Antidote

Psychiatric medicine

TCA 

• CVS toxicityได้แก่ sinus tachycardia (anticholinergic), hypotension (alpha-1 blocker); QRS > 100 msec, R wave > 3 mm in aVR, R/S ratio > 0.7 in aVR, RAD > 120^o, Brugada pattern (Na channel blocker) และ CNS toxicityได้แก่ sedation (histamine), delirium (anticholinergic), seizure (GABA blocker)ส่วนใหญ่เกิดเมื่อกิน > 10-20 mg/kg
• Anticholinergic toxicity: เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย ลายใกล้ ร้อน แห้ง แดง บ้า (ดู toxidrome)
• ส่วนใหญ่เกิดอาการภายใน 6 ชั่วโมง ถ้า ECG ปกติ แนะนำให้ทำซ้ำทุก 1 ชั่วโมง
• Tx: NSS IV bolus (hypotension), IV BZD (agitation, seizure);ถ้า QRS > 100 msec หรือ ventricular arrhythmia ให้ NaHCO₃ therapy 1-2 mEq/kg IV push และให้ซ้ำทุก 5 นาที จนกว่าจะมี narrowing ofQRS, decrease R wave in aVR หลังจากนั้นให้ 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 250 mL/h (2xMT) ให้ตรวจ pH + electrolytes q 1 h จนได้ pH 7.5-7.55หลังจากนั้นตรวจ q 4-6 h หลังจากที่ ECG กลับมาเป็นปกติให้ลด IV rate 25% q 4 h
• GI decontamination ถ้ามาภายใน 2 ชั่วโมงให้ activated charcoal 1 g/kg (max 50 g); ห้ามทำ GI lavage
• Refractory hypotension ต่อ IVF + NaHCO₃ให้ norepinephrine, 3%NaCl 100 mL IV bolus(ให้ซ้ำอีกไม่เกิน 2 doseq 10 min); ในรายที่ impending cardiac arrest ให้พิจารณา lipid therapy
• Refractory arrhythmia ต่อ NaHCO₃ให้ MgSO₄ 1-2 g IV over 15 min หรือ bolus ถ้า cardiac arrest หรือให้ lidocaine 1-1.5 mg/kg IV bolus then drip 1-4 mg/min

SSRI/SNRI

• มี therapeutic window กว้าง (ยกเว้น citalopram, escitalopram) เมื่อกิน 50-75 เท่าของขนาดปกติจึงจะเริ่มมีอาการ (vomit, mild CNS depression, tremor)และพบการเสียชีวิตเมื่อกิน > 150 เท่าของขนาดปกติ
• Serotonin syndrome (confusion, autonomic, neuromuscular (tremor, hyperreflexia, ocular clonus)) มักเกิดเมื่อกินร่วมกับ serotonergic medication อื่น (meperidine, tramadol, dextromethorphan)
• Tx: IV BZD (seizure), AC 1 g/kg (กินยาภายใน 1-2 ชม.), ถ้ามี wide QRS tachycardia ให้ NaHCO₃ เช่นเดียวกับ TCA
• Serotonin syndrome: supportive Tx (และหลีกเลี่ยง serotonergic drug), cyproheptadine 4-12 mg PO
• QTc prolongation ทำ ECG monitoring (อย่างน้อย 6 ชม. โดยเฉพาะ citalopram > 600 mg, escitalopram), serial ECG at 1 h then q 4-6 h จน QTc < 440 msec; ถ้า QTc > 560 msec หรือ มีสัญญาณเสี่ยง (Hx torsades, bradycardia, frequent PVC, PVC on T-wave) ให้ MgSO₄2 g IV over 2 min สามารถให้ซ้ำได้ใน 10-15นาที then drip 2-10 mg/min จน QTc < 500 msec

Lithium

• Toxicity เกิดจากการกินเกินขนาด หรือ renal function แย่ลง (dehydration, nephrotoxic)ถ้า acute จะมาด้วย N/V, diarrhea; ส่วน chronic toxicity มาด้วย confusion, ataxia, neuromuscular excitability (irregular coarse tremor) และ nephrogenic DI (polyurine)
• Tx: NSS IVrate 2xMT(total 2-3 L) + monitor serum Na q 4-6 h (ในรายที่มี lithium-induced nephrogenic DI [ตรวจ urine sp. Gr.]), whole bowel irrigation (ถ้าตื่นดี +กิน > 10-15 tab sustained-release lithium ภายใน 2-3 ชั่วโมง), consult nephrologist, dialysis (serum level > 2.5 mEq/L + signs of lithium toxicity และรักษาด้วย IV hydration เพื่อเร่ง renal excretion ไม่ได้ผล)

Antipsychotic

• EPS (acute dystonia, parkinsonism, tardive dyskinesia), Neuroleptic malignant syndrome (fever, muscle rigidity, increase CK)
• Tx: IV bolus +/- NE (hypotension); ถ้ามี QRS prolongation ให้ Tx ด้วย NaHCO₃ เช่นเดียวกับ TCA poisoning; IV BZD (seizure, anticholinergic delirium), hyperthermia ที่ไม่มีอาการของ NMS อื่น ให้ evaporative cooling
• EPS: diphenhydramine (ในไทย คือ dimenhydrinate), หรือ benztropine 1-2 mg IV/IM (0.05 mg/kg ในเด็ก > 3 ปี)หรือBZDเมื่อดีขึ้นให้ยาต่อ 2-3 วัน
• NMS: Supportive Tx, ใน moderate-severe rigidity + elevated CK ให้ BZD + dantrolene
• QT prolongation: พบ torsades de pointes น้อย ให้ทำ ECGmonitoring จนกว่าจะหาย ไม่ต้องให้ magnesium sulfate ยกเว้นมี polymorphic VT; รักษาสาเหตุอื่นที่กระตุ้น เช่น hypokalemia, hypomagnesemia, และหยุดยาอื่นที่กระตุ้น

Barbiturate

• Resemble-alcoholic toxicity, respiratory depression, hypotension, hypothermia, > 10 times of normal dose
• Tx: Supportive Tx

BZD

• มีฤทธิ์ sedation แต่ปกติไม่กดการหายใจ ยกเว้นใช้ร่วมกับยาอื่น เช่น ethanol, opioid
• Tx: supportive Tx, flumazenil 0.2 mg (0.01 mg/kg) IV over 1-2 min (แทบไม่มีโอกาสได้ใช้ เพราะอาจทำให้ชักโดยเฉพาะใน chronic use หรือใช้ร่วมกับยาอื่นที่กระตุ้นให้ชัก), มัก D/C ได้หลังสังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง

Non-BZD sedation

• Sedation
• Tx: supportive Tx, IV β-blocker if chloral hydrate induced ventricular arrhythmia

Alcohol 
Elevated osmolar gap (highly suggestive if > 50) due to calculated serum osmolality = 2Na + (BUN/2.8) + (glucose/18) + (ethanol/4.6) + (isopropanol/6.0) + (methanol/3.2) + (ethylene glycol/6.2)

Ethanol 

• Depressed mental status, hypoglycemia, horizontal gaze nystagmus, non-significant anion gap acidosis
• Tx: POCT glucose,supportive Tx, thiamine 100 mg IV (coma); (IV BZD + IV haloperidol) หรือ ketamine IV (agitation), hemodialysis (liver disease + alcohol level > 450 mg/dL)
• ถ้ามีอาการให้สังเกตอาการ ซึ่งในเด็กมักหายใน 12-24 ชม.และในผู้ใหญ่มักหายใน 4-6 ชั่วโมง ในเด็กที่ไม่มีอาการ แต่กินมามากพอ ให้ตรวจ POCT glucose และตรวจซ้ำที่ 6 ชั่วโมง

Isopropanol

• Gastric irritation, potent CNS depression, ketonuria & ketonemia (acetone) without acidosis
• Tx: supportive Tx, hemodialysis ใน refractory hypotension + level > 500 mg/dL

Methanol

• GI toxicity (gastritis, pancreatitis, transaminitis), mild CNS depression, headache, vertigo, seizure, metabolic acidosis, visual change, photophobia, blurred or "snow field" vision, present > 12 h after exposure; ใน antifreeze อาจผสม sodium nitrite/nitrate อาจทำให้เกิด methemoglobinemia
• Ix: ECG, BUN, Cr, electrolytes, Ca, VBG, serum osmolality, methanol, ethylene glycol, isopropyl alcohol level
• Tx: หลักการคือการไปยับยั้ง ADH เพื่อไม่ให้เปลี่ยนจาก nontoxic เป็น toxic metabolites (methanol -> formate; ethylene glycol -> glycolate, glyxylate, oxalate) และรักษา acidemia ซึ่ง acidemia จะทำให้เปลี่ยนเป็น uncharged molecule (formic acid) แล้วเข้าสู่ end-organ tissue (retina) และถูกไตดูดซึมกลับง่าย
• ถ้า pH < 7.3 ให้ NaHCO₃ 1-2 mEq/kg IV push then 5DW 1 L + NaHCO₃ 132 mEq IV drip 200-250 mL/h (2xMT) เป้าหมายให้ pH > 7.35
• Inhibit ADH ถ้าสงสัย (elevated plasma osmolol gap, acidemia, level > 20 mg/dL) ให้fomipizole 15 mg/kg IV load then 10 mg/kg q 12 h หรือ 10% ethanol 10 mL/kg (800 mg/kg) IV over 60 min (ให้ ethanol level > 100 mg/dL) then 1 mL/kg/h (จนกระทั่ง serum methanol หรือ ethylene glycol < 20 mg/dL)
• แนะนำให้ทำ hemodialysisถ้ามี metabolic acidosis, end-organ damage (ตา ไต)
• Cofactors: folic acid 50 mg IV q 6 h (methanol); thiamine 100 mg IV + pyridoxime 50 mg IV (ethylene glycol)
• ในเด็กที่กินมาโดยบังเอิญปริมาณไม่มาก (1-2 อึก)ที่ไม่มีอาการผิดปกติ ให้ตรวจ VBG และ electrolytes q 1-2 h ถ้าไม่มี acidosis ใน 8 ชม.แสดงว่าไม่เกิด toxicity

Ethylene glycol

• Gastritis, CNS depression, metabolic acidosis, GU symptoms (flank pain, hematuria, renal failure (> 24 h)), MOF due to calcium oxalate deposit (meningoencephalitis, CHF, ALI, myositis), hypocalcemia, urine monohydrate/dihydrate calcium oxalate crystals
• Tx: as methanol

Opioid (include dextromethorphan)

• Opioid intoxication toxidrome เช่น ซึม หายใจช้า โดยเฉพาะ RR < 12/min ส่วน miosis อาจไม่พบโดยเฉพาะ meperidine หรือ co-ingestion (anticholinergic, sympathomimetic)
• Tx:  Naloxone 0.2-1 mg IV for apnea, > 2 mg IV for cardiac arrest, 0.04-0.05 mg IV (IM/SC/nasal กรณีเปิดเส้นไม่ได้) titrate q 3 min until RR > 12/minthen drip 2/3 wake-up dose/h (ventilation ก่อนให้ naloxone จะลดการเกิด ARDS)
• Loperamide toxicity > 30-40 pills ถ้ามี QRS prolongation ให้ NaHCO₃1-2 mEq/kg IV bolus ถ้าเป็น narrow complex QRS ให้ 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 250 mL/h ให้ระวังถ้ามี QT prolongation ร่วมด้วย ต้อง monitor K + Mg
• Methadone toxicity เกิด QTc > 500 (Torsade de Pointes) ให้ monitor ECG 24 h และแก้ K, Ca, Mg
• Fentanyl + fentanyl analogs toxicity (alfentanil, remifentanil, sufentanil) เกิด acute amnestic syndrome, chest wall rigidity
• Buprenorphinetoxicity ที่มี respiratory depression (มักใช้ร่วมกับ BZD, ethanol) อาจต้องใช้ naloxone ขนาดสูงกว่าปกติ 0.4-0.8 mg titrate up to 2 mg (total 10 mg)
• Other specific toxicity ได้แก่ dextromethorphan (serotonin toxicity), meperidine (seizure, serotonin syndrome), tramadol > 500 mg (seizure), propoxyphene (Na channel blockage)
• ส่วนใหญ่หลังให้ naloxoneIV และสังเกตอาการ 2-3 ชม.ถ้าไม่ต้องให้ naloxone ซ้ำ สามารถ D/C ได้

Opioid withdrawal

• Anxiety, yawning, lacrimation, diaphoresis, rhinorrhea, diffuse myalgia, GI distress; fentanyl (onset 3-5 h, peak 8-12 h complete 4-5 d) heroin (onset 8-12 h, peak 36-72 h, complete 7-10 d), methadone (onset 24-72 h, peak 4-6 d, complete 14-21 d)
• Tx: buprenorphine 4-8 mg SL หรือ 0.3-0.9 mg IV over 20-30 min, methadone 10 mg IM หรือ 20 mg PO q 1 h, และรักษาตามอาการ เช่น N/V (dimenhydrinate), restless (hydroxyzine 50-100 mg PO QID x 5d), diarrhea (loperamide 4 mg PO, octreotide 50 mcg SC)
• ในกรณีที่ไม่ควรให้ opioid ในการรักษา (เช่นเกิดจากการได้ naloxone)ให้ clonidine 0.1-0.3 mg PO q 1 h (ถ้า SBP > 90 mmHg) + diazepam 10-20 mg IV q 5-10 min

