Deep vein thrombosis

June 14, 2019, 7:43 pm

DVT

จะมาด้วยปวด บวม (โดยเฉพาะถ้าต่างกัน > 2 cm วัดใต้ต่อ tibial tubercle 10 cm)แดง (จาก thrombophlebitis มักเกิดที่ calf หรือ saphenous vein)มักเกิดที่ขา ถ้าเกิดที่แขนมักจะสัมพันธ์กับ catheter

ใน proximal DVT ที่มี complete venous obstruction อาจทำให้เกิด limb ซีดขาว (phlegmasia alba dolens) หรือสีคล้ำ (phlegmasia cerulean dolens) ซึ่งเสี่ยงต่อ limb loss ต้องการ aggressive treatment (เช่น thrombolysis, catheter-directed thrombectomy)

การวินิจฉัย DVT

ประเมิน pretest probability ด้วย Wells’ criteria (< 3: high (75%); 1-2: moderate (17%); < 1: low (3%))

Low probabilityให้ตรวจ high-/moderate-sensitivity D-dimer หรือ ถ้ามีภาวะที่อาจทำให้เกิด false positive ของ D-dimerให้ข้ามไปทำ US เลย

ถ้า normal D-dimer ไม่ต้อง investigation ต่อ
ถ้า positive D-dimer (> 500 ng/mL) ให้ทำ whole leg US หรือ proximal compression US (CUS)

Moderate probabilityให้ตรวจ high-sensitivity D-dimer หรือ ถ้ามีภาวะที่อาจทำให้เกิด false positive ของ D-dimerให้ข้ามไปทำ US เลย

ถ้า normal D-dimer ไม่ต้อง investigation ต่อ
ถ้า positive D-dimer (> 500 ng/mL) ให้ทำ whole leg US หรือ proximal compression US (CUS)

ถ้า negative proximal CUS อาจทำ whole leg US ต่อหรือนัดทำ proximal CUS ซ้ำอีก 1 สัปดาห์

High probabilityให้ทำ whole leg US หรือ proximal CUS

ถ้า negative whole leg US ไม่ต้อง investigation ต่อ
ถ้า negative proximal CUS ให้ทำ investigation ต่อโดยพิจาณาภาวะของผู้ป่วย ได้แก่ อาจทำ whole leg US (สงสัย calf DVT), iliac vein US (สงสัย iliac vein thrombosis เช่น extensive leg swelling, abnormal pelvic anatomy), ตรวจ high-sensitivity D-dimer (ถ้ามา F/U ไม่ได้), หรือนัดทำ proximal CUS ซ้ำอีก 1 สัปดาห์ (ถ้ามีภาวะที่ D-dimer จะ false positive)

Treatment

Initial anticoagulantให้ใน proximal DVT ที่ไม่มีข้อห้าม (active hemorrhage, platelet < 50,000, prior ICH) และ distal DVT ที่มี low bleeding risk (HAS-BLED score) ยกเว้นใน distal DVT บางกลุ่ม (ดูด้านล่าง)

Direct oral anticoagulants (DOACs)ไม่แนะนำใน massive iliofemoral DVT โดยยาที่สามารถให้เป็น monotherapy ได้แก่ Rivaroxaban15 mg PO BID x 21 d then 20 mg PO OD, Apixaban 10 mg PO BID x 7 d then 5 mg PO BID; ส่วน dabigatran และ edoxaban ต้องให้ LMWH ก่อน 5 วัน
LMWHแนะนำใน pregnancy, active cancer, และในรายที่วางแผนจะให้ warfarin, dabigatran, หรือ edoxaban ในระยะยาว หรือในรายที่มีปัญหาในการให้ทาง oral ได้แก่ enoxaparin 1 mg/kg BID, dalteparin 200 units/kg OD, tinzaparin 175 units/kg OD
Fondaparinuxเป็นทางเลือกต่อ LMWH (เช่น ต้องการฉีดยาวันละครั้ง, HIT) ให้ 5 mg OD (< 50 kg), 7.5 mg OD (50-100 kg), 10 mg (> 100 kg); ถ้า CrCl 20-50 mL/min ให้ลดเหลือ 1.5 mg OD
UFHให้ใน hemodynamically unstable, severe renal failure (GFR < 30), extensive clot burden, obesity, poor subcutaneous absorption (massive edema, anasarca) ให้ UFH ขนาด 80 units/kg bolus, then 18 units/kg/h infusion

Thrombolytic therapyใน massive iliofemoral DVT หรือ phlegmasia cerulean dolens ที่เป็นมานาน < 14 วัน แนะนำให้ systemic (alteplase 100 mg IV < 2 h) หรือ catheter-directed thrombolytic therapy +/- clot removal แล้วตามด้วย anticoagulation
Superficial thrombophlebitisให้ NSAIDS PO/tropical และพิจารณา anticoagulant กรณีเป็น extensive superficial vein involvement
Isolated calf vein thrombosis (+ high bleeding risk, asymptomatic, negative D-dimer, no risk of extension, minor thrombosis) อาจยังไม่ต้องเริ่มให้ anticoagulant ให้นัดทำ serial US ที่ 2 สัปดาห์เพื่อดูว่ามี thrombus extension หรือไม่

Disposition

สามารถรักษาแบบ OPD case ได้ใน hemodynamically stable, low bleeding risk, no renal insufficiencyโดยสามารถเลือกวิธีการให้ยาได้หลายแบบ เช่น

LMWH + warfarin เริ่มให้พร้อมกัน
LMWH 5-10 วันแล้วตามด้วย dabigatran หรือ edoxaban
Rivaroxaban หรือ apixaban

ข้อบ่งชี้ของ DVT ที่จำเป็นต้องนอนรพ.ได้แก่

Massive DVT (iliofemoral DVT, phlegmasia cerulean dolens)
เสี่ยงต่อ bleeding (coagulopathy, active PU, liver disease)
Limited cardiorespiratory reserve
จำเป็นต้องให้ UFH IV
สงสัยจะมี PE ร่วมด้วย (Simplified PE Severity Index Score > 0, Hestia criteria positive)
สงสัย heparin-induced thrombocytopenia
มีข้อจำกัดต่อ home therapy เช่น poor compliance

Ref: Tininalli ed8th, Up-to-Date

↧

Nephrolithiasis

June 19, 2019, 9:33 am

≫ Next: Approach to emergency patient

≪ Previous: Deep vein thrombosis

ประเภทของนิ่ว เรียงตาม radiopaque > > radiolucent

Calcium oxalate, calcium phosphate (80%): radiopaque
Struvite (magnesium-ammonium-phosphate) (10%)
Cystine (1%): genetic disorder
Uric acid (10%)
Others ได้แก่ indinavir, triamterene, xanthene, silicate

ซักประวัติและตรวจร่างกาย(ดูเรื่อง approach to abdominal pain)

อาจปวดเล็กน้อยถึงปวดรุนแรง ต้องนอนบิดตัวเพราะความเจ็บปวด มักปวดเป็นพักๆ ครั้งละ 20-60 นาที อาจมี N/V ร่วมด้วย
ตำแหน่งที่ปวดขึ้นกับตำแหน่งของ stone ได้แก่ upper ureter(flank), mid-ureter (anterior lower abdomen), distal ureter(groin)
Hematuria พบประมาณ 85% เป็น gross hematuria ~ 30%
ประวัติเสี่ยงต่อ renal functionได้แก่ DM, HT, renal insufficiency, single kidney, horseshoe kidney, transplanted kidney
ประวัติ stones ที่มีผลให้ poor outcome เช่น extractions, stents, double J stent, lithotripsy
ตรวจร่างกายจะไม่มี signs ของ peritonitis แต่อาจมี rebound tenderness, guarding, rigidity ได้
ในเด็ก ~25% จะมาด้วย painless hematuria

DDxโรคที่อาจมาด้วย flank pain +/- hematuria ได้แก่

GI: acute intestinal obstruction, diverticulitis, appendicitis, biliary colic, acute mesenteric ischemia
GU: blood clot obstruction จาก kidney bleeding (renal cell carcinoma), pyelonephritis
GYN: ectopic pregnancy, rupture/torsion ovarian cyst, dysmenorrhea
Vascular: aortic aneurysm
Others: herpes zoster, drug-seeking

Ix:

Bedside US: สามารถช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว ดู hydronephrosis +/- stone; ดู AAA ช่วยในการ DDx โดยเฉพาะในคนอายุ > 50 ปี
Low-radiation dose CTเป็น imaging of choice ซึ่งสามารถบอกขนาด ตำแหน่ง และจำนวนของนิ่วได้ ยกเว้นใน pregnancy (ให้ทำ US) หรือ BMI > 30, BW > 130 kg ในผู้ชาย, > 115 kg ในผู้หญิง (ให้ทำ standard-dose CT)
CT KUB NC ในกรณีที่ไม่สามารถทำ low-radiation dose ได้

Stone compositionอาจบอกได้จาก stone density (Hounsfield), appearance, และ location; การใช้ dual energy CT (DECT) สามารถบอก composition ได้ดียิ่งขึ้น

USเป็น imaging of choice ใน pregnancy หรือพิจารณาเป็น second line imaging แทน standard-dose CT เพื่อหลีกเลี่ยง radiation ในที่ที่ไม่สามารถทำ low-dose CT ได้
UA:พบ RBC > 3/HPF จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย มี 10-30% ที่ไม่พบ hematuria;UPT, +/- UC ถ้ามี UTI ร่วมด้วย
Cr

**pregnancyถ้าทำ US แล้วไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ ควรปรึกษา obstetrician และurologist เพื่อพิจารณาทำ endovaginal US (ดู ureteral jet, resistive indices), low-dose CT, MRI

Tx:

Pain control พบว่าถ้าให้ NSAIDs + opioid จะดีกว่าให้อย่างเดียว (เช่น IV ketorolac 15 mg + IV morphine 5 mg); metoclopramide
Fluid replacement (ไม่มีบทบาทในเรื่อง stone passage หรือ pain)
Medical expulsive therapy (MET)ใน ureteral stone > 5 mm และ < 10 mm โดยให้tamsulosin 0.4 mg PO OD (first line) หรือ nifedipine XL 30 mg PO OD ได้นานถึง 4 สัปดาห์
Consult urologistใน urosepsis, AKI, anuria, intractable pain
ATB ถ้ามี UTI

Critically ill หรือ urinary tract obstruction ให้ antipseudomonal carbapenam + vancomycin
IPD ให้ ceftriaxone, piperacillin-tazobactam, หรือ fluoroquinolone
OPD ให้ ciprofloxacin 500 mg PO BID, levofloxacin 750 mg PO OD x 5-7 วัน และนัดดูอาการ 48-72 ชั่วโมง หรือถ้าเสี่ยงต่อ MDR gram-negative UTI (เช่น nursing home, prior ATB) แนะนำให้ IV ertapenam (เป็น daily dose หรือให้ PO fluoroquinolone ต่อ)

Disposition

Admit ในรายที่ intractable pain หรือ vomiting, urosepsis, single/transplanted kidney, AKI, medical comorbidity, large stone
D/C ให้สังเกตอาการภาวะแทรกซ้อน ปัสสาวะใส่ที่กรองเพื่อเก็บนิ่วมาตรวจทางพยาธิวิทยา และนัด F/U urologist โดยเฉพาะในรายที่ stone > 10 mm หรือ fail MET โดยเฉพาะถ้า stone > 4 mm หรือ uncontrolled pain

คำแนะนำทั่วไปได้แก่ ดื่มน้ำ 8 แก้วต่อวัน ให้มีปัสสาวะ > 2.5 ลิตร/วัน ลดเกลือและโปรตีนจากสัตว์ กิน Ca ตามปกติ (การงด Ca ทำให้ oxalate ถูกดูดซึมมากขึ้น เพราะจับกับ Ca ในลำไส้น้อยลง) กินผัก ผลไม้ ช่วยเพิ่ม citrate ได้ (inhibitory substances)

Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date

↧

Approach to emergency patient

July 2, 2012, 8:43 am

≫ Next: ICU admission criteria

≪ Previous: Nephrolithiasis

กระบวนการในการดูแลคนไข้ใน ER Step by step ดังนี้

1. Resuscitation: Assessment of airway, breathing, circulation, disability

2. History taking and physical examination

3. Symptomatic & supportive treatment

4. Investigation for

        a. Differential diagnosis

        b. Assess severity

        c. Assess complication

5. Specific treatment

6. Disposition

↧

ICU admission criteria

July 2, 2012, 8:31 pm

≫ Next: Short stay unit/Observational unit

≪ Previous: Approach to emergency patient

ICU admission criteria

ตามหลักการคงไม่สามารถกำหนดเกณฑ์ตายตัวลงไปได้ว่าผู้ป่วยรายใดควรรับไว้ใน ICU ทั้งนี้เพราะขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล เช่น ทรัพยากรเตียง ICU ที่มีในแต่ละโรงพยาบาล หรือ การที่มีหอผู้ป่วยที่สามารถเฝ้าติดตามอาการของผู้ป่วยได้อย่างใกล้ชิดทำให้ผู้ป่วยที่อาการยังไม่หนักมากแต่ต้องการ closed monitoring ยังไม่จำเป็นต้อง admit เข้า ICU เช่น

ผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังหลังผ่าตัดใหญ่
ผู้ป่วยที่ต้องการ oxygen ค่อนข้างมาก (FiO₂> 0.5), หายใจเร็ว (RR > 30), หรือต้องการ positive airway pressure (CPAP)
ผู้ป่วยที่ต้องใส่ A-line, มีประวัติ hypotension, หรือ ต้องให้ vasoactive drug ในขนาดที่ไม่สูงมาก
ผู้ป่วยซึมมาก (GCS < 10)หรือเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่อทางเดินหายใจ

มีการให้คะแนนหลายชนิดเพื่อประเมินความรุนแรงว่าผู้ป่วยรายใดสมควร admit เข้า ICU ที่นิยม ได้แก่

Acute physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE)ตัวที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือ APACHE IIแต่ตัวที่พัฒนาล่าสุดคือ APACHE IV
Simplified Acute Physiology Score (SAPS)ตัวล่าสุด คือ SAPS III
Mortality Prediction Model (MPM)ตัวล่าสุด คือ MPM₀- III

เราอาจพิจารณาง่ายๆโดยดูจากปัจจัยที่สำคัญ คือ

Diagnosisโดยเฉพาะโรคที่มีความรุนแรง ต้องการ cardiopulmonary support มาก เช่น ต้องใช้ mechanical ventilation, ต้องให้ vasoactive drugs; หรือต้องการ IV drug เพื่อ control seizure; หรือโรคที่เสี่ยงต่อ cardiopulmonary failure เช่น ACS, acute pulmonary edema, cardiac dysrhythmia, severe asthma/COPD, multilobar pneumonia, massive hemoptysis, NMJ disease, GBS, toxic exposure, near drowning with GCS < 13 หรือ O₂sat < 95%, preeclampsia, status epilepticus เป็นต้น
Co-morbidityเช่น old age, CRF, cirrhosis, CA metastasis
Organ dysfunction โดยเฉพาะถ้าต้องการ monitor และ support มากกว่า 2 อวัยวะ

Unstable vital signs
Cardiovascular: MAP < 70, inotrope
Respiration: P/F < 300, hypercapnia, mark elevated RR
Renal: Cr > 2.0, acidosis
Liver: Bilirubin > 2.0
CNS: GCS < 12
Hematology: platelet < 100,000, leukopenia
Lactic acidosis

Ref:

Afessa B, et al. Severity of Illness and Organ Failure Assessment in Adult Intensive Care Units. Crit Care Clin 23 (2007) 639–65

Franco D’Alessio, et al. Care of the Critically Ill. Critical care medicine

Jean-Louis V, Rui M. Clinical review: Scoring systems in the critically ill. Crit Care. 2010; 14(2): 207.

Claire W, Daniel W. Criteria for ICU admission and severity of illness scoring. Surgery (Oxford) 27(5):201-206 · May 2009

↧

Short stay unit/Observational unit

July 2, 2012, 8:38 pm

≫ Next: Disaster paradigm

≪ Previous: ICU admission criteria

Observation unit/Short stay unit (SSU)

เมื่อแพทย์จะ admit เข้า SSU จะต้องระบุรายละเอียดที่สำคัญไว้ เพื่อให้แพทย์ ER ที่อยู่ในเวรถัดสามารถดูแลได้อย่างต่อเนื่องและรวดเร็ว ดังนี้

Clinical impression
Plan ในการ investigation และ treatment
Criteria หรือ time-frame ในการ admit หรือ discharge

SSU จะให้การดูแลผู้ป่วย 2 กลุ่มหลักๆ ได้แก่

ผู้ป่วยที่ยังไม่ได้ definite diagnosis ซึ่งมีโอกาสเป็น serious condition ควรได้รับการ serial examination, investigation หรือ diagnostic procedure เพื่อ exclude serious condition ให้ได้ก่อนในกรอบเวลาที่กำหนด เช่น

Nonspecific abdominal pain r/o appendicitis
Nonspecific chest pain r/o AMI
r/o DVT รอ Doppler US
Minor trauma r/o missed injury
r/o non-active UGIH รอ endoscope
Syncope low-moderate risk
TIA with low risk recurrence รอ Investigation

ผู้ป่วยที่มีอาการคงที่ แต่เป็นโรคที่อาจจะมีอาการเปลี่ยนแปลงไปมาได้ ซึ่งยังไม่ปลอดภัยพอที่จะ admit private room หรือ discharge ในทันที ซึ่งควรที่จะรักษาและสังเกตอาการใกล้ชิดในชั่วระยะเวลาหนึ่งก่อน เช่น

Asthma ที่ตอบสนองต่อการรักษา แต่ยังมี respiratory distress อยู่
New onset AF ที่ไม่พบสาเหตุอันตรายเช่น AMI, abnormal electrolyte และไม่มีภาวะแทรกซ้อนเช่น CHF
Mild acute exacerbate ของchronic CHF ที่ไม่มี hypoxia, hypotension, respiratory distress หรือ MI
Moderate dehydration จากสาเหตุที่ควบคุมได้ และมี mild-moderate electrolyte imbalance
Infection ที่ยัง exclude severe sepsis ไมได้
Pneumonia ที่ risk score ไม่มาก (CURB65 score 0-1)
Uncomplicated pyelonephritis สังเกตอาการตอบสนองต่อการรักษา ยังไม่สามารถ tolerate oral fluid ได้
Observe หลังทำ moderate sedation

ผู้ป่วยที่ไม่ควร admit SSUได้แก่ ผู้ป่วยที่มีเกณฑ์ชัดเจนที่ต้อง admit ICU เช่น unstable vital signs, มี high pretest probability ต่อ serious condition; ผู้ป่วยที่ควร admit ไป ward เลย เช่น เมื่ออาการคงที่แล้วและคาดว่าจะใช้เวลานาน > 24 ชั่วโมงในการรักษา

ตัวอย่าง electrolyte disorder ที่สามารถ admit เข้า SSU

ข้อดีที่คาดว่าจะเกิดขึ้น

1. แพทย์ ER สามารถเดินมาตรวจผู้ป่วยได้ซ้ำๆ (ต่างจากการเดินขึ้นไปราว ward)จะทำให้ผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยและรักษาเป็นไปอย่างรวดเร็ว สุดท้ายผู้ป่วยจะถูกส่งไปรับการรักษากับแพทย์เฉพาะทางที่ถูกต้อง ในเวลาที่เหมาะสม

