หลังจากที่ ทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ investigationsผู้ป่วยที่มาด้วย acute chest pain แล้วจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็น(ดูเรื่อง approach to chest pain): ACS, Possible ACSและ Non-cardiac chest pain
Acute coronary syndrome (ACS)แบ่งออกเป็น
- STEMIคือมีอาการเข้าได้กับ MI และECG มี ST-segmented elevated 2 lead ติดกันดังนี้
- ผู้ชาย > 40 ปี: J point elevation 2 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน leadอื่นๆ
- ผู้ชาย < 40 ปี: J point elevation 2.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน leadอื่นๆ
- ผู้หญิง: J point elevation 1.5 mm ใน V2, V3; 1 mm ใน lead อื่นๆ
- new LBBBเดิมถือว่าเป็น STEMI equivalent แต่ปัจจุบันไม่ใช้ ECG อย่างเดียวในการวินิจฉัย
- Resting angina คือมี angina เกิดขึ้นขณะพัก> 20 นาที
- New-onset angina คือมี angina ขณะทำกิจวัตรประจำวัน
- Increasing angina คือมี angina ง่ายขึ้น บ่อยขึ้น นานขึ้น (เปลี่ยน class หรือเป็น class III)
**ดูเรื่อง EKG interpretation
STEMI Treatment in Non-PCI-Capable hospital
ในรพ.ที่สามารถทำ PCI ได้นั้นแพทย์ฉุกเฉินมีหน้าที่ทำการช่วยเหลือเบื้องต้น แจ้งทีม PCI ให้พร้อมที่ catheterization laboratory ภายใน 20 นาที ให้ antiplatelet ส่วนการรักษาที่มากกว่านั้นให้เป็นไปตามที่ตกลงไว้กับ cardiologist เพราะตัวเลือกการรักษาค่อนข้างหลากหลาย เป้าหมาย
|
1. Symptomatic treatment: ISDN 0.4 mg SL q 5 min x 3 PRN, Morphine 2-5 mg IV q 5-15 min PRN, O2 supplement (อาจให้เฉพาะในรายที่มี O2 sat < 90%), ECG monitoring
2. Antiplatelet: Aspirin 162-325 mg PO+
- Ticagrelor180 mg PO loading then 90 mg PO BID (มีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.84), การเกิด major bleeding ไม่แตกต่างกัน) หรือ
- Clopidogrel600 mg PO loading then 75 mg/d (ถ้าอายุ > 75 ปีให้ 75 mg PO) (ถ้าใช้ omeprazole หรือมี variant CYP2C19 gene จะทำให้ antiplatelet aggregation effect ลดลง 50% จึงควรเลือกใช้ antiplatelet ตัวอื่นแทน) หรือ
- Prasugrel60 mg PO loading (มีแต่การศึกษาใน scheduled PCI พบว่ามีอัตราตายลดลงเมื่อเทียบกับ clopidogrel (HR 0.81), แต่มี major bleeding มากกว่า (HR 1.32); ห้ามให้ ถ้ามีประวัติ stroke, TIA หรือ pathologic bleeding; ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยอายุ > 75 ปี)
ใน PCI-capable hospital ผู้ป่วยได้รับการส่งตัวมาและได้ fibrinolysis มาแล้ว
|
3. Antithrombinsให้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง
- Enoxaparinถ้าอายุ < 75 ปีให้ 30 mg IV bolus และรอ 15นาทีให้ 1 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 100 mg)ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
- Enoxaparin ถ้าอายุ >75 ปีไม่ต้อง IV bolus ให้ 0.75 mg/kg SC q 12 h (2 dose แรกรวมกันไม่เกิน 75 mg) ถ้า CrCl < 30 mL/min ให้ OD dose
