4-factor PCC ให้ 3-factor PCC หรือFFP 2 units IV fast as tolerate (full dose 15 mL/kg; ให้ group AB+ ได้เลยโดยไม่ต้อง cross-match)
      • Dabigatran ให้ Idarucizumab 5 gm IV bolus หรือ aPCC 50-80 units/kg หรือ 4-factor/3-factor PCC 50 units/kg; ให้ activated charcoal ถ้ากินยามาใน 2 ชั่วโมง
      • Direct factor Xa inhibitors (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) ให้ andexanet alfa (400 หรือ 800 mg rate 30 mg/min > 30 min) หรือ 4-factor PCC; ให้ activated charcoal ถ้ากินapixaban < 6 h, edoxaban < 2 h, rivaroxaban < 8 h
      • UFH ให้ protamine 1 mg ต่อ UFH 100 units (max 50 mg) [คำนวณ UFH ที่ได้ภายใน 3 ชั่วโมง] ถ้าไม่ทราบให้ 25-50 mg IV > 20-30 min; ในรายแพ้ปลาหรือเคยได้ protamine มาก่อนจะเสี่ยงต่อ hypersensitivity
      • LMWH (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) ให้ andexanet alfa หรือ protamine 1 mg ต่อ LMWH 1 mg ที่ได้ภายใน 8 ชั่วโมง (max 50 mg) หรือ 0.6 mg ต่อ LMWH ที่ได้ระหว่าง 8-12 ชั่วโมง
      • Antiplatelet therapy: หลีกเลี่ยงการให้ platelet transfusion
    • BPMx: คุมให้ SBP <140 mmHg (ถ้า SBP เริ่มต้น > 220 mmHg ให้ลดลงมาที่ 140-160 mmHg)
    • IICP management
      • ยกศีรษะสูง 30o, analgesic, mild sedation (for comfort), NSS IV replacement + maintenance
      • ICP monitoring ควรทำถ้า GCS < 8 [ใน ER อาจทำ US เพื่อดู optic nerve sheath diameter แทน]
      • Osmotic therapy ถ้ามี acute IICP เลือกให้ mannitol 0.5-1 g/kg IV bolus then 0.25-0.5 g/kg IV q 4-12 h as need (เป้าคือให้เกิด plasma hyperosmolality 300-310 mosmol/kg) หรือ 3%NaCl IV drip (เป้าคือ serum Na 145-155 mEq/L)
      • Salvage therapy ได้แก่ barbiturate coma (pentobarbital, propofol), hyperventilation (เป้าคือ PaCO230-35 mmHg, intubation with NMB)
    • Medical care: VTE prophylaxis (intermittent pneumatic compression), keep euvolemia (NSS infusion); Tx fever (Tx source), dysphagia (NPO), hyperglycemia (keep 140-180 mg/dL), หลีกเลี่ยง PPI หรือ H2blocker
    • Seizure Mx: ถ้ามี seizure จึงให้ antiseizureเพื่อป้องกัน recurrent seizure; บางรายอาจให้ valproate เพื่อป้องกัน early seizure ใน lobar hemorrhage (ไม่แนะนำให้ phenytoin) 
    • Hemostatic therapyได้แก่ tranexamic acid สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้
    • Surgery: แนะนำถ้า cerebellar hemorrhage ขนาด > 3 cm (14 cm3), neurological deterioration, brainstem compression, หรือมี hydrocephalus จาก ventricular obstruction; supraventricular hemorrhage อาจได้ประโยชน์ในบางรายเท่านั้น เช่น coma, large hematoma + significant midline shift, IICP refractory to medical Tx

     

     

    Non-traumatic subarachnoid hemorrhage

    ส่วนใหญ่เกิดจาก ruptured aneurysm (70%); ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ family history, PCOD, HT, smoking

    ประวัติและตรวจร่างกาย

    • มาด้วยอาการปวดศีรษะ ซึ่งแบบ classic คือ thunderclap headache(แต่พบน้อย)อาจมีประวัติเคยปวดศีรษะรุนแรงทันทีเช่นนี้มาก่อน (sentinel headache)ในช่วงหลายสัปดาห์
    • อาการร่วม เช่น หมดสติไปชั่วครู่ อาเจียน ปวดคอ คอแข็ง หรือ ชัก
    • ตรวจร่างกายมักมี hypertension, meningismus; อาจมี Terson syndrome (preretinal hemorrhage)

    Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule (ข้อใดข้อหนึ่ง sensitivity 100%, specificity 15%)

    • อายุ > 40 ปี
    • Neck pain หรือ stiffness
    • Limited neck flexion
    • Witnessed LOC
    • Onset during exertion
    • Thunderclap headache

     Ix: NC head CT (sensitivity ~ 100% ถ้าทำภายใน 6 ชั่วโมง แล้วค่อยๆลดลงเหลือ ~ 58% ในวันที่ 5); ในรายที่ CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

