Approach to orthopedic injuries
Pathophysiology ประเภทของ fracturesได้แก่
Fracture healingแบ่งเป็น 3 ระยะ (ซ้อนทับกัน)ได้แก่
|
Prehospital care
- Sling and Swath: ใช้ได้กับ shoulder, humerus, elbow, forearm, wrist injuries (ยกเว้น anterior shoulder dislocation ถ้ามัดแขนแนบลำตัวจะปวดมากขึ้น ให้ sling อย่างเดียว)
| Image may be NSFW. Clik here to view.  |
| sling and swath |
- Splintsต้องสามารถดาม joint ที่อยู่เหนือและใต้ต่อบริเวณที่บาดเจ็บได้ มีหลายวิธี เช่น vacuum splints, pillow/card board splints, padded IV boards; femoral shaft fracture ใช้ winch-mechanism traction หรือทำ immobilized knee และ hip ทั้ง 2 ข้าง (มัดขา 2 ข้างด้วยกัน มัดตัวกับ backboard จาก ankles ถึง thorax และใช้ผ้าห่มรองใต้ขา เพื่อลด pressure ที่ heels)
- Inflatable splintอาจใช้กับ ankle หรือ wrist injuries ได้ แต่นำมาใช้กับ humerus หรือ femur fracture ไม่ได้ เพราะ immobilized joint ที่อยู่เหนือกว่าไม่ได้; ถ้าใช้ moderate thumb pressure แล้วกดไม่บุ๋มแสดงว่าอาจจะ overinflated
- Malleable aluminum splintsใช้ชั่วคราว เพราะแม้ว่าจะมี padded ก็อาจจะเกิด pressure sore ได้
- Military antishock trousersอาจใช้ชั่วคราวระหว่างเคลื่อนย้ายใน pelvic ring fracture, femoral fracture ที่ไม่มี traction (โดยเฉพาะใน bilateral femoral fractures)
- Reduced deformityไม่แนะนำให้ทำใน field (เมื่อพบ fracture อาจไม่สามารถพิสูจน์ได้ว่าหักอยู่ก่อนหรือหักหลังทำ manipulation) ยกเว้น obvious fracture shaft ของ long bone ที่คลำ distal pulse ไม่ได้
ซักประวัติ
- Mechanism of injury; บางครั้งไม่มีประวัติอุบัติเหตุนำมาก่อน เช่น occult hip fracture (osteoporosis), occult stress fracture (metatarsal head), slipped capital epiphysis (preteen age) เพราะฉะนั้นในคนที่กดแล้วเจ็บมาก เจ็บเมื่อลงน้ำหนัก หรือเจ็บเมื่อทำ passive ROM ให้สงสัย occult fracture
- AMPLE Hx, รวมถึงหาสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุ
ตรวจร่างกาย
- ดู ขยับ: สงสัย fracture/dislocation ถ้ามี deformity, loss ROM, severe pain at rest
- คลำ: point tenderness, bony step-off; ตรวจเริ่มคลำจาก joint ที่เหนือกว่าจุดที่เจ็บ คลำ bone และคลำ joint ที่อยู่ต่ำกว่าเพราะตำแหน่งที่ผู้ป่วยบอกเจ็บอาจเป็น referred pain ได้
- Neurovascular exam: ตรวจ peripheral nerve function (upper limb ตรวจ radial, median, ulnar; anterior shoulder dislocation ให้ตรวจ axillary, musculoskeletal nerve เพิ่ม; lower limb ตรวจ saphenous, peroneal, tibial nerve); ตรวจ circulation
Imaging
- การเลือกทำ imaging ขึ้นกับกลไกการบาดเจ็บ ร่วมกับการตรวจร่างกาย ดู คลำ ขยับ
- ต้องดู one joint above-one joint below; ในเด็กอาจต้อง film 2 ข้างเปรียบเทียบกัน โดยเฉพาะ elbow
- การบรรยาย film: (open หรือ close) + ตำแหน่ง แบบ เลื่อน แยก สั้น งอ บิด
- ตำแหน่ง?: midshalf, ระหว่าง proximal/distal thirds และ middle thirds, กี่ซม.จาก…, ถ้ามี anatomic bony reference จะเข้าใจดีกว่า(เช่น subcapital, subtrochanteric, intertrochanteric, supracondylar, olecranon, radial styloid, radial head, greater tuberosity)
- แบบ?: Transverse, oblique, spiral, comminuted, segmental, torus, greenstick
- เลื่อน?: displacement เท่าไหร่ ทิศไหน เช่น 50% dorsal displacement, 4 mm dorsal displacement
- แยก?: separation…mm
- สั้น?(shortening) impaction หรือ overriding (เห็น overlap จาก film)
- งอ?: angulation บอก degree และ direction แต่การบอก direction อาจสับสนได้ อาจเข้าใจว่า direction ที่บอกเป็น apex of the angle หรือ direction ของ distal fragment ควรบอกให้จำเพาะลงไปว่าเป็น direction ของ…; direction อาจบรรยายว่า anterior/posterior, lateral/medial, radial/ulnar, dorsal/volar
- บิด? (ได้จากการตรวจร่างกาย)rotational deformity มีความสำคัญใน phalanges
- Fracture with dislocation/subluxation?