Amphetamine

• Sympathomimetic toxidrome, rhabdomyolysis (methylphenidate, ephedrine, pseudoephedrine, phenylpropanolamine)
• Tx: diazepam 10 mg IV then 5 mg IV q 3-5 min (อาจต้องใช้หลักร้อย mg กว่า psychomotor agitation จะดีขึ้น), cooling(hyperthermia), IV crystalloid resuscitation, anti-HT (ไม่แนะนำ beta-blocker โดยให้หลัง sedate แล้วยังไม่ดีขึ้น), CCB (severe tachycardia > 180/min ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ BZD), 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 200 mL/h (กรณี pH < 7.1)
• เมื่อทำ chemical restraint แล้วให้หยุดทำ physical restraint เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน (lactic acidosis, hyperthermia, cardiac arrest)

Hallucinogen

• Hallucination, bizarre behavior, sympathomimetic toxidrome (LSD, psilocybe, ecstasy, PCP, cannabis, dextromethorphan, etc.)
• Tx: midazolam 1-2 mg IV หรือ diazepam 2-5 mg IV titrate q 3-5 min (agitation + psychotic symptoms), haloperidol 2-5 mg IV (กรณีที่ยังมี psychotic symptoms หลัง agitation ดีขึ้นแล้ว)

Salicylate

• Fatal aspirin dose คือ 10-30 g ในผู้ใหญ่ (3 g ในเด็ก); tinnitus (พบมากสุด), vertigo, N/V, diarrhea, hyperpnea, mixed primary respiratory alkalosis + primary metabolic acidosis, altered mental status, pulmonary edema, arrhythmia; Chronic toxicity: CNS dysfunction (delirium, seizure), kidney failures, pulmonary edema, severe acidosis
• Tx: หลีกเลี่ยง ETT (ปกติ ventilator ไม่สามารถให้ MV ได้เท่าผู้ป่วยหายใจเอง จะทำ ETT เฉพาะกรณี hypoventilation โดยให้ TV > 6-8 mL/kg RR เท่ากับก่อน ETT)
• Isotonic saline IVF rate 10-15 mL/kg x 2-3 h then titrate urine output 1-2 mL/kg/h
• Glucose supplement โดยเลือก IVF ที่มี 5%dextose ในการ MT ในคนที่ altered mental status เพราะcerebral glucose อาจต่ำ แม้ว่า serum glucoseจะปกติ ซึ่งควรให้ serum glucoseค่อนสูง (80-120 mg/dL)
• Multiple-dose AC 1 g/kg (up to 50 g) PO q 4 h x 3 dose
• Urine alkalinizationให้ NaHCO₃ 1-2 mEq/kg (max 100 mEq) IV over 3-5 min then 5DW 1 L + NaHCO₃ 150 mEq IV drip 250 mL/h หรือ 2MT ให้ urine pH 7.5-8 และให้ K replacementร่วมด้วย
• Repeat salicylate concentration, VBG, serum K, urine pH q 1 h
• Consult nephrologist ทำ hemodialysis กรณี Tx failure, renal insufficiency, severe symptoms

Acetaminophen

• Potentially toxic dose > 7.5 g (150 mg/kg); Rumack-Matthew nomogram
• Clinical stage I (< 24 h) asymptomatic, N/V; stage II (24-72h) RUQ pain, hepatitis; stage III (72-96h) liver failure, MOF; stage IV (4d-2wk) recovery
• Tx: AC 1 g/kg (ภายใน 4 ชม.)
• ให้ N-acetylcysteine ในรายที่ serum level ที่ > 4 ชม.สูงกว่า normogram หรือ กินในขนาดที่อาจเป็นพิษและไม่สามารถรู้ผล serum level ได้ภายใน 8 ชม.หลังกิน หรือ มี liver injury หรือไม่ทราบเวลาที่กินและ serum level > 10 mcg/mL
• 20-hour IV protocol: NAC 150 mg/kg IV load over 60 min then 50 mg/kg IV over 4 h then 100 mg/kg IV over 16 hหรือ Simplified 20-hour IV protocol (ลดการเกิด anaphylactic reaction): NAC 200 mg/kg IV over 4 hours then 100 mg/kg IV over 16 hours
• 72-hour oral protocol (ในรายที่ไม่มี hepatic failure, vomiting): NAC 140 mg/kg PO then 70 mg/kg PO q 4 h for total of 17 doses [ผสม PO NAC ในน้ำอัดลมหรือน้ำผลไม้ปิดฝาแล้วดูดจากหลอด]ถ้าอาเจียนภายใน 60 นาทีหลังกินให้กินซ้ำขนาดเดิม
• 12-hour protocol: NAC 50 mg/kg/h for 2 hours then 20 mg/kg/h for 10 hours หยุดเมื่อ INR < 1.3, ALT < 100, และ serum level < 20 mg/L
• Hypersensitivity reaction จาก IV NAC ได้แก่ flushing (ให้ยาต่อได้เลย), urticaria (ให้ IM epinephrine, IV CPM หลังหายให้ต่อด้วย IV NAC rate เดิม), anaphylaxis (Tx anaphylaxis แล้วรอ 1 ชม.หลังให้ IM epinephrine แล้วให้ IV NAC rate เดิม), hypotension/persistent systemic anaphylaxis (Tx anaphylaxis, เปลี่ยนมาให้ PO NAC แทน)
• ในกรณีที่สามารถติดตาม serum level ได้
• Acute ingestion + ALT normal + เริ่มรักษาใน 8 ชม. ให้ IV หรือ PO NAC 20 ชม. แล้วตรวจ serum level และ ALT ซ้ำก่อนหยุดยา ถ้า ALT ขึ้นหรือยังตรวจเจอ serum level ให้ยาต่อแล้วตรวจซ้ำทุก 12 ชม.
• Repeated ingestion + ALT normal ให้ IV หรือ PO NAC 12 ชม. แล้วตรวจ serum level และ ALT ซ้ำก่อนหยุดยา ถ้า ALT ขึ้นหรือยังตรวจเจอ serum level ให้ยาต่อแล้วตรวจซ้ำทุก 12 ชม.

NSAID

• > 100 mg/kg: abdominal pain, N/V within 4 h
• > 400 mg/kg: metabolic acidosis (โดยเฉพาะ ibuprofen, naproxen, phenylbutazone), AKI, renal papillary necrosis (gross hematuria, renal colic), CNS toxicity (drowsiness, seizure, coma)
• Tx: AC 1 g/kg (ภายใน 2 ชม.), IVF (แก้ hypovolemia เพื่อป้องกัน AKI)
• ถ้าใช้ < 100 mg/kg ให้ observe 4-6 h และสามารถ D/C ได้ถ้าไม่มีอาการผิดปกติ ยกเว้น mefenamic และ phenylbutazone ให้สังเกตอาการ 24 ชั่วโมง (เสี่ยง seizure)

Methylxanthine (theophylline)

• Hypokalemia, hypercalcemia, hyperglycemia, metabolic acidosis, hypotension, coarse tremor, rhabdomyolysis, N/V, abdominal pain, seizure, arrhythmia (sinus tachycardia, intractable ventricular arrhythmia [adult]; SVT, multifocal PVC/PAC [children])
• Tx: IVF (add KCL 40 mEq IV rate 1-1.5 maintenanceถ้า K < 3 mEq/L); persistent vomiting แนะนำให้ IV high-dose ondansetron 0.15 mg/kg (max 16 mg), IV famotidine 20 mg; อาจให้IV high-dose metoclopramide 0.5-1 mg/kg (max 50 mg) โดยให้ IV dimen ร่วมด้วยเพื่อป้องกัน dystonic reaction
• Seizure ให้ IV BZD, levetiracetam หรือ phenobarbital (หลีกเลี่ยง phenytoin), ถ้าไม่หายให้ midazolam infusion
• Arrhythmia Tx as ACLS, PALS
• Hypotension ให้ IV NSS/RLS 20 mL/kg (max 1 L) up to 60 mL/kg (3L), norepinephrine infusion; ถ้าไม่ดีขึ้นให้ปรึกษา toxicologist เพื่อพิจารณาใช้ β-blocker (propranolol, esmolol)
• แนะนำ (ถ้าไม่มีข้อห้าม)AC 1 g/kg (up to 50 g)และทำ multi-dose AC 0.5-1 g/kg q 2-4 h
• Hemodialysis ใน severe symptoms (seizure, shock, life-threatening arrhythmia)หรือ level > 100 mg/mL

Digoxin/oleander

• N/V, anorexia, abdominal pain, mental status change, visual change (เช่น chromatopsia[xanthopsia], diplopia, photophobia), hyperkalemia (acute)
• ECG พบ PVC บ่อยที่สุด อื่นๆ ได้แก่ bradycardia, atrial tachyarrhythmia with AV block, ventricular bigeminy, junctional rhythms, AV block; Digitalis effect พบ ECG ได้แก่ T wave flattening/inversion, QT shortening, scooped ST segment with ST depression in lateral leads, U wave
• Digoxin level ควรเก็บ 4 ชม.หลังได้ IV digoxin หรือ6 ชม.หลังได้ PO digoxin (รอ drug distribution)
• Tx: ECG monitoring; Digoxin Fab Ab 10 vial หรือ 5 vial ในเด็ก (significant arrhythmia + hemodynamic instability; hyperkalemia, end-organ hypoperfusion [renal failure, confusion]), หรือ atropine 0.5 mg IV bolus (ในกรณีที่ไม่มี digoxin Fab Ab)
• Hyperkalemia ไม่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต จึงไม่ต้องรักษา ซึ่งจะกลับมาเป็นปกติหลังให้ Fab ยกเว้นเกิดจาก renal failure (หลีกเลี่ยงการให้ Ca[high intracellular Ca] แต่มีรายงานจำนวนมากที่ให้แล้วไม่เกิดผลเสีย); Hypokalemia ให้ replacement

β-blocker 

• Bradycardia, hypotension, depressed mental status (propanolol), bronchospasm, hypoglycemia, hyperkalemia
• ECG: PR prolongation; QRS prolongation (propranolol, carvedilol); QTc prolongation (sotalol)
• Tx: IVF, atropine 0.5-1 mg IV q 3-5 min (up to total 0.03-0.04 mg/kg), NaHCO₃ (QRS prolongation), MgSO₄ 2 g IV bolus (torsade de pointe), IV glucose (hypoglycemia), AC, WBI (extended release)
• Mild hypotension เริ่มจาก IVF + atropineถ้าไม่ดีจึงให้การรักษาอื่นไปตามลำดับ ได้แก่ IV glucagon, IV calcium, vasopressor, high-dose insulin therapy, lipid emulsion therapy
• Profound hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ IVF + atropine ให้การรักษาด้านล่างทั้งหมด
• Glucagon 5 mg IV over 1 min ถ้า pulse หรือ BP ไม่ดีขึ้นใน 10-15 นาที ให้ซ้ำอีกครั้ง เมื่อดีขึ้นให้ drip rate 2-5 mg/h (keep MAP 60 mmHg) + ให้ ondansetron prophylaxis (มักอาเจียน)
• 10% CaCl₂ 10 mL IV slow push ให้ซ้ำได้ total 3 g [Dose calcium gluconate x 3]
• Epinephrine 1 mcg/min IV titrate until MAP 60 mmHg
• High-dose insulin therapy: RI 1 U/kg IV then 0.5 U/kg/h (RI 500 u in NSS 500 mL)titrate เพิ่ม 50% q 20 min จนหาย hypotension (max 10 unit/kg/h) การตอบสนองใช้เวลา 30-60 นาที; ถ้า DTX < 150 mg/dL ให้ 50% glucose 50 mL (0.5 gm/kg) then 10DW 100 ml/h monitor glucose q 15-30 min until stable then q 1 h; KCl 20 mEq IV (ถ้า K < 3 mEq/L) + monitor K q 30 min until stable then q 1-2 h
• Lipid emulsion therapy: 20% intralipid 1.5 mL/kg IV over 1 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ q 3-5 min (max 3 dose) then 0.025 mL/kg/min (max 12.5 mL/kg/24 h) ภาวะแทรกซ้อนคือ fat emboli syndrome (เพิ่ม pulmonary vascular resistant การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง) ปกติจะไม่เกิดถ้า< 10 mL/kg/h
• Ventricular pacing (ไม่แก้ hypotension) + IABP; ECMO
• Asymptomatic ที่กินไม่เกิน total daily dose ให้ D/C ได้ ยกเว้น sotalol จะเสี่ยงต่อ ventricular arrhythmia ต้อง ECG monitor 24 h; ถ้ากิน membrane stabilizing agent (propranolol, carvedilol) หรือกินหลายชนิดต้องสังเกตอาการ 6 ชม.