    • LP(ถ้าทำภายใน 2 สัปดาห์จาก onset) ดู RBC ใน CSF ถ้า RBC < 100 หรือ < 2000 + no xanthochromia ใน tube ที่ 3-4 สามารถ exclued SAH ได้ หรือถ้า RBC > 10,000 จะมีโอกาสเป็น SAH มากขึ้น [traumatic LP ส่วนใหญ่ตัดที่ RBC ประมาณ 1,000 หรือเปรียบเทียบว่า RBC ระหว่าง tube ที่ 1 ว่ามี RBC มากแต่ tube 4 ปกติ]; ดู xanthochromia แต่ต้องใช้เวลาประมาณ 12 ชั่วโมงหลังเกิด SAH; ข้อดีคือ หาสาเหตุอื่นๆ เช่น meningitis, idiopathic intracranial hypertension ได้
    • CTA, MRA แต่ต้องระวังเรื่อง incidental aneurysmพบได้ ~ 3%

    Grading systems (Hunt-Hess Scale/World Federation of Neurosurgical Societies Scale)

    • Grade 1: Mild headache, normal MS, no CN หรือ motor findings// GCS 15, no motor deficits
    • Grade 2: Severe headache, normal MS, +/- CN deficit// GCS 13-14, no motor deficits
    • Grade 3: Somnolent, confused, +/- CN หรือ mild motor deficit// GCS 13-4 + motor deficits
    • Grade 4: Stupor, mod-severe motor deficit +/- intermittent reflex posturing// GCS 7–12 +/- motor deficits
    • Grade 5: Coma, reflex posturing หรือ flaccid// GCS 3–6 +/- motor deficits

     

    Tx:

    • Hemodynamic and neurological monitoring
    • Reversal of anticoagulation(ดู ICH); ให้ platelet transfusion ก่อนผ่าตัดในรายที่ platelet < 100,000
    • BP Mxให้ SBP < 160 หรือ MAP < 110 mmHg นิยมให้ labetalol และ nicardipine (ไม่ให้ nitroprusside และ nitroglycerin เพราะเพิ่ม ICP)
    • Medical care: Bedrest, analgesic (paracetamol, opiate), stool softener, VTE prophylaxis (intermittent pneumatic compression), keep euvolemia (NSS infusion); correct fever, hypoxia, hyperglycemia, anemia, renal insufficiency
    • Seizure prophylaxis (หลีกเลี่ยง phenytoin) ให้ในรายที่เสี่ยง (cortical layering) ที่มี poor neurological grade, unsecured aneurysm, มี ICH ร่วมด้วย
    • Nimodipine 60 mg PO q 4 h ให้ภายใน 48 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน vasospasm ที่จะเป็นช่วง 2 วัน – 3 สัปดาห์หลัง SAH
    • Aneurysm Tx: ควรทำให้เร็วที่สุด แนะนำภายใน 24 ชั่วโมง ในรายที่ล่าช้าอาจให้ tranexamic acid (ไม่เกิน 72 ชั่วโมง)

     

    Ref: Up-To-Date

    ↧

    การซักประวัติและตรวจร่างกาย

    September 4, 2021, 2:06 am
    $
    0
    0

    การซักประวัติและตรวจร่างกาย

    การซักประวัติและตรวจร่างกายแบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ แบบ comprehensive assessment ซึ่งจะทำแบบละเอียด ครอบคลุม เหมาะกับผู้ป่วยใหม่ที่มาครั้งแรกและไม่เร่งด่วน และอีกแบบ คือ problem-oriented (focused) assessment ซึ่งจะให้ความสนใจเฉพาะเรื่องที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาลเท่านั้น เหมาะกับสถานการณ์ที่มีเวลาจำกัดหรือเร่งด่วน

    การซักประวัติผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่

    ข้อมูลเบื้องต้น

    • วัน-เวลาที่ทำการซักประวัติ
    • อายุ เพศ สถานภาพ อาชีพ
    • แหล่งที่มาของข้อมูล (จากตัวผู้ป่วยเอง จากสมาชิกในครอบครัว จากเพื่อน จากจดหมายส่งตัว หรือจากประวัติการรักษา)
    • ความน่าเชื่อถือของข้อมูล

    อาการสำคัญ (chief complaints)

    • เป็นปัญหาที่นำผู้ป่วยให้มาโรงพยาบาล แนะนำให้บันทึกเป็นคำพูดของผู้ป่วยเอง

    ประวัติปัจจุบัน (present illness)

    • เป็นการนำปัญหาของผู้ป่วยมาขยายความให้สมบูรณ์ ชัดเจน และเป็นไปตามลำดับเวลา
    • ปัญหานั้นควรประกอบด้วยข้อมูลทั้ง 7 ด้าน คือ  
    1. ตำแหน่งของอาการ (Location) เช่น ปวดที่ใด ปวดร้าวไปไหน
    2. ลักษณะอาการ (characteristic) เช่น ปวดบิด ปวดแสบ หรือ ปวดตื้อๆ เป็นต้น
    3. ความรุนแรง (severity) อาจบรรยายเป็น pain score
    4. ระยะเวลาที่เป็น (Timing) เริ่มเป็นเมื่อไหร่ นานเท่าไหร่ บ่อยแค่ไหน(onset, duration, frequency)
    5. เหตุการณ์ที่นำมา ขณะนั้นทำอะไรอยู่ (setting)
    6. ทำอย่างจึงดีขึ้น หรือทำอะไรแล้วอาการแย่ลง (aggravating & reliving factor)
    7. อาการร่วม (associated symptoms) เช่น ถ้ามาด้วยอาการปวดท้องก็ถามหาอาการทางเดินอาหาร (คลื่นไส้ อาเจียน ถ่ายเหลว)อาการทางเดินปัสสาวะ (ปัสสาวะสีเข้ม) อาการทางสูตินารีเวช (ตกขาว ประจำเดือนขาด) เพิ่มเติม เป็นต้น
  • ประวัติปัจจุบันยังรวมถึง ประวัติการใช้ยา (ชื่อ ขนาดยา ความถี่ในการใช้)ประวัติการแพ้ (ชื่อ อาการ)การสูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ และการใช้สารเสพติดด้วย

