ซักประวัติ
- อาเจียนเป็นเลือดแดงสด (hematemesis) หรือเป็นสีคล้ำ (coffee-ground emesis) หรือถ่ายเป็นmelena ในคนอายุ < 50 ปี
- ซักประวัติหาสาเหตุเช่น อาเจียนนำมาก่อน (Mallory-Weiss tear), ประวัติ aortic graft (aortoenteric fistula), ประวัติยา ASA, glucocorticoids, NSAIDs, anticoagulants, alcohol; ประวัติ GIB ในอดีต
ตรวจร่างกาย
- Vital signs, signs of shock
- Signs of chronic liver disease (spider angiomas, palmar erythema, jaundice, gynecomastia), bleeding disorder, ดู skin signs ของ Peutz-Jeghers, Rendu-Osler-Weber, หรือ Gardner syndromes
- HEENT, abdominal examination, rectal exam (อาจพบ melena แต่ถ้าเป็น blood clot จะไม่ใช่ UGIH NLR 0.05)
Ix:
- G/M, CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, LFTs, PT, aPTT, lactate level
- ECG ในคนที่มี CAD
- NG lavage ช่วยยืนยันการวินิจฉัย หลังจานั้นให้ต่อ mild, intermittent suction
- UGI endoscopy
- Tagged red-cell scintigraphy หรือ visceral angiography ถ้าทำ endoscopy ไม่ได้
Tx:
- ประเมิน Riskโดยจะถือว่าเป็นกลุ่ม very low riskเมื่ออายุ < 60 ปี, ไม่มี major comorbidities (ไม่มีประวัติ variceal banding, clamping, cauterization, TIP shunt), ไม่มีประวัติอาเจียนเป็นเลือดแดง, NG aspirate ปกติ, hemodynamic stable, ผลเลือดปกติ
- หรือใช้ Glasgow-Blatchford Bleeding Score (ถ้า score = 0 สามารถ discharge ได้โดยไม่จำเป็นต้องส่องกล้อง)
- Resuscitation(protect airway, oxygen, ECG monitoring, IV access): ถ้ามี hemorrhagic shock ให้ดูเรื่องmassive transfusion protocols
- Blood transfusionในรายที่อาการไม่รุนแรงให้ PRC เมื่อ Hb <7 g/dL หรือ < 9 g/dL ในคนสูงอายุที่มีโรคประจำตัว
- แก้ไข coagulopathyดังนี้ (ดูเรื่อง anticoagulant/antifibrinolytic complication)
- ให้ FFP 10-15 mL/kg ถ้า fibrinogen < 100 mg/dL หรือ INR > 1.5 เท่าของค่าปกติ
- ให้ platelet ถ้า active bleeding และ platelet < 50,000/mm3
- ให้ prothrombin complex concentration (25-35-50 units/kg ถ้า INR < 4, 4-6, > 6 ตามลำดับ) ในผู้ป่วยที่กิน warfarin และมี active bleeding
- Proton pump inhibitorsให้ high dose ได้แก่ omeprazole, esomeprazole (nexium), pantoprazole (controloc) 80 mg IV bolus then drip 8 mg/h; lansoprazole (prevacid) 60 mg IV bolus then drip 6 mg/h
- Somatostatin analogsในรายที่สงสัย variceal bleeding ให้ teripressin 2 mg IV q 6 h (แนะนำ 1 mg IV ในคนไทย ไม่แนะนำในผู้ป่วยโรคหัวใจ), octreotide 50 mgIV bolus then drip 25-50 mg/hr
- Endoscopyแนะนำให้ทำภายใน 24 ชั่วโมง หรือในรายที่ unstable ให้ทำทันทีหลัง resuscitation; ก่อนทำ endoscopy ให้ pretreatment ด้วย ondansetron แล้วให้ยา analgesic (fentanyl) + ยา sedation (propofol, dormicum; ถ้า unstable ให้ etomidate, ketamine)
- Prokinetic drugช่วยในกรณีสงสัยจะมี fresh blood หรือ clot blood ตอนที่จะไป endocscopy
- Antibiotic prophylaxisในผู้ป่วย cirrhosis ให้ ciprofloxacin 400 mg IV BID หรือ ceftriaxone 1 gm IV OD
- Balloon tamponade(Sengstaken-Blakemore tube หรือ Minnesota taube) กรณีสงสัย variceal bleeding และยังมีเลือดออกมากหลังให้ somatostatin หรือ terlipressin 1-2 ชั่วโมงและไม่สามารถส่องกล้องได้ ใช้ S-B tube ใส่ลมใน gastric balloon 200-250 mL แล้วถ่วงด้วยน้ำหนัก 0.5 kg ถ้าเลือดไม่หยุดให้ใส่ลมใน esophageal balloon 20-40 mmHg โดยต่อ three way เข้ากับสายวัดความดัน ผู้ป่วยต้องใส่ NG tube ในจมูกอีกข้างเพื่อดูดน้ำลายที่อยู่เหนือ balloon และควรใส่ ETT ด้วย ทำการ x-ray เพื่อดูตำแหน่ง
- Surgeryในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและ endoscopy อาจทำ TIP shunt, esophageal transection, GE junction devascularization ใน variceal bleeding และทำ percutaneous embolization, gastrectomy ใน non-variceal bleeding
Ref:Tintinalli ed8th, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, First hour in Emergency Room 2013