CCB 

• Dihydropyridine (nifedipine > 50mg): systemic vasodilatation (flushed skin), tachycardia, mild-moderate hypotension; Diltiazem > 420mg/verapamil > 720mg: profound bradycardia, hypotension; Hyperglycemia
• Tx: IVF, atropine 0.5-1 mg IV q 2-3 min (max 3 mg) [มักไม่ได้ผล], AC, WBI (extended release โดยเฉพาะ verapamil, diltiazem)
• Mild hypotension ให้ IVF, atropine, IV calcium ถ้าตอบสนองดีไม่ต้องให้การรักษาอื่นๆ
• Profound hypotension ที่ไม่ตอบสนองต่อ IVF + atropine ให้การรักษาด้านล่างทั้งหมด
• 10% CaCl₂ 10-20 mL IV over 10 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ q 20 min up to 4 times[Dose calcium gluconate x 3] [มักไม่ได้ผล]
• Glucagon 5 mg IV อาจให้ซ้ำ 2 เท่าอีก 10 นาที[เพิ่ม HR ไม่เพิ่ม BP]
• NE infusion 2 mcg/min then rapid titrate 10 mcg/min until MAP 65 mmHg (ถ้าให้ max dose แล้วยัง hypotension ให้ทำ pulmonary artery catheter เพื่อเลือก second vasopressor)
• High-dose insulin therapy: RI 1 U/kg IV then 0.5 U/kg/h (RI 500 u in NSS 500 mL)titrate เพิ่ม 50% q 20 min จนหาย hypotension (max 10 unit/kg/h) การตอบสนองใช้เวลา 30-60 นาที; ถ้า DTX < 150 mg/dL ให้ 50% glucose 50 mL (0.5 gm/kg) then 10DW 100 ml/h monitor glucose q 15-30 min until stable then q 1 h; KCl 20 mEq IV (ถ้า K < 3 mEq/L) + monitor K q 30 min until stable then q 1-2 h
• Lipid emulsion therapy: 20% intralipid 1.5 mL/kg IV over 1 min ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำ q 3-5 min (max 3 dose) then 0.025 mL/kg/min (max 12.5 mL/kg/24 h) ภาวะแทรกซ้อนคือ fat emboli syndrome (เพิ่ม pulmonary vascular resistant การแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง) ปกติจะไม่เกิดถ้า< 10 mL/kg/h
• Transvenous pacing (ไม่แก้ hypotension) + IABP; ECMO
• Asymptomatic ให้สังเกตอาการ 6-8 ชม.(Immediate release) ถ้าปกติให้ D/C ได้ หรือให้ admit ทำ ECG monitoring 24 h (extended-release)
  
  

Antihypertensive 

• Hypotension; Diuretic: tachycardia, electrolyte abnormality; Sympatholytic: bradycardia; ACI/ARB: angioedema, hyperkalemia; Vasodilator (hydralazine): MI, tachycardia, lupus-like syndrome
• Tx: IVF, NE, phenylephrine (alpha-blocker, hydralazine toxicity), high dose naloxone 1 mg IV up to total 10 mg (clonidine, ACEI)

Anticonvulsant
Phenytoin 

• Level < 40 mg/L: horizontal nystagmus (อาการแรก), ataxia, dysarthria, N/V; high level: coma, cardiac arrhythmia, seizure; rapid IV: hypotension, bradycardia (prolong PR, wide QRS, ST/TW change)
• Corrected total phenytoin concentration = observed total phenytoin/([0.2 x albumin] + 0.1)  
• Tx: AC,serial phenytoin level q 2 h (จนระดับลดลง)

CBZ

• Cerebellar symptoms, CNS depression, nystagmus, seizure, anticholinergic toxidrome, cardiac arrhythmia
• serum CBZ q 4-6 h until downward trend (peak > 96 h)
• Tx: AC, ETT (ถ้ามีข้อบ่งชี้ แนะนำ midazolam ในการ induction), NaHCO₃ 100-150 mEq IV bolus (ถ้า QRS > 110 ms), IV diazepam (seizure), ไม่แนะนำให้ใช้ physostigmine

Valpoate

• CNS & respiratory depression (ingested > 200 mg/kg, level > 180 mg/L), hypotension, hyperammonemia, metabolic acidosis, hypernatremia, hyperosmolality, hypocalcemia, vomiting, diarrhea, hepatitis, miosis, agitation, tremors, myoclonus
• CT brain (ถ้ามี focal deficit, CNS depression + elevated ammonia level, CNS depression เกิดที่หลัง > 12 ชม.), ammonia > 80 mcg/dL, Serial VPA level q 2-4 h (จนระดับลดลง)
• Tx: AC, IVF, PO carnitine 100 mg/kg/d [up to 3 g total] (prophylaxis), HD(ถ้า VPA level > 1300 mg/L, cerebral edema, shock)
• L-carnitine 100 mg/kg (max 6 g) IV over 30 min then 50 mg/kg (max 3 g) IV q 8 h (coma, severe hepatotoxicity, VPA level > 450 mcg/mL, hyperammonemic encephalopathy)
• Naloxone 0.04 mg IV titrate q 2-3 min [max 2 mg, max cumulative 10 mg](CNS depression ยกเว้นchronic opioid use)
• Asymptomatic ให้สังเกตอาการ 6 ชม. (Immediate-release) หรือ > 12 ชม. (Extended-release) ถ้า VPA level ต่ำหรือลดลง สามารถ D/C ได้

2nd generation anticonvulsant

• Drowsiness; Felbamate (crystalluria, hematuria, ARF), Lamotrigine (seizure, wide QRS, QT prolong, pancreatitis), Tiagabine (seizure, myoclonus, muscle rigidity), Topiramate (seizure, non-AG acidosis, renal stone)
  
  

• Potential toxic dose > 20 mg/kg element iron PO; serious toxicity > 60 mg/kg (% element iron: Ferrous gluconate 12%, Ferrous sulfate 20%, Ferrous fumarate 33%)
• 5 stages: (0-6 h) GI irritation, vomit (most sensitive) -> (6-24 h) latent -> (6-72 h) shock, lactic acidosis, coagulopathy, MOF -> (12-96 h) hepatic failure -> (2-8 wk) gastric outlet obstruction
• w/u: plain abdomen, glucose, electrolytes, BUN, Cr, VBG ในกรณีกิน > 40 mg/kg element iron, intentional, หรือ symptomatic; serum iron level(ที่ 4-6 ชม.หรือ 8 ชม.ใน extended-release); ถ้าต้องให้ deferoxamine ตรวจ AST, ALT, TB, CBC, PT, aPTT
• Tx: NG lavage (> 20 visible pills on plain abdomen),whole bowel irrigation (severe symptoms, high AG metabolic acidosis, level >500 mcg/dL, estimate > 60 mg/kg elemental iron from plain abdomen), upper endoscopy (iron tablets embedded in gastric wall)
• Deferoxamine (เกณฑ์เดียวกับ WBI) start 15 mg/kg/h then increase 5-10 mg/kg/h q 2-4 h (max 35 mg/kg/h) ถ้ายังมี vin rose urine, persistent metabolic acidosis, organ failure (liver); adverse effect ได้แก่ hypotension (ลด rate, IVF), ARDS
• Asymptomatic ให้ตรวจ serum iron level(ที่ 4-6 ชม.หรือ 8 ชม.ใน extended-release) และตรวจ Lab (กิน > 40 mg/kg element iron หรือไม่ทราบปริมาณ)

Hydrocarbon

• Aliphatic HC (butane, propane, kerosene, mineral seal oil): chemical pneumonitis, poorly absorb
• Aromatic (benzene, toluene), halogenated HC (trichloroethylene): toxicity ส่วนใหญ่จาก systemic absorption(GI, lungs) ได้แก่ CNS depression, euphoria, muscle weakness, numbness และ catecholamine sensitization induced ventricular arrhythmia
• Terpine HC (pine oil): systemic toxicity ได้แก่ lethargy, coma
• Tx: ETT (severe respiratory distress), ECG monitoring (aromatic, halogenated HC), NG aspiration (aromatic, halogenated HC ภายใน 1 ชม. ปรึกษาศูนย์พิษก่อน),AC (เมื่อมี co-ingestion ที่จำเป็น ภายใน 2 ชม.)
• Chemical pneumonitis (ในรายที่มีอาการจะเสี่ยงต่อ respiratory failure ใน 24-48 ชม.): O₂ (target 96%), beta-2-agonist (bronchospasm), high-flow nasal cannula; no corticosteroid, no ATB (โดยเฉพาะ 48 ชม.แรก)
• Ventricular arrhythmia (โดยเฉพาะ inhalation ของ halogenated HC) ใน ACLS/PALS ให้เปลี่ยนจากการให้ epinephrineเป็น lidocaine แทน
• Seizure: IV BZD, หลีกเลี่ยง phenytoin, fosphenytoin;อาจใช้ levetiracetam, phenobarbital
• Asymptomatic ให้ NPO + monitor O₂ + CXR ที่ 4-6 ชม. ถ้าปกติให้ D/C ได้

Caustic

• Local inflammation, perforation, lactic acidosis, AG/non-AG acidosis; Laryngoscope ในรายที่มี respiratory distress; CT chest + abdomen
• Asymptomatic + non-significant ingestion ที่ไม่มี oral burn ไม่ต้องทำ endoscopy อาจ D/C ได้เลย
• Symptomatic หรือ significant ingestion (high-concentration หรือ > 200 mL) ให้ admit
• Tx: IV PPI, IV ATB (สงสัย perforation), laparotomy (transmural necrosis จาก CT), endoscopy (ถ้าไม่ต้อง Sx แนะนำภายใน 24 ชม.)

Insecticide
Organophosphate 

• Acetylcholine inhibitor มาด้วย transient sympathomimetic (tachycardia, HT), cholinergic toxidrome (SLUDGE BAM), nicotinic effect (muscle fasciculation, weakness), respiratory depression, QTc prolongation, petroleum หรือ garlic-like odor; intermediate syndrome (proximal m. weakness) 1-4 days; delay neuropathy 1-3 wks.; cognitive dysfunction (chronic)
• ในรายที่ไม่แน่ใจอาจทำ atropine challenge 1 mg IV (0.02 mg/kg) ถ้าไม่มี anticholinergic sign [tachycardia, mydriasis] จะสงสัย organophosphate หรือ carbamate
• Tx: early intubation (ไม่ควรให้ succinylcholine), IVF, prophylactic diazepam 10 mg IV (ลด neurocognitive dysfunction)
• Atropine (Tx cholinergic) 2-5 mg (0.05 mg/kg) IV double dose q 3-5 min until resolve from 3B (ถ้าได้ high-dose atropine แต่ HR < 80 หรือ hypotensive จะให้ epinephrineinfusion ร่วมด้วย); อาจให้ ipratropium NB ร่วมด้วยเพื่อรักษา bronchospasm
• Pralidoxime (Tx nicotinic) 2 g (25 mg/kg ในเด็ก) IV over 30 min then drip > 8 mg/kg/h (10 mg/kg/h ในเด็ก)

Carbamate

• Cholinergic toxidrome
• Tx: atropine IV, single agent carbaryl poisoning ห้ามให้ 2PAM

Organochlorine (DDT, lindane)

• Neurologic hyperexcitability, fever, seizure; Hydrocarbon poisoning (slovent): catecholamine sensitization
• Tx: Supportive Tx, avoid catecholamine, BZD, cooling

Pyrithrine/pyrithroid

• Pyrithrine: Allergic hypersensitivity reactions (dermatitis, asthma, AR, pneumonitis, anaphylaxis); Pyrithroid: hyperexcitability, etc (nonspecific)
• Tx: Supportive Tx

DEET

• Restless, seizure, hypotension, bradycardia (heavy exposure)
• Tx: Supportive Tx

Herbicide
(Paraquat or non-paraquat: glyphosate, chlorphenoxy-ยาฆ่าหญ้าตราม้าแดง, aniline dye)
Paraquat (Bipyridyl) 

• 4 signs (blue dye, oral burn, urine test positive, ARF); ไต (ARF) -> ตับ (hepatocellular necrosis 2-5d) -> ปอด (lung fibrosis > 5d)
• ถ้า Cr rising < 0.034 mg/dL/h ใน 5 ชม.มักรอดชีวิต แต่ถ้า Cr rising > 0.049 mg/dL/h ใน 6 ชม.มักเสียชีวิต
• Tx: หลีกเลี่ยงการให้ O₂, IVF 2-3 L; ถ้าอาการรุนแรงขนาดต้องทำ intubation หรือต้องให้ vasopressorมักจะไม่ได้ประโยชน์ 
• AC1 g/kg (max 50 g)หรือ fuller’s earth 2 g/kg (max 150 g) ใน 12 ชม. รีบให้ก่อนไม่ต้องรอยืนยัน; ล้างผิวหนังที่โดนด้วยสบู่และน้ำ 15 นาที; ล้างตา 30 นาที
• Hemoperfusion ภายใน 4 ชม. (โดยที่ยังไม่มีลักษณะ severe poisoning); dexamethasone 8 mg IV q 8 h x 72 h + NAC drip +/- sodium salicylate, deferoxamine, vitamin C, vitamin E
• ในรายที่น่าจะเสียชีวิต (กิน > 30 mL + systemic toxicity) ควรเน้นไปที่การ palliative นอก ICU เช่น ให้ IV morphine, O₂
• ถ้าไม่มี S&S ใน 12 ชม. หรือ ตรวจ urine paraquat (urinary dithionite) negative ที่ 6 ชม.และไม่มีอาการสามารถ D/C ได้

Glyphosate

• Corrosive burn from surfactant polyoxyethyleneamine
• Tx: Supportive Tx, AC

Chlorphenoxy

• Mimic organophosphate, hyperthermia, muscle fasciculation
• Tx: Supportive Tx, urine alkalinization, HD

Aniline dye

• Urea-substituted herbicides; methemoglobinuria
• Tx: Methylene blue

Rodenticide (anticoagulant or non-anticoagulant (etc.))
Anticoagulant rodenticide

• ถ้ากินขนาด < 1 mg (< 1 pack) เป็นระดับที่ไม่เคยเกิด serious bleeding; ตรวจ INR stat + 48-72 h(unintentional exposure) หรือ 36-48 h (intentional, chronic exposure) post ingestion
• Superwarfarin (-one, -coum): observe (INR < 4 + no bleeding), vitamin K₁10 mg PO daily (case report ใช้ 15-600 mg/d x 30-200 วัน), monitor INR หลายสัปดาห์
• Warfarin: vitamin K₁ 2.5-5 mg PO (INR > 9) และตรวจ INR ซ้ำ 24 h
• Major bleeding: 4-PCC, (3-PCC + [rFVIIa หรือ FFP]), หรือถ้าไม่มี PCC ให้ FFP rapid infusion อย่างเดียว