- Fondaparinuxให้ 2.5 mg SC OD ห้ามให้ถ้า CrCl < 30 mL/min ***ไม่ควรให้ตัวนี้ถ้าจะส่งตัวไปทำ PCI ต่อ
- UFH 60 U/kg IV bolus (max 4000 U) ตามด้วย 12 U/kg/h (max 1000 U) ให้ aPTT ratio 1.5-2 หรือ aPTT ประมาณ 50-70s
- Bivarirudin ถ้ามี HIT และต้องให้ anticoagulant ต่อ
ใน PCI-Capable hospital
|
4. Glycoprotein IIB/IIA inhibitorsได้แก่ abciximab, eptifibatide และ tirofiban แนะนำให้ใน catheterization laboratory จึงไม่มีบทบาทการใช้ในห้องฉุกเฉิน
5. Reperfusion therapyเลือกระหว่างการทำ PPCI และการให้ fibrinolytic therapy
5.1 Primary PCIปกติจะเลือกการทำ primary PCI (PPCI) ยกเว้นบางกรณีที่อาจจะเลือก fibrinolysis ได้แก่
- ถ้ามาเร็ว (< 2 ชั่วโมง) จะเลือก fibrinolysis ถ้าเร็วกว่า PPCI > 60 นาที
- ถ้ามาช้า (3-12 ชั่วโมง) จะเลือก fibrinolysis ถ้าเร็วกว่า PPCI > 120 นาที
- **ถ้ามาระหว่าง 2-3 ชั่วโมง จะเลือก fibrinolysis หรือ PPCI ก็ได้ ถ้าเวลาต่างกัน 60-120 นาที
- เลือก PPCI ถ้ามีข้อห้ามต่อ fibrinolysis หรือเป็นกลุ่ม high risk (CHF, Killip class > 3) หรือไม่แน่ใจในการวินิจฉัย
- Fibrin-specific agentได้แก่ Alteplase (tPA) 15 mg IV bolus then 0.75 mg/kg (max 50 mg) over 30 min then 0.5 mg/kg (max 35 mg) over 60 min, Reteplase (rt-PA) 10 units IV over 2 min then 10 U IV bolus 30 min later; Tenecteplase IV bolus 30 mg (< 60 kg), 35 mg (60-70 kg), 40 mg (70-80 kg), 45 mg (80-90 kg), 50 mg (> 90 kg) over 5s
- Non-fibrin specific agentได้แก่ Streptokinase 1.5 million units IV over 60 min
Contraindications to Fibrinolytic Therapy in Acute Myocardial Infarction | |
Absolute contraindications เคยมี ICH มี structural cerebral vascular lesion (เช่น AVM) มี malignant intracranial neoplasm Ischemic stroke ภายใน 3 เดือน (ยกเว้น acute ischemic stroke ภายใน 3 ชั่วโมง) สงสัย aortic dissection Active bleeding หรือ bleeding diathesis (ยกเว้น menses) Significant closed-head หรือ facial trauma ภายใน 3 เดือน | Relative contraindications ประวัติ chronic, severe, poorly controlled HT Severe uncontrolled HT (SBP >180 mmHg หรือ dBP > 110 mmHg) ประวัติ ischemic stroke > 3 เดือน; Dementia; intracranial pathology อื่นๆ Traumatic หรือ prolonged CPR > 10 นาที; Major surgery < 3 สัปดาห์ Recent internal bleeding ภายใน 2-4 สัปดาห์ Noncompressible vascular punctures เคยได้ streptokinase/anistreplase > 5 วันก่อน หรือมีประวัติแพ้ Pregnancy Active peptic ulcer ใช้ anticoagulant therapy อยู่ |
ประเมิน reperfusionภายหลังให้ fibrinolysis ได้แก่ หาย chest pain, resolution ของ ST elevation > 50% (ดู lead ที่มี STE สูงสุดตอนแรกรับ) ที่ 90 นาทีหลังให้ fibrinolytic therapy, มี reperfusion arrhythmia (accelerated idioventricular rhythm) 2 ชั่วโมงหลังการรักษา
Urgent transferเพื่อทำ angiography ภายหลังได้ fibrinolysis ถ้า
- Cardiogenic shock หรือ severe acute HF
- Failed reperfusion หรือ re-occlusion
