คำแนะนำในการรักษานอกโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

April 29, 2024, 6:43 pm

≫ Next: ATLS a short summary for practical test

≪ Previous: Adult ACLS 2020

แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกเฉียบพลันที่สงสัยว่าเป็นภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (ACS) หรือเป็นภาวะที่คุกคามต่อชีวิตอื่นๆ ควรเคลื่อนย้ายโดยรถพยาบาลฉุกเฉิน (EMS) เนื่องด้วยข้อดีสำคัญของรถพยาบาลฉุกเฉิน ดังนี้

สามารถตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจนอกโรงพยาบาล (prehospital ECG)ซึ่งช่วยให้แพทย์สามารถทำการเปิดหลอดเลือดได้เร็วขึ้น กรณีที่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจมี ST elevation
มีบุคคลากรที่ผ่านการฝึกอบรมประจำรถพยาบาลฉุกเฉิน ที่สามารถให้การรักษาเบื้องต้นได้ เช่น อาการเจ็บหน้าอก หัวใจเต้นผิดปกติ (arrhythmias) หรือทำการกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (defibrillation) ได้ระหว่างการเคลื่อนย้าย
ใช้เวลาเดินทางน้อยกว่าในการเดินทางไปยังห้องฉุกเฉิน (ED)

การวินิจฉัยและการขนส่งผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน (ACS)

ทีมแพทย์ฉุกเฉินมีหน้าที่ใน การวินิจฉัยเบื้องต้น (diagnosis) คัดกรอง (triage) เคลื่อนย้าย (transport) และรักษา (treatment) ผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันอย่างรวดเร็ว

รถพยาบาลฉุกเฉินทุกคันควรมีเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG) เครื่องกระตุกหัวใจด้วยไฟฟ้า (defibrillator) และเจ้าหน้าที่อย่างน้อย 1 คนที่ได้รับการฝึกอบรมการช่วยชีวิตขั้นสูง (ACLS)

เจ้าหน้าที่รถพยาบาลฉุกเฉินทุกคนสามารถ

ระบุอาการทางคลินิกของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (MI)
บันทึกและส่งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ให้การรักษาเบื้องต้น ได้แก่ การให้ออกซิเจนถ้าจำเป็น ให้ยาบรรเทาอาการปวด และการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (BLS)

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน อาจมาด้วยอาการเจ็บหน้าอก แน่นหน้าอก แสบร้อนกลางอก เจ็บที่ลิ้นปี่ หรือ แขนซ้าย หรือมาด้วยภาวะแทรกซ้อน เช่น อาการเหนื่อย ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ หรือ หัวใจหยุดเต้น เป็นต้น

แนะนำให้ทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที หลังจากทีมแพทย์ฉุกเฉินเข้าถึงผู้ป่วย และส่งภาพให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญแปลผลโดยทันที

ECG ที่แสดงถึงการมีกล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI) ได้แก่

Persistent ST-segment elevation ใน 2 lead ที่อยู่ติดกัน ซึ่งบางครั้งถ้ายังไม่ชัดเจนให้ทำ lead V7–V9 หรือ V3R และ V4Rเพิ่มเติม (เพื่อวินิจฉัย left circumflex artery occlusion หรือ right ventricular MI ตามลำดับ)
ผู้ป่วยที่กำลังมีอาการเข้าได้กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ร่วมกับ ECG เป็น left bundle branch block (LBBB) โดยไม่คำนึงถึงว่าเป็น bundle branch block มาก่อนหรือไม่ ส่วนใน right bundle branch block (RBBB) การที่มี ST-segment elevation ยิ่งมีความจำเพาะต่อ STEMI ในขณะที่ถ้าเป็น ST-segment depression ใน lead I, aVL, V5-V6 จะแสดงว่าเป็น NSTE-ACS
ผู้ป่วยที่กำลังมีอาการเข้าได้กับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ที่แนะนำให้ทำ PCI ถ้า ECGมีลักษณะเป็น ventricular paced rhythm, posterior MI (STD > 1 mm in leads V1–V3 + STE > 0.5 mm in V7–V9), left main coronary artery occlusion หรือ triple vessel disease (STD > 1 mm in > 6 surface leads + STE in aVR หรือ V1)

ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG monitoring)ทันทีในผู้ป่วยที่วินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็น ACS เพื่อที่จะตรวจจับภาวะ life-threatening arrhythmia และเมื่อจำเป็นจะสามารถทำ defibrillation ได้อย่างรวดเร็ว

เนื่องจาก ACS เป็นภาวะที่อาการเปลี่ยนแปลงได้มาก จึงแนะนำให้ส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีศูนย์หัวใจ (invasive cardiology facilities)แม้ว่าจะยังไม่เข้าเกณฑ์ในสวนหลอดเลือดหัวใจ (coronary angiography) รวมถึงการส่ง 12 lead-ECG และข้อมูลทางคลินิกไปยังโรงพยาบาลปลายทางตั้งแต่แรก เพื่อปรึกษาการให้ยาที่จำเป็น และสามารถส่งผู้ป่วยไปยังห้องปฏิบัติการสวนหัวใจได้โดยตรง โดยไม่ต้องผ่านห้องฉุกเฉิน

ในกรณีที่มีห้องปฏิบัติการสวนหัวใจมากกว่า 1 แห่ง การเลือกโรงพยาบาลปลายทางขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ระยะทาง ความพร้อมของ Cath lab และเตียง CCU และความสามารถในการผ่าตัดหัวใจ ซึ่งโดยปกติจะส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดที่สามารถทำ PCI ได้ แต่บางครั้งผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (STEMI, cardiogenic shock) อาจส่งไปรพ.ที่มีความพร้อมในการผ่าตัดหัวใจร่วมด้วย

การรักษาภาวะเจ็บหน้าอก

แนะนำ Morphine เป็นยาแก้ปวดชนิดแรกที่เลือกใช้ในผู้ป่วย ACS แต่ควรจำกัดเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเท่านั้น และควรใช้ในขนาดที่น้อยที่สุดที่ได้ผลเพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นของยา (เช่น bradycardia, hypotension, หรือ ยับยั้งการดูดซึมยา antiplatelet) ควรบันทึกเวลาและขนาดยาของ morphine ที่ให้ไว้เสมอ และแจ้งให้ทีมแพทย์ของศูนย์โรคหัวใจปลายทางทราบ

เพื่อลดผลข้างเคียงของ morphine ต่อการดูดซึมยา พิจารณาใช้ยา ticagrelor, prasugrel หรือ clopidogrel แบบบด เพราะการให้ยากลุ่มนี้ (P2Y12 receptor inhibitor) แบบบดจะมีการดูดซึมที่เร็วขึ้น และมีฤทธิ์ยับยั้งการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดเร็วขึ้น

การให้ยา nitrate ทางเส้นเลือดหรือแบบอมใต้ลิ้น สามารถให้ได้ถ้ายังมีอาการเจ็บหน้าอกใน NSTE-ACS ที่ไม่มีข้อห้าม (ใช้ sildenafil หรือ vardenafil มาภายใน 24 ชม.หรือ tadalafil มาภายใน 48 ชม.)แต่ไม่มีประโยชน์ใน STEMI ยกเว้นใช้เพื่อรักษา heart failure หรือ hypertension

การให้ ASA ในผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน (ACS)

แนะนำให้ ASA ขนาด 150-300 มิลลิกรัมในผู้ป่วย ACS ทุกราย

การให้ platelet P2Y12 receptor inhibitors ใน STEMI และ NSTE-ACS

STEMI

การรักษาที่ดีที่สุด คือ การเปิดหลอดเลือดหัวใจให้ได้เร็วที่สุด ถ้าเราปฏิบัติงานในพื้นที่ที่สามารถสวนหัวใจได้ทันที (primary PCI) จะแนะนำให้ยา prasugrel ขนาด 60 มิลลิกรัม หรือ ticagrelor ขนาด 180 มิลลิกรัม ทันทีหลังจากยืนยันการวินิจฉัย STEMI ด้วยคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (ECG)
ในกรณีที่ไม่มียาทั้งสองชนิดข้างต้น หรือ ปฏิบัติงานในพื้นที่ที่ต้องให้ยาละลายลิ่มเลือดไปก่อน (fibrinolysis strategy) เช่น สามารถให้ fibrinolytic therapy ได้เร็วกว่าการทำ PCI เกิน 120 นาที แนะนำให้ยา clopidogrel ขนาด 300 มิลลิกรัม (ยกเว้นอายุ > 75 ปี ให้ 75 มิลลิกรัม)

NSTE-ACS

มีการแนะนำให้ยากลุ่มนี้ (ยาที่แนะนำให้ คือ ticagrelor)ร่วมกับ ASA ถ้าประเมินว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงสูง (เช่น เป็น NSTEMI, dynamic ST/T-segment changes, GRACE risk score > 140) ร่วมกับเลือกการรักษาแบบ early invasive strategy และไม่มีข้อห้ามในการให้ยา (เช่น bleeding risk สูง)
แต่เนื่องจากข้อจำกัดในการประเมินวิธีการรักษาก่อนถึงโรงพยาบาล จึง ไม่แนะนำให้ใช้ platelet P2Y12 receptor inhibitor ในผู้ป่วย NSTE-ACSยกเว้นแพทย์ผู้ทำการรักษาเป็นผู้ตัดสินใจให้ยาเอง

Ref: 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines; Pre-hospital treatment of patients with acute coronary syndrome: Recommendations for medical emergency teams. Expert position update 2022

↧

ATLS a short summary for practical test

November 30, 2024, 10:54 pm

≫ Next: Household nonpharmaceutical product ingestion

≪ Previous: คำแนะนำในการรักษานอกโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

ATLS a short summary for practical test

“You see through” (Universal precaution / C-spine protection / Two questions)

Universal precaution(ดูเรื่อง trauma team management)
ผู้ช่วยทำการประคองศีรษะและคอให้อยู่นิ่ง(manual inline หรือ temporal grip) ก่อนถามคำถามในขั้นถัดไป เพื่อป้องกันผู้ป่วยที่อาจมี c-spine injury หันศีรษะมาตามเสียงพูด
ถาม 2 คำถาม“ชื่ออะไร”“เกิดอะไรขึ้น”ถ้าตอบได้ เสียงชัด ไม่มีอาการหอบเหนื่อย แปลว่า cerebral perfusion ยังดี ไม่มี hypoxia สามารถข้าม primary survey ไปได้เลย

Primary survey (XABCDE)หา life-threatening conditions

eXsanguinate hemorrhage

ขั้นตอนนี้ยังไม่มีใน ATLS แต่ severe active bleeding เป็นสิ่งที่ทำให้เสียชีวิตเร็วที่สุด ผู้เขียนคิดว่าให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับ tactical combat casualty care คือ กดบริเวณที่เลือดออก (direct pressure) แล้วใช้สายรัดห้ามเลือด (tourniquet) รัดเหนือจุดที่เลือดออกประมาณ 1 ฝ่ามือ หรือถ้ายังไม่แน่ใจตำแหน่งแผลให้รัดตำแหน่งสูงที่สุด (“high and tight”)

Airway + C-spine control(UAO)

หา upper airway obstruction หรือ potential airway loss
ระหว่างที่ผู้ช่วยทำ in-line immobilization manual ให้ถอด cervical collar แล้วประเมิน airway โดยการ ดู(injury ที่ face, neck, larynx; หายใจลำบาก)ฟัง(stridor, gurgling, hoarseness)คลำ(larynx, trachea)

การรักษา ได้แก่ open airway, clear airway,และ maintain airway

ตัวอย่างปัญหาที่พบและการแก้ไข เช่น

ถ้ามีเสียง stridor/snoring มักเกิดจากลิ้นตกให้ open airway ทำ jaw-thrust หรือ chin-lift maneuverแล้วถ้าดีขึ้นให้ใส่ OPA หรือ NPAเพื่อ maintain airway
ถ้ามีเสียง gurgling หรือเปิดปากแล้วมีเลือด/เสมหะให้ clear airway โดยทำ suctioning
ถ้ามี hoarseness แสดงว่ามี laryngeal edema เช่นจาก inhalation injury ให้ secure airway โดยทำ intubation
ในคนที่ unconscious แม้ยังเสียงหายใจปกติก็อาจใส่ OPA หรือ NPA เพื่อช่วย maintained airway ไว้ชั่วคราว
ถ้ามีปัญหา UAO ที่รักษาเบื้องต้นแล้วยังไม่ดีขึ้น ให้ทำ definite airway (การใส่ cuffed tube ผ่าน vocal cord) โดยการทำ intubation

ก่อนใส่ ETT ให้ประเมินว่า difficult airway หรือไม่

ถ้าคิดว่า difficult ให้ตามคนมาช่วย พิจารณาทำ awake intubation
ถ้าไม่ difficult ให้ทำ drug-assisted intubation และคิดว่ามีโอกาส failed airway เสมอ ให้เตรียม adjuncts (GEB, LMA, LTA) และ surgical airway

Breathing and ventilation

หา tracheobronchial injuries, tension pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax
เริ่มตรวจจากคอ ประเมิน ดู(neck vein)คลำ(trachea, SQ emphysema) แล้วใส่ collar กลับ ผู้ช่วยไม่ต้อง manual inline ต่อ
ตรวจ chest เปิดเสื้อ ดู(open wound, bruise,chest rising, RR) ฟัง(lung sound) คลำ(chest wall) เคาะ(กรณีต้องแยกระหว่าง tension pneumothorax กับ massive hemothorax)
ขอ Adjuncts ได้แก่ O₂ saturation, RR monitoring,capnography, eFAST, Portable CXR

การรักษา

O₂ mask with bag > 10 LPM + monitor O₂ saturation
Tension pneumothorax(จะตรวจพบทั้ง 3 อย่าง ได้แก่ respiratory distress + unilateral decrease breath sound + decompensated shock อาจพบ neck vein engorge และ tracheal shift ร่วมด้วย แต่ถ้าไม่ชัดเจนให้ทำ EFAST หรือดู portable CXR ก่อนตัดสินใจรักษา) ให้ทำ emergency decompressionเริ่มจาก needle decompression (ผู้ใหญ่ใช้ over-the-needle catheter at 4^th-5^th ICS anterior to midaxillary line ยาว 8 ซม.หรือ 5 ซม.ในคนตัวเล็ก; เด็กแทงตำแหน่ง 2^nd ICS midclavicular line) หรือถ้าไม่สำเร็จให้ทำ finger thoracostomy แล้วจึงใส่ ICD (28-32 F)
Open pneumothorax: เกิดเมื่อ chest wall opening > 2/3 ของ tracheal diameter; ให้ทำ 3-side dressing แล้วใส่ ICD พยายามให้ห่างจากแผลเท่าที่เป็นไปได้
Massive hemothorax: ใส่ ICD (28-32 Fr) ที่ 5^th ICS anterior to midaxillary line; ให้ IV fluid resuscitation + pRBC; อาจเก็บเลือดจาก ICD เพื่อทำ autotransfusion; ถ้าเลือดออก > 1,500 mL (30% ของ total blood volume) หรือ 200 mL/h x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ blood transfusion อย่างต่อเนื่อง หรือเป็น penetrating injury ที่ตำแหน่ง medial ต่อ nipple line หรือ scapula (mediastinal “box”) อาจมีการบาดเจ็บต่อ great vessels, heart, หรือ hilar structure ให้พิจารณาทำ thoracotomy (qualified surgeon)
Tracheobronchial injury (hemoptysis, cervical SQ emphysema, tension pneumothorax, cyanosis) อาจต้องใส่ ICD > 1 อันเพราะมี air leak มาก; ยืนยันการวินิจฉัยโดยทำ bronchoscopy; การใส่ ETT อาจทำได้ยาก อาจต้องทำ fiber-optically assisted ETT ใส่ผ่านจุด injury หรือ one-lung intubation ในกลุ่มนี้ (unstable) ต้องทำ immediate operative intervention

CXR interpretation (DRSABCDE)

D—Details (ชื่อ ชนิดของ film วันที่ เวลา)
R—RIPE (คุณภาพ film): Rotation, Inspiration (5–6 ribs anterior in MCL), Picture (entire lung field), Exposure (over, under)
S—Soft tissues, bones (SQ air, fractures)
A—Airway, mediastinum (signs of aortic rupture: widened mediastinum, obliteration of the aortic knob, deviation of the trachea to the right, pleural cap, elevation and right shift of the right mainstem bronchus, loss of the aortopulmonary window, depression of the left mainstem bronchus, deviation of the esophagus to the right)
B—Breathing (lung fields, pneumothorax, pulmonary contusion)
C—Circulation (heart size/shape, aortic stripe)
D—Diaphragm shape, angles, gastric bubble, subdiaphragmatic air
E—Extras: ETT, CVP, NG, ECG, ICD, pacemakers

Circulation with hemorrhage control

ดูว่ามีภาวะ shock หรือไม่ คือมี abnormal hemodynamic (BP, PR, PP, RR) และ organ perfusion ไม่เพียงพอ (ซึม สับสน มือเท้าเย็น Pulse เบาเร็ว urine ออกน้อย)

Physiologic classification: ใช้ประเมินในการเริ่มให้ IVF ครั้งแรก; blood volume ประมาณ 7% ในผู้ใหญ่ (ประมาณ 5 ลิตรในคนน้ำหนัก 70 kg) และประมาณ 8-9% ในเด็ก คนอ้วนต้องคิดจาก IBW

Class I (blood loss < 15%): ไม่มี V/S เปลี่ยนแปลง; base deficit 0 ถึง -2; ไม่ต้องการ replacement
Class II (blood loss 15-30%): HR เพิ่มเล็กน้อย, BP ปกติ, PP แคบ, กระวนกระวาย; urine output 20-30 mL/h; base deficit -2 ถึง -6 mEq/L; ส่วนใหญ่อาการคงที่หลังจากให้ crystalloid solution
Class III (blood loss 30-40%): HR เร็ว, BP drop; base deficit -6 ถึง -10 mEq/L; ต้องการ blood transfusion
Class IV (blood loss > 40%): HR เร็วมาก, BP drop, PP แคบมาก, ซึม, no urine output; base deficit < -10 mEq/L; ต้องการ rapid transfusion + surgical intervention

หา source of bleeding (“Floor and Four”ได้แก่ external bleeding, chest, abdomen, pelvis/retroperitoneum, long bone/soft tissue ใช้สองมือลูบดูที่ศีรษะ แขนขา เปิดเสื้อผ้าออก ดู คลำ หาร่องรอยการบาดเจ็บที่ หน้าอก ท้อง กระดูกเชิงกราน ต้นขา (ดู pelvic fracture ด้านล่าง)
Adjuncts: monitoring (NIBP, ECG), Film (CXR, pelvis), US (EFAST, RUSH), NG tube, Foley’s catheter (ข้อห้าม คือ blood per urethral meatus), ABG/VBG (pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M; thromboelastography (TEG), rotational thromboelastometry (ROTEM); ถ้าเป็นหญิงวัยเจริญพันธุ์อย่าลืมตรวจ pregnancy testing และในคนท้องให้เพิ่ม Rh status, fibrinogen

การรักษา

Stop bleeding

External haemorrhage

Expose แผล ใช้ gauze pad เช็ดเลือด หาตำแหน่งที่เลือดออก
ทำ direct manual pressure โดยใช้ gauze pads วางเป็นชั้นๆกดไว้ 5-10 นาที (ถ้าเป็น hemostatic gauze กดไว้ 3 นาที) ถ้าเลือดหยุดให้ทำ pressure dressing โดยพันด้วย roll gauze, EB, หรือ self-adhering wrap
ถ้าเป็น arterial bleeding ให้ทำ manual pressure ในตำแหน่งของ artery ที่เหนือต่อบริเวณที่บาดเจ็บ
ถ้าเลือดไม่หยุดและแผลเป็นโพรง ให้ทำ wound packing โดยเช็ดเอาเลือดออกจากโพรงแผล ยกเว้นส่วนที่เป็น clot แล้วใช้ gauze ใส่ถึงก้นแผลจนแน่นแล้วกดไว้ 3 นาที
ถ้าเลือดไม่หยุดให้ทำ tourniquet (windlass device หรือ pneumatic tourniquet ซึ่งอาจต้องขึ้น pressure ถึง 250 mmHg ที่แขนและ 400 mmHg ที่ขา) ถ้าเลือดยังไม่หยุดให้ทำ tourniquet อันที่สองเหนือต่ออันแรก
***ใน ATLS จะให้ทำ wound packing ก่อน tourniquetแต่ถ้าเป็น TCCC จะให้ทำ tourniquet ก่อน ส่วน wound packing จะทำกรณีที่ทำ tourniquet ไม่ได้

Internal hemorrhage: chest decompression, pelvic stabilizing device, extremity splint; consult surgeon หรือ transfer

Resuscitation

เปิด IV เบอร์โต (อย่างน้อย 18-guage)x 2 เส้น ตำแหน่งที่แนะนำคือ forearms และ antecubital veins และส่ง blood samples ถ้ายังเปิด peripheral IV ไม่ได้ ให้ทำ IO ชั่วคราว ถ้าไม่สามารถเปิด peripheral vein ได้ให้ทำ central venous access แล้วทำ CXR ยืนยันตำแหน่ง
ให้ warmed isotonic fluid เริ่มจาก 1 L ในผู้ใหญ่ หรือ 20 mL/kg ในเด็ก < 40 kg (ให้รวมที่ได้จาก prehospital ด้วย) ระหว่างให้ก็ประเมิน response รวมถึงประเมิน end-organ perfusion และ tissue oxygenation
Controlled resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status; ไม่ควรทำ hypotensive resuscitation ในผู้ป่วยที่มี myocardial disease, ischemic stroke, หรือ traumatic brain injury

Patterns of patient response

Rapid response (blood loss < 15%) คือ V/S กลับมาเป็นปกติ สามารถลด IV เป็น maintenance rate ได้ ยังไม่จำเป็นต้องให้เลือด (G/M เก็บไว้)
Transient response (blood loss 15-40%) คือ perfusion ค่อยๆแย่ลงหลังจากลด IV เป็น maintenance rate แสดงว่ามี ongoing blood loss หรือ inadequate resuscitation ต้องตาม type-specific blood มาให้ และพิจารณา massive transfusion protocol (MTP)
Minimal/No response(blood loss > 40%)ต้องตาม blood products มาให้ทันที ต้องการ definitive intervention ทันที (OR, angioembolization) ทำ MTP และพิจารณาหาสาเหตุ non-hemorrhagic shock (blunt cardiac injury, cardiac tamponade, tension pneumothorax) เช่น ทำ cardiac US

Blood replacement

ใน class III และ IV hemorrhage ให้พิจารณาตาม blood product มาให้ตั้งแต่แรก รวมถึงในกลุ่ม transient หรือ non-response; ให้ low ratio ของ pRBC, plasma, platelet (1:1:1); activated massive transfusion protocol ถ้าต้องใช้ PRC > 10/24ชม. หรือ > 4 unit/1ชม.
เลือกชนิดของ pRBC ขึ้นกับความเร่งด่วน (blood bank ใช้เวลาในการ crossmatch ประมาณ 1 ชั่วโมง) ถ้ายังไม่มี crossmatched pRBC แนะนำให้ type-specific pRBCs > type O pRBC (ยกเว้นมีผู้ป่วยหลายรายที่ต้องให้เลือดพร้อมกัน อาจให้ type O pRBC เพื่อลดความเสี่ยงการให้ผิดหมู่); ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์แนะนำให้ Rh-negative pRBC
Plasma เช่นเดียวกับ pRBC เมื่อจำเป็นต้องให้ uncrossmatched plasma สามารถให้ universal donor คือ AB+ plasma [FFP จะเก็บแช่แข็งไว้ ซึ่งใช้เวลาในการละลาย 15-20 นาที โดยการแช่น้ำอุณหภูมิ 37^oC ในบางที่จึงละลาย FFP ไว้โดยเก็บที่อุณหภูมิ 1-6^oC จะเก็บได้ 5 วัน]

Massive transfusion protocol

ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, INR, PT, aPTT, fibrinogen, ABG
หยุดให้ isotonic crystalloid (ป้องกัน dilutional coagulopathy)
รักษาภาวะ acidosis, hypothermia
ให้ PRC, FFP และ platelet ร่วมกันในอัตราส่วน 1:1:1 (อาจใช้อัตราส่วน platelet ที่น้อยกว่านี้เช่น 4:4:1 ซึ่งยังไม่พบความแตกต่างกันชัดเจนในการเกิด trauma-induced coagulopathy)
+/- Tranexamic acid 1 gm + NSS 100 mL IV bolus ต้องให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจาก injury

เป้าหมายในการให้ blood component

Hb > 7-9
Platelet > 100,000 (ให้ platelet 5 unit)
INR < 1.5 (ให้ FFP 4 unit)
Fibrinogen > 100 (ให้ cryoprecipitate 5 unit)
iCa 1.2-1.3 (ให้ CaCl 1 gm slow IV)
ปัจจุบันมีการดู physical และ dynamic characteristics ของ clot โดยใช้เครื่อง thromboelastography และ thromelastometry

Disability

ทำ neurological evaluation อย่างรวดเร็ว ได้แก่ GCS, pupil size/reactivity, lateralizing sign, และมี spinal cord injury levelหรือไม่

Revised GCS

Eye opening (E): 4 (spontaneous), 3 (to sound), 2 (to pressure), 1 (none), NT (non-testable เช่น eyelid swelling); **to pressure ให้กดที่ nail tip ค่อยๆเพิ่มความแรงในเวลา 10 วินาที
Verbal response (V) [ถามชื่อ อยู่ที่ไหน เดือนอะไร]: 5 (oriented), 4 (confused), 3 (words), 2 (sounds), 1 (none), NT (เช่น on ETT)
Best motor response (M): 6 (obeys commands ให้ทำ two-step action เช่น อ้าปากแล้วแลบลิ้น กำมือแล้วแบบมือ), 5 (localising บีบ trapezius หรือกด supraorbital notch ค่อยๆแรงขึ้นในเวลา 10 วินาที ผู้ป่วยยกมือขึ้นมาจับหรือขึ้นมาเหนือ clavicle), 4 (normal flexion จะขยับอย่างรวดเร็วเพื่อหนีจาก stimuli), 3 (abnormal flexion ศอกจะงออย่างช้าๆ แขนเข้าสู่กลางลำตัว), 2 (extension), 1 (none), NT (เช่น drug intoxication)

