Chest injury
ซักประวัติ
- เจ็บหน้าอก หายใจเหนื่อย อาจปวดร้าวไปที่ท้อง คอ ไหล่ หลัง หรือแขนทั้ง 2 ข้างได้
ตรวจร่างกาย
- Look:
- ดู chestหน้า-หลังหา contusion, abrasion หรือ signs อื่นๆ เช่น “seat belt sign” ที่สามารถบ่งบอกถึง deceleration หรือ vascular injury ได้
- ดูการขยับของหน้าอกหา flail chest, intrathoracic bleeding, open chest wound (ผู้ป่วยต้องมีแรงในการหายใจเพียงพอจึงจะเห็นความผิดปกติเหล่านี้ได้)
- ดู neck vein engorgedแสดงถึง pericardial tamponade, tension pneumothorax, cardiac failure, air embolism ถ้ามีภาวะ hypovolemia อาจจะไม่แสดงความผิดปกติให้เห็น
- ดู face/neck, abdomenเช่น face/neck swollen + cyanosis อาจเกิดจาก SVC occlusion จาก superior mediastinum injury; face/neck swollen + subcutaneous emphysema จาก bronchus/lung laceration; scaphoid abdomen จาก diaphragmatic injury with herniation ของ abdominal contents; excessive abdominal wall movement จาก chest wall damage
- Listen: ฟังปอด 2 ข้างที่ axillae เสียงผิดปกติ เช่น unilateral decrease breath sound จาก hemothorax, pneumothorax, one-lung intubation (depth ปกติไม่เกิน 3 เท่าของ tube no.); ฟังเสียง heart sound; persistent decrease breath sound (หลังจาก ICD) สงสัย FB obstruction, rupture bronchus; ได้ยิน bowel sound สงสัย diaphragmatic injury; ฟัง distant heart sound
- Feel: คลำ trachea อยู่ midline หรือไม่? คลำ chest cage/sternum หา localized tenderness, crepitus (rib fracture, subcutaneous emphysema); ให้ผู้ป่วยไอขณะที่ตรวจจะเห็นความผิดปกติได้ดีขึ้น
Investigation
- CXRใน penetrating injury (ให้ติด marker บริเวณแผลด้วย) และใน blunt injury ให้พิจารณาตาม NEXUS chest criteria (อายุ > 60 ปี ตกสูง > 6 เมตร รถชน > 64 กม.ต่อชม. เจ็บหน้าอก ซึมสับสน กดเจ็บ มี distracting painหรือ intoxication)
ลักษณะที่สงสัย great vessel injury จาก CXR
|
- Bedside USมีความไวและความจำเพาะสูงในการวินิจฉัย pneumothorax รวมถึงสามารถดู hemothorax, pericardial tamponade, rib fractures, sternal fractures
- CT chestสามารถดู pulmonary contusion และ hemothorax ได้ดีกว่า CXR; ดู extent ของ penetrating injury และ heart/great vessel injury; เมื่อสงสัย traumatic aortic injury (จาก CXR, mechanism)
- ECG (อุบัติเหตุมักเกิดอันตรายต่อ Rt heart ซึ่งมักไม่พบความผิดปกติจาก ECG) อาจพบลักษณะของ AMI (new Q wave, STD/STE สงสัย CAD หรือ coronary dissection ซึ่งมักเกิด 5-7 วันหลังอุบัติเหตุ), conduction defects (RBBB, fascicular block, heart block), dysrhythmias (พบ sinus tachycardia บ่อยที่สุด), pericarditis like STE, prolonged QT; ในรายที่สงสัย blunt cardiac injury ให้ monitor ECG 4-6 ชั่วโมง
- Troponinsตรวจในรายที่อาการไม่รุนแรง hemodynamic stable และ ECG ปกติ โดยใช้ serial troponin ภายใน 6 ชั่วโมง ร่วมกับ ECG ปกติ ในการ R/O significant blunt cardiac injury-related complication
- TEEใช้เมื่อสงสัย cardiac injury (elevate Troponin I, dysrhythmias หรือมี myocardial dysfunction), หรือดู aortic injury ในรายที่ unstable hemodynamic
- Upper GI contrast (water-soluble)/Endoscopy ใน traumatic diaphragmatic injury, esophageal injury
- อื่นๆ ได้แก่ bronchoscopy, esophagoscopy
Pulmonary trauma Mx
- Ventilatory supportให้ O2, monitor O2 saturation; ในรายที่ severe chest trauma หรือ respiratory compromise อาจต้องดู ABG เพื่อดูภาวะ acid-base และ respiratory compensate ว่าเพียงพอหรือไม่