2. ลดโอกาสเสี่ยงที่ผู้ป่วยจะไปมีอาการทรุดลงบน ward หรือที่บ้าน

Ref: Graff L, Mahadevan M. Chapter 196, Observation Medicine and Clinical Decision Units. Rosen's emergency medicine. 7th ed. 2010

↧

Disaster paradigm

July 4, 2012, 10:45 pm

≫ Next: ED hazard material response

≪ Previous: Short stay unit/Observational unit

Need > Resource
MCI คือ health care need > resource

DISASTER

Detection = scene size up

เกิด hazard อะไร, เกินกำลังหรือไม่, PPE

Incident command

Safety/security:ป้องกันตนเอง/team > ชุมชน > ผู้ป่วย > สิ่งแวดล้อม
Access hazard (scene safety), medical problem (คิด 3 ด้าน ได้แก่ trauma ส่วนใหญ่จะเป็นพวก sprain, fall, LW ต้องเตรียมยาแก้ปวด tetanus, soap เป็นต้น; medical เตรียมยาโรคเรื้อรังต่างๆเช่น DM, HT, CRF, COPD และ ATB รักษา infection ต่างๆที่จะตามมา; psychi ต่างๆที่จะเกิดขึ้นเช่น stress reaction, depression หรือ exacerbate ของโรคเดิม
Support: มีแผนล่วงหน้าว่าจะจัดหาทรัพยากร (บุคคล อุปกรณ์) จากที่ใด และต้องจัดการกับทรัพยากรที่มีมากเกินไป
Triage/Treatment: MASS

Move

ได้ยินแล้วไปที่ธงเขียว = Minimal
ได้ยินแล้วให้ยกมือ-เท้าขึ้น = Delayed
ที่เหลือคือกลุ่ม Immediate

Assess: แยกกลุ่มที่ 3. ว่าเป็น immediate หรือ Expectant โดยการประเมิน ABC

Sort แบ่งผู้ป่วยเป็น 4 กลุ่ม ID-ME & Retriage ได้

(กลุ่ม minimal ช่วย expectant; ผู้เสียชีวิตห้ามเคลื่อนย้าย)

Send: ผู้ป่วยที่อาการไม่หนักจะได้รับการ Tx&discharge, บางส่วนส่งไป ร.พ. บางส่วนต้องส่งไปห้องเก็บศพ

Evaluation: อพยพและดูแลครอบครัวผู้ประสพภัย
Recovery:

สร้างสาธารณสุขใหม่ ปัจจัยพื้นฐาน (ที่พัก อาหาร ขนส่งมวลชน)
DMAT
Crisis management counseling
การวางแผนป้องกัน บรรเทาสาธารณภัย

↧

ED hazard material response

July 4, 2012, 11:14 pm

≫ Next: Rapid response team (ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต)

≪ Previous: Disaster paradigm

Gas: no decontamination, check ปอด, systemic
Solid, liquid, mist, vapor (ammonia, chlorine, HF, phosgene): Dual chamber decontamination tents +/- radiation survey meter (Geiger muller counter)

เครื่องแต่งกายสำหรับทีมล้างพิษ

ชุด scrub
พลาสติกหุ้มรองเท้า
ชุดป้องกันสารเคมีชนิดใช้แล้วทิ้งซึ่งมี hood และสวมเท้า
ถุงมือ Polyvinyl chloride (PVC) ที่สามารถปิดข้อมือได้
เครื่องป้องกันระบบทางเดินหายใจ
ถุงมือผ่าตัดชนิดหลายชั้น ชนิด neoprene หรือ disposable nitrile
แว่นตา
ป้ายชื่อขนาด 2 นิ้ว ติดบนเสื้อด้านหลังเพื่อให้ทีมสามารถติดต่อสื่อสารกัน

ข้อมูลที่จำเป็นต้องมี

ชื่อสารเคมีทั้งหมดที่เกี่ยวข้อง
รูปแบบของสารเคมี เช่น ของแข็ง ของเหลว ก๊าซ
ระยะเวลาการสัมผัส
ทางเข้าของสารเคมี
ผลต่อสุขภาพ
การรักษาและยาต้านพิษ
การใช้เครื่องป้องกันตนเอง
วิธีการ decontamination

↧

Rapid response team (ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต)

January 12, 2014, 5:38 am

≫ Next: CSF shunts procedure

≪ Previous: ED hazard material response

Rapid response team (หรือ Medical emergency team) หรืออาจจะเรียกว่า ทีมดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน หรือ ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต เป็นทีมที่มีความชำนาญในการประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยวิกฤต โดยทีมจะไปประเมินและรักษาผู้ป่วยที่มีสัญญาณเตือนว่าจะเข้าสู่ภาวะวิกฤต เพื่อป้องกันการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ ผู้ป่วยที่มีความเป็นไปได้ว่าจะมีระบบหายใจหรือระบบหัวใจล้มเหลวเกิดขึ้น

จากที่มีการจัดตั้งทีมนี้เกิดขึ้นทั้งในและต่างประเทศพบว่าผู้ป่วยที่เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นในโรงพยาบาลลดน้อยลง อัตราการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้นลดน้อยลง จำนวนวันที่ต้องนอนโรงพยาบาลหรือนอนใน ICU ลดน้อยลง และอัตราการตายของผู้ป่วยในลดน้อยลง อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

เพื่อที่จะพิจารณาว่าทีมเช่นนี้มีความจำเป็นกับโรงพยาบาลของเราหรือไม่นั้น ต้องเริ่มจากการทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วยที่เกิดระบบหายใจหรือระบบหัวใจล้มเหลวขึ้นในโรงพยาบาล ซึ่งบ่อยครั้งที่พบว่าก่อนที่จะเกิดภาวะวิกฤตเกิดขึ้นจะมีการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วยนำมาก่อน หรือมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพเกิดขึ้นและมีการบันทึกไว้โดยพยาบาลเป็นเวลาหลายชั่วโมงก่อนที่อาการของผู้ป่วยจะทรุดหนักลง ซึ่งเมื่อได้ทำการทบทวนข้อมูลเหล่านี้จะพบว่าส่วนใหญ่เป็นเหตุการณ์ที่สามารถที่จะป้องกันได้

ทีมจะมีขนาดเท่าไหร่นั้นขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาลเช่น โรงพยาบาลขนาดเล็กทั้งทีมอาจจะมีแค่คนเดียว หรือบางทีมอาจจะมีถึง 6 คน สมาชิกทีมอาจจะประกอบด้วยแพทย์ พยาบาลที่มีประสบการณ์ดูแลผู้ป่วยวิกฤต นักบำบัดทางด้านการหายใจ (Respiratory therapist) เภสัชกร ผู้ช่วยแพทย์

แต่ส่วนใหญ่แล้วทีมจะประกอบด้วย พยาบาล และ Respiratory therapist เป็นหลัก โดยเน้นว่าต้องเป็นคนที่สมัครใจและมีทักษะในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตโดยที่จะเข้าไปดูผู้ป่วยทันทีเมื่อมีการร้องขอและสามารถให้คำปรึกษาได้ดี

***ถ้าไม่มีแพทย์อยู่ในทีมด้วยก็ควรที่จะมีแบบฟอร์มในการสื่อสารระหว่างทีมกับแพทย์โดยใช้เทคนิค SBAR (Situation-Background-Assessment-Recommendation) ยกตัวอย่างเช่น (Situation) ต้องการรายงานผู้ป่วยชื่อ…ที่…มีอาการ…(Background) ผู้ป่วยเป็น case…(Assessment) มีอาการ….vital signs…ได้ให้ O₂/IV…. (Recommendation) ผู้ป่วยยังมีอาการ….สงสัย….คุณหมอช่วย…..ด้วยนะค่ะ

ยกตัวอย่างเกณฑ์การตามทีมที่ใช้กันในหลายๆที่ได้แก่

ทีมรักษา (แพทย์ พยาบาล นักกายภาพ นักบำบัดการหายใจ) มีความกังวลในอาการของผู้ป่วย
มีการเปลี่ยนแปลงของ HR < 40 หรือ > 130 bpm
มีการเปลี่ยนแปลงของ SBP < 90 mmHg
มีการเปลี่ยนแปลงของ RR < 8 หรือ > 28 per min
มีการเปลี่ยนแปลงของ O₂ saturation < 90 % ขณะให้ O₂
มีการเปลี่ยนแปลงของระดับการรู้สึกตัว
มีการเปลี่ยนแปลงของ U.O. < 50 ml ใน 4 ชั่วโมง

ในเด็กมีการใช้ Paediatric Early Warning Scores (PEWS) เป็นเกณฑ์ในการช่วยระบุกลุ่มเสี่ยง

PEWS

วิธีการตามทีมควรที่จะง่าย ไม่มีขั้นตอนยุ่งยาก มีการประชาสัมพันธ์ทีม ไม่เฉพาะในหอผู้ป่วย แต่รวมถึงแผนกอื่นๆด้วยเช่นแผนกรังสี แผนกส่องกล้อง และบางแห่งสนับสนุนให้ญาติผู้ป่วยสามารถตามทีมได้ ถ้ามีผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง

ต้องมีการกำหนดขอบเขตการดูแลและหัตถการอะไรบ้างที่สามารถทำโดยได้รับความยินยอมหรือไม่ได้รับความยินยอมจากแพทย์ ยกตัวอย่างได้แก่

การใส่ Nasopharyngeal หรือ Oropharyngeal suctioning และการให้ O₂
ให้ IV fluid bolus
ให้ IV furosemide bolus
ใส่ NIPPV
พ่นยา beta-agonists
เปิด IV line
เปิด Arterial line
ใส่ ETT
ใส่ central line

การทำหัตถการบางอย่างปกติจำเป็นต้องทำตามคำสั่งการรักษาของแพทย์ หรือต้องได้รับการยินยอมจากผู้ป่วยภายหลังได้ข้อมูลจากแพทย์แล้ว ดังนั้นจึงจำเป็นต้องกำหนดเป็นนโยบายของโรงพยาบาลว่าต้องทำให้เกิดการยินยอมจากแพทย์เจ้าของไข้ในการอนุญาต ให้ทีมทำหัตถการที่จำเป็นโดยอัตโนมัติ โดยที่ต้องพยายามติดต่อแพทย์เจ้าของไข้ไปด้วยในทันที แต่แพทย์เจ้าของไข้ก็ไม่สามารถสั่งห้ามไม่ให้ทีมกระทำการใดๆในการช่วยเหลือผู้ป่วยได้ ยกเว้นแพทย์เจ้าของไข้จะอยู่ที่นั่นด้วย

เมื่อมีการออกแบบทีม Rapid response แล้วก็ต้องทำการประชาสัมพันธ์พร้อมกับเอกสารให้ความรู้ ยกตัวอย่างเช่น

เมื่อไหร่จึงจะเรียกใช้ทีม rapid response
ข้อมูลที่ทีมต้องการรู้ เช่น เกิดอะไรขึ้นกับผู้ป่วย
สิ่งที่คาดหวังเมื่อเรียกทีม เช่น เป็นที่ปรึกษา ช่วยประเมินผู้ป่วย พยาบาลประจำหอผู้ป่วยยังคงต้องตามแพทย์เจ้าของไข้
อะไรคือเป้าหมายของทีม เช่น อาการของผู้ป่วยดีขึ้น ทักษะของพยาบาลประจำหอผู้ป่วยดีขึ้น ความร่วมมือระหว่างแผนกดีขึ้น
จะรู้ได้อย่างไรว่าการตั้งทีมนี้ประสบความสำเร็จหรือไม่ เช่น ลดผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้น ลดการย้ายลง ICU ลดอัตราตาย
ใครคือสมาชิกของทีมบ้าง

เริ่มทดลองใช้งานจริง 3 วัน แล้วทำการเก็บข้อมูลต่างๆเช่น ใช้เวลาตอบสนองเฉลี่ยเท่าไหร่ เวลาที่ใช้กับผู้ป่วยแต่ละรายเท่าไหร่ อาการของผู้ป่วยมีอะไรบ้าง ได้ทำหัตถการอะไรบ้าง แล้วรวบรวมปรับปรุงและนำเสนอกับฝ่ายบริหารและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องต่อไป

Ref: Rapid responseteam: Institute of Healthcare Improvement 2011

↧

CSF shunts procedure

March 28, 2019, 1:26 am

≫ Next: Spinal puncture

≪ Previous: Rapid response team (ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต)

CSF shunts procedure

CSF shunt ประกอบด้วย 3 ส่วนได้แก่

Silastic tube ผ่านเข้าสู่ ventricle ทาง blur hole
Valve chamber เชื่อมกับ tube บังคับให้ CSF ไหลออกทางเดียว และอาจมี reservoir สำหรับเป็นจุดใช้ประเมิน shunt patency, pressure measurement, CSF sampling, medication injection

valve มีแบบ programmable (ปรับได้ 5 ระดับ) และ nonadjustable (มีแบบ low [2-4 cmH₂O], medium [4-6], และ high setting [8-10])
การโดน strong magnetic field อาจทำให้ valve pressure setting เปลี่ยนแปลงได้

Distal tubing ต่อจาก valve chamberมาระบาย CSF เข้าสู่จุดที่ต้องการ ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ peritoneal cavity ที่อื่นๆ เช่น right atrium, gallbladder, pleural cavity, ureter

CSF shunt malfunction

Obstructionเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ภายใน 1 ปีแรกมักเกิดที่ proximal tubingและหลัง 2 ปี มักเกิดที่ distal tubing มาด้วยอาการของ IICP
Mechanical failureเกิดจาก fracture (มักเป็นที่ clavicle, lower rib) มาด้วย ปวด บวม แดง และ mild IICP; disconnection มักเกิดหลังใส่ไม่นาน มาด้วย IICP และ fluid leak ใต้ skin ในตำแหน่งนั้น; อื่นๆ ได้แก่ migration, misplacement
Overdrainageและslit ventricle syndromeเกิด transient obstruction จาก ventricle collapsed จะมีอาการของ IICPเป็นๆหายๆ นอกจากนี้ยังทำให้ cerebral compliance ลดลงventricle ไม่สามารถขยายตัวรับกับ ICP และ volume ที่เพิ่มขึ้นได้ มักเป็นมากขึ้นเมื่อยืนหรือออกกำลังกาย ดีขึ้นเมื่อนอน หรืออยู่ในท่า Trendelenburg
Loculationเกิดจากการไม่สามารถ drain CSF บางตำแหน่งได้ เช่น trapped fourth ventricle syndrome จาก sylvian aqueduct closure ทำให้เกิด IICP และอาการของ brainstem compression (poor feeding, disconjugate gaze, difficult swallowing)
Abdominal complicationที่พบบ่อยที่สุด คือ pseudocyst ทำให้เกิด localized abdominal fluid collection รอบๆ peritoneal catheter มักเกิดจาก infection มักจะไม่มีอาการ ยกเว้น abdominal pain เมื่อมีขนาดใหญ่

การประเมิน shunt

กด valves หรือ reservoir ถ้ากดไม่ลง แสดงว่ามี distal flow obstruction แต่ถ้า refill ช้า > 3 วินาที แสดงว่ามี proximal obstruction
Film shunt series (skull AP + lateral skull, chest + abdomen AP) เพื่อประเมิน kinking, migration, disconnection
CT brain เพื่อเปรียบเทียบ ventricle size กับ CT เดิม
ในรายที่ยังสงสัย shunt malfunction ให้ปรึกษา neurosurgeon เพื่อทำ shunt tap

การรักษา

รักษา IICP (hyperventilation, osmotic diuresis)
ในรายที่รักษาวิธีอื่นไม่ได้ผลและไม่สามารถทำ surgical intervention ได้ ให้ดูด CSF จาก reservoir ช้าๆ จน ICP เหลือ 10-20 cmH₂O
Admitและ consult neurosurgeon ในรายที่สงสัย obstruction

Shunt infection

แบ่งเป็น external infection (subcutaneous tract) และ internal infection (shunt, CSF) ซึ่งมาด้วย shunt obstruction และ meningeal symptoms อาจมาด้วยอาการปวดท้องใน ventriculoperitoneal shunt
Shunt nephritis พบใน vascular shunt เกิดจาก chronic bacteremia จาก coagulase-negative Staphylococcusมาด้วย nephritis syndrome + fever + urinary sediment
วินิจฉัยโดยการทำ shunt tap และประเมิน shunt ข้างต้น
รักษา consult neurosurgeon, admit, IV ATB (cef-3 + vancomycin)

Shunt tapping

ข้อบ่งชี้

เพื่อวินิจฉัย เมื่อสงสัย shunt infection หรือ shunt malfunction
เพื่อรักษา ใน distal obstruction เพื่อระบาย CSF ลด IICP

วิธีการ

ควรทำโดย neurosurgeon ยกเว้นในกรณี CNS emergency
ตัดผมในตำแหน่ง reservoirและทำความสะอาดด้วย povidone-iodine แล้วปล่อยให้แห้ง ปูผ้า ฉีดยาชา
ใช้ 25-guage butterfly needle + tubing แทงทำมุม 20-30^oเข้าไปใน reservoirจะมี CSF เข้ามาใน tubing
ถ้าดูด CSF ได้ง่าย ให้ถือ tube ในแนว vertical เพื่อประเมิน intraventricular pressure
ถ้า deflated ventricle และดูด CSF ได้เพียงเล็กน้อย ให้ถือปลาย tube ให้ต่ำกว่าระดับ reservoir 5-10 ซม. จะมี CSF ออกมาในอัตรา 2-3 หยดต่อนาที
ประเมิน distal runoff โดยกดที่ proximal tubing ต่อ reservoir จะสามารถ deflate reservoir ได้ไม่ยาก แต่ถ้ามี resistance ให้สงสัย distal obstruction
ส่ง CSF for cell count, protein, glucose, G/S, C/S

Ref: Titinalli ed8th, Robert Clinical Procedure

↧

Spinal puncture

March 28, 2019, 9:41 pm

≫ Next: Emergency dental procedures

≪ Previous: CSF shunts procedure

Spinal puncture

ดูเรื่อง CNS infection, pediatric acute fever, SAH/ICH, headache

ข้อบ่งชี้

สงสัย acute meningitisเช่น

คนที่ดูป่วย หรือซึม ร่วมกับมี meningeal signs เช่น ไข้ อาเจียน กระสับกระส่ายในเด็ก < 3 ปี หรือ physical signs (อายุ > 3 ปี)เช่น nuchal rigidity, Kernig’s sign, Brudzinski’s sign, jolt accentuation test
ไข้(> 38.2^oC) ในทารกอายุ < 56 วัน
Fever of unknown origin ร่วมกับaltered mental status หรือimmunocompromised แม้จะไม่มี meningeal signs

สงสัย spontaneous SAHแต่ negative CT brain
สงสัยCNS syphilis
สงสัยidiopathic intracranial hypertension

ข้อห้าม

Soft tissue infection
สงสัย brain abscess
ควรละเว้นในรายที่มี IICP จาก space-occupying lesion (hemiparesis, unilateral third nerve palsy with altered mental status), thrombocytopenia (แนะนำว่าควร > 40,000), coagulopathy

วิธีการ

ขอ informed consent ในรายที่ไม่เร่งด่วน พิจารณาให้ sedation หรือ analgesia
ให้ผู้ป่วยนอนตะแคง ศีรษะหนุนหมอนให้ vertebral axis อยู่ในแนวตรง ไม่ต้องก้มคอ ไหล่และสะโพกตั้งฉากกับเตียง งอสะโพกและเข่าขึ้นมาชิดหน้าอก