- Salter-Harris classification? Type I, V (film อาจปกติ), II (แตกเข้า metaphysis), III (แตกเข้า joint), IV (แตกผ่านจาก metaphysis เข้า joint)
Treatment
- Cold, elevation, analgesics (ไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยรู้สึกสบายพอสมควรแล้ว เพราะ opioid มีประสิทธิภาพไม่มากต่ออาการปวดที่เกิดจากการขยับ), ถอดเครื่องประดับที่รัดนิ้วหรือแขนออก; NPO (ถ้าอาจต้องไปทำ surgery หรือ procedural sedation)
- Fracture deformity ให้ยา sedation, ใน long bone โดยเฉพาะบริเวณ midshaft ให้ทำ longitudinal traction; ใน joint dislocations ให้ทำ imaging ก่อนเพื่อยืนยันว่าไม่มี fracture ก่อนที่จะทำ reduction
- Open fractures: Irrigation & Debridement (ถ้ามี moderate-severe tissue damage ควรทำใน OR), early IV ATB ([cefazolin 1 gm หรือ ciprofloxacin] + gentamicin IV [ถ้า wound > 10 cm + severe soft tissue injury + loss of bone coverage] + penicillin หรือ metronidazole หรือ clindamycin [ถ้า contamination ด้วย plants, soil]; +/- aerobic/anaerobic wound C/S
- Consult orthopedic: compartment syndrome, irreducible dislocation, circulatory compromise (แม้ว่าจะดีขึ้นแล้วหลังแก้ไข deformity), open fracture (อาจยกเว้นใน phalange), requiring surgical intervention (อย่างน้อยทางโทรศัพท์ เพื่อที่จะได้รู้ timing ในการ surgery ขึ้นกับแพทย์แต่ละคน)
Splinting
- มีวัสดุหลักๆให้เลือก 2 ชนิด คือ plaster of Paris (calcium sulfate) และ fiberglass fabric รวมกับ polyurethane resin โดยวัสดุทั้ง 2 ชนิดนี้จะเกิด chemical reaction เมื่อโดนน้ำ เกิดการคายความร้อน (exothermic reaction) โดยเฉพาะน้ำร้อนจะเกิดการ set ตัวเร็ว แต่จะคายความร้อนมากจน burn ได้ ในทางปฏิบัติจึงแนะนำให้ใช้น้ำที่อุณหภูมิห้อง; fiberglass แม้ว่าไม่แช่น้ำก็จะแข็งตัวภายใน 10-15 นาที หลังจากโดนความชื้นในอากาศ
วิธีการ splint
|
**ดูวิธีการ splint แบบอื่นๆ เช่น thumb spica ได้ที่ Link
Immobilization dressing
Shoulder immobilizer (คล้าย Sling & Swathe) | clavicle fx; AC separation, shoulder dislocation, humeral neck fx |
Sling | ใช้ร่วมกับ splinting อื่นๆ; nondisplaced fx of radial head |
Clavicle strap (figure-of-eight bandage) | เคยใช้ใน clavicle fx แต่ไม่มีประสิทธิภาพในการรักษา alignment, ต้อง readjustment บ่อย ควรใส่เป็น shoulder immobilizer ดีกว่า |
Long-arm gutter (งอศอก 90oมือหันเข้าท้อง ใส่ด้าน ulnar จาก metacarpal head ถึง upper arm ต่ำกว่า axillary crease) | Elbow injuries (+ displaced radial head fx, supracondylar humeral fx, elbow dislocation) |
Sugar-tong (ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head อ้อม elbow มาด้าน flexor มาถึง metacarpal head) | Wrist, forearm fracture |
Short-arm gutter (ulnar gutter ใส่จากเกือบถึงปลายนิ้ว ถึง forearm สูงๆ; radial gutter อาจทำ hole หรือใส่แบ่งเป็น extensor และ volar เพื่อให้นิ้วโป้งขยับได้) | Metacarpal, proximal phalanx fx [Ulnar for 4th -5th ray; radial for 2nd-3rd ray] |