- Cardiac arrest หลัง ETT เกิดจาก hypoxia (preoxygenation ไม่เพียงพอ, one lung intubation, esophageal intubation), tension pneumothorax, systemic air embolism, excessive ventilation (ควรให้ TV ไม่เกิน5-8 mL/kg และ RR ไม่เกิน 10-14/min), vasovagal response
พิจารณาให้ early ventilator assistance ใน
|
- Tension pneumothorax (hypotension, distended neck vein, absent breath sound, contralateral tracheal deviation) ทำ needle decompression ใช้ 14-guage needle แทงเข้าเหนือ rib ที่ตำแหน่ง 2ndICS + midclavicular line (เป็นตำแหน่งที่ตื้นที่สุด และเพื่อหลีกเลี่ยง internal mammary vessels ที่อยู่ภายใน 3 ซม.จาก sternal border) หรือที่ 4th-5th ICS + anterior axillary line แล้วตามด้วย ICD
- Massive hemothorax(US หรือ CXR พบ opacity แยกจาก lung collapse จาก one-lung intubation)ICD ได้ blood > 1,500 mL, ให้ blood transfusion
- Open pneumothorax(sucking chest wound) 3-sided dressing และตามด้วย ICD (ห้ามใส่เข้า trauma wound เพราะอาจเป็น tract เข้าสู่ lung หรือ diaphragm)
- Systemic air embolism(penetrating chest + PPV; high ventilation pressure > 50 cmH2O อาจดัน air จาก injured bronchus เข้าสู่ injured vessel; มีอาการ severe dysrhythmias, CNS deficits) flat supine position + 100% O2, Hyperbaric oxygen therapy, +/- uninjured lung ventilation; ในรายที่ circulatory collapsed ให้ทำ thoracotomy + clamped injuries area ของ lung + air aspiration จาก heart และ ascending aorta; การทำ open cardiac massage + clamping ascending aorta อาจช่วยดัน air ออกจาก coronary arteries; cardiopulmonary bypass
Chest tube insertion
|
- Pulmonary contusion(CXT, CT พบ nonsegmental opacity ภายใน 6 ชั่วโมง แยกจาก fat embolism และ aspirate pneumonia จะเป็น segmental distribution และเกิดหลัง 12-24 ชั่วโมง) pain control (แนะนำ epidural analgesia หรืออาจทำ intercostal nerve block, paravertebral analgesia), adequate ventilation (ในรายที่< 1/4 total lung volume หรือประมาณ 1 lobe มักไม่ต้องใช้ mechanical ventilation), good lung down; ในรายที่เป็นมากอาจต้องใช้ HFOV, synchronous independent lung ventilation; ระวังการให้ IVF
- Hemothorax(bedside US, CXR upright [> 200-300 mL], CT) ถ้า > 200-300 mL ให้ใส่ ICD; พิจารณา surgical exploration ถ้า > 1,500 mL, 150-200 mL x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ persistent blood transfusion
- Pneumothorax (bedside US [“marching ant”, “lung sliding sign”], CXR upright, CT chest ในกรณีที่ต้องการ R/O occult pneumothorax เช่นต้องให้ PPV)
- Stab wound ให้ serial CXR ใน 4-6 ชั่วโมง แต่ถ้าไม่สามารถ observe, ต้อง transport ระยะไกล หรือ ต้อง intubationให้ใส่ ICD หรือ small pleural catheter
- Small pneumothorax < 1 cm (วัดที่ upper third) ใน serial CXR 4-6 h และสุขภาพแข็งแรงดี สามารถ observe ได้
- ถ้ามี air leak นาน > 24-48 ชั่วโมง สงสัย empyema และ bronchopleural fistula
- ถ้าใส่ ICD แล้ว lung ไม่ expand ให้หาสาเหตุดังนี้ air leak จาก tube หรือ connection, ตำแหน่ง chest tube ไม่เหมาะสม, bronchus หรือ bronchioles ถูกอุดตันจาก secretion หรือ FB, มีการฉีกขาดของ bronchi หรือ lung parenchyma ขนาดใหญ่; ให้ทำ emergency bronchoscopy หรือ early thoracotomy
- Pneumomediastinum(มาด้วย subcutaneous emphysema ที่คอ หรือมี Hamman’s sign ช่วง systole; CXR, CT) เกิดจาก Macklin effect (alveolar rupture แล้ว dissect มาตาม bronchoalveolar sheath ถึง mediastinum) ในรายที่มีอาการให้หาสาเหตุที่เกิดจาก serious injuries ต่อ larynx, trachea, major bronchi, pharynx, esophagus