หรือทำในท่านั่งเอนตัวมาด้านหน้า แขนและศีรษะหนุนบนแท่นข้างเตียง อาจให้เท้าวางบนม้านั่งเพื่อให้งอสะโพกและเข่ามาใกล้หน้าอกมากขึ้น (ท่านี้วัด open pressure ไม่ถูกต้อง)

คลำหา L4 spinous process ซึ่งจะอยู่ระหว่าง posterior-superior iliac crest ซึ่งในผู้ใหญ่และเด็กโตตำแหน่งที่เจาะหลังจะอยู่ระหว่าง L2-L3 interspace และ L5-S1 interspaceส่วนในทารกจะอยู่ที่ L4-L5 หรือ L5-S1 interspace
ใช้ sterile technique เช่นเดียวกับการทำ central line (caps, gowns, gloves, masks) ทำความสะอาดผิวหนังด้วย antiseptic แบบ circular motion ปูผ้า
ทำ local anesthetic ที่ skin และ deep SQ (interspinous ligament) บางท่านฉีดแบบ fanning ไปถึง spinous process ทั้งสองด้านใกล้ lamina
ใช้ 3.5-inch, 20-guage needle ในผู้ใหญ่ (2.5-inch, 22-guage ในเด็กและ 1.5-inch, 22-guage ในทารก) จับด้วยนิ้วโป้งและนิ้วชี้ แทงตั้งฉากกับผิวหนัง ขนานกับเตียง หลังจากแทงเข้าไปถึง SQ ให้เปลี่ยนทิศไปทางสะดือ ด้านเอียงของปลายเข็มให้ชี้ไปด้านข้างของลำตัว (ชี้ขึ้นเพดานในท่า lateral decubitus)ถ้าชนกระดูกให้ถอยออกมาที่ SQ แล้วดูว่าเข็มอยู่ในแนว midline หรือไม่ ให้ลองเอียงเข็มไปทางศีรษะมากขึ้น
เมื่อถึง ligamentum flavum จะมีแรงต้าน จะรู้สึกได้เมื่อทะลุ (อาจไม่รู้สึกถ้าเข็มแหลมมาก) ให้เลื่อนเข็มเข้าไปทีละนิดและลองถอย stylet ออกว่าเข้าสู่ subarachnoid space หรือไม่ โดยปกติจะลึกประมาณ ½ หรือ ¾ ของเข็ม
ต่อ stopcock กับ manometer วัด open pressure (ไม่ต้องเหยียดขา) ถ้าเห็นการเคลื่อนไหวของระดับ CSF ใน column ตามการหายใจแสดงว่าอยู่ในตำแหน่งที่ดี อาจลองหมุนเข็มเพื่อแก้ปัญหานี้
CSFปกติจะเก็บ 4 ขวด คือ 1) protein, glucose, electrophoretic studies; 2) microbiologic, cytologic studies; 3) serology tests; 4) ขวดสุดท้ายเก็บใส่ตู้เย็นเพื่อส่งตรวจเพิ่มเติมหลังจากได้ผลCSF เบื้องต้นแล้ว; ส่วน cell count จะตรวจจากขวด 1 และ 3 เพื่อดูว่ามี traumatic tap หรือไม่ (มักเกิดจากใส่เข็มเข้าไปลึกจนโดน ventral epidural space)
ใส่ stylet กลับก่อนดึงเข็มออก

Lateral approach

มักใช้ในคนสูงอายุที่มี supraspinal ligament calcificationหรือทำ lateral cervical puncture ตำแหน่ง 1 ซม. inferior และ 1 ซม. dorsal ต่อ mastoid process

LP ในทารก

ทำในท่านั่งจะหาตำแหน่ง midline ง่ายกว่า และใน small infant นิยมใช้ needle without stylet (อาจทำให้เกิด intraspinal epidermoid tumor) แต่โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ stylet ตอนแทงผ่าน skin และตอน withdrawal
ถ้าก้มคอมากเกินไปอาจทำให้ CSF ไม่ไหล แต่การก้มกลางๆมักจะไหลดี ถ้า CSFไม่ไหลอาจใช้ 1-mL syringe ค่อยๆดูด (exclude low-pressure syndrome) ปกติจะไม่วัด pressure ในทารกและเด็กเล็ก

US-guided LP

ใช้ในคนอ้วนที่ไม่สามารถคลำ landmark ได้

ภาวะแทรกซ้อน

Headacheมักเกิดภายใน 48 ชั่วโมงแรก เป็นนาน 1-2 วัน เริ่มปวดตอนลุกขึ้น และดีขึ้นเมื่อนอนลง

การศึกษาที่พบว่าช่วยลดโอกาสเกิด postpuncture headache ได้แก่

การหันด้านเอียงของปลายเข็มขนานกับ longitudinal axis
การใช้ noncutting needle (Sprotte, Whitacre) แต่จะมีปัญหาในการแทงผ่าน skin (อาจใช้ noncutting แทงผ่าน skin ถึง interspinal ligament นำไปก่อนแล้วดึงออก)
ใช้ small needle โดยขนาดที่แนะนำ คือ 20- ถึง 22-gauge needle
ส่วน longer bedrest ไม่มีผลในการป้องกัน

การรักษาได้แก่ bedrest, oral analgesic, oral caffeine drinks, caffeine (sodium benzoate) 500 mg + NSS 1000 mL drip in 1-2 h; ในรายที่ไม่ดีขึ้นหรือเป็นรุนแรงให้ทำ epidural blood patch (1-2 mL ทุก 10 วินาที 10-20 mL ให้นอนราบ 1 ชั่วโมง + IV hydration จะดีขึ้นใน 20-30 นาที แต่จะไม่ได้ผลถ้าเป็นมา > 2 สัปดาห์)

Infectionสาเหตุของ puncture-induced meningitis ส่วนใหญ่เกิดจาก contamination โอกาสจาก direct spread หรือ hematogenous spread เป็นไปได้น้อยที่สุด เพราะฉะนั้น bacteremia จึงไม่เป็นข้อห้ามในการตรวจ
Herniation syndromes

กลุ่มที่สงสัย brain lesion ต้องทำ brain imaging ก่อน เช่น อายุ >60 ปี, immunocompromised, GCS drop, papilledema, focal neurological deficit, Hx CNS disease, recent seizure ใน 1 สัปดาห์
Bacterial meningitis พบ brain herniation ได้ประมาณ 5% โดยกลุ่มที่อาจสัมพันธ์กับการทำ LPคือ กลุ่ม critically ill โดยเฉพาะการที่มี focal neurological deficit, severely depressed LOC, papilledema อาจชะลอการทำ LP โดยให้การรักษาด้วย IV ATB ไปก่อน
Head CT สามารถแสดงว่ามี unequaled pressure ในแต่ละ compartment ซึ่งจะเสี่ยงต่อ herniation ได้แก่ lateral shift of midline, loss of suprachiasmatic และ perimesencephalic cisterns, shift หรือ obliteration ของ fourth ventricle, no visualize the superior cerebellar และ quadrigeminal plate cisterns with sparing of the ambient cisterns

Epidermoid tumorเกิดจากการไม่ใช้ stylet ทำให้ epidermoid tissue เข้าไปอยู่ใน spinal canal มาด้วยปวดหลัง และขา จะเกิดขึ้นหลายปีหลังจากการทำ LP ส่วนการไม่ใช้ stylet ตอนดึงเข็มออกอาจดูด nerve root เข้ามาใน epidural space ได้
Backache, radicular symptomsพบ minor backache หรือ transient sensory symptoms จาก irritation ต่อ cauda equine ได้บ่อย อื่นๆที่มีรายงานการพบ เช่น disk herniation, sixth nerve palsies, SAH, subdural, epidural hematoma, epidural CSF collection, cauda equine syndrome, anaphylactoid, cord tumor, retroperitoneal abscess
Spinal epidural hemorrhageพบได้น้อย สามารถทำให้เกิด spinal cord compression ได้

การแปลผล CSF

ดูเรื่อง CNS infection

Traumatic tap

Absolute number of RBCs: ใน tube ที่ 4 ถ้า RBCs < 500 cells/µL เป็น traumatic tap, ถ้า 500-10,000 cells/µL ต้องทำ study เพื่อหา SAH; ถ้า > 10,000 cells/µL ต้องเห็นความผิดปกติจาก imaging แล้ว
RBC clearance:จาก tube 1 เทียบกับ tube 3 หรือ 4 ไม่สามารถบอกได้ ยกเว้นจะไม่พบ RBCs เลยในtube หลังๆ ในกรณีที่สงสัย traumatic tap และไม่พบ xanthrochromia ควรเจาะซ้ำในตำแหน่งอื่น; ขณะที่เจาะถ้าเห็น blood steak ไหลปนออกมา ควรเลื่อนตำแหน่งของเข็มจนเห็น CSF ใสและทิ้ง CSF ใน 2-3 mL แรกไปก่อน
Xanthochromiaเกิดจาก hemolysis ภายใน 2-3 ชั่วโมง และอยู่นานถึง 4 สัปดาห์ ใน traumatic tap สามารถเกิด xanthochromia ได้ทันทีถ้า RBC > 30,000 อาจพบ blood clot และจะมี WBC: RBC ประมาณ 1:700

Ref: Robert Clinical Procedure

↧

Emergency dental procedures

March 30, 2019, 12:10 am

≫ Next: Hypothermia procedures

≪ Previous: Spinal puncture

Emergency dental procedures

ดูเรื่อง dental emergency, dental local anesthesia, dentoalveolar trauma

Subluxationคือ ฟันโยกแต่ไม่เคลื่อน มักมีเลือดออกจากบริเวณขอบเหงือก ในฟันน้ำนมไม่ต้องรักษา ฟันจะกลับสู่สภาพปกติใน 2-3 สัปดาห์ ในฟันแท้ไม่ต้องทำอะไร แต่อาจ splint และนัดทันตแพทย์
Luxationคือ ฟันเคลื่อนไปตำแหน่งใหม่ แต่ไม่โยก ฟันน้ำนมจะกลับไปตำแหน่งเดิมได้เองใน 3 เดือน แต่ควรปรึกษาทันตแพทย์โดยเฉพาะถ้าขัดขวางการสบฟัน ในฟันแท้ให้ดันฟันกลับเข้าที่ และ splint
Intrusionคือ ฟันจมเข้าไปใน alveolar bone ในฟันน้ำนม ถ้ารบกวนหน่อฟันแท้ให้ถอนออก ถ้าไม่รบกวนให้สังเกตอาการ ส่วนใหญ่จะเคลื่อนออกมาได้เองใน 2-6 เดือน ในฟันแท้ที่รากฟันยังไม่สมบูรณ์ให้รอ 2-3 สัปดาห์ ฟันจะเคลื่อนกลับได้เองใน ใน mature teeth ให้ใช้ orthodontic หรือ surgical extrusion.
Extrusionคือ ฟันที่โยกและยื่นยาวออกมา ในฟันน้ำนมถ้าเคลื่อนเล็กน้อย อาจค่อยๆดันฟันกลับเข้าที่ ถ้าเคลื่อนมากมักถอนออกเพื่อป้องกันอันตรายกับฟันแท้ข้างใต้ ในฟันแท้ให้ดันฟันกลับเข้าที่ และ splint
Avulsionคือ ฟันหลุดออกมา ในฟันน้ำนมไม่ควร replantation เพราะอาจเกิดอันตรายกับฟันแท้ข้างใต้ ส่วนในฟันแท้ให้รีบ reimplantation ภายใน 5 นาที ให้จับเฉพาะตัวฟัน ห้ามจับรากฟัน ถ้าไม่สามารถ reimplant ได้ภายใน 5 นาที ให้ใส่ฟันไว้ใน Hanks' Balanced Salt Solution (หรือใน cold milk, saliva, physiologic saline, water ตามลำดับที่หาได้)
Fracture:

Ellis type 1 (enamel) รักษาแบบ conservative (กรอฟัน บูรณะฟัน)
Ellis type 2 (dentin) ในฟันน้ำนมรักษาแบบ conservative ส่วนในฟันแท้ ให้ปิดด้วย dental cement
Ellis type 3 (pulp) ทำ pulp capping (ปิดแผลด้วย calcium hydroxide base แล้วตามด้วย glass ionomer cement), pulpectomyหรือ extraction (ในฟันน้ำนม)
Ellis type 4 (cementum) ในฟันน้ำนมอาจทำการบูรณะส่วนที่แหลือหรือถอนออกทั้งหมดขึ้นกับลักษณะฟันที่หักส่วนในฟันแท้ให้จับฟันให้เข้าที่และ splint ให้อยู่นิ่ง

Calcium hydroxide application

ใช้ในการรักษา dentin fracture (Ellis 2; Ellis 3 แต่ปกติแนะนำให้refer ไปทำ pulpectomy ทันที) ช่วยป้องกัน infection และลดอาการปวด
ทำ supraperiosteal infiltration หรือ regional nerve block; ใน Ellis 3 ถ้าเลือดออกมากให้กัด gauze ชุบ local anesthetic + vasoconstrictor หรือฉีดanesthetic/vasoconstrictor ปริมาณเล็กน้อยไปที่ pulp
ให้ผู้ป่วยกด gauze ไว้เพื่อให้บริเวณนั้นแห้ง แล้วผสม catalyst กับ base บน mixing pad ด้วย dental spatula หรือ cotton applicationแล้วทาบน exposed surface จะแห้งภายในเวลาไม่กี่นาที
นัด F/U dentist ใน 24 ชั่วโมง ให้กินเฉพาะอาหารอ่อน ให้ PO ATB (penicillin, clindamycin)

Dental splint (Coe-Pak) application

ใช้ splint ในฟันที่โยกอย่างมาก หรือ เคลื่อนไปจากตำแหน่งเดิม
ผสม catalyst กับ base บน mixing pad ใส่ถุงมือทาด้วย lubricating jelly แล้วปั้น mixtureซึ่งมีลักษณะเหมือนดินเหนียวให้เป็นแท่งยาวๆ ใช้ gauze เช็ดฟันและเหงือกให้แห้ง แล้ววาง Coe-Pack และกดเข้าไปในร่องระหว่างฟัน ให้ Coe-Pak คร่อมอยู่บนฟันและเหงือก
นัด F/U dentist ใน 24 ชั่วโมง ให้กินเฉพาะอาหารอ่อน

Tooth reimplantation

วิธีการ

ดูว่าเป็นฟันแท้หรือไม่ ตั้งแต่อายุ 14 จะเป็นฟันแท้ทั้งหมด
เอาฟันใส่ใน medium ที่เหมาะสม (Hank’s Balanced Salt Solution, Save-A-Tooth, milk) ถ้าไม่สามารถ reimplantationได้ทันที
ตรวจดูใน oral cavity ว่ามี trauma อื่นหรือไม่ ถ้ามี alveolar ridge fracture หรือ significant socket damage ห้ามทำ reimplantation
ใช้ Frasier suction tip ทำการ suction ใน socket อย่างนุ่มนวล ไม่ทำให้ socket wall เสียหาย แล้ว irrigate เอา clot และ debris ออก
จับ tooth เฉพาะตรง crown (ห้ามจับ root) ใช้ saline ล้างเอา debris ออก แล้วเอา tooth ใส่กลับเข้าไปใน socket
ให้ผู้ป่วยกัด gauze เพื่อช่วยจัดฟันให้อยู่ในแนว แล้ว splint
นัด F/U dentist ใน 24 ชั่วโมง ให้กินเฉพาะอาหารเหลว ให้ PO ATB (penicillin, clindamycin)

Alveolar ridge fracture

Urgent consultation ENT, dentist

Laceration, dentoalveolar soft tissue trauma

Buccal mucosa: ถ้า laceration > 1 ซม.ให้เย็บด้วย chromic gut หรือ Vicryl แบบ buried knot; Through-and-through laceration ให้ดูว่าไม่มี salivary duct หรือ facial nerve injury ให้ repair mucosa ก่อนแล้ว suture skin (6-0 nylon, Prolene, หรือ rapidly absorbable suture) นัดดูแผล 2-3 วัน บ้วนปาก 4-6 ครั้ง/วัน กินแต่อาหารอ่อน
Gingiva: repair ใน large laceration, flap, หรือ exposed bone ใช้ 4-0, 5-0 vicryl, Dexon อาจจะเย็บยากเพราะมี supporting soft tissue น้อย ให้เย็บ gingiva โดยไปคล้องรอบฟัน โดยใช้ฟันเป็นตัวยึดไว้

Frenulum: maxillary frenulum laceration จะปวดมากจำเป็นต้องให้ analgesic ให้ repair ในรายที่แผลยาวไปถึง mucosa รอบๆ ใช้ chromic, Vicryl, หรือ Dexon; lingual frenulum จะมีเลือดออกมาก มักจำเป็นต้องเย็บเพื่อหยุดเลือด
Tongue: repair ในแผลที่ขอบแผลไม่มาเสมอกัน แผลที่ขอบลิ้น เลือดออกมาก เป็น flap หรือลึกถึง muscle ให้ทำ local anesthesia หรือ lingual block ใช้ chromic, Vicryl, หรือ Dexon 4-0 เย็บแบบ buried knot ในแผลที่ลึกถึง muscle สามารถเย็บรวบชั้น mucosa และ muscle ได้เลย

Oral hemorrhage

ตรวจ lab test ในรายที่สงสัย pathologic coagulopathy
Direct pressure: ถ้ามี clot อยู่แค่ใน socket ไม่ต้องทำอะไร ถ้า clot มากเกินไป (มี bleed ซึมมาจากข้างใต้) ให้ irrigation + suction ออกแล้วใช้ dental roll gauze หรือ 2-x2-inch gauze ชุบ topical vasoconstrictor กดที่ bleeding site แล้วรอ 15 นาที
ถ้ายังมี active bleeding ให้ทำinfiltration ด้วย lidocaine with epinephrine ที่ gingiva รอบๆ socket แล้วให้กัด gauze ต่ออีก 15 นาที
ถ้ายังมี persistent bleeding ให้ใส่ Gelfoam (อาจชุบด้วย topical thrombin)เข้าไปใน socket แล้วเย็บปิด gingiva หลวมๆด้วย 3-0 absorbable figure-of-eight suture และให้ผู้ป่วยกัด gauzeทับตำแหน่ง suture ไว้
หลังเลือดหยุดให้ NPO ต่ออีก 4 ชั่วโมง แล้วให้กินแต่อาหารอ่อน ถ้าเย็บด้วย silk ให้นัดตัดไหม 7 วัน
ผลิตภัณฑ์ใหม่ที่ออกแบบมาสำหรับ postextraction/oral bleeding เช่น chitosan dental bandage (Hemcon)

Alveolar osteitis (Dry socket)

แยกจาก osteomyelitis ซึ่งจะมี fever, leukocytosis, malaise, nausea
ทำ local anesthesia แล้ว irrigation + suction เอา debris ออก
Fill socket ด้วย gauze (¼ inch) ชุบด้วย eugenol หรือ local anesthesia และนัดมาเปลี่ยน gauze ในอีก 24-36 ชั่วโมง หรืออาจใช้ Gelfoam ผสมกับ eugenol นอกจากนี้ยังมี commercial product เช่น Dry Socket Paste, Dressol-X
ให้ PO NSAIDs, นัด F/U dentist ในวันต่อมา

Pericoronitis

ให้ดูว่าไม่มี deep space infection ถ้ามีให้ IV ATB + consultation และมักต้องทำ tooth extraction
ทำ local anesthesia และ irrigation submucosal debris
ให้บ้วนปากด้วย saline, ให้ PO ATB + F/U dentist ใน 24-48 ชั่วโมง