ในรายที่ altered LOC ต้องกลับไปประเมิน ABC ก่อน ในรายที่ผิดปกติต้องคิดถึง CNS injury ก่อน แม้ว่าจะมี alcohol, drug intoxication ร่วมด้วย
ในรายที่ GCS < 8 ให้พิจารณาทำ definitive airway ในช่วงนี้
จุดประสงค์ของ initial management คือการป้องกัน secondary brain injury (oxygenation, perfusion)
Consult neurosurgeon เมื่อพบว่ามี brain injury และต้องคอยประเมินซ้ำๆอยู่เสมอ ในที่ที่เกินศักยภาพในการรักษาต้องจัดการ transfer ทันที

Exposure and environmental

Undress ปกติมักจะตัดเสื้อผ้าออก หลังจากตรวจให้รีบคลุมด้วยผ้าห่มอุ่นเพื่อป้องกัน hypothermia รวมถึงการใช้ warm IV (39^oC) และ warm environment
Log roll ถ้ามี fracture ที่ extremities ให้ splint ก่อนและ roll ให้ด้านที่มี fracture site ขึ้นบน โดยใช้คนอย่างน้อย 4 คน ได้แก่ 1 คนทำ head + c-spine control, 2 คน พลิกลำตัวและแขนขา และ 1 คนตรวจหลัง + PR และเอา spinal board ออก และอาจใส่ถาดสำหรับฟิล์ม CXR และ pelvis ในช่วงนี้

Traumatic circulatory arrest:

CPR (ETT, closed chest compression, 100% oxygen, IV/IO fluid resuscitation, epinephrine) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
Bilateral chest decompression (finger thoracostomies) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
Anterolateral/clamshell thoracotomy + vertical pericardiotomy (qualified surgeon) -> ดูว่าเป็น cardiac injury (repair heart wound), thorax (control bleeding [clamp, loop]), abdomen (clamp descending aorta); ถ้าไม่มี surgeon และสงสัย cardiac tamponade ให้ทำ decompressive needle pericardiocentesis (US guided)
Internal cardiac massage + internal electrical shock
Declare death หลังจาก resuscitation 30 นาที + temp > 33^oC

Adjuncts to the primary survey with resuscitation

แนะนำดู imaging in trauma (CXR, pelvis), basic US in ER (EFAST), emergency procedure (NG, Foley’s catheter)

**ในขั้นนี้อาจตรวจพบ life-threatening condition ได้เพิ่ม เช่น traumatic rhabdomyolysis (dark amber urine)

Consider need for transfer

ระหว่างทำ primary survey จะได้ข้อมูลเพียงพอที่ trauma tam leader จะตัดสินใจว่าต้อง transfer หรือไม่ ซึ่งให้ administrative personnel เริ่มดำเนินการในทันที
ไม่ควรทำ diagnostic evaluation ที่ทำให้การ transfer ล่าช้า ยกเว้นจะมีผลต่อการ resuscitation, stabilization, และ patient safety ระหว่าง transfer
การติดต่อประสานทางระหว่างแพทย์ ใช้ ABC-SBAR template ในการส่งต่อข้อมูล
เตรียมการดูแลผู้ป่วยระหว่างเดินทาง คิดถึงปัญหาที่อาจเกิดขึ้นและเตรียมวิธีแก้ไข (ดูเรื่อง interfacility transfer)

Special populations

เป็นกลุ่มที่มีกายวิภาคและสรีรวิทยาแตกต่างจากผู้ใหญ่ทั่วไป ให้ลงไปอ่านในแต่ละเรื่องเป็นพิเศษ ได้แก่ เด็ก (ดูเรื่อง pediatric trauma), คนตั้งครรภ์ (ดูเรื่อง pregnancy trauma), คนสูงอายุ (ดูเรื่อง geriatric trauma), คนอ้วน (ดูเรื่อง morbid obesity in ER)

Secondary survey

โดยปกติจะไม่เริ่ม secondary survey จนกว่า primary survey จะเสร็จสิ้น ยกเว้นจะมีบุคคลากรเพิ่มเติม แต่ต้องไม่รบกวนการทำ primary survey
ประกอบด้วยการทำ head-to-toe evaluation (complete history + physical examination) รวมถึงการประเมิน V/S ใหม่ทั้งหมด

ซักประวัติ:

AMPLE (Allergy, Medication, Past illness/Pregnancy/Tetanus, Last meal, Event & Environment), Preinjury status
Mechanism of injury(ดูเรื่อง kinematic)ให้แพทย์สร้างภาพการเกิดอุบัติเหตุขึ้นในใจเพื่อคาดการณ์ว่าผู้ป่วยอาจได้รับการบาดเจ็บที่ตำแหน่งใดได้บ้าง(Blunt, Penetration, Thermal injury (ดูเรื่อง thermal burn, chemical burn, electrical injury, cold injuries, hypothermia), Hazard environmentซึ่งแต่ละเรื่องจะมีสิ่งที่ต้องระวังเป็นพิเศษ)

ตรวจร่างกาย 9 ระบบ

Head: เอามือลูบจากศีรษะจากหน้าไปหลังว่ามี stepping, contusion, หรือ bleeding หรือไม่
Maxillofacial(+ cranial nerves): ดูว่ามี signs ของ basilar skull fracture หรือไม่ (2 ช้ำ (raccoon eyes, Battle’s sign), 2 น้ำ (rhinorrhoea, otorrhea), 2 nerve (CN VII, CN VIII dysfunction)); คลำbony structure ทั้งหมด (orbital rim, zygomatic arch, maxilla, mandible) ตรวจ ตา จมูก ปาก (malocclusion); และตรวจ CN
Neck: ดู คลำ ลูบจากหน้าไปหลัง (larynx, trachea, carotid) จนถึง c-spine ลองกดว่ามี midline tenderness หรือไม่
Chest: ดู คลำ ลูบจากหลังมาหน้าตาม rib cage จากใต้ axilla ลงมา แล้วคลำ กดดูที่ sternum, clavicle, และ scapula;ฟัง high anterior chest (pneumothorax), posterior base (hemothorax), และ heart sound (distant heart sound)
Abdomen: ดู ตั้งแต่ lower chest ถึง perineum ทั้งด้านหน้าหน้าและหลัง ดู flank, scrotum, urethral meatus, perianal area; ฟัง เคาะ คลำ หา peritoneal irritation
Pelvic: ดูที่ขาก่อนว่ามี limb length discrepancy, rotational deformity of leg without obvious fracture หรือไม่ แล้วเปิดดู perineumว่ามี ecchymosis, blood per urethral meatusหรือไม่ แล้วลูบ iliac wing จากหลังมาหน้าว่าเจ็บหรือไม่ แล้วสุดท้ายใช้นิ้วกดดูที่ pubic symphysis ว่าบุ๋มลงไปหรือไม่ (ปกติ <0.5 cm หรือ< 1 cm ในคนท้อง)
Perineum, rectum, vagina: ตรวจ perineum, rectal exam (sphincter tone, rectal wall integrity, bony fragment, blood), vaginal exam (blood, laceration)
Musculoskeletal: ถ้าสามารถทำ active movement ขยับ major joint ได้ full ROM แสดงว่า neuromuscular intact + joint stable ถ้าทำไม่ได้ให้ตรวจ ดู คลำ (แขนขาไปตลอดความยาว) ขยับข้อต่อ และตรวจ sensation และคลำ distal pulse; อย่าลืมตรวจ back
Neurological system: ตรวจ comprehensive neurological examรวมถึงตรวจ GCS, pupil ใหม่; ถ้ามี spine injuryให้ตรวจหา level of injury, severity, และ spinal cord syndrome

Adjuncts to the secondary survey

การตรวจพิเศษมักต้องไปทำนอก ER ซึ่งขาดเครื่องมือในการช่วยเหลือ เพราะฉะนั้นก่อนส่งตรวจพิเศษ ต้องตรวจผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง และ hemodynamic status อยู่ในเกณฑ์ปกติ รวมถึงมีการ monitoring ระหว่างการไปตรวจพิเศษ
ให้ยา 3 อย่าง ได้แก่ antibiotic, analgesic, tetanus prophylaxis

Revaluation

ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง บางครั้งหลังจากรักษา life-threatening injury หนึ่งแล้ว ปัญหา life-threatening อื่นหรือการบาดเจ็บที่รุนแรงน้อยกว่าอาจจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้น
Continuous monitoring ของ vital signs, oxygen saturation, urine output (keep > 0.5 mL/kg/h; > 1 mL/kg/h ในเด็ก > 1 ปี), +/- ETCO₂ monitoring ซึ่งอาจมีประโยชน์ในบางรายและตรวจ ABG เป็นระยะๆ
บรรเทา severe pain โดยเฉพาะใน musculoskeletal injuries ให้ IV opioid + anxiolytic ให้ในขนาดต่ำๆ titrate จนเหมาะสม โดยไม่ทำให้เกิด respiratory หรือ mental depression หรือ hemodynamic เปลี่ยนแปลง

↧

Household nonpharmaceutical product ingestion

December 19, 2024, 10:58 pm

≫ Next: Pediatric BLS (2020) for health care provide

≪ Previous: ATLS a short summary for practical test

Household nonpharmaceutical product ingestion

ผลิตภัณฑ์ดูแลส่วนบุคคล

ยาสีฟัน น้ำยาบ้วนปาก

พบ fluoride toxicity ได้โดย toxic dose 5 mg/kg (โดยทั่วไปจะผสม fluoride1000-1500 ppm(ต่อล้านส่วน)คือ ถ้ากินยาสีฟันหลอดใหญ่ (150 g) ไป 50 g ก็จะได้ fluoride 50 mg ก็เท่ากับ toxic dose ในเด็กน้ำหนัก 10 กก.) แต่ยังไม่มีรายงานการเสียชีวิต
อาการทางเดินอาหาร (N/V) หรืออาการจาก hypocalcemia (fluoride จะจับกับ Ca เป็น CaF₂ทำให้เกิด hypocalcemia, hyperkalemia) ได้แก่ seizure, tetany, decrease myocardial contractility, ventricular dysrhythmia
แนะนำตรวจ ECG, electrolytes, Ca และรักษาภาวะ hypocalcemia (10% calcium gluconate 100-200 mg/kg/dose [1-2 g ในผู้ใหญ่]IV over 10-20 min)

Hydrogen peroxide

ทำให้เกิด air-gas embolism (ปกติน้ำยาล้างแผลจะเป็น 3% hydrogen peroxide แต่น้ำยาทำความสะอาดอาจเป็น 10-35%) โดย 35% hydrogen peroxide จะปล่อย O₂ออกมา 100 cc
กิน 3% มักมีแค่อาการระคายเคืองทางเดินอาหารเล็กน้อย ยกเว้นกิน > 150 mL หรือความเข้มข้น > 10% อาจทำให้เกิด caustic injury, pneumobilia, pneumatosis intestinalis, intestinal perforation, และภาวะแทรกซ้อนจาก embolism เช่น hypoxia, seizure, stroke, VT, MI ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดอาการทันที และ 90%ใน 10 ชั่วโมง
แนะนำตรวจ CT abdomen ในรายที่มีอาการทางเดินอาหาร (ในเด็กเล็กที่ขณะนี้ไม่มีอาการแล้วอาจทำแค่ plain film ดู portal vein gas)และรักษาด้วย hyperbaric oxygen (แม้ไม่มีอาการแต่กินขนาด 35% บางท่านก็แนะนำให้ทำ HBO)

น้ำยายืดผม น้ำยาดัดผม

มี alkaline เป็นส่วนประกอบ โดยเฉพาะที่เป็น liquid ทำให้เกิด esophageal perforation ได้ แต่ถ้าเป็น cream การบาดเจ็บมักจะอยู่แต่ในปากและริมฝีปาก โดยถ้ามีอาการแนะนำให้ทำ endoscopy

น้ำยาย้อมสีผม

อาจมี paraphenylenediamine เป็นส่วนประกอบ ทำให้เกิด angioedema, dysphagia, stridor, chocolate colored urine, respiratory failure, hepatotoxicity, myocarditis, rhabdomyolysis, AKI พบอัตราตายสูง รักษาตามอาการ

ผลิตภัณฑ์ที่ไม่มีพิษเช่น moisturizers, ointments, baby products, bath oil, shampoo, hair conditioner, deodorants, diaper cream, suntan lotion, shaving cream, petroleum jelly

ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาด

น้ำยาทำความสะอาดสุขภัณฑ์ (pH 3)แก้ท่อตัน (pH 1)ทำความสะอาดเตาอบ (pH 12) กำจัดคราบไขมัน (pH 10)

กลุ่มนี้เป็น caustic injury รุนแรง ในผู้ใหญ่แนะนำให้ทำ CT chest/abdomen ทุกราย เพื่อหา life-threatening condition ถ้าไม่มี perforation ให้ทำ endoscopy ใน 3-48 ชม.
ในเด็ก ถ้าไม่มีอาการ (ไม่มี oral lesions, ไม่มีกลืนเจ็บ/ลำบาก/อาเจียน) และประวัติไม่แน่ชัด หรือ มีผลิตภัณฑ์มีความเป็นกรดด่างน้อย (เช่น bleach) ให้สังเกตอาการหลายๆชั่วโมง แต่ในรายที่มีอาการ หรือ กินสารที่มีความรุนแรง ให้ทำ endoscopy และรักษาให้ PPI 1 สัปดาห์ +/- ATB, corticosteroid ขึ้นกับความรุนแรงจาก endoscopy

Bleach, ammonia, detergents

มักมีแค่ mild GI irritation/burns รักษาตามอาการ ยกเว้น ตั้งใจกินปริมาณมาก หรือกินชนิดที่ใช้ในอุตสาหกรรมจะทำให้เกิด GI หรือ pulmonary caustic injury ให้ทำ early tracheal intubation, upper endoscopy, surgical resection

ผลิตภัณฑ์ยานยนต์

ผลิตภัณฑ์บำรุงรักษารถยนต์อาจมีส่วนประกอบจำพวก alcohol (methanol, ethylene glycol, propylene glycol) ให้ดูเรื่อง antidote; และ ถ้าเป็นกลุ่มน้ำยาทำความสะอาด เช่น กำจัดสนิมเบรก ทำความสะอาดล้อและยางรถยนต์ อาจเป็นกลุ่ม corrosive

Propylene glycol

มักจะระบุเป็น “non-toxic” antifreeze เพราะมีความเป็นพิษน้อยกว่า ethylene glycol มีอาการจาก mild CNS depression, confusion, hyperlactemia (โดยที่อาจไม่มี metabolic acidosis) แต่ถ้ากินปริมาณมากทำให้ seizure, hemolysis, AKI
ตรวจ blood chemistries, lactate, Ca, osmolarity, blood gas, ethanol, methanol, isopropyl alcohol, ethylene glycol concentration (ถ้าระบุได้ชัดจากผลิตภัณฑ์ว่าเป็น propylene glycol ก็ตรวจเฉพาะ chemistries, lactate) [ปกติ lab จะตรวจ propylene glycol ไม่ได้]
ถ้ามีอาการเหนื่อย cyanosis หรือ hypoxia ต้องตรวจ serum methemoglobin เพราะบางครั้ง antifreeze อาจผสม nitrites/nitrates เพื่อเป็น anticorrosive สำหรับ diesel engine
การรักษา สังเกตอาการจนกว่าจะไม่มีอาการและ lactate ปกติ แต่ถ้ามีโอกาสเป็น ethylene glycol ให้รักษาเหมือน ethylene glycol (fomepizole [ADH], hemodialysis)

น้ำยาทำความสะอาดล้อและยาง

อาจเป็น highly corrosive และอาจมี ammonium bifluoride (ดู fluoride toxicityด้านบน) หรือ hydrofluoric acid (ดูเรื่อง chemical burn)

Mothballs (ลูกเหม็น)

มักมีส่วนประกอบหลักเป็น naphthalene, paradichlorobenzene, หรือ camphor(การบูร)ถ้าไม่มีระบุไว้ที่ซอง สามารถทดสอบโดยทำ “floating test” ใช้น้ำเปล่า น้ำละลายเกลืออิ่มตัว และ 50%DW โดย camphor จะลอยหมด paradichlorobenzeneจะจมหมด และ naphthaleneจะจมในน้ำ แต่ลอยในน้ำเกลือและน้ำตาล

Camphorในขนาด > 30 mg/kg ทำให้ oropharyngeal/GI irritation และ seizureการรักษาไม่ต้องให้ AC ถ้าไม่มีอาการให้ observe 4 ชม. (มักจะชักใน 2 ชม.แรก)ถ้า seizure ให้ IV BZD ถ้าไม่ดีขึ้นให้ anticonvulsant
Paradichlorobenzeneมักไม่มีพิษรุนแรง อาจมี abdominal pain, N/V, mucous irritation แต่มีรายงานเรื่อง ichthyosifirm eruption, hemolysis, methemoglobinemia, hepatotoxicity, pulmonary edema
Naphthaleneมีอาการ headache, abdominal pain, N/V ถ้ากินปริมาณมากทำให้เกิด methemoglobinemia และ hemolysisโดยเฉพาะใน G-6PD def
w/u ตามอาการเช่น เหนื่อย (methemoglobin concentration), ซีด เหลือง ปัสสาวะสีเข้ม (CBC, blood smear, reticulocyte count, LDH, bilirubin, haptoglobin)

ยาฆ่าแมลง ยาฆ่าหนู ยาฆ่าหญ้า (ดูเรื่อง antidote)

Pyrethroid insecticideแบ่งเป็น type I (permethrin) และ type II (cypermethrin) จะมีอาการ N/V, abdominal pain, sore throat ถ้าได้ปริมาณมากทำให้เกิด neuroexcitatory symptoms ได้แก่ tremor, CS syndrome (choreoathetosis, salivation), respiratory compromise, metabolic acidosis + elevated lactate; รักษาตามอาการ
Glyphosate เกิดพิษจาก surfactant มีอาการ abdominal pain, N/V แต่จะเกิดอาการรุนแรงถ้ากิน > 85 mLได้แก่ corrosive injury, AKI, ARDS, MOF
Organochlorinesทำให้เกิด neuroexcitatory symptoms(เช่น seizure) รักษาตามอาการ
Chlorphenoxy herbicidesทำให้ vomiting, diarrhea, headache, confusion ในรายที่รุนแรงพบ fasciculation, metabolic acidosis, rhabdomyolysis, AKI, MOF รักษาตามอาการ และให้ sodium bicarbonate ทำ alkalinized urine

สิ่งอื่นๆที่พบในบ้าน เช่น button battery, magnet (ดูเรื่อง esophageal FB), mushroom poisoning, poisonous plant; hydrocarbon (gasoline), alcohol-containing products, rodenticides, iron ให้ดูเรื่อง antidote; nicotine, vitamin

↧

Pediatric BLS (2020) for health care provide

January 12, 2025, 3:47 am

≫ Next: PALS resuscitation

≪ Previous: Household nonpharmaceutical product ingestion

Pediatric BLS (2020) for health care provider *ดู algorithm 1-rescuer, 2-rescuer

แบ่งกลุ่มอายุของเด็กดังนี้

Newborn หรือ ทารกแรกเกิด: อายุก่อน 1 เดือน
Infant หรือ วัยทารก: อายุ 1 เดือน –1 ปี
Child หรือ วัยเด็ก: อายุ 1 ปี – วัยหนุ่มสาว (puberty) [ผู้ชายมีขนรักแร้ ผู้หญิงมีเต้านม]

**Puberty ดูเรื่อง adult BLS

Scene safety: ประเมินความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุก่อนเสมอ

Recognize & Activate emergency response system

เมื่อพบคนที่ไม่รู้สึกตัว ให้ตะโกนร้องขอความช่วยเหลือจากคนที่อยู่ใกล้ๆ แล้วเข้าช่วยเหลือ (activated emergency response สามารถทำตั้งแต่ขั้นนี้ได้ถ้าสถานการณ์เหมาะสมหรือมีผู้ช่วยเหลือคนที่สอง โดยเปิด speaker โทรศัพท์และโทร 1669)
ดูการหายใจพร้อมกับคลำ pulse (newborn คลำ umbilical, infant คลำ brachial, child คลำ carotid หรือ femoral) ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที(5-10 วินาที)

คลำ brachial pulse ในทารก

คลำ carotid pulse หรือ femoral pulse ในเด็ก

ถ้ามีชีพจร > 60 ครั้ง/นาที (ไม่มี signs ของ poor perfusion) แต่ต้องการการช่วยหายใจ ให้ช่วยหายใจ 2-3 วินาทีต่อครั้ง (20-30 ครั้งต่อนาที) หลังการช่วย 2 นาที ให้ activated emergency response ทำการตรวจชีพจรทุก 2 นาที
ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือไม่มี pulse(รวมถึงในเด็กที่มี pulse< 60/min ร่วมกับมี poor perfusion ภายหลังให้ oxygenation และช่วย ventilation)ให้เริ่มทำ CPRเมื่อครบ 2 นาทีแล้วให้ activated emergency response
ยกเว้น: เด็ก/ทารกที่เป็น witnessed collapse ให้ Activated emergency response ก่อนทำ CPR

CPR: CAB

จัดผู้ป่วยนอนหงายบนพื้นผิวที่แข็งในสถานที่ปลอดภัย (แม้นอนบนพื้นผิวที่อ่อนนุ่มก็พบว่า ผู้กดจะกดให้ลึกขึ้นเพื่อชดเชย ทำให้สามารถกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ)
กดหน้าอกบริเวณครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก (ทารก 1 ซม.ต่ำกว่า intermammary line) โดยในเด็กใช้ส้นมือ 1-2 ข้าง ตามขนาดตัว ในทารกใช้ 2 fingers หรือ 2 thumb-encircling (ถ้ามีผู้ช่วย)

2-Thumb–encircling hands compressions

2-Finger compressions

กดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ

กดลึกอย่างน้อย 1/3 ของทรวงอก ประมาณ 5 ซม.ในเด็ก และประมาณ 4 ซม.ในทารก [ไม่เกิน 6 ซม.ทั้ง 2 กลุ่ม]
กดเร็ว100-120 ครั้งต่อนาที
ปล่อยสุดไม่เอนตัวทิ้งน้ำหนักบนหน้าอก โดยให้ทรวงอกกลับคืนจนสุด พยายามให้เวลาในการกดและปล่อยทรวงอกพอๆกัน

รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด หยุดได้ไม่เกิน 10 วินาทีในกรณี ช่วยหายใจ คลำชีพจร ช็อกไฟฟ้าหัวใจ ใส่ ETT

CPR: CAB

เปิดทางเดินหายใจโดยทำ Head tilt-chin lift
Jaw thrust :ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ
Sniffing position ในทารก
ทำ manual inline immobilization ในผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บของไขสันหลัง

CPR: CAB

หลังจากทำการกดหน้าอกไป 15 ครั้งจึงเริ่มช่วยหายใจ 2 ครั้ง (30:2 ใน single rescuer)
ช่วยหายใจแต่ละครั้งมากกว่า 1 วินาที
ให้ปริมาตรเพียงที่เห็นหน้าอกเคลื่อนไหว
เวลารวมในการช่วยหายใจไม่เกิน 10 วินาที
กดหน้าอก 15 ครั้งสลับกับการช่วยหายใจ 2 ครั้ง (15:2) เปลี่ยนผู้ทำการกดหน้าอกทุก 2 นาที (~ 10 รอบ) **ใช้เวลาเปลี่ยนตำแหน่งกันภายใน 5 วินาที
การช่วยหายใจมีหลายวิธี เช่น mouth-to-mouth-and-nose (ทารก), mouth-to-mouth (เด็ก), mouth-to-stoma, mouth-to-mask เป็นต้น; **ไม่แนะนำให้ใช้ barrier deviceเพราะไม่ลดโอกาสติดเชื้อ และเพิ่มความต้านทางอากาศ
Bag-mask ventilation (ไม่แนะนำให้ใช้ BVM ในกรณีกู้ชีพคนเดียว)

เลือกขนาดอย่างน้อย 450 mL ในทารกและเด็กเล็ก; อย่างน้อย 1000 mL ในเด็กโตและวัยรุ่น
บีบให้ปริมาตรเพียงที่เห็นหน้าอกเคลื่อนไหว
ให้ 100% O₂ระหว่าง CPR (หลัง ROSC ค่อย wean ให้ O₂ sat > 93%)

ถ้าผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจแล้วให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุกๆ 2-3 วินาที (20-30 ครั้งต่อนาที)โดยที่ไม่ต้องหยุดขณะทำการกดหน้าอก (ไม่แนะนำให้เสียเวลาใส่ ETT ขณะกู้ชีพเบื้องต้น)

Rapid defibrillation

เมื่อเครื่อง AED มาถึงให้เริ่มใช้ได้เลยไม่ต้องรอ CPR ให้ครบ cycle
ช็อกไฟฟ้าหัวใจทันทีที่ทำได้ (เมื่อมีข้อบ่งชี้) รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดทั้งก่อนและหลังการช็อกไฟฟ้า ทำการกดหน้าอกต่อทันทีหลังการช็อกไฟฟ้า
ในเด็กแนะนำให้ใช้ AED with paediatric attenuator หรือ manual defibrillator เริ่มจาก2 J/kg (4 J/kg ใน dose ที่สอง) และใช้ paddle เด็กถ้า < 10 kg

ข้อควรระวัง

ห้ามสัมผัสผู้ป่วยขณะทำการช๊อกไฟฟ้าหัวใจ แม้ว่าจะใส่ถุงมือ 2 ชั้นก็ยังอาจไม่ปลอดภัย
ถ้าผู้ป่วยอยู่บนที่เปียกให้เคลื่อนย้ายมาที่แห้งก่อน
Manual defibrillator ให้ถือชี้ลงล่างเสมอ การชี้แผ่นเข้าหากันหรือโบกแผ่นไปมาอาจทำให้พลังงานถูก discharge ออกเองได้
ในคนที่ผิวหนังเปียกชุ่ม ให้เช็ดให้แห้งก่อน (ไม่ถึงกับต้องแห้งสนิท)
ถ้ามีโลหะบนร่างกาย หรือแผ่น nitroglycerine ให้เอาออกก่อน
ระวังไม่ให้มี O₂ไหลผ่านบริเวณที่จะช๊อกไฟฟ้า
ไม่ให้ gel กระจายไปใกล้ paddle อื่นภายใน 5 cm
ไม่วาง paddle ใกล้กับ internal pacemaker < 12.5 cm