- Pulmonary hematoma ปกติจะหายเองใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาจมี infection กลายเป็น lung abscess โดยเฉพาะในรายที่ใช้ ventilator, prolonged ICD, post-thoracotomy
- Tracheobronchial injury (dyspnea, hemoptysis, subcutaneous emphysema, Hamman’s sign, sternal tenderness, large pneumothorax, pneumomediastinum, deep cervical emphysema)
- Intrabronchial bleeding: bronchoscopy, intubation with suction, double-lumen ETT, one-lung intubation (Rt mainstem bronchus หรือใส่ผ่าน flexible bronchoscopy), bad lung down
- Intrathoracic trachea, major bronchi(เกิดขึ้นภายใน 2 ซม.จาก carina จาก rapid deceleration หรือ forced expiration + closed glottis) ถ้า laceration > 1/3 ของเส้นรอบวง ควรทำ surgical repaired, ในรายที่ไม่ได้รักษาอาจทำให้เกิด severe mediastinitis, severe bronchial stenosis with atelectasis, repeated pulmonary infection
- Cervical tracheal injury(บริเวณรอยต่อของ trachea กับ cricoid cartilage; “clothesline injury”, subcutaneous emphysema, inspiratory stridor): tracheostomy; ดูเรื่อง neck injury
- Diaphragmatic injury (สงสัยในรายที่ penetrating หรือ blunt abdomen ที่ CXR มีความผิดปกติของ diaphragm หรือ lower lung field ร่วมด้วย; อาการ (อาจจะใช้เวลาหลายปี) จาก traumatic diaphragmatic herniaมาด้วย bowel obstruction/ischemia “tension enterothorax”; CT chest + abdomen): laparotomy, thoracotomy
- Esophageal injuries: flexible/rigid esophagoscopy +/- bronchoscopy; esophagogram with water-soluble contrast
- Thoracic duct injuries(สงสัยใน penetrating injury ใกล้กับ left proximal subclavian vein; chylothorax)
- Chest wall tissue loss/bleeding: ไม่ให้ probing, ให้ local exploration ใน OR; รายที่ large tissue defect ให้ใส่ ETT ไว้ก่อน
- Subcutaneous emphysema: extensive subcutaneous emphysema ให้สงสัยว่าเป็น pharynx, larynx, esophagus injury; ถ้าต้องให้ PPV ให้ใส่ ICD ไว้ก่อน แม้ว่า CXR จะไม่เห็น pneumothorax, ถ้าเป็นรุนแรงมากขึ้นให้สงสัย bronchial injury ให้ทำ bronchoscopy
- Rib fracture(สงสัยในรายที่มี localized pain ที่ rib; US, CXR (50% จะไม่เห็น fractureโดยเฉพาะ anterior และ lateral portion ของ rib 1st-5thใน 2-3 วันแรก, ส่วน cartilaginous part จะไม่เห็นเลย)): ให้ opioids + BZD + topical lidocaine patch + NSAIDs, intercostal nerve block (bupivacaine), epidural anesthetics; multiple rib fracture ให้ observe 24-48 h;หา associated complications (1st, 2nd rib fractureสัมพันธ์กับ myocardial injury, bronchial tears, major vascular injury; 9th-11th rib fracture + hypotension ให้ R/O intraabdominal injury)
- Flail chest(segmental fracture > 3 ribs ติดต่อกัน; paradoxical motion ทำให้เพิ่ม work of breathing มาก ร่วมกับ hypoxia จาก lung contusion ทำให้เหนื่อยอย่างรวดเร็วจน respiratory arrest ได้): ให้ ETT ในรายที่ shock, severe HI, comorbid pulmonary dis, fracture > 8 ribs, associated injuries, > 65 yrs., PaO2< 80 with O2 support; pain control (intercostal nerve block), pulmonary toilet; ในรายที่ต้องทำ thoracotomy อาจทำ surgical fixation ไปด้วย
- Sternal fracture(sternum tenderness; lateral CXR, CT chest): ในรายที่ normal V/S + normal ECG x 2 ครั้งห่างกัน 6 ชั่วโมง แสดงว่าไม่มี cardiac injury