Dentoalveolar abscess drainage

ทำ local anesthetic
Intraoral technique: ไม่ต้องเช็ดด้วย antisepticใช้ no.11 หรือ 15 blade กรีดในจุดที่มี fluctuation โดยชี้ปลายมีดไปทาง alveolar bone แล้วใช้ hemostat ทำ blunt dissection แล้ว irrigation ด้วย NSS ถ้าแผลมีขนาดใหญ่ให้ใส่ gauze drain โดยเย็บปลาย gauze ไว้กับ mucosa เพื่อป้องกัน aspiration แนะนำให้บ้วนปากด้วย salt water ทุกชั่วโมง และนัด F/U dentist 24-48 ชั่วโมง ให้ PO ATB
Extraoral technique: แนะนำให้ทำ intraoral approach ถ้าเป็นไปได้ แต่อาจทำ extraoral approach ในกรณีที่ abscess กระจายไปที่ใบหน้า และมี localized fluctuation
ให้คิดถึงสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิด dental infection อื่นๆด้วย เช่น osteomyelitis ของ mandible, tumor

Deep space infection

ดูเรื่อง neck, upper airway emergency

Dental material

ใน ER ควรมี stock สำหรับการทำหัตถการ ดังรูปด้านล่าง

www.thedentalbox.com

Ref: Robert Clinical Procedure

↧

Hypothermia procedures

March 31, 2019, 12:34 am

≫ Next: Nose, sinuses emergencies

≪ Previous: Emergency dental procedures

Hypothermia procedures

ดูเรื่อง cold injuries, hypothermia

www.welchallyn.com

การวัด core temperature

ตำแหน่งที่สามารถวัด core temperature ได้แก่ rectal probe (อุณหภูมิเปลี่ยนช้ากว่า core temp), esophageal probe, nasopharyngeal tract, urinary bladder, fresh urine temperature, “Deep forehead” temperature (Terumo)
มักนิยมวัดโดยใช้ rectal probe ควรสอดลึกอย่างน้อย 15 ซม. (เลย anal sphincter)

Passive external rewarming

ใช้สำหรับในรายที่เป็น mild accidental hypothermia ที่สามารถสั่นเพื่อสร้างความร้อนเองได้

วิธีการ

ป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกายโดยการนำ (เปลี่ยนเสื้อผ้าที่เปียก) การพา (อย่าให้ลมพัดผู้ป่วย) การแผ่ (เพิ่มอุณหภูมิห้อง) หรือการระเหยความร้อน (เช็ดตัวให้แห้ง หรือห่อด้วยวัสดุที่ป้องกันการระเหยน้ำ)

Active external rewarming

ได้ผลดีใน mild hypothermia และเป็นการรักษาเสริมใน moderate hypothermia ซึ่งการทำ active external rewarming จะได้ประโยชน์ก็ต่อเมื่อความร้อนจาก external source จะต้องมากกว่า ความร้อนจากการ shivering ที่ลดลง
ในที่ห่างไกลการใช้ body-to-body contact ก็สามารถทำได้

วิธีการ

5%DNSS 40^oC IV load 500 mL then titrate ให้ได้ urine output 0.5-1 mL/kg/h
Heat exchange blanket ตั้งอุณหภูมิที่ 40-42^oC
Heated air forced (Bair Hugger^®)สามารถสร้างความร้อนได้เท่ากับการสั่นของผู้ป่วย
ในอดีตมีการใช้ immersion therapy (40-42^oC) แช่เฉพาะส่วนลำตัวผู้ป่วย แต่ไม่นิยมเพราะไม่สามารถ monitoring ได้ดี
Arteriovenous anastomoses rewarming (AVR) ให้แช่มือ แขนและขาส่วนปลายในน้ำ 45^oC

ภาวะแทรกซ้อน

Core temperature afterdropคือ colder peripheral blood วิ่งไปที่ warmer core organs ทำให้ core temperature ลดลง และ rewarming acidosisคือ lactic acid วิ่งไปที่ core organs ทำให้ acidosis มากขึ้น จึงแนะนำให้ทำ active internal technique ก่อน active external warming ใน moderate hypothermia

Active core rewarming

Emergency warming salineในกรณีที่ต้องใช้ warm saline ปริมาณมาก สามารถนำ saline 1 L ใส่ microwave 650-W นาน 120 วินาที สามารถทำให้ saline เปลี่ยนจาก 21.2^oC เป็น 38.3^oC โดยใส่ไป 60 วินาที แล้วเอาออกมาเขย่า แล้วเขย่าอีกครั้งก่อน infusion
Heated humidified oxygen air ปรับ aerosol temperature 45^oC สามารถเพิ่มอุณหภูมิได้ 1^oC/h ใน maskและ 2^oC/h ใน ETT; ใน prehospital setting มีการใช้ mouth-to-tube ventilation โดยผู้ช่วยเหลือหายใจเอา oxygen เข้าไปแล้วเป่าเข้าไปใน ETT ของผู้ป่วย
Peritoneal dialysis (lavage)ทำใน severe hypothermia ที่ทำวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล สามารถเพิ่มอุณหภูมิ 2-3^oC/hให้ผู้ป่วยนอนหงาย ใส่ Foley catheter + NG tube ใช้ No.11 blade ทำ infraumbilical stab incision แล้วใส่ 18-gauge needleทำมุม 45^oCชี้ไปทาง pelvis ใช้ Seldinger technique ใส่ 8-Fr dialysis catheter แล้วทำ lavage ด้วย warm NSS หรือ 1.5% dextrose dialysis solution (+ K 4 mmol/L ถ้า hypoK) 40-45^oC อัตราเร็ว 6-10 L/h
GI and bladder rewarmingใช้เป็นการรักษาเสริมใน moderate-severe hypothermia ใช้32- ถึง 40-Fr lavage tube ใส่ NSS 40-45^oC ทีละ 200-300 mL ใน stomach แล้วปล่อยออกตาม gravity ส่วนใน bladder จะใส่ทีละ 100-200 mL เวลาที่ทิ้ง NSS ไว้ในร่างกาย 1-2 นาที
Thoracic cavity lavageใช้ในกรณีเร่งด่วน เช่น cardiac arrest หรือ shock โดยไม่สามารถทำ cardiac bypass ได้ ใส่ large-bore ICD (เช่น 36-38 Fr) 2 อันในhemithorax ใส่ NSS 40-41^oC หรืออาจใช้ single ICD ต่อ Y-connector ใส่ NSS ทีละ 200-300 mLทิ้งไว้ 2 นาทีก่อน suction ออก (20 cmH₂O) ทำจนกระทั้งอุณหภูมิถึง 35^oC

Open thoracic lavageในรายที่ทำ thoracotomy เท NSS 40-41^oC เข้าไปใน thoracic cavity อย่างต่อเนื่องให้หัวใจแช่อยู่ในน้ำ

Cardiac bypassใช้ใน cardiac arrest หรือ hemodynamic instability ที่ T < 32^oC, ไม่ตอบสนองต่อการรักษาอื่น, completely frozen extremities, หรือมี rhabdomyolysis with severe hyperkalemia

Hyperthermia procedure

Rapid Cooling

ข้อบ่งชี้

ทำทันทีเมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็น heat stroke ให้อุณหภูมิลดลงต่ำกว่า40^oC ภายใน 30 นาที
ใช้รักษา malignant hyperthermia (MT), neuroleptic malignant syndrome (NMS) ร่วมกับการหยุด triggering agents และการให้ dantrolene

ข้อห้าม

ไม่ควรทำ immersion cooling ในรายที่ unstable ที่ต้องการ cardiac monitoring หรือไม่มีคนเพียงพอที่จะคอยดูผู้ป่วยตลอด
ไม่ควรทำ iced gastric lavage ใน depressed airway reflexes (ยกเว้นใส่ ETT แล้ว)
ไม่ควรทำ cold peritoneal lavage ในรายที่มีประวัติ multiple abdominal surgeries

วิธีการ

ผู้ป่วย heatstroke จะมี volume-depletion เดิมจึงแนะนำให้ cooled IVF 1200 mL/h x 4 h (หรือ bolus 2 L then 1 L/h x 3 h)แต่การศึกษาในภายหลังพบว่าให้ 1 L ก็เพียงพอแล้ว
พิจารณาให้ IV BZD เพื่อให้ผู้ป่วยสงบ และใส่ rectal probe
Evaporative coolingให้ถอดเสื้อผ้าออกทั้งหมด ให้พัดลมอยู่ตรงปลายเตียงใกล้ผู้ป่วยที่สุด (warm forced air)ใช้ฟองน้ำหรือสเปรย์น้ำ 15^oC ฉีดใส่บนผิวหนังทุกส่วน สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.046-0.34^oC/min หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC

Immersion coolingให้ถอดเสื้อผ้าออกทั้งหมด แช่ลำตัวผู้ป่วยลงในน้ำเย็น (< 14°C) ร่วมกับคอยคนให้น้ำไหลเวียนและใช้ผ้าชุบน้ำหรือน้ำแข็งห่อรอบศีรษะ สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.15-0.23^oC/min หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC

Whole-body ice packsให้ถอดเสื้อผ้าออกทั้งหมด ใช้น้ำแข็งบดเทคลุมลำตัวและแขนขา อาจใช้พัดลมเป่าเพิ่ม สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.34^oC/min หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC
Strategic ice packingใช้ถุงพลาสติกที่มีน้ำแข็งบดผสมน้ำวางที่ axillae, femoral triangle, และด้านข้างของ neck ทั้งสองข้าง สามารถลดอุณหภูมิได้ 0.028-0.087^oC/min มักใช้วิธีนี้ร่วมกับ evaporative therapy หยุดเมื่อ rectal temp 39^oC
Cold gastric lavageใช้ใน severe hyperthermia ที่ทำ external cooling แล้วตอบสนองช้า ทำในรายที่ใส่ ETT แล้ว ให้ใส่ large-bore gastric tube และใส่น้ำเย็น10 mL/kg อย่างรวดเร็ว (ใน 30-60 วินาที)ทิ้งไว้ 30-60 วินาทีแล้ว suction หรือปล่อยออกตาม gravity
Cold peritoneal lavageใช้ใน refractory hyperthermia ที่ไม่ตอบสนองต่อ external cooling ให้แช่ saline 2-8 L ในน้ำแข็ง ใส่ peritoneal lavage catheter (ดูด้านบน)ใส่ saline 500-1000 mL แล้วเอาออกทุก 10 นาที หยุดเมื่อ core temp 39^oC (ใช้ tympanic membrane หรือ esophagus แทน rectal temp) สามารถลดอุณหภูมิได้ 5-10^oC/h

Ref: Robert Clinical Procedure

↧

Nose, sinuses emergencies

March 31, 2019, 7:20 pm

≫ Next: Undifferentiated hypotension ultrasound

≪ Previous: Hypothermia procedures

Nose, sinuses emergencies

Epistaxis (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

Hx: NSAIDs, warfarin, heparin, aspirin, alcohol, cocaine abuse, trauma, prior procedure, Hx coagulopathy
ER ควรมี epistaxis kitประกอบด้วย nasal speculum, bayonet forceps, headlamps, suction catheter, cotton pledgets, 0.05% oxymetazoline, 4% lidocaine solutions, silver nitrate swabs, materials สำหรับ anterior และ posterior nasal packing
ตรวจในท่าผู้ป่วยนั่ง อยู่ใน “sniffing” position ใช้นิ้วชี้แตะที่ปลายจมูก ใส่ nasal speculum ในแนว cephalad-to-caudal ดู bleeding site; จะสงสัย posterior bleeding ในรายที่ไม่เห็นตำแหน่ง bleeding มักพบในคนสูงอายุที่มี coagulopathy จะเห็นเลือดปริมาณมากไหลลงที่ posterior nasopharynx, bilateral nares bleeding, หรือหลังทำ anterior nasal packing แล้วแต่ยังหยุดเลือดไม่ได้

Ix: ในรายที่มีโรคประจำตัวหรือหยุดเลือดไม่ได้ ตรวจ CBC, G/M, coagulation studies

Tx:

ABC, แก้ coagulopathy, ไม่แนะนำให้ลด BP ยกเว้น uncontrolled epistaxis ที่ต้องทำ packing และมี persistent HT อาจค่อยๆลด BP ลง
Direct nasal pressure: สั่งเอาก้อนเลือดในจมูกออกก่อน แล้วพ่น topical vasoconstrictor (เช่น oxymetazoline) ให้ผู้ป่วยเอนตัวมาด้านหน้า ในท่า “sniffing” position แล้วบีบปีกจมูก 2 ข้างไว้ 10-15 นาที หายใจทางปาก (อาจใช้ไม้กดลิ้นที่พันให้ติดกันตรงกลางบีบจมูกไว้); ถ้าไม่สำเร็จให้ทำซ้ำอีกครั้ง
Chemical cauterization: ถ้าทำ direct pressure ไม่สำเร็จ ให้ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก หลังจากนั้นถ้าเห็น bleeding vessel ให้ใช้ silver nitrate sticks จี้ตำแหน่งที่ proximal ต่อ bleeding (เพราะต้องจี้ตรงที่ไม่มีเลือด) เมื่อเลือดเริ่มหยุด จึงค่อยจี้ตรง bleeding site 2-3วินาที (ไม่ทำพร้อมกัน 2 ข้าง และไม่ทำซ้ำใน 4-6 สัปดาห์)
Thrombogenic foams/gels: อาจใช้หลังจากที่ทำ chemical cautery ไม่สำเร็จ ได้แก่ Gelfoam^®, Surgicel^®หรือใช้ Floseal^®(hemostatic gelatin matrix ใน syringe) หรือใช้ 5 mL (500 mg) ของ tranexamic acid ใส่ใน nasal mucosa
Anterior nasal packingหลังจากที่ทำวิธีข้างต้นไม่ได้ผล

Anterior epistaxis balloonsได้แก่ Rapid Rhino^®ให้จุ่มน้ำ แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity แล้วค่อยๆ inflate อากาศเข้าไปจนเลือดหยุด
Nasal tampons/spongesได้แก่ Merocel^®ให้ทา ATB ointment แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavityถ้าไม่พองใน 30 วินาที ให้ใส่ saline 5 mL เข้าไป หรือจะตัด Merocel เป็น 2 ส่วน แล้วใส่เข้าไปในรูจมูกทั้งสองข้าง แล้วใส่ saline 2 mL ตาม
Ribbon gauze packingใช้ gauze ¼-inch เคลือบด้วย petrolatum ใช้ bayonet forceps จับ gauze ใส่ชั้นแรกที่ floor ของ nasal cavity จากหลังมาหน้า แล้วใส่ชั้นที่สองทับชั้นแรกต่อไปเรื่อยๆ

Posterior nasal packing: ในรายที่ทำวิธีต่างๆข้างต้น รวมถึงอาจทำ bilateral anterior packing แต่ไม่สำเร็จ ให้ consult ENT; complication พบได้บ่อย ได้แก่ pressure necrosis, infection, hypoxia, cardiac dysrhythmias

Rapid Rhino^®สามารถทำ posterior packing ได้ต่อ
14-French Foley catheterให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที ตัดปลาย Foley ที่เลย balloon ทิ้งไป (อาจไปกระตุ้น gag reflex), หล่อลื่นปลาย Foley ด้วย lidocaine gel แล้วใส่ไปตาม floor ของ nasal cavity จนเห็นปลายที่ posterior pharynx แล้วใส่ air เข้าไปใน balloon 7 mL (ห้ามใส่ saline เพราะถ้าแตกอาจสำลักได้) ดึงกลับมาจนติดกับ choanal arch ถ้า balloon ถอยกลับเข้ามาใน nasal cavity ได้ ให้ดูดลมออกแล้วเริ่มทำใหม่ แต่ใส่ลมเพิ่มเป็น 10 mL

Disposition: ใน anterior epistaxis ที่เลือดหยุดแล้วให้สังเกตอาการ 1 ชั่วโมง F/U ENT ใน 48 ชั่วโมง (ถ้าใส่ไว้ > 48 ชั่วโมง ให้ amoxicillin-clavulanic acid ร่วมด้วย),แนะนำวิธีหยุดเลือด,ให้ oxymetazoline; หยุด NSAIDs 3-4 วัน; ถ้าใช้ warfarin และ INR อยู่ในระดับที่ต้องการ ไม่ต้องหยุดยา

Nasal fractures (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

ประเมินตาม ATLS ดูเรื่อง maxillofacial injuries
อาจตรวจพบ periorbital ecchymosis, profuse epistaxis, nasal bone mobility (นิ้วชี้และนิ้วโป้งจับสันจมูก โยก nasal pyramid เข้า-ออก); ตรวจ anterior rhinoscopy (หลังจาก remove clot และทำให้เลือดหยุดแล้ว) เพื่อดู septal deviation/hematoma/fracture, mucosal laceration
Ix: ไม่จำเป็น เพราะสามารถตรวจพบจากการตรวจร่างกาย; อาจทำ US หรือ plain film
Tx: นัด F/U ENT 6-10 วัน หรือในเด็กนัด 2-4 วัน; ถ้ามี laceration ให้รักษาเหมือน open fracture; ถ้ามี CSF rhinorrhea ให้ทำ CT และ consult ENT หรือ neurosurgeon

Nasal septal hematoma (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

ต้องรีบทำ I&D เพื่อป้องกัน ischemic necrosis ทำให้เกิด saddle deformity และ nasal obstruction; infected hematoma ทำให้เป็น abscess, sepsis, osteomyelitis, cavernous sinus thrombosis, meningitis, intracranial abscess

Tx:

ให้อยู่ในท่า “sniffing” position ใช้สำลีชุบ 0.05% oxymetazoline + 4% lidocaine (1:1) ใส่ไว้ในจมูก 5 นาที
Small horizontal incision แค่ชั้น mucosa และ remove clot ออกไป
ทำ bilateral anterior nasal packing ด้วย nasal tampons ที่เคลือบด้วย ATB ointment
F/U ENT 24 ชั่วโมง อาจให้ PO ATB ถ้าต้องใส่ packing > 24 ชั่วโมง

Nasal foreign bodies (ดูเรื่อง otolaryngologic procedures)

ในรายที่ไม่ได้ประวัติ FB ให้สงสัยถ้ามาด้วย purulent unilateral nasal discharge หรือ recurrent unilateral epistaxis; ดูเรื่อง Pediatric: nose, sinuses emergencies

Sinusitis, Rhinosinusitis

แบ่งตามระยะเวลาที่เป็นออกเป็น acute (< 12 สัปดาห์) และ chronic (> 12 สัปดาห์)

Recurrent acute คือ เป็น >4 ครั้ง (> 6 ครั้ง ในเด็ก)ต่อปี ต้องหา predisposing factor
Acute exacerbation on chronic คือ มีอาการตลอดไม่หายสนิท แต่มีกำเริบเป็นพักๆ

Acute rhinosinusitis กำหนดเกณฑ์วินิจฉัย คือ

มีอาการ 2/4 อาการ โดยต้องมี nasal obstructionหรือ discolored dischargeอย่างน้อย 1 อย่าง ร่วมกับ อาการรอง ได้แก่ frontal pain/headacheหรือ smell disturbance(หรือ coughในเด็ก)
เป็นมานาน > 10 วันหรือ อาการแย่ลงหลัง 5 วัน