Audiovisual feedback device ระหว่าง CPR เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการ CPR

**ยังไม่มีแนวทางปฏิบัติสำหรับการใช้ artifact-filtering algorithms

Recovery position

ถ้าผู้ป่วยหมดสติ แต่หายใจได้เอง ไม่มีการบาดเจ็บบริเวณกระดูกสันหลังบริเวณคอ ให้จัดท่าพักฟื้น

Foreign body obstruction

ในรายที่ยังหายใจได้ มีเสียง ให้ปล่อยให้เด็กไอออกมาเอง เฝ้าระวังขณะที่รอความช่วยเหลือ
ถ้าไอไม่ได้ ไม่มีเสียง หรือไม่หายใจ ในรายที่ยังรู้สึกตัวอยู่

Infant: ให้ทารกนอนคว่ำบนแขน และแขนวางพาดไปบนต้นขา ให้หัวต่ำกว่าลำตัว ทำ back blows 5 ครั้งบริเวณ interscapular areaแล้วหมุนกลับมานอนหงายบนแขน (ทารกตัวใหญ่อาจให้นอนบนพื้น) ทำ chest thrusts 5 ครั้งเช่นเดียวกับการทำ cardiac compressionทำซ้ำไปมาจนกระทั้งสิ่งอุดกั้นหลุด หรือทารกไม่รู้สึกตัว

Child: ทำ Heimlich maneuverโดยผู้ช่วยเหลือคุกเข่าหรือยืนด้านหลัง กำมืออ้อมมาวางไว้ระดับสะดือ แล้วดึงกำปั้นกระตุกขึ้นเข้าหาตัว ดันสิ่งแปลกปลอมให้หลุดออกมา ทำซ้ำจนกระทั้งสิ่งอุดกั้นหลุด หรือเด็กไม่รู้สึกตัว

ในเด็กที่ไม่รู้สึกตัวให้ CPR: CAB ทำ chest compression 30 ครั้ง ขณะเปิดทางเดินหายใจให้ดูว่ามี FB ในปากหรือไม่ แล้วช่วยหายใจ 2 ครั้ง ทำซ้ำในอัตราส่วน 30:2 หรือ 15:2 ใน 2 rescuer จนกระทั้งสิ่งอุดกั้นหลุด

Back blows x 5, Chest trusts x 5

Heimlich maneuver

Ref: AHA pediatric BLS, adult BLS and CPR quality 2015, Tintinalli ed8th, Update PALS 2020

↧

PALS resuscitation

January 12, 2025, 2:51 pm

≫ Next: Approach to chest pain, NSTE-ACS

≪ Previous: Pediatric BLS (2020) for health care provide

Resuscitation in Paediatric (PALS)

การช่วยชีวิตผู้ป่วยต้องทำงานกันเป็นทีมซึ่งอย่างน้อยประกอบด้วย 6-7 คน ได้แก่ team leader, คนทำ chest compression,คนดูแล airway/ventilation, คนดูแล IV accessและให้ medication, คน monitor EKG และทำ cardioversion/defibrillation, คน record, และมี CPR coach (ตำแหน่งใหม่ยืนระหว่าง airway กับ ECG monitoring เพื่อชี้แนะให้ CPR มีประสิทธิภาพ)

ซึ่งมีหลักการทำงานร่วมกัน 8 ข้อดังนี้

สมาชิกต้องทวนคำสั่งหัวหน้าทีม (Closed-loop communication)
คำสั่งต้องดังและชัดเจน (Clear massage)
รับผิดชอบหน้าที่ของตนเองอย่างเต็มที่ (Clear roles and responsibility)
ทราบข้อจำกัดของตนเอง ไม่รั้งรอที่จะขอความช่วยเหลือ (Knowledge limitation)
หัวหน้าทีมถามนำสมาชิกเพื่อค้นหาข้อบกพร่องระหว่างการช่วยชีวิต (Knowledge sharing)
ในทีมสามารถท้วงติงกันได้อย่างสร้างสรรค์ (Construction intervention)
วิเคราะห์และสรุปการทำงาน รวมถึงสรุปการปฏิบัติงานจาก recorder (Re-evaluation)
ให้เกียรติและให้กำลังใจซึ่งกันและกัน (Mutual respect)

เมื่อผู้ป่วยมาถึงให้เริ่มจากการประเมิน initial assessment โดยใช้ pediatric assessment triangle(PAT) มีตัวย่อช่วยจำ คือ CBC(consciousness-breathing-color)จะใช้การ “มองอย่างรวดเร็ว” เพื่อบอกคร่าวๆได้ว่า

ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ หายใจเฮือก เขียว อาจเป็น cardiac arrest ต้องรีบคลำ pulse **ดู pediatric PALS
CBC ผิดปกติ แสดงว่า อาจมี life-threatening condition ต้องทำ primary assessment ต่อไป ได้แก่

C: ซึม กระสับกระส่าย
B: หายใจเร็ว หายใจลำบาก หายใจเสียงดัง
C: ตัวซีด ลาย เขียว

ถ้าประเมิน CBC แล้วปกติดี น่าจะยังไม่มีภาวะเร่งด่วน อาจส่งตรวจ OPD ได้ตามปกติ

วงรอบประเมิน (evaluation) - ระบุปัญหา (identify) - ช่วยเหลือ (intervene)

ประเมิน 1^O Assessment (ABCDE)

Airway: ดู ฟัง คลำ (look-listen-feel) ประเมินว่ามี UAO หรือไม่ (ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที) เช่น stridor,gurgling, hoarseness ทำการ open airway, clear airway, maintain airway
Breathing: ดู respiratory rate/pattern, effort, และ chest expansion ฟังปอด 2 ข้าง (ข้าง sternal ข้างรักแร้ ข้างหลัง)ตรวจ O₂ saturation

เสียงที่ตรวจพบได้ เช่น stridor, snoring, gurgling, grunting (สร้าง PEEP), wheezing, crackles (dry-ILD; moist-pneumonia, pulmonary edema), abnormal cough/cry sound
เมื่อประเมินตัว “A และ B” เสร็จจะต้องสรุปได้ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ประเมินความรุนแรง (respiratory distress หรือ respiratory failure) และเป็นความผิดปกติใด (UAO, LAO, lung tissue disease หรือ Disordered control of breathing) และให้การรักษาไปตามระดับความรุนแรงและสาเหตุ

ระดับความรุนแรง

Mild respiratory distressคือ ยังรู้ตัวดี หายใจเร็ว มี subcostal, substernal,หรือ intercostal retraction
Severerespiratory distressคือ เริ่มซึม หายใจเร็วมาก มี supraclavicular, suprasternal retraction
Respiratory failureคือ มี decompensation ได้แก่ ซึม หัวใจเต้นช้า หายใจช้า หายใจตื้น หยุดหายใจ มี head bobbling (เด็กเล็ก)หรือ seesaw respirations รวมถึงในรายที่ให้ 100% O₂แต่ SpO₂< 90%

ตำแหน่งที่มีความผิดปกติ

Upper airway obstructionได้แก่ croup, anaphylaxis, FB
Lower airway obstructionได้แก่ bronchiolitis, asthma
Lung tissue diseaseได้แก่ pneumonia, pulmonary edema, ARDS
Disordered control of breathingได้แก่ IICP, toxin, myopathy

Circulation: ดูว่ามีภาวะ shock หรือไม่ ได้แก่ ซึม-สับสน, ซีด/ลาย/เขียว,มือเท้าเย็น, pulse เบาเร็ว (< 2 ปี > 180/min, > 2 ปี > 160/min; โดยคลำ central และ peripheral pulse), prolonged capillary refill, urine ออกน้อย (> 1.5-2 mL/kg/hหรือ > 1 mL/kg ในวัยรุ่น)รวมทั้งฟัง heartmurmurและคลำ liver, วัด BPและ monitor EKG

เมื่อประเมินตัว “C” เสร็จจะต้องสรุปได้ว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ประเมินความรุนแรง (compensated หรือ decompensated shock) และคิดว่ามีความผิดปกติแบบใด (hypovolemic, distributive, cardiogenic, obstructive, dissociative shock)และให้การรักษาไปตามสาเหตุ

ระดับความรุนแรง

Compensated shockคือ มี signs of shock เช่น ผิวซีด,ชีพจรเบาเร็ว,capillary refill > 2 seconds, urine ออกน้อย
Hypotensive shockคือ มี signs of shock ร่วมกับ SBP ต่ำกว่า SBP ที่ 5^th percentile: 70 + (อายุ x 2) mmHg

ชนิดของความผิดปกติ

Hypovolemicได้แก่ hemorrhagic, non-hemorrhagic
Distributiveได้แก่ septic, anaphylactic, neurogenic
Cardiogenicได้แก่ bradycardia/tachycardia, congenital heart, myocarditis
Obstructive shockได้แก่ ductal dependent systemic blood-flow, tension pneumothorax, cardiac tamponade, pulmonary embolism
Dissociative shockได้แก่ methemoglobinemia, CO poisoning

การให้สารน้ำในภาวะ shock (5-10-20)

Cardiogenic shock 5 (-10) mL/kg IV > 10-20 min
Septic shock 10 (-20) mL/kg IV > 5-20 min
Hypovolemic shock และ distributive shock 20 mL/kg IV > 5-10 min
DKA 10 mL/kg/h

***Ductal dependent systemic blood flowได้แก่ coarctation of aorta, interrupted aortic arch, critical AS, hypoplastic left heart syndrome จะตรวจพบ แขนขวา (preductal)เทียบกับ ขา (postductal) จะมี SBPสูงกว่า 5-10 mmHg และ oxygen sat > 3%

Disability: ตรวจ GCS (หรือ AVPU), pupil; POCT glucose (< 40 ในทารกแรกเกิด, < 60 ในเด็ก)
Exposure/environment: เปิดเสื้อตรวจดูเป็นส่วนๆ ดูว่ามีแผล burn, bruise,petechial, deformity bleeding หรือไม่ และวัดอุณหภูมิดูภาวะ hypothermia

***ในขณะที่ประเมินแต่ละส่วนก็ให้การรักษาตามสาเหตุไปพร้อมกันเลยเช่น เปิด airway (head tilt-chin lift), ให้ O₂ support, crystalloid bolus 10-20 mL/kg ใน 5-10 นาที

ประเมิน 2^O Assessmentคือซักประวัติ SAMPLE hx(signs and symptoms, allergy, medication, past history, last meal, events) และ focused PE เช่นถ้าหายใจลำบากก็เน้นตรวจระบบทางเดินหายใจ รวมถึงทำ head-to-toe examination

ประเมิน 3^O Assessmentคือการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัย ประเมินความรุนแรงและค้นหาภาวะแทรกซ้อน เช่น ABG/VBG, Hb, SvO₂, electrolytes, Ca, lactate, CXR, EKG, echo, CVP, PEFR เป็นต้น

***ระหว่างที่ทำการประเมินแต่ละขั้นก็ทำการสรุปปัญหาและรักษาตามสาเหตุ

แนวทางประเมินและรักษา bradycardia และ tachycardia

Bradycardia มักเป็นผลมาจาก hypoxia เพราะฉะนั้นการรักษาให้เน้นไปที่การให้ oxygenation และ ventilation; ในรายที่จำเป็นต้องทำ transcutaneous pacing ถ้าน้ำหนัก > 15kg ให้ใช้ adult pacing ตั้ง rate ให้เร็วกว่า rate ปกติในอายุนั้นๆเล็กน้อย

***Probably sinus tachycardia ถ้าเห็น normal P wave (positive in I, II, aVF; negative in aVR), RR variable, HR < 220 ในทารก หรือ < 180/min ในเด็กโต

***SVT จะมี HR > 220 ในทารก หรือ > 180 ในเด็กโต (ส่วนใหญ่ 250-350/min), ไม่เห็น P wave หรือ P wave ผิดปกติ, RR คงที่

***ห้ามให้ adenosine ใน irregular wide complex tachycardia เพราะอาจเป็น AF with WFW

Vagal maneuverได้แก่ ice water to face (ใช้ถุงใส่น้ำเย็น (0-15^oC) หรือน้ำแข็งบดวางคลุมใบหน้านาน 15-30 วินาที พร้อมกับ monitor ECG ซึ่งควรจะเกิด conversion ใน 15-35 วินาที), carotid sinus massage, postural modification, Upside-down positioning

วาง paddle ที่ด้านขวาต่อ sternum ระดับ 2^nd ICS และที่ Lt midclavicular line ระดับ xiphoid; ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ให้ใช้ paddle เด็ก(4.5 cm) ถ้ามีแต่ paddle 8 cm สามารถวางแบบ AP แทนได้

ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

ภาคผนวก

ประมาณน้ำหนักเด็กไทย P50

ใช้ length-based measurement
< 12 เดือน: kg = (อายุเป็นเดือน/2) + 4
1-10 ปี: kg = (อายุเป็นปี x 2) + 8
> 10 ปี: kg = อายุเป็นปี x 3

**มีการศึกษาพบว่าน้ำหนักที่ถามจากพ่อแม่มีความแม่นยำมากกว่าการประมาณด้วยวิธีอื่นๆ

ประมาณ V/S

< 2 ปี: HR 80-180 RR 20-40 (infant 30-60)
2 ปี: HR 60-160 RR 15-30
SBP ที่ 50^th percentile: 90 + (อายุ x 2) mmHg
SBP ที่ 5^th percentile: 70 + (อายุ x 2) mmHg; (> 10 ปี เท่ากับ 90 mmHg; < 1 เดือน เท่ากับ < 60 mmHg)
MAP ที่ 50^th percentile: 55 + (อายุ x 1.5) mmHg

วิธีจำ RR, HR ตามอายุ เริ่มดูจากแถวอายุ 2-3 ปี จะเรียง“2-3-40” ถ้าจำในวงเล็บจะง่ายกว่า และขณะหลับ HR จะลดลงอีก 20/min

แรกเกิด (< 1 เดือน)		HR 200-100/min (200/100)
ทารก (< 1 ปี)	RR 30-50 (50)	HR 100-180/min (180/100)
เตาะแตะ (2-3ปี)	RR 20-40 (40)	HR 100-140/min (140/100)
ก่อนวันเรียน	RR 20-30 (30)	HR 80-120/min (120/80)
วัยเรียน	ค่าปกติอยู่ระหว่างก่อนวัยเรียนกับวัยรุ่น
วัยรุ่น	RR 12-20 (20)	HR 60-100/min (100/60)

length-based measurement

วิธีการให้ยาและสารน้ำในเด็ก

ถ้า peripheral IVหรือ IO ให้ bolus NSS ตาม 5 mL
ในเด็กที่ shock ถ้าเปิด peripheral IV ไม่ได้ใน 90 sec หรือ 2 attempts ให้เปิดทาง IO แทน
ให้ทาง ETTให้ dilute NSS 3-5 mL แล้ว flush NSS ตาม 5 mL แล้วบีบ bag 5 ครั้ง
การผสมยา drip ให้ใช้ BW x 6 เท่ากับจำนวน mg ใน NSS 100 mL แล้ว drip จำนวน mL/hr จะเท่ากับ mcg/kg/min ถ้าเป็นยาที่ dose เป็น 0.1 mcg/kg/min ให้ผสมเป็น BW x 0.6 ใน NSS 100 mL แทนจะได้จำนวน x mL/hr เท่ากับ 0.x mcg/kg/min

เช่น เด็ก 10 kg ให้ Dopamine60 mg in NSS 100 mL drip 2 mL/hr (2 mcg/kg/min) หรือให้ NE 6 mg in 5DW 100 mL drip 1 mL/h (0.1 mcg/kg/min)

Dose ยาในเด็ก **ใน obese children ให้ใช้ actual weight ในการคำนวณขนาดยา

Adenosine 0.1 mg/kg (max 6 mg) และ 0.2 mg/kg (max 12 mg) ใน 2^nd dose ให้ 2 syringes technique 5-10 mL

ใน heart failure, heart transplant, หรือได้ยา CBZ หรือ dipyridamole ให้ลดขนาดยาลง
บางกรณีที่มักใช้ไม่ค่อยได้ผล เช่น severe TR, Glenn operation, Fontan operation, หรือ large atrial Lt-to-Rt shunt อาจเปลี่ยนเป็น amiodarone หรือ synchronized cardioversion แทน

Amiodarone 5 mg/kg IV bolus (VF/pulseless VT) หรือ 20-60 min (perfusing SVT/ VT) ให้ซ้ำได้ 2 ครั้ง (รวม 15 mg/kg) max 300 mg/dose
Atropine 0.02 mg/kg IV หรือ 0.04-0.06 mg/kg ETT (max 0.5 mg) ใช้ใน unstable bradycardia ที่สาเหตุเกิดจาก vagal tone เพิ่มขึ้น, AV block ชนิด Mobitz I หรือ II หรือใช้ high dose ใน organophosphate poisoning
10%CaGluconate 0.6 mL/kg IV slow push
Crystalloid (RLS) 20 mL/kg IV in 5-10 min (hypovolemic, distributive shock) หรือ 5-10 mL/kg in 10-20 min (cardiogenic shock); ใช้ ideal body weight
Dexamethasone 0.6 mg/kg PO/IM/IV (asthma, croup); Hydrocortisone 2 mg/kg IV (adrenal insuff.) 4 mg/kg IV (anaphylaxis)
Dopamine drip 2-20 mcg/kg/min
Dobutamine drip 2-20 mcg/kg/min
Epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 ml/kg 1:10,000) IV/IO (max 1 mg); 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg 1:1,000) ETT (max 2.5 mg); drip 0.1-1 mcg/kg/min (cold shock)
Glucose 0.5-1 g/kg = 10DW 5-10 mL/kg ใน newborn หรือ 25DW 2-4 mL/kg ใน child (หรือใช้ 50%glucose มา dilute เป็น 12.5% และ 25% ให้ใน newborn และ child ตามลำดับ)
Inodilator: Inamrinone 0.75-1 mg/kg IV/IO > 5 min ให้ซ้ำได้ x 2 then 5-10 mcg/kg/min หรือ Milrinone 50 mcg/kr IV/IO > 10-60 min then 0.25-0.75 mcg/kg/min
Lidocaine 1 mg/kg IV bolus; infusion 20-50 mcg/kg/min
50%MgSO₄ (500mg/mL) 25-50 mg/kg IV/IO slow push หรือ in 10-20 min(Torsade with pulses, severe asthma) max 2 gm
Naloxone < 5 yr หรือ < 20 kg ให้ 0.1 mg/kg IV/IO/ET q 2 min PRN (max 2 mg)
Nitroglycerine drip 1-5 mcg/kg/min titrate q 15-20 min
Norepinephrine drip 0.1-2 mcg/kg/min (ผสมใน 5DW)
NaHCO₃ 1 mEq/kg dilute sterile water เท่าตัว (infant)IV slow bolus
PGE₁ drip 0.05-0.1 mcg/kg/min
Procainamide 15 mg/kg IV/IO 30-60 min (20 mg/min) (max total 17 mg/kg)
Salbutamol < 20 kg ให้ 2.5 mg NB; > 20 kg ให้ 5 mg NB
Heparin 50-100 unit/kg IV bolus ในรายที่ผ่าตัด aortopulmonary shunt หรือ ventricular-pulmonary shunt ที่สงสัย shunt อุดตัน

ขนาด equipment ในเด็ก

ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4)ใน cuff
ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter
ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth
ETT size x 4 = ICD size
Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg
OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึงติ่งหู

ประเมินความรุนแรงเฉพาะโรค

Croup score หรือ Downes score(mild < 4, moderate 4-7, severe > 7) ให้จำช่อง 2 คะแนน เรียงไป คือ ไอเสียงก้อง - เข้าและออก - ช้าและยาก – subcostal และ intercostal retraction

Acute asthma(mild-moderate-severe)

หายใจลำบาก: ขณะเดิน –ขณะพูด –ขณะพัก ; ในทารก - / ดูดนมได้น้อย /ไม่ดูดนม
การพูด: เป็นประโยค –เป็นวลี –เป็นคำ
ชีพจร: < 100, 100-120, > 120
เสียง wheeze: end-expiration – whole expiration – inspiration + expiration
SpO₂: > 95%, 90-95%, < 90%
ความรู้สึกตัว การหายใจ ใน moderate-severe จะคล้ายกัน คือ กระสับกระส่าย หายใจเร็ว และใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ

Hemorrhagic shock(ดูใน pediatric trauma):mild-moderate-severe

ร้อยละของ blood loss คือ < 30%, 30-45%, > 45%
SBP: 80-90 + (อายุ x 2) mmHg ; 70-80 + (อายุ x 2) mmHg ; < 70 + (อายุ x 2) mmHg

Non-hemorrhagic shock: mild-moderate-severe

ร้อยละน้ำหนักที่ลดลงในทารก 5-10-15% และในเด็กวัยรุ่น 3-6-9%
อาการ แห้ง (ปากแห้ง) –หด(poor skin turgor, กะหม่อมบุ๋ม, ปัสสาวะออกน้อยมาก)หอบ(หายใจเร็ว) - signs of shock (ซึม,pulse เบาเร็ว,BP drop, PP แคบ)

Ref: Pediatric Advanced Life support 2015, Tintinalli ed8th, Update PALS 2020

↧

Approach to chest pain, NSTE-ACS

February 20, 2025, 5:32 pm

≫ Next: Cardiogenic shock

≪ Previous: PALS resuscitation

Approach to chest pain, NSTE-ACS

นิยาม

แนะนำให้บรรยาย chest pain ว่าเป็น cardiac, possibly cardiac,หรือ noncardiacโดยไม่แนะนำให้ใช้คำว่า atypicalเพราะมักทำให้เข้าใจผิดว่าไม่ใช่สาเหตุจากหัวใจ
Acute chest painหมายถึง chest pain ที่รูปแบบ ความรุนแรง หรือ ระยะเวลาเปลี่ยนไปจากเดิม
Stablechest painหมายถึง chronic chest pain ที่อาการสัมพันธ์กับปัจจัยกระตุ้น เช่น การออกแรง หรือ อารมณ

ลักษณะของ chest pain อาจมีได้หลายลักษณะ (ดังรูป) และเป็นได้หลายตำแหน่งนอกจากหน้าอก ได้แก่ ไหล่ แขน คอ หลัง ท้องส่วนบน กราม

ซักประวัติ

ลักษณะอาการปวด และอาการร่วม: location, distribution, radiation, quality, onset, duration, frequency, precipitating & relieving factors

Characteranginaลักษณะที่สนับสนุน ได้แก่ อาการเจ็บ ไม่สบาย หนัก แน่น ทับ บีบ หรือ รัด ที่กลางอก;ลักษณะที่ไม่น่าใช่ ได้แก่ ปวดแปล๊บที่มากขึ้นเมื่อหายใจเข้าและเมื่อนอนราบ (pericarditis)
Onsetangina จะค่อยๆรุนแรงขึ้นในเวลาหลายนาที; ลักษณะที่ไม่น่าใช่ ได้แก่ ปวดฉีกทันทีทันใด (acute aortic syndrome), ปวดแปล๊บไม่กี่วินาที
Locationลักษณะที่ไม่น่าใช่ angina ได้แก่ ปวดเป็นบริเวณเล็กๆ ปวดร้าวลงต่ำกว่าสะดือ
Severityถ้าปวดเหมือนโดนฉีก ปวดรุนแรงมาก ทันทีทันใด โดยเฉพาะในคนที่มี HT หรือ bicuspid aortic valve หรือ aortic dilation ให้สงสัย acute aortic syndrome
Precipitating factors angina มักโดนกระตุ้นจากการออกกำลัง อารมณ์รุนแรง ถ้าเกิดขึ้นขณะที่ไม่ได้ออกแรงมักเป็น ACS
Relieving factorsการใช้ NTG แล้วดีขึ้น ไม่ได้ช่วยวินิจฉัย MI
Associated symptoms MI มักพบอาการร่วม เช่น เหนื่อย ใจสั่น เหงื่อแตก เวียนศีรษะ หน้ามืด ปวดท้องส่วนบน แสบร้อนกลางอกโดยที่ไม่สัมพันธ์กับอาหาร และ คลื่นไส้ อาเจียน

ผู้หญิงที่เป็น ACS จะมีอาการ chest pain แต่มักพบอาการร่วมได้บ่อยกว่าผู้ชาย เช่น คลื่นไส้ อ่อนเพลีย หายใจเหนื่อย ซึ่งอาจทำให้ได้รับการวินิจฉัยผิด
คนสูงอายุ > 75 ปี ที่เป็น ACS อาจมาด้วยอาการอื่นนอกจาก chest pain ได้แก่ หายใจเหนื่อย เป็นลม สับสน ปวดท้อง หรือ ล้ม

ตรวจร่างกาย

การตรวจเบื้องต้นเพื่อหา life-threatening ได้แก่ ACS, PE, aortic dissection, esophageal rupture

ACSได้แก่ diaphoresis, tachypnea, tachycardia, hypotension, crackles, S3, MR murmur
PEได้แก่ tachycardia + dyspnea (90%); pain with inspiration
Aortic dissectionได้แก่ connective tissue disorders (เช่น Marfan syndrome), extremity pulse differential (30%); abrupt onset severe pain + pulse differential + widened mediastinum (> 80% probability), syncope (> 10%), AR (40%–75%)
Esophageal ruptureได้แก่ emesis, SQ emphysema, pneumothorax (20%)

ตรวจร่างกายตามระบบ ได้แก่ CVS(AS, AR, HCM, pericarditis, myocarditis), RS (pneumothorax, pneumonia), GI (esophagitis, PU, gall bladder disease), Chest wall pain syndrome (costochondritis, Tietze syndrome, Herpes zoster)

Investigations

ECGต้องได้รับการทำและแปลผลภายใน 10 นาที

ถ้า ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัย ACS ได้ (คือ ไม่มี STE, hyperacute T wave, LBBB, STD) ให้ serial ECG โดยดูตามอาการที่เปลี่ยนไป (และควรเปรียบเปรียบเทียบกับ ECG เก่าด้วย ถ้ามี)
ถ้า 12-lead ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้และยังมีอาการของ ongoing myocardial ischemia ให้พิจารณาทำ V7-V9 (left circumflex) และ V3R, V4R (right ventricle) เพิ่มเติม
ECG ที่จะบดบังลักษณะของ ACS ได้แก่ LVH, BBB, ventricular pacing
ECG อาจให้การวินิจฉัยอื่นๆนอกจาก ACSได้แก่ pericarditis, myocarditis, arrhythmia, electrolyte abnormalities, paced rhythm, hypertrophic cardiomyopathy, pulmonary hypertension, congenital long QT, หรือ normal variant

