Hand diseases
หลักการสำหรับ hand infection
|
Cellulitis
- ปวด บวม แดง ร้อน เฉพาะชั้น skin และ subcutaneous (ตรวจ ROM ปกติ คลำ deep structure ไม่ปวด)
Txคลุมเชื้อ MRSA และ S. pyogenesได้แก่
- Bactrim DS 1-2 tab PO BID + (cephalexin 500 mg PO QID หรือ dicloxacillin 500 mg PO QID) x 7-10 d
- Severe cellulitis: vancomycin 1 g IV q q12 h
- พิจารณา admit ในรายที่อาการหนัก โรคลามเร็ว หรือเป็น immunocompromised
- Marine infection ให้ ATB ที่คลุม V. vulnificus, K. pneumoniae, Strep. Gr A, S. aureus, Enterobacterได้แก่ ceftazidime + doxycycline
Flexor tenosynovitis
- Kanavel’s 4 cardinal signsได้แก่ นิ้วอยู่ในท่างอเพราะจะปวดน้อยที่สุด นิ้วบวมไปตลอดความยาว กดเจ็บตาม flexor tendon sheath และจะปวดมากขึ้นเมื่อจับนิ้วเหยียดออก (passive extension)
Tx: consult hand surgeon, ให้ IV ATB ได้แก่ (ampicillin-sulbactam 1.5 g IV q 6 h หรือ cefoxitin 2 g IV q 8 h หรือ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h) +/- vancomycin 1 g IV q 12 h (ถ้ามี community MRSA)
Deep space infections
- Deep space ประกอบด้วย thenar space, midpalmar space, radial bursa, ulnar bursa
- หลังมือบวม กดด้าน volar จะเจ็บ แน่นตึง จะเจ็บมากเมื่อขยับนิ้ว ถ้าเป็นที่ web space “collar button abscess” จะมีอาการปวด บวม แดง ดันให้นิ้วอ้าออกจากกัน
Tx: consult hand surgeon, ให้ IV ATB ได้แก่ (ampicillin-sulbactam 1.5 g IV q 6 h หรือ cefoxitin 2 g IV q 8 h หรือ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h) +/- vancomycin 1 g IV q 12 h (ถ้ามี community MRSA)
Fist injuries(fight bite infections)
- เกิดการบาดเจ็บที่ dorsal ของ 3rd-5th MCP joints มักจะลึกลงไปถึง extensor tendons, joint space, bone, deep spaces
Ix: plain x-ray อาจพบ FB
Tx: ถ้ามี infection เกิดขึ้นแล้วให้ consult hand surgeon, ให้ IV ATB เช่นเดียวกับ deep space infection; ถ้าเป็นแผล ให้ ATB prophylaxis
Paronychia
- คือ การติดเชื้อที่ perionychium และบางครั้งอาจลามมาที่ eponychium
Tx:
- ถ้ายังไม่มี fluctuation ให้แช่น้ำอุ่น ยกสูง ให้ ATB (เช่นเดียวกับ cellulitis)
- ถ้าเป็นไม่มาก อาจยก perionychium หรือ eponychium ขึ้นเพื่อ drain หนองออก แล้วให้เริ่มแช่น้ำอุ่นในวันรุ่งขึ้น
- ถ้า abscess ไม่ติดกับ nail fold ให้ทำ digital nerve block แล้ว incise ตรงบริเวณที่มี fluctuation มากที่สุด
- ถ้าเป็นมาก มีหนองใต้เล็บ ให้ทำ partial nail extraction
Felon
- คือ การติดเชื้อที่ distal pulp space ซึ่งมี septa แบ่งเป็นหลาย compartment
- มีอาการแดง บวมตึงแน่น และปวดมาก ที่ข้อนิ้วส่วนปลาย
Ix: ควรทำ G/S, C/S เพราะบางครั้งอาจกลายเป็น chronic infection, osteomyelitis
Tx: ทำ digital nerve block แล้ว incise ด้วยวิธี unilateral longitudinal approach แล้วใช้ clamp แหวก septa, wound irrigation, gauze drain, ทำ dry dressing; อาจ incise แบบ longitudinal volar approach ถ้า abscess อยู่ติดไปทางด้าน volar surface; และให้ PO ATB ต่อ (เช่นเดียวกับ cellulitis); ***ห้ามกรีดบริเวณปลายนิ้ว เพราะทำให้ fingertip เสีย sensation และเกิด instability