    • ประวัติอดีต (past history)

    • ให้แยกเป็นประวัติการเจ็บป่วยตอนเด็ก และตอนผู้ใหญ่ แล้วแบ่งเป็น 4กลุ่ม คือ
      • Medicalเช่น DM, HT, hepatitis, asthma, HIV เวลาที่เริ่มเป็น การรักษา    
      • Surgicalผ่าตัดอะไร เมื่อไหร่ เพราะอะไร
      • OB/GYNประวัติการตั้งครรภ์ ประจำเดือน การคุมกำเนิด เพศสัมพันธ์
      • Psychiatricโรคที่เป็น ระยะเวลา การรักษา
    • นอกจากนี้ยังรวมถึงประวัติการทำ health maintenance ได้แก่ การตรวจคัดกรองโรค และประวัติวัคซีนที่ผ่านมา

    ประวัติครอบครัว (family history)

    • ประวัติญาติสายตรงแต่ละคน อายุ สุขภาพ การมีหรือไม่มีโรคที่สำคัญ เช่น HT, CAD, DLP, stroke, DM, thyroid, renal, CA, arthritis, TB, asthma, lung disease, headache, seizure, mental illness, suicide, alcohol/drug addiction, หรือ allergyเป็นต้น รวมถึงอาการเดียวกับที่นำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล

    ประวัติส่วนตัวและสังคม (personal and social history)

    • ได้แก่ ประวัติการทำงาน การเรียน สถานการณ์ที่บ้าน ความเครียด ประสบการณ์ในชีวิตที่สำคัญ งานอดิเรก ความเชื่อทางศาสนา กิจวัตรประจำวัน รวมถึง การกิน การออกกำลังกาย ความปลอดภัยในชีวิต การดูแลสุขภาพทางเลือกอื่นๆ

    ประวัติอาการตามระบบ

    • เป็นการถามไล่จากศีรษะจรดปลายเท้า (general, skin, HEENT, neck, breasts, RS, CVS, GI, GU, genital/GYN, peripheral vascular, MSK, psychiatric, NS, hematologic, endocrine)อาจถามกว้างๆก่อน ถ้าผิดปกติจึงถามลงรายละเอียด เช่น “สภาพร่างกายโดยทั่วไปเป็นอย่างไร น้ำหนักเปลี่ยนแปลงหรือไม่” “การได้ยินเป็นอย่างไร”“การหายใจเป็นอย่างไร”“การกิน ท้องไส้ เป็นอย่างไร”

     

    Physical examination


    การเตรียมก่อนตรวจร่างกาย

    • ล้างมือให้ผู้ป่วยเห็น
    • เตรียมสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม ได้แก่ ความสูงเตียง แสง ปิดประตู ปิดม่าน
    • ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกสบาย ได้แก่ ใช้ผ้าคลุมบริเวณที่ไม่ได้กำลังตรวจ แนะนำผู้ป่วยในแต่ละขั้นตอน สังเกตสีหน้าหรือถามผู้ป่วยในขณะทำการตรวจ
    • ตัดสินใจทำการตรวจแบบ comprehensive หรือ focusedแล้วจึงวางแผนจัดลำดับการตรวจที่ทำให้ผู้ป่วยต้องเปลี่ยนท่าน้อยที่สุด แนะนำให้ผู้ตรวจเข้าทางด้านขวาของผู้ป่วย

     

    General survey

    • ลักษณะโดยทั่วไป
      • ลักษณะภายนอก (acutely/chronically ill, frail, robust, vigorous)
      • ความรู้สึกตัว (normal consciousness, lethargy, obtundation, stupor, coma)
      • สีหน้า ท่าทาง (clutching the chest, pallor, diaphoresis, labored breathing, anxious face, decrease eye contact, psychomotor slowing)
      • ผิวหนัง (pallor, cyanosis, jaundice)
      • การแต่งตัว ความสะอาด กลิ่น (breath odor of alcohol, acetone, uremia, fruity odor)
    • ส่วนสูง (muscular/unconditioned muscle, tall/short), น้ำหนัก (emaciated, plump, central/dispersed obese)
    • Vital signs
      • Blood pressure
      • Heart rate, heart rhythm (regular; irregular-early beat, -consistently with respiration, irregularly irregular)
      • Respiratory rate, rhythm (rapid shallow/deep, Cheyne-Stokes, Ataxic [Biot’s], Sighing breathing)
      • Temperature
      • Pain location, pain score