Thumb spica (ใส่ในท่า wrist neutral และทำท่า “OK” ใส่ด้าน extensor จาก metacarpal head ถึง antecubital fossa และใส่ 2 in. จากปลายนิ้วโป้งด้านนอกมา mold ไปกับด้าน extensor) | Scaphoid fx (suspected), thumb metacarpal/ proximal thumb phalanx fx |
Knee immobilizer (ใส่ในท่า knee extension ใส่ไม่เกิน 1 สัปดาห์ ให้เปลี่ยนเป็น orthosis อื่นแทน)**ขณะใส่ immobilizer ต้องทำ passive flexion, “gravity-assisted” flexion, quadriceps strengthening บ่อยๆ | Patella fx/subluxation, knee dislocation, tibial plateau fx, knee ligament injury, suspected meniscal tear |
Posterior ankle mold (ใส่ด้าน plantar จาก metatarsal head ถึง high calf ให้ ankle 90o [ยกเว้น Achilis rupture ต้อง plantar flexion]) +/- above-the-knee extension, ankle sugar-tong | Severe ankle sprain, ankle fx/dislocation, widened medial mortise, metatarsal fx |
Ankle stirrup (ทำ ankle exercise ทันทีที่ทำได้ ได้แก่ active dorsiflexion/plantar flexion, passive dorsiflexion, eversion/dorsiflexion/plantar flexion against resistance) | Simple ankle sprain, stable lateral malleolus fx (below the superior border of the talus) without ankle involvement (no medial swelling/tenderness, posterior malleolus intact) |
Hard-soled shoe | Toe fx; 2nd ,3rd, 4th , proximal 5th metatarsal |
Pneumatic walking brace | High-top walker: moderate-severe ankle sprain, stable fx of the foots/ankle Short-top walker: phalang fx, stable metatarsal fx |
Adjuncts to ambulation
- Crutchesใช้สำหรับคนที่ไม่สามารถลงน้ำหนักได้ โดยให้ความสูงของ crutch ต่ำกว่ารักแร้ 1 ฝ่ามือ ความสูงของ grip bar เมื่อจับ ข้อศอกจะงอเล็กน้อย; วิธีเดินที่นิยมที่สุดคือ 3-point gait โดย crutch ทั้ง 2 ข้าง พร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บไปด้านหน้า แล้วขาข้างดีตาม (“swing-to” gait คือข้างดีตามมาถึง crutch; “swing-through” gait คือข้างดีก้าวเลยไปด้านหน้า), แบบอื่นๆ เช่น 2-point gait, 4-point gait จะเดินได้ช้ากว่า แต่ใช้แรงน้อยกว่า; ขณะขึ้นบันไดเอาขาดีขึ้นก่อน ขณะลงบันไดเอา crutch ลงก่อน
- Walkers/Canes: มักใช้ในคนสูงอายุที่ไม่มีแรงพอในการใช้ crutch เหมาะกับ partial weight bearing (ถ้าต้องการ non-weight bearing อาจต้อง bedrest หรือใช้ wheelchair แทน); cane ต้องถือฝั่งที่ไม่บาดเจ็บ เวลาเดินเอา cane ไปด้านหน้าพร้อมกับขาด้านที่บาดเจ็บ แล้วค่อยตามด้วยขาข้างดี
คำแนะนำเมื่อ D/C
- พยายามยกส่วนที่บาดเจ็บให้อยู่สูงกว่าหัวใจ
- ในรายที่ใส่ lower-extremities plaster ระวังไม่เอาส้นเท้าวางกับพื้น ช่วง 24 ชั่วโมงแรก เพราะ plaster ยังไม่แข็งตัวเต็มที่ อาจกดบุ๋มเป็น pressure sore ได้ (fiberglass แข็งตัวทันที)
- Upper-extremities sugar-tong ให้ขยับนิ้วมืออยู่เสมอ เพื่อลดอาการบวมและป้องกันข้อติด
- คอยตรวจดูปลายนิ้ว ต้องกลับมารพ.ถ้าบวมมาก ชา หรือ เขียว
- แนะนำและให้ทดลองใช้ crutches, cane, walker ก่อนกลับบ้าน
Ref: Tintinalli ed8th