Approach to chest pain, NSTE-ACS

นิยาม

• แนะนำให้บรรยาย chest pain ว่าเป็น cardiac, possibly cardiac,หรือ noncardiacโดยไม่แนะนำให้ใช้คำว่า atypicalเพราะมักทำให้เข้าใจผิดว่าไม่ใช่สาเหตุจากหัวใจ
• Acute chest painหมายถึง chest pain ที่รูปแบบ ความรุนแรง หรือ ระยะเวลาเปลี่ยนไปจากเดิม
• Stablechest painหมายถึง chronic chest pain ที่อาการสัมพันธ์กับปัจจัยกระตุ้น เช่น การออกแรง หรือ อารมณ

• ลักษณะของ chest pain อาจมีได้หลายลักษณะ (ดังรูป) และเป็นได้หลายตำแหน่งนอกจากหน้าอก ได้แก่ ไหล่ แขน คอ หลัง ท้องส่วนบน กราม

ซักประวัติ

• ลักษณะอาการปวด และอาการร่วม: location, distribution, radiation, quality, onset, duration, frequency, precipitating & relieving factors
• Characteranginaลักษณะที่สนับสนุน ได้แก่ อาการเจ็บ ไม่สบาย หนัก แน่น ทับ บีบ หรือ รัด ที่กลางอก;ลักษณะที่ไม่น่าใช่ ได้แก่ ปวดแปล๊บที่มากขึ้นเมื่อหายใจเข้าและเมื่อนอนราบ (pericarditis)
•  Onsetangina จะค่อยๆรุนแรงขึ้นในเวลาหลายนาที; ลักษณะที่ไม่น่าใช่ ได้แก่ ปวดฉีกทันทีทันใด (acute aortic syndrome), ปวดแปล๊บไม่กี่วินาที
• Locationลักษณะที่ไม่น่าใช่ angina ได้แก่ ปวดเป็นบริเวณเล็กๆ ปวดร้าวลงต่ำกว่าสะดือ
• Severityถ้าปวดเหมือนโดนฉีก ปวดรุนแรงมาก ทันทีทันใด โดยเฉพาะในคนที่มี HT หรือ bicuspid aortic valve หรือ aortic dilation ให้สงสัย acute aortic syndrome
• Precipitating factors angina มักโดนกระตุ้นจากการออกกำลัง อารมณ์รุนแรง ถ้าเกิดขึ้นขณะที่ไม่ได้ออกแรงมักเป็น ACS
• Relieving factorsการใช้ NTG แล้วดีขึ้น ไม่ได้ช่วยวินิจฉัย MI
• Associated symptoms MI มักพบอาการร่วม เช่น เหนื่อย ใจสั่น เหงื่อแตก เวียนศีรษะ หน้ามืด ปวดท้องส่วนบน แสบร้อนกลางอกโดยที่ไม่สัมพันธ์กับอาหาร และ คลื่นไส้ อาเจียน
• ผู้หญิงที่เป็น ACS จะมีอาการ chest pain แต่มักพบอาการร่วมได้บ่อยกว่าผู้ชาย เช่น คลื่นไส้ อ่อนเพลีย หายใจเหนื่อย ซึ่งอาจทำให้ได้รับการวินิจฉัยผิด
• คนสูงอายุ > 75 ปี ที่เป็น ACS อาจมาด้วยอาการอื่นนอกจาก chest pain ได้แก่ หายใจเหนื่อย เป็นลม สับสน ปวดท้อง หรือ ล้ม

ตรวจร่างกาย

• การตรวจเบื้องต้นเพื่อหา life-threatening ได้แก่ ACS, PE, aortic dissection, esophageal rupture
• ACSได้แก่ diaphoresis, tachypnea, tachycardia, hypotension, crackles, S3, MR murmur
• PEได้แก่ tachycardia + dyspnea (90%); pain with inspiration
• Aortic dissectionได้แก่ connective tissue disorders (เช่น Marfan syndrome), extremity pulse differential (30%); abrupt onset severe pain + pulse differential + widened mediastinum (> 80% probability), syncope (> 10%), AR (40%–75%)
• Esophageal ruptureได้แก่ emesis, SQ emphysema, pneumothorax (20%)
• ตรวจร่างกายตามระบบ ได้แก่ CVS(AS, AR, HCM, pericarditis, myocarditis), RS (pneumothorax, pneumonia), GI (esophagitis, PU, gall bladder disease), Chest wall pain syndrome (costochondritis, Tietze syndrome, Herpes zoster)

Investigations

• ECGต้องได้รับการทำและแปลผลภายใน 10 นาที
• ถ้า ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัย ACS ได้ (คือ ไม่มี STE, hyperacute T wave, LBBB, STD) ให้ serial ECG โดยดูตามอาการที่เปลี่ยนไป (และควรเปรียบเปรียบเทียบกับ ECG เก่าด้วย ถ้ามี)
• ถ้า 12-lead ECG ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้และยังมีอาการของ ongoing myocardial ischemia ให้พิจารณาทำ V7-V9 (left circumflex) และ V3R, V4R (right ventricle) เพิ่มเติม
• ECG ที่จะบดบังลักษณะของ ACS ได้แก่ LVH, BBB, ventricular pacing
• ECG อาจให้การวินิจฉัยอื่นๆนอกจาก ACSได้แก่ pericarditis, myocarditis, arrhythmia, electrolyte abnormalities, paced rhythm, hypertrophic cardiomyopathy, pulmonary hypertension, congenital long QT, หรือ normal variant
• High-sensitive cardiac Troponinในรายที่สงสัย ACS ต้องได้รับการตรวจโดยเร็วที่สุด
• CXRแนะนำให้ทำ เพื่อช่วยประเมิน ACS (heart size, pulmonary congestion) และช่วยวินิจฉัยโรคอื่น เช่น aortic dissection (wide mediastinum), pneumonia, pneumothorax, rib fractures, pulmonary embolism
• Imaging
• Echocardiography ช่วยวินิจฉัย AMI, aortic dissection, pericardial effusion, endocarditis, aortic valve stenosis, pulmonary embolism
• CTA chest, abdomen, pelvis กรณีสงสัย aortic dissection หรือทำ TEE, CMR แทน ถ้าทำ CT ไม่ได้
• CTA PE protocol กรณีสงสัย PE (ดูเรื่อง acute pulmonary embolism)

Clinical Decision Pathwaysสำหรับ suspected ACS (ไม่รวม STEMI)

**ใน guideline มี 6 pathway ที่แนะนำให้ใช้ได้ เช่น HEART, EDACS, ADAPT, NOTR, 2020 ESC/hs-cTn, 2016 ESC/GRACE

• 2020 ESC/hs-cTnThe 0 h/1 h algorithm(ดูรูปด้านล่าง)
• Low risk(rule out) คือ (onset > 3 h + hs-cTn “very low”) หรือ (hs-cTn “low” + delta 1-2 h “low”)
• Intermediate risk: เป็นกลุ่มที่ไม่สามารถ R/I หรือ R/O ได้
• High risk(rule in)คือ hs-cTn “high” หรือ delta 1-2 h “high”