High-sensitive cardiac Troponinในรายที่สงสัย ACS ต้องได้รับการตรวจโดยเร็วที่สุด
CXRแนะนำให้ทำ เพื่อช่วยประเมิน ACS (heart size, pulmonary congestion) และช่วยวินิจฉัยโรคอื่น เช่น aortic dissection (wide mediastinum), pneumonia, pneumothorax, rib fractures, pulmonary embolism
Imaging

Echocardiography ช่วยวินิจฉัย AMI, aortic dissection, pericardial effusion, endocarditis, aortic valve stenosis, pulmonary embolism
CTA chest, abdomen, pelvis กรณีสงสัย aortic dissection หรือทำ TEE, CMR แทน ถ้าทำ CT ไม่ได้
CTA PE protocol กรณีสงสัย PE (ดูเรื่อง acute pulmonary embolism)

Clinical Decision Pathwaysสำหรับ suspected ACS (ไม่รวม STEMI)

**ใน guideline มี 6 pathway ที่แนะนำให้ใช้ได้ เช่น HEART, EDACS, ADAPT, NOTR, 2020 ESC/hs-cTn, 2016 ESC/GRACE

2020 ESC/hs-cTnThe 0 h/1 h algorithm(ดูรูปด้านล่าง)

Low risk(rule out) คือ (onset > 3 h + hs-cTn “very low”) หรือ (hs-cTn “low” + delta 1-2 h “low”)
Intermediate risk: เป็นกลุ่มที่ไม่สามารถ R/I หรือ R/O ได้
High risk(rule in)คือ hs-cTn “high” หรือ delta 1-2 h “high”

2016 ESC/GRACE The 0 h/3 h algorithm

Low risk: Chest pain free, GRACE < 140, hs-cTn < ULN (ถ้า onset < 6 ชม. ตรวจ 0, 3 h)
Intermediate risk: T0 hs-cTn = 12–52 ng/L หรือ delta 1-h = 3–5 ng/L
High risk: T0 hs-cTn > 52 ng/L หรือ delta 1-h > 5 ng/L
ค่า ULN ของ hs-TnI คือ 26 ng/L (ถ้าแยกเพศเป็นผู้หญิง 16 ng/L และผู้ชาย 34 ng/L)และ hs-TnT คือ 14 ng/L

Management acute chest pain

กลุ่ม low riskสามารถ discharge ได้ ไม่จำเป็นต้องทำ cardiac testing แต่บางรายอาจนัดมาทำ CAC scanning เพื่อประเมินความเสี่ยงในระยะยาว
กลุ่ม intermediate riskแนะนำให้ทำ TTE เพื่อประเมิน ventricular และ valvular function, ประเมิน wall motion abnormalities, และ pericardial effusion; และ admit เป็น IPD หรือใน observation unitเพื่อตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

ถ้าอยู่ใน warranty period (CCTA with no stenosis/plaque 2 ปี และ normal stress test 1 ปี) สามารถนำมาพิจารณาไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม
No known CADสามารถเลือกตรวจ coronary CT angiography (CCTA) หรือ stress testing (exercise ECG, stress echocardiography, stress PET/SPECT MPI, stress CMR) แต่ถ้าตรวจแล้วผลเป็น intermediate stenosis หรือ inconclusivestress test ก็ให้ตรวจอีกชนิดแทน หรือ ทำ invasive coronary angiography (ICA) ถ้าเคยทำ stress testing แล้วเป็น moderate-severe ischemia
Known CADที่เข้าได้กับ acute chest pain มีหลายทางเลือก ได้แก่ อาจเริ่มจากการปรับยาก่อน หรือ ทำ ICA (ถ้าเดิมมี significant LM, proximal LAD, หรือ multivessel CAD) หรือ ตรวจ CCTA(ถ้าเดิม stenosis < 50%) หรือ stress testing ก็ได้

กลุ่ม high riskคือ new ischemic change ใน ECG, new-onset LV systolic dysfunction (EF < 40%), จาก clinical decision pathway, hemodynamic instability, หรือ high-risk finding จาก CCTAหรือ stress testing (moderate-severe ischemia)แนะนำให้ทำ ICA (ถ้า troponin positive แต่ไม่มี obstruction ให้ทำ cardiovascular magnetic resonance (CMR) หรือ echocardiography เพื่อหาการวินิจฉัยอื่น เช่น nonischemic cardiomyopathy หรือ myocarditis)
Prior CABGที่ไม่มี ACS ให้ทำ stress imaging (ประเมิน MI) หรือ CCTA/ICA (ประเมิน graft stenosis) โดยสาเหตุที่เป็นไปได้ช่วงหลายเดือนแรก เช่น musculoskeletal pain จาก sternotomy (most common), pericarditis, PE, sternal wound infection, nonunion โดยในรายที่ไม่พบสาเหตุและมีอาการ > 2 เดือน จะวินิจฉัยว่า post-sternotomy pain syndrome; โดยปกติ internal mammary arterypatency rate 90-95% ที่ 10-15 ปี (ถ้าไม่มีปัญหาที่ anastomotic site) แต่ saphenous vein grafts fail 10-20% ที่ 1 ปี
Dialysisในรายที่มีอาการระหว่าง dialysis อาจเกิด MI ที่กระตุ้นจาก hypotension หรือ tachyarrhythmia หรือสาเหตุที่พบน้อย เช่น embolism หรือ vessel perforation จาก catheter ให้วินิจฉัยเช่นเดียวกับกลุ่มอื่น
Cocaine/methamphetamine use เกิด MI จาก coronary vasoconstriction และ elevated myocardial oxygen demandให้วินิจฉัยเช่นเดียวกับกลุ่มอื่น ให้สงสัยในคนอายุน้อย จะตรวจพบ urine cocaine หรือ methamphetamine positive ภายใน 1-4 ชม. และอยู่นาน 2-4 วัน
Suspected myopericarditisในรายที่มี myocardial injury แต่ไม่มี obstruction ให้ทำ CMR with Gd เพื่อแยก myopericarditis จาก MINOCA (myocardial infraction and nonobstructive coronary arteries); ตรวจ TTE หรืออาจทำ CTเพื่อประเมิน pericardial thickening
VHDอาจเกิดอาการจาก AS หรือ MS ทำให้เกิด secondary pulmonary HTหรือ เกิดจาก coronary microvascular dysfunction จาก high LV pressure (AS) หรือ epicardial obstructive CAD (MS) หรือ เกิดจาก low cardiac output และ decreased coronary perfusion (MS) แนะนำให้ทำ TTE หรือ TEE หรือ CMR
Suspected GERD, esophagitis อาจให้ empiric acid suppression therapy หรือ ทำ endoscopy หรือประเมิน esophageal function testing + pH monitoring ในรานที่ endoscopy ปกติ และให้ยาแล้วไม่ดีขึ้น
Suspected anxiety, psychosomaticในรายที่ไม่มี obstruction อาจเกิดจาก stress cardiomyopathy หรือที่พบบ่อยกว่า คือ INOCA (ischemic and no obstructive coronary disease) มักสัมพันธ์กับ anxiety, panic attack, depression, somatoform disorder, cardiophobiaแนะนำให้ส่งตัวไปพบ cognitive-behavioral therapists

Management of stable chest pain

No known CADให้ประเมิน risk ตามตาราง อายุ เพศ อาการ และ CAC score และตรวจเพิ่มเติมตาม algorithm ด้านล่าง

Known CAD ให้ manage ตาม algorithm ด้านล่าง

Suspected INOCA

การรักษา NSTE-ACS

ECG monitoringแนะนำให้ติด defibrillator patch ในรายที่มี ongoing ischemia ระหว่างรอทำ urgent revascularization
O₂ supplementเฉพาะในรายที่ O₂ saturation < 90% หรือมี respiratory distress
Nitrateให้ในรายที่ยังมี ongoing chest pain, hypertension, heart failure ให้ในรูป IV drip จะมีประสิทธิภาพมากกว่า sublingual ให้เพิ่ม dose จนกระทั่งไม่มีอาการ และ BP กลับมาเป็นปกติ; ห้ามให้ในรายที่ได้ sildenafil หรือ vardenafilมาภายใน 24 ชม.หรือ tadalafil มาภายใน 48 ชม.
β-blockerแนะนำให้ในรายที่ยังมี ongoing ischemia เช่น metoprolol 25-50 mg PO; ข้อห้าม ได้แก่ อายุ> 70ปี, SBP < 120, HR > 110, severe LV dysfunction, bradycardia, heart block, PR interval > 0.24s, reactive airway disease

ยังไม่จำเป็นต้องรีบให้ถ้ายังไม่ทราบ ventricular function และไม่ควรให้ถ้าสงสัยสาเหตุจาก coronary vasospasm หรือ cocaine use (พิจารณาให้ CCB, nitrate แทน)

Morphine sulfate1-5 mg IV/SC ในรายที่ยังมี ischemic symptoms หลังให้ nitrate และ beta-blocker
Aspirinloading dose 150-300 mg (aspirin-naive) then 75-100 mg PO OD
P2Y₁₂ inhibitorให้เสริมจาก aspirin นาน 12 เดือน ถ้าไม่มีข้อห้าม

Ticargrelor (180 mg loading dose then 90 mg PO BID) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ใน moderate-high risk (elevated Tn);ข้อห้าม คือ Hx ICH, ongoing bleeding
Presugrel (60 mg loading dose then 10 mg OD) แนะนำถ้าจะไปทำ PCI; ข้อห้าม คือ Hx ICH, stroke/TIA, ongoing bleeding; ไม่แนะนำในคนอายุ > 75 ปี หรือ น้ำหนัก < 60 กก.
Clopidogrel (300-600 mg loading dose then 75 mg OD)ในรายที่ให้สองตัวแรกไม่ได้ หรือต้องใช้ oral anticoagulant

PPIให้ร่วมกับ DAPT ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ GIB (Hx GIB/ulcer, anticoagulant Tx, chronic NSAID/corticosteroid, หรือมี > 2 ข้อของ อายุ > 65 ปี, dyspepsia, GERD, H. pylori infection, chronic alcohol use)
Anticoagulant ให้เมื่อวินิจฉัยได้และหยุดหลังทำ PCI (ในรายที่ high ischemic risk + low bleeding risk อาจให้ rivaroxaban ต่อหลังหยุด parenteral anticoagulant นาน 1 ปี)

Fondaparinux2.5 mg SC OD (ไม่แนะนำถ้า GFR < 20) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ เพราะ เป็นตัวที่มี efficacy-safety profile ดีที่สุดเมื่อเทียบกับตัวอื่นๆ (เมื่อไปทำ PCI ต้องให้ UFH bolus เพิ่มระหว่างทำ PCI)
Bivalirudinใช้ระหว่างทำ PCI สามารถเลือกใช้แทน UFH + GPIIb/IIIa inhibitors
UFH +/- GPIIb/IIIa ในรายที่จะไปทำ PCI ที่ยังไม่ได้ anticoagulant ตัวอื่น
Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h (ถ้า GFR < 30 ให้ OD dose; ห้ามให้ถ้า GFE < 15) ในที่ที่ไม่มี fondaparinux ให้ใช้

Disposition

ช่วงเวลาที่แนะนำในการทำ revascularization ขึ้นอยู่กับ risk ดังรูปด้านล่าง
Unstable angina สามารถ admit ใน regular ward หรือ D/C และนัด F/U เพื่อทำ stress echocardiography
NSTEMI ให้ admit CCU + ECG monitoring

< 24 ชั่วโมง ใน low risk
> 24 ชั่วโมง ใน intermediate-high risk ได้แก่ hemodynamic unstable, major arrhythmias, LVEF < 40%, failed reperfusion, critical major coronary stenosis หรือ complication จากการ percutaneous revascularization

ESC 2015, Tintinalli ed 8th

↧

Cardiogenic shock

May 15, 2025, 12:52 am

≫ Next: Traumatic shock

≪ Previous: Approach to chest pain, NSTE-ACS

Cardiogenic Shock: ภาวะช็อกจากหัวใจ

คำนิยาม

ภาวะช็อกจากหัวใจ (Cardiogenic shock) คือภาวะที่มีการลดลงของปริมาณเลือดออกจากหัวใจ (cardiac output) อย่างมาก ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอแก่เนื้อเยื่อทั่วร่างกาย แม้จะมี preload เพียงพอ และไม่มีภาวะ hypovolemia ร่วมด้วย

เกณฑ์การวินิจฉัย

Systolic BP < 90 mmHg หรือจำเป็นต้องให้ vasopressor เพื่อรักษาความดันให้ได้ MAP > 65 mmHg >
Evidence ของ hypoperfusion (เช่น oliguria, altered mental status, cold extremities, elevated lactate)
Cardiac index < 2.2 L/min/m² และ PCWP > 15 mmHg (ในกรณีที่มี invasive hemodynamic monitoring)

สาเหตุ (Etiology)

1. ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute pump failure):

o Myocardial infarction (MI) โดยเฉพาะ STEMI ที่มี extensive anterior wall involvement

o Myocarditis

o Stress-induced cardiomyopathy (Takotsubo)

2. Mechanical complications หลัง MI:

o Ventricular septal rupture

o Papillary muscle rupture → acute mitral regurgitation

o Free wall rupture

3. Arrhythmias:

o Bradyarrhythmias (เช่น complete heart block)

o Tachyarrhythmias (เช่น sustained VT/VF)

4. Valvular emergencies:

o Acute aortic or mitral regurgitation (จาก infective endocarditis หรือ trauma)

o Severe aortic stenosis

5. Others:

o Right ventricular infarction

o Massive pulmonary embolism (บางกรณีจัดเป็น obstructive shock)

ลักษณะทางคลินิก (Clinical Features)

ความดันโลหิตต่ำ (Hypotension)
ผิวเย็น หนาว (cold extremities), poor capillary refill
หอบเหนื่อย, pulmonary congestion, rales
Altered mental status
Oliguria (< 0.5 mL/kg/hr)
Tachycardia

การวินิจฉัย (Diagnostic Workup)

Bedside tools:

Echocardiogram: ตรวจการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ, valvular lesions, RV function
ECG: หาคลื่นผิดปกติ เช่น STEMI, arrhythmia
Chest X-ray: ตรวจ pulmonary edema, cardiomegaly
Lung ultrasound: B-lines บ่งชี้ pulmonary congestion

Lab tests:

Cardiac enzymes (Troponin)
Lactate (elevated >2 mmol/L)
Renal function, electrolytes
ABG: metabolic acidosis, hypoxia
BNP หรือ NT-proBNP

Invasive monitoring (ถ้าจำเป็น):

Pulmonary artery catheter (Swan-Ganz): วัด CI, PCWP, SVR
Arterial line: continuous BP monitoring

การรักษา (Management)

เป้าหมายการรักษา:

MAP ≥ 65 mmHg
Cardiac index ≥ 2.2 L/min/m²
Urine output ≥0.5 mL/kg/hr
Lactate clearance

หลักการรักษา:

1. Stabilize hemodynamics

o Fluid challenge: ระวัง volume overload โดยเฉพาะใน L-sided failure

o Vasopressors:

§ Norepinephrine: first-line to maintain MAP

§ Dopamine: พิจารณาในกรณี bradycardia

o Inotropes:

§ Dobutamine: เพิ่ม contractility

§ Milrinone: ใช้ในกรณี RV dysfunction หรือผู้ป่วยที่ใช้ beta-blocker

2. Revascularization (ในกรณี STEMI/NSTEMI)

o Primary PCI: ใน STEMI with cardiogenic shock, ให้เร็วที่สุด (<90 นาที)

o CABG: สำหรับกรณี multivessel disease

3. Mechanical circulatory support (MCS)

o Intra-aortic balloon pump (IABP): ลด preload/afterload, เพิ่ม coronary perfusion (ปัจจุบันลดบทบาทลง ยกเว้นกรณี mechanical complication)

o Impella, TandemHeart: short-term LV support

o Veno-arterial ECMO (VA-ECMO): กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยา และต้องการ full circulatory support

4. แก้ไขสาเหตุที่แท้จริง

o เช่น correction of valvular lesion, emergency surgery ในกรณี papillary muscle rupture

ภาวะแทรกซ้อน

Multiorgan failure (renal, hepatic, CNS)
Ventilator-associated complications
Arrhythmia
Refractory shock →เสียชีวิต

Prognosis

Mortality rate: 30–50% ขึ้นกับความรุนแรงและการตอบสนองต่อการรักษา
ปัจจัยพยากรณ์ร้าย: age >75, lactate > 5 mmol/L, delayed revascularization, multi-organ dysfunction

ตัวอย่าง คำสั่งแพทย์ (Medication Order)สำหรับ ยา Vasopressors และ Inotropes

✅ 1. Norepinephrine (Levophed)

Order ตัวอย่าง:

Norepinephrine 4 mg in D5W 250 ml (16 mcg/ml),Start at 0.05 mcg/kg/min IV infusion via central line,

Titrate by 0.02–0.05 mcg/kg/min every 5–10 minutesto maintain MAP ≥ 65 mmHg.

Maximum dose: 0.3 mcg/kg/min (unless directed otherwise).

Document dose, BP, and MAP q15min during titration.

✅ 2. Dobutamine

Order ตัวอย่าง:

Dobutamine 250 mg in D5W 250 ml (1 mg/ml),Start at 2.5 mcg/kg/min IV infusion via central line,

Titrate by 2.5 mcg/kg/min every 10–15 minutesto improve cardiac output or ScvO2 ≥ 70%.

Maximum dose: 20 mcg/kg/min.

Avoid in patients with marked tachyarrhythmia.

Monitor HR, rhythm, BP closely.

✅ 3. Epinephrine

Order ตัวอย่าง:

Epinephrine 1 mg in NSS 100 ml (10 mcg/ml),Start at 0.01 mcg/kg/min IV infusion,titrate by 0.01–0.03 mcg/kg/min every 5–10 minutesto maintain MAP ≥ 65 mmHg.

Maximum dose: 0.3 mcg/kg/min.

Avoid peripheral infusion; use central line.

Monitor for arrhythmia and hyperlactatemia.

อ้างอิง: เรียบเรียงเนื้อหาตามแนวทางของ AHA, ESC, SCCM และ ACC 2023–2024

↧

Traumatic shock

May 15, 2025, 2:41 am

≫ Next: Sepsis & Septic Shock

≪ Previous: Cardiogenic shock

ภาวะช็อกจากอุบัติเหตุ (Traumatic Shock)

การประเมินเบื้องต้น (Initial Assessment)

ภาวะช็อกควรได้รับการสงสัยเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทาง hemodynamic (เช่น ความดันโลหิต, ชีพจร, ช่วงชีพจร, อัตราการหายใจ) ร่วมกับการลดลงของ organ perfusion (เช่น ผิวหนัง, ไต, ระบบประสาทส่วนกลาง)

การตอบสนองเบื้องต้นของร่างกายต่อ volume loss ได้แก่ tachycardia และ cutaneous vasoconstriction ดังนั้นหากผู้ป่วยตัวเย็นและชีพจรเร็วควรคิดถึงภาวะ shock

ค่า tachycardia เปลี่ยนตามอายุ:

> 100 bpm ในผู้ใหญ่
> 120 bpm ในเด็กวัยเรียน
> 140 bpm ในเด็กก่อนวัยเรียน
> 160 bpm ในทารก
ในผู้สูงอายุอาจไม่มี tachycardia แม้มี shock

Hematocrit (Hct) มักไม่เปลี่ยนแปลงในระยะแรก หาก Hct ต่ำมากหลังจากบาดเจ็บไม่นาน อาจแสดงถึง massive blood loss หรือ pre-existing anemia

การตรวจ base deficit และ lactate มีประโยชน์ในการวินิจฉัย ประเมินความรุนแรง และติดตามผลการรักษา

การแยกสาเหตุของ shock (hemorrhagic vs. non-hemorrhagic) อาศัยประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจเพิ่มเติม เช่น CXR, pelvic x-ray, FAST โดยไม่ทำให้การ resuscitation ล่าช้า

สาเหตุของ Non-hemorrhagic shock ได้แก่

Cardiogenic shock: blunt cardiac injury, myocardial infarction
Obstructive shock: cardiac tamponade, tension pneumothorax, air embolism
Distributive shock: neurogenic shock, sepsis

Hemorrhagic Shock

ในผู้ป่วย trauma ร่างกายสูญเสีย volume จาก blood loss และ fluid shift จาก soft tissue injury โดยเฉพาะในคนอ้วนและผู้สูงอายุ

Blood volume โดยประมาณ:

ผู้ใหญ่ ≈7% ของน้ำหนักตัว (5 ลิตร ในคนหนัก 70 กก.)
เด็ก ≈8-9%
คนอ้วน คำนวณจาก ideal body weight

การจำแนกระดับความรุนแรงทางสรีรวิทยา (Physiologic Classification)

ใช้เป็นแนวทางเริ่มต้นในการให้ IV fluid:

Class I (<15% blood loss): vital signs ปกติ, base deficit 0 ถึง -2, ไม่ต้องให้ fluid
Class II (15-30%): HR เพิ่ม, BP ปกติ, PP แคบ, กระวนกระวาย, urine output 20-30 mL/h, base deficit -2 ถึง -6
Class III (30-40%): HR เร็ว, BP ลด, base deficit -6 ถึง -10, ต้องการ blood transfusion
Class IV (>40%): HR เร็วมาก, BP ลดชัดเจน, ซึม, ไม่มี urine output, base deficit < -10, ต้องการ transfusion และ surgical intervention เร่งด่วน

ปัจจัยที่มีผลต่อการแสดงอาการ (Confounding Factors)
อายุ, ชนิดและตำแหน่งของการบาดเจ็บ, ระยะเวลาที่ได้รับการรักษา, การได้รับ prehospital IV fluid, ยาประจำตัว เป็นต้น

แม้ vital signs ยังไม่เปลี่ยน ควรเริ่ม balanced fluid resuscitation พร้อม haemorrhage control หากสงสัย blood loss

การสูญเสียเลือดในเนื้อเยื่อ (Soft-Tissue Injury)

ตัวอย่าง blood loss โดยประมาณ:

Fracture tibia: ~750 mL
Fracture femur: ~1,500 mL
Pelvic fracture: หลายลิตร

การอักเสบจาก tissue injury ทำให้เกิด fluid leakage เข้าสู่ extravascular space ส่งผลให้ volume depletion มากขึ้น

การดูแลเบื้องต้น (Initial Management)

ตามแนวทาง ABCDE:

A-B: ตรวจสอบ airway และให้ oxygen (>95%)
C: ห้ามเลือด (direct pressure, tourniquet, pelvic binder)
D: ประเมิน GCS และ cerebral perfusion
E: ถอดเสื้อผ้าตรวจร่างกาย + ป้องกัน hypothermia
ใส่สาย NG และ foley catheter

Vascular Access:

เปิด IV ขนาดใหญ่ (อย่างน้อย 18G) จำนวน 2 เส้น
หากทำไม่ได้ ใช้ intraosseous (IO) หรือ central line

Lab & Fluid Therapy:

ตรวจ CBC, G/M, VBG, lactate, pregnancy test
ให้ warm isotonic fluid: ผู้ใหญ่เริ่ม 1L, เด็ก< 40 kg เริ่ม 20 mL/kg (นับรวมที่ให้มาก่อนหน้า)

หากอยู่ใน class III-IV หรือไม่ตอบสนองดี ควรพิจารณาให้ blood product ตั้งแต่แรก โดยให้ในอัตราส่วนที่ลดความเสี่ยง coagulopathy (low pRBC : FFP : platelet ratio)

Controlled Resuscitation:

Non-compressible hemorrhage: ให้ fluid เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือ mental status แย่ลง
หลีกเลี่ยงในผู้มี myocardial disease, stroke, หรือ traumatic brain injury

การประเมินการตอบสนอง (Monitoring Response):

ดู BP, HR, pulse pressure
urine output: ≥ 0.5 mL/kg/h (ผู้ใหญ่), ≥ 1 mL/kg/h (เด็ก), ≥ 2 mL/kg/h (ทารก)
ตรวจ base deficit หรือ lactate ซ้ำ

รูปแบบการตอบสนอง (Response Pattern):

Rapid response: อาการดีขึ้นเร็ว ไม่ต้องให้เลือด
Transient response: อาการแย่ลงหลังลด IV ต้องให้เลือด และพิจารณา MTP
No response: ต้อง resuscitation เร่งด่วน, ทำ OR หรือ angioembolization, พิจารณา non-hemorrhagic shock

แนวทางให้เลือด (Blood Replacement):

Class III/IV หรือ Transient/Non-response: ให้เลือดตั้งแต่แรก
ให้ type-specific pRBCs ถ้าได้ หากรีบด่วนให้ type O
ผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ ควรให้ Rh-negative
plasma ใช้ AB+ หากจำเป็นต้องให้แบบ universal
ใช้ IVF warmer เพื่อป้องกัน hypothermia

Massive Transfusion Protocol (MTP):

นิยาม: ต้องการ> 10 units pRBC ใน 24 ชม. หรือ> 4 units ใน 1 ชม.
ให้ pRBC:FFP:Platelet ≈ 1:1:1
Tranexamic acid 1 g IV ภายใน 3 ชม.แรก
ตรวจ CBC, electrolytes, INR, iCa, ABG

เป้าหมาย:

Hb > 7-9
Platelet > 100,000
INR < 1.5
Fibrinogen > 100 mg/dL
iCa 1.2-1.3 mmol/L

ใช้ TEG หรือ ROTEM เพื่อประเมิน clot function ในบางกรณี

ข้อควรพิจารณาพิเศษ (Special Considerations):

ผู้สูงอายุ: อาจไม่มี tachycardia, เสี่ยงทั้ง over/under resuscitation
นักกีฬา: ปรับตัวต่อ hypovolemia ได้ดี ทำให้ shock แสดงช้า
หญิงตั้งครรภ์: มี physiological hypervolemia
ยา: beta-blocker, CCB, diuretic, NSAIDs ส่งผลต่อการตอบสนอง
Hypothermia: ทำให้เกิด coagulopathy ได้ง่าย
ผู้ใส่ pacemaker: HR ไม่เปลี่ยนตาม physiology ต้องใช้ monitor อื่น