ตรวจ anterior rhinoscopy; ไม่แนะนำให้ทำ plain film หรือ CT scan
ทำ saline irrigation,ให้ topical intranasal corticosteroid, second gen antihistamine (ในรายที่มี AR ร่วมด้วย), nasal decongestant (ไม่เกิน5 วัน/เดือน เฉพาะในรายที่มี nasal obstruction)
พิจารณาให้ PO ATB ในรายที่มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ น้ำมูกเป็นหนอง ปวดใบหน้าบริเวณแก้มและฟันบน มีไข้ > 38^oC ตรวจพบหนองในโพรงจมูก หนองไหลลงคอหรือที่ middle meatus

First line ให้ high dose amoxicillin หรือ standard dose amoxicillin-clavulanate [(500/125) BID หรือ (875/125) BID] x 7-14 วัน; แพ้ penicillin ให้ doxycycline, 3^rd-gen cephalosporin
Second line สำหรับ severe infection, เคยได้ ATB มาใน 3 เดือน, frontal/sphenoid sinusitis, โรคเรื้อรัง, หรือ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้ high dose amoxicillin-clavulanate [(2000/125) extended release BID], ceftriaxone
Third line: fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin); ห้ามให้ levofloxacin ในเด็ก < 16 ปี

ถ้าอาการไม่ดีขึ้นใน 48 ชั่วโมง (severe symptoms) หรือ 14 วัน (moderate symptoms) ให้ F/U ENT เพื่อทำ nasal endoscopy หรือ imaging
Complications ได้แก่meningitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial abscess, orbital cellulitis; frontal sinusitis ทำให้เกิด osteomyelitis ของ frontal bone (Pott’s puffy tumor), extradural/subdural empyema

Ref: Tintinalli ed8th, Thai evidenced-base ARS 2018

↧

Undifferentiated hypotension ultrasound

April 9, 2019, 1:24 am

≫ Next: Approach to chest pain, NSTE-ACS

≪ Previous: Nose, sinuses emergencies

Undifferentiated hypotension ultrasound

Point-of-care US ทำเพื่อช่วยวินิจฉัยสาเหตุของ hypotension โดยเฉพาะในรายที่การซักประวัติและตรวจร่างกายยังไม่สามารถบอกได้อย่างมั่นใจว่าสาเหตุเกิดจากอะไร นอกจากนี้ยังเป็นเครื่องมือที่ใช้ประเมินว่าผู้ป่วยน่าจะตอบสนองต่อการให้สารน้ำหรือไม่

วิธีการ

ดูเรื่อง basic echocardiography, basic US

US heart

Pericardium ดูว่ามี pericardial effusion และมี signs ของ cardiac tamponade หรือไม่ ได้แก่ diastolic collapse ของ right atrium (most sensitive), diastolic collapse ของ right ventricle และ left sides chamber collapse (most specific)
Left ventricleเพื่อประเมิน systolic LV function ถ้า poor LVEF สาเหตุว่ามี pump failure (cardiogenic shock) หรือในทางตรงข้ามถ้า cardiac chamber มีขนาดเล็กและมี hyperdynamic LV สาเหตุน่าจะเกิดจาก distributive shock (sepsis, hypovolumia)
Right ventricleเพื่อดูขนาดของ RV เทียบกับ LV ถ้า RV/LV ratio > 1:1 สาเหตุอาจเกิดจาก pulmonary embolism (หรือ pulmonary HT); นอกจากนี้ยังอาจดู RV infraction ได้ (poor RV contractility)
Inferior vena cavaดูขนาดและ collapsibility ถ้า collapsing IVC ในช่วง end-expiration สาเหตุว่ามี hypovolemia (hemorrhage, sepsis) แต่ถ้า dilated IVC (> 2 ซม.) จะสนับสนุนสาเหตุจาก cardiac tamponade, PE, หรือ cardiogenic shock

US chest + abdomen

Lung, pleural space

Lung sliding sign ถ้า absence แสดงว่าอาจมี pneumothorax
B lines ถ้ามีแสดงว่ามี pulmonary edema ซึ่งอาจเกิดจาก pump failure หรือ volume overload (จาก fluid resuscitation)
Pleural effusion อาจเป็น empyema หรือ hemothorax

Peritoneal cavityดู peritoneal fluid ซึ่งอาจเป็น blood (จาก trauma) หรือ ascites (SBP ใน cirrhosis)

Major arteries and veins

Aortaอาจเห็น thoracic หรือ abdominal aneurysm หรือ intimal flap จาก aortic dissection
Proximal lower extremityveinดู DVT ของ femoral vein ถ้ามีอาจเป็นสาเหตุของPE

ข้อดี

สามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว หรืออย่างน้อยทำให้การวินิจฉัยแยกโรคแคบลง ส่งผลให้การรักษามีความรวดเร็วและทำได้ด้วยความมั่นใจ (fluid therapy, pericardial drainage, chest tube, thrombolytic therapy)

ข้อเสีย

POC heart US เมื่อเทียบกับ comprehensive echocardiography มีความไวน้อยกว่า โดยเฉพาะใน complex effusion และได้รายละเอียดน้อยกว่า เช่น regional wall motion abnormality, valvular dysfunction, ventricular septal wall perforation, ruptured aortic aneurysm, aortic dissection เป็นต้น
FAST เมื่อเทียบกับ CT scan พบว่ามี sensitivity ได้ตั้งแต่ 40-100% (operator dependent) ซึ่งต้องมี blood ใน peritoneal cavity > 200 mL และไม่สามารถบอก solid organ injuries อื่นๆได้ นอกจากนี้ยังไม่สามารถแยกระหว่าง blood จาก body fluids อื่นๆ

ในปัจจุบันพบว่าการทำ POC ultrasound ไม่ทำให้ survival rate ที่ 30 วัน, length of stay, CT scan rate, inotrope หรือ IV use ดีขึ้น จึงแนะนำให้ทำ POC ultrasound เฉพาะในรายที่ยังไม่สามารถให้การวินิจฉัย undifferentiated shock ด้วยอาการทางคลินิก การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ และอาจยังไม่ปลอดภัยในการไปทำ definite imaging

Ref: Up-to-date

↧

Approach to chest pain, NSTE-ACS

April 17, 2019, 8:32 pm

≫ Next: Interfacility transfer

≪ Previous: Undifferentiated hypotension ultrasound

Approach to chest pain, NSTE-ACS

นิยาม

Acute MI= positive hs-Tn + (ischemic symptoms หรือ new ST-T change/LBBB หรือ pathological Q wave หรือ positive finding จาก imaging หรือ angiography)
MI แบ่งเป็นtype 1 MIคือ เกิดจาก intramural thrombus ซึ่งเป็นผลจาก atherosclerotic plaque rupture, ulceration, fissure, erosion, หรือ dissection เป็นต้น และtype 2 MIคือ เกิดจาก oxygen supply และ demand ไม่สมดุลกัน เช่น coronary spasm, arrhythmias, anemia, hypoxia, หรือ hypotension เป็นต้น
Unstable anginaคือ มี myocardial ischemia แต่ไม่มี myocardial necrosis ซึ่งพบภาวะนี้น้อยลงจากการที่มี high-sensitivity cardiac troponin (hs-Tn) ในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเสียชีวิตต่ำกว่า NSTEMI และได้ประโยชน์น้อยกว่าจากการรักษาด้วย intensifies antiplatelet therapy หรือ early invasive strategy

Triage

ผู้ป่วยที่สงสัย ACS (visceral-type chest pain, abnormal vital signs, significant vascular disease risks, dysnea) เข้าสู่ ER
ประเมินโดยการซักประวัติ ตรวจร่ากายเฉพาะในส่วนที่สำคัญและทำ 12-lead ECG ภายใน 10 นาที (Door to Data) ค้นหาและรักษา life-threatening conditions

ซักประวัติ

ลักษณะอาการปวด และอาการร่วม: location, distribution, radiation, quality, onset, duration, frequency, precipitating & relieving factors

Typical chest painจะมีอาการแน่นกลางอก เหมือนมีอะไรมาทับ ปวดร้าวไปแขนซ้าย (แขนขวา หรือ สองแขน ก็พบได้)คอ กราม อาจปวดเป็นพักๆ (มักนานหลายนาที)หรือปวดตลอด และอาจมีอาการร่วม เช่นเหงื่อแตก คลื่นไส้ เหนื่อย หน้ามืด เป็นลม เป็นต้น
Atypical chest painเช่น ปวดลิ้นปี่ ปวดท้องเหมือนอาหารไม่ย่อย หรือมีแต่อาการเหนื่อย ซึ่งมักพบเป็นอาการนำในกลุ่มคนสูงอายุ ผู้หญิง เบาหวาน สมองเสื่อม ไตวายเรื้อรัง
ถ้าอาการถูกกระตุ้นจากการออกกำลังและดีขึ้นเมื่อพักจะช่วยสนับสนุนว่าเป็น myocardial ischemia แต่อาการที่ดีขึ้นจากการใช้ nitrate ไม่จำเพาะกับ angina pain

ประวัติเสี่ยงต่อ ACSเช่น คนสูงอายุ ผู้ชาย เบาหวาน ไขมัน ความดัน ไตเสื่อม ประวัติ CAD, PAD, หรือ carotid artery disease และ ประวัติครอบครัวเป็น CAD
ภาวะที่กระตุ้นให้เกิด AMI เช่น anemia, infection, inflammation, fever, metabolic, หรือ endocrine (โดยเฉพาะ thyroid) disorders

ตรวจร่างกาย

ใน NSTE-ACS มักตรวจไม่พบความผิดปกติชัดเจน สิ่งที่อาจตรวจพบ เช่น systolic murmur (ischemic mitral regurgitation), signs of heart failure, electrical instability
อาจตรวจพบสาเหตุของ chest pain อื่นๆจากการตรวจร่างกาย เช่น

CVS: aortic dissection, pericarditis, pericardial tamponade, mitral valve prolapse, aortic stenosis
RS: pulmonary embolism, pneumothorax, pneumonia, pleurisy
GI: esophageal rupture (Boerhaave’s syndrome), dyspepsia with reflux, cholecystitis, pancreatitis
Chest wall pain syndrome: costosternal syndrome, costochondritis (Tietze’s syndrome), precordial catch syndrome, xiphodynia, radicular syndromes, intercostal nerve syndromes, fibromyalgia

อาจตรวจพบภาวะที่กระตุ้นให้เกิด AMI เช่น anemia, thyrotoxicosis (sweating, tremor)
การตรวจพบจุดกดเจ็บที่หน้าอกมี NPV ต่อ NSTE-ACS สูง

Investigations

CBC, Cr, glucose; INR ในรายที่ on VKA
ECG:

ใน NSTE-ACS พบความผิดปกติจาก 12-lead ECG ได้ประมาณ 2/3 ได้แก่ ST depression, transient ST elevation, T-wave changes
ถ้า 12-lead ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้และยังมีอาการของ ongoing myocardial ischemia ให้พิจารณาทำ V7-V9 (left circumflex) และ V3R, V4R (right ventricle) เพิ่มเติม

High sensitive-cardiac Troponin

ภาวะนอกเหนือจาก AMI ที่ทำให้ hs-Tn เพิ่มขึ้น ที่พบบ่อย ได้แก่ tachyarrhythmia, heart failure, hypertensive emergencies, critical illness (เช่น shock, sepsis, burns), myocarditis, Tako-Tsubo cardiomyopathy, structural heart disease (เช่น aortic stenosis), aortic dissection, pulmonary embolism, pulmonary HT, renal dysfunction
ต้องนึกถึงโรคอื่นที่มาด้วยอาการ chest pain และมี troponin เพิ่มขึ้น เช่น aortic dissection, pulmonary embolism

Others biomarker เช่น CK-MB มีบทบาทในการวินิจฉัย early reinfraction เพราะ ระดับของ CK-MB ลดลงก่อน cardiac troponin; copeptin ใช้ในที่ที่ไม่มี hs-Tn ในการ early rule-out MI
Imaging

CXR แนะนำให้ทำทุกราย เพื่อช่วยวินิจฉัย pneumonia, CHF, esophageal rupture, pneumothorax
Echocardiography ช่วยวินิจฉัย AMI, aortic dissection, pericardial effusion, aortic valve stenosis, pulmonary embolism
MDCT ช่วยในการวินิจฉัย CAD (ดู algorithm ด้านล่าง), pulmonary embolism, aortic dissection, tension pneumothorax, esophageal rupture
อื่นๆ เช่น stress echocardiography, cardiac MRI, nuclear myocardial perfusion, US abdomen

“Rule-in” และ “rule-out” algorithms

The 0 h/1 h algorithm ดูรูปด้านล่าง

ถ้าผู้ป่วยมาเร็ว (ภายใน 1 ชั่วโมง)การตรวจ cardiac Tn ครั้งที่สองควรทำที่ 3 ชั่วโมง
มีกลุ่มที่ cardiac Tn ขึ้นช้าประมาณ 1% ถ้ายังสงสัยมากหรือมีอาการซ้ำควรทำ serial test อีก
กลุ่มที่ยัง R/I และ R/O ไม่ได้ ต้องตรวจเพิ่มเติม เช่น ถ้ามาเร็วให้ตรวจ cardiac Tn ที่ 3 ชั่วโมง ในรายที่สงสัย NSTE-ACS มากควรพิจารณาทำ coronary angiography ส่วนในรายที่สงสัยน้อย-ปานกลาง อาจทำ CT coronary angiography

The 0 h/3 h algorithm

ค่า ULN ของ hs-TnI คือ 26 ng/L (ถ้าแยกเพศเป็นผู้หญิง 16 ng/L และผู้ชาย 34 ng/L ) และ hs-TnT คือ 14 ng/L
Rule-in เมื่อค่าของ hs-TnT (Elecsys) หรือ hs-TnI (Architect) > 52 ng/L
Rule-in (ที่มา JW Pickering 2016) เมื่อ retest อีก 3 ชั่วโมงแล้วพบว่า hs-Tn > ULN ร่วมกับ

delta change เพิ่ม > 20% ในกรณีที่ผล hs-Tn ครั้งแรก > ULN หรือ
delta change เพิ่ม > 50% ของค่า ULN (คือ hs-TnI เพิ่ม > 13 ng/L และ hs-TnT เพิ่ม > 7 ng/L) ในกรณีที่ผล hs-Tn ครั้งแรก < ULN

Rule-in (ที่มา Asia-pacific consensus 2017) เมื่อ retest อีก 3 ชั่วโมงแล้วค่า hs-TnI > ULN + delta change เพิ่มขึ้น > 50%

ประเมิน risk score

Ischemic riskเพื่อประเมินพยากรณ์โรค แนะนำให้ใช้ GRACE 2.0 risk calculation
Bleeding risk ในรายที่ต้องทำ coronary angiography แนะนำให้ใช้ CRUSADE score

การรักษา NSTE-ACS

ECG monitoringแนะนำให้ติด defibrillator patch ในรายที่มี ongoing ischemia ระหว่างรอทำ urgent revascularization
O₂ supplementเฉพาะในรายที่ O₂ saturation < 90% หรือมี respiratory distress
Nitrateให้ในรายที่ยังมี ongoing chest pain, hypertension, heart failure ให้ในรูป IV drip จะมีประสิทธิภาพมากกว่า sublingual ให้เพิ่ม dose จนกระทั่งไม่มีอาการ และ BP กลับมาเป็นปกติ; ห้ามให้ในรายที่ได้ sildenafil หรือ vardenafilมาภายใน 24 ชม.หรือ tadalafil มาภายใน 48 ชม.
β-blockerแนะนำให้ในรายที่ยังมี ongoing ischemia เช่น metoprolol 25-50 mg PO; ข้อห้าม ได้แก่ อายุ> 70ปี, SBP < 120, HR > 110, severe LV dysfunction, bradycardia, heart block, PR interval > 0.24s, reactive airway disease

ยังไม่จำเป็นต้องรีบให้ถ้ายังไม่ทราบ ventricular function และไม่ควรให้ถ้าสงสัยสาเหตุจาก coronary vasospasm หรือ cocaine use (พิจารณาให้ CCB, nitrate แทน)

Morphine sulfate1-5 mg IV/SC ในรายที่ยังมี ischemic symptoms หลังให้ nitrate และ beta-blocker
Aspirinloading dose 150-300 mg (aspirin-naive) then 75-100 mg PO OD
P2Y₁₂ inhibitorให้เสริมจาก aspirin นาน 12 เดือน ถ้าไม่มีข้อห้าม

Ticargrelor (180 mg loading dose then 90 mg PO BID) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ใน moderate-high risk (elevated Tn);ข้อห้าม คือ Hx ICH, ongoing bleeding
Presugrel (60 mg loading dose then 10 mg OD) แนะนำถ้าจะไปทำ PCI; ข้อห้าม คือ Hx ICH, stroke/TIA, ongoing bleeding; ไม่แนะนำในคนอายุ > 75 ปี หรือ น้ำหนัก < 60 กก.
Clopidogrel (300-600 mg loading dose then 75 mg OD)ในรายที่ให้สองตัวแรกไม่ได้ หรือต้องใช้ oral anticoagulant

PPIให้ร่วมกับ DAPT ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ GIB (Hx GIB/ulcer, anticoagulant Tx, chronic NSAID/corticosteroid, หรือมี > 2 ข้อของ อายุ > 65 ปี, dyspepsia, GERD, H. pylori infection, chronic alcohol use)
Anticoagulant ให้เมื่อวินิจฉัยได้และหยุดหลังทำ PCI (ในรายที่ high ischemic risk + low bleeding risk อาจให้ rivaroxaban ต่อหลังหยุด parenteral anticoagulant นาน 1 ปี)

Fondaparinux2.5 mg SC OD (ไม่แนะนำถ้า GFR < 20) แนะนำให้ใช้ตัวนี้ เพราะ เป็นตัวที่มี efficacy-safety profile ดีที่สุดเมื่อเทียบกับตัวอื่นๆ (เมื่อไปทำ PCI ต้องให้ UFH bolus เพิ่มระหว่างทำ PCI)
Bivalirudinใช้ระหว่างทำ PCI สามารถเลือกใช้แทน UFH + GPIIb/IIIa inhibitors
UFH +/- GPIIb/IIIa ในรายที่จะไปทำ PCI ที่ยังไม่ได้ anticoagulant ตัวอื่น
Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 h (ถ้า GFR < 30 ให้ OD dose; ห้ามให้ถ้า GFE < 15) ในที่ที่ไม่มี fondaparinux ให้ใช้

Disposition

ช่วงเวลาที่แนะนำในการทำ revascularization ขึ้นอยู่กับ risk ดังรูปด้านล่าง
Unstable angina สามารถ admit ใน regular ward หรือ D/C และนัด F/U เพื่อทำ stress echocardiography
NSTEMI ให้ admit CCU + ECG monitoring

< 24 ชั่วโมง ใน low risk
> 24 ชั่วโมง ใน intermediate-high risk ได้แก่ hemodynamic unstable, major arrhythmias, LVEF < 40%, failed reperfusion, critical major coronary stenosis หรือ complication จากการ percutaneous revascularization

Ref: ESC 2015, Tintinalli ed 8th

↧

Interfacility transfer

May 7, 2019, 4:32 pm

≫ Next: Sexual transmitted infections

≪ Previous: Approach to chest pain, NSTE-ACS

ในระดับนโยบายให้แต่งตั้งคณะทำงาน เพื่อจัดทำแนวทางและขั้นตอนการประสานการส่งต่อ ตั้งศูนย์ประสานการส่งต่อ รวมทั้งส่งเสริมและสนับสนุนให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องดำเนินการตามคู่มือ ทำการกำกับดูแล ติดตาม และประเมินผล