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition


    Behavior and Mental status

    • Appearance & behavior: บรรยายลักษณะภายนอก พฤติกรรม ท่าที (ดู general survey)
    • Speech & language:เสียงดัง/เบา เร็ว/ช้า/ตะกุกตะกัก/ติดอ่าง (stuttering)น้ำเสียงราบเรียบ (monotone)
    • Mood (พื้นอารมณ์ [อารมณ์ขณะอยู่บ้าน])& effect (อารมณ์ ณ เวลานั้น): happiness, elation, depression, anxiety, indifference
    • Thought
      • Thought process: พูดสับสน(loosening of association),พูดวกวน (circumstantial speech),ตอบเฉียด (tangentiality), พูดนอกเรื่อง(derailment), เปลี่ยนเรื่องพูดบ่อย (flight of ideas), สร้างเรื่องขึ้นใหม่ (confabulation), หยุดพูด(blocking), ตอบตรง (relevant)/ไม่ตรง(irrelevant speech)
      • Thought content: คิดหมกมุ่น(preoccupation), ย้ำคิด (obsessions), กลัวผิดปกติ (phobia), หลงผิด (delusion), คิดฆ่าตัวตาย (suicidal idea), feeling of unreality
    • Perceptions: แปลสิ่งเร้าผิด (illusion), ประสาทหลอน (hallucinations)
    • Cognitive functions:
      • Orientation (good orientation/disorientation to time place person)
      • Memory (recall [จำของ 3 อย่าง], recent[อาหารมื้อล่าสุด], remote [วันเดือนปีเกิด])
      • Attention (digital span [….on digital forward/backward], 100-7 [….on serial 7s], spelling backward)
      • Higher cognitive function: abstract thinking (3 proverbs, 3 similarities, 3 differences), constructional ability (draw clock, copy a figure), Information & vocabulary, calculation ability
    • Insight (poor insight/denial [ปฏิเสธความเจ็บป่วย], intellectual insight[รู้ แต่ยังไม่แก้ไข], emotional insight[รู้และแก้ไขตัวเอง]); judgement (good/fair/poor/unrealistic judgement)
    • MMSE

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition


    Skin

    • General: color (cyanosis, jaundice), moisture (dry, oily), temperature (cool, warm), mobility, turgor (normal, decrease)
    • Skin lesions:
      • Number (isolated, solitary, generalized, diffuse, multiple)
      • Border (well-/ill-defined demarcated)
      • Color (erythema, yellowish, hypo-/hyperpigmentation)
      • Morphology (primary [macule/patch, papule/plaque, pustule, nodule, cyst, wheal, vesicle/bulla, burrow], secondary [scale, crust, lichenification, scars, keloids, erosion, excoriation, fissure, ulcer])
      • Pattern/shapes (linear, clustered, scattered, serpiginous, annular, sun-exposed, acral, intertriginous, dermatomal)
      • Palpation (scaly, rough, smooth, firm, rubbery, mobile, warm, cool)
    • Hair: quantity (thick/thin), distribution (patchy/total alopecia), texture (fine/coarse)
    • Nails: color (cyanosis, pallor), shape (clubbing), lesions (paronychia, onycholysis)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Head and Neck

    • Head: hair (quantity, distribution, texture), scalp (lumps, lesion), skull (size, contour), face (symmetry, facial expression), skin (color, texture, hair distribution, lesions)
    • Eyes: VA, VF, eye position (exophthalmos, strabismus), eyebrows, eyelids (ectropion, entropion), lacrimal apparatus, conjunctiva, cornea, iris, lens, pupils (size, shape, symmetry, reactions to light, near reaction), EOM, fundi (red reflex, optic disc, arterials/veins/A-V crossing, retina, macular)
    • Ears: auricle, canal, eardrum, hearing (auditory acuity to whispered/spoken voice/512-Hz tuning fork, Weber test, Rinne test)
    • Nose & sinuses: nasal mucosa, nasal septum (deviation, perforation), palpate sinus
    • Mouth & pharynx: lips (cyanosis, pallor, cheilosis), oral mucosa, gum, teeth, roof of the mouth, tongue (geographic/hairy/fissured/smooth tongue, thick white coat, white raised feathery on sides of tongue), floor of the mouth, pharynx (mild-moderate, diffuse redness, patchy of white exudate)
    • Neck: skin, palpate lymph node, trachea, thyroid gland (diffuse enlargement, multimodule, single nodule)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Respiratory system

    • Respiratory rate & rhythm (as above), effort (supraclavicular/intercostal retraction, sternocleidomastoid contraction)
    • Chest shape (normal, barrel chest, kyphoscoliosis, pectus carinatum/excavatum)
    • Tender area, chest expansion, tactile fremitus
    • Percussion (flatness [effusion], dullness [pneumonia], resonance [normal], hyperresonance [emphysema, pneumothorax], tympany [pneumothorax]), level of diaphragm
    • Breath sound (vesicular/bronchovesicular/bronchial breath sound; decreased breath sound; crackles [fine/coarse], wheezing, rhonchi), transmitted voice (bronchophony, egophony, whispered pectoriloquy)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Cardiovascular System