- Hemodynamic compromised ventricular arrhythmia
- แม้ในผู้ป่วยที่มี reperfusion และอาการคงที่ ยังแนะนำให้ส่งตัวไปทำ PCI ระหว่าง 3-24 ชั่วโมงหลัง fibrinolysis
**CABG มีบทบาทในกรณีที่ไม่สามารถทำ PCI ได้ร่วมกับมี ongoing/recurrent ischemia, cardiogenic shock, severe HF, high risk feature
Others Anti-ischemic therapies
- NTGให้ใน 24-48 ชั่วโมงแรก start 10 µg/min titrate ลด MAP 10% ใน normotensive หรือ 30% ใน hypertensive ซึ่งจะได้ประโยชน์มากที่สุดในกลุ่มที่ไม่ได้ fibrinolytic therapy; ข้อห้ามคือ RV infraction, ใช้ phosphodiesterase type 5 inhibitors(sildenafil ภายใน 24 ชั่วโมง, tadalafil ภายใน 48 ชั่วโมง)
- β-blockerแนะนำให้ metoprolol 50 mg PO q 12 h หรือ atenolol 25-50 mg PO (IV กรณีที่มี significant HT) ให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER) ข้อห้ามคือ HF, low C.O, risk ต่อ cardiogenic shock (อายุ > 70, SBP < 120, HR > 110, < 60, long duration ก่อน Dxและ Tx; relative contraindication ได้แก่ PR > 0.24, 2nd-3rdheart block, active asthma, reactive airway disease)
- ACEI หรือ ARBให้ภายใน 24 ชั่วโมง (ไม่เริ่มให้ใน ER)
- Magnesiumbolus และ infusion ในรายที่มี hypomagnesemia, torsades-type VT with prolonged QT interval และในผู้สูงอายุที่ไม่ได้ทำ reperfusion therapy
- CCB(verapamil, diltiazem) พิจารณาให้กรณีที่มี ongoing ischemia หรือ atrial fibrillation with RVR ที่ไม่มีข้อห้าม (HF, LV dysfunction, AV block) และไม่สามารถให้ β-blockerได้
Treatment NSTEMI/UA
Others Anti-ischemic therapies
|
ACS complication
- Dysrhythmias: sinus tachycardia (รักษาสาเหตุ), AF/SVT (unstable ทำ cardioversion; มี ongoing ischemia แต่ stable VS ให้ atenolol 2.5-5 mg IV > 2 min หรือ metoprolol 2.5-5 mg IV q 2-5 min total 15 mg; ถ้าให้ β-blockerไม่ได้ให้ digoxin 0.3-0.5 mg IV q 4 h), sinus bradycardia (ถ้ามี hypotension, ischemia, ventricular escape rhythm ให้ atropine), CHB (Pacing ถ้า unresponsive symptomatic bradycardia, Mobitz II หรือ higher AV block, new LBBB, bifascicular blocks, overdrive pacing ใน VT, recurrent sinus pause > 3s)
- Heart failure: ดูเรื่อง HF
- Mechanical complication (ventricular free wall rupture, IVS rupture, papillary muscle rupture): surgical Tx
- Pericarditis: ASA 650 mg PO q 4-6 h หรือ colchicine 0.6 mg PO BID
- RV infraction: maintenance preload และรักษา hypotension โดยให้ NSS 1-2 L ถ้าไม่ตอบสนองให้ dobutamine หลีกเลี่ยง diuretic และ nitrate; ถ้ามี LV dysfunction ร่วมด้วยให้ลด afterload โดยให้ nitroprusside หรือใส่ IABP
- Recurrent/refractory ischemia: ใส่ IABPถ้าทำ emergency catheterizationไม่ได้
Tintinalli Emergency Medicine (Ed. 8th)
Acute Myocardial Infraction in patients presenting with ST-segment elevation (Management of), ESC Clinical Practice Guidelines, 2012