Acute asthmatic attack
ซักประวัติ
- Symptoms: เมื่อเป็นไม่มากจะมีเพียงอาการไอ แน่นหน้าอก เมื่อเป็นมากขึ้นจะหายใจมีเสียงวี๊ด ประวัติไข้ เสมหะ
- Patterns: มักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด ปัจจัยกระตุ้น (สารก่อภูมิแพ้ ไวรัส ความเครียด ควันพิษ มลพิษ) อาการเป็นตลอดปีหรือเป็นตามฤดูกาล ความถี่บ่อย ความรุนแรงในแต่ละครั้ง
- ประวัติการรักษา: อายุที่เริ่มเป็น ยาที่ใช้ในปัจจุบัน ความสม่ำเสมอในการใช้ยา ประวัติการใช้ steroid ประวัติการทำ spirometry การนอน ICU การใส่ ETT
- ปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต: ประวัติ severe exacerbation นอนรพ.> 2 ครั้ง หรือมา ER > 3 ครั้งในปีที่ผ่านมา ใช้ยาพ่น > 2 หลอด/เดือน หรือเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ยากจน ติดยา จิตเวช มีโรคร่วม เป็นต้น
ตรวจร่างกาย: ลักษณะที่อาการรุนแรง เช่น เหนื่อยจนพูดลำบาก,สับสน,กระสับกระส่าย,ซึม,หายใจเร็ว, ใช้ accessory muscle, pulsus paradoxus > 20 mmHg, paradoxical respiration, loud wheezing หรือ silent chest
DDx wheezing: AHF (cardiac asthma), UAO (FB, vocal cord dysfunction), multiple PE, LAO (FB, CA), interstitial lung disease
Ix
- Spirometryใช้ประเมิน (mild: PEF > 70%; moderate: PEF 40-69%; severe: PEF < 40%; life-threatening: PEF < 25%) และติดตามการรักษา แต่ทำไม่ได้ในรายที่เป็น severe exacerbation และคนที่ไม่ร่วมมือ
- ABGทำเฉพาะในรายที่สงสัย hypoventilation ซึ่งปกติจะมี hyperventilation แต่ถ้าตรวจแล้ว PaCO2ปกติหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่าเริ่มมี ventilator failure
- CXRเฉพาะในรายที่สงสัยภาวะแทรกซ้อน หรือต้องการวินิจฉัยแยกโรค
Tx
- Monitor O2 saturation, monitor ECG ระหว่างการรักษาในคนสูงอายุ โดยเฉพาะที่มี heart disease
- O2supplement keep O2 sat > 90%
- Intubation ถ้าสับสน หมดแรง มี hypercapnia หรือ acidosis;ใช้ ketamine ในการ sedation; ใช้ permissive hypoventilation โดยเพิ่ม inspiratory flow, ลด RR 12-14/min, keep O2 sat >90%
- Bronchodilator
- กรณีหอบไม่รุนแรง (สามารถพูดเป็นประโยค นั่ง-นอนได้ ไม่มีอาการกระสับกระส่าย PEF > 40% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้ Salbutamol (Ventolin) MDI ผ่าน spacer ใช้ 4-8 puff/ครั้ง q 20 นาทีหรือ2.5-5 mg NB q 20 นาทีในชั่วโมงแรก เมื่ออาการดีขึ้นให้พ่นทุก 4-6 ชั่วโมง
- กรณีหอบรุนแรง (เหนื่อยจนพูดไม่ได้ หรือพูดทีละคำ ไม่ติดต่อกันเป็นประโยค มีการใช้ accessory muscle หายใจเร็ว > 30 ครั้ง/นาที PR > 120/min O2 sat < 90%หรือ PEF < 40% ของค่ามาตรฐานหรือค่าที่ดีที่สุดของผู้ป่วย) ให้พ่น Ipratropium with albuterol (0.5 mg/2.5 mg) 3 mL NB q 20 min พร้อมกันไปเลย
ประเมินอาการซ้ำที่ 1 ชั่วโมง
ถ้าตอบสนองต่อการรักษาให้ inhaled SABA q 1 h และตัดสินใจภายใน 4 ชั่วโมง ในการ admit หรือ discharge
ถ้าอาการไม่ดีขึ้น(status asthmaticus) หอบรุนแรง ใช้ accessory muscle อกบุ๋ม หรือประวัติเป็นกลุ่ม high risk ให้ Ipratropium with albuterol NB q 1 h หรือ continuous และพิจารณาให้ adjuvant therapy ได้แก่
- MgSO4 1-2 gm IV > 30 min ให้ monitor BP และ DTR
- NIPPV
- Ketamine 0.2 mg IV bolus then 0.5 mg/kg/h
- Epinephrine 0.5 mg IM/SC
Disposition: D/C ได้ถ้าตอบสนองต่อยาพ่นดีนาน > 60 นาที ตรวจร่างกายปกติ PEF > 70% ให้ action plans + ใช้ SABA 2-6 puff q 4 h ต่ออีกหลายๆวัน + systemic corticosteroid + ให้ ICS ตั้งแต่ใน mild persistent asthma (เช่น beclomethasone 80-240 mcg/d, budesonide 180-600 mcg/d, flunisolide 500-1000 mcg/d, fluticasone 88-264 mcg/d, mometasone 200 mcg/d, triamcinolone 300-750 mcg/d) + F/U ภายใน 1-4 สัปดาห์
พิจารณาปัจจัยอื่นๆในการให้นอนรพ.เช่น ประวัติหอบรุนแรง ต้องนอน ICU เสี่ยงต่อการเสียชีวิต ซึม สับสน หอบต่อเนื่องมานานก่อนจะมาห้องฉุกเฉิน ปัญหาสภาพแวดล้อมที่บ้าน ปัญหาการเดินทางมารพ.ในเวลาอันรวดเร็ว
Ref: Tintinalli ed8th, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 พ.ศ. 2555