Acute stroke
Strokeคือ ภาวะที่การไหลเวียนของเลือดไปสู่สมองถูกขัดขวาง ทำให้สมองได้รับความบาดเจ็บจากการขาด O2, glucose substrates และจากการเกิดขึ้นของ mediators ซึ่งเป็นผลจาก secondary cellular injury ปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้อง เช่น edema, mass effect; แบ่งประเภทของ stroke ออกเป็น
- Ischemic stroke(87%): thrombotic, embolic, hypoperfusion-related
- Hemorrhagic stroke: ICH (10%), non-traumatic SAH (3%)
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- อาการทางระบบประสาท (unilateral weakness/numbness, aphasia, memory deficit, spatial orientation, perception difficulty, visual deficit, diplopia, ataxia, gait disturbance, altered mental status)
- บางครั้งอาจมาด้วยอาการที่ไม่จำเพาะ (โดยเฉพาะในผู้หญิง)เช่น LOC, syncope, generalized weakness, shortness of breath, sudden pain in the face/chest/arms/legs, seizure, accidents, hiccups, nausea, fatigue, palpitationsเป็นต้น
- เวลาที่เป็น (last well seen)และอาการร่วมอื่นๆ ที่อาจจะบ่งชี้ถึงสาเหตุของ stroke ได้ เช่น
- อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด สงสัย embolic หรือ hemorrhagic stroke; อาการแย่ลงเป็นขั้นบันไดหรือเป็นๆหายๆ สงสัย thrombotic หรือ hypoperfusion
- ปวดศีรษะเฉียบพลัน (thunderclap headache) ขณะทำ Valsalva maneuver สงสัย ruptured cerebral aneurysm
- ประวัติ neck trauma หรือ neck manipulation สงสัย cervical artery dissection
- ประวัติ atherosclerotic risk, prior TIA ที่ vascular distribution เดิม สงสัย thrombotic stroke; ประวัติเป็น AF, valvular replacement, recent MI สงสัย embolic stroke
- พยายามวินิจฉัยแยกstroke mimicเช่น brain disease (tumor, abscess, infection), postictal paralysis, syncope, complicated migraine, hyponatremia, hypoglycemia/ hyperglycemic coma, hypertensive encephalopathy, Wernicke’s encephalopathy, drug toxicity, Bell’s palsy, Meniere’s disease, labyrinthitis, multiple sclerosis, conversion disorder
- ประเมิน NIHSS (ดูเรื่อง NIH Stroke Scale)
- CT brain NCเพื่อวินิจฉัยภาวะ hemorrhage หรือ large infraction; MRI headมี sensitivity ด้อยกว่า CT ในการดู hemorrhage แต่ดีกว่าในการดู infraction อาจเลือกทำในกรณีสงสัย hemorrhage น้อย
- Perfusion studies(perfusion CT, MRI) อาจทำในรายที่ onset ไม่ชัดเจนหรือมาหลัง 4.5 ชั่วโมง เพื่อดูขนาดของ penumbra area เพื่อช่วยเลือกวิธีการรักษาที่เหมาะสม
- CBC, electrolytes, cardiac enzyme (พบ AMI ร่วมด้วย 2.3%), PT, aPTT, DTX; ECG
- ประเมิน ABC, O2 saturation, IV access, ECG monitoring
- ถ้า last well seen < 4.5 ชั่วโมง ให้ activated stroke fast track (ดูเรื่อง stroke fast track)
- แก้ไขสาเหตุที่ทำให้เกิด secondary cellular injury ได้แก่
- Dehydration: แก้ไขด้วย IV isotonic crystalloid, ให้ maintenance rate ในรายที่ euvolemia
- Hypoxemia: O2 supplement ในรายที่ O2 sat < 94%
- Hyperpyrexia: ให้ acetaminophen, รักษา infection
- Hypertension: ในรายที่ไม่ได้ให้ thrombolytic ให้รักษาเมื่อ SBP > 220, DBP > 120 (permissive HT) โดยแนะนำให้ลด SBP ลง 15% ใน 24 ชั่วโมง; ในรายที่อาจได้ thrombolytic ให้ลด SBP < 185 และ DBP < 110 (ให้ nicardipine 5 mg/h titrate 2.5 mg/h q 5-15 นาที max 15 mg/h เมื่อได้ BP ตามเป้าให้ลดเหลือ 3 mg/h; labetalol 10-20 mg IV > 1-2 นาที ให้ซ้ำได้ 1 ครั้ง)
- Hyperglycemia: แนะนำควบคุมให้ glucose อยู่ระหว่าง 140-180 mg/dL
- Aspirin325 mg PO แนะนำให้ใน 24-48 ชั่วโมง (อาจรอทำ swallowing studies ก่อนเพื่อหลีกเลี่ยง aspiration)
- NPO, strict bedrest, ยกศีรษะสูง 15-30o
- Admit stroke unit
Transient Ischemic Attack (TIA)
- คือ การที่ระบบประสาทเสียการทำงานชั่วคราว จาก focal brain, spinal cord หรือ retinal ischemia โดยที่ยังไม่มี acute infraction เกิดขึ้น
- ABCD3- I Score (เดิมใช้ ABCD2 Scoreในการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด stroke แต่ positive และ negative LR ไม่มีน้ำหนักพอในการจะจัดกลุ่มผู้ป่วย) แบ่งเป็น Low risk = 0-3 แต้ม, Intermediate risk = 4-7 แต้ม, High risk = 8-13 แต้ม มีการศึกษาในประชากรจีนพบว่ากลุ่ม low risk โอกาสเกิด stroke 0% ที่ 90 วัน
|
- ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ admit ผู้ป่วย TIA เพื่อสังเกตอาการ ให้ความรู้ เริ่ม antiplatelet ประเมินและแก้ไขปัจจัยเสี่ยง เช่น carotid endarterectomy, carotid stenting
- Tx: dipyridamole plus aspirin (1st line); anticoagulant มีบทบาทใน atrial fibrillation แต่ไม่แนะนำให้ใน 48 ชั่วโมงแรก เพราะเสี่ยงต่อการเกิด hemorrhagic transformation ใน acute stroke
Special populations
- Sickle cell disease: รักษาเช่นเดียวกับ stroke ปกติ แต่รักษา sickle cell disease ร่วมด้วย (O2, hydration, pain control)ผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ทำ exchange transfusionใน ischemic และ hemorrhagic stroke โดยมีเป้าหมายให้ HbS < 30%
- Young adults(15-50 ปี) มีหลายสาเหตุที่ต้องคิดถึงได้แก่ cervical arterial dissection(20%) อาจมีประวัติ minor trauma นำมาก่อน; cardioembolic eventจาก MVP, RHD, paradoxical embolism; Migrainous strokeในรายที่สัมพันธ์กับการมี typical migraine attack หรือมีประวัติเป็น recurrent migraine; substance abuse(heroin, cocaine, amphetamines, sympathomimetic drugs); HIV
- Pregnancy: หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อ ischemic และ hemorrhagic stroke เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในรายที่มีปัญหา preeclampsia, eclampsia, HT, DM หรือdrug abuse โดยจะเสี่ยงมากที่สุดในช่วงหลังคลอด 6สัปดาห์ (ดูเรื่อง The second half of pregnancy emergencies) โรคที่เสี่ยงเพิ่มขึ้นเป็นพิเศษคือ cerebral venous thrombosis (อาจมาด้วยอาการปวดศีรษะ)
Ref: Tintinalli ed8th