ศูนย์ประสานการส่งต่อ มีแนวทางปฏิบัติที่ได้รับการยอมรับ เพื่อไม่ให้เกิดความล่าช้าในการส่งต่อผู้ป่วยมีระเบียบ เอกสารและเครื่องมือที่เป็นมาตรฐานเดียวกันในเครือข่าย

ทรัพยากรในการส่งต่อผู้ป่วย

1. บุคคลที่เดินทางไปกับผู้ป่วย (Accompanying the patient)

โรงพยาบาลต้องมีประกับภัยที่ครอบคลุมให้แก่บุคลากร และมั่นใจว่าเมื่อต้องใช้บุคลากรในการไปส่งต่อผู้ป่วยจะไม่ส่งผลกระทบต่อการทำงานอย่างอื่นในโรงพยาบาล

ตามคู่มือการปฏิบัติส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557 (สพฉ.) จะระบุคุณสมบัติของแพทย์ (เป็นแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน หรือผ่านการอบรม basic interfacility ground transport + ACLS/PALS/ATLS ที่เกี่ยวข้อง)และคุณสมบัติของพยาบาลดังตาราง

มีการแบ่งความความรุนแรงของผู้ป่วย (ตัดสินใจโดยแพทย์อาวุโส)และพิจารณาว่าต้องใช้บุคลากรระดับใด (ตารางด้านล่าง)ดังนี้

U: Unstableคือ มี unstable V/S หรือกลุ่มที่ต้องดูแลเฉพาะขั้นสูง เช่น post cardiac arrest, IABP, multiple trauma
H: Stable with High risk of deteriorationคือ ผู้ป่วยที่ unstable มาก่อน แต่ขณะนี้ stable หลังให้การรักษาอย่างเต็มที่
M: Stable with Medium risk of deteriorationคือ ต้องการ closed monitoring ทุก 5-15 นาที หรือได้ยา high risk เช่น heparin, NTG drip
L: Stable with Low risk of deteriorationคือ ต้องได้ IV fluid
N: Stable with No risk of deteriorationคือ ไม่จำเป็นต้องได้ IV fluid

ส่วนตัวผู้เขียนใช้แนวทางปฏิบัติของ AAGBI 2009 ที่แบ่งผู้ป่วยออกเป็น level และพิจารณาว่าควรใช้บุคลากรระดับใดดังนี้

Level 0:ผู้ป่วยจากหอผู้ป่วยทั่วไป ไม่ต้องใช้แพทย์ พยาบาลหรือ paramedic
Level 1:ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงว่าอาการอาจจะแย่ลง หรือย้ายออกจาก ICU ไม่นาน ทำการส่งต่อมายังหอผู้ป่วยฉุกเฉิน ต้องใช้ paramedic หรือพยาบาล
Level 2:ผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด (organ failure, ผู้ป่วยหลังผ่าตัด)ผู้ป่วยที่เพิ่งย้ายออกจาก ICU ต้องใช้แพทย์ ร่วมกับพยาบาลหรือ paramedic
Level 3:ผู้ป่วยที่ต้องการ advance respiratory support หรือ basic respiratory support ร่วมกับมี > 2 organ failure ต้องใช้แพทย์ ร่วมกับพยาบาลหรือ paramedic

2. รถพยาบาลและเครื่องมือดูคุณสมบัติของรถพยาบาลฉุกเฉินได้จากคู่มือการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557และแนวทางปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยของรถพยาบาลฉุกเฉิน 2557มีจุดเน้นที่สำคัญ เช่น

ต้องมี O₂supply และกำลังไฟฟ้าที่เพียงพอ
ยึดตรึงอุปกรณ์ทุกอย่าง เปลต้องติดแน่นกับรถ (ทนแรงได้ถึง 10 G ในทุกทิศทาง)
เครื่องมือต่างๆต้องมีความแข็งแรงมั่นคง ทนทาน น้ำหนักเบา อุปกรณ์ไฟฟ้าทุกอย่างต้องมีแบตเตอรี่ในตัวและมีแบตเตอรี่สำรอง
อุปกรณ์ monitor ที่เคลื่อนย้ายได้ต้องมีจอแสดงผลและวางอยู่ในตำแหน่งที่มองเห็นได้ชัดเจน เช่น ECG, SaO₂, NIBP, capnography, temperature และสัญญาณเตือนต้องเห็นและได้ยินอย่างชัดเจน
เครื่องช่วยหายใจแบบเคลื่อนย้ายได้(Portable mechanical ventilators) อย่างน้อยต้องมี disconnection และhigh pressure alarms สามารถปรับ mode PCV, CPAP ได้ และสามารถตั้ง PEEP, FiO₂, I:E ratio, RR, TV ได้
ถ้าเป็นไปได้อุปกรณ์ต่างๆควรเป็นมาตรฐานเดียวกันเพื่อให้การส่งต่อผู้ป่วยไม่มีการหยุดชะงัก เช่น ต้องหยุดยาเพื่อเปลี่ยนชนิดของสายน้ำเกลือให้เข้ากับยี่ห้อของ infusion pump หรือ สาย monitoring ไม่เข้ากัน

3. อุปกรณ์และยา ดูภาคผนวกในคู่มือการปฏิบัติการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557นอกจากยาและอุปกรณ์ตามมาตรฐานที่ต้องมีแล้วให้พิจารณาจากอาการทางคลินิกและโรคประจำตัวของผู้ป่วยว่าอาจต้องใช้ยาหรืออุปกรณ์ใดเพิ่มเติมเป็นพิเศษ

กระบวนการส่งต่อผู้ป่วย

1. การตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย (Decision to transfer)

สาเหตุของการส่งต่อ (refer out) มีหลายสาเหตุ เช่น เกินศักยภาพ ขาดเครื่องมือในการวินิจฉัย/รักษา ขาดผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน เตียง ICU เต็ม ปัญหาเรื่อง insurance หรือ finance เป็นต้น

การตัดสินใจต้องคำนึงถึงปัจจัยต่างๆ ได้แก่ เหตุผลในการส่งต่อ (clinical หรือ non-clinical [ซึ่งไม่ควรเดินทางกลางคืน]) ความเสี่ยงของผู้ป่วยและบุคลากรจากการเคลื่อนย้าย ต้องอาศัยบุคลากรที่มีประสบการณ์ เครื่องมือพิเศษ ยานพาหนะ และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น รวมถึงปัจจัยด้านญาติและผู้ดูแล

ทำเอกสารในการส่งต่อ ประกอบด้วย ชื่อแพทย์ที่ตัดสินใจ ระดับอาการของผู้ป่วย เบอร์ติดต่อ วัน-เวลาที่ทำการตัดสินใจ ถ้าเป็นผู้ป่วยที่ต้องนอน ICU หรือ unstable แพทย์ควรที่จะติดต่อกันโดยตรง และต้องมี informed consent (ยกเว้นกรณี life-threatening)

ศูนย์ประสานงาน อาจต้องติดต่อเรื่องเตียงกับหน่วยจัดการเตียง(bed service) ของรพ.ปลายทางก่อน หลังจากที่ทำการติดต่อเรื่องเตียงแล้ว ต้องทำการติดต่อแพทย์สาขาต่างๆที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย กระบวนการต่างๆต้องมีการบันทึก(ชื่อแพทย์ เบอร์ติดต่อ คำแนะนำต่างๆ) ซึ่งกระบวนการทั้งหมดอาจต้องใช้เวลาหลายชั่วโมง

2. การทำให้อาการคงที่ก่อนทำการส่งต่อผู้ป่วย (Stabilization before transfer)

ต้องจัดการเรื่อง Airway Breathing Circulation ให้เรียบร้อย เช่น ETT, tracheostomy, ETCO₂ monitoring, venous access, BP monitoring (invasive) เป็นต้น ซึ่งขึ้นอยู่กับความเร่งด่วนของปัญหาและศักยภาพในการรักษา อาจต้องใช้เวลาหลายชั่วโมงหลังจากที่ตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งการรักษาต่างๆไม่ควรหยุดชะงักเมื่อตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วยแล้ว

3. การดูแลผู้ป่วยในการส่งต่อ

การเตรียมตัวก่อนออกเดินทาง (Pre-departure)ได้แก่

Morning brief & Shift check: ตรวจสอบสภาพอากาศ ยานพาหนะ เครื่องมืออุปกรณ์และยาต่างๆพร้อมใช้งาน ตรวจสอบคู่มือการปฏิบัติงาน ระบบอำนวยการทางการแพทย์(medical control)ทั้งทางตรง (online) และทางอ้อม (offline)
Pre-departure brief: ตำแหน่งของผู้ป่วย อาการ ปัญหาที่คาดว่าจะพบ อาจต้องใช้เครื่องมือหรือยาพิเศษอะไรบ้าง ยาที่ได้อยู่ต้องเตรียมให้เพียงพอ เช่น inotropes, sedatives, analgesics, muscle relaxant

ประเมินก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วยจากหอผู้ป่วย

ตรวจสอบเอกสารใบส่งตัว ประวัติการเจ็บป่วย การรักษา ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลตรวจพิเศษอื่นๆ เหตุผลในการส่งต่อ ชื่อของแพทย์ผู้ส่งและรับ รวมทั้งเอกสารแบบประเมินการดูแลผู้ป่วยระหว่างการนำส่ง
Airway & C-spine protection: ประเมินทางเดินหายใจ ต้องดูดเสมหะหรือใส่ ETT ก่อนหรือไม่ ถ้าใส่ ETT แล้วให้ดูว่ายืนยันตำแหน่งแล้วหรือไม่ เบอร์อะไร ลึกเท่าไหร่ ยึดตรึง ไม่หักงอ ไม่มี cuff leak ต้องทำ spine immobilization หรือไม่
Breathing: ประเมิน oxygenation & ventilation ต้องให้ O₂ therapy หรือไม่ ต้อง assisted ventilation หรือไม่ ต้องใส่ ICD/Heimlich valve หรือไม่ และทำการยึดตรึงให้เหมาะสม ถ้าต้องใช้ portable mechanical ventilator ให้ทดลองติดตั้งกับผู้ป่วยก่อน และคำนวณปริมาณ O₂ให้เพียงพอ อุปกรณ์อื่นๆพร้อมใช้งานหรือไม่ เช่น suction, ventilator, pulse oximetry, ETCO₂
Circulation: ประเมิน hemodynamic มีภาวะ shock หรือ bleeding หรือไม่ ประเมิน venous access เบอร์อะไร ใช้งานได้ดีหรือไม่ กี่ตำแหน่ง ยึดตรึงไว้ดีแล้วหรือไม่ ใช้ inotrope อะไร dose เท่าไหร่ ทำการ monitor ECG, NIBP
Disability, Deformity, Drain, Drug: ประเมินระดับความรู้สึกตัว ต้องดามกระดูกแขนขาที่บาดเจ็บหรือไม่ ต้องใส่ NG tube/Foley’s catheter หรือไม่ ตรวจสอบตำแหน่งและการทำงานของท่อระบายต่างๆ และยึดตรึงให้แน่นหนา ไม่ควร clamp สาย drain เพราะอาจลืมปลดสาย clamp ได้ ต้อง restraints หรือไม่ ตรวจสอบยาทั้งชนิดและปริมาณ ให้ยา high alert ผ่านทาง syringe หรือ infusion pumpเท่านั้น

ประเมินผู้ป่วยเมื่อย้ายขึ้น Stretcher – ขึ้นรถ และระหว่างเดินทาง

ดูอาการของผู้ป่วย ตรวจสอบ airway breathing circulation disability drain drug
บน stretcher ให้ระวัง pressure area ตำแหน่งแขน-ขา ทำการ secure ผู้ป่วยกับ stretcher
ตรวจสอบ ETT, line ต่างๆปลอดภัยดีหรือไม่ IV ต่างๆไม่โดยบัง สามารถใช้ได้
ตรวจสอบเครื่องมือ อุปกรณ์ สามารถใช้งานได้ (ECG, BP, SpO₂, ETCO₂, +/- temperature monitoring; infusion pump) และยึดตรึงแล้ว
ยามีเพียงพอ ตรวจเช็คระบบไฟและ O₂ในรถพยาบาล
Ventilatorดู setting ของเครื่อง ทำงานได้ดีหรือไม่ pressure และ tidal volume ที่ได้
Staff safety equipment (life jacket, ทางออก, seat belt)

การเดินทาง

การขับรถไม่จำเป็นต้องใช้ความเร็วสูง เปิดสัญญาณไฟฉุกเฉิน และเปิดเสียงไซเลนเมื่อเป็นผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต เป้าหมายอยู่ที่การเดินทางอย่างราบรื่นและรวดเร็วโดยหลีกเลี่ยงการเร่งหรือการเบรกโดยไม่จำเป็น
บุคลากรต้องนั่งอยู่กับที่นั่งและสวมเข็มขัดนิรภัยตลอดเวลา ถ้าเกิดภาวะฉุกเฉินกับผู้ป่วยเช่นต้องเตรียมยาหรือทำหัตถการบางอย่าง ควรที่จะหยุดรถในที่ที่ปลอดภัยเสียก่อน ถ้าต้องออกนอกรถต้องใส่เสื้อที่เห็นได้ง่าย
การส่งต่อทาง air transport สำหรับกรณีที่ระยะทางไกล ที่ถนนเข้าถึงได้ยาก และต้องการบุคคลากรที่ผ่านการอบรมเป็นพิเศษ
ติดต่อประสานโรงพยาบาลปลายทางเป็นระยะ เพื่อแจ้งกำหนดและเตรียมความพร้อม ตรวจสอบผู้ป่วย สัญญาณชีพ อาการ เอกสาร เครื่องมือ อุปกรณ์ ก่อนถึงรพ.ปลายทาง

4. การส่งมอบผู้ป่วย

ประเมินความพร้อมและความปลอดภัยของผู้ป่วยฉุกเฉินก่อนส่งมอบสถานพยาบาลปลายทาง
ส่งมอบประวัติการเจ็บป่วย การดูแลรักษาเบื้องต้น อาการแสดงที่เปลี่ยนแปลง และการดูแลรักษาระหว่างการส่งต่อ อาการปัจจุบัน พร้อมส่งมอบเอกสาร เช่น แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลระหว่างส่งต่อ เอกสารประจำตัว
ผู้ป่วย เช่น ผล LAB, EKG และ Film X-Ray เป็นต้น ให้กับแพทย์หรือพยาบาลสถานพยาบาลปลายทาง
มีระบบการจัดการเพื่อให้มั่นใจได้ว่าบุคลากรและเครื่องมือต่างๆกลับมาสู่โรงพยาบาลโดยปลอดภัย

Refer: การปฏิบัติส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินระหว่างสถานพยาบาล 2557, AAGBI safety guideline,interhospital transfer 2009

↧

Sexual transmitted infections

May 8, 2019, 5:23 pm

≫ Next: Sepsis & Septic Shock

≪ Previous: Interfacility transfer

Sexual transmitted infections (STIs)

ซักประวัติ

อาการสำคัญและอาการร่วม เช่น ปัสสาวะแสบขัด มีมูกหรือหนองไหลจากท่อปัสสาวะ ตกขาวผิดปกติ สีเปลี่ยนจากเดิม ขาวปนเทา เหลืองหรือเขียวปนเทา คัน และมีกลิ่นที่ผิดปกติ
ประวัติเรื่องเพศสัมพันธ์ ได้แก่ คู่นอน (partner) เพศใดบ้าง จำนวนกี่คน ครั้งสุดท้ายเมื่อใด ทางไหนบ้าง (ปาก ช่องคลอด ทวารหนัก) คุมกำเนิดหรือไม่ อย่างไร มีการป้องกันการติดเชื้อหรือไม่ อย่างไร
ประวัติการติดเชื้อเพศสัมพันธ์และการรักษาในอดีต

ตรวจร่างกาย

ตรวจหาลักษณะของ syphilis (ผื่นนูนฝ่ามือ ฝ่าเท้า ผมร่วงเป็นหย่อม), HIV (ตรวจผิวหนัง ผม ช่องปาก ลิ้น ต่อมทอนซิล ต่อมน้ำเหลืองหน้าหู หลังหู คอ รักแร้ ข้อศอก)
ตรวจอวัยวะเพศและทวารหนัก ดูภายนอก หัวเหน่า หาแผล หูดหงอนไก่ หูดข้าวสุก โลน ไข่โลน ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ

ผู้ชาย ดูท่อปัสสาวะมีหนองหรือไม่ ถ้าไม่มีให้รีด 3-4 ครั้ง ถ้ามีให้เก็บทำ G/S ถ้าไม่มีให้ใช้ loop หรือลวดพันสำลีสอดลึก 2 ซม. (ห้ามทำถ้ามีหูดข้าวสุก) ส่ง cell count, G/Sเพื่อหา gram-negative intracellular diplococci
ผู้หญิง ใส่ speculum ดูการอักเสบ แผล หนองที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายในช่องคลอด ส่งตรวจหาเชื้อรา,พยาธิช่องคลอด, clue cells, G/S; ป้ายที่ปากมดลูกและรีดท่อปัสสาวะส่งตรวจ cell count, G/S, C/S; ทำ pap smear ปีละ 1 ครั้ง
ถ้าร่วมเพศทางปาก ให้ป้ายที่ tonsil และpharynx ทั้งสองข้างส่ง C/S
ถ้าร่วมเพศทางทวารหนัก ให้ตรวจดูภายนอก ทำ anal pap smear ปีละครั้ง; ทำ PR และ anoscope ใช้ loop หรือไม้พันสำลีป้ายภายในทวารหนัก ส่ง cell count, G/S, C/S

แนะนำการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆเช่น syphilisและ HIV ถ้าไม่เคยตรวจและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงใน 3 เดือน(ทุกรายนัด F/U ที่ 3 เดือนเพื่อตรวจซ้ำเมื่อเลย window period แล้ว); hepatitis B ถ้าไม่เคยตรวจหรือยังไม่มีภูมิคุ้มกัน

Syphilis (ซิฟิลิส)

Dx: ตรวจ Dark field microscope พบเชื้อจาก chancre (ระยะที่ 1)หรือ condyloma lata และ mucous patch (ระยะที่ 2); หรือตรวจ treponemal test ให้ผลบวก
Tx:

Primary/secondary syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM single dose หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 14 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 14 วัน หรือ azithromycin 2 gm PO single dose หรือ ceftriaxone 1-2 g IV/IM OD x 14 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน
Latent syphilis: benzathine penicillin G 2.4 mU IM weekly x 3 สัปดาห์ หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 28 วัน หรือ tetracycline 500 mg PO QID x 28 วัน

นัด F/U 1 เดือน (VDRL หรือ RPR titer รอตรวจซ้ำที่ 6-12 เดือน); ติดตามและรักษาคู่นอน
แนะนำเรื่อง Jarisch-Herxheimer reaction (fever, headache, myalgiaใน 24 ชั่วโมงแรก)

Gonorrhea (หนองใน)

Dx: เบื้องต้นทำ G/S พบ gram-negative intracellular diplococci และยืนยันด้วย C/S พบ Neisseria gonorrhoeaeหรือ nucleic acid test (NAT) ให้ผลบวก
Tx:

