SAH/ICH

Intracerebral hemorrhage (ICH)

สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่

• Hypertensive vasculopathyพบตำแหน่งที่เส้นเลือดแตกแขนงตั้งฉากกับเส้นเดิม (penetrating artery)ได้แก่ midbrain, pons, putamen, caudateและอีกตำแหน่ง คือ cerebellar ซึ่งไม่ค่อยพบ infraction  
• Cerebral amyloid angiopathyพบมากในคนสูงอายุ มักเป็น lobar hemorrhage
• สาเหตุอื่นๆ เช่น vascular malformation (พบบ่อยในเด็ก), brain tumor, coagulopathy เป็นต้น

ประวัติและตรวจร่างกาย

• อาการผิดปกติทางระบบประสาทขึ้นกับตำแหน่งที่เกิด ซึ่งจะค่อยๆเพิ่มขึ้นในหลายนาทีถึง 2-3 ชั่วโมง (ต่างจาก SAH ที่จะเป็นเต็มที่ในทันที) 
• ปวดศีรษะ อาเจียน ซึมลง เมื่อ ICH มีขนาดใหญ่ มักพบใน cerebellar และ lobar hemorrhage
• coma มักเป็นสัญญาณที่ไม่ดี ยกเว้นถ้าเกิดจาก thalamic hemorrhage (โดน reticular activating system) หรือเกิดจาก acute hydrocephalus (thalamic, cerebellar) ซึ่งมีโอกาสฟื้นตัวได้ดี

Ix:

• NC head CT หรือ MRI
• วัดปริมาตรโดยวัดขนาดกว้าง x ยาว (A x B)ใน slice ที่เห็นhematoma ขนาดใหญ่ที่สุด ต่อจากนั้นให้ดูว่าเห็น hematoma กี่ slice ถ้าเห็นขนาด hematoma > 75% เมื่อเทียบกับ slice ที่เห็นใหญ่ที่สุดให้นับเป็น 1 slice ถ้าเห็น 25-75% ให้นับเป็น 0.5 slice แล้วนับได้กี่ slice ให้คูณด้วย slice thickness หน่วยเซนติเมตรเป็น C แล้วนำมาคิด ICH volume =  A x B x C/2
• Imaging อื่น เช่น CTA/MRA, CTV/MRV เพื่อหาสาเหตุจะพิจารณาความจำเป็นเป็นรายๆไป
• CBC, BUN, Cr, electrolytes, glucose, PT, aPTT, troponin, G/M, ECG, CXR; UA, UPT, drug screen (cocaine, sympathomimetic)
• ถ้าใช้ dabigatran ควรตรวจ thrombin time เพิ่ม
• ถ้าใช้ factor Xa inhibitors (apixaban, edoxaban, rivoroxaban, LMWH) ควรตรวจ anti-factor Xa activity เพิ่ม

Tx: **เนื่องจากการพยากรณ์โรคใน acute ICH ยังไม่ชัดเจน จึงแนะนำ aggressive care อย่างเต็มที่อย่างน้อยในวันแรก การจำกัดการรักษาหรือคำสั่ง non-resuscitation ควรเลื่อนไปออกไปก่อนในวันแรก

• ABCas need, closed monitoring
• Reversal of anticoagulation
• Warfarin ให้ 4-factor prothrombin complex concentration (PCC) 1,500-2,000 IU rate 100 IU/min+ vitamin K 10 mg IV rate < 1 mg/min; ถ้าไม่มี 4-factor PCC ให้ 3-factor PCC หรือFFP 2 units IV fast as tolerate (full dose 15 mL/kg; ให้ group AB+ ได้เลยโดยไม่ต้อง cross-match)
• Dabigatran ให้ Idarucizumab 5 gm IV bolus หรือ aPCC 50-80 units/kg หรือ 4-factor/3-factor PCC 50 units/kg; ให้ activated charcoal ถ้ากินยามาใน 2 ชั่วโมง
• Direct factor Xa inhibitors (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) ให้ andexanet alfa (400 หรือ 800 mg rate 30 mg/min > 30 min) หรือ 4-factor PCC; ให้ activated charcoal ถ้ากินapixaban < 6 h, edoxaban < 2 h, rivaroxaban < 8 h
• UFH ให้ protamine 1 mg ต่อ UFH 100 units (max 50 mg) [คำนวณ UFH ที่ได้ภายใน 3 ชั่วโมง] ถ้าไม่ทราบให้ 25-50 mg IV > 20-30 min; ในรายแพ้ปลาหรือเคยได้ protamine มาก่อนจะเสี่ยงต่อ hypersensitivity
• LMWH (enoxaparin, dalteparin, tinzaparin) ให้ andexanet alfa หรือ protamine 1 mg ต่อ LMWH 1 mg ที่ได้ภายใน 8 ชั่วโมง (max 50 mg) หรือ 0.6 mg ต่อ LMWH ที่ได้ระหว่าง 8-12 ชั่วโมง
• Antiplatelet therapy: หลีกเลี่ยงการให้ platelet transfusion
• BPMx: คุมให้ SBP <140 mmHg (ถ้า SBP เริ่มต้น > 220 mmHg ให้ลดลงมาที่ 140-160 mmHg)
• IICP management
• ยกศีรษะสูง 30^o, analgesic, mild sedation (for comfort), NSS IV replacement + maintenance
• ICP monitoring ควรทำถ้า GCS