Cardiogenic shock
ส่วนใหญ่เกิดจาก extensive myocardial infraction ทำให้ cardiac output ลดลง (pump failure)ร่วมกับเกิดภาวะ SIRS (เกิด peripheral vasodilatation) ผ่าน complement system activation และการหลั่งของ systemic inflammatory mediator ต่างๆ
ซักประวัติและตรวจร่างกาย: เพื่อ DDx (ดูเรื่อง approach to shock) หาสาเหตุ (ดูเรื่องacute heart failure) และประเมิน severity (organ hypoperfusion: heart, kidney, brain)
- Left side HFได้แก่ ACS, myocarditis (ประวัติ viral prodromal), mechanical complication (acute MR จาก rupture chordae หรือ papillary muscle dysfunction: soft holosystolic murmur ที่ apex ร้าวไป axilla, ถ้า murmur เริ่มพร้อม S1 แต่หายไปก่อน S2 เกิดจาก papillary muscle dysfunction; acute VSD: loud holosystolic left parasternal murmur, palpable thrill; acute aortic insufficiency: soft diastolic murmur, softer S1 sound)
- Right side HFได้แก่ massive PE, cardiac tamponade, inferior wall MI
Investigations
- CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, Troponin, drug level (เช่น digoxin, ethanol), lactate (สงสัย hypoperfusion แต่ไม่มี hypotension), BNP
- CXR, ECG
- Bedside echocardiography (EF,IVC, pericardial effusion, aortic root, mitral valve, chamber size, regional wall abnormality)
- Formal transthoracic echocardiography (ดู mechanical complication และสาเหตุของ cardiac impairment ได้ดีกว่า)
Treatment
- ABC: แก้ hypoxemia, hypovolemia, rhythm disturbance, electrolyte, acid-base abnormality
- Invasive monitoringได้แก่ pulmonary artery catheter, central venous pressure, arterial BP
- รักษาสาเหตุ ได้แก่ emergent revascularization (PCI, CABG) หรือ thrombolytic therapy + IABPถ้าทำ revascularization ไม่ได้; surgery (free wall rupture, acute VSD, acute MR)
- RV infraction with hypotension ให้ crystalloid fluid 250-500 mL IV bolus
- ถ้า BP > 90 mmHg และไม่มี overt organ hypoperfusion ให้ dobutamine +/- NE หรือ dopamine(เพื่อต้านฤทธิ์ vasodilate ของ dobutamine)
- ถ้า BP < 70 mmHg ให้ Norepinephrineถ้าไม่ได้ผลให้ทำ IABP
- ในคนที่ใช้ β-blocker อยู่ มักไม่ค่อยตอบสนองต่อ dobutamine จึงควรเลือก NE
- Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ในราย failed medical therapy ที่มีแนวโน้มว่าอาการจะดีขึ้นหลังทำ PCI หรือ intervention อื่นๆ
Vasopressor: Dose(mg/kg/min) = Drop(md/min) x [conc]/ 0.06 x BW; example for 50 kg
|
Ref: Tintinalli ed8th