Strychnine

• Conscious seizure(opisthotonos, risus sardonicus, tetanic contraction), rhabdomyolysis, lactic acidosis
• Tx: Quiet environment (reflex hyperexcitability), ETT (uncontrolled motor activity, pH < 7.1, hyperthermia > 40^oC) + RSI (etomidate + rocuronium), IVF (keep UO > 1 mL/kg/h),
• Diazepam 5-10 mg IV q 15 min (rigidity), ถ้าได้ diazepam > 0.5 mg/kg ยังไม่ดีขึ้น ให้ทำ intubation และให้ phenobarbital 100 mg IV over > 2 minหรือ propofol 125-300 mcg/kg IV then drip; IV fentanyl (muscle pain)

Zine phosphide

• GI irritation (N/V-fishy odor), myocardial toxicity (refractory hypotension, arrhythmia), hemorrhagic pulmonary edema
• Tx: PPE + negative pressure room, resuscitation (O₂, IVF, vasopressor)
• MgSO₄ 1 g IV q 1 h then after 1 h 1 g IV drip over 3 h then 1 q IV q 6 h until recovery (max 5 d) ในรายที่มี hypomagnesemia; insulin + dextrose infusion ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือไม่ได้ประโยชน์จาก magnesium infusion

Anticholinergic 

• Anticholinergic symptoms (tachycardia เป็นอาการแรก); สาเหตุ เช่น antidepressant, antihistamine, antipakinson, antipsychotic, antispasmodic, mydriatic, muscle relaxant, atropine, amanita; ระวัง Na channel blockage
• Tx: ECG monitoring (ทุกรายจนกว่าจะไม่มี cardiac [tachycardia] และ CNS symptoms), NaHCO₃(prolonged QRS + wide complex tachyarrhythmia), IV BZD (agitation), evaporative cooling (hyperthermia), Tx rhabdomyolysis 
• Physostigmine ในกรณีที่เป็น isolated anticholinergic poisoning(ไม่มี TCA ร่วมด้วย) และมี central anticholinergic toxicity (delirium, severe agitation)0.5-2 mg IV over 5 min + EKG monitoring (response in 15-20 min) โดยเตรียม atropine พร้อมใช้ (ไม่ควรให้ใน reactive airway disease, intestinal obstruction, epilepsy, cardiac conduction abnormality)

Metals
Lead 

• Acute: encephalopathy, seizure, coma, colicky abdominal pain, hemolysis, constitutional symptoms; Chronic: metallic taste, bluish gray gingival lead line; basophilic stripping, radiographic lead line at knee metaphysic & radiopaque in bowel
• Tx: remove exposure, chelation therapy (ถ้า lead level > 80 หรือ > 50 + อาการ) เช่น dimercaprol (BAL),  edetate calcium disodium (Calcium EDTA), dimercaptosuccinic (succimer), consult toxicologist

Arsenic

• Acute: N/V, cholera like diarrhea, metallic taste, torsade de pointes, MOF, urine arsenic > 0.1 mg/d; chronic: DM, HT, PAD, neuropathy, delirium, QT prolong, hyperpigmentation, keratosis, Bowen’s disease
• Tx: chelation therapy ในคนที่มีอาการ ได้แก่ dimercarprol (BAL), dimercaptosuccinic (succimer), unithiol (DMPS)

Mercury

• Element mercury vapor: interstitial pneumonitis, poor GI absorption; Inorganic mercury (mercury salt): corrosive gastroenteritis, tremor, neurasthenia (fatigue, depression), erethism (easy blushing, extreme shyness), acrodynia (edema/erythema of the palms, soles, face), tubular dysfunction; organic mercury (esp. dimethylmercury): acute GI + respiratory symptoms then neurological symptoms
• Tx: chelation therapy (สำหรับ elemental หรือ inorganic mercury exposure ที่ urine/whole-body concentration > 100 mcg/L) ได้แก่ dimercarprol (BAL), unithiol (DMPS); ไม่มีการรักษาที่ได้ผลสำหรับ organic mercury

Phosgene/Chlorine/Ammonia/NO₂

• Pulmonary irritation; NO₂: triphasic illness (dyspnea, flulike symptoms -> transient improvement -> worsening dyspnea 24-72 h after exposure)
• Tx: Supportive Tx

CO

• Headache (most common), vomiting, confusion, high O₂ saturation; elevate COHb (VBG with co-oximetry สามารถพบ COHb 10-15% ในคนที่สูบบุหรี่และ < 3% ในคนไม่สูบบุหรี่), lactate, AG acidosis, CPK, troponin (พบ AMI 1/3)
• CT brain พบ hemorrhagic infraction ของ globus pallidus หรือ deep white matter ได้
• Tx: High-flow O₂ mask with bag/ETT (จนกว่า CO level < 5%); HBO (CO level > 25% หรือ 20% ในคนตั้งครรภ์, LOC, pH < 7.1, end-organ ischemia [AMI, confusion]) 2.5-3 atm ควรทำภายใน 6 ชม.

Cyanide; acetonoitrile

• Profound hypoxemia symptoms, almond odor, cherry-red skin, unexplained lactic acidosis (>10), decrease arterial-venous oxygen difference, r/o dyshemoglobinemia
• Tx: O₂ (intubation, high-flow O₂), AC (PO potassium cyanide)
• Hydroxycobalamin 70 mg/kg (up to 5 g) IV ถ้าไม่ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ให้ซ้ำใน 10-15 นาที และถ้ายังไม่ดีขึ้นให้ซ้ำอีกร่วมกับ sodium thiosulfate
• 3% sodium nitrite 10 mL (0.2 mL/kg) IV rate 2.5-5 mL/min (กรณีสงสัย cyanide มากและไม่มี hydroxocobalamin) จะทำให้เกิด methemoglobinemia 15-20% (ถ้ามี carboxyhemoglobin ร่วมด้วย อาจทำให้เสียชีวิตได้) ให้ร่วมกับ sodium thiosulfate
• 25% Sodium thiosulfate 1.65 mL/kg (up to 50 mL) IV (กรณีไม่แน่ใจและไม่มี hydroxocobalaminหรือมีข้อห้ามในการให้ nitriteหรืออาจมี carboxyhemoglobin)

HS

• กลไกคล้าย cyanide แต่ reversible; Pulmonary irritation, cyanide symptoms, rotten egg odor
• Tx: high flow O₂, sodium nitrite 300 mg IV (เฉพาะใน altered sensorium, impaired CV function)

Methemoglobinemia

• Topical anesthetic (esp. benzocaine spray), dapsone, antimalarial, nitrite, nitrate, aniline dye
• Unexplained cyanosis/hypoxia ที่ไม่ดีขึ้นหลังให้ O₂; chocolate color blood, O₂ sat 80-85%, false elevate PaO₂; blood gas ส่วนใหญ่ในปัจจุบันจะรายงาน methemoglobin (ตรวจสอบกับ Lab), co-oximetry
• Tx: O₂, IVF
• Methylene blue 1-2 mg/kg IV over 5 min (ให้ในรายที่มี methemoglobin level > 30% หรือ [> 20% + symptomatic hypoxia]; ห้ามให้ใน G-6PD deficiency [ถ้าสงสัยอาจให้ MB ขนาดน้อยๆก่อน เช่น 100 mg], ใช้ serotonergic agents [เกิด serotonin syndrome]) อาจให้ซ้ำอีก 1 ชม.ในรายที่ methemoglobin level ยัง > 20% โดยปกติจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วใน 10-60 นาที (methemoglobin < 10%) ในรายที่ไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ PRC หรือทำ exchange transfusion
• Ascorbic acid (กรณีที่ไม่มี methylene blue หรือให้ไม่ได้)1.5-2 g (up to 10 g) IV จะดีขึ้นใน 1-3 วัน  

Sulfhemoglobinemia

• More cyanosis, milder symptoms, dark greenish-black color blood, false low O₂ saturation
• Tx: Supportive Tx, ให้ PRC หรือ exchange transfusion ถ้าอาการไม่คงทที่; ไม่ตอบสนองต่อ methylene blue

Local analgesic

• ดูเรื่อง local analgesic

 Monkeypox

• แผนที่การระบาด 2022 Monkeypox Outbreak Global Map
• ระยะฟักตัว 4-21 วัน (เฉลี่ย 8.5 วัน)
• อาการและอาการแสดงมักมีอาการไข้ หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตัว อ่อนเพลียมาก นำมาก่อน 1-4 วัน แล้วจะมีผื่นขึ้น (บางรายไม่มีไข้นำมาก่อน)ผื่นมักเป็นมากที่ใบหน้า ฝ่ามือ ฝ่าเท้า ตำแหน่งอื่นๆที่อาจพบ ได้แก่ เยื่อบุช่องปาก เยื่อบุตา อวัยวะเพศ ผื่นอาจมีมากน้อยแตกต่างกันได้มาก โดยจะเริ่มจาก macular rash ขนาด 2-5 mm และเปลี่ยนเป็น papule, vesicles, pustules และต่อมามักมี umbilication ซึ่งสุดท้ายจะตกสะเก็ดหลุดไปใน 7-14 วัน (ไข้มักเป็นเฉลี่ย 8 วัน)

• ภาวะแทรกซ้อนได้แก่ secondary infection, bronchopneumonia, sepsis, encephalitis, corneal infection
• อัตราการเสียชีวิตที่รายงานจาก central Africa ประมาณ 10% แต่ยังไม่มีรายงานการเสียชีวิตจากการระบาดรอบใหม่นอก Africa (MAY 2022)
• ผู้ป่วยที่สงสัยคือ
• มีผื่น หรือ อาการเข้าได้กับ monkeypoxและมีประวัติเชื่อมโยงทางระบาดวิทยาภายใน 21 วัน ได้แก่ ใกล้ชิดกับคนที่มีผื่นแบบเดียวกัน หรือ ผู้ป่วยที่สงสัย monkeypoxหรือ สัตว์จากแอฟริกา หรือ
• ใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่สงสัยหรือยืนยันในระยะ 1 เมตร หรือ สัมผัสสิ่งของที่ปนเปื้อน หรือ
• ในรายที่มาด้วย STDเช่น genital herpes แต่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
• การวินิจฉัยยืนยัน
• ตรวจ real-time PCR,หรือ DNA sequencing โดย swab จาก nasopharynx/oropharynx, vesicle, lesion exudate, lesion roofs, lesion crusts ใส่หลอด VTM หรือจากเลือดใส่ EDTA 3-5 mL หรือ
• ตรวจ serology ให้เจาะเลือดใส่ clot blood3-5 mLซึ่งจะตรวจพบ IgM และ IgG หลังผื่นขึ้น 5 และ 8 วันตามลำดับ
• การวินิจฉัยแยกโรคได้แก่ varicella (monkeypox จะมี lymphadenopathy และผื่นมักอยู่ในระยะเดียวกัน แต่ไม่เสมอไป), HSV (ให้ตรวจ PCRfor HSV เพื่อแยกโรค), และ pox viruses อื่นๆ (ตรวจ PCR แยก)
• การควบคุมการติดเชื้อ
• ให้อยู่ห้องแยก ไม่ใช้ห้องน้ำร่วมกับผู้อื่น อาจอยู่ห้อง negative pressureในกรณีที่ต้องทำหัตการที่เกิดการกระจาย oral secretion หรือ สงสัยโรค air-bourn อื่น เช่น chickenpox และใส่ facemask เสมอเมื่อมีผู้อื่นเข้ามาในห้อง เมื่อต้องเคลื่อนย้ายให้ผู้ป่วยใส่ facemask และใช้ผ้าคลุมผิวหนัง
• บุคลากรทางการแพทย์ใส่ gown, gloves, face shield หรือ goggles, และ N95 (พบเฉพาะการติดเชื้อจาก large droplet แต่ CDC ยังแนะนำให้ใส่ N95)และให้สังเกตอาการ 21 วัน
• สามารถหยุดกักตัวได้เมื่อผื่นผิวหนังหายเป็นปกติ
• แนะนำให้ใช้ condom เมื่อมีเพศสัมพันธ์ 12 สัปดาห์หลังหายจากโรค
• การรักษา
• รักษาตามอาการ
• Anti-viral therapy ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ severe disease เช่น อายุ < 8 ปี หญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร มีภาวะแทรกซ้อน หรือ ผู้ป่วย immunocompromised (เช่น advanced HIV, generalized malignancy, transplantation, high-dose corticosteroids) ได้แก่ tecovirimat +/- cidofovir
• Post-exposure prophylaxisในกลุ่มเสี่ยงสูง คือ สัมผัสกับผิวหนัง เยื่อบุ หรือ สารคัดหลั่งของผู้ป่วยโดยตรง หรือ อยู่ใกล้ชิดผู้ป่วยในระยะ 2 เมตรระหว่างทำหัตการที่อาจเกิดการฟุ้งกระจายของ aerosol โดยไม่ได้ใส่ N95 และ face shield แนะนำให้ modified vaccinia Ankara (MVA) vaccine ภายใน 4 วัน (พิจารณาได้ถึง 14 วัน)หลังสัมผัสเชื้อ และพิจารณาให้ vaccinia immune globulin ในผู้ป่วย immunosuppression (ห้ามให้ vaccine)