Uncomplicated gonorrhea(อวัยวะเพศ ทวารหนัก ช่องคอ): ceftriaxone 500 mg IM หรือ gentamicin 160-240 mg IV/IM (ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย)
Gonococcal conjunctivitis: ceftriaxone 1 g IV/IM (ต้องรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย) + ล้างตาด้วย saline ทุกชั่วโมง
Complicated gonorrhea (bartholin’s abscess, epididymitis, epididymo-orchitis, paraurethral abscess, periurethral abscess, cowperitis) รักษาเหมือน uncomplicated gonorrhea อย่างน้อย 2 วัน หรือ จนกว่าจะหาย
Disseminated gonococcal infection (skin petechiae/pustule, septic arthritis, tenosynovitis): ceftriaxone 1-2 g IV OD จนอาการดีขึ้นแล้วเปลี่ยนเป็น cefixime 400 mg PO BID x total 7 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; meningitis ให้ ceftriaxone 1 g IV q 12 h x 10-14 วัน + azithromycin 1 g PO single dose; endocarditis ให้ ceftriaxone 1 g IV q 12 h x 4 สัปดาห์ + azithromycin 1 g PO single dose

F/U 7 วัน ตรวจ G/S, C/S ซ้ำ (ถ้าตรวจ NAT ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์)รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์ 7 วันหลังการรักษา

Lymphogranuloma venereum (LGV) (กามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง)

Dx: จากอาการ (แผลเจ็บที่อวัยวะเพศ + ต่อมน้ำเหลืองโต [groove sign]); ยืนยันตรวจ Chlamydia trachomatis serovars L1, L2, L3
Tx: doxycycline 100 mg PO BID x 21 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 21 วัน; ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
F/U 3 สัปดาห์ รักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ

Nongonococcal urethritis (หนองในเทียม)

มีอาการปัสสาวะแสบขัด อาจมีมูกใสที่ท่อปัสสาวะ ในผู้หญิงมักมีปากมดลูกอักเสบ
Dx: urethral G/S มี PMN > 5 cells/oil field หรือมี mucopurulent discharge ที่ cervix ในผู้หญิง + ไม่พบ Gram negative intracellular diplococci หรือ Chlamydial test positive
Tx: azithromycin 1 gm PO single dose (ก่อนอาหาร 1 ชั่วโมง)หรือ doxycycline 100 mg PO BID x 14 วัน หรือ roxithromycin 150 mg PO BID x 14 วัน (ก่อนอาหาร 15 นาที)หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน
F/U 2 สัปดาห์ ตรวจ urethral G/Sรักษาคู่นอนภายใน 60 วันก่อนที่จะมีอาการ งดมีเพศสัมพันธ์จนรักษาครบ (หรือ 7 วันถ้าใช้ azithromycin)
ในรายที่ไม่หายให้คิดถึงเชื้ออื่นๆ ได้แก่ Mycoplasma genitalium หรือ Ureaplasma urealyticum ให้ moxifloxacin 400 mg OD x 7 วัน; Trichomonas vaginalis ให้ metronidazole 2 gm PO single dose hs

Chancoid (แผลริมอ่อน)

มีตุ่มนูนแดงเจ็บ ต่อมาแตกเป็นแผล ก้นแผลมีหนอง ขอบแผลนูนไม่แข็ง รอบๆแผลอักเสบแดง เจ็บมาก แผลเล็กๆจะรวมกันเป็นแผลใหญ่ มักเป็นที่หนังหุ้มปลายองคชาติ ช่องคลอด แคมเล็ก มีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต กดเจ็บ อาจแตกเป็นหนอง
Dx: หนองทำ G/S หรือ Unna-pappenheim พบ gram-negative short rod bacilli เรียงตัวเป็นลักษณะ school of fish
Tx: ceftriaxone 250 mg IM single dose หรือ ciprofloxacin 500 mg PO BID x 3 วัน หรือ erythromycin 500 mg PO QID x 7-14 วัน หรือ azithromycin 1 gm PO single dose IM
ถ้าต่อมน้ำเหลืองขาหนีบอักเสบ ให้ยา single dose แล้วต่อด้วย erythromycin 500 mg PO QID x 14 วัน ถ้ามีหนองให้ดูดออก (ไม่ควร I&D)
F/U 7 วัน รักษาคู่นอนแม้ไม่มีอาการ

Trichomonas (พยาธิช่องคลอด)

ผู้หญิงมีตกขาวผิดปกติ สีเหลืองออกเขียว มีกลิ่น อาจมีอาการแสบบริเวณอวัยวะเพศ ผู้ชายจะมีปัสสาวะแสบขัด
Dx: wet smearหรือ C/S พบ Trichomonas vaginalis
Tx: metronidazole 2 gm PO single dose หรือ tinidazole 2 gm PO single dose หรือ metronidazole 500 mg PO BID x 7 วัน; **งดแอลกอฮอล์จนหลังกิน metronidazole 24 ชั่วโมง และ 72 ชั่วโมงหลังกิน tinidazole เพราะจะเกิด disulfiram-like reaction
F/U 7 วันทำ wet smear ซ้ำ รักษาคู่นอน งดมีเพศสัมพันธ์ระหว่างรักษา

Anogenital herpes (เริมที่อวัยวะเพศและทวารหนัก)

มีตุ่มน้ำใส ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน มักพบที่บริเวณองคชาต ปลายองคชาต ปากช่องคลอด ก้น และช่องคลอด
Dx: ทำ Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ polykaryotic cell
Tx:

First episode: acyclovir 200 mg PO 5 times/d x 7-10 วัน หรือ acyclovir 400 mg PO TID x 7-10 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO BID x 7-10 วัน หรือ famciclovir 250 mg PO TID x 7-10 วัน; อาการ severeให้ acyclovir 5-10 mg/kg IV q 8 h x 7 วัน
Recurrence: acyclovir 400 mg PO TID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO BID x 5 วัน หรือ acyclovir 800 mg PO TID x 2 วัน หรือ valacyclovir 500 mg PO BID x 3-5 วัน หรือ valacyclovir 1 gm PO OD x 5 วัน หรือ famciclovir 125 mg PO BID x 5 วัน หรือ famciclovir 1 gm PO BID x 1 วัน หรือ famciclovir 500 mg PO OD then 250 mg PO BID x 2 วัน
Suppressive treatment (> 6 ครั้ง/ปี): acyclovir 400 mg PO BID หรือ valacyclovir 500 mg PO OD หรือ valcyclovir 1 gm PO OD หรือ famciclovir 250 mg PO BID; กินยา 1 ปีมาประเมินซ้ำ

F/U 7 วัน รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ

Condylomata acuminate (anogenital warts, หูดหงอนไก่)

Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือตัดชื้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา
Tx:

25% podophyllin [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก และห้ามทาเอง] หรือ 10% trichloroacetic acid (TCA) [ห้ามใช้ที่ท่อปัสสาวะ] ทา 1-4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 1-2 วัน/สัปดาห์ หรือ 5% imiquimod [ห้ามใช้ที่ปากมดลูก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ] ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์
ที่ปากท่อปัสสาวะใช้ podophyllinหรือ cryotherapy; ช่องคลอดและทวารหนักให้ทำ cryotherapy หรือ TCA หรือ ผ่าตัด

F/U ทำทุก 1 สัปดาห์ รักษาคู่นอนเมื่อมีอาการ เพศหญิงและฝ่ายรับทางทวารหนักแนะนำตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก/ทวารหนัก

Molluscum contagiosum (หูดข้าวสุก)

ตุ่มสีขาว ผิวเรียบ ตรงกลางตุ่มมีรอยบุ๋มขนาด 3-5 มม.ที่ต้นขา ขาหนีบ อวัยวะเพศ และท้องน้อย
Dx: วินิจฉัยด้วยตาเปล่า หรือยืนยันโดยย้อม Giemsa
Tx:

10-25% podophyllin ทา 4 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 2-3 วัน/สัปดาห์ หรือ imiquimod cream ทา 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก x 3 วัน/สัปดาห์ หรือ 0.1% tretinoin 0.1% cream ทาวันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน
ใช้เข็มฉีดยาสะกิดแล้วบีบเนื้อหูดสีขาวออก หรือ จี้ด้วยไฟฟ้า หรือ cryotherapy/liquid nitrogen หรือ Pulse Dye Laser

F/U 7 วัน ไม่จำเป็นต้องรักษาคู่นอน

Pediculosis pubis (โลน)

อาจพบไข่โลน ตัวโลนที่ขนบริเวณอวัยวะเพศ พบรอยโรคน้ำเงินเทาที่ไม่คัน (maculae ceruleae) ที่บริเวณหน้าท้องด้านล่างและต้นขา
Tx:

ที่อวัยวะเพศ: 1% gamma benzene hexachloride cream ทาบางๆหลังอาบน้ำทันที ทิ้งไว้ 12 ชั่วโมงแล้วล้างออก หรือ 5% permethrin cream ทาบางๆ ทิ้งไว้ข้ามคืน แล้วล้างออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์
ที่ขนตา (Phthiriasis palprabrarum): ให้ตัดขนตาออก หรือ ivermectin 250 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกัน 1 สัปดาห์; ควรหาโลนที่ขนหน้าอก รักแร้ คิ้ว เคราด้วย

F/U 7 วัน ทายาซ้ำอีกครั้ง ตรวจและรักษาคู่นอน 30 วันก่อนที่มีอาการ

Scabies (หิด)

คันมากทั่วตัว เว้นหน้าและศีรษะ มีรอยเกา รอยไช (burrows) ผิวหนังอักเสบ ตุ่มแดง (scabietic nodules) ที่อวัยวะเพศ
Dx: ตรวจพบตัวเชื้อ ไข่ แต่ถ้าประวัติและอาการเข้าได้ แม้ไม่พบหลักฐานอาจให้การรักษาไปก่อน
Tx: 5% permethrin cream ทาบางๆตั้งแต่คอถึงเท้า ทิ้งไว้ 8-14 ชั่วโมงแล้วล้างออก ทำซ้ำอีก 1 สัปดาห์ หรือ 25% benzyl benzoate emulsion หรือ ivermectin 200 mcg/kg PO x 2 ครั้ง ห่างกันภายใน 2 สัปดาห์; อาจให้ antihistamine และ topical steroid บริเวณตุ่มคัน
รักษาผู้สัมผัสโรคแม้ไม่มีอาการ เก็บเครื่องนุ่งห่มไว้ในถุงพลาสติก 72 ชั่วโมง

Pelvic inflammatory disease

ดูเรื่อง PID

Bacterial vaginosis

ดูเรื่อง vulvovaginitis

Vulvovaginal candidiasis

ดูเรื่อง vulvovaginitis

Ref: แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 (กรมควบคุมโรค), แนวทางการดูแลรักษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562 (กรมควบคุมโรค)

↧

Sepsis & Septic Shock

May 13, 2019, 1:15 am

≫ Next: Tuberculosis

≪ Previous: Sexual transmitted infections

Sepsis & Septic Shock

Sepsis คือ ภาวะ life-threatening organ dysfunction ที่เกิดจาก dysregulated host response ต่อ infection
Septic shockคือ ภาวะ sepsis ร่วมกับมี persistent hypotension ที่ต้องใช้ vasopressors เพื่อให้ MAP >65 mmHg และมี serum lactate > 2 mmol/L (18 mg/dL)แม้ว่าจะให้ volume resuscitation อย่างเพียงพอแล้วก็ตาม ซึ่งพบว่ามี mortality rate > 40%
qSOFA (quick SOFA)เป็นเครื่องมือในการคัดกรองอย่างง่ายในผู้ใหญ่ที่สงสัย infection ว่าต้องไปประเมิน SOFA score ต่อหรือไม่ ถือว่า positive เมื่อ qSOFA > 2 การประเมินประกอบไปด้วย

RR > 22/min
Altered mentation
SBP < 100 mmHg

SOFA scoreใช้ในการประเมินระดับของ organ dysfunction และ mortality rate ซึ่งในผู้ป่วยทั่วไปที่ไม่มีโรคประจำตัวจะถือว่า baseline SOFA score เท่ากับ “0” และจะใช้การเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันของ SOFA score > 2 แต้มเป็นเกณฑ์ในการบอกว่ามี organ dysfunction เกิดขึ้น ซึ่งจะมี mortality risk ประมาณ 10%

SOFA score

Initial resuscitation

Hour-1 bundle

แนะนำให้เริ่มการรักษาทันที ภายใน 1 ชั่วโมงนับตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาถึงจุดคัดแยกของรพ. (“Time zero” หรือ “time of presentation”) ซึ่งประกอบไปด้วย

ส่ง serum lactate และถ้าค่า > 2 mmol/Lควรตรวจซ้ำภายใน 2-4 ชั่วโมงเพื่อเป็นแนวทางในการ resuscitation
ทำ H/C >2 sets (aerobic และ anaerobic) ก่อนให้ ATB แต่ไม่ควรทำให้เกิดความล่าช้าในการให้ ATB
ให้ broad spectrum ATB > 1 ตัว
ให้ IV crystalloid > 30 ml/kg อย่างรวดเร็ว (< 3 ชั่วโมง)ในรายที่มี hypotension หรือ lactate >4 mmol/L แต่การให้ IVF หลังจากนี้ต้องประเมินอย่างรอบคอบว่ายังเป็น fluid responsive อยู่หรือไม่
เริ่มให้ vasopressor ภายในชั่วโมงแรก ในรายที่ยังมี hypotension ในระหว่างหรือหลังให้ IV fluid resuscitation เพื่อให้ MAP > 65 mmHg

เป้าหมายในการรักษาเป็นขั้นๆ จากคำแนะนำของ early goal-directed therapy (EGDT) [2012] แม้ว่าจากการศึกษาในเวลาต่อมาจะพบว่าไม่ช่วยลดอัตราตาย แต่ก็ยังสามารถพิจารณานำมาใช้ได้โดยไม่ทำให้เกิดอันตรายเพิ่มขึ้น

CVP 8 –12 mmHg (12-15 mmHg ถ้า on positive pressure ventilation)
MAP > 65 mmHg
U.O. > 0.5 mL/kg/h
ScvO₂> 70% หรือ SvO₂> 65%

ประเมินสาเหตุของ shock อื่นๆ ในรายที่ยังไม่แน่ใจจากประวัติและตรวจร่างกาย แนะนำให้ทำ hemodynamic assessment เช่น echocardiography
ประเมิน hemodynamic เพื่อเป็นแนวทางในการให้ fluid resuscitation แนะนำให้ใช้ dynamic assessment มากกว่า static assessment (เช่น CVP measurement) เพราะมีความถูกต้องมากกว่า ได้แก่

Passive leg raises หรือ fluid challenges แล้วประเมินว่าเป็น fluid responsive จากการเปลี่ยนแปลงของ stroke volume > 10% (วัดจาก echocardiography, calibrated pulse contour analysis, bioreactance, oesophageal/suprasternal Doppler, หรือ transpulmonary thermodilution)
Pulse pressure variationพบว่ายังมีความแม่นยำต่ำ

Diagnosis:

Cultures ก่อนให้ ATB (ถ้าไม่ทำให้การให้ ATB ช้าลง > 45 นาที)ประกอบด้วย

H/C >2 set (aerobic และ anaerobic) สามารถดูดพร้อมกับในทีเดียวได้เลย
ในรายที่มี intravascular catheter > 48 ชั่วโมง และสงสัย intravascular catheter-associated infection ให้ทำ H/C จาก catheter เพิ่มอย่างน้อย 1 set
C/S จากตำแหน่งอื่นๆที่สงสัย (urine, CSF, wound, secretion, body fluid)

Rapid test β-D-glucan หรือ rapid PCR assay ในรายที่สงสัย invasive candidiasisเพื่อช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย แต่ negative predictive value ไม่มากพอที่จะใช้ในการตัดสินใจ

Antimicrobial therapy

เริ่มให้ IV empirical antimicrobial (คลุมเชื้อที่เป็นไปได้ทั้งหมดทั้ง bacteria, virus,หรือ fungus) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ (“STAT” order)ไม่เกิน 1 ชั่วโมง
ในกรณีที่ IV access มีจำกัด (ในขณะที่ต้องให้ IV fluid resuscitation ไปด้วย) อาจพิจารณาเลือกยาที่สามารถให้แบบ IV bolus ได้ (เช่น β-lactam) หรือ เปิด IO access หรือ ให้แบบ IM (ยาที่สามารถให้ได้ ได้แก่ imipenem/cilastatin, cefepime, ceftriaxone, ertapenam)
การเลือก ATB ขึ้นกับหลายปัจจัย ได้แก่ ตำแหน่งที่ติดเชื้อ อุบัติการณ์ของเชื้อในรพ./ชุมชน อุบัติการณ์ของเชื้อดื้อยา ระบบภูมิคุ้มกับของผู้ป่วย (เช่น neutropenia, splenectomy, HIV), อายุ,โรคเรื้อรัง (DM, liver, renal failure), invasive device (central venous catheter, urinary catheter)

Board-spectrum ATB ที่มักเลือกให้ คือ board-spectrum carbapenam (เช่น meropenam, imipenem/cilastatin, doripenam)หรือ extended-range penicillin/β-lactamase inhibitor combination (เช่น piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate)
ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ multidrug-resistant pathogens (เช่น Pseudomonas, Acinetobacter), MRSA,หรือ atypical pathogen ควรให้ยาที่คลุมเชื้อนั้นๆเพิ่มเติมจากการให้ board-spectrum ATB
ในรายที่เสี่ยงต่อ invasive Candida infection ต้องให้ anti-Candidatherapy (โปรดศึกษาเพิ่มเติมจาก guideline ที่ reference)

Dose ของ ATB ที่เริ่มควรให้ในขนาดสูงของที่แนะนำ ส่วนการให้ต่อเนื่องสำหรับยาแต่ละตัวต้องพิจารณาตาม pharmacokinetic ของยา (โปรดศึกษาเพิ่มเติมจาก guideline ที่ reference)

Source control

ทำการค้นหา infectious fociและ control ให้เร็วที่สุด หลัง initial resuscitation โดยเลือกวิธีที่ invasive น้อยที่สุด
Intravascular device ที่สงสัยว่าเป็น source ของ sepsis ให้ remove ทันที หลังจากที่เปิด IV access ตำแหน่งอื่นได้

Fluid therapy

ให้ IV crystalloid > 30 ml/kg อย่างรวดเร็ว (< 3 ชั่วโมง)ในรายที่มี hypotension หรือ lactate > 4 mmol/L แต่การให้หลังจากนี้ต้องประเมินอย่างรอบคอบว่ายังเป็น fluid responsive อยู่หรือไม่
ในคนไข้ที่ต้องการ crystalloid ปริมาณมากสามารถให้ albumin แทนได้ เช่น 5%albumin 500 mL

Vasoactive medications

เริ่มให้ vasopressor ภายในชั่วโมงแรก ในรายที่ยังมี hypotension อยู่ในระหว่างหรือหลังให้ IV fluid resuscitation เพื่อให้ MAP >65 mmHg
Norepinephrine แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรก และอาจให้ vasopressin (up to 0.03 U/min) หรือ epinephrine เสริมเพื่อให้ MAP ได้ตามเป้าหมาย หรือให้ vasopressin เสริมเพื่อลด dose ของ NE ลง
Dopamine อาจใช้แทน NE เฉพาะในบางกลุ่ม เช่น low risk ต่อ tachyarrhythmia หรือมี bradycardia เป็นต้น
Dobutamine ในรายที่ยังมี persistent hypoperfusion แม้ว่าจะให้ fluid อย่างเพียงพอและให้ vasopressor แล้ว
ในรายที่ต้องให้ vasopressors แนะนำให้ใส่ arterial catheter

