Bowel obstruction
Duodenum | Small Bowel | Colon |
Stenosis Foreign body (bezoars) Stricture SMA syndrome | Adhesions Hernia Intussusception Lymphoma Stricture | Carcinoma Fecal impaction Ulcerative colitis Volvulus Diverticulitis (stricture, abscess) Intussusception Pseudo-obstruction |
ซักประวัติ: ส่วนใหญ่ SBO จะปวดบิดตรงกลางท้อง (periumbilical) ส่วน LBO มักจะปวดตรงท้องส่วนล่าง (hypogastric) (ต่างจาก bowel ileus มักจะปวดตื้อๆและไม่รุนแรง) ไม่ถ่าย ไม่ผายลม (เฉพาะ complete obstruction)อาเจียนเป็น bile ถ้าเป็น proximal obstruction หรือเป็น feculent ถ้าเป็น distal ileal/LBO
- ประวัติผ่าตัด (adhesion เกิดได้ตั้งแต่ 2-3 สัปดาห์แรก), hernia, ปวดต้นขาด้านในในผู้หญิงสูงอายุ (femoral hernia), bariatric surgery (internal hernia หลังทำ Roux-en-Y), Peutz-Jeghers syndrome (Harmatomatous polyp ในคนอายุ 10-30 ปี), gall stone ileus, blunt trauma (duodenal hematoma), GI pyloroplasty (เสี่ยงต่อ bezoars), radiation (radiation enteritis), คนสูงอายุ bedridden หรือผู้ป่วยจิตเวชใช้ยากลุ่ม anticholinergic(เสี่ยงต่อ volvulus), คนท้อง (เสี่ยงต่อ cecal volvulus)
Ix:
- CBC (ถ้า WBC > 20,000/mm3สงสัย bowel gangrene, intra-abdominal abscess หรือ peritonitis; WBC > 40,000/mm3สงสัย mesenteric vascular occlusion), BUN, Cr, electrolytes, amylase, lipase, lactate; UA (sp.gr, ketonuria)
- Plain film abdomen supine, upright: ในรายที่สงสัย obstruction (พบ air fluid level > 2 ตำแหน่งใน dilated loops of bowel (> 2.5 cm) LR ~1.6), severe constipation หรือ free air
- CT abdomen with PO +/- IV contrast ถ้าอาการชัดเจนว่าเป็น obstruction เพื่อดู location, severity และ cause ของ obstruction
- US โดยใช้ curved หรือ linear probe 3.5-MHz พบ fluid-filled dilated small bowel (> 2.5 cm) อยู่ proximal ต่อ collapsed bowel และเห็น peristalsis (ที่ wall หรือ to-and-fro ของ spot echoes ภายใน fluid-filled dilated small bowel) พบว่าสามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วภายในห้องฉุกเฉิน
- IV fluid resuscitation โดย monitor BP, HR, UO
- NG tube ถ้ามี severe distention และ vomiting
- Consult surgeon; ส่วนใหญ่ SBO รักษาแบบ non-operative, ส่วน LBO ต้อง surgery
- R/O surgical emergencies: closed-loop obstruction (incarcerated hernia, complete colon obstruction with closed ileocecal valve, volvulus), bowel necrosis, cecal volvulus
- Preoperative broad-spectrum ATB: piperacillin-tazobactam 3.375 gms IV q 6 h, ampicillin-sulbactam 3 gm IV q 6 h, ticarcillin-clavulanate 3.1 gm IV q 6 h, carbapenem
Intestinal pseudo-obstruction (Ogilvie syndrome)
- มาด้วยอาการและ film เหมือน acute LBO แต่ไม่มี distal colonic obstruction
- Consult surgeon อาจทำ operative หรือ colonoscopic decompression