***ยังไม่มี anti-viral, vaccine ในไทย

Ref: Up-To-Date

 Cannabis (marijuana) intoxication

• ระยะเวลาในการออกฤทธิ์
• สูบกัญชา จะออกฤทธิ์ทันที ออกฤทธิ์สูงสุดที่ 15-30 นาที และออกฤทธิ์นานได้ถึง 4 ชั่วโมง
• กินกัญชา จะเริ่มออกฤทธิ์ที่ 30 นาที-3 ชม.และออกฤทธิ์นานได้ถึง 12 ชั่วโมง
• เด็กถ้าได้ในขนาดไม่มาก อาจมาด้วยหลับ เคลิบเคลิ้มเป็นสุข กระวนกระวาย หรือพฤติกรรมเปลี่ยน ตรวจ V/S อาจมีลักษณะของ sympathomimetic, conjunctival injection, nystagmus, ataxia, slurred speech ส่วนในรายที่ได้ขนาดสูง อาจ coma with apnea
• ผู้ใหญ่มาด้วย tachypnea, tachycardia, hypertension (หรือ orthostatic hypotension ในคนสูงอายุ), conjunctival injection, dry mouth, increase appetite, nystagmus, ataxia, slurred speech
• ด้านอารมณ์จะรู้สึกเป็นสุข พอใจ ผ่อนคลาย แต่ในคนที่ใช้ครั้งแรกหรือมีแนวโน้ม อาจรู้สึกวิตกกังวล ทุกข์ใจ (dysphoria) และตื่นตระหนก (panic)แทน
• การรับรู้ จะรับรู้สีและเสียงชัดมากขึ้น รู้สึกเวลาเร่งความเร็ว พื้นที่ทางกายภาพบิดเบี้ยว อาจมีภาพหลอน เกิดความคิดเรื่องเหนือธรรมชาติ สติรับรู้เพิ่มสูงขึ้น รู้สึกว่ากายของตนเหมือนไม่ใช่ของตนอาจมีอาการหลงผิด
• ประสิทธิภาพของจิต จะตอบสนองช้า เสียสมาธิ ความจำระยะสั้น และการประเมินความเสี่ยง การประสานงานของกล้ามเนื้อลดลง จะเป็นนาน 12-24 ชม. ซึ่งนานกว่าด้านอารมณ์มาก เกิดจาก THC ที่สะสมใน fatty tissue ค่อยๆปลดปล่อยออกมา
• Diagnosisจากประวัติและอาการแสดง และอาจตรวจ urine drug screen (สามารถตรวจพบ THC metaboliteได้ถึง 25 วันในคนที่ใช้เป็นประจำ และไม่สามารถตรวจ synthetic cannabinoid ได้)
• ในรายที่มีอาการมากกว่า 2-3 ชม. หรือมีตรวจพบความผิดปกติอื่น เช่น hyperthermia, acidosis, significant rhabdomyolysis, end-organ toxicity ให้คิดถึงการใช้สารเสพติดอื่นร่วมด้วย เช่น cocaine, amphetamine, hallucinogen (LSD, PCP, dextromethorphan, psilocybin), MDMA, synthetic cannabinoidsนอกจากนี้การใช้กัญชาอาจทำให้โรคจิตเวชกำเริบได้อีกด้วย
• Synthetic cannabinoid อาการจะคล้ายกับ cannabis intoxication แต่พบ severe psychomotor agitation, psychosis, seizure, coma ได้มากกว่า อาจมี hyperthermia และ rhabdomyolysis ได้
• Management
• CNS depression มักพบในเด็ก อาจซึมถึงขั้น coma และ apnea ให้รักษา ABC และ DDx โรคอื่นๆ (ดูเรื่อง alteration of consciousness)อาการ coma มักเป็นนาน 1-2 วัน
• Seizure พบได้น้อย มักใช้ร่วมกับสารเสพติดอื่น เช่น cocaine รักษาให้ IV BZD
• Dysphoriaหรือ agitation พบได้บ่อย รักษาโดยการพูดให้ผู้ป่วยวางใจ ลดการกระตุ้น หลี่ไฟ ให้ BZD
• Chest pain ให้หาสาเหตุที่สัมพันธ์กับการใช้กัญชา เช่น ACS, pneumothorax, pneumomediastinum, asthma exacerbation
• Cannabis hyperemesis syndromeมีอาการปวดท้องเป็นพักๆ คลื่นไส้ อาเจียน อาการมักดีขึ้นเมื่ออาบน้ำร้อน ให้รักษาตามอาการ เช่น ให้สารน้ำทดแทน (crystalloid 1 L IV x 1 h) ยาแก้อาเจียน (IV ondansetron, IV metoclopramide)ถ้าอาการอาเจียนไม่ดีขึ้น แนะนำการรักษาอื่นๆ ได้แก่ BZD IV, topical 0.025-0.1% capsaicin cream ทาที่ท้องบางๆ, haloperidol 0.05-1 mg/kg IV
• Disposition
• เด็กอาจมีอาการได้นาน 4-48 ชม.ขึ้นกับขนาดที่กิน เช่น อาเจียนต่อเนื่อง สับสน ชัก อยู่นิ่งไม่ได้ (hyperkinesia)ให้ admit; ส่วนเด็กที่ไม่มีอาการผิดปกติหลังกินให้ observe 4-6 ชม.
• ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่อาการมักหายใน 2-3 ชม.ไม่จำเป็นต้อง admit ยกเว้นถ้ามีภาวะแทรกซ้อน (AMI, pneumothorax) หรือมี prolonged delirium ซึ่งอาจมีการใช้ยาอื่นร่วมด้วย

Ref: Up-To-Date

Long COVID

หมายถึง คนที่ยังมีอาการหลังติดเชื้อ COVID-19 นาน > 4 สัปดาห์ ซึ่งไม่ได้เกิดจาก active infection หรือการวินิจฉัยอื่นๆ

อาการทางกายได้แก่ อ่อนเพลีย (13-87%)เหนื่อย (10-71%)แน่นหน้าอก (12-44%)ไอ (17-34%)และอาการอื่นที่พบน้อยกว่า เช่น จมูกไม่ได้กลิ่น ลิ้นรับรสเปลี่ยน ปากแห้ง ตาแห้ง (sicca syndrome)จมูกอักเสบ เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ มึนศีรษะ ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ นอนไม่หลับ เสียงแหบ ผลร่วง เหงื่อออก ท้องเสีย

อาการผิดปกติทางความคิดได้แก่ PTSD, ความจำไม่ดี เสียสมาธิ วิตกกังวล ซึมเศร้า

คนส่วนใหญ่ที่เป็น mild COVID-19 พบว่าอาการต่างๆมักจะหายภายใน 2 สัปดาห์ แต่ใน moderate-severe COVID-19 มักจะมีอาการนาน > 2-3 เดือน แต่ส่วนใหญ่อาการมักจะคงที่ไม่แย่ลง บางส่วนดีขึ้นหลังได้ SARS-CoV-1 vaccine

ผู้ป่วย severe COVID-19 ให้นัดติดตามอาการภายใน 1 สัปดาห์หลังจากออกจากรพ. ทำการซักประวัติเหตุการณ์ระหว่างติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น รวมถึงซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจเพิ่มเติมในระบบต่างๆที่มีข้อบ่งชี้ ได้แก่

• ใช้แบบประเมินคัดกรองภาวะ Long COVID (ดูแนวทางกรมการแพทย์) ได้แก่
• เหนื่อย อ่อนเพลีย อ่อนล้า Link1และ Link2
• นอนไม่หลับ Link
• หลงลืม ความจำสั้น Link
• วิตกกังวล Link
• หดหู่ ซึมเศร้า Link
• ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs ใน severe COVID-19 หรือ lab ผิดปกติระหว่างนอนรพ.
• ตรวจเพิ่มเติมในรายที่มีอาการสงสัย เช่น BNP, troponin, D-dimer, TFTs, CPK, ECG, echocardiography, PFTs
• CXRในรายที่อาการแย่ลง หรือ ทำ F/U ที่ 12สัปดาห์ในรายที่มี CXR ผิดปกติระหว่างนอนรพ. หรือทำ CT chest เพื่อวินิจฉัยแยกโรค (cancer, interstitial lung disease, pulmonary embolism)
• Hypercoagulability ให้ประเมินหา S&S ของ DVT (upper + lower), pulmonary embolism, และ arterial thrombosis
• ส่วนใหญ่การรับกลิ่นและรู้รสที่ผิดปกติจะใช้เวลาหลายสัปดาห์จึงหาย
• Fatigue ให้ซักประวัติกิจวัตรประจำวัน ทดสอบ 6-min walk test หาสาเหตุ (sleep, mood, cardiopulmonary, autoimmune, endocrine, medicine [antihistamine, anticholinergic, antidepressant, anxiolytic]) และตรวจ lab เบื้องต้น (CBC, BUN, Cr, electrolytes, LFTs, TFTs, CRP/ESR, CPK)
• การรักษาใช้หลัก “4P” (Pace, Planning, Prioritizing, Positioning) คือ ทำเฉพาะงานที่จำเป็นและต้องทำเอง แบ่งทำงานทีละน้อย ไม่ฝืนทำจนเหนื่อย ประหยัดพลังงานตอนทำงาน เช่น นั่งแปรงฟัน เป็นต้น อาจปรึกษา rehab program
• ปัญหาอื่นๆที่อาจพบได้ เช่น renal/hepatic dysfunction, DM, osteoporotic fracture, adrenal insufficiency, diarrhea, weight loss, anxiety, depression, PTSD, alopecia, COVID toes, fungal infection (rhinoorbital mucormycosis, pulmonary aspergillosis), Strongyloides hyperinfection, insomnia, economic/social problems  
• ในรายที่มีข้อบ่งชี้ ให้เริ่มทำ rehabilitationภายใน 30 วัน โดยแนะนำให้คัดกรองอาการทาง cardiac ก่อน

การป้องกันได้แก่ การได้รับวัคซีน (พบ long COVID 42% ในคนที่ไม่ได้วัคซีนเทียบกับคนที่ได้วัคซีน 1 เข็ม พบ 30%, 2 เข็ม 17%และ 3 เข็ม 16%)

Ref: Up-To-Date

Superficial vein thrombosis

นิยามคำศัพท์superficial phlebitis คือ การอักเสบ ปวด บวม แดง ร้อน ของ superficial vein โดยที่ไม่มี thrombus แต่ถ้ามี thrombus ร่วมด้วยจะเรียกว่า superficial thrombophlebitis แต่ถ้าเกิดกับ superficial axial vein ได้แก่ great saphenous, anterior accessory saphenous, หรือ small saphenous vein จะเรียกว่า superficial vein thrombosis (SVT) ซึ่งอาจพัฒนาต่อไปเป็น deep vein thrombosis ได้

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญได้แก่ varicose vein, vein excision/ablation, pregnancy/estrogen therapy, prior vein thrombosis, malignancy, hypercoagulable states, IV catheter

อาการและอาการแสดง

• Uncomplicatedจะมีอาการปวด บวม แดง ตามทางเดินของ superficial vein อาจคลำ thrombus ได้เป็นลำซึ่งเมื่อยกขาขึ้นจะไม่หายไป อาจมีไข้ต่ำ ๆ ได้
• Complicatedได้แก่ suppurative thrombophlebitis จะมีไข้สูง แดงลามเลยขอบเขตของ vein; concurrent thromboembolism (มี DVT, PE ร่วมด้วย); recurrent/migratory thrombophlebitis (สัมพันธ์กับCApancreas)

Ix:

• Duplex ultrasound ดูทั้ง superficialaxial และ deep veinเพื่อดูตำแหน่งและความยาวของ thrombusรวมถึงตำแหน่งที่ติดต่อกันระหว่าง superficial และ deep vein
• coagulation parameters และ D-dimer ในรายที่ต้องให้ anticoagulant โดยตรวจครั้งแรกและตรวจซ้ำที่ 45 วัน; CBC, H/C ใน suppurative phlebitis
• แนะนำให้ตรวจหา hypercoagulability ในรายที่ไม่สัมพันธ์กับ varicose vein หรือเป็นซ้ำ ร่วมกับหาอาการและอาการแสดงของ malignancy หรือ thrombophilic conditions อื่นๆ

การรักษา

• Phlebitis, superficial thrombophlebitis, และ SVT ที่ไม่เสี่ยงต่อ VTEให้รักษาตามอาการ ได้แก่ ยกขาสูงเหนือเอว, ประคบเย็น,NSAIDs, และทำ compression therapy (> 20 mmHg ถ้าทำแล้วไม่ปวดมากเกินไป)
• SVT ที่เสี่ยงต่อ VTE ปานกลางได้แก่ affected vein segment > 5 ซม., ใกล้ deep vein ในระยะ 3-5 ซม., หรือเป็นมากขึ้น แนะนำให้ prophylactic anticoagulant ได้แก่ fondaparinux 2.5 mg SC daily, enoxaparin 40 mg SC daily, หรือ rivaroxaban 10 mg PO daily นาน 45 วัน
• SVT ที่เสี่ยงต่อ VTE มากได้แก่ ใกล้ deep vein ในระยะ <3 ซม., recurrent SVT หลังหยุด anticoagulant, เป็นมากขึ้นหลังให้ prophylactic anticoagulant, หรือ มีภาวะเสี่ยงต่อ VTE (เช่น prior DVT, thrombophilia) แนะนำให้รักษาเหมือน DVT (ดูเรื่อง DVT)
• ในรายที่ต้องให้ anticoagulant แต่ไม่สามารถให้ได้ พิจารณาทำ saphenous vein ligation