การประเมินซ้ำ (Reassessment):

ติดตาม urine output, CNS, skin perfusion, BP/HR อย่างใกล้ชิด หากไม่ดีขึ้นให้พิจารณาสาเหตุอื่น เช่น cardiac tamponade, tension pneumothorax, unrecognized bleeding, ventilatory problems, DKA, neurogenic shock เป็นต้น

อ้างอิงจาก ATLS ed10th, Tintinalli ed8th

↧

Sepsis & Septic Shock

May 15, 2025, 6:04 am

≫ Next: Approach to shock

≪ Previous: Traumatic shock

Sepsis และ Septic Shock

ความหมาย

Sepsisคือภาวะการทำงานผิดปกติของอวัยวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต อันเนื่องมาจากการตอบสนองต่อการติดเชื้อที่ผิดปกติของร่างกาย
Septic shockคือภาวะ sepsis ร่วมกับความดันโลหิตต่ำต่อเนื่อง ซึ่งจำเป็นต้องใช้ vasopressors เพื่อให้ค่า MAP ≥ 65 mmHg และมีค่า serum lactate > 2 mmol/L แม้ได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอแล้ว โดยมีอัตราการเสียชีวิตมากกว่า 40%

การคัดกรองเบื้องต้น

qSOFAเป็นเครื่องมือคัดกรองง่าย ๆ สำหรับผู้ใหญ่ที่สงสัยติดเชื้อ หากมี ≥2 ข้อ แสดงว่าควรประเมิน SOFA score ต่อ:

RR ≥ 22 ครั้ง/นาที
มีอาการสับสน หรือ GCS ลดลง
SBP ≤ 100 mmHg

SOFA scoreใช้ประเมินระดับความผิดปกติของอวัยวะและพยากรณ์โรค โดย SOFA เพิ่ม ≥2 คะแนนจาก baseline (ซึ่งถือว่าเป็น 0 ถ้าไม่มีโรคประจำตัว) แสดงว่ามี organ dysfunction เกิดขึ้น

ระบบ	ตัวแปรที่ประเมิน	0 คะแนน	1 คะแนน	2 คะแนน	3 คะแนน	4 คะแนน
🫁Respiratory	PaO₂/FiO₂ (mmHg)	>400	≤400	≤300	≤200 + ใช้ PEEP ≥5	≤100 + ใช้ PEEP ≥5
🧠Nervous	Glasgow Coma Scale (GCS)	15	13–14	10–12	6–9	<6
🧬Liver	Bilirubin (mg/dL)	<1.2	1.2–1.9	2.0–5.9	6.0–11.9	≥12.0
🧪Coagulation	Platelet count (×10³/µL)	≥150	<150	<100	<50	<20
💧Kidney	Creatinine (mg/dL) หรือ urine output	<1.2	1.2–1.9	2.0–3.4	3.5–4.9 หรือ UO <500 mL/d	≥5.0 หรือ UO <200 mL/d
❤️Cardiovascular	MAP หรือการใช้ vasopressor	MAP ≥70 mmHg	MAP <70 mmHg	Dopamine ≤5 หรือ dobutamine (any)	Dopamine >5 หรือ NE ≤0.1	Dopamine >15 หรือ NE >0.1

แนวทางการดูแลในชั่วโมงแรก (Hour-1 bundle)

เริ่มการรักษาโดยไม่ชักช้า ภายใน 1 ชั่วโมงหลังประเมินว่าเป็น sepsis/septic shock:

1. ตรวจ serum lactateและทำซ้ำภายใน 2–4 ชม. หาก>2 mmol/L

2. เก็บเลือดเพาะเชื้ออย่างน้อย 2 ชุด (aerobic + anaerobic) ก่อนให้ยาปฏิชีวนะ

3. ให้ antibiotics แบบ broad-spectrumโดยเร็วที่สุด

4. ให้ IV fluid (crystalloid)ปริมาณ 30 mL/kg ภายใน 3 ชั่วโมง หากมี hypotension หรือ lactate >4 mmol/L

5. เริ่มให้ vasopressorsทันที หากยัง hypotension หลังได้รับ fluid resuscitation เพื่อให้ MAP ≥ 65 mmHg

การวินิจฉัย (Diagnosis)

เก็บตัวอย่างเพื่อตรวจหาต้นตอของการติดเชื้อก่อนให้ ATB (หากไม่ทำให้ล่าช้าเกิน 45 นาที):

H/C ≥ 2 ชุด (จากตำแหน่งที่ต่างกัน)
C/S จากตำแหน่งที่สงสัย เช่น ปัสสาวะ, สารคัดหลั่ง, แผล
ถ้ามี catheter >48 ชม. ควรเก็บเลือดจาก catheter เพิ่มด้วย
ตรวจเพิ่มเติม เช่น β-D-glucan หรือ PCR หากสงสัยเชื้อรา

การให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics)

เริ่มให้ antibiotics ทาง IV โดยเร็วที่สุด (ไม่เกิน 1 ชม.)
เลือกชนิดตามบริบท เช่น แหล่งติดเชื้อ ความเสี่ยงเชื้อดื้อยา หรือภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ยาที่นิยมใช้:

Carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin)
Piperacillin/tazobactam

เพิ่ม vancomycin หากเสี่ยง MRSA
เพิ่ม antifungal หากเสี่ยงเชื้อรา

การควบคุมแหล่งติดเชื้อ (Source Control)

ดำเนินการเร็วที่สุดหลังเริ่ม resuscitation เช่น:

ถอด catheter ที่สงสัยเป็นต้นเหตุ
Drain abscess หรือ debride แผล
ผ่าตัดหากจำเป็น (เช่น cholecystectomy, colectomy)

การให้สารน้ำ (Fluid Therapy)

เริ่มด้วย crystalloid ≥30 mL/kgภายใน 3 ชั่วโมง
ประเมิน response ก่อนให้ fluid เพิ่มเติม โดยใช้วิธี dynamic เช่น passive leg raise
อาจพิจารณาใช้ albuminหากต้องการ fluid จำนวนมากหรือ hypoalbuminemia

ยากระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressors)

เริ่ม vasopressor ถ้ายัง hypotensive หลังได้ fluid
ยาหลัก: norepinephrine
อาจเพิ่ม vasopressin หรือ epinephrine เสริมเพื่อให้ MAP ได้ตามเป้าหมาย
ใช้ dobutamineหากมี evidence ของ low cardiac output
แนะนำใส่ arterial lineถ้าต้องให้ vasopressors ต่อเนื่อง

Corticosteroids

พิจารณาให้ hydrocortisone 200 mg/วัน (แบบ continuous IV) ในผู้ที่มี septic shock ดื้อต่อ fluid และ vasopressors

การดูแลเสริมอื่น ๆ (Supportive Care)

ประเด็น	แนวทาง
RBC transfusion	เมื่อ Hb < 7 g/dL (ยกเว้นมี ischemia หรือเลือดออก)
Platelet transfusion	ถ้า< 10,000/mm³ หรือ< 20,000/mm³ ร่วมกับเสี่ยง bleeding
Ventilation	ใช้ lung-protective strategy: TV 6 mL/kg, PEEP ตามแนวทาง
Sedation	ใช้น้อยที่สุด Propofol หรือ Dexmedetomidine แทน BZD
Glucose control	รักษาเป้า<180 mg/dL ด้วย insulin infusion
RRT	ไม่ควรเริ่มเพียงเพราะ Cr สูงหรือ oliguria หากไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจน
Bicarbonate	ไม่แนะนำถ้า pH > 7.15
DVT prophylaxis	LMWH > UFH หากไม่มีข้อห้าม
Stress ulcer prophylaxis	เฉพาะในรายที่เสี่ยงสูง เช่น ventilation > 48 ชม.

📚แหล่งอ้างอิง

1. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. doi:10.1007/s00134-017-4683-6

2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y

3. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

4. Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Crit Care Med. 2018;46(6):997-1000. doi:10.1097/CCM.0000000000003119

5. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288

6. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580–637. doi:10.1097/CCM.0b013e31827e83af

7. Angus DC, van der Poll T. Severe Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med. 2013;369:840–851. doi:10.1056/NEJMra1208623

ตัวอย่าง Medical Order สำหรับผู้ป่วย Sepsis หรือ Septic Shock

📝 Medical Order: Sepsis / Septic Shock

✅ Diagnosis

Sepsis / Septic Shock – Suspected [ระบุ suspected source เช่น Pneumonia / UTI / Biliary sepsis]

💉1. Intravenous Fluid (IVF)

Ringer’s lactate (หรือ Plasmalyte, ตาม availability)
➤1,000 mL IV bolus over 30–60 minutes
➤ Reassess perfusion and repeat bolus up to 30 mL/kg as needed
➤เปลี่ยนเป็น maintenance IV fluidเมื่อ perfusion ดีขึ้น

💊 2. Antibiotics (STAT)

🦠 Broad-spectrum coverage:

Piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q6h (IV push หรือ 30-min infusion)
Vancomycin loading dose 25 mg/kg IV over 1–2 hr
➤ให้ หลัง piperacillin/tazobactam
➤ปรับขนาดตาม renal function
➤ติดตาม trough level ถ้าให้เกิน 3 วัน

หมายเหตุ:

ถ้าเสี่ยงต่อ Pseudomonasหรือเป็น healthcare-associated infection→ให้ combination กับ aminoglycoside หรือ fluoroquinolone
ถ้า allergy to beta-lactam: พิจารณา Meropenemหรือ Aztreonam + Vancomycin

🧪 3. Investigations

Serum lactate
CBC, BUN/Cr, Electrolytes, LFTs, PT/INR, aPTT
ABG (ถ้า SpO₂< 94%)
CXR (portable), ±CT (if source unclear)
UA + Urine culture
Blood culture × 2 sets from 2 peripheral sites (before antibiotics if <45 mins delay)
Sputum / Wound / Body fluid culture (ถ้ามี)

💓 4. Monitoring & Support

Vital signs q15min × 1 hr, then q1h
Urine output q1h → Foley catheter
Bedside clinical reassessment after each fluid bolus
Insert arterial line + central line (ถ้าต้องให้ vasopressor)

🚑 5. Vasopressor (ถ้า MAP < 65 mmHg หลังให้ fluid)

Start Norepinephrine 0.05 mcg/kg/min IV via central line → titrate to maintain MAP ≥ 65 mmHg
เพิ่ม Vasopressin (0.03 U/min) if NE ≥ 0.2–0.3 mcg/kg/min
Monitor HR, MAP, lactate, urine output closely

💉 6. Hydrocortisone (ถ้า refractory shock)

Hydrocortisone 50 mg IV q6h (รวม 200 mg/day)
➤พิจารณา taper off เมื่อหยุดยา vasopressor

📌 7. Other Orders

NPO (จนกว่าจะประเมิน airway / swallowing ได้)
Oxygen: Titrate to maintain SpO₂≥ 94%
DVT prophylaxis: Enoxaparin 40 mg SC OD (ถ้าไม่มีข้อห้าม)
Stress ulcer prophylaxis: Pantoprazole 40 mg IV OD (ถ้า indicated)

↧

Approach to shock

May 15, 2025, 6:22 am

≫ Next: Anaphylaxis, angioedema, urticaria

≪ Previous: Sepsis & Septic Shock

🆘แนวทางการประเมินและจัดการภาวะช็อก (Approach to Shock)

ความหมายของ Shock

ภาวะช็อกคือความผิดปกติของระบบไหลเวียนโลหิตที่ทำให้เนื้อเยื่อทั่วร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ส่งผลให้เกิดการทำงานผิดปกติของอวัยวะต่าง ๆ (organ dysfunction) ซึ่งอาจเกิดจาก:

ออกซิเจนไปไม่ถึงเนื้อเยื่อ (oxygen delivery ต่ำ)
หรือเซลล์ไม่สามารถใช้ออกซิเจนได้ (impaired oxygen utilization)

🔬ชนิดของภาวะช็อก (Types of Shock)

ประเภท	สาเหตุหลัก
Hypovolemic	เสียเลือด, สูญเสียสารน้ำ เช่น อาเจียน ท้องเสีย
Cardiogenic	กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, arrhythmia, หัวใจล้มเหลว
Obstructive	PE, cardiac tamponade, tension pneumothorax
Distributive	Sepsis, anaphylaxis, neurogenic, adrenal crisis

📈สมการสำคัญ

CO (Cardiac Output) = HR × SV
MAP = CO × SVR
DO₂ (Oxygen Delivery) = CO × CaO₂× 10
VO₂ (Oxygen Consumption) = CO × 1.34 × Hb × (SaO₂– SvO₂) × 10
Shock Index = HR / SBP (ปกติ 0.5–0.7; >1 แสดงว่า LV function เริ่มแย่)

🧬พยาธิสรีรวิทยา

ถ้าออกซิเจนที่ส่งไปยังเนื้อเยื่อลดลง ร่างกายจะปรับตัวโดย:

เพิ่ม HR, เพิ่ม contractility
เพิ่ม vasoconstriction (ผ่าน catecholamines, RAAS, ADH)

เมื่อ DO₂ลดจนเกินระดับวิกฤต →เปลี่ยนมาใช้การเผาผลาญแบบไม่ใช้ออกซิเจน →เกิด lactic acidosis

🧪ตัวชี้วัด tissue hypoperfusion

Lactate > 2 mmol/L
Arterial base deficit > 2 mmol/L
ScvO₂< 70% หรือ SaO₂– SvO₂> 50%

👀การซักประวัติและตรวจร่างกาย

Vital signs: hypotension (SBP < 90 mmHg), MAP < 65 mmHg, tachycardia
CNS: สับสน ง่วงซึม
ผิวหนัง: เย็น ชื้น สีซีด หรือเขียวคล้ำ
Respiratory: หายใจเร็ว, เสียงผิดปกติ
Urine Output: ลดลง
GI/Metabolic: ileus, GIB, acidosis

🔍การตรวจเพิ่มเติม

CBC, Cr, Electrolytes, LFTs, Coags, ABG, lactate
Bedside ultrasound: cardiac function, IVC, lung, FAST exam
CXR, ECG
Blood cultures, urine, sputum, wound C/S ตามตำแหน่งที่สงสัย

🛠️แนวทางการช่วยชีวิต (ABCDE)

A: Airway– พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจหากมีภาวะเสี่ยง airway compromise
B: Breathing– ถ้ามี increased work of breathing หรือ respiratory failure ให้ mechanical ventilation
C: Circulation

เปิด IV access ขนาดใหญ่
ให้ crystalloids 500–1,000 mL เป็น bolus ซ้ำจนมีสัญญาณ perfusion ดีขึ้น
ประเมิน fluid responsiveness เช่น passive leg raise, stroke volume change
เริ่ม vasopressors ถ้ายัง hypotension หลังให้ IV fluid

D: Disability– ประเมิน GCS, pupillary response
E: Exposure– ตรวจร่างกายทุกระบบ หาสาเหตุเพิ่มเติม

💉แนวทางการให้สารน้ำ

วัตถุประสงค์	ชนิดของสารน้ำ
Hypovolemia โดยทั่วไป	Crystalloids (เช่น Ringer’s Lactate)
ร่วมกับ hypoalbuminemia	Albumin 5% หรือ 25% (เฉพาะบางกรณี)

💊 Vasopressors และ Inotropes

ยา	ขนาดเริ่มต้น	หมายเหตุ
Norepinephrine	0.05–0.1 mcg/kg/min	First-line
Dopamine	2–20 mcg/kg/min	พิจารณาในคนไข้ที่มี bradycardia
Epinephrine	2–10 mcg/min	Refractory shock
Dobutamine	2–20 mcg/kg/min	ใช้ใน low cardiac output

📉เป้าหมายของการ Resuscitation

MAP ≥ 65 mmHg
Lactate ลดลง>10% ภายใน 6 ชั่วโมง
Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr
ScvO₂≥ 70%

📌หากยัง hypotension หลัง initial resuscitation:

ประเมิน source ใหม่ เช่น hemorrhage ซ่อนเร้น, PE, tamponade
ตรวจสอบอุปกรณ์ infusion, monitoring
ประเมินปริมาณ fluid ที่ได้รับว่าเพียงพอหรือไม่

📚อ้างอิงหลัก:

Surviving Sepsis Campaign 2021
Marino’s The ICU Book, 4th ed.
Tintinalli’s Emergency Medicine, 8th ed.

↧

Anaphylaxis, angioedema, urticaria

May 15, 2025, 6:37 am

≫ Next: Acid-Base disorders

≪ Previous: Approach to shock

🆘 Anaphylaxis

ลักษณะอาการ:
เป็นภาวะแพ้รุนแรงที่เกิดขึ้นฉับพลัน โดยมีอาการจากหลายระบบร่วมกัน เช่น:

ผิวหนัง: คัน ผื่นลมพิษ หน้าแดง
ทางเดินหายใจ: แน่นคอ เสียงแหบ หายใจลำบาก หลอดลมตีบ
ระบบไหลเวียน: เวียนศีรษะ หน้ามืด ความดันต่ำ
ระบบทางเดินอาหาร: ปวดท้อง อาเจียน ถ่ายเหลว

ช่วงเวลาการเกิดอาการ:
มักเกิดภายใน 60 นาทีหลังสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ (เร็วสุดในกรณีฉีดยา ช้าสุดในกรณีอาหาร)

เกณฑ์วินิจฉัย:

มีอาการผิดปกติ ≥2 ระบบร่วมกัน ภายในเวลาอันรวดเร็ว
(เช่น ผิวหนัง + หายใจลำบาก, หลอดลมตีบ + hypotension ฯลฯ)

สาเหตุที่พบบ่อย:

ยา: β-lactam, NSAIDs, vancomycin, Bactrim
อาหาร: ถั่ว, นมวัว, แป้งสาลี, หอย
แมลงต่อย, วัคซีน, สารทึบรังสี, การให้เลือด

การวินิจฉัย:
ส่วนใหญ่ใช้การวินิจฉัยทางคลินิก ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม
การตรวจ serum tryptase อาจช่วยได้ในบางกรณี (sensitivity ต่ำ)แต่ไม่จำเป็นในภาวะฉุกเฉิน

🩺การดูแลรักษา Anaphylaxis

1. ABC:ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ และการไหลเวียนโลหิต

o พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ หากมี angioedema หรือ airway obstruction

o Oxygen, IV access, ECG monitoring

2. Epinephrine:

o ให้ IM 0.01 mg/kg (สูงสุด 0.5 mg) บริเวณต้นขาด้านนอก ซ้ำทุก 5–15 นาทีถ้าจำเป็น

o สำหรับผู้ใหญ่: EpiPen® 0.3 mg IM / เด็ก: 0.15 mg IM

o หากไม่ตอบสนอง และมี hypotension → IV infusion 0.1 mcg/kg/min (titrate)

3. สารน้ำ:

o IV crystalloid bolus 1–2 L (เด็ก 10–20 mL/kg) กรณี hypotension

4. Antihistamines:

o H1-blocker: chlorpheniramine maleate (CPM) 10 mg IV

o H2-blocker: ranitidine 50 mg IV over 5 นาที

5. Steroids (ให้ในบางกรณี):

o เช่น อาการรุนแรง ต้อง admit, ผู้ป่วย asthma หรือมี bronchospasm

o Methylprednisolone 1–2 mg/kg/d

6. ยารองรับอื่น ๆ:

o Bronchospasm: salbutamol neb, ipratropium, MgSO₄ 2 g IV over 20 นาที

o กรณีกิน β-blocker แล้ว refractory hypotension → glucagon 1 mg IV q 5 min

🏥การดูแลหลังอาการดีขึ้น

เฝ้าระวัง 4–6 ชั่วโมงในห้องฉุกเฉิน
ให้ EpiPen® ติดตัวอย่างน้อย 2 ชุด
สั่งยา antihistamines และ corticosteroids ใช้ต่อ 3–5 วัน
นัดส่งต่อ allergist เพื่อตรวจหาสารก่อภูมิแพ้

😷 Angioedema

อาการ:
บวมเฉพาะที่ เช่น ใบหน้า ริมฝีปาก ลิ้น คอ มือ ขา หรือภายในช่องท้อง →ปวดท้อง

แยกประเภท:

1. Mast cell-mediated:

o เกิดเร็วในไม่กี่นาที

o มักมีอาการแพ้อื่นร่วม เช่น ผื่นลมพิษ คัน แน่นหน้าอก

2. Bradykinin-mediated:

o เช่น ACEI-induced, hereditary angioedema

o ไม่มีอาการแพ้อื่น ๆ ร่วม และไม่ตอบสนองต่อ antihistamine/epinephrine

การรักษา:

ABC & intubationหาก airway compromise
Epinephrine IMหากมีแนวโน้ม airway involvement
Antihistamines & Steroidsใน mast cell-mediated
Bradykinin-mediated (เช่น ACEI angioedema):

หยุด ACEI
ให้ C1 esterase inhibitor, icatibant, FFP ตาม indication

🌡 Acute Urticaria

มักสัมพันธ์กับ viral infection ในเด็ก

ให้ nonsedating H1-antihistamine ตอนกลางวัน
อาจให้ sedating H1-antihistamine เพิ่มตอนกลางคืน
เพิ่ม H2-antihistamine หากรุนแรงหรือไม่ตอบสนอง
หากมี angioedema ร่วม →เพิ่ม corticosteroids ชั่วคราว

🔚สรุป

Epinephrine IM เป็นยาหลักในการรักษา anaphylaxis ทุกกรณี
การให้ยาเร็ว และเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด คือหัวใจของการรักษา
ควรเตรียมพร้อมการส่งต่อและให้ผู้ป่วยพก EpiPen พร้อมคำแนะนำ

✅ตัวอย่าง Medical Order: Anaphylaxis

1. Monitoring

Vital signs q15min × 1 hr → q30min × 2 hr → q1h × 4 hr
ECG monitoring, pulse oximetry, urine output
Oxygen nasal cannula 3–5 L/min or face mask PRN
Prepare for possible intubation if airway compromise suspected

2. Medication

📌 First-line

Epinephrine 0.3–0.5 mg IM q5–15 min PRN (anterolateral thigh)
(เด็ก: 0.01 mg/kg/dose, max 0.5 mg)

💧 IV Fluid Resuscitation

0.9% NSS 1000 mL IV bolus over 10–15 min
(เด็ก: 10–20 mL/kg IV bolus)
→ Repeat PRN if BP remains low

💊 Antihistamines

Chlorpheniramine 10 mg IV slowly
(เด็ก: 0.25 mg/kg)
Ranitidine 50 mg IV over 5 min
(เด็ก: 0.5 mg/kg)

💉 Steroid

Methylprednisolone 125 mg IV q6h × 24 hr, then taper
*(เด็ก: 1–2 mg/kg/day)

3. Rescue Medications (if no response to IM epinephrine)

Epinephrine IV infusion: start at 0.1 mcg/kg/min
(Prepare: 1 mg in 500 mL NSS = 2 mcg/mL)
Example: 3 mcg/min = 90 mL/h
Glucagon 1 mg IV q5 min PRN (if on β-blocker with refractory hypotension)
Albuterol neb PRN for bronchospasm

4. Disposition / Observation

Admit to ED Observation unit / ICU PRN
Monitor for biphasic reaction at least 4–6 hr after symptom resolution
Discharge with:

EpiPen®×2
Antihistamine (e.g., loratadine 10 mg OD × 3–5 days)
Prednisolone 20–40 mg/day × 3–5 days
Referral to allergist

📚 References

1. Tintinalli's Emergency Medicine, 9th ed.

2. Simons FER et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011;4(2):13–37.

3. Lieberman P et al. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis Practice Parameter: 2015 Update. J Allergy Clin Immunol. 2015;115(3):638–646.

