Complication of AMI
Cardiogenic shock
- ในรายที่จะไม่ไป revascularization แนะนำให้ aspirin 325 mg แต่ไม่ให้ P2Y12 receptor (clopidogrel, ticagrelor, ticlopidine) และไม่ให้ beta-blocker จนกว่าอาการจะคงที่
- ในรายที่มี severe hypotension (SBP < 80 mmHg) แนะนำให้ norepinephrine มากกว่า dopamine
- แนะนำให้ทำ revascularization มากกว่า fibrinolytic therapy ซึ่งควรทำ CAG ภายใน 120 นาทีหลังมาถึงรพ.
- ถ้ามี mechanical complication ให้ทำ CABG แต่ในรายที่ไม่มี mechanical complication ที่เป็น SVD หรือ DVD แนะนำให้ทำ PCI มากกว่า CABG ส่วนในรายที่เป็น TVD หรือ LM CAD อาจเลือก emergency CABG หรือ PCI ขึ้นกับความพร้อมและอัตราความสำเร็จของแต่ละรพ.
Mechanical complication
- ได้แก่ rupture ventricular free wall, rupture IVS, severe MR อาจมาด้วย new murmur, severe acute HF, หรือcardiogenic shockการรักษา คือ การผ่าตัด ในระหว่างรอผ่าตัดให้การรักษาเบื้องต้น ได้แก่
- Rupture ventricular free wall ให้ IVF, inotrope, vasopressors, และ pericardiocentesis
- Rupture IVS ให้ inotrope และvasopressors
- Rupture papillary muscle ต้องลด afterload โดยให้ nitrates, sodium nitroprusside, และ diuretic (ถ้า BP stable) และใส่ IABP
Conduction abnormalities
- ถ้า bradyarrhythmia สัมพันธ์กับ inferior wall MI มักเป็น narrow QRS complex เริ่มจาก first AV เป็น second AV และเป็น third AV block ไปตามลำดับ มักเป็น asymptomatic bradycardia rate 40-60/min และมักหายใน 5-7 วัน
- ถ้า bradyarrhythmia สัมพันธ์กับ anterior MI มักเกิด AV block ภายใน 24 ชั่วโมง อาจนำมาด้วย RBBB + (LAHB หรือ LPHB) และมี escape rhythm เป็น wide QRS complex อาการมักไม่คงที่จาก arrythmia หรือ pump failure
- การรักษา (ดูเรื่อง bradycardia with pulse) ถ้าอาการไม่คงที่ให้ atropine และ cardiac pacing ถ้าเป็น inferior MI ที่ไม่ตอบสนองต่อ atropine แนะนำให้ IV aminophylline
- Temporary transvenous pacing ใน AMI ที่มี Mobitz II หรือ third AV block, alternating RBBB/LBBB, RBBB + alternating LAHB/LPHB, asystole, symptomatic bradycardia, bradycardia-induced tachyarrhythmias (เช่น Torsades de pointes)
Ventricular arrhythmias
- การป้องกัน (นอกจากการรักษา ischemia) คือ การทำให้ serum K > 4.0 mEq/L และ Mg >2.0 mg/dL รวมถึงการให้ beta-blockerและการรักษา HF
- PVC หรือ nonsustained VT ให้ beta-blocker ในรายที่อาการไม่ดีขึ้น แนะนำให้ amiodarone
- Accelerated idioventricular rhythm (AIVR) ไม่ต้องรักษา การให้ยารักษาอาจทำให้เกิด profound bradycardia
- Polymorphic VT (no QT prolongation) มักเกิดจาก recurrent MI ถ้าเป็นนาน > 10 วินาที มักกลายเป็น VF แนะนำให้ทำ CAG ซ้ำ ส่วน polymorphic VT ที่มี long QT interval(torsades de pointes) มักสัมพันธ์กับยา
- VF หรือ sustained VT รักษาตาม ACLS protocol
LV aneurysm และ pseudoaneurysm
- LV aneurysm ขนาดเล็ก-ปานกลาง รักษาโดยลด afterload ให้ ACEI และถ้ามี significant LV dysfunction หรือมี thrombus ใน aneurysm ให้ anticoagulant (DOAC); ถ้ามี intractable ventricular arrhythmia หรือ HF ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้พิจารณาทำ aneurysmectomy ร่วมกับ CABG
- LV pseudoaneurysm มีโอกาส rupture 30-45% แนะนำให้ผ่าตัด
Ref: Up-To-Date