แนะนำให้นัดติดตามอาการภายใน 7-10 วัน

Ref: Up-to-date

Infective endocarditis

ประวัติและตรวจร่างกาย

Left-sided native valve endocarditis

• สงสัยในรายที่มาด้วยไข้ + ปัจจัยเสี่ยง(prior IE, valvular หรือ congenitalheart disease) หรือ ปัจจัยนำให้เกิด (IVDU, indwelling cardiac device, IV catheter, immunosuppression, recent dental/surgical procedure)
• อาการมักไม่จำเพาะ เช่น ไข้ (90%) หนาวสั่น เบื่ออาหาร น้ำหนักลด อ่อนเพลีย ปวดกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ปวดศีรษะ เหงื่อออกตอนกลางคืน ปวดท้อง เหนื่อย
• อาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อนได้แก่ cardiac (value regurgitation, heart failure), neurologic (embolic stroke, ICH, brain abscess), septic emboli (kidneys/spleen infarction), metastatic infection (vertebral osteomyelitis, septic arthritis, splenic/psoas abscess), systemic immune reaction (glomerulonephritis)
• อาการแสดง ได้แก่ cardiac murmur (85%), splenomegaly, petechiae (extremities, palate, conjunctiva), splinter hemorrhage, และ signs ที่จำเพาะแต่พบน้อย ได้แก่ Janeway lesions, Osler nodes, Roth spots

Ix:

• H/C > 3 sets คนละตำแหน่ง ห่างกัน 30-60 นาที ก่อนให้ ATB และทำซ้ำหลังให้ ATBทุก 48-72 ชั่วโมง
• Cardiac imaging (echocardiography, FDG PET/CT), ECG, CXR
• Imaging เพื่อหา complication ขึ้นกับประวัติและตรวจร่างกาย (แต่การทำ MRIbrain มีโอกาสพบความผิดปกติได้มาก แม้ว่าจะไม่มีอาการ)

เกณฑ์การวินิจฉัยตาม modified Duke criteria

การรักษา

• Empirical ATBในรายที่อาการคงที่สามารถรอผล H/C ก่อนได้ ยกเว้นในรายที่สงสัย acute IE และ hemodynamic instability
• Left-sided native valve IE ให้ vancomycin load 20-35 mg/kg (max 3000 mg) IV then 15-20 mg/kg q 8-12 h
• Prosthetic valve IE ให้ vancomycin + gentamicin + (cefepime หรือ antipseudomonal carbapenem [imipenem, meropenem])
• Dental evaluation ใน streptococcal IE
• Colonoscopy ใน IE จากเชื้อ group D streptococci หรือ E. faecalisที่อายุ > 50 ปี
• Cardiac device removal ถ้าทำ TEE พบ valve หรือ lead vegetation, positive H/C จาก S. aureusหรือ Candidaspp., high-grade bacteremia withcoagulase-negative staphylococci หรือ Cutibacterium spp., หรือ CIED pocket infection
• Consult CVT เพื่อพิจารณา valve surgery ตามข้อบ่งชี้  

Ref: Up-To-Date

 Bronchiectasis with acute exacerbation

นิยามการกำเริบเฉียบพลัน คือ ต้องประกอบด้วยอาการ >3 อย่าง ในระยะเวลา >48 ชม. ได้แก่ ไอมากขึ้น เสมหะมากขึ้น เสมหะเป็นหนอง หายใจเหนื่อย อ่อนเพลียไม่มีแรง หรือ ไอเป็นเลือด

สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อทางเดินหายใจ

Ix: CXR, sputum G/S, sputum C/S, molecular test for influenza + COVID-19; H/C ในรายที่ T > 38^oCหรือมี respiratory distress

Tx:

• ถ้าไม่มีไข้พิจารณาให้ PO ATB โดยเลือกจากผล sputum C/S+ sensitivity ครั้งก่อน ให้ยานาน 10-14 วัน
• ถ้าไม่มีผล C/S พิจารณาให้ fluoroquinolone (levofloxacin 750 mg PO OD, moxifloxacin 400 mg PO OD)
• ถ้าผล C/S ไม่ใช่ beta-lactamase(+) H. influenzae หรือ Pseudomonasพิจารณาให้ amoxicillin 500 mg PO TID หรือ macrolide
• ถ้าผล C/S เป็น Moraxella catarrhalis หรือ beta-lactamase(+) H. influenzae แนะนำให้ amoxicillin-clavulanate 500 mg PO TID (หรือ 875 mg PO BID), 2^nd-3^rdgen cephalosporin, azithromycin, clarithromycin, doxycycline, หรือ fluoroquinolone
• ถ้าผล C/S เป็น Pseudomonas aeruginosa ที่ไม่ดื้อต่อ fluoroquinolone ให้ ciprofloxacin 750 mg PO BID
• ในรายที่ RR > 25/min, hypotension, T > 38^oC, SpO₂< 92%,หรือ failed PO ATB ให้ IV ATBโดยพิจารณาจากผล C/S ครั้งก่อนดังนี้
• ถ้าเป็น resistant Pseudomonas พิจารณาให้เป็น single agents เช่น antipseudomonal beta-lactam (piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q 6 h, ceftazidime 2 g IV q 8 h, cefepime, meropenem 1 g IV q 8 h) หรือ aztreonam ยกเว้นในรายที่สงสัย pneumonia ให้ add second agent เช่น antipseudomonal quinolone (ciprofloxacin 400 mg IV q 8-12 h, levofloxacin 750 mg IV OD) หรือ aminoglycoside
• ถ้าเป็น MRSA หรือ G/S พบ Gram-positive cocci in cluster ให้ ATB ต้องมี vancomycin หรือ linezolid ร่วมด้วย
• พิจารณาให้ยารักษา viral infection เช่น influenza หรือ COVID-19 ตามข้อบ่งชี้
• Hemoptysis ส่วนใหญ่ทำ CT chest + flexible bronchoscopy ถ้าหยุดเลือดไม่ได้ มักทำ arteriographic embolization และวิธีสุดท้าย คือทำ surgical resection

Ref: Up-To-Date

Acne vulgaris

Mild acne vulgarisคือ มีสิวอุดตัน หรือสิวอักเสบขนาดเล็ก < 5 มม. ที่ไม่มีแผลเป็น

การดูแลผิว

• ใช้ผลิตภัณฑ์ล้างหน้าที่มี pH 5.5-7 เพื่อลดการระคายเคืองและทำให้ผิวแห้ง
• ล้างหน้าโดยใช้ปลายนิ้วนวดหน้าเบาๆ หลีกเลี่ยงการขัดถูหน้าอย่างรุนแรงซึ่งจะไปกระตุ้นให้เกิดการอักเสบเพิ่มขึ้น
• ใช้ผลิตภัณฑ์ดูแลผิวหรือเครื่องสำอางที่ระบุในคุณสมบัติว่าเป็น “noncomedogenic” หรือ ไม่อุดตันรูขุมขน
• หลีกเลี่ยงการแกะสิว

อาหาร

• มีความสัมพันธ์ระหว่างการกินนมหรือผลิตภัณฑ์จากนม และอาหารที่มี high glycemic load กับการเกิดสิว

• ถ้ามีเฉพาะสิวอุดตัน ใช้ topical retinoids(tretinoin, adapalene) ทาบางๆทั่วใบหน้า หลังล้างหน้า ตอนกลางคืน (ยาเสื่อมประสิทธิภาพเมื่อโดนแสง)และ เพื่อลดการระคายเคืองให้เริ่มจากความเข้มข้นต่ำที่สุดก่อน หรือ ทาทิ้งไว้ชั่วครู่ (เช่น 5 นาที)แล้วล้างออก หรือ อาจเริ่มจากใช้วันเว้นวันหรือเว้นสองวันก่อน
• ถ้ามีสิวอักสบร่วมด้วย นอกจาก topical retinoids ตอนกลางคืน ให้ใช้ 2.5% benzoyl peroxide gel ทาบางๆทั่วใบหน้าตอนเช้า หรือชนิด cleanser ล้างหน้า
• ในรายที่ไม่ต้องการใช้ topical retinoid อาจใช้ benzoyl peroxide ร่วมกับ topical clindamycin แทน(ควรใช้ร่วมกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดโอกาสเกิด ATB resistance)
• โดยทั่วไป หลังการรักษาอาการจะดีขึ้นภายใน 12 สัปดาห์ ในรายที่ไม่ดีขึ้นอาจเกิดจากการใช้ยาไม่สม่ำเสมอ การวินิจฉัยผิด (เช่น Pityrosporum folliculitis, Demodexfolliculitis) หรือมีโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น hyperandrogenism
• ถ้าไม่พบสาเหตุข้างต้น อาจปรับเพิ่มขนาดความเข้มข้นของ retinoid หรือเปลี่ยนชนิดของ retinoid อาจเพิ่มยาชนิดอื่น เช่น topical dapsone
• Post-inflammatory hyperpigmentation โดยเฉพาะคนที่ผิวสีเข้ม อาจใช้ sunscreen, topical retinoid หรือ azelaic acid, topical hydroquinone, หรือใช้ superficial chemical peels (glycolic acid, salicylic acid)
• ในหญิงตั้งครรภ์ ยาที่สามารถใช้ได้ ได้แก่ PO/topical erythromycin, topical clindamycin, topical azelaic acid

Moderate-severe acne vulgarisคือ มีสิวปริมาณมาก อักเสบ เป็นตุ่มหนอง หรือมีขนาดใหญ่ (> 5 มม.) เป็นหลายตำแหน่งในร่างกาย มีแผลเป็นร่วมด้วย หรือสิวส่งผลต่อภาวะจิตใจอย่างมาก

• Systemic therapy
• PO isotretinoinแนะนำให้ใช้เป็นตัวเลือกแรกและใช้เป็น monotherapyเนื่องจากยามีผลข้างเคียง (เช่น เป็น teratogenicity ห้ามใช้ขณะตั้งครรภ์) และอาจต้องให้ systemic glucocorticoid ร่วมด้วยในระยะแรกจึงควรสั่งโดยแพทย์เชี่ยวชาญ
• Antibiotic ใช้เฉพาะในรายที่เป็น papulopustular หรือ nodular lesion แนะนำให้ใช้ tetracycline (ห้ามให้ในเด็ก < 8 ปีหรือหญิงตั้งครรภ์) นาน 3-4 เดือน ร่วมกับ topical benzoyl peroxide และ topical retinoid
• Hormonal therapies เฉพาะในผู้หญิงหลังเริ่มมีประจำเดือน ได้แก่ OCP หรือ spironolactone (ถ้าอายุ > 45 ปี หรือมีความเสี่ยงต่อ hyperkalemia ต้อง monitor serum K)
• Topical therapy ยังใช้ในการรักษา ยกเว้น ถ้าให้ PO isotretinoinมักใช้เป็น monotherapy

Ref: Up-To-Date

• Mild withdrawalมีอาการภายใน 6-36 ชั่วโมง ได้แก่ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย มือสั่น ตัวสั่น ใจสั่น เหงื่อแตก วิตกกังวล อยากดื่มแอลกอฮอล์ ปวดศีรษะ อาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกายอาจมี sinus tachycardia, systolic hypertension, hyperactive reflex, tremor ส่วนใหญ่จะหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา ประมาณ 20% จะมีอาการของ severe withdrawal (seizure, delirium tremens)
• Alcohol hallucinosisมีอาการภายใน12-24 ชั่วโมง และหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา มักเป็น visual hallucination มักเห็นแมลงหรือสัตว์ภายในห้อง อาจมี auditory และ tactile hallucinationผู้ป่วยจะไม่มีอาการสับสน และ V/S มักปกติ
• Withdrawal seizureเกิดขึ้นภายใน 6-48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆใน6 ชั่วโมงแรก
• Delirium tremensเกิดขึ้นระหว่าง 48-96ชั่วโมง จะมีอาการของ delirium (ดูเรื่อง delirium) อาจมี hallucination และในรายที่มีอาการรุนแรงจะมี psychomotor agitation, extreme autonomic hyperactivity (fever, severe tachycardia, hypertension, drenching sweats)

• เพื่อหา acute medical problems ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis, pneumonia
• เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
• CNS/autonomic hyperactivity เช่น infection, ACS, pulmonary embolism, hyperthyroidism, anxiety/panic disorders, intoxication (stimulant), others drug withdrawal (opioid, BZD)
• Seizure เช่น epilepsy, hypoglycaemia, hyponatremia, substance intoxication, BZD withdrawal, intracranial lesion
• Hallucination เช่น schizophrenia, delirium
• Delirium (ดูเรื่อง delirium)
• เพื่อหาโรคร่วม ประเมินความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน เช่น cirrhosis, Wernicke encephalopathy
• ซักประวัติอื่นๆ เช่น การใช้แอลกอฮอล์และยาอื่นๆ ปริมาณ ความถี่ การใช้ครั้งสุดท้าย ประวัติการถอนพิษสุรา การรักษาในอดีต ประวัติโรคจิตเวช ประวัติสังคม

• CBC, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, phosphate, LFTs, amylase, lipase, alcohol level; urine test for BZD, opioids; UPT; ECG
• CT brain ใน first seizure, non-typical withdrawal seizure, head trauma, +/- mental status change; CXR, abdominal US/CT ในรายที่มีอาการ

• ประกอบด้วยอาการคลื่นไส้/อาเจียน เหงื่อออก กระวนกระวาย วิตกกังวล อาการสั่น ปวดศีรษะ การรับรู้ผิดปกติทางหู ทางตา และการรบสัมผัส การรับรู้เวลา สถานที่
• แบ่งความรุนแรงออกเป็น very mild < 10; mild 10-15; moderate 16-20; severe > 20
• ถ้าไม่ได้กินแอลกอฮอล์มานาน 5 วันและ CIWA < 10 ไม่ต้องการการักษา
• ถ้าหยุดดื่มแอลกอฮอล์มา 24 ชั่วโมงและยังไม่มีอาการ withdrawal แสดงว่าไม่น่าจะเกิดกลุ่มอาการขาดสุรา

