ESRD
เมื่อมี renal injury เกิดขึ้นและสงบลงแล้ว nephron ที่เหลืออยู่จะเกิด adaptivehyperfiltration และ hypertrophy ซึ่งถ้า nephronที่เหลืออยู่น้อยกว่า critical number แล้ว การเกิด hyperfiltration อย่างต่อเนื่องจะทำให้เกิด glomerular sclerosis นำไปสู่ nephron loss กลายเป็นวงจรให้ไตค่อยๆเสื่อมลงไปเรื่อยๆ การทำงานของไตที่เสื่อมลงประกอบด้วย
|
Uremiaเป็นกลุ่มอาการ ประกอบด้วย
- Neurologic complicationsได้แก่
- Uremic encephalopathyอาการจะดีขึ้นหลังทำ dialysis
- Dialysis dementiaมักเกิดหลังทำ dialysis > 2ปี ซึ่งการทำ RRT ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
- Peripheral neuropathyมักเกิดกับขา > แขน มีอาการชา เสีย vibration senseกล้ามเนื้อลีบ อ่อนแรง DTR ลดลง; autonomic dysfunction (impotence, postural symptoms, gastric fullness, bowel dysfunction; sweating, HR variability ลดลง) การทำ dialysis ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
- Subdural hematomaพบอุบัติการณ์มากขึ้นถึง 10 เท่าในคนที่ทำ dialysis
- CAD, HT, LVHพบมากขึ้น การตรวจ troponin สามารถให้การวินิจฉัย ACS ได้เมื่อค่าสูงกว่า 99th percentile และเพิ่มขึ้น > 20%
- HTเกิดจาก total SVR สูงขึ้น สาเหตุอื่นๆ เช่น blood volume เพิ่มขึ้น, vascular compliance ลดลง, vasopressor effect จาก native kidneys; Tx เริ่มจากการควบคุม blood volumeถ้าไม่สำเร็จให้ใช้ adrenergic blocker, ACEI, vasodilator (hydralazine, minoxidil)
- HFอาจเกิดจาก HT, CAD, VHD, uremic cardiomyopathy, fluid overload, AV fistula related high-output failure
- Uremic cardiomyopathyเมื่อไม่พบสาเหตุอื่นๆ ซึ่งการทำ dialysis ไม่ช่วยให้อาการดีขึ้น
- Pulmonary edemaเกิดจาก fluid overload (+/- ACS ร่วมด้วย); Tx ก่อนทำ HD ได้แก่ O2, BiPAP, nitrates, ACEI, furosemide 60-100 mg IV (หวังผล vasodilator) ถ้าในที่ที่ทรัพยากรจำกัด อาจรักษาโดยการลด preload เช่น phlebotomy 150 mL (อาจนำเลือดไปปั่นให้เหลือเฉพาะ RBC เก็บไว้ให้คืนระหว่างทำ dialysis), sorbitol induced diarrhea
- Cardiac tamponadeมาด้วยอาการเหนื่อย สับสน hypotension โดยเฉพาะระหว่างทำ dialysis; มี weight gain, edema มากขึ้นกว่าช่วงปกติ; Tx: US guided pericardiocentesis
- Uremic pericarditisเกิดจาก uremia จะตรวจพบ pericardial fiction rub, BUN > 60, ECG มักไม่พบลักษณะของ typical pericarditis; Tx: intensive HD
- Dialysis-related pericarditisมักเกิดในช่วงที่มี catabolism สูงๆ (trauma, sepsis) หรือทำ dialysis ไม่เพียงพอ จะมีไข้ อ่อนเพลีย ตรวจพบ pericardial effusion; Tx: intensive HD จะดีขึ้นใน 10-14 วัน ในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจทำ anterior pericardiotomy
- Anemia เกิดจากการสร้าง erythropoietin ลดลง, blood loss ในการทำ dialysis หรือตรวจเลือดบ่อย, RBC อายุสั้นลง ในรายที่ไม่ได้รักษา Hct จะอยู่ ~15-20%; Tx: ให้ erythropoietin และรักษาระดับ serum ferritin ให้เพียงพอ
- Bleeding diathesisเกิดได้จากหลายสาเหตุ (platelet, vessel, vWF)ทำให้เสี่ยงต่อ GIB, subdural hematoma, subcapsular liver hematomas, intraocular bleeding; Ix: ตรวจ skin bleeding time จะช่วยบอกได้ว่ามีความผิดปกติของ hemostasis หรือไม่; Tx: ให้ desmopressin (ดีขึ้นใน 1 ชั่วโมง), cryoprecipitate (ดีขึ้นใน 4 ชั่วโมง), conjugated estrogen (ดีขึ้นใน 6 ชั่วโมง)
- Immunodeficiencyเกิดจากหลายสาเหตุ ซึ่งการทำ dialysis กลับทำให้ immune function แย่ลง
- Anorexia, metallic taste, N/Vเป็นอาการจาก uremia; Tx: ทำ dialysis
- Gastritis, UGIHพบอุบัติการณ์สูงขึ้น
- Chronic constipationเกิดจากการจำกัดปริมาณน้ำดื่มต่อวัน และยา phosphate-binding gel
- Diveticulosis,diverticulitisพบอุบัติการณ์สูงขึ้น โดยเฉพาะใน polycystic kidney disease
- Ascitesอาจเกิดจาก fluid overload, portal HT จาก polycystic liver disease, osmotic disequilibrium; Tx: ในรายที่ refractory ascites อาจต้องทำ peritoneovenous shunts
- Metastatic calcification(calciphylaxis) เกิดจาก PO4สูง เพราะขับ PO4ทางไตได้ลดลง และเมื่อ Ca x PO4ได้ > 70 จะเกิดภาวะนี้ขึ้น เกิด Ca deposit ใน synovial membrane (pseudogout), small vessels (skin, finger necrosis), cardiac/pulmonary systems; Tx: ใช้ low-Ca dialysate และให้ phosphate-binding gel
- Hyperparathyroidism(osteitis fibrosa cystica) เมื่อมีภาวะ calciphylaxis ร่วมกับ vitamin D3 deficiency ทำให้ระดับ iCa ลดลง กระตุ้นให้เกิด hyperparathyroidism ทำให้ bone turnover rate เร็วขึ้น และทำให้กระดูกอ่อนแอลง มีอาการ bone pain, muscle weakness; Ix: ALP และ parathyroid level สูง; Tx: ให้ phosphate-binding gel, vitamin D3 replacement, subtotal parathyroidectomy
- Osteomalaciaเกิดอาการคล้าย hyperparathyroidism แต่ระดับ ALP และ parathyroid level ต่ำ ตรวจ aluminum level สูง; Tx: ให้ desferrioxamine
ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ HD
ภาวะแทรกซ้อนในการทำ PD
|
Ref: Tintinalli ed8th