Herpetic whitlow
- ส่วนใหญ่ติดเชื้อ HSV มาจากในช่องปาก
- มีอาการแสบร้อน คัน บวมแดง แต่ไม่ถึงกับตึงแน่น มี vesicle bullae
Ix: ถ้าไม่แน่ใจให้ unroofed vesicle แล้วเอา fluid ตรวจ Tzanck smear
Tx: รักษาตามอาการ (ยาแก้ปวด ยกสูง immobilization) ทำ clean dressing เพื่อป้องกันเชื้อกระจายไปที่อื่น จะหายเองใน 3 สัปดาห์ ห้ามทำ I&D; อาจให้ acyclovir 400 mg PO TID x 10 d
Trigger finger(stenosing tenosynovitis)
- เกิดจากความผิดปกติของปลอกหุ้มเส้นเอ็น A1 pulley ซึ่งอยู่บริเวณ volar crease ของโคนนิ้ว เกิดการอักเสบและหนาตัวขึ้น ทำให้เวลางอนิ้วแล้ว tendon ไปติดกับ pulley ถ้าเป็นมากจะทำให้เกิด finger locks
Tx: พักใช้งาน,ให้ NSAIDs, ทำ immobilize (buddy tape หรือ finger splint), ถ้ายังเป็นไม่มากอาจฉีด corticosteroid; ถ้าเป็นมากต้องผ่าตัด release A1 pulley
De Quevain’s stenosing tenosynovitis
- ปวดบริเวณ radial ของข้อมือร้าวมาที่นิ้วโป้ง กดเจ็บบริเวณ distal ต่อ radial styloid และเมื่อทำ ulnar deviation พร้อมกับกำนิ้วโป้งไว้จะทำให้ปวดมากขึ้น (Finkelstein test)
Tx: ให้ splint นิ้วโป้งและข้อมือ ในแต่ละวันให้ถอด splint ออกชั่วคราว ทำ ROM exercise เพื่อป้องกันข้อติด, ให้ NSAIDs x 10-14 d; ในรายที่ไม่หายอาจฉีด corticosteroid หรือทำ surgical release
Carpal tunnel syndrome
- เกิดจากความดันใน carpal tunnel เพิ่มขึ้น (เช่น pregnancy , CHF) ทำให้ median nerve ขาดเลือดไปเลี้ยง
- มีอาการชาบริเวณ median nerve distribution (ด้าน volar ของนิ้วโป้ง ชี้ กลางและครึ่งหนึ่งของนิ้วนาง) มักจะตื่นตอนกลางดึกเพราะมีอาการปวดแสบร้อน รู้สึกซ่า (tingling) หรือมีอาการชาตอนขับรถ (prolonged flexion)
- ตรวจ 2-point discrimination, Tinel’s sign (เคาะด้าน volar ของข้อมือ แล้วมีอาการชา), Phalen’s sign (งอข้อมือทิ้งไว้ > 1 นาที แล้วเกิดอาการชา)
Tx: ทำ volar splint ข้อมือในท่า neutral, NSAIDs x 10-14 d; ถ้ามี motor nerve deficit ต้องรีบ consult hand surgeon
Dupuytren’s contracture
- เกิดจาก fibroplastic change ของ subcutaneous tissue ทำให้เกิด joint contracture มักเป็นที่นิ้วนางและนิ้วก้อย
- พบใน tobacco use, alcoholism, DM, repetitive handling; มักพบในผู้ชายที่มีเชื้อสายมาจากยุโรปตอนเหนือ
- ตรวจพบ longitudinal thickening และ nodularity บริเวณ distal palmar crease ของนิ้วนางและนิ้วก้อย
Tx: refer พบ hand surgeon
Ganglion cysts(synovial cyst)
- มักเกิดตามหลัง injury เกิด herniation ของ synovial tissue จาก joint capsule หรือ tendon sheath
- มาด้วยก้อนกดเจ็บบริเวณข้อมือ (อาจเป็นที่ volar/dorsal ของ wrist, flexor ของ MCP joint, base ของ nail)
Tx: pain control มักหายเองประมาณ 1/3; ในรายที่ไม่หาย ปวด หรือมีปัญหาด้าน cosmetic ให้ refer hand surgeon; อาจทำ aspiration, corticosteroid injection
Ref: Tintinalli ed8th