CPR PALS
Pre-arrest care
|
หลังจากประเมิน CBC (consciousness-work of breathing-color) แล้วพบว่าผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ หายใจเฮือก”
ให้เริ่มทำ CPR ตามลำดับ C-A-B
- เรียกคนมาช่วย ขอเครื่อง AED/defibrillator
- จัดผู้ป่วยให้นอนในพื้นราบ เรียบและแข็ง
- C: คลำpulse ถ้าไม่มี pulse ภายใน 10 sec หรือ pulse < 60 + poor perfusion ให้กดหน้าอก 15 ครั้ง (30 ครั้งถ้าไม่มีผู้ช่วย)
- A: Head tilt-chin lift/Jaw thrust
- B: ช่วยหายใจอัตราส่วน 15:2 (30:2 ถ้าไม่มีผู้ช่วย)
***ถ้ามี pulse แต่ไม่หายใจให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 3 วินาที
เมื่อเครื่อง AED/defibrillator มาถึงให้ติด monitor EKG แล้วทำตาม algorithm ต่อไป (แยกเป็น shockable rhythm หรือ non-shockable rhythm)
**ประเด็นสำคัญในการ CPR คือ Algorithm, การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ และการหา reversible cause “6H 5T”
1. Algorithm
VF/pulseless VT
- Start CPR, attach monitor, ให้ O2
- Defibrillation 2 J/kg ในครั้งแรก 4 J/kg ในครั้งที่สอง และ >4 J/kg ในครั้งต่อๆมาแต่ไม่เกิน 10 J/kg (< 200 J)
- IV/IO access
- ให้ epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง
- พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที (20-30 ครั้ง/นาที)
- ให้ Amiodarone 5 mg/kg IV push หรือ lidocaine 1 mg/kg IVหลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม(refractory VF) และครั้งที่ห้า
 |
| ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator |
 |
| ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก |
***ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator
Asystole
- Start CPR, attach monitor, ให้ O2
- IV/IO access
- ให้ epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min (เน้นให้เร็วภายใน 5 นาที)
- พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที (20-30 ครั้ง/นาที)
2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ
- กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 1/3 ของความลึกทรวงอก (5-6 ซม. ในเด็ก > 1 ปี และ ประมาณ 4 cm ในทารก) เร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุดไม่กดค้าง
- รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
- สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที
- ถ้า ETCO2 < 15 mmHg ให้พยายามปรับปรุงการ CPR ให้ดีขึ้น
3. การหา reversible cause 6H 5T: Hx, PE, VBG, DTX
Hypothermia Hypoxia Hypovolemia Hypoglycemia Hypo/hyperkalemia Hydrogen ion | Toxins Tamponade (cardiac) Tension pneumothorax Thrombosis (MI) Thrombosis (PE) |
**พิจารณาทำ echocardiography ในการหาสาเหตุ (pericardial tamponade, inadequate ventricular filling) โดยรบกวนการทำ CPR ให้น้อยที่สุด
***พิจารณาทำ extracorporeal CPR (ECMO) ใน ร.พ.ที่มีศักยภาพ กรณีที่มี underlying cardiac conditions และเป็น intra-hospital cardiac arrest
ขนาด equipment ในเด็ก
- ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4)ใน cuff
- ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter
- ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth
- ETT size x 4 = ICD size
- Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg
- OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึง angle of mandible
ขั้นตอนการ confirm ETT
- เห็น chest move 2 ข้าง ฟังปอด 2 ข้าง เหนือ axillae
- ฟัง gastric insufflation ที่ stomach
- ดู ETCO2หรือ oesophageal detector device (> 20 kg with perfusing rhythm)
- ดู O2 saturation
- ถ้ายังไม่มั่นใจ ให้ใช้ direct laryngoscopy ดูว่า ETT ผ่านเข้าไประหว่าง vocal cord
- CXR
- ถ้าอาการเปลี่ยนแปลงให้คิดถึง “DOPE” Displacement of the tube, Obstruction of the tube, Pneumothorax, Equipment failure
Post resuscitation care
หลังจากที่ผู้ป่วยมี ROSC แล้วให้ประเมิน primary-secondary-tertiary assessment แล้วให้การดูแลอย่างเป็นระบบได้แก่
- Temperature: ใน comatose children ให้รักษาอุณหภูมิแกนอยู่ที่ 36-37.5oC เป็นเวลา 5 วันหรืออาจพิจารณาทำ therapeutic hypothermia 2 วันแรก (32-34oC) ในกรณีที่เป็น Out-of-hospital cardiac arrest ก็ได้
- RS: ดูแล oxygenation และ ventilation ให้ O2saturation อยู่ที่ 94-99%, PaCO235-45 mmHg; พิจารณาให้ sedation (BZD) + analgesic (fentanyl) +/- neuromuscular blockage (กรณี cooling, patient-ventilator dyssynchrony แต่บดบัง seizure); CXR
- CVS: รักษาภาวะ shockให้ SBP > 5th percentile(ทำ A-line)โดยการให้ intravascular volume ให้เพียงพอ รักษา myocardial dysfunctionและ cardiac arrhythmia แก้ไข “6H 5T” ให้ inotropic หรือ vasopressor (epinephrine) ลด metabolic demand (work of breathing, agitation, fever, pain) รักษา metabolic disorders อื่นๆ; monitor IABP, lactate, ScvO2, echocardiography
- NS: ป้องกัน secondary brain injury (hypoxia, hypotension, anemia, hyperglycemia, hyperthermia) รักษาภาวะชัก พิจารณาทำ therapeutic hypothermia; EEG monitoring 24-48 ชั่วโมง และ 24 ชั่วโมงหลังหยุดทำ hypothermia และในสัปดาห์แรกเพื่อประเมินพยากรณ์โรค; พิจารณาทำ brain imaging
- GU: monitor UO และประเมินการทำงานของไต (BUN, Cr, electrolyte, Ca, glucose, UA)
- GI: ใส่ NG/OG decompress bowel ตรวจการทำงาน (bowel sound) ตรวจ liver, pancreas หรืออื่นๆที่สงสัย
- Hemato: รักษา Hct และ coagulation ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
Family presence during CPR
แนะนำให้อนุญาตให้ญาติอยู่ขณะทำ CPR ได้ (ถ้าไม่มีผลต่อประสิทธิภาพในการทำ CPR) มีคนคอยแนะนำว่ากำลังทำอะไรและคอยตอบคำถามพบว่าไม่มีผลกับ survival rate แต่มีประโยชน์กับจิตใจของญาติ
การแจ้งข่าวร้ายแก่ครอบครัวเด็ก
ให้แจ้งการเสียชีวิตให้ครอบครัวทราบโดยเร็ว โดยใช้ภาษาที่ง่ายและตรงไปตรงมา พูดแสดงความเห็นอกเห็นใจ โดยไม่จำเป็นต้องอธิบายรายละเอียดทางเทคนิคที่ทำการรักษา เช่น “น้อง…เสียชีวิตแล้ว หมอขอแสดงความเสียใจด้วย เราพยายามช่วยทุกวิถีทางแต่ก็ไม่สำเร็จ” อาจมีทีมช่วยเหลือครอบครัวผู้ป่วยในการจัดการกับข่าวร้ายที่เกิดขึ้น แพทย์ควรอยู่ต่ออีกสักระยะหนึ่งเพื่อที่จะตอบคำถามที่เกิดขึ้น และถามความต้องการของครอบครัวในการไปดูผู้ป่วย รวมถึงบอกล่วงหน้าว่าจะเห็นอะไรบ้าง
Ref: AHA, Tintinalli ed9th, Update PALS 2020