    • HR, BP (as above)
    • Jugular vein (a wave [absent in AF], v wave [prominent v waves in TR], jugular venous pressure [elevated/decreased])
    • Carotid pulse (delayed upstroke [AS], bounding upstroke [AI], bruits)
    • Anterior chest (heaving, lifts, thrills), apical impulse (location, diameter/amplitude/duration [increased]), right ventricular impulse (prominent), pulsation of great vessels (accentuated S2, thrills of aortic/pulmonary stenosis)
    • Auscultation: S1, S2 (inspiratory/expiratory splitting), extrasound (systolic clicks, S3, S4), systolic murmur (midsystolic/pansystolic/late systolic murmurs), diastolic murmur (early-/mid-/late- diastolic murmur)
    • Murmur: timing, shape (plateau, crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo), location, radiation, pitch (high/medium/low), quality (blowing, harsh, musical, rumbling), intensity (gr 1 [heard in some position], 2 [heard immediately], 3 [moderately loud], 4 [loud with thrill], 5 [heard with stethoscope is partly off], 6 [heard with stethoscope entirely off])
    • Special techniques: pulsus alternans, paradoxical pulse

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Breasts and Axillae

    • Inspection: breast size, symmetry, contour (flattening, dimpling), skin (peau d’ orange); nipple (inversion, retraction, deviation, rash, ulceration, discharge)
    • Palpation: consistency (nodularity [size, shape, consistency, delimitation, tenderness, mobility]), nipple (thickening)
    • Axillae: rash, infection, pigmentation, lymph node (central, pectoral, lateral, subscapular groups)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Abdomen

    • Inspection: skin (scars [Rt/Lt costal area, upper/lower midline, low transverse], striae, veins), umbilicus (hernia, inflammation), contours (bulging flanks, suprapubic bulging), peristaltic waves, pulsations
    • Auscultation: bowel sounds (increased/decreased, high-pitched tinking/rushing), bruits (hepatic/arterial bruits), friction rubs
    • Percussion/Palpation (firm, boarding-like, guarding, tenderness, abdominal pain with cough, percussion tenderness, rebound tenderness), liver (firm edge, span [right MCL, midsternal line]), spleen, kidneys (palpable, CVA tenderness), aorta, ascites (shifting dullness, fluid wave, Ballotte)
    • Special techniques: appendicitis (Roving’s sign, Psoas sign, Obturator sign), acute cholecystitis (Murphy’s sign)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Peripheral vascular system

    • Limb: Size, symmetry, color/texture (pallor, rubor, cyanosis, erythema, warmth), venous pattern, pulse (grade 0 [absent], 1+ [weak], 2+ [normal], 3+ [bounding]; femoral, popliteal, dorsalis pedis, posterior tibial), hair distribution, pitting edema, tenderness, lymph node (inguinal [horizontal/vertical group])
    • Special techniques: Allen test, postural color change

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Male genitalia

    • Penis: sexual maturation, prepuce, glans, urethral meatus, shaft
    • Scrotum: skin, contours, lumps, tenderness, epididymis, spermatic cord
    • Hernia: indirect hernia (scrotal swelling, touch examiner’s fingertip in inguinal canal), direct hernia (bulge anteriorly, touching side of examiner’s finger)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Female Genitalia

    • External genitalia: labia, clitoris, urethral orifice, introitus (ปกติจะบันทึกว่า MIUB หรือ NIUB [M: multiparous, N: nulliparous, I: introitus, U: urethral orifice, B: Bartholin’s gland])
    • Internal genitalia:
      • Vagina (cystocele, cystourethrocele, rectocele; mucosa [color, rugae])
      • Cervix (position [faces forward], color, epithelial surface [squamous/columnar epithelium], discharge, ulcer, polyp, nodule, mass; pain on moving cervix)
      • Uterus (size, position)
      • Adnexa (mass, tender)
      • Strength of pelvic muscle

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Anus, Rectum, and Prostate

    • Sacrococcygeal area (pilonidal cyst/sinus), perianal area (hemorrhoids, warts, herpes, chancre, cancer, fissures)
    • Sphincter tone (lax, tightness), rectal wall (tenderness, mass, rectal shelf), prostate (enlarged, tender/nontender, smooth/nodular; median sulcus)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Musculoskeletal system