Corticosteroids

ในกรณีที่ septic shock ยังมี hypotension (> 1 ชั่วโมง) ภายหลังให้ fluid resuscitation และ vasopressor อย่างเพียงพอแล้ว แนะนำให้ hydrocortisone 200 mg IV drip in 24 hr และ tail off เมื่อไม่ได้ให้ vasopressor แล้ว

Supportive therapy

Blood products

แนะนำให้ RBC transfusion เฉพาะเมื่อ Hb < 7 mg/dL ยกเว้นบางกรณีเช่น MI, severe hypoxemia, acute hemorrhage
ไม่แนะนำให้ FFP แก้ coagulopathy ถ้าไม่มี bleeding หรือไม่มีแผนจะทำ invasive procedure
ให้ platelet transfusion ถ้า platelet counts< 10,000/mm³หรือ < 20,000/mm³ร่วมกับมี significant risk of bleeding หรือเพื่อให้ platelet counts >50,000/mm³ถ้ามี active bleeding, surgery,หรือ invasive procedures

Mechanical ventilationใน sepsis-induced ARDS แนะนำเป้าหมาย คือ TV 6 mL/kg (predicted BW), plateau pressure < 30 cmH₂O, higher PEEP > 5 cmH₂O (ปรับตาม PEEP/FiO₂titration table หรือ titrate PEEP จน plateau pressure ได้ 28 cmH₂O หรือปรับตาม lung compliance), ยกหัวเตียงสูง 30-45^o
Sedation และ analgesiaในรายที่ใช้ mechanical ventilation แนะนำให้ในขนาดที่น้อยที่สุดโดยปรับตาม sedation protocol แนะนำให้ใช้ propofol หรือ dexmedetomidine > BZD หรืออาจใช้ opioid อย่างเดียวโดยไม่ให้ยา sedation
Glucose control < 180 mg/dL โดยให้ insulin infusion และตรวจ glucose ซ้ำทุก 1-2 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่จึงตรวจซ้ำทุก 4 ชั่วโมง ถ้ามี arterial catheter แนะนำให้ตรวจจาก arterial blood > capillary blood
Renal replacement therapy (CRRT, IRRT) สำหรับ acute kidney injury ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อแก้ปัญหาเรื่อง creatinine เพิ่มขึ้นหรือ oliguria โดยที่ไม่มีข้อบ่งชี้อื่น
Sodium Bicarbonateไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษา hypoperfusion induced-lactic acidemia ที่ pH > 7.15
DVT prophylaxisในรายที่ไม่มีข้อห้าม แนะนำให้ LMWH > UFH ร่วมกับ mechanical prophylaxis
Stress ulcer prophylaxis(PPI หรือ H2RAs)เฉพาะในรายที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อ GI bleeding เช่น mechanical ventilation > 48 ชั่วโมง, coagulopathy, preexisting liver disease, ต้องทำ RRT, high organ failure score

Ref: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016;The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update

↧

Tuberculosis

May 15, 2019, 6:44 pm

≫ Next: HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

≪ Previous: Sepsis & Septic Shock

Tuberculosis

เกิดจากเชื้อใน genus Mycobacterium ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่ของวัณโรคในคน คือ M. tuberculosisส่วนเชื้อตัวอื่นที่ก่อโรคในคนได้ เช่น M. africanum, M. bovis

วัณโรคเป็น airborne-transmitted infectious disease แพร่กระจายทาง droplets ซึ่งประมาณ 30% ของผู้ที่สัมผัสใกล้ชิดผู้ป่วยวัณโรคในระยะแพร่กระจายจะติดเชื้อ ประมาณ 90% ของการติดเชื้อจะเป็นวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection; LTBI) ซึ่งไม่มีอาการและไม่แพร่เชื้อ (ในกลุ่มนี้อาจกลายเป็นวัณโรคกำเริบ [reactivated TB] ได้ในภายหลังประมาณ 10%)และอีก 10% จะป่วยเป็นวัณโรคปฐมภูมิ(primary TB) ภายใน 4-6 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ มักเกิดในเด็กเล็ก หรือ ผู้มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ

Pulmonary tuberculosis

การค้นหาโรค

ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง อาจมีหรือไม่มีอาการ เช่น DM, HIV, COPD, immunocompromised, silicosis, CKD, malnutrition, ผู้ต้องขังเรือนจำ, คนไร้บ้าน, ประชากรข้ามชาติ, ผู้สัมผัสวัณโรค, ผู้ติดยาเสพติด ติดสุรา, ผู้ป่วยผ่าตัดกระเพาะและลำไส้
หรือมีอาการ ไอนาน > 2 สัปดาห์ หรือมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่ง เช่น ไอไม่ทราบสาเหตุ ไอปนเลือด น้ำหนักลด ไข้ไม่ทราบสาเหตุ เหงื่อออกกลางคืน

Ix: ให้คัดกรองโดยการส่ง CXR ก่อน ถ้าเข้าได้จึงส่ง sputum AFB, sputum C/S, และ Xpert MTB/RIFหรือ LAMPตามความเหมาะสมต่อไป

CXRนำมาใช้คัดกรองได้และช่วยวินิจฉัยในผู้ที่มีหรือไม่มีอาการได้ แต่มีความจำเพาะต่ำ จึงต้องตรวจเสมหะหาเชื้อวัณโรคร่วมด้วยเสมอ

ลักษณะที่อาจเข้าได้ คือ reticulonodular หรือ cavity ที่ upper lobe แต่ต้องแยกกับโรคอื่นๆ
ลักษณะที่เข้าได้กับระยะลุกลาม คือ patchy infiltration +/- cavity lesion
ลักษณะที่เป็นรอยโรคเก่า เช่น fibrireticular infiltration +/- calcification

Sputum AFB

ให้ไอแรงๆหลอดลม (ไม่ใช้ขากจากลำคอ) อย่างน้อย 3 มล.(ครึ่งช้อนชา)และส่งตรวจทันที ถ้าไม่สามารถนำมาส่งได้ทุกวันให้แช่ตู้เย็นช่องธรรมดา ไม่เกิน1 สัปดาห์
ถ้าเสมหะมีคุณภาพให้ตรวจ > 2 ครั้ง (เก็บทันที และเก็บอีกครั้งตอนเช้า) ถ้าเสมหะไมมีคุณภาพให้เก็บ > 2 ครั้ง
ถ้าไอไม่ออก อาจใช้ 3% saline NB (ห้ามทำในคนที่เสี่ยงต่อ bronchospasm) หรือทำ bronchoscopy

C/Sเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัย ซึ่งแนะนำให้ทำทุกราย รวมทั้งการทดสอบความไวต่อยาก่อนเริ่มการรักษา
Nucleic acid amplification test (NAAT) เช่น PCR, real-time PCR, Xpert MTB/RIF, line probe assay, LAMP

เพิ่มความไวในการวินิจฉัยในผู้ที่สงสัยวัณโรค แต่ย้อมเสมหะไม่พบเชื้อ ให้ส่ง Xpert MTB/RIFหรือ LAMP
ทดสอบความไวต่อยา ถ้าสงสัยวัณโรคดื้อยา ได้แก่ เป็นซ้ำ ขาดยา สัมผัสวัณโรคดื้อยา หรือ กลุ่มเสี่ยง (DM, HIV, COPD, immunocompromised, silicosis, CKD, malnutrition, ผู้ต้องขังเรือนจำ, ผู้ติดยาเสพติด ติดสุรา, ผู้ป่วยผ่าตัดกระเพาะและลำไส้)

Tuberculin skin test, Interferon gamma release assay (IGRA) นำมาวินิจฉัยไม่ได้ บอกได้เคยติดเชื้อมาก่อนหรือไม่เท่านั้น

**ผู้ป่วยโรคเอดส์ที่มี CXR ปกติ แนะนำให้ตรวจ sputum AFB ถ้าสงสัยวัณโรค

Tx:

คำแนะนำก่อนเริ่มรักษา

Anti-HIV (ตรวจทุกราย)
LFTs (อายุ > 60 ปี, ดื่มสุราประจำ, โรคตับ,มีเชื้อไวรัสตับอักเสบ, HIV, malnutrition, pregnancy)
Cr (nephrotic syndrome, CKD, DM with renal impairment, สูงอายุ, ต้องใช้ยา aminoglycoside)
Eye examination (ผู้สูงอายุ หรือมีความผิดปกติของสายตา)
หยุดดื่มเหล้า

ส่วนใหญ่จะไม่ได้เริ่มให้การรักษาจากห้องฉุกเฉิน สูตรยาจะจำแนกตามประเภทของการติดเชื้อ

New(ผู้ป่วยใหม่ที่เชื้อไวต่อยา ไม่เคยรักษา หรือ เคยกินยา < 1 เดือน)ให้ 2HRZE/4IR
Treatment after interruption, วัณโรคดื้อยา, และการรักษาในผู้ป่วย HIV, liver disease, renal disease, pregnancyโปรดศึกษาจาก guideline ใน reference ด้านล่าง

**H=Isonazid 5 mg/kg/d; R=Rifampicin 10 mg/kg/d; Z=Pyrazinamide 25 mg/kg/d; E=Ethambutol 15 mg/kg/d; S=Streptomycin 15 mg/kg/d; Km=Kanamycin; Lfx=Levofloxacin; Eto=Ethionamide; PAS=Para-aminosalicylic acid; Cs=Cycloserine; ให้ pyridoxine 50-75 mg ร่วมกับ H

**ยาเม็ดรวม 4FDC=H75 R150 Z400 E275; 2FDC=H75 R150 สามารถกินตามน้ำหนัก 30-37, 38-54, 55-70 kg จะกินวันละ 2, 3, 4 เม็ดตามลำดับ

ผลข้างเคียง

อาการทางผิวหนัง

คันไม่มีผื่น ให้ antihistamine และกินยาต่อได้ อาการจะค่อยๆดีขึ้นในหลายสัปดาห์
ผื่นคล้ายสิว ไม่มี systemic symptoms ให้ยาต่อได้
Maculopapular rash หลายตำแหน่ง ให้หยุดยา ให้ antihistamine อาจให้ prednisolone ขนาดต่ำๆ
ผื่นรุนแรง + mucosal involvement ให้admit, หยุดยา, prednisolone 40-60 mg/d

คลื่นไส้ อาเจียนอาจเกิดจากผลข้างเคียงของยาซึ่งมักเป็นเฉพาะหลังกินยา ไม่เป็นทั้งวัน ส่วนอาการตับอักเสบมักเป็นหลังกินยาไปแล้วหลายสัปดาห์ มักมีอาการทั้งวัน และมีเบื่ออาหาร ให้ตรวจ AST/ALT, TB

ถ้า AST/ALT > 3 เท่าของค่าปกติ ให้หยุด H, R, Z และให้ E, quinolone, streptomycin ไปก่อน เมื่ออาการดีขึ้น และ liver enzyme ปกติ จึงค่อย rechallange H, R (ดูใน guideline)
ถ้า AST/ALT < 3 เท่าของค่าปกติ ให้กินยาต่อ นัดตรวจ AST/ALT 3 วัน

Abnormal LFTs โดยที่ไม่มีอาการผิดปกติ

ถ้า TB > 3 mg/dL (AST/ALT < 3 เท่า) ให้หยุด R
ถ้า AST/ALT < 5 ของค่าปกติ ให้กินยาต่อ นัดตรวจ AST/ALTทุก 1 สัปดาห์
ถ้า AST/ALT > 5 ของค่าปกติ ให้หยุด H, R, Z และให้ E, quinolone, streptomycin ไปก่อน

Optic neuritisมาด้วยมาเห็นสีผิดปกติ (แดง-เขียว เหลือง-น้ำเงิน) ตามัว ภาพตรงกลางดำมืด มองกลางคืนไม่ชัด กรอกตาแล้วเจ็บ เกิดจาก E ให้หยุดยา และปรึกษาจักษุแพทย์ กรณีที่อาการไม่ดีขึ้นอาจเกิดจาก INH
นอกจากนี้ยังมีอาการไม่พึงประสงค์จากยาต้านวัณโรคอื่นๆ เช่น seizure, hepatitis, renal toxicity, bone marrow suppression, hearing loss, vestibular disturbance, hypothyroidism, gastritis, peripheral neuropathy, psychosis, depression, arthralgia, N/V, hypokalemia/hypomagnesemia, skin discoloration, QT prolongation โปรดศึกษาจาก guideline ใน reference ด้านล่าง

ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งหลังให้การรักษาช่วงแรกจะมีอาการแย่ลง (fever, dyspnea, lymphadenopathy, hepatosplenomegaly, ascites, meningitis, worsening CNS lesion, hypercalcemia) เรียกว่า immune reconstitution syndromeเป็น inflammatory response จาก immune function ที่ดีขึ้น

Drug interaction

Rifampicinเป็น inducer ของ metabolism โดยเฉพาะ CYP450 จะลดระดับยาหลายชนิด เช่น ยาคุมกำเนิกลุ่ม estrogen ยากันชัก ยาป้องกันลิ่นเลือดแข็งตัว ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม ยาเคมีบำบัดบางกลุ่ม ยาเบาหวานบางกลุ่ม และยาที่มีผลมากๆได้แก่ cyclosporine, HIV-1 protease inhibitors, itraconazole
Isonazidเป็น inhibitor ต่อ CYP enzyme จะเพิ่มระดับยาจนเป็นพิษได้ เช่น phenytoin, CBZ และเพิ่มระดับของ BZD เช่น diazepam, triazolam
ผลกระตุ้นของ rifampicin จะมีมากกว่าผลยับยั้งของ isoniazid เมื่อใช้ร่วมกันจะลดระดับ phenytoin และ diazepam

การลดการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค

ไม่จำเป็นต้อง admit ในช่วง 2 สัปดาห์แรก ยกเว้นมีข้อบ่งชี้อื่น
วัณโรคปอดเสมหะบวก ให้แยกจากบุคคลอื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษา
วัณโรคปอดให้ใช้หน้ากากอนามัยปิดปากและจมูกตลอดเวลาเมื่ออยู่ร่วมกับคนอื่นอย่างน้อย 2 สัปดาห์แรกของการรักษา หรือ จนไม่ไอ หรือ ตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ
ใช้กระดาษปิดจมูก ปาก ขณะไอ จามในช่วงยังตรวจเสมหะพบเชื้อ ทิ้งกระดาษในภาชนะมีฝาปิดแล้วล้างมือทุกครั้ง บ้วนเสมหะใส่ชักโครกหรืออ่างล้างมือ ทำความสะอาด และล้างมือทุกครั้ง
ให้คนที่อยู่ร่วมบ้านกับผู้ป่วยมาตรวจคัดกรองหาวัณโรค โดยเฉพาะเด็กอายุ < 5 ปี

วัณโรคนอกปอด

การวินิจฉัยคือ มีลักษณะทางคลินิกและผล lab เข้าได้ เช่น pleural effusion เป็น exudate + lymphocyte เด่น + ADA สูงตามเกณฑ์ (pericardial effusion 40-45, CSF 20 U/L/min)หรือย้อมพบเชื้อ หรือ พยาธิวิทยาเข้าได้ หรือ C/S พบเชื้อ
สิ่งส่งตรวจให้ C/S และทดสอบความไวต่อยาทุกราย
พิจารณาทำ NAAT เช่น PCR ในรายที่ไม่สามารถวินิจฉัยด้วยวิธีมาตรฐานได้
ระยะเวลาในการรักษา LN, pleura, pericardial, urinary tract 6 mo; meningeal, brain > 12 mo, bone, joint 9-12 mo
แนะนำให้ corticosteroid ทุกรายใน TB meningitis และบางรายใน TB pericardial นาน 6-8 สัปดาห์
TB lymph node หลังรักษา ถ้าโตขึ้นให้ aspirate ถ้าไม่พบเชื้อให้กินยาต่อ ถ้าพบเชื้อให้ส่ง C/S แล้วปรัยยาตามผล C/S และการทดสอบความไวต่อยา

แนวทางการจัดการป้องกันวัณโรคสำหรับบุคลาการโรงพยาบาล

โปรดศึกษาจาก guideline ใน reference ด้านล่าง

Ref: แนวทางการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคในประเทศไทย 2018, Tintinalli ed8th

↧

HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

May 16, 2019, 6:37 pm

≫ Next: HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis (HIV oPEP)

≪ Previous: Tuberculosis

HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

ผู้ที่เหมาะต่อการให้ PrEP ได้แก่

ผู้มีคู่ผลเลือดบวก (ยังตรวจพบเชื้อไวรัสในเลือด) และไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง
ผู้ที่มาขอรับ Post-Exposure Prophylaxis (PEP) อยู่เป็นประจำโดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงลงได้
ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
ชายหรือหญิงที่ทำงานบริการทางเพศ
ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดภายใน 3 เดือน
ผู้ต้องขังที่เป็นผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด
ผู้ที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ภายใน 6 เดือนที่ผ่าน

ก่อนเริ่มยา PrEP ให้ประเมิน

อาการของการติดเชื้อ HIV และตรวจหา HIV (ตรวจ NAT หรือนัดมาตรวจซ้ำจนแน่ใจว่าไม่ติดเชื้อ)ตรวจที่ 1, 3 เดือนและทุก 3 เดือน
Cr (ไม่เริ่มยาถ้า GFR < 60)ตรวจทุก 6 เดือน
HBsAg, anti-HBs: ถ้า negative ทั้งสองอย่างให้ HepB vaccine, หรือถ้า HBsAg positive ให้นัดตรวจซ้ำที่ 6 เดือน (HBsAg กลายเป็น negative เองได้ > 95%) ถ้ายัง positive ให้ตรวจ ALT ทุก 6 เดือน (ถ้าไม่มีความเสี่ยงและจะหยุดยา แต่ ALTผิดปกติ ต้องให้ TDF หรือ TDF/FTC ต่อ)และคัดกรองภาวะตับแข็งด้วย AST to Platelet Ratio Index (APRI) score (ถ้า > 1 และจะหยุดยา ต้องให้ TDF หรือ TDF/FTC ต่อ) [ถ้ามี cirrhosis ต้องคัดกรองหา HCC ด้วยในชาย > 40 ปีและหญิง > 50 ปี หรือมีญาติสายตรงเป็น HCC ให้ทำ US + AFP ทุก 6-12 เดือน]
UPT: ให้ PrEP ก่อน > 1สัปดาห์และ 4 สัปดาห์หลังมีเพศสัมพันธ์ช่วงไข่ตก (ไม่ได้ใส่ถุงยางอนามัย); หญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตรให้กินยาถ้าสามียังมีเชื้อในเลือดหรือมีความเสี่ยงแต่ไม่ยอมตรวจเลือด
คัดกรอง STI (โดยเฉพาะ syphilis) ทุก 6 เดือน

ให้ TDF/FTC 300/200 mg วันละครั้ง จะเริ่มมีประสิทธิภาพหลังกินยา 7 วัน ติดตามผลข้างเคียงที่ 1, 3 เดือนและทุก 3 เดือน (N/V จะดีขึ้นใน 3-4 สัปดาห์; bone density ลดลง และ Cr เพิ่มขึ้น แต่จะกลับเป็นปกติหลังหยุดยา)
ถ้าไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงแล้ว ให้หยุดยาหลัง 4 สัปดาห์ (หลัง window period) และตรวจหา HIV ก่อนหยุดยาทุกครั้ง

Ref: Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017

↧