Hypocalcemia (total Ca < 8.5 mg/dL; iCa < 4 mg/dL)
**1 mEq/L = 2 mg/dL = 0.5 mmol/L
สาเหตุ
- Hypoalbuminemia พบบ่อยที่สุด แต่ไม่ได้ส่งผลต่อ ionized Ca
- Hypoparathyroidismเช่น post parathyroidectomy, neck irradiation, radioiodine ablation, infiltrative disease (TB), hereditary syndromes, autoimmune disease
- Vitamin D deficiency(malnutrition, gastrectomy, intestinal bypass, liver failure, renal failure), malabsorption syndromes
- Alcoholism, Hypomagnesemia, Sepsis, Acute pancreatitis, Rhabdomyolysis, Massive transfusion
- Drugsเช่น cinacalet, cisplatin, 5-FU+leucovorin, zoledronic acid, phenytoin, Phenobarbital, foscanet, denosumab
S&S: มีอาการเช่นเดียวกับ hypomagnesemia
Diagnosis: ECG มี prolonged QTC interval, TWI (total Ca < 6.0); ตรวจ Mg, albumin, VBG (ถ้าสงสัย), PO4, PTH, vitamin D3
Treatment
- Mild symptoms (เช่น oralparesthesia)+ Corrected Ca > 7.5 mg/dL (หรือionized Ca > 3 mg/dL) หรือ chronic hypocalcemia ให้ Ca supplement 1-4 g of elemental calcium per day (calcium carbonate 1250 mg PO TID) และให้ vitamin D supplement ใน vitamin D deficiency หรือ hypoparathyroidism และตรวจ serum Ca ซ้ำใน 24 ชม. (ใน chronic hypocalcemia ให้ตรวจซ้ำที่ 1 สัปดาห์)
- Severe symptoms (เช่น carpopedal spasm, tetany, seizure, decrease cardiac function, prolonged QT interval) หรือ acute decrease (corrected total Ca < 7.5 mg/dL หรือ ionized Ca < 3 mg/dL) ให้ 10% Calcium gluconate 10-20 mL+ 5DW 50 mL drip in 10-20 นาที ให้ซ้ำทุก 10-60 นาที จนกว่าอาการจะหาย ในรายที่มี persistent hypocalcemia ให้ต่อด้วย 10% Calcium gluconate 110 mL + 5%DW to 1000 mL (= 1000 mg element calcium) sig IV drip 50 mL/h (= 50 mg element calcium per hour; ปกติต้องการ 0.5-1.5 mg/kg of element calcium per hour) และตรวจ Ca ซ้ำทุก 4-6 ชั่วโมง ให้ IV calcium จนกว่าจะเริ่มการรักษาด้วย oral calcium + vitamin D(1-4 g of element calcium carbonate per day + calcitriol 0.25-0.5 mcg BID)
- ถ้าMg < 0.8 mEq/L ให้ MgSO4 2 g IV over 10-20 min then 1 g/h (dilute to 100 mL/h) หลังจากนั้น ถ้ายังมี persistent hypomagnesemia (malabsorption) หรือ renal loss ให้ Mg supplement 300-400 mg/d
Ref: Up-To-Date, Tintinalli
Hypercalcemia (Ca > 10.5 mg/dL)
สาเหตุได้แก่
- Malignancy ได้แก่ squamous cell CA, lung CA, breast CA, hematologic malignancy, MM
- PTH relatedได้แก่primary hyperparathyroidism, familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH), lithium
- Granulomatous disease ได้แก่ sacroidosis, TB
- Drug ได้แก่ calcium+vitamin D, vitamin A, HCTZ, milk alkaline syndrome, theophylline toxicity
- Others ได้แก่ hyperthyroidism, adrenal insufficiency, immobilization, renal failure
S&S: mnemonic“stones (renal stone), bones (osteolysis), abdominal moans (PU, pancreatitis, constipation), psychic goans (psychiatric disorders)” มีอาการอ่อนเพลียมาก สับสน ปัสสาวะมาก ดื่มน้ำมาก ถ้า Ca > 15 จะซึม
Diagnosis: ให้ตรวจ iCa ยืนยัน; CBC, BUN, Cr, PO4, ALP, ECG, CXR; และอื่นๆเมื่อมีข้อบ่งชี้ PTHrP (malignancy), calcitriol (granulomatous disease), PTH, TSH, vitamin D level
**Corrected total Ca (mg/dL) = Total Ca + 0.8 (4.1-albumin)
Treatment
- ถ้าไม่มีอาการผิดปกติหรือมีอาการเล็กน้อย ให้รักษาสาเหตุ ให้ดื่มน้ำมากๆ และลดการกิน Calcium ลง
- ถ้า Ca < 12 ให้ NSS 200-300 mL/h ให้ UO > 2 liter/d และให้ furosemide เมื่อ clinical euvolemia
- ถ้า Ca > 14 หรือมีอาการผิดปกติ ให้ NSS 500-1,000 mL IV in 2-4 h (3-4 L/24h) + furosemide 20-40 mg IV ให้ UO > 150-200 mL/h และรักษา hypokalemia, hypomagnesemia
- Prednisolone 1-2 mg/kg หรือ hydrocortisone 200-300 mg IV ใน Addison’s disease, steroid-responsive malignancy
- ในรายที่ severe หรือมี renal failure ให้ทำ hemodialysis
- Bisphosphonate (มักไม่ได้ให้ใน ER) พิจารณาให้ใน malignancy ได้แก่ เช่น Pamidronate 60-90 mg IV 2-24h, Zoledronate 4 mg IV > 15 min หรือให้ Calcitronin 4 unit/kg SC/IM q 12 h