• ตัวช่วยในการประเมิน เช่น SAD PERSONSscore ได้แก่ Sex, Age (< 19,> 45), Depression, Previous attempt, Ethanol use, Rational thinking loss, Social supports lacking, Organized plan, No spouse, Sickenessแต่ไม่อาจนำจำนวนแต้มมาใช้ตัดสินได้ว่าเสี่ยงหรือไม่เสี่ยง หรือมาใช้ตัดสินใจรับไว้ในรพ.หรือไม่
• ประเมินความตั้งใจในการฆ่าตัวตาย (suicidal intent) โดยดูว่าวางแผนไว้ขนาดไหน จะใช้วิธีอะไร (วิธีรุนแรงหรือไม่) มีการเขียนข้อความหรือจดหมายลาตายหรือไม่
• ถามคำถามเช่น “คุณเคยรู้สึกแย่จนไม่อยากมีชีวิตอยู่ต่อหรือไม่”, “อะไรที่คอยช่วยให้คุณไม่ฆ่าตัวตาย” (protective factors); ถ้าผู้ป่วยเพิ่งจะพยายามฆ่าตัวตายมาอาจถามความคิดและความรู้สึกในขณะนั้นเพื่อช่วยประเมินความเสี่ยงในอนาคต
• บางครั้งการทำร้ายตนเองของผู้ป่วย ไม่ได้มีความตั้งใจที่จะฆ่าตัวตาย แต่เป็นความพยายามในการที่จะระบายอารมณ์ออกมา บางรายทำในขณะที่โกรธ เจ็บใจ รู้สึกผิด อับอายขายหน้า หรือทำเพื่อต้องการแก้แค้น
• ในคนที่ไม่มีความคิดที่จะฆ่าตัวตาย และมีความรู้สึกผิด ละอายใจ จากการพยายามทำร้ายตัวเอง กลุ่มนี้ถือว่ามี suicidal risk ต่ำ
• ในรายที่มี secondary gain เช่น ต้องการได้รับความสนใจ เมื่อได้รับความสนใจแล้วก็อาจทำให้ความเสี่ยงในการฆ่าตัวตายลดลงชั่วครู่ แต่ไม่ควรไปสรุปว่าผู้ป่วยพยายามฆ่าตัวตายเพราะสาเหตุจาก secondary gain เพราะอาจไม่ใช่แรงกระตุ้นหลักในการคิดฆ่าตัวตาย

• ผู้ชาย อยู่คนเดียว หย่า เป็นหม้าย เพิ่งมีความขัดแย้งหรือการยุติความสัมพันธ์ ตกงาน มีปัญหาที่โรงเรียน
• ประวัติฆ่าตัวตายในครอบครัว มีความขัดแย้งในครอบครัว
• การฆ่าตัวตายไม่เป็นสิ่งต้องห้ามทางศาสนา
• มีโรคทางกายรุนแรงหรือเรื้อรัง
• กินแอลกอฮอล์ หรือใช้ยามาก
• มีภาวะซึมเศร้า (เศร้า หมดสุข กินน้อย นอนน้อย คิดช้า เคลื่อนไหวช้า อ่อนเพลีย ไร้ค่า อยากตาย) หรือมีโรคทางจิตเวชอื่น เช่น schizophrenia, bipolar, panic disorder, antisocial หรือ disruptive behavior
• รู้สึกหมดหนทาง (helplessness) สิ้นหวัง (hopelessness) ไม่มีเหตุผลที่จะอยู่ มีการแสดงออกทางอารมณ์ที่ไม่มั่นคง ไม่สมเหตุสมผล (inappropriate affect)
• มีความคิดเรื่องฆ่าตัวตายบ่อย รุนแรง ตลอดเวลา
• มีความพยายามฆ่าตัวตายหลายครั้ง มีการวางแผนซึ่งปฏิบัติได้จริง วางแผนจะใช้วิธีที่รุนแรง หรือจะทำในสถานที่ที่โอกาสจะมีคนช่วยได้น้อย
• ไม่มีครอบครัวหรือเพื่อนคอยช่วยเหลือ

• กลุ่ม high riskต้องรับไว้ในรพ. จัดเจ้าหน้าที่ดูแลใกล้ชิดหนึ่งต่อหนึ่ง อยู่ใกล้เคาน์เตอร์พยาบาล จัดสภาพแวดล้อมให้ปลอดภัย เก็บอาวุธ ของมีคมและสิ่งของอันตราย
• กลุ่ม moderate riskคือ มีความรุนแรงในการ suicide แต่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น (แก้ไข acute stressor ระบายความรู้สึก เสริมความหวังด้านบวก ปรับมุมมองในการแก้ปัญหา ช่วยให้มองเห็นทางแก้ปัญหาหลายๆทาง) และมี psychosocial support ที่ดี อาจ D/C ผู้ป่วยกลุ่มนี้หลังจาก psychiatric consultation แล้ว มีแผนเรื่องความปลอดภัย เช่น มีเพื่อนหรือครอบครัวคอยให้กำลังใจ มีคนคอยดูใกล้ชิดใน 24 ชั่วโมงแรก ไม่มีอาวุธหรือยาที่จะใช้ฆ่าตัวตายในบ้าน ให้ psychotropic medication (ไม่เกิน 2 สัปดาห์)
• กลุ่ม low riskพูดคุยเปิดโอกาสให้ระบายความรู้สึก ถ้ามี family และ social support ก็สามารถ D/C ได้ นัดติดตามอาการต่อเนื่อง

• สงสัยภาวะซึมเศร้าในรายที่มาด้วยอาการนำที่ไม่ชัดเจน ไม่ทราบสาเหตุ และมารพ.หลายๆครั้ง
• ถามคัดกรองภาวะซึมเศร้า 2 คำถาม คือ

1. “ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือ ท้อแท้สิ้นหวังหรือไม่”
2. “ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านรู้สึกเบื่อ ทำอะไรก็ไม่เพลิดเพลินหรือไม่”

• ในรายที่อาจมีภาวะซึมเศร้าให้ประเมิน suicidal risk (ดูเรื่อง suicidal risk)
• ถามเรื่อง substance abuse, alcohol abuse เพราะพบร่วมกันได้บ่อย

• Depression, suicidal ideation อาจให้ ketamine 0.2-0.5 mg/kg IV (subanesthetic dose) ะทำให้อาการดีขึ้นภายใน 2 ชั่วโมง ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีความคิดเรื่อง suicide ได้ถึง 10 วัน
• Antidepressantsส่วนใหญ่จะไม่ได้เริ่มให้จาก ER ยกเว้นในรายที่เคยใช้ยาแต่เพิ่งหยุดยาไปไม่นาน ซึ่งยาในกลุ่มนี้ต้องใช้เวลา 2-3 สัปดาห์จึงจะเห็นclinical effects; ถ้าเริ่มยาจาก ER ให้นัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์; ยาแบ่งออกเป็นกลุ่มๆได้ดังนี้
• Heterocyclic antidepressants(เช่น amitriptyline) ปัจจุบันใช้น้อย เพราะมี therapeutic index แคบ มีผลข้างเคียง ได้แก่ anticholinergic SE, cardiotoxic (prolonged QT_c, AV block)
• Monoamine oxidase inhibitorsมีโอกาสเกิด drug-drug หรือ dietary interaction ที่รุนแรงได้ มีโอกาสเกิด hypertensive crisis ถ้าใช้ร่วมกับ sympathomimetic amines, levodopa, narcotics, heterocyclic antidepressants หรือ tyramine-containing food/beverages (aged cheese, beer, wine)
• SSRI(เช่น fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram) ใช้เป็นยาหลักในปัจจุบัน เพราะมี therapeutic index กว้าง และผลข้างเคียงที่พบได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ง่วง ปวดศีรษะ รูปแบบการนอนเปลี่ยน มี sexual dysfunction, cognitive dysfunction และอาจกระตุ้น mania ในผู้ป่วย bipolar; ถ้าหยุดยา SSRI ทันทีจะทำให้เกิด flulike symptomsได้;serotonin syndrome(neuromuscular hyperactivity, altered mental status, autonomic hyperactivity, GI irritability) อาจเกิดขึ้นถ้าใช้ร่วมกับยาที่มี serotonergic activity เช่น MAOIs, opiates (tramadol), CNS stimulants, serotonin agonists, St. John’s wort, lithium, dextromethorphan, risperidone, olanzapine, ondansetron, metoclopramide รักษาตามอาการและให้ BZD
• SNRI(เช่น duloxetine, venlafaxine) พบผลข้างเคียงคล้ายกับ SSRI; พบ BP เพิ่ม แต่มี sexual dysfunction น้อยกว่า SSRI
• Atypical antidepressants(เช่น bupropion, mirtazapine, trazodone) โดย bupropion ใช้ใน smoking cessation ทำให้เกิด weight gain และ sexual dysfunction น้อยเทียบกับยาตัวอื่นๆ; trazodone มีฤทธิ์ sedation มากกว่าตัวอื่น แต่มี anticholinergic effects น้อย มักใช้สำหรับ anxiety และ sleep aid; mirtazapine มักทำให้ weight gain ใช้เวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 1 สัปดาห์; ยาในกลุ่มนี้มี withdrawal symptoms ได้ถ้าหยุดทันที

The vascular complication of soft tissue filler

ภาวะแทรกซ้อนจากการฉีดเข้าไปในหลอดเลือดอาจเกิดในบริเวณใดของใบหน้าก็ได้ แต่บริเวณที่เสี่ยงคือตำแหน่งที่เส้นเลือดมีขนาดใหญ่และอยู่ตื้น เช่น 

• ฉีดเพื่อลดรอยย่นหน้าผาก เวลาฉีดบริเวณนี้อาจโดนแขนงของ supraorbital หรือ supratrochleararteryทำให้เกิด cutaneous necrosis หรือถ้าใช้ pressure มากพอสามารถเกิด retrograde flow ไปอุดตัน retinal artery ทำให้ตาบอดได้
• ฉีดรอบเบ้าตา โดยเฉพาะฝั่งหัวตาจะมี supraorbital หรือ supratrochleararteryออกมาจาก foramen
• ฉีดเสริมจมูก จะมี dorsal nasal, lateral nasal, และ external nasal arteries อาจทำให้เกิด skin necrosis หรือ retrograde flow ไปอุดตัน retinal artery ทำให้ตาบอดได้

• ฉีดลดร่องแก้ม ริมฝีปากหรือ รอยย่นเหนือริมฝีปาก ต้องระวัง superficial labial artery(รวมถึง septal branchและcolumellar branch) ซึ่งเป็นแขนงมาจาก facial artery ก่อนจะขึ้นไปด้านข้างจมูกเป็น angular artery

• ฉีดบริเวณขมับ บริเวณนี้มี middle temporal vein ซึ่งรับเลือดมาจากเส้นเลือดดำหลายเส้น และไปรวมกับ superficial temporal vein อาจทำให้เกิด cavernous sinus embolism

ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ ตำแหน่งที่ฉีด ปริมาณ (โดยเฉพาะการใช้ high pressure) ชนิดของ filler (permanent filler ทำให้เกิด nonreversible vascular occlusion) เข็มชนิดปลายแหลม และแผลเป็นเดิม

อาการและอาการแสดง

• ถ้าฉีดเข้าเส้นเลือดจะเกิดอาการทันทีระหว่างที่ฉีด โดยสีผิวจะซีดชั่วครู่ อาจจะไม่เจ็บเพราะมียาชาผสม แล้วผิวจะแดงเป็นตาข่าย (livedo pattern) แล้วเปลี่ยนเป็นสีคล้ำม่วง หรือในกรณี retinal artery occlusion จะปวดตา และ vision lossซึ่งมักไม่ดีขึ้นหลังรักษา

การรักษา

• ให้หยุดฉีดทันที ประคบร้อน และนวดเพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
• ถ้าใช้ hyaluronic acid-based fillers ให้ใช้ hyaluronidase ฉีดเข้าไปในหลอดเลือดที่เกิดปัญหาและโดยรอบ ปริมาณที่ฉีดต้องให้เพียงพอ ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำ 300 IU แต่บางรายแนะนำ > 1,000 IU พบว่าถ้าให้ภายใน 4 ชั่วโมงจะสามารถรักษา necrosis ได้

Ref: Up-To-Date

Ovarian hyperstimulation syndrome

เป็นภาวะที่รังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไปจากการทำ IVF โดยใช้ GnRH ในกระตุ้นไข่ และใช้ hCG เพื่อทำให้ไข่ตก ซึ่งในกระบวนการจะทำให้เกิดการสร้าง vascular endothelial growth factor (VEGF) มากเกินไป และทำให้ vascular permeability เสียไป ทำให้เกิด third space loss ของ fluid ทำให้เกิด intravascular hypovolemia ร่วมกับมี edema, ascites, hydrothorax, pericardial effusion

อาการและอาการแสดง

• กลุ่ม early OHSS เกิดหลังจากได้ hCG 4-7 วัน จะมีอาการไม่มาก ส่วนกลุ่ม late OHSS จะเกิดหลังได้ hCG > 9 วัน จะมีอาการรุนแรงกว่า เพราะมี hCG ที่มาจากการตั้งครรภ์กระตุ้นร่วมด้วย
• Mild OHSSจะมีแค่อาการแน่นท้อง คลื่นไส้เล็กน้อย ทำ US พบ enlarged ovaries และตรวจ lab ปกติ
• Moderate OHSSจะมีอาการมากขึ้น น้ำหนักเพิ่ม > 3 กก. ทำ US พบ ascites และตรวจ lab มี Hct > 41%, WBC > 15,000/microL, hypoproteinemia
• Severe OHSSจะมีอาการรุนแรง ปวดท้องมาก อาเจียนไม่หยุด น้ำหนักขึ้นอย่างรวดเร็ว มีน้ำในช่องปอด ปัสสาวะออกน้อย เป็นลม ความดันโลหิตต่ำ ตรวจ lab พบ Hct > 55%, WBC > 25,000/microL, Cr rising > 1.6 mg/dL, Na < 135 mEq/L, K > 5 mEq/L, abnormal LFTs
• Critical OHSSถ้ามี anuria with ARF, arrhythmia, pericardial effusion, massive hydrothorax, thromboembolism, arterial thrombosis, ARDS, sepsis