4. Shaker MS et al. Anaphylaxis—a 2020 Practice Parameter Update. J Allergy Clin Immunol. 2020;145(4):1082–1123.

5. UpToDate. Anaphylaxis: Emergency treatment in adults and children. (Accessed 2024)

6. WAO Anaphylaxis Guidelines Update 2022. World Allergy Organization

↧

Acid-Base disorders

May 15, 2025, 9:39 pm

≫ Next: ABG analysis

≪ Previous: Anaphylaxis, angioedema, urticaria

Acid-Base Disorders

🧠 Key Concepts

pHแสดงผลรวมของ [H+]; การมี acidemia หรือ alkalemia พร้อมกันเป็นไปได้
Primary disorder: metabolic (HCO3-) หรือ respiratory (PaCO2)
Secondary compensation: ระบบร่างกายพยายามชดเชย แต่ไม่ถึงระดับ pH ปกติ
ค่า normal: pH 7.35–7.45, PaCO2 35–45 mmHg, HCO3 21–28 mEq/L
Anion Gap (AG): Corrected AG = Na - (Cl + HCO3) + 2.5*(4.5–albumin); ปกติ ~12 +/- 4

🩺 การประเมินผู้ป่วย

1. ประวัติสำคัญ: อาเจียน, ท้องเสีย, ประวัติยา/พิษ, โรคตับ/ไต/ปอด

2. การตรวจที่ควรส่ง:

ABG: pH, PaCO2, HCO3
Serum electrolytes, albumin
Lactic acid, glucose, BUN, Cr
+/- Osmolality, ketone, urine electrolytes

⚠️ Metabolic Acidosis

1. วิเคราะห์ AG และ HCO3- พร้อมคำนวณ compensation:

ΔPaCO2 ≈ ΔHCO3 (หากไม่ตรง -> มี primary respiratory ร่วม)

2. สาเหตุ High AG:

Lactic acidosis: shock, metformin, CO, thiamine def.
Ketoacidosis: DKA, AKA, starvation
Toxins: Methanol, EG, salicylate
Renal failure: chronic/acute

3. สาเหตุ Normal AG (Hyperchloremic):

Hypokalemic: Diarrhea, RTA I/II, acetazolamide
Hyperkalemic: RTA IV, hypoaldosteronism, DKA ที่กำลังดีขึ้น

4. ข้อควรระวัง:

ให้ระวังถ้ามี hypokalemia ตั้งแต่แรก เพราะหลังแก้ acidosis จะทำให้ K+ ลดลงอีก (pH ลด 0.1 -> K+ ลด 0.5) จนเกิด arrhythmia

5. การรักษา:

Support ventilation, correct cause
Bicarbonateเฉพาะกรณี severe (HCO3 < 4 mEq/L หรือ pH <7.1 และ shock)
- Dose: HCO3 = 0.5 x BW x (8–HCO3), แนะนำ 5DW 1000 mL + 7.5% NaHCO3 150 mL ให้ rate ตามอาการ

💉 DKA tips

ช่วงแรกหลังให้ IV NSS อาจพบว่า serum HCO3 ไม่ดีขึ้น เพราะ acidosis เปลี่ยนจาก wide AG เป็น normal AG acidosis จาก saline infusion ให้ใช้ ΔAG/ΔHCO3 ratio ติดตามแทน

💧 Metabolic Alkalosis

1. แบ่งตาม Cl-response:

Cl-responsive: Vomiting, diuretic -> urine Cl < 10
Cl-resistant: Hyperaldosteronism, Liddle’s, etc. -> urine Cl > 10

2. การรักษา:

NSS replacement (0.9%NaCl): Cl-deficit = 0.2 x BW x (100–Cl)
KCl ในกรณี hypokalemia
Acetazolamide ใน alkalosis ที่ไม่ตอบสนอง
IV HCl (rare กรณี pH > 7.5, HCO3 > 45): H+ deficit = 0.5 x BW x (HCO3–30), ผ่าน CVC เท่านั้น

🌬️ Respiratory Acidosis

1. สาเหตุ: Hypoventilation (CNS, chest trauma, sedation)

2. Compensation:

Acute: ΔHCO3 = 0.1 x ΔPaCO2
Chronic: ΔHCO3 = 0.4 x ΔPaCO2

3. การรักษา:

Ventilation support หาก pH < 7.25
หลีกเลี่ยง correction PaCO2 เร็วเกินไป (แก้ < 5 mmHg/h) ใน chronic case

🫁 Respiratory Alkalosis

1. สาเหตุ: Pain, anxiety, pregnancy, high altitude, overventilation

2. Compensation:

Acute: ΔHCO3 = 0.2 x ΔPaCO2
Chronic: ΔHCO3 = 0.4 x ΔPaCO2 (ใช้เวลา ~1 สัปดาห์)

3. การรักษา:

Treat underlying cause
Acetazolamide สำหรับ high altitude adaptation

📊 Expected Compensation

Disorder	Expected Compensation
Met Acidosis	ΔPaCO2 = 1 mmHg per ↓HCO3
Met Alkalosis	ΔPaCO2 = 0.7 x ΔHCO3
Resp Acidosis (acute)	ΔHCO3 = 0.1 x ΔPaCO2
Resp Acidosis (chronic)	ΔHCO3 = 0.4 x ΔPaCO2
Resp Alkalosis (acute)	ΔHCO3 = 0.2 x ΔPaCO2
Resp Alkalosis (chronic)	ΔHCO3 = 0.4 x ΔPaCO2

📚 References

Tintinalli JE, Ma OJ, Yealy DM, et al. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 9th ed. McGraw Hill; 2020.
Marino PL. The ICU Book. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med. 1998;338(1):26-34.
Kraut JA, Madias NE. Serum anion gap: its uses and limitations in clinical medicine. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(1):162-174.

↧

ABG analysis

May 15, 2025, 10:40 pm

≫ Next: Hypernatremia

≪ Previous: Acid-Base disorders

🧪 ABG Analysis

ABG (Arterial Blood Gas)

pH: 7.35 – 7.45
PaO₂: 85 – 100 mmHg
PaCO₂: 35 – 45 mmHg

VBG (Venous Blood Gas)

pH:ต่างจาก ABG เล็กน้อย (±0.05)
PvO₂:ไม่สัมพันธ์กับ PaO₂
PvCO₂:เปลี่ยนแปลงทิศทางเดียวกับ PaCO₂ แต่ค่าต่างกันได้ถึง ±20 mmHg

👉 หาก PvCO₂ อยู่ในช่วงปกติ มีแนวโน้มว่า PaCO₂ ก็ปกติ
👉 ค่า ETCO₂ยังไม่สามารถนำมาใช้แทน PaCO₂ ได้โดยตรง

🌬️ การประเมิน Oxygenation

🔍 ระดับ Hypoxemia

Mild: PaO₂ < 80 mmHg
Moderate: PaO₂ < 60 mmHg
Severe: PaO₂ < 40 mmHg

💧 ประมาณค่า FiO₂ (Fraction of Inspired Oxygen)

Room air (sea level) = 21%
O₂ cannula: 0.21 + (O₂ L/min × 0.04)
O₂ mask with bag: FiO₂ ≈ L/min ÷ 10
สูตรประมาณ FiO₂:

FiO₂ = \frac{(8 \times O₂ flow rate \div Insp. flow) + 2}{10}

Insp. flow = TV \times RR \times (\frac{I time + E time}{I time})

🩸 Pulse Oximetry vs ABG

ค่า SpO₂จาก pulse oximetry ต่างจาก SaO₂ ใน ABG ได้ ±2–5%
หาก SpO₂ < 92% มีแนวโน้ม overestimate

🔁 การแปลงคร่าวๆ จาก SaO₂ เป็น PaO₂

SaO₂ (%)	PaO₂ (mmHg)
95	≈ 80
90	≈ 60
88	≈ 55
85	≈ 50

🫁 การประเมิน Alveolar Oxygenation

1️⃣ คำนวณ PAO₂ (Alveolar O₂)

\text{PAO₂} = \text{FiO₂} × (P_{atm} – P_{H₂O}) – \left(\frac{PaCO₂}{R}\right)

R = 0.8 เมื่อ FiO₂ < 0.6
R = 1 เมื่อ FiO₂ ≥ 0.6
ที่ sea level (FiO₂ = 0.21):

\text{PAO₂} ≈ 147 – (1.25 × PaCO₂)

2️⃣ A-a Gradient

P(A–a)O₂ = PAO₂ – PaO₂

ค่าปกติ ≈ (อายุ ÷ 4) + 4
ถ้า gradient ปกติ: Hypoventilation, Low FiO₂, High altitude
ถ้า gradient กว้าง: V/Q mismatch, Shunt, Diffusion defect, ↑ O₂ extraction

3️⃣ PaO₂ / FiO₂ Ratio

ค่าปกติ:≈ 500
Mild ARDS:< 300
Severe ARDS:< 200
PEEPช่วยเพิ่ม FRC และ P/F ratio ให้ > 250

⚖️ การประเมิน Acid-Base Disorder

🔍 Step-by-Step

✅ 1. ระบุ Primary Acid-Base Disorder

ดู pH และ PaCO₂ ว่าเปลี่ยนแปลงในทิศทางไหน
ถ้า pH ผิดปกติเพียงอย่างเดียว อาจเป็น mixed disorder

🔄 2. ประเมิน Compensation

Primary Disorder	Compensation Formula
Metabolic acidosis	PaCO₂ = (1.5 × HCO₃) + 8
Metabolic alkalosis	ΔPaCO₂ = 0.7 × ΔHCO₃
Acute resp. acidosis	ΔHCO₃ = 0.1 × ΔPaCO₂
Chronic resp. acidosis	ΔHCO₃ = 0.4 × ΔPaCO₂
Acute resp. alkalosis	ΔHCO₃ = 0.2 × ΔPaCO₂
Chronic resp. alkalosis	ΔHCO₃ = 0.4 × ΔPaCO₂

🧮 3. ถ้าเป็น Metabolic Acidosis → คำนวณ AG (Anion Gap)

\text{Corrected AG} = (Na⁺ – [Cl⁻ + HCO₃⁻]) + 2.5 × (4.5 – Albumin)

ค่าปกติ ≈ 12 ± 4 mEq/L

➕ ถ้าเป็น Wide AG Metabolic Acidosis ให้คำนวณGap ratio:

\text{Gap ratio} = \frac{ΔAG_{corrected}}{ΔHCO₃}

Gap ratio	Interpretation
< 1	มี normal AG metabolic acidosis ร่วมด้วย
1 – 2	pure wide AG metabolic acidosis
> 2	มี metabolic alkalosis ร่วมด้วย

📚 Reference

Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology
Goldberger’s Clinical Electrocardiography
UpToDate: Acid-base disorders in critical illness
West JB. Pulmonary Physiology and Pathophysiology
ERS Guidelines and Critical Care Textbooks

Online ABG analyser

↧

Hypernatremia

May 15, 2025, 10:57 pm

≫ Next: Hyponatremia

≪ Previous: ABG analysis

🧂 Hypernatremia (Na⁺> 145 mEq/L)

🧠สาเหตุหลัก

1. Unreplaced water loss (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด)

o สูญเสียน้ำที่เจือจางกว่า plasma โดยไม่มีการทดแทน:

§ Skin loss:เหงื่อ, ไข้

§ GI loss:ท้องเสีย, อาเจียน

§ Urinary loss: central DI, nephrogenic DI, osmotic diuresis, adipsic DI (ร่วมกับ impaired thirst)

2. Water shift into cells

o พบใน severe exercise หรือ seizure จาก electroshock

o Serum Na⁺อาจเพิ่มขึ้นชั่วคราว 10–15 mEq/L แล้วกลับเป็นปกติภายใน 5–15 นาที

3. Sodium overload

o เช่น ได้รับ 3% NaCl, 7.5% NaHCO₃, salt poisoning (child abuse, ใส่เกลือแทนน้ำตาล)

o แยกจาก water loss ได้โดยใช้ FENa:

§ < 0.1–0.2 → water loss

§ 1–2 → salt poisoning

⚠️อาการ (S&S)

เบื่ออาหาร, คลื่นไส้, อาเจียน
กระสับกระส่าย, สับสน, ซึม, ชัก
ตรวจพบ กล้ามเนื้อกระตุก, hyperreflexia, ataxia, tremor, อาจพบ hemiparesis

🧪การวินิจฉัย

1. Urine osmolality (UOsm)

o ถ้า > 600 mOsm/kgในผู้ป่วย dehydrated →น่าจะเป็น extrarenal water loss

o แต่ถ้า UOsm ลดลงหลังให้ hypotonic fluid →สงสัย partial DI

o ถ้า < 300 mOsm/kg→บ่งชี้ diabetes insipidus (DI)

o ถ้า 300–600 mOsm/kg→สงสัย osmotic diuresis หรือ DI →ตรวจ urine solute excretion

2. Water deprivation test (แยก DI ชนิดต่างๆ)

o ให้ ADH (desmopressin) →วัด UOsm ทุก 30 นาที × 2 ชม.

§ ↑ UOsm > 50%→ central DI

§ ไม่เปลี่ยนแปลง→ nephrogenic DI

3. FENa (ใช้ในกรณีสงสัย salt overload)

o < 0.1–0.2 → water loss

o 1–2 → sodium overload/salt poisoning

💉แนวทางการรักษา

📆แบ่งเป็น:

Acute hypernatremia (< 48 ชม.)
Chronic hypernatremia (> 48 ชม.)(ส่วนใหญ่)

🧴 Chronic hypernatremia

เป้าหมาย:ลด serum Na⁺< 10 mEq/L/24 ชม. (≈0.25–0.5 mEq/L/h)
ให้ 5% D/W @ 1.35 mL/kg/h + ongoing loss
ติดตาม serum Na⁺หลัง 4–6 ชม. และทุก 12–24 ชม.

💦 Acute hypernatremia

ให้ 5% D/W @ 3–6 mL/kg/h + ongoing loss
ติดตาม serum Na⁺ทุก 1–2 ชม.จน< 145 mEq/L
ลด IV rate เป็น 1 mL/kg/h และติดตาม ทุก 2–4 ชม.จน serum Na⁺ = 140 mEq/L

⚖️ในกรณีพิเศษ

AKI + oliguria→พิจารณา dialysis เพื่อหลีกเลี่ยง fluid overload
DI→พิจารณาให้ desmopressin
ถ้าให้ 5% D/W > 3–4 mL/kg/h→อาจเกิด hyperglycemia →เปลี่ยนเป็น:

2.5% D/W (5% D/W + distilled water)
หรือ 5% D/W + NSS/2 ผ่าน Y-connector →ได้ 2.5% DN/4

⚖️ถ้ามี hypovolemia หรือ hypokalemia ร่วมด้วย

NSS/4 (Na⁺ 39 mEq/L) → free water ≈¾ → rate ≈ 1.8 mL/kg/h
NSS/4 + KCl 40 → free water ≈½ → rate ≈ 2.7 mL/kg/h
หรือให้ IV bag แยก:

ถุงหนึ่งสำหรับ free water แก้ hypernatremia
อีกถุงเป็น isosmotic solution แก้ hypovolemia/hypokalemia

📏การคำนวณ

🔢 Water deficit (L)

TBW=0.4×BW\text{TBW} = 0.4 × BW Water deficit=0.4×BW×(Na–140)140\text{Water deficit} = 0.4 × BW × \frac{(Na – 140)}{140}

หรือโดยประมาณ:

ให้ 3 mL/kgจะลด serum Na⁺ ~ 1 mEq/L

💧คำนวณ Volume ที่ต้องให้

Volume (L)=Water deficit×140[Na⁺ in IV fluid]\text{Volume (L)} = \text{Water deficit} × \frac{140}{\text{[Na⁺ in IV fluid]}}

📉 Ongoing free water loss

Sweat + stool:≈ 30–40 mL/h
Urine loss:

Free water loss=Urine volume×(1–[UNa+UK]SNa)\text{Free water loss} = \text{Urine volume} × \left(1 – \frac{[UNa + UK]}{SNa}\right)

📚 References

1. Tintinalli’s Emergency Medicine, 8th ed.

2. UpToDate: Hypernatremia in adults

3. Adrogue HJ, Madias NE. NEJM 2000;342:1493-1499

4. Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders

5. Goldfrank's Toxicologic Emergencies

↧

Hyponatremia

May 15, 2025, 11:19 pm

≫ Next: Acute respiratory tract infection

≪ Previous: Hypernatremia

💧Hyponatremia (Na⁺ < 135 mEq/L)

🧠 แนวคิดเบื้องต้น

นิยามทางคลินิก: Na⁺ < 135 mEq/L
นิยามทางทฤษฎี: Na⁺ < 138 mEq/L (เป็น threshold เริ่มมีอาการ)

🧪 ขั้นตอนการประเมินเบื้องต้น

ประเมิน ECF volume status (hypovolemic / euvolemic / hypervolemic)
เปรียบเทียบ measured และ calculated plasma osmolality

$\text{สูตรเก่า: } 2Na + \frac{\text{glucose}}{18} + \frac{BUN}{2.8}$ $\text{สูตรใหม่: } 2Na + (1.4 × glucose) + (1.2 × BUN) + (1.2 × ETOH)$

⚖️ แยกตาม Osmolality

🔹 1. Hypertonic Hyponatremia (POSM > 295)

สาเหตุ: hyperglycemia, mannitol, glycerol, maltose
Glucose ↑ 100 → Na⁺ ↓ 1.6
มักมี osmolar gap > 15

🔹 2. Isotonic Hyponatremia (POSM 275–295) → Pseudohyponatremia

สาเหตุ: severe hyperlipidemia, hyperproteinemia
lab error จาก flame photometry/indirect ISE

ตัวอย่าง:

TG > 886 → Na⁺ ↓ 1 mEq/L
Cholesterol > 977 (lipoprotein-X)
Plasma protein ↑ 1 g/dL → Na⁺ ↓ 0.7 mEq/L

🔹 3. Hypotonic Hyponatremia (POSM < 275) → True Hyponatremia

พบได้บ่อยที่สุด

มี ADH หลั่งเพิ่มจาก:
Hypovolemia
SIADH
Endocrine disorder (adrenal insufficiency, hypothyroidism)
Pregnancy (reset osmostat)

📉 กลไกที่พบบ่อยใน Hypotonic Hyponatremia

SIADH: ADH หลั่งไม่เหมาะสม โดยที่ volume status ปกติ
Hypovolemia: GI loss, renal loss (diuretic), adrenal insufficiency
Heart failure, cirrhosis: Effective arteriral blood volume ↓ กระตุ้น ADH
Primary polydipsia / beer potomania: solute ↓ ทำให้ขับน้ำได้น้อย
Renal failure (GFR < 15): free water clearance ↓
Exercise-associated / ecstasy intoxication: ADH ↑ + intake ↑

🔬 อาการ (S&S)

ขึ้นกับ ระดับและ ระยะเวลาที่เกิด hyponatremia

อาการ	เกณฑ์
ไม่มีอาการ	chronic Na⁺ 120–129
อาการเล็กน้อย–ปานกลาง	ปวดหัว อ่อนเพลีย สับสน เดินเซ คลื่นไส้ ตะคริว
อาการรุนแรง	seizure, obtundation, coma, respiratory arrest (พบใน acute หรือ chronic ที่ Na⁺ < 110)

🧪 การวินิจฉัย

✅ ตรวจพื้นฐาน:

Serum Na⁺, Serum osmolality
Urine Na⁺, Urine osmolality (UOsm)

→ หากไม่วัดโดยตรง: ใช้ specific gravity (ตำแหน่งทศนิยมที่ 3–4 × 35)

🔍 ข้อมูลช่วยวินิจฉัย:

Urine Na⁺	UOsm	สาเหตุที่เป็นไปได้
< 25	< 100	Primary polydipsia, beer potomania
> 40	> 300	SIADH, hypothyroidism, cortisol ↓
< 25	> 100	Hypovolemia (GI loss, third space)
> 40	< 100	Reset osmostat, post-correction states

เสริม: SIADH ต้องวินิจฉัยแยกจาก hypothyroid, adrenal insufficiency, vomiting, diuretic

🧪 ทดสอบเพิ่มเติม:

NSS challenge (1 L in 1 h):

ถ้า hypovolemia → Na⁺ ↑, UOsm ↓
ถ้า SIADH → Na⁺ ↓, UOsm คงเดิม

ดู serum K⁺ และ bicarbonate:

↓K⁺ + metabolic alkalosis → diuretic, vomiting
↓K⁺ + acidosis → diarrhea
↑K⁺ + acidosis → adrenal insufficiency

🎯 เป้าหมายการรักษา

ป้องกันไม่ให้ Na⁺ ↓ เพิ่ม
ลดอาการทางสมอง
หลีกเลี่ยง Osmotic demyelination syndrome (ODS)

เพิ่ม Na⁺ ≤ 8 mEq/L ใน 24 ชม. (≤ 18 ใน 48 ชม.)

ยกเว้นใน acute hyponatremia

💉 แนวทางการรักษา

🚨 Symptomatic hyponatremia (severe neuro symptoms)

ให้ 3% NaCl 150 mL IV in 15–20 min
→ ซ้ำได้ทุก 20 นาที × 3 ครั้ง
→ หยุดเมื่อ Na⁺ ↑ 4–6 mEq/L
→ ห้าม Na⁺ ↑ > 8–12 mEq/L/24h

⏱️ Acute hyponatremia (< 48 ชม.)

ไม่มีอาการ + Na⁺ < 130:
→ 3% NaCl 50 mL bolus
มีอาการแม้เล็กน้อย + Na⁺ < 130:
→ 3% NaCl 100 mL bolus × 2–3 ครั้ง ทุก 30 นาที
→ Monitor serum Na⁺ ทุก 1 ชม.

📆 Chronic hyponatremia

ไม่มีอาการ + Na⁺ 130–134:
→ ค้นหาและรักษาสาเหตุ
→ จำกัดน้ำ
อาการปานกลาง + Na⁺ < 130:

Na⁺ 120–129 → จำกัดน้ำ
Na⁺ < 120 → 3% NaCl 15–30 mL/h ± desmopressin

มี intracranial pathology:

→ 3% NaCl 100 mL bolus × 3
→ เป้าหมาย Na⁺ ↑ 4–6 mEq/L ใน 2–3 ชม.

🧮 การคำนวณการแก้ Na⁺

🔢 สูตร:

$\text{Expected ΔNa⁺} = \frac{[Na⁺+K⁺]_{infusate} - Na⁺_{serum}}{TBW + 1}$

TBW:

ชายหนุ่ม = 0.6 × BW
หญิง/ผู้สูงอายุ = 0.5 หรือ 0.45 × BW

โดยประมาณ:

3% NaCl 1 mL/kg → Na⁺ ↑ 1 mEq/L

📊 Infusate Na:

Fluid	Na⁺ content (mEq/L)
3% NaCl	513
0.9% NaCl	154
0.45% NaCl	77

🩺 การรักษาต่อเนื่อง

Fluid restriction: < urine output จะได้ผลถ้า urine Na⁺ + K⁺/serum Na < 0.5
Furosemide: ถ้า urine Na⁺ + K⁺ > serum Na⁺
Salt tablets: SIADH + Na⁺ > 120
Tolvaptan: SIADH, cirrhosis, HF (เพิ่ม aquaresis)
K⁺ replacement: ระวัง Na⁺ ↑ ร่วม (ต้องคำนวณในสูตร)

📚 References

UpToDate: Approach to Hyponatremia
Verbalis JG et al. Hyponatremia treatment guidelines
Adrogue HJ, Madias NE. NEJM
Rose BD: Clinical Physiology of Electrolytes and Acid-Base

↧

Acute respiratory tract infection

May 26, 2025, 8:45 pm

≫ Next: Acute exacerbation of COPD

≪ Previous: Hyponatremia

Acute Respiratory tract Infection

Common cold, Pharyngitis, Tonsillitis, Sinusitis, Acute bronchitis, Influenza, Pneumonia, Aspirate pneumonia, Lung empyema, Lung abscess

Common cold

เมื่อได้รับเชื้อ (rhinovirus) จะมีระยะฟักตัว 10-12 ชั่วโมง จะมีอาการไข้ (เฉพาะในเด็ก)น้ำมูกไหล คัดจมูกจาม เจ็บคอ ไอ เสียงแหบ อ่อนเพลีย
ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้แก่ sinusitis, otitis media
Tx: topical/PO decongestant, antihistamine สามารถลดอาการไอ คัดจมูกได้; หลีกเลี่ยงการให้ยาแก้ไอในเด็ก; vitamin C > 0.2 gm ใช้ป้องกันก่อนมีอาการ จะช่วยลดระยะเวลาและความรุนแรงได้

Acute pharyngitis/tonsillitis

Viral pharyngitisมีลักษณะที่สงสัยคือ vesicular หรือ petechial pattern ที่ soft palate และ tonsils, มีน้ำมูก คัดจมูก ตาแดง; ส่วนใหญ่ไม่มีการตรวจพิเศษ ยกเว้น viral infection บางชนิดได้แก่

Influenza (ไข้เฉียบพลัน ไอ ปวดเมื่อยตามตัว); ตรวจ IFA nasal swab
Mononucleosis-like symptoms (exudative pharyngitis, posterior cervical LN enlargement, hepato/splenomegaly) ได้แก่ infectious mononucleosis, CMV infection; ตรวจ heterophile test (low sensitivity), EBV IgM/IgG, +/- CBC, liver enzyme (ถ้ามี RUQ pain)
Acute retroviral syndrome (ประวัติเสี่ยง อาการเป็นเฉียบพลัน,tonsil ไม่มี exudate หรือ hypertrophy, มีผื่น,mucocutaneous ulceration)

Bacterial pharyngitisมีลักษณะไข้ หนาวสั่น เจ็บคอมากทันที กลืนเจ็บ ปวดหัว คลื่นไส้ อาเจียน โดย bacteria ที่พบบ่อยที่สุดคือ Group A β-Hemolytic Streptococcus (พบน้อยมากที่อายุ < 2 ปี;tonsil แดงจัด อาจมีหนอง, cervical LN โต กดเจ็บ) ให้ใช้ Centor criteria (tonsillar exudate, tender anterior cervical LN, no cough, Hx of fever) ที่ > 2 ข้อ เป็นเกณฑ์ในการตรวจ rapid strep test (C/S ในรายที่ negative test) และรักษาเฉพาะในรายที่ positive test

เชื้ออื่นๆพบน้อยแต่มีความสำคัญได้แก่ Fusobacterium (Lemierre’s syndrome) ทำให้เกิด suppurative thrombophlebitis ที่ internal jugular vein ให้สงสัยในผู้ป่วยวัยรุ่น หรือผู้ใหญ่ตอนต้นที่อาการแย่ลงและมีคอบวม, Gonococcal pharyngitisถ้ามี genital infection ร่วมด้วย, Diphtheriaตรวจพบ gray membrane ปกคลุมที่ tonsil และ pharynx

Tx: benzathine penicillin 1.2 million unit IM single dose, Penicillin V 500 mg PO BID x10 วัน, Amoxycillin 500 mg PO BID หรือ 1000 mg PO OD, cephalexin (keflex) 250 mg PO QID, Azithromycin 500 mg PO D1 then 250 mg PO D2-5; ถ้าเป็น gonococcal pharyngitis ให้ cef-3 250 mg IM + azithromycin 1 gm (empiric Tx chlamydia); ถ้าเป็น Diphtheria ให้ diphtheria antitoxin + penicillin/erythromycin
Dexamethasone 4 mg PO/IM single dose ให้ใน immunocompetent จะช่วยลดอาการเจ็บคอและลด uvula edema ได้
สามารถชะลอการให้ ATB ได้ถึง 9 วันหลังจากเริ่มมีอาการ เพื่อที่จะรอผล C/S

Acute Rhinosinusitis

Dx: มีอาการ 2/4 ได้แก่ คัดแน่นจมูก ปวดหน้า จมูกไม่ได้กลิ่น น้ำมูกไหล เป็นเวลา 7 วัน – 4 สัปดาห์
เกณฑ์ในเด็กคือ มีน้ำมูก ไอ > 10 วัน อาการดีขึ้นแล้วกลับแย่ลง ไข้ > 39^oC น้ำมูกเป็นหนอง > 3 วัน
Ix: CT scan ในรายที่ toxic หรือสงสัย intracranial extension
Tx: nasal saline irrigation, decongestant (pseudoephedrine, Topical oxymetazoline max 3-5d), nasal steroid, ATB ให้ในรายที่น้ำมูกเป็นหนองและอาการรุนแรง > 7 วัน แนะนำให้ amoxicillin 500 mg PO TID, macrolide, Bactrim; ในรายที่ได้ ATB ภายใน 4-6 สัปดาห์ พิจารณาให้ FQ, amoxicillin-clavulanate
ในเด็กแนะนำให้ high dose amoxicillin 40-45 mg/kg PO BID x 10-21 วัน หรือ 7 วันหลังอาการหาย; ถ้าเด็ก < 2 ปี หรืออาการรุนแรงให้ high dose amoxicillin-clavulanate; ยาอื่นๆ เช่น cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime, cef-3