    • ตรวจและบันทึกตามการ “ดู คลำ ขยับ วัด และ special tests”:
    • TMJ: inspection (swelling, redness), palpation (masseters, temporal, pterygoid muscle), ROM
    • Shoulders: inspection (contour, muscle atrophy, bulging), palpate (clavicle [“step-offs”], subacromial/subdeltoid bursae), ROM (flexion/extension, abduction/adduction, external/internal rotation), special tests (empty can, infraspinatus strength, forearm supination, drop arm test)
    • Elbows: inspect/palpate (olecranon process, medial/lateral epicondyle, extensor surface of ulna, elbow groove), ROM (flex/extend, supination/pronation)
    • Wrists: inspect (movement, contours [deformity, ganglia, alignment], thenar atrophy), palpate (joint line, distal radius/ulnar, anatomical snuffbox, MCP/PIP/DIP [Bouchard’s node, Heberden’s node] joint), ROM (flexion/extension, adduction/abduction, hand grip strength, thumb movement), special tests (carpal tunnel [thumb adduction, Tinel’s sign, Phalen’s sign])
    • Spine: inspect (kyphosis, scoliosis, lordosis, gibbus, list curvatures, pelvic tilt), palpate (spinous process, sacroiliac joint, paravertebral muscle, sciatic nerve), ROM (flexion/extension, rotation, lateral bending)
    • Hip: inspect (gait [wide base gait, impaired shift of pelvis, disrupted gait]), palpate (inguinal ligament, iliopectineal/trochanteric/ischiogluteal bursa), ROM (flexion/extension, abduction/adduction, internal/external rotation)
    • Knees: inspect (gait [stumbling/pushing knee], bowlegs, knock-knees, flexion contracture, Quadriceps atrophy), palpation (joint line irregular/bony ridges, medial/lateral meniscus/collateral ligament, patella [tenderness, crepitus], patellar tendon, suprapatellar pouch, infrapatellar space, medial tibial condyle, popliteal surface, effusion [bulge sign, balloon sign, Ballottement]), ROM, special tests (varus/valgus stress test, anterior/posterior drawer test, Lachman test, McMurray test)
    • Ankle/feet: inspect (hallux valgus, corns, calluses), palpation (ankle joint, medial [deltoid]/lateral [anterior/posterior talofibular, calcaneofibular ligament], Achilles’ tendon, MTP joint), ROM (dorsiflexion/plantar flex the ankle, invert/evert of heel/forefoot, flex of MTP joints)

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



    Nervous system


    • Level of conscious (as above)
    • Cranial nerve:
      • CN I (smell)
      • CN II (VA, VF, optic disc)
      • CN II/III (pupil reaction, near reaction)
      • CN III/IV/VI (EOM)
      • CN V (pain/light touch in ophthalmic/maxillary/mandibular zones; temporal/masseter muscle contraction; corneal reflex)
      • CN VII (upper face/lower facial muscle [normal/slightly weakness/unable]
      • CN VIII (lateralization, compare air/bone conduction)
      • CN IX/X (palate movement, swallow, voice [hoarseness, nasality], gag reflex)
      • CN XI (trapezius/sternocleidomastoid muscle [atrophy/fasciculation/weakness])
      • CN XII (articulation [dysarthria], tongue [atrophy, fasciculation], deviation)
    • Motor system
      • Body position (hemiplegia), involuntary movement (tremor [resting, postural, intention], fasciculations, tics, chorea, athetosis, oral-facial dyskinesis), muscle bulk (atrophy), muscle tone (spasticity, rigidity, flaccidity, paratonia),
      • Muscle strength (Grade 0 [absent], 1 [trace contraction], 2 [active without gravity], 3 [active against gravity], 4 [active with some resistance], 5 [active with full resistance])
      • Elbow flexion (C5-6, biceps), elbow extension (C6-8, triceps), wrist extension (C6-8, radial nerve), grip (C7-T1), finger abduction (C8-T1, ulnar nerve), thumb opposition (C8-T1, median nerve), hip flexion (L2-4, iliopsoas), hip extension (S1, gluteus maximus), hip adduction (L2-4, adductors), hip abduction (L4-S1, sulcus medius/minimus), knee extension (L2-4, quadriceps), knee flexion (L4-S1, hamstrings), ankle dorsiflexion (L4-5), ankle plantar flexion (S1)
    • Coordination (rapid alternating movement, finger to nose, heel to shin [intact, clumsy]), gait (heel to toe, walk on toes/on heels), stance (Romberg test, pronator drift)
    • Sensory: pattern (hemiplegic deficit, glove-and-stocking, dermatomal sensory loss), pinprick, light touch, position, vibration sense
      • Higher function (Stereognosis, number identification, two-point discrimination, point localization, extinction)
    • Reflexes:
      • DTR (biceps [C5-6], triceps [C6-7], supinator [C5-6], knee [L2-4], ankle [S1]; grade 0 [absent], 1+ [low normal], 2+ [normal], 3+ [brisker], 4+ [hyperactive with clonus])
      • Cutaneous stimulation reflex (abdominals [T8-10], plantar [L5-S1], anal reflex [S2-4])
    • Special techniques: meningeal signs (Brudzinski’s sign, Kernig’s sign), lumbosacral radiculopathy (straight leg raise), asterixis, winging of scapula

    ตัวอย่างการบันทึกจาก Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6th edition



     

    Special population

    • Infant: 
    • Child: 
    • Older adult: 