การวินิจฉัยขึ้นกับประวัติและการตรวจ transvaginal US แต่ต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ เช่น ectopic pregnancy, ovarian torsion, หรือ ruptured ovarian cyst เป็นต้น ซึ่งอาจมีอาการคล้ายกัน แต่ต่างกันที่จะไม่มี hemoconcentration

การรักษา

• Mild OHSSให้การรักษาตามอาการ เช่น ให้ยาแก้ปวด paracetamol, หลีกเลี่ยงการออกแรงมากและการมีเพศสัมพันธ์ ให้สังเกตอาการปวดท้อง น้ำหนักขึ้น > 1 กก./วัน และวัดเส้นรอบวงท้องอย่างน้อย 2 สัปดาห์หรือจนกว่าประจำเดือนจะมา
• Moderate OHSSให้เคลื่อนไหวร่างกายเป็นประจำ แต่งดกิจกรรมออกแรง ดื่มน้ำ 1-2 ลิตร/วัน ตรวจ TVUS และ CBC เป็น baseline ให้ชั่งน้ำหนัก วัดเส้นรอบวงท้องและวัดปริมาณปัสสาวะทุกวัน ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้ตรวจ CBC และ TVUS ทุก 48 ชั่วโมง อาจทำ culdocentesis เพื่อระบาย ascites และให้ paracetamol แก้ปวด
• Severe OHSSหรือ ในรายที่อาการไม่ดีขึ้น ให้ admit ตรวจ CBC, electrolytes, BUN, Cr, liver enzymes, serum hCG, และ ทำ TVUSรวมถึง CXR, echocardiogram ถ้าสงสัย effusion; ให้ IVF, antiemetics, ทำ culdocentesis และ thoracocentesis เพื่อบรรเทาอาการ ซึ่งถ้าไม่ตั้งครรภ์อาการจะดีขึ้นใน 10-14 วัน
• Prophylaxis for thromboembolismให้ LMWH 20 mg SC q 12 h หรือ heparin 5000 units SC q 12 h ในรายที่ admit หรือมีความเสี่ยง 2-3 อย่าง (อายุ > 35 ปี, obesity, immobility, elevated Hct, Hx หรือ FHx thrombosis, thrombophilia, pregnancy); ส่วนในรายที่ bed rest แนะนำให้ใช้ intermittent pneumatic compression device

Ref: Up-To-Date

Acute procedural anxiety

คือ มีความกลัวหรือวิตกกังวลอย่างมากเกี่ยวกับหัตถการ ไม่ว่าจะเป็นความกลัวที่มีเหตุผลหรือไม่มีเหตุผลก็ตาม ซึ่งในบางสถานการณ์อาจมีการวินิจฉัยจำเพาะในบางโรค เช่น blood-injection-injury phobia, dental phobia, MRI claustrophobiaเป็นต้น

การรักษา

• ในรายที่มีอาการไม่มาก การให้ข้อมูลที่เพียงพอ และการประเมินความเสี่ยงตามความเป็นจริง มักจะเพียงพอที่จะลดความวิตกกังวลได้
• พิจารณาให้ BZD เป็นยาขนานแรก (แนะนำ diazepam PO หรือ midazolam IV)และทางเลือกรองมา คือ melatonin 3 mg SL หรือ 3-10 mg POให้ 90 นาทีก่อนทำหัตถการ และสามารถให้ซ้ำได้ในอีก 60 นาที ทางเลือกรองมาอีก คือ metoprolol หรือ gabapentin
• ให้งดขับรถยนต์อย่างน้อย 5 ชั่วโมงหลังให้ diazepam หรือ midazolam (24 ชม. สำหรับ lorazepam)
• ในรายที่ไม่ต้องการใช้ยา หรือ ในอนาคตต้องทำหัตถการซ้ำๆหลายครั้ง พิจารณาทำ CBT หรือ psychotherapy ส่วนวิธีอื่นที่อาจนำมาใช้ร่วมด้วย เช่น music therapy, spiritual training

Ref: Up-To-Date

Complication of AMI

Cardiogenic shock

• ในรายที่จะไม่ไป revascularization แนะนำให้ aspirin 325 mg แต่ไม่ให้ P2Y₁₂ receptor (clopidogrel, ticagrelor, ticlopidine) และไม่ให้ beta-blocker จนกว่าอาการจะคงที่
• ในรายที่มี severe hypotension (SBP < 80 mmHg) แนะนำให้ norepinephrine มากกว่า dopamine
• แนะนำให้ทำ revascularization มากกว่า fibrinolytic therapy ซึ่งควรทำ CAG ภายใน 120 นาทีหลังมาถึงรพ.
• ถ้ามี mechanical complication ให้ทำ CABG แต่ในรายที่ไม่มี mechanical complication ที่เป็น SVD หรือ DVD แนะนำให้ทำ PCI มากกว่า CABG ส่วนในรายที่เป็น TVD หรือ LM CAD อาจเลือก emergency CABG หรือ PCI ขึ้นกับความพร้อมและอัตราความสำเร็จของแต่ละรพ.

Mechanical complication

• ได้แก่ rupture ventricular free wall, rupture IVS, severe MR อาจมาด้วย new murmur, severe acute HF, หรือcardiogenic shockการรักษา คือ การผ่าตัด ในระหว่างรอผ่าตัดให้การรักษาเบื้องต้น ได้แก่
• Rupture ventricular free wall ให้ IVF, inotrope, vasopressors, และ pericardiocentesis
• Rupture IVS ให้ inotrope และvasopressors
• Rupture papillary muscle ต้องลด afterload โดยให้ nitrates, sodium nitroprusside, และ diuretic (ถ้า BP stable) และใส่ IABP

Conduction abnormalities

• ถ้า bradyarrhythmia สัมพันธ์กับ inferior wall MI มักเป็น narrow QRS complex เริ่มจาก first AV เป็น second AV และเป็น third AV block ไปตามลำดับ มักเป็น asymptomatic bradycardia rate 40-60/min และมักหายใน 5-7 วัน
• ถ้า bradyarrhythmia สัมพันธ์กับ anterior MI มักเกิด AV block ภายใน 24 ชั่วโมง อาจนำมาด้วย RBBB + (LAHB หรือ LPHB) และมี escape rhythm เป็น wide QRS complex อาการมักไม่คงที่จาก arrythmia หรือ pump failure
• การรักษา (ดูเรื่อง bradycardia with pulse) ถ้าอาการไม่คงที่ให้ atropine และ cardiac pacing ถ้าเป็น inferior MI ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine แนะนำให้ IV aminophylline
• Temporary transvenous pacing ใน AMI ที่มี Mobitz II หรือ third AV block, alternating RBBB/LBBB, RBBB + alternating LAHB/LPHB, asystole, symptomatic bradycardia, bradycardia-induced tachyarrhythmias (เช่น Torsades de pointes)

Ventricular arrhythmias

• การป้องกัน (นอกจากการรักษา ischemia) คือ การทำให้ serum K > 4.0 mEq/L และ Mg >2.0 mg/dL รวมถึงการให้ beta-blockerและการรักษา HF
• PVC หรือ nonsustained VT ให้ beta-blocker ในรายที่อาการไม่ดีขึ้น แนะนำให้ amiodarone
• Accelerated idioventricular rhythm (AIVR) ไม่ต้องรักษา การให้ยารักษาอาจทำให้เกิด profound bradycardia
• Polymorphic VT (no QT prolongation) มักเกิดจาก recurrent MI ถ้าเป็นนาน > 10 วินาที มักกลายเป็น VF แนะนำให้ทำ CAG ซ้ำ ส่วน polymorphic VT ที่มี long QT interval(torsades de pointes) มักสัมพันธ์กับยา
• VF หรือ sustained VT รักษาตาม ACLS protocol

LV aneurysm และ pseudoaneurysm

• LV aneurysm ขนาดเล็ก-ปานกลาง รักษาโดยลด afterload ให้ ACEI และถ้ามี significant LV dysfunction หรือมี thrombus ใน aneurysm ให้ anticoagulant (DOAC); ถ้ามี intractable ventricular arrhythmia หรือ HF ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้พิจารณาทำ aneurysmectomy ร่วมกับ CABG
• LV pseudoaneurysm มีโอกาส rupture 30-45% แนะนำให้ผ่าตัด

Ref: Up-To-Date

Hypocalcemia (total Ca < 8.5 mg/dL; iCa < 4 mg/dL)

**1 mEq/L = 2 mg/dL = 0.5 mmol/L

สาเหตุ

• Hypoalbuminemia พบบ่อยที่สุด แต่ไม่ได้ส่งผลต่อ ionized Ca
• Hypoparathyroidismเช่น post parathyroidectomy, neck irradiation, radioiodine ablation, infiltrative disease (TB), hereditary syndromes, autoimmune disease
• Vitamin D deficiency(malnutrition, gastrectomy, intestinal bypass, liver failure, renal failure), malabsorption syndromes
• Alcoholism, Hypomagnesemia, Sepsis, Acute pancreatitis, Rhabdomyolysis, Massive transfusion
• Drugsเช่น cinacalet, cisplatin, 5-FU+leucovorin, zoledronic acid, phenytoin, Phenobarbital, foscanet, denosumab

S&S: มีอาการเช่นเดียวกับ hypomagnesemia

Diagnosis: ECG มี prolonged QT_C interval, TWI (total Ca < 6.0); ตรวจ Mg, albumin, VBG (ถ้าสงสัย), PO₄, PTH, vitamin D₃

Treatment

1. Mild symptoms (เช่น oralparesthesia)+ Corrected Ca > 7.5 mg/dL (หรือionized Ca > 3 mg/dL) หรือ chronic hypocalcemia ให้ Ca supplement 1-4 g of elemental calcium per day (calcium carbonate 1250 mg PO TID) และให้ vitamin D supplement ใน vitamin D deficiency หรือ hypoparathyroidism และตรวจ serum Ca ซ้ำใน 24 ชม. (ใน chronic hypocalcemia ให้ตรวจซ้ำที่ 1 สัปดาห์)
2. Severe symptoms (เช่น carpopedal spasm, tetany, seizure, decrease cardiac function, prolonged QT interval) หรือ acute decrease (corrected total Ca < 7.5 mg/dL หรือ ionized Ca < 3 mg/dL) ให้ 10% Calcium gluconate 10-20 mL+ 5DW 50 mL drip in 10-20 นาที ให้ซ้ำทุก 10-60 นาที จนกว่าอาการจะหาย ในรายที่มี persistent hypocalcemia ให้ต่อด้วย 10% Calcium gluconate 110 mL + 5%DW to 1000 mL (= 1000 mg element calcium) sig IV drip 50 mL/h (= 50 mg element calcium per hour; ปกติต้องการ 0.5-1.5 mg/kg of element calcium per hour) และตรวจ Ca ซ้ำทุก 4-6 ชั่วโมง ให้ IV calcium จนกว่าจะเริ่มการรักษาด้วย oral calcium + vitamin D(1-4 g of element calcium carbonate per day + calcitriol 0.25-0.5 mcg BID)
3. ถ้าMg < 0.8 mEq/L ให้ MgSO₄ 2 g IV over 10-20 min then 1 g/h (dilute to 100 mL/h) หลังจากนั้น ถ้ายังมี persistent hypomagnesemia (malabsorption) หรือ renal loss ให้ Mg supplement 300-400 mg/d

Ref: Up-To-Date, Tintinalli

Hypercalcemia (Ca > 10.5 mg/dL)

Adult cardiac arrest 2020

Chain of Survival

อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับการเชื่อมโยงประสานกันของแต่ละห่วงในห่วงโซ่ของการรอดชีวิต ตั้งแต่early recognition จนถึง recovery

Scene safety: ประเมินความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุก่อนเสมอ

Recognition of Cardiac Arrest

• เมื่อพบคนที่ไม่รู้สึกตัว ให้ตะโกนร้องขอความช่วยเหลือและเรียกทีมกู้ชีพทันที (พร้อมกับหรือทันทีหลังการตรวจชีพจร)
• ดูการหายใจพร้อมกับคลำ pulse โดยใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที 
• ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือไม่มี pulseให้คนช่วยเหลือหาเครื่อง AED และอุปกรณ์ช่วยชีวิต และเริ่มทำ CPR ทันที
• ถ้ามีชีพจรแต่ต้องการการช่วยหายใจ ทำการช่วยหายใจ 6 วินาทีต่อครั้ง (10 ครั้งต่อนาที) 
• ถ้าสงสัยเกิดจาก opioid overdose ให้ Naloxone IN/IM 

 Initiation of Resuscitation 

Opening the Airway

• เปิดทางเดินหายใจโดยทำ Head tilt-chin lift
• Jaw thrust :ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ 
• Oropharyngeal และ nasopharyngeal airways สามารถนำมาช่วยในการเปิดทางเดินหายใจ
• ทำ manual inline immobilization ในผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บของไขสันหลัง

• ไม่แนะนำการทำ cricoid pressure เป็น routine