Acute bronchitis

แบ่งเป็น 2 ระยะ ได้แก่

ระยะแรก 1-5 วัน จะมีอาการไอ และอาการอื่นๆขึ้นกับเชื้อแต่ละชนิด อาจจะมีไข้ เหนื่อย ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย เจ็บคอ คัดจมูก เป็นต้น
ระยะที่สอง 5-20 วัน จะมีอาการไอ เสมหะ จาก bronchial hypersensitivity

Dx: จากประวัติไอ > 5 วัน โดยต้อง exclude pneumonia, asthma, COPD ออกไปก่อน
เกณฑ์บ่งชี้สงสัย pneumoniaได้แก่ T > 38°C,HR > 100, RR > 24, consolidation lung signs (egophony, tactile fremitus), age > 64y ให้ทำ CXR และรักษา pneumonia ไปก่อนในรายที่สงสัย โดยเฉพาะคนสูงอายุ
ในรายที่สงสัย Bordetella pertussis (posttussive emesis, inspiratory whoop, +/- ไอ > 2 สัปดาห์)ให้ตรวจ posterior nasal swab โดยใช้ Dacron swab specimen (IFA, PCR, ELISA, Western blot); ในรายที่สงสัย influenza (ไข้สูง ปวดเมื่อยตามตัวมาก ไอเล็กน้อย)ตรวจ nasal swab
Tx: ให้ education, β2-agonist ในรายที่มี wheezing, antitussive (dextromethorphan, codeine) ให้จำกัดการใช้เฉพาะในรายที่ไอมาก, การรักษาจำเพาะในรายที่สงสัย pertussive ให้ ATB กลุ่ม macrolide (เช่น azithromycin 500 mg ใน D1 และ 250 mg/d ใน D2-5) และในรายที่เป็น influenza มาภายใน 48 ชั่วโมง ให้ oseltamivir 75 mg PO BID x 5 วัน
แม้จะไม่มีหลักฐานสนับสนุน แต่มักจะมีการให้ ATB ในกลุ่มเสี่ยง เช่น อายุ > 65 ปี, smoking, DM, CHF, on steroid เป็นต้น

Influenza bronchitis

มีระยะฟักตัว 1-4 วัน สามารถเริ่มแพร่เชื้อได้ตั้งแต่ 24 ชั่วโมงก่อนเริ่มมีอาการ ถึง 3-5 วัน (หรือ > 10 วันในเด็ก)ส่วนใหญ่ติดต่อทางการสัมผัสและทาง droplets ระยะห่าง < 1 เมตร (airborne ติดต่อได้ แต่น้อย)
ไข้เฉียบพลันไอ เจ็บคอ คัดจมูก น้ำมูกไหล ปวดเมื่อยตามตัวปวดศีรษะ ส่วนใหญ่จะมีอาการ 3-7 วัน (ยกเว้นอาการไอ อ่อนเพลียเป็นได้ > 2 สัปดาห์)
Ix: nasal swab (IFA) for influenza ในช่วงระบาดแนะนำให้ตรวจในรายที่ admit, high-risk, หรือเมื่อตรวจจะส่งผลต่อแผนการรักษา แต่ถ้าไม่ได้อยู่ในช่วงระบาด พิจารณาตรวจในรายที่มีอาการมาภายใน 5 วัน
Tx: Antiviral ให้ในรายที่มีอาการรุนแรง หรือเป็นกลุ่มเสี่ยง; อาจพิจารณาในคนที่ไม่ใช่กลุ่มเสี่ยง ถ้ามาภายใน 48 ชั่วโมง
กลุ่มเสี่ยงได้แก่ อายุ < 2 ปี, > 65 ปี, < 18 ปีที่ใช้ long-term ASA, BMI > 40, chronic pulmonary (รวม asthma, cystic fibrosis), cardiovascular (ยกเว้น HT), renal, hepatic, hematological (รวม sickle cell anemia), metabolic disorders (รวม DM), neurologic (brain, spinal cord, PNS, muscle) เช่น cerebral palsy, epilepsy, stroke, mental retardation, moderate-severe developmental delay, muscular dystrophy, spinal cord injury), immunocompromised host, pregnant/postpartum ภายใน 2 สัปดาห์, nursing homes resident
ให้ Oseltamivir 75 mg PO BID x 5 d (< 15 kg, 30 mg PO BID; 15-23 kg, 45 mg PO BID; 24-40 kg, 60 mg PO BID; > 40 kg, 75 mg PO BID)
ในกลุ่มเสี่ยงที่ให้ influenza vaccine ไม่ได้ หรือ expose ต่อ influenza พิจารณาให้ antiviral chemoprophylaxis (ให้ OD dose); ไม่แนะนำให้ในประชากรทั่วไป
ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ influenza pneumonia, 2^o bacterial pneumonia, sinusitis, otitis media

SARS

เกิดจากเชื้อ coronavirus มีอาการเหมือน viral URI (ไข้ ไอแห้ง เหนื่อย ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ท้องเสีย)
Dx: จากอาการ ร่วมกับประวัติเดินทางไปในแหล่งระบาด (จีน); CXR-subtle peripheral infiltration; CT chest-ground glass consolidation; lymphopenia, thrombocytopenia, LDH/liver enzyme/CPK เพิ่ม
Tx: airborne + contact + droplet precaution; supportive Tx

MERS

เกิดจากเชื้อ coronavirus มีอาการทางเดินหายใจ อาจมีปวดท้อง ท้องเสีย มักจะมี renal failure, septic shock
พบที่ประเทศ Saudi Arabia, Qatar, Jordan, UAE
Tx: airborne + contact + droplet precaution; supportive Tx

Community-acquired pneumonia

คือ คนที่มีอาการ (เช่น ไข้ ไอ เสมหะ เหนื่อย) และมี opacity (lobar consolidation, interstitial infiltration, cavitations) ใน chest imaging โดยทั่วไปจะทำ CXR AP + lateral แต่ในรายที่ negative CXR แต่สงสัยปานกลาง-มากอาจทำ CT chest เพื่อวินิจฉัย
ประเมินว่าควรรักษาแบบ OPD หรือ IPD อาจประเมินจากความรุนแรงของอาการ และ ความสามารถในการช่วยเหลือตัวเองของผู้ป่วย หรือใช้ clinical predictor rule ที่แนะนำคือ Pneumonia Severity Index (PSI) > CURP-65 โดยที่ PSI class I-III สามารถรักษาเป็น OPD ได้ แต่ II, III อาจต้องมี healthcare support (เช่น visiting nurse, IVF, IV ATB, observation unit) แต่ใน class IV-V ต้องรักษาแบบ IPD +/- ICU
ประเมินว่าต้องนอน ICU โดยใช้ IDAS/ATS criteria: คือมี major criteria (septic shock, mechanical ventilation)หรือมี minor criteria 3 ข้อ (RR > 30, PaO₂/FiO₂< 250, need CPAP/BiPAP, multilobar infiltrates, confusion, BUN > 20, WBC < 4000, platelet < 100,000 , T < 36°C, Hypotension); CURB-65 > 3 หรือ PSI class V
ตรวจ influenza, COVID-19; และในรายที่ต้อง admit (CURP-65 = 0; PSI class I-II) ให้ตรวจ H/C, sputum C/S, urinary antigen for S. pneumoniae, PCR for Legionella, rt-PCR for COVID-19, rapid nasal PCR/culture for MRSA (ถ้าเสี่ยงต่อ MRSA, severe disease, biphasic illness ตามหลัง viral respiratory syndrome), anti-HIV; อาจทำ bronchoscopy ใน severe CAP หรือคนที่ admit ICU
การรักษา OPD ถ้าอายุ < 65 ปี และไม่มีประวัติเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin 1 g PO TID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน แต่ถ้าอายุ > 65 ปี สูบบุหรี่ มีโรคประจำตัว หรือเพิ่งได้ ATB ให้ amoxicillin-clavulanate 2 g PO BID + (macrolide หรือ doxycycline) x 5 วัน; (แพ้ penicillin ให้ 3^rd gen cephalosporin (cefodoxime) แทน); ในรายที่อาการไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.ต้องประเมินซ้ำ
การรักษา IPD ให้ IV ATB ภายใน 4 ชม. (ภายใน 1 ชม.ถ้า septic shock) แนะนำ antipneumococcal beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ertapenem, ampicillin-sulbactam) + macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือให้ fluoroquinolone monotherapy (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)

กรณี ICU ให้คล้ายกัน แต่ถ้าให้ azithromycin ไม่ได้ ให้ beta-lactam + fluoroquinolone
ถ้าเสี่ยง MRSA (Hx MRSA, recent admit + IV ATB < 3 mo, necrotizing/cavitary pneumonia, empyema, immunosuppression, risk factor (ESRD, crowded living, IVDU, contact sports, MSM)) ให้เพิ่ม vancomycin หรือ linezolid
ถ้าเสี่ยง pseudomonas ((Hx pseudomonas โดยเฉพาะภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), bronchiectasis on imaging, ได้ board spectrum ATB ภายใน 3 เดือน, chronic systemic glucocorticoid use)) ให้ (piperacillin-tazobactam, imipenem, meropenem, cefepime, ceftazidime) + (levofloxacin, ciprofloxacin)
ถ้าอาการดีขึ้นเร็วภายใน 2-3 วัน ให้ยานาน 5-7 วัน หรือ procalcitonin < 0.25 ng/mL หรือลดลง > 80% (ถ้า peak level > 5 ng/mL)

Glucocorticoid ใน immunocompetent + respiratory failure (เช่น P/F ratio < 300 + ต้องการ FiO₂ > 0.5) แนะนำให้ hydrocortisone 200 mg IV continuous drip x 4-7 วัน then taper ยกเว้นไม่ให้ใน influenza, tuberculosis, fungal, herpes, acute viral hepatitis
D/C + F/U ภายใน 1 สัปดาห์

Aspirate pneumonia

Dx: มีประวัติสำลักชัดเจน หรือสงสัยสำลัก โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อยู่ใน chronic care facility และมีประวัติ pneumonia มาก่อน ช่วยเหลือตนเองได้น้อย ไอบ่อยๆ เสียงแหบ กลืนลำบาก
CXR มักพบ unilateral infiltration ใน dependent area ได้แก่ Supine: posterior segments ของ upper lobes และ superior segments ของ lower lobes; Upright: basal segments ของ lower lobes
Tx: community acquired ให้ ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanate, levofloxacin, moxifloxacin; hospital acquired หรือ severe periodontal disease/putrid sputum/alcoholism ให้ pipracillin-tazobactam; cefepime/ceftazidime + clindamycin/metronidazole; levofloxacin + clindamycin

Lung empyema

Pleural fluid ที่ G/S หรือ C/S positive, glucose < 40, pH < 7.1, LDH > 1000; adenosine deaminase ใช้ exclude TB
Tx: exudative phaseให้ใส่ ICD + ATB (piperacillin-tazobactam 3.375-4.5 gm IV q 6 h หรือ imipenem 0.5-1.0 gm IV q 6 h); fibrinopurulent phase (มี fibrin strand, loculation) ให้ consult CVT พิจารณาให้ intrapleural fibrinolytic agents, video-assisted thoracoscopic Sx; organizational stage (extensive fibrosis) ให้ consult CVT ทำ surgical removal

Lung abscess

Tx: clindamycin 600 mg IV q 8 h; ampicillin-sulbactam 1.5-3.0 gm IV q 6 h; piperalcillin-tazobactam 3.375 gm IV q 6 h; meropenam; doripenam; thoracotomy หรือ image-guided percutaneous drainage ในกรณีเป็น non-drainage abscess (F/U แล้วไม่มี air fluid level)
CXR ใช้เวลา > 2 เดือนจึงจะหายไป

Ref: Tintinalli ed8th

↧

Acute exacerbation of COPD

May 26, 2025, 8:51 pm

≫ Next: Sexual transmitted infections

≪ Previous: Acute respiratory tract infection

Acute exacerbation of COPD

COPDประกอบด้วยหลายภาวะ (ได้แก่ chronic bronchitis, emphysema, bronchiectasis, asthma) มีอาการเหนื่อยเรื้อรัง ไอเรื้อรัง มีเสมหะ วินิจฉัยโดยการทำ spirometry แล้วพบว่า FEV1 < 80% และ FEV1/FVC < 0.7 แบ่งความรุนแรงออกเป็น mild (FEV1 > 80%), moderate (FEV1 50-79%), severe (FEV1 30-49%) และ very severe (FEV1 < 30%)

Acute exacerbation ของ COPDคือมีอาการเหนื่อย ไอ หรือเสมหะมากขึ้นจากระดับปกติ มักเกิดเมื่อมีสิ่งกระตุ้นเช่น infection, respiratory irritants, ยา (β-blocker, narcotic), hypoxia หรือจากอากาศเย็น เป็นต้น

COPD with AE แตกต่างจากภาวะ asthmatic attack คือมีทั้งภาวะ expiratory airflow limitationและ V/Q mismatchซึ่งการให้ O₂จะสามารถช่วยเรื่อง pulmonary vasoconstriction ได้

แบ่ง severity ของ COPD with AE ตามการรักษา คือ

Mildคือ รักษาด้วย short acting bronchodilator (SABDs) อย่างเดียว
Moderateคือ ต้องการ SABDs + ATB +/- PO corticosteroids
Severeคือ ต้อง admit หรือมา emergency room

ในผป.ที่เข้ารักษาตัวในรพ.สามารถแบ่งความรุนแรงออกเป็น

No respiratory failure: RR 25-30/min, ไม่ได้ใช้ accessory muscle, ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ดีขึ้นหลังให้ FiO₂ 28-35%, PaCO₂ไม่เพิ่มขึ้น
Acute respiratory failure – non-life-threatening: RR > 30/min, ใช้ accessory muscle, ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ดีขึ้นหลังให้ FiO₂ 25-30%, PaCO₂เพิ่มขึ้น หรือ 50-60 mmHg
Acute respiratory failure – life-threatening: RR > 30/min, ใช้ accessory muscle, มีการเปลี่ยนแปลงของ mental status, และ hypoxemia ไม่ดีขึ้นหลังให้ FiO₂> 40%, PaCO₂เพิ่มขึ้น หรือ > 60 mmHg หรือ pH < 7.25

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

หาสาเหตุกระตุ้น (เสมหะเปลี่ยนสี)
ประเมิน oxygenation, ventilation และ acid-base status
ประวัติอดีต เช่น ประวัติ exacerbation ประวัตินอนรพ. การใช้ mechanical ventilationโรคประจำตัวอื่นๆ และการรักษาในปัจจุบัน

DDxโดยเฉพาะในรายที่การตอบสนองไม่เป็นไปตามที่คาดไว้ เช่น asthma, CHF, PE, ACS, pneumothorax, pneumonia

Ix:

ตรวจ sputum G/S, C/S ในคนที่เสี่ยงต่อ pseudomonas (Hx pseudomonas โดยเฉพาะภายใน 12 เดือน, very severe COPD (FEV1 < 30%), bronchiectasis on imaging, ได้ board spectrum ATB ภายใน 3 เดือน, chronic systemic glucocorticoid use), ได้ ATB แล้วไม่ดีขึ้น, หรือ ในรายที่ admit (โดยเฉพาะเสี่ยงต่อ acute respiratory failure); ตรวจ influenza, COVID-19; CXR (ทุกรายที่มา ER หรือ admit)

Tx:

O₂supplementให้ O₂sat อยู่ระดับ 88-92% อาจจะต้องรอนาน 20-30 นาทีถึงจะเห็นว่าอาการดีขึ้น และให้ตรวจ ABG หรือ monitor ETCO₂ + VBG ถ้า O₂ sat ยัง < 90% หรือสงสัยภาวะ hypercapnia
ECG monitoringโดยเฉพาะในคนที่มี heart disease
Bronchodilator

Short-acting bronchodilators: ให้ ipratropium with albuterol NB หรือ MDI q 30-60 min (การให้ q 20 min อาจทำให้อาการดีขึ้นเร็วกว่า แต่มีผลข้างเคียงเช่น ใจสั่น มือสั่น กระวนกระวายได้บ่อย)
ใน severe exacerbation พิจารณาให้long-acting bronchodilatorเมื่ออาการคงที่

Corticosteroidsแนะนำให้ prednisolone < 40-60 mg/d นานไม่เกิน 5-7 วัน ซึ่งช่วยลด re-visit rate
ATB ในรายที่มี > 2 ข้อ (เหนื่อยมากขึ้น เสมหะมากขึ้น/ข้นขึ้น เสมหะเป็นหนอง) หรือต้อง admit หรือต้องใช้ ventilatory support โดยให้ยานาน 5 วัน (ยกเว้น azithromycin 500 mg OD x 3 วัน)

ถ้ามีความเสี่ยงต่อ pseudomonas ให้ levofloxacin หรือ (ciprofloxacin +/- amoxicillin)
ถ้าไม่เสี่ยงต่อ pseudomonas แต่เสี่ยงต่อ poor outcome (FEV1 < 50%, exacerbate > 2 ครั้ง หรือ admit ใน 1 ปี, ได้ continuous O₂ supplement, อายุ > 65 ปี, มีโรคร่วม (โดยเฉพาะ IHD, HF)) ให้ amoxicillin-clavulanate หรือ fluoroquinolone (เลือกตัวที่ไม่เคยได้ใน 3 เดือน)
ถ้าไม่เสี่ยงทั้งสองอย่าง ให้ macrolide (azithromycin, clarithromycin) หรือ 2^nd-3^rd gen cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir)

ATBถ้าเสมหะเป็นหนองมากขึ้น แนะนำให้ ATB 5-7 วัน ได้แก่ macrolide (azithromycin), doxycycline, amoxicillin +/- clavulanic acid
Methylxanthines(theophylline PO หรือ aminophylline IV) ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากเพิ่มผลข้างเคียง
Noninvasive Ventilationพิจารณาก่อนการใช้ invasive ventilation

ข้อบ่งชี้ ได้แก่ มี respiratory acidosis (pH < 7.35 หรือ PaCO₂> 45 mmHg) หรือ severe dyspnea + respiratory muscle fatigue หรือใช้ work of breathing เพิ่มขึ้น (เช่น ใช้ respiratory accessory muscles, paradoxical motion of abdomen, retraction of intercostal spaces), มี persistent hypoxemia หลังจากให้ O₂ supplement : อาจเริ่มจาก PS 20 cmH₂O

***ข้อห้ามในการใช้ noninvasive ventilation ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ ไอเอาเสมหะออกมาไม่ได้ อาการไม่คงที่ (hemodynamic instability, respiratory arrest) มีความเสี่ยงต่อการสำลักสูง ทำ facial หรือ gastroesophageal surgery มาไม่นาน มีแผล burn หรือ mask แนบหน้าไม่สนิท

Invasive mechanical ventilationในรายที่ให้ NIV ไม่ได้ หรือให้แล้วไม่ได้ผล หรือในรายที่อาการรุนแรง (post arrest, alteration of consciousness, severe hemodynamic instability, severe ventricular หรือ supraventricular arrhythmia) มักจะใช้ PSV หรือ PSV + SIMV

Disposition: เกณฑ์ที่ควรรับไว้ในรพ. ได้แก่ เหนื่อยมาก (ขณะพัก หรือเดินไปมาระหว่างห้องไม่ได้) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น อาการกำเริบบ่อย มีโรคร่วมหรือมีปัญหาร่วมเช่น HF, arrhythmia อายุมาก หรือไม่มีคนดูแล

ให้การรักษาต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน

O₂ supplement ในรายที่ O₂sat < 88% หรือ < 90% + pulmonary HT/cor pulmonale (RVH, polycythemia)
ให้ long-acting bronchodilator (LAMA+LABA) เป็น maintenance โดยให้เริ่มให้เร็วที่สุดก่อนกลับบ้าน
วางแผนการรักษาโรคร่วม ที่พบบ่อย เช่น lung cancer, cardiovascular disease, osteoporosis, depression/anxiety, OSA, GERD
นัด F/U ภายใน 1-4 สัปดาห์ หรือ < 12 สัปดาห์ ตามข้อบ่งชี้

Ref: Tintinalli ed8th, GOLD 2017

↧

Sexual transmitted infections

May 26, 2025, 9:03 pm

≫ Next: Soft tissue infections

≪ Previous: Acute exacerbation of COPD

Sexual transmitted infections (STIs)

ซักประวัติ

อาการสำคัญและอาการร่วม เช่น ปัสสาวะแสบขัด มีมูกหรือหนองไหลจากท่อปัสสาวะ ตกขาวผิดปกติ สีเปลี่ยนจากเดิม ขาวปนเทา เหลืองหรือเขียวปนเทา คัน และมีกลิ่นที่ผิดปกติ
ประวัติเรื่องเพศสัมพันธ์ ได้แก่ คู่นอน (partner) เพศใดบ้าง จำนวนกี่คน ครั้งสุดท้ายเมื่อใด ทางไหนบ้าง (ปาก ช่องคลอด ทวารหนัก) คุมกำเนิดหรือไม่ อย่างไร มีการป้องกันการติดเชื้อหรือไม่ อย่างไร
ประวัติการติดเชื้อเพศสัมพันธ์และการรักษาในอดีต

ตรวจร่างกาย

ตรวจหาลักษณะของ syphilis (ผื่นนูนฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผมร่วงเป็นหย่อม), HIV (ตรวจผิวหนัง ผม ช่องปาก ลิ้น ต่อมทอนซิล ต่อมน้ำเหลืองหน้าหู หลังหู คอ รักแร้ ข้อศอก)
ตรวจอวัยวะเพศและทวารหนัก ดูภายนอก หัวเหน่า หาแผล หูดหงอนไก่ หูดข้าวสุก โลน ไข่โลน ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ

ผู้ชาย ดูท่อปัสสาวะมีหนองหรือไม่ ถ้าไม่มีให้รีด 3-4 ครั้ง ถ้ามีให้เก็บทำ G/S ถ้าไม่มีให้ใช้ loop หรือลวดพันสำลีสอดลึก 2 ซม. (ห้ามทำถ้ามีหูดข้าวสุก) ส่ง cell count, G/Sเพื่อหา gram-negative intracellular diplococci
ผู้หญิง ใส่ speculum ดูการอักเสบ แผล หนองที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายในช่องคลอด ส่งตรวจหาเชื้อรา,พยาธิช่องคลอด, clue cells, G/S; ป้ายที่ปากมดลูกและรีดท่อปัสสาวะส่งตรวจ cell count, G/S, C/S; ทำ pap smear ปีละ 1 ครั้ง
ถ้าร่วมเพศทางปาก ให้ป้ายที่ tonsil และ pharynx ทั้งสองข้างส่ง C/S
ถ้าร่วมเพศทางทวารหนัก ให้ตรวจดูภายนอก ทำ anal pap smear ปีละครั้ง; ทำ PR และ anoscope ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายภายในทวารหนัก ส่ง cell count, G/S, C/S

แนะนำการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆเช่น syphilisและ HIV ถ้าไม่เคยตรวจและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงใน 3 เดือน (ทุกรายนัด F/U ที่ 3 เดือนเพื่อตรวจซ้ำเมื่อเลย window period แล้ว); hepatitis B ถ้าไม่เคยตรวจหรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน

Syphilis (ซิฟิลิส)

Dx: ตรวจ Dark field microscope พบเชื้อจาก chancre (ระยะที่ 1)หรือ condyloma lata และ mucous patch (ระยะที่ 2); หรือตรวจ treponemal test ให้ผลบวก
Tx:

Primary/secondary syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 14 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 14 วัน หรือ azithromycin 2 gm PO single dose หรือ ceftriaxone 1-2 g IV/IM OD x 14 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน
Latent syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM weekly x 3 สัปดาห์ หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 28 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 28 วัน

นัด F/U 1 เดือน (VDRL หรือ RPR titer รอตรวจซ้ำที่ 6-12 เดือน); ติดตามและรักษาคู่นอน
แนะนำเรื่อง Jarisch-Herxheimer reaction (fever, headache, myalgiaใน 24 ชั่วโมงแรก)

Gonorrhea (หนองใน)

Dx: เบื้องต้นทำ G/S พบ gram-negative intracellular diplococci และยืนยันด้วย C/S พบ Neisseria gonorrhoeaeหรือ nucleic acid test (NAT) ให้ผลบวก
Tx:

Uncomplicated gonorrhea(อวัยวะเพศ ทวารหนัก ช่องคอ): ceftriaxone 500 mg IM หรือ gentamicin 160-240 mg IV/IM (**ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วยเสมอ)
Gonococcal conjunctivitis: ceftriaxone 1 g IV/IM (ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย) + ล้างตาด้วย saline ทุกชั่วโมง
Complicated gonorrhea (bartholin’s abscess, epididymitis, epididymo-orchitis, paraurethral abscess, periurethral abscess, cowperitis) รักษาเหมือน uncomplicated gonorrhea อย่างน้อย 2 วัน หรือ จนกว่าจะหาย
Disseminated gonococcal infection (skin petechiae/pustule, septic arthritis, tenosynovitis): ceftriaxone 1-2 g IV OD จนอาการดีขึ้นแล้วเปลี่ยนเป็น cefixime 400 mg PO BID x total 7 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; meningitis ให้ ceftriaxone 1 g IV q 12 h x 10-14 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; endocarditis ให้ ceftriaxone 1 g IV q 12 h x 4 สัปดาห์ + azithromycin 1 g PO single dose

F/U 7 วัน ตรวจ G/S, C/S ซ้ำ (ถ้าตรวจ NAT ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์)รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์ 7 วันหลังการรักษา

Lymphogranuloma venereum (LGV) (กามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง)

Dx: จากอาการ (แผลเจ็บที่อวัยวะเพศ + ต่อมน้ำเหลืองโต [groove sign]); ยืนยันตรวจ Chlamydia trachomatis serovars L1, L2, L3
Tx: doxycycline 100 mg PO BID x 21 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 21 วัน; ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
F/U 3 สัปดาห์ รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ

Nongonococcal urethritis (หนองในเทียม)

