Abdominal injury
Flank areaคือ ตั้งแต่ 6th rib ถึง iliac crest และระหว่าง anterior และ posterior axillary line Gluteal areaคือ ตั้งแต่ iliac crest ถึง gluteal fold แบ่งเป็น upper และ lower zone ที่ระดับ trochanters |
ซักประวัติ
- Mechanism of injury เช่น deceleration อาจทำให้เกิดอันตรายต่อจุดที่ mobile ต่อกับ fixed organ (เช่น mesenteric หรือ distal small bowel injuries); ถ้ามีแรงกระทำในแนว axial อาจทำให้เกิด retroperitoneal injury ได้;รายละเอียดของอาวุธ (ประเภทของปืน ระยะห่าง ทางเข้าทางออก ความยาวมีด)
ตรวจร่างกาย
- Look: ดูท้องตั้งแต่ lower chest ถึง perineum (contusion, abrasions, lacerations, seatbelt marks, evisceration, pregnancy)
- Feel: คลำ-เคาะทุก quadrants (tenderness, rigidity, distention, tympany)
- Perineum: มี ecchymosis,urethral bleeding หรือไม่,ดู/คลำ penis, testis, vaginal intoitus; PRดู sphincter tone, prostate position (high riding), bleeding; PV: ทำ speculum examination ในรายที่มี vaginal bleeding หรือ hematoma
- Locally explore anterior abdominal stab wound ต้องอาศัยเครื่องมือและประสบการณ์ เพื่อดูว่าแผลผ่านเข้าสู่ anterior หรือ posterior fascia หรือไม่
- Distal N/V ของขาใน buttock injury
|
Investigation:
- Hct, G/M, CXR; UPT
- UAไม่สามารถบอกความรุนแรงของการบาดเจ็บได้ ยกเว้นในเด็ก ถ้า RBC < 50/HPF สามารถบอกได้ว่ามีโอกาสเกิด significant renal injury น้อย
คนที่จำเป็นต้องทำ imaging ได้แก่ มี abdominal pain, tenderness, distention หรือมี external signs ของ trauma; สงสัยจาก mechanism of injury; มี lower chest, back หรือ pelvic injury; ตรวจได้ไม่ชัดเจน (มี distracting injuries, altered consciousness); รายที่ทนต่อ delayed diagnosis ไม่ได้ (elderly, on anticoagulants, liver cirrhosis with portal HT)
- Ultrasound: FAST มีบทบาทสำคัญในการหา intraperitoneal fluid ใน blunt abdominal injury + hypotensionอย่างรวดเร็ว; อื่นๆ ได้แก่ ทำ EFAST (ดู pneumothorax, pleural fluid), contrast-enhanced US (ดู solid organ injuries), procedure-guided US, ประเมิน intravascular volume และประเมินภาวะ shock (ดู IVC, LVEF, RV)
- Abdominopelvic CT with IV contrast(บางแห่งอาจทำเป็น noncontrast CT หรือให้ PO contrast ร่วมด้วย) สามารถดู solid organ injury, retroperitoneum (duodenum, pancreas), บอกประเภทและปริมาณของ free fluid ได้; multiphasic CT สามารถบอก life-threatening mesenteric hemorrhage และ transmural bowel injuries ได้
- ในรายที่พบ free intraperitoneal fluid แต่ไม่พบ solid organ injury มักต้องทำ laparotomy หรืออาจ observe + repeat CT with PO contrast
- ใน penetrating flank trauma แนะนำให้ทำ triple-contrast CT(PO, IV, PR)
- Delay scan(10 นาที) แนะนำให้ทำเพื่อหา urine extravasation ยกเว้นพบว่า kidney ปกติและไม่มี abnormal fluid collection ที่ perinephric, retroperitoneal, peripelvic area
- DPLมีที่ใช้น้อย อาจทำในรายที่ unstable + สงสัย intra-abdominal injury + negative FAST โดยถ้าพบ gross blood > 10 mL หรือ abdominal wounds + RBC > 15,000/mm3หรือ lower chest wound + RBC > 25,000/mm3 (ต้องได้ NSS flow กลับ > 250 ml) แสดงว่า positive DPL ต้องทำ laparotomy
- Diagnostic laparoscopyมีประโยชน์ใน penetrating flank trauma เพื่อดูว่ามี peritoneal violation หรือไม่
- Retograde pyelography: ถ้าสงสัย ureteral injury และทำ CT แล้วแต่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้
- Retrograde cystrogram: ถ้าสงสัย bladder injury (penetrating injury, urinary extravasation (ascites, perineal edema), hematuria + pelvic ring fracture) โดยใส่ contrast > 350 mL (gravity) เพื่อ distended bladder แล้วทำ plain film หรือ CT
- Retrograde urethrogramถ้าสงสัย urethral injuries (high-riding prostate, meatal blood, perineal ecchymosis, scrotal hematoma, pelvic fracture, gross hematuria); การทำ retrograde urethrogram อาจไปรบกวนการแปลผล CT และการทำ embolization
- Testicular color Doppler USใช้ในการประเมิน testicular trauma
Treatment
- Laparotomy
ข้อบ่งชี้ในการทำ laparotomy
|
- Nonoperative managementขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ได้แก่
- CT grading ของ solid organ injury สามารถบอก internal parenchyma injury ได้ดี แต่บอก external injury ได้ไม่ดี และการทำ CT ไม่เป็น dynamic assessment
- อายุน้อยจะมีโอกาสรักษาแบบ nonoperative สำเร็จมากกว่า เพราะ splenic/liver capsule แข็งแรง
- Intraparenchymal vascular injury เช่น pseudoaneurysms, AV fistula, active bleeding; ถ้าไม่มี vascular injury มักจะสามารถทำ nonoperative ได้ ถ้ามี vascular injury อาจทำ percutaneous transcatheter embolization(steel coils, Gelfoam pledgets)
- ในรายที่อาการหนักมาก อาจทำ resuscitative endovascular balloon occlusionของ aorta สามารถ occlusion aorta ตำแหน่งต่างๆ (zone I ก่อนถึง celiac artery, zone II ก่อนถึง renal artery, zone III ก่อนถึง bifurcation) ขึ้นกับตำแหน่งที่เลือดออก
- Board spectrum ATB ในรายที่มี peritonitis
- Flank stab woundสามารถรักษาแบบ conservative ได้ หลังจากทำ triple-contrast CT หรือทำ local wound exploration
- Kidney injury: consult surgeon ในรายที่มี renal pelvis, vascular หรือ ureteral injury; ใน microscopic hematuria + normal imaging (grade I) สามารถ D/C ได้; subcapsular hematoma ให้ admit เพื่อ serial Hct; gross hematuria หรือ >grade II injury ให้ admit + bedrest
- Bladder injuriesต้อง surgical repair ถ้าเป็น intraperitoneal rupture หรือ extraperitoneal rupture + (rectal/vaginal/bladder neck injury, open fixation ของ pelvic fracture, ใส่ catheter แล้ว drain ได้ไม่ดี); ใน extraperitoneal rupture ใส่ bladder catheter ส่วนใหญ่จะ heal ภายใน 10 วัน
- Posterior urethra injuryจาก pelvic fracture ให้ใส่ suprapubic catheter
Ref: Tintinalli ed8th