- Traumatic asphyxia(severe crush injury + subconjunctival hemorrhage, petechiae, vascular engorgement, facial edema, head/neck/upper extremities cyanosis): ในระยะแรกอาจมี neurological impairment อาการดูรุนแรง แต่มักเป็นแค่ชั่วคราว
Cardiac trauma Mx
Penetrating injuryที่เกิดจาก stab wound มักเกิดใน “cardiac box” คือ บริเวณระหว่าง sternal notch, xiphoid process และ nipples 2 ข้าง ส่วน gunshot wound อาจเกิดขึ้นจากบริเวณรอบๆได้ (thoracoabdominal, back, transmediastinal)
- Cardiac tamponade(ส่วนใหญ่เกิดจาก stab wound เพราะ gunshot wound แผลจะใหญ่ pericardium จึง heal เองยาก; FAST US, Beck’s triad พบได้ < 10%)
- Intracardiac missilesถ้าอยู่ใน LV ควร remove เพราะว่าเสี่ยงต่อ systemic embolization; RV อาจจะทิ้งไว้ได้; intramyocardial และ intrapericardial มักจะทิ้งไว้ได้; ถ้าอยู่ใกล้ coronary artery ควรเอาออก
Pericardiocentesis
ED thoracotomy
|
Blunt cardiac injury
ส่วนใหญ่เกิดจาก rapid deceleration รองมาคือ direct blow ต่อ pericardium
- Commotio cordis(เกิดจากการกระแทกในช่วง 10-30 ms ก่อนถึง peak ของ T wave จะเสี่ยงต่อการเกิด VF) รักษาโดยการทำ defibrillation
- Cardiac dysfunction(เกิดอันตรายต่อ myocardial tissue ทำให้เกิด dysrhythmias อาจร่วมกับ blunt injury ต่อ lung ทำให้ pulmonary vascular resistance สูงขึ้น ทำให้ preload ลดลง) มีอาการ chest pain, hypotension; ให้ monitor dysrhythmias (persistent tachycardia, new BBB, SVT, AF, VF, PVC) 24-48 ชั่วโมง รักษา hypovolemia, inotropic
- Pericardium injuryเกิดจาก direct impact หรือ increased intra-abdominal pressure ทำให้ pericardial tear มักเป็นด้านซ้ายขนานกับ phrenic nerve อาจทำให้เกิด herniation นำไปสู่ cardiac dysfunction และ dysrhythmias; อาจตรวจพบ pericardial rub, US, CT
- Cardiac valves, papillary muscles, chordae tendineae, septum injury (rare) พบ acute AR บ่อยที่สุด มาด้วย new murmur, heart failure; รักษาโดยการทำ surgery ยกเว้น small septal injuries ที่มีอาการเล็กน้อย
- Coronary vessels injury(rare) มีอาการเหมือน AMI เกิดที่ LAD บ่อยที่สุด รักษาโดยการทำ PCI
- Cardiac ruptureส่วนใหญ่จะเสียชีวิตในที่เกิดเหตุ มักเกิด Rt > Lt และ atria > ventricle อาจตรวจพบ “splashing mill wheel” murmur (“bruit de Moulin”), ECG อาจพบ conduction defects, axis deviation (จาก herniation), US; รักษาทำ immediate thoracotomy
- Pericardial inflammatory syndromeมี fever, chest pain, pleural/pericardial effusion2-4 สัปดาห์หลังอุบัติเหตุ ECG มักพบ pericarditis; รักษาตามอาการให้ NSAIDs, rest, +/- glucocorticoids อาการมักดีขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 12-24 ชั่วโมง
Thoracic great vessels injury
- ประวัติเช่น high speed deceleration (ตกสูง 3 เมตร รถยนต์ชนที่ความเร็ว > 50 กม./ชม. มักเกิด proximal descending aorta), penetrating injury
- ตรวจร่างกายอาจพบ unequal BP extremities, seatbelt signs, chest contusion, thoracic outlet expanding hematoma, intrascapular murmurs/bruits, sternum/rib fracture; ตรวจ neurological examination (เพราะอาจโดน spinal arteries)
- Ix: CXR, CT chest, TEE
- Tx: immediate surgical repair; ใน Traumatic aortic injury ที่ต้อง delayed Mx ให้รักษาเหมือน aortic dissection ได้แก่ permissive hypotension (SBP 100-120 mmHg, HR 60/min) โดยให้ β-blocker (esmolol) ก่อนจนได้ HR ที่ต้องการแล้วให้ sodium nitroprusside; อื่นๆเช่น sedative, analgesics (ไม่ให้ BP swings), autotransfusion
Ref: Tintinalli ed8th