มีอาการปัสสาวะแสบขัด อาจมีมูกใสที่ท่อปัสสาวะ ในผู้หญิงมักมีปากมดลูกอักเสบ
Dx: urethral G/S มี PMN > 5 cells/oil field หรือมี mucopurulent discharge ที่ cervix ในผู้หญิง + ไม่พบ Gram negative intracellular diplococci หรือ Chlamydial test positive
Tx: doxycycline 100 mg PO BID x 7 วัน (ตัวแนะนำ) หรือ azithromycin 1 gm PO single dose (ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง)หรือ levofloxacin 500 mg PO OD x 7 วัน (เมื่อต้องการคลุมเชื้อตัวอื่น เช่น สงสัย gram-negative bacteria co-infection) หรือ amoxicillin 500 mg PO TID x 7 วัน (เฉพาะหญิงตั้งครรภ์)
F/U 2 สัปดาห์ ตรวจ urethral G/Sรักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์จนรักษาครบ (หรือ 7 วันถ้าใช้ azithromycin)
ในรายที่ไม่หายให้คิดถึงเชื้ออื่นๆ ได้แก่ Mycoplasma genitalium หรือ Ureaplasma urealyticum ให้ moxifloxacin 400 mg OD x 7 วัน; Trichomonas vaginalis ให้ metronidazole 2 gm PO single dose hs

Chancoid (แผลริมอ่อน)

มีตุ่มนูนแดงเจ็บ ต่อมาแตกเป็นแผล ก้นแผลมีหนอง ขอบแผลนูนไม่แข็ง รอบๆแผลอักเสบแดง เจ็บมาก แผลเล็กๆจะรวมกันเป็นแผลใหญ่ มักเป็นที่หนังหุ้มปลายองคชาติ ช่องคลอด แคมเล็ก มีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต กดเจ็บ อาจแตกเป็นหนอง
Dx: หนองทำ G/S หรือ Unna-pappenheim พบ gram-negative short rod bacilli เรียงตัวเป็นลักษณะ school of fish
Tx: ceftriaxone 250 mg IM single dose หรือ ciprofloxacin 500 mg PO BID x 3 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 7-14 วัน หรือ azithromycin 1 gm PO single dose IM
ถ้าต่อมน้ำเหลืองขาหนีบอักเสบ ให้ยา single dose แล้วต่อด้วย erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
F/U 7 วัน รักษาคู่นอนแม้ไม่มีอาการ

Trichomonas (พยาธิช่องคลอด)

ผู้หญิงมีตกขาวผิดปกติ สีเหลืองออกเขียว มีกลิ่น อาจมีอาการแสบบริเวณอวัยวะเพศ ผู้ชายจะมีปัสสาวะแสบขัด
Dx: wet smearหรือ C/S พบ Trichomonas vaginalis
Tx: metronidazole 2 gm PO single dose หรือ tinidazole 2 gm PO single dose หรือ metronidazole 500 mg PO BID x 7 วัน; **งดแอลกอฮอล์จนหลังกิน metronidazole 24 ชั่วโมง และ 72 ชั่วโมงหลังกิน tinidazole เพราะจะเกิด disulfiram-like reaction
F/U 7 วันทำ wet smear ซ้ำ รักษาคู่นอน งดมีเพศสัมพันธ์ระหว่างรักษา

Anogenital herpes (เริมที่อวัยวะเพศและทวารหนัก)

มีตุ่มน้ำใส ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน มักพบที่บริเวณองคชาต ปลายองคชาต ปากช่องคลอด ก้น และช่องคลอด
Dx: ทำ Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ polykaryotic cell
Tx:

First episode: acyclovir 200 mg PO 5 times/d x 7-10 วัน หรือ acyclovir 400 mg PO TID x 7-10 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO BID x 7-10 วัน หรือ famciclovir 250 mg PO TID x 7-10 วัน; อาการ severeให้ acyclovir 5-10 mg/kg IV q 8 h x 7 วัน
Recurrence: acyclovir 400 mg PO TID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO BID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO TID x 2 วัน หรือ valacyclovir 500 mg PO BID x 3-5 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO OD x 5 วัน หรือ famciclovir 125 mg PO BID x 5 วัน หรือ famciclovir 1 gm PO BID x 1 วัน หรือ famciclovir 500 mg PO OD then 250 mg PO BID x 2 วัน
Suppressive treatment (> 6 ครั้ง/ปี): acyclovir 400 mg PO BID หรือ valacyclovir 500 mg PO OD หรือ valcyclovir 1 gm PO OD หรือ famciclovir 250 mg PO BID; กินยา 1 ปีมาประเมินซ้ำ

F/U 7 วัน รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ

Condylomata acuminate (anogenital warts, หูดหงอนไก่)

Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือตัดชื้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา
Tx:

25% podophyllin [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก และห้ามทาเอง] หรือ 10% trichloroacetic acid (TCA) [ห้ามใช้ที่ท่อปัสสาวะ] ทา 1-4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 1-2 วัน/สัปดาห์ หรือ 5% imiquimod [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ] ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์
ที่ปากท่อปัสสาวะใช้ podophyllinหรือ cryotherapy; ช่องคลอดและทวารหนักให้ทำ cryotherapy หรือ TCA หรือ ผ่าตัด

F/U ทำทุก 1 สัปดาห์ รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ เพศหญิงและฝ่ายรับทางทวารหนักแนะนำตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก/ทวารหนัก

Molluscum contagiosum (หูดข้าวสุก)

ตุ่มสีขาว ผิวเรียบ ตรงกลางตุ่มมีรอยบุ๋มขนาด 3-5 มม.ที่ต้นขา ขาหนีบ อวัยวะเพศ และท้องน้อย
Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือยืนยันโดยย้อม Giemsa
Tx:

10-25% podophyllin ทา 4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 2-3 วัน/สัปดาห์ หรือ imiquimod cream ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์ หรือ 0.1% tretinoin 0.1% cream ทาวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ใช้เข็มฉีดยาสะกิดแล้วบีบเนื้อหูดสีขาวออก หรือ จี้ด้วยไฟฟ้า หรือ cryotherapy/liquid nitrogen หรือ Pulse Dye Laser

F/U 7 วัน ไม่จำเป็นต้องรักษาคู่นอน

Pediculosis pubis (โลน)

อาจพบไข่โลน ตัวโลนที่ขนบริเวณอวัยวะเพศ พบรอยโรคน้ำเงินเทาที่ไม่คัน (maculae ceruleae) ที่บริเวณหน้าท้องด้านล่างและต้นขา
Tx:

ที่อวัยวะเพศ: 1% gamma benzene hexachloride cream ทาบางๆหลังอาบน้ำทันที ทิ้งไว้ 12 ชั่วโมงแล้วล้างออก หรือ 5% permethrin cream ทาบางๆ ทิ้งไว้ข้ามคืน แล้วล้างออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์
ที่ขนตา (Phthiriasis palprabrarum): ให้ตัดขนตาออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกัน 1 สัปดาห์; ควรหาโลนที่ขนหน้าอก รักแร้ คิ้ว เคราด้วย

F/U 7 วัน ทายาซ้ำอีกครั้ง ตรวจและรักษาคู่นอน 30 วันก่อนที่มีอาการ

Scabies (หิด)

คันมากทั่วตัว เว้นหน้าและศีรษะ มีรอยเกา รอยไช (burrows) ผิวหนังอักเสบ ตุ่มแดง (scabietic nodules) ที่อวัยวะเพศ
Dx: ตรวจพบตัวเชื้อ ไข่ แต่ถ้าประวัติและอาการเข้าได้ แม้ไม่พบหลักฐานอาจให้การรักษาไปก่อน
Tx: 5% permethrin cream ทาบางๆตั้งแต่คอถึงเท้า ทิ้งไว้ 8-14 ชั่วโมงแล้วล้างออก ทำซ้ำอีก 1 สัปดาห์ หรือ 25% benzyl benzoate emulsion หรือ ivermectin 200 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์; อาจให้ antihistamine และ topical steroid บริเวณตุ่มคัน
รักษาผู้สัมผัสโรคแม้ไม่มีอาการ เก็บเครื่องนุ่งห่มไว้ในถุงพลาสติก 72 ชั่วโมง

Pelvic inflammatory disease

ดูเรื่อง PID

Bacterial vaginosis

ดูเรื่อง vulvovaginitis

Vulvovaginal candidiasis

ดูเรื่อง vulvovaginitis

Ref: แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 (กรมควบคุมโรค), แนวทางการดูแลรักษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562 (กรมควบคุมโรค)

↧

Soft tissue infections

May 26, 2025, 10:08 pm

≫ Next: HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

≪ Previous: Sexual transmitted infections

Soft tissue infections

Cellulitis, erysipelas

Microbiology: ส่วนใหญ่เป็น gram-positive bacteria ถ้าเป็น purulent cellulitis มักเกิดจาก MRSA, ถ้าเป็น nonpurulent cellulitis หรือ erysipelas มักเกิดจาก β-hemolytic streptococci

อาการและอาการแสดง

Cellulitisจะมีอาการปวด บวม แดง ร้อน ขอบเขตไม่ชัดเจน การบวมรอบรูขุมขนทำให้ดูบุ๋มลงไปเป็นลักษณะผิวส้ม (peau d’orange) อาการมักจะค่อยๆเป็นใน 2-3 วัน อาจมี lymphangitis และ lymphadenopathy ร่วมด้วย แยกระหว่าง purulent และ nonpurulent cellulitis คือ purulent จะมี abscess หรือมี exudate ออกมาจากแผล; ในรายที่เป็น cellulitis ซ้ำๆจะทำให้ lymphatic impairment กลายเป็น elephantiasis nostra ได้
Erysipelasอาการมักจะเป็นทันทีทันใด มีไข้ หนาวสั่น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ใน 1-2 วัน ผิวหนังที่เป็นจะแดง ปวดแสบร้อน ต่อมาผิวหนังจะแข็งขึ้น ขอบยกเห็นแยกจากผิวหนังปกติชัดเจน เห็น peau d’orange และพบ lymphatic inflammation เช่น toxic striation, lymphadenopathy ได้บ่อย เมื่อหายมักจะเกิด desquamation;ที่ใบหน้าจะพบเป็น “butterfly” pattern; ที่หูมีลักษณะจำเพาะเรียกว่า “Milian ear sign”; ถ้ามี purpura, bullae, necrosis ต้อง R/O necrotizing fasciitis

Ix:

Bedside US ในการหา occult abscess
Wound culture ใน purulent cellulitis
Others อาจทำในรายที่อาการรุนแรง หรือ DDxเช่น H/C, needle aspiration (leading edge), punch biopsy, radiography (R/O osteomyelitis), Doppler US (R/O DVT)

DDx: bursitis, contact dermatitis, cutaneous abscess, DVT, drug reaction, gouty arthritis, herpes zoster, insect stings, necrotizing infection, osteomyelitis, superficial thrombophlebitis, toxic shock syndrome

Tx:

ยกแขนขาส่วนที่เป็นสูง,ผิวแห้งให้ใช้ topical agents, รักษา predisposing conditions (Tinea pedis, lymphedema, chronic venous insufficiency)
I&Dถ้ามี drainable abscess
MRSA coverage indication: systemic toxicity (เช่น T > 38^oC, hypotension, sustained tachycardia), purulent cellulitis, known MRSA, IVDU, high-risk neutropenia)
IV ATB indication: systemic toxicity, rapid progression (เช่น ขยาย 2 เท่าภายใน 24 ชม.), extensive, หรือ high-risk neutropenia
ATBให้นาน 5-6 วัน หรือถึง 14 วันใน severe infection

Severe sepsis: vancomycin (load 20-35 mg/kg IV then 15-20 mg/kg q 8-12 h) + (cefepime 2 g IV q 8 h หรือ meropenem 1 g IV q 8 h)
Non-severe: cephalexin 500 mg PO q 6 h, dicloxacillin 500 mg PO q 6 h; หรือ cefazolin 2 gm IV q 8 h
Non-severe + MRSA coverage: Bactrim DS 1-2 tab PO BID (2 tab โดยเฉพาะในน้ำหนัก > 70 กก.) หรือ (amoxicillin 875 mg PO BID + doxycycline 100 mg PO BID); หรือ IV vancomycin หรือ IV daptomycin
Specific coverage: fresh water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ciprofloxacin 500 mg IV q 12 h; salt water exposure: add doxycycline 100 mg IV q 12 h + ceftriaxone 1 gm IV OD; clostridium: add clindamycin 600-900 mg IV q 8 h + penicillin 2-4 million unit IV q 4 h

Dispositionsแนะนำ admit ในรายที่มี systemic toxicity หรือมี comorbidity (DM, alcoholism, immunosuppression); ในรายที่ D/C ให้ F/U ใน 2-3 วัน

Cutaneous abscess, furuncles, carbuncles

อาการและอาการแสดง

Skin abscess เป็น fluctuant, tender, erythematous nodules มักจะไม่มี systemic symptoms
Furuncles คล้ายกับ skin abscess
Carbuncles ส่วนใหญ่จะมีไข้ อ่อนเพลีย มักเป็นบริเวณที่มีขน เช่น upper back, chest, buttocks, hips, axilla

Ix: bedside US, wound C/S (ในรายที่จะให้ ATB)

Tx:

Small furuncles: ให้ทำ warm compression หรือ sitz bath (buttock, perineal area) และนัด F/U 2-3 วัน
Large furuncles, carbuncles, skin abscessทำ I&D (ทำ aspiration อย่างเดียวไม่เพียงพอ), ให้ endocarditis prophylaxis ในรายที่มีข้อบ่งชี้ (clindamycin 600 mg IV 30-60 นาทีก่อนทำ procedure)

ใน extremely large abscess หรือ deep abscess ให้ drain ใน OR; abscess ที่ palms, soles หรือ nasolabial folds ให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง

I&D

Informed consent (complication ที่พบได้ เช่น local numbness, nerve/blood vessel injury, poor wound healing โดยเฉพาะใน DM, PVD), universal precaution
ทา povidone-iodine, ฉีด lidocaine โดย approach จากด้านข้างของ abscess ค่อยๆฉีดที่ skin เหนือต่อ abscess แล้วฉีดเข้าไปใน abscess ให้โป่ง (ผนังของ abscess จะ absorb lidocaine ทำให้ปวดลดลง)
ใช้ blade #11, #15 กรีดบริเวณที่มี fluctuation มากที่สุด ตาม skin tension line (ความยาวให้ดูจาก US)
ค่อยๆบีบ pus ออกมากให้มากที่สุด แล้วใช้ hemostat เข้าไปทำลาย loculation ภายใน abscess
Irrigation ด้วย saline, +/- pack gauze (ไม่ชัดเจนว่าได้ประโยชน์) หรือใส่ catheter
แนะนำให้ประคบหรือแช่น้ำอุ่นวันละ 3 ครั้ง นัด F/U อีก 2-3 วัน

**นอกจากการ drain โดยทำ incision ยังมีวิธี loop techniqueโดยใช้ ribbon drain ดูในเรื่อง wound management

ATB ในรายที่มี multiple lesions, extensive cellulitis, immunosuppression หรือมี systemic symptoms ดูเรื่อง purulent cellulitis

Dispositions: ดูเรื่อง cellulitis

Necrotizing fasciitis

Microbiology:

Type I (polymicrobial) infections เกิดจาก gram-positive cocci, gram-negative rods, anaerobes; ปัจจุบัน clostridium พบได้ไม่บ่อย
Type II (monomicrobial) infections พบน้อยกว่า (20-30%) มักเกิดที่แขนขาของคนที่สุขภาพแข็งแรงที่มีประวัติอุบัติเหตุ หรือมีประวัติผ่าตัดมาไม่นาน เกิดจากเชื้อ MRSA
Type III infection เกิดจากเชื้อ vibrio vulnificusมักพบในคนเอเชียที่ผิวหนังถลอกใน seawater
Type IV infection สัมพันธ์กับ fungal infection ใน immunocompromised host

Pathophysiology: bacteria จะเพิ่มจำนวนและเข้าสู่ชั้น subcutaneous tissue, deep fascia และหลั่ง exotoxin ทำให้ tissue ischemia (thrombosis ของ perforating blood vessels), liquefaction necrosis, systemic toxicity; การที่เกิด tissue ischemia ทำให้ infection ขยายตัวได้เร็ว (อาจเร็วถึง 1 นิ้วต่อชั่วโมง); ใน polymicrobial infection พบว่า bacteria จะมีความสัมพันธ์กันแบบ symbiotic โดย facultative gram-negative จะทำให้ O₂ลดลง ทำให้ anaerobic organism เพิ่มขึ้น ส่วน anaerobic organism ก็จะไปขัดขวาง phagocyte function ทำให้ aerobic bacteria เพิ่มขึ้น; Clostridium spp. จะหลั่ง α-toxin ทำให้ tissue necrosis และ cardiovascular collapsed; S. aureusและ strep. จะสร้าง exotoxins ทำให้เกิด systemic inflammatory response

อาการและอาการแสดง

อาจมีประวัติอุบัติเหตุหรือแผลที่ผิวหนังนำมาก่อนประมาณ 48 ชั่วโมง
มีอาการปวดรุนแรง กระสับกระส่าย เหงื่อแตก อาการปวดจะดูรุนแรงกว่าลักษณะผิวหนังที่ปรากฏและบริเวณที่กดเจ็บจะกว้างกว่าผิวหนังที่มีลักษณะผิดปกติ
บริเวณที่เจ็บมีลักษณะบวมแข็ง (brawny edema) อาจมี crepitus บริเวณที่บวมมักจะกว้างกว่าผิวหนังที่แดง ในระยะท้ายจะเป็นสี bronze หรือ brownish discoloration และอาจมี bullae หรือ malodorous serosanguinous discharge
Systemic symptoms จะมี low-grade fever, tachycardia (out of proportion กับ fever), confusion, irritable, cardiovascular collapsed (จาก exotoxin)

Ix: (ในรายที่สงสัยให้ consult Sx ก่อน)

Finger testฉีดยาชาแล้วกรีด 2 cm ลึกจนถึง fascia ถือว่า positive ถ้าไม่มี normal bleeding และ friable tissue เมื่อสอดนิ้วเข้าไป
Bedside USพบ fluid collection ใน facial plane, fascia irregularity, subcutaneous air; ระวังการที่มี superficial hyperechogenicity ทำให้มองไม่เห็น deeper finding ได้
CT with contrastพบ fascial thickening, nonenhancing deep fascia หรือ gas แต่เสี่ยงต่อ contrast induce nephropathy
MRIมี sensitivity ดีที่สุด แต่มี false positive ได้ถึง 39% และทำให้ delayed treatment
LRINEC score (CRP > 150 mg/L [4], WBC > 15,000 [1], > 25,000 [2], Hb < 13.5 [1], < 11 [2], Na < 135 [2], Cr > 1.6 [2], glucose > 180 [1], K > 5.0 [extremities infection], band > 7% [vibrio], albumin < 2 [vibrio], platelet < 80,000 [vibrio]) ช่วยประกอบการตัดสินใจ

Tx:

Fluid resuscitation, PRC ในกรณีที่มี anemia จาก hemolysis; พยายามหลีกเลี่ยง vasoconstrictor เพราะจะทำให้ ischemia แย่ลง
Consult surgery
IV ATB เหมือนใน severe nonpurulent cellulitis; tetanus prophylaxis
อื่นๆเช่น IVIG, hyperbaric O₂ therapy

Folliculitis

มักเป็นบริเวณที่มีขน (upper back, chest, buttocks, hips, axilla) โดยเฉพาะบริเวณที่โกนขนบ่อยๆ มีลักษณะเป็นกลุ่มจุดแดง คัน < 5 mm อาจมี pustule ตรงกลาง; pseudomonas folliculitis (Hot tub folliculitis หรือ whirlpool-associated folliculitis)มักจะมีขนาดใหญ่กว่า (ถึง 3 cm); แยกจาก pseudofolliculitis พบในคนผิวสีที่โกนเครา แล้ว hair follicle ม้วนแทงเข้าไปใน follicular wall ไม่ออกมาจาก follicle เรียกว่า “sycosis” หรือ “folliculitis barbae”
Tx: ล้างด้วยสบู่อ่อนเช้าเย็น, warm compression, ทา bacitracin หรือ polymyxin B, ในรายที่เป็นมากให้ PO ATB (cephalexin, dicloxacillin, azithromycin), หลีกเลี่ยงการโกนขนบริเวณที่เป็น

Hidradenitis suppurativa

ดูเรื่อง skin disorder: groin, skinfolds

Pilonidal abscess

มี abscess ที่ superior gluteal fold มักพบในวัยรุ่น
Tx: I&D, remove hair และ debris ออก; refer พบ surgeon เพื่อทำ definitive Tx (wide excision)

Infected epidermoid, pilar cysts

เดิมเข้าใจผิดเรียกว่า sebaceous cyst(sebaceous gland block กลายเป็น cyst พบได้น้อยมาก จะกลายเป็น glandular cyst และไม่ infected); epidermoid cysts มาจาก epidermis, pilar cysts มาจาก hair follicles
Tx: I&D และบางครั้งอาจจะดึง capsule ออกไปได้พร้อมกัน แต่ส่วนใหญ่จะนัดมาทำ capsule excision ภายหลังเมื่อ inflammation ลดลง

Bartholin gland abscess

มักพบในผู้หญิงวันเจริญพันธ์ ถ้าพบใน perimenopause ให้ F/U GYN R/O carcinoma
พบ fluctuant mass 2-4 cm ที่ labia minora ที่ 4, 8 o’clock
Tx: marsupialization, ดูเรื่อง vulvovaginitis

Paronychia, felons

ดูเรื่อง hand disorders

Perirectal abscess

ดูเรื่อง anorectal disorders

Sporotrichosis

เกิดจาก fungus Sporothrix schenckiiพบในดิน มอสในหนองน้ำ พืชที่เปื่อยเน่า มักเกิดในคนสวนโดนหนามของต้นไม้ตำ เช่น หนามของลูกสน
มีระยะฟักตัวประมาณ 3 สัปดาห์ มีอาการได้ 3 แบบ ได้แก่ 1) fixed cutaneous typeเป็น clustered ulcer หรือ verrucous plaque; 2) local cutaneous typeเป็น subcutaneous nodule หรือ pustule โดยที่ skin รอบๆจะแดง อาจเป็น ulcerate, chancre และพบ local lymphangitis ได้บ่อย; 3) lymphocutaneous typeมาด้วย painless nodule/papule แล้วต่อมามี subcutaneous nodule ขึ้นตาม lymphatic channel
Extracutaneous symptoms ที่พบบ่อยคือ indolent monoarticular arthritis; อื่นๆพบได้น้อย เช่น osteomyelitis, tenosynovitis, carpal tunnel syndrome, multiarticular arthritis, pulmonary involvement (elderly alcoholic male คล้าย TB), chronic lymphocytic meningitis
Dx: fungal C/S, tissue biopsy; pus, synovial fluid, blood, tissue fragment C/S
Tx: itraconazole 100-200 mg daily x 3-6 เดือน; low-cost tx อาจให้ potassium-iodide

Ref: Tintinalli ed8th

↧

HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

May 26, 2025, 10:28 pm

≫ Next: HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis (HIV oPEP)

≪ Previous: Soft tissue infections

HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

ผู้ที่เหมาะต่อการให้ PrEP ได้แก่

ผู้มีคู่ผลเลือดบวก (ยังตรวจพบเชื้อไวรัสในเลือด) และไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง
ผู้ที่มาขอรับ Post-Exposure Prophylaxis (PEP) อยู่เป็นประจำโดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงลงได้
ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
ชายหรือหญิงที่ทำงานบริการทางเพศ
ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดภายใน 3 เดือน
ผู้ต้องขังที่เป็นผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด
ผู้ที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ภายใน 6 เดือนที่ผ่าน

ก่อนเริ่มยา PrEP ให้ประเมิน

อาการของการติดเชื้อ HIV และตรวจหา HIV (ตรวจ NAT หรือนัดมาตรวจซ้ำจนแน่ใจว่าไม่ติดเชื้อ)ตรวจที่ 1, 3 เดือนและทุก 3 เดือน
Cr (ไม่เริ่มยาถ้า GFR < 60)ตรวจทุก 6 เดือน
HBsAg, anti-HBs: ถ้า negative ทั้งสองอย่างให้ HepB vaccine, หรือถ้า HBsAg positive ให้นัดตรวจซ้ำที่ 6 เดือน (HBsAg กลายเป็น negative เองได้ > 95%) ถ้ายัง positive ให้ตรวจ ALT ทุก 6 เดือน (ถ้าไม่มีความเสี่ยงและจะหยุดยา แต่ ALTผิดปกติ ต้องให้ TDF หรือ TDF/FTC ต่อ)และคัดกรองภาวะตับแข็งด้วย AST to Platelet Ratio Index (APRI) score (ถ้า > 1 และจะหยุดยา ต้องให้ TDF หรือ TDF/FTC ต่อ) [ถ้ามี cirrhosis ต้องคัดกรองหา HCC ด้วยในชาย > 40 ปีและหญิง > 50 ปี หรือมีญาติสายตรงเป็น HCC ให้ทำ US + AFP ทุก 6-12 เดือน]
UPT: ให้ PrEP ก่อน > 1สัปดาห์และ 4 สัปดาห์หลังมีเพศสัมพันธ์ช่วงไข่ตก (ไม่ได้ใส่ถุงยางอนามัย); หญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตรให้กินยาถ้าสามียังมีเชื้อในเลือดหรือมีความเสี่ยงแต่ไม่ยอมตรวจเลือด
คัดกรอง STI (โดยเฉพาะ syphilis) ทุก 6 เดือน

TDF/FTC 300/200 mg วันละครั้ง จะเริ่มมีประสิทธิภาพหลังกินยา 7 วัน ติดตามผลข้างเคียงที่ 1, 3 เดือนและทุก 3 เดือน (N/V จะดีขึ้นใน 3-4 สัปดาห์; bone density ลดลง และ Cr เพิ่มขึ้น แต่จะกลับเป็นปกติหลังหยุดยา)
TAF/FTC25/200 mg ใช้ได้เฉพาะใน unprotectedanal sex ซึ่งมีประสิทธิภาพเทียบเท่าแต่ผลต่อไตและกระดูกน้อยกว่า
Cabotegravir600 mg IV q 2 mo หลังได้ยาให้รออย่างน้อย 1 สัปดาห์
ถ้าไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงแล้ว ให้หยุดยาหลัง 4 สัปดาห์ (หลัง window period) และตรวจหา HIV ก่อนหยุดยาทุกครั้ง
วิธี on-demand PrEP: TDF/FTCสำหรับชายรักชาย (anal sex) ขนาด (2-1-1) 2 tab 2-24 ชม.ก่อน then 1 tab ในอีก 24 ชม. และ 48 ชม.