Acute aortic syndromesเกิดจากการเสื่อมของ media layer และการที่มี intimal wall stress ได้แก่ ภาวะ chronic HT ร่วมกับปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ได้แก่ bicuspid aortic valve, Marfan’s syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, family Hx, prior cardiac surgery, chronic cocaine/amphetamineที่ไปเร่งการเกิด atherosclerosis; โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่
- Aortic dissection
- Aortic intramural hematoma
- Penetrating atherosclerotic ulcer
- AAA leakage/rupture
Aortic dissection
- Chest painอย่างรุนแรงทันทีทันใด ร้าวไประหว่างสะบัก รู้สึกเหมือนกำลังจะตาย มักมีลักษณะการปวดแบบ sharp pain หรือ tearing/ripping อาการปวดหน้าอกพบบ่อยใน Stanford type A (ascending aorta) และอาการปวดท้องพบบ่อยใน Stanford type B (descending aorta) + End-organ ischemia(aortic insufficiency, cardiac tamponade, MI, stroke, Horner syndrome, pulse deficit, spinal cord syndrome)
- ECGส่วนใหญ่จะผิดปกติ (> 70%) ส่วนใหญ่เป็น nonspecific ST, T wave change และอาจจะพบลักษณะของ ischemia
- CXRส่วนใหญ่จะพบ signs ต่างๆ ได้แก่ wide mediastinum, abnormal aortic contour, calcium sign, left pleural effusion, deviation ของ esophagus/trachea rightward หรือ right mainstem bronchus downward
- CTA (Ddx atherosclerotic ulcer, intramural hematoma), transesophageal echocardiography
Treatment: consult CVT; ให้ลด SBP เหลือ 100-120 mmHg และ HR < 60 โดยให้ labetalol 10-20 mg IV > 2 min titrate q 10 min หรือ esmolol IV (หรือถ้าไม่มี β-blocker IV อาจให้ metoprolol 25-50 mg PO q 6 h, propranolol 10-40 mg PO q 6 h ร่วมกับ nicardipine IV)
Abdominal Aortic Aneurysm (symptomatic)
- ส่วนใหญ่เป็นผู้ชาย อายุ > 60 ปี มีประวัติครอบครัว ประวัติ aneurysm ที่อื่นๆ ประวัติสูบบุหรี่
- อาการจะมาด้วย back painหรือ abdominal painอย่างรุนแรงทันทีทันใด อาจจะมีลักษณะปวดแบบ ripping/tearing pain; อื่นๆอาจจะมาด้วย syncope,hypotension, flank pain, groin pain, hip pain, bladder pain, tenesmus, GI bleed (aortoduodenal fistula), aortovenous fistula (มาด้วย high output HF), extremities ischemia (thrombus จาก aneurysm)
- ตรวจร่างกาย: pulsatile abdominal mass (> 70% ถ้าขนาด >5 cm); อื่นๆที่พบน้อยเช่น periumbilicalecchymosis (Cullen sign), flank ecchymosis (Grey Turnur sign), iliopsoas sign, femoral neuropathy
- Bedside US(>3 cm วัดจากขอบนอกถึงขอบนอก), plain abdominal films AP + lateral (> 65% จะเห็น calcified aorta), CT with IV contrast (หรือทำ noncontrast ก็สามารถเห็น aneurysm size และ retroperitoneal hemorrhage ได้)
Treatment: consult vascular surgeon (ถ้าสงสัยไม่ควรเสียเวลารอ investigation), resuscitation แต่จำกัดการให้ fluid resuscitation โดยมีเป้าหมาย SBP > 90 และ intact mental status, อาจให้ β-blocker IV(esmolol) เพื่อลดโอกาสเกิด dysrhythmia และ MI ใน perioperative period; ใน asymptomatic AAA ที่ > 5 cm รีบนัดให้ F/U
Non-aortic Large-Artery Aneurysms
- Popliteal(> 2 cm หรือ > 150% ของ normal caliber): มีอาการบวมและ discomfort หลังเข่า +/- DVT, palpable pulsatile mass, acute limb ischemia
- Subclavian: pulsatile mass เหนือหรือใต้ต่อ clavicle, dysphagia, stridor, chest pain, hoarseness, limb ischemia(5P)
- Femoral: pulsatile mass +/- pain, limb ischemia, peripheral embolic symptoms
- Femoral pseudoaneurysm: pulsatile mass +/- pain
- Iliac: pain ที่ groin/scrotum/lower abdomen, sciatica, vulva/groin hematoma with rupture
- Renal: flank pain, hematuria, collecting system obstruction, shock
- Splenic: epigastric หรือ LUQ pain, intra-abdominal hemorrhage, undifferentiated shock
- Hepatic: acute hemorrhagic shock จาก intraperitoneal หรือ retroperitoneal rupture, Quincke’s triad(jaundice, biliary colic, UGIH)
Ref: Tintinalli ed8th