     Ref: Bates’s pocket guide to physical examination and history taking 6thedition

    ↧

    Electrical injury

    October 13, 2021, 7:50 pm
    $
    0
    0

    Electrical injuries

    กลไกการบาดเจ็บแบ่งออกเป็น 3 ชนิด คือ

    1. กระแสไฟฟ้าไหลผ่านร่างกาย ขึ้นอยู่กับปริมาณกระแสไฟฟ้า (current, I= V/R) เช่น
    • 10 mA รู้สึกปวด
    • 16 mA เกิด tetany ของ skeletal muscle
    • 20-50 mA เกิด respiratory arrest
    • 50-100 mA เกิด ventricular fibrillation(AC)
    • > 2 A เกิด asystole  
  • การเปลี่ยนพลังงานไฟฟ้าเป็นพลังงานความร้อน ขึ้นอยู่กับปริมาณกระแสไฟฟ้า ความต้านทางไฟฟ้า และระยะเวลาที่สัมผัส (Heat = I x V x t = I2 x R X t)
    • เนื้อเยื่อที่มีความต้านทางไฟฟ้าสูง เช่น skin, bone, fat ทำให้เกิดความร้อนสูง ส่วนเนื้อเยื่อที่มีความต้านทางไฟฟ้าต่ำ เช่น nerves, blood vessels
    • ไฟฟ้ากระแสตรง (DC) ทำให้เกิด muscle spasm ครั้งเดียว ซึ่งจะผลักให้คนที่สัมผัสกระเด็นออกไป ทำให้ระยะเวลาการสัมผัสน้อย ส่วนไฟฟ้ากระแสสลับ (AC) ทำให้เกิด muscle tetanyทำให้ไม่สามารถปล่อยมือได้ เพราะ flexor muscle แข็งแรงกว่า extensor muscle
  • จาก mechanical injury

    • ประเภทของการบาดเจ็บ

    ข้อมูลที่ได้เมื่อเกิดการบาดเจ็บจากกระแสไฟฟ้าก็คือ แรงดันไฟฟ้า (voltage, V) สามารถแบ่งออกเป็น high-voltage (> 1,000 V) และ low-voltage (< 1,000 V) ซึ่งแรงดันไฟฟ้าในบ้านของไทย คือ 220 V(ระดับที่มักทำให้เกิดการบาดเจ็บรุนแรงคือ > 600 V) สามารถแบ่งประเภทของการบาดเจ็บออกเป็น 4 แบบ คือ

    1. ไฟฟ้าดูด (electric shock) เกิดขึ้นเมื่อกระแสไฟฟ้าไหลครบวงจร มักมีแผลทางเข้าและออก แต่มักไม่ช่วยบอกเส้นทางที่กระแสไฟฟ้าไหลผ่าน และการบาดเจ็บที่ผิวหนังไม่ช่วยทำนายความรุนแรงจากการเกิดพลังงานความร้อนภายในร่างกาย
    2. อาร์กไฟฟ้า (Electrical arc injuries)มักเกิดจากแรงดันไฟฟ้า > 1,000 V ประกายไฟจากอาร์ก (arc flash) จะปล่อยรังสีความร้อนออกมา (สูงได้ถึง 20,0000C)พร้อมกับแสงจ้า อาจทำให้คนที่อยู่ในระยะ > 10 ฟุตไหม้ได้ และ การระเบิดจากอาร์ก (arc blast)
    3. ไฟไหม้ (Flame injury)จากเสื้อผ้าติดไฟ
    4. ฟ้าฝ่า (Lighting injury) เป็นไฟฟ้ากระแสตรง (DC) ที่มีแรงดันไฟฟ้าสูง > 10 million V ระยะเวลาการสัมผัส 1/10-1/1000 วินาที เกิดความร้อนที่สูงมาก (30,000 Kelvin) ทำให้เกิด shock wave จากอากาศขยายตัว

     

    Prehospital care

    • รู้จักมาตรการความปลอดภัยเบื้องต้น เช่น ต้องดับไฟฟ้าทุกวงจร อยู่ในระยะปลอดภัย > 10 เมตรจากสายไฟฟ้าแรงสูงที่ตกอยู่ ระวังไม่สัมผัสสายโลหะที่ยึดโยงเพื่อพยุงเสาโทรศัพท์หรือเสาไฟฟ้า เพราะอาจมีกระแสไฟฟ้าได้ ถ้ามันหลุดออกมาจากใต้ดิน ไม่สัมผัสรถที่มีสายไฟพาดอยู่ รองเท้ายางและถุงมือยางธรรมดาไม่สามารถกันกระแสไฟฟ้าได้ ไม้หรือวัสดุอื่นๆสามารถนำกระแสไฟฟ้าได้ถ้า > 600 V
    • ช่วย rescue breathing ทันทีที่ทำได้ เช่น ขณะยังอยู่บนเสาไฟฟ้า แล้วจึงทำ chest compression เมื่อลงมาถึงพื้น เพราะมักเกิด respiratory arrest นานหลายนาที ขณะที่หัวใจอาจเกิด ventricular fibrillation (low-voltage AC) หรือ transient asystole (high-voltage AC และ DC) ซึ่งอาจกลับมาเป็น NSR ได้เอง แต่ยังไม่กลับมาหายใจเอง
    • ให้พยายามทำ spinal immobilization เพราะสามารถเกิด spinal fracture ได้จาก tetanic muscle contracture หรือจากอุบัติเหตุอื่นๆ

     

    Ix: ใน low-voltage ไม่จำเป็นต้องตรวจ ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ

    • ECG; CBC, BUN, Cr, electrolytes(+ Ca), CPK, troponin
    • Imaging ตามตำแหน่งที่สงสัยการบาดเจ็บ

     

    Management

    • ATLS, ACLS with spinal immobilization
    • ECG monitoring ในรายที่มีอาการ หรือเป็น high-voltage injuries
    • ตรวจจาก Head-to-toe เพราะสามารถเกิดการบาดเจ็บได้ในทุกอวัยวะ ตรวจหัวใจ ปอด ตา หู แขนขา หลัง ท้อง ระบบประสาท ผิวหนัง

    ผลของกระแสไฟฟ้าต่อร่างกาย

    • Cardiac arrhythmiasเกิด asystole (DC, lightning) หรือ ventricular fibrillation (AC) หลังจากเกิด asystoleพบว่า sinus rhythm สามารถกลับมาเต้นได้เอง แต่ respiratory paralysis จะเป็นนานกว่า ซึ่งทำให้เกิด hypoxia-induced VF ตามมาได้ ถ้าเป็น low-voltage แล้วตรวจ ECG ปกติ จะไม่เกิด dysrhythmia ขึ้นมาในภายหลัง
    • Renal injuryเกิดจาก rhabdomyolysis หรือ prerenal azotemia จาก extravascular extravasation ของ fluid
    • Neurological injuryเกิดการบาดเจ็บต่อ CNS และ PNS ได้ อาจมาด้วย LOC, weakness, respiratory depression, autonomic dysfunction, memory disturbances
      • Lightning injury อาจทำให้เกิด fixed-dilated หรือ asymmetry pupil (จาก autonomic dysfunction), cerebral infraction, ICH, spinal fracture, cataract, hyphema, vitreous hemorrhage, optic nerve injury, sensorineural hearing loss, tinnitus, vertigo, facial nerve injury ได้
      • Keraunoparalysis เป็นภาวะ temporary paralysis จากฟ้าฝ่าเกิดจาก vascular spasm มักเป็นที่ขาจะมีสีคล้ำและคลำ pulse ไม่ได้
    • Cutaneous burnsเป็นบริเวณที่กระแสไฟวิ่งเข้าออกร่างกาย เกิด partial-/full-thickness thermal burn; ลักษณะเฉพาะที่พบ เช่น kissing burn ตาม flexor area
      • Lightning injury ส่วนใหญ่มักเป็น superficial burn เพราะระยะเวลาสัมผัสสั้น ลักษณะเฉพาะที่พบ คือ Lichtenberg figures (feather lesions)
    • Orthopedic injuryเนื่องจากกระดูกมี resistance สูงทำให้เกิดอันตรายจากความร้อน ทำให้เกิด periosteal burns, bone matrix destruction, osteonecrosis, tissue necrosis/edema ทำให้เกิด compartment syndrome และ rhabdomyolysis ตามมาได้; นอกจากนี้อาจบาดเจ็บจาก tetanic contracture หรือจากการตกจากที่สูง ที่พบบ่อยคือ posterior shoulder dislocation
    • Vascular injuryอาจเกิดจาก acute compartment syndrome หรือ electrical coagulation อาจเกิด delayed thrombosis, aneurysm หรือ rupture ได้
    • GI injuryที่มีรายงานเช่น bowel perforation, intra-abdominal hemorrhage

    • Fluid resuscitationไม่ควรใช้สูตรการคำนวณเหมือนแผลไฟไหม้ (เช่น Parkland formula) แต่ควรให้ IVF เหมือนการรักษา major crush injuries หรือ rhabdomyolysis โดยติดตาม physiologic parameter (HR, BP, UO) ให้ urine output > 100 mL/h (1.5-2 mL/kg/h ในเด็ก)และติดตาม electrolytes (โดยเฉพาะ K) ทุก 2-4 ชั่วโมง
      • ระวังภาวะ abdominal compartment syndrome หลังให้ IVF และภาวะ cerebral salt wasting หลัง lightning injury
    • คอยติดตามและรักษา compartment syndrome, rhabdomyolysis และ renal failure
    • การรักษาอื่นๆเช่นเดียวกับ thermal burnเช่น Stress ulcer prophylaxis (เสี่ยงต่อ Curling ulcer), NG tube ถ้ามี bowel ileus
    • PregnancyGA > 20 wks. ให้ทำ fetal heart rate และuterine activity monitoring อย่างน้อย 4 ชั่วโมง
    • Oral injuryในเด็กจากการที่เด็กไปอมปลายสายไฟ มักเกิดแผลบริเวณ lateral commissure, tongue หรือ alveolar ridge ในระยะแรกอาจไม่มีเลือดออก ให้ทา ATB ointment แต่อาจมี severe bleeding จาก labial artery ได้หลัง 5 วัน-2 สัปดาห์ ต้องสอนให้คนดูแลรู้จักวิธีหยุดเลือด และนัด F/U แพทย์เฉพาะทางเพื่อป้องกัน deforming scar


    Disposition

    • Low-voltage injuries (< 600 V) สามารถ D/C ได้ ถ้าเป็นแค่ไฟบ้าน (220 V AC) ตรวจร่างกาย และ ECG ปกติ ส่วนในรายที่ยังรู้สึกไม่ปกติหรือพบ ECG ผิดปกติ ให้สังเกตอาการ 6 ชั่วโมง แล้วประเมินซ้ำ
    • Admit ในรายที่เป็น high-voltage injuries (> 600 V) และในรายที่เป็น low-voltage injuries ร่วมกับ burn wound หรือมีความผิดปกติอื่นๆ (chest pain, palpations, LOC, confusion, weakness, dyspnea, abdominal pain, vascular compromise, abnormal ECG/CPK/urine myoglobin)

     

    Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date

    ↧
    Viewing all 563 articles
    Browse latest View live
    Search
    <script src="https://jsc.adskeeper.com/r/s/rssing.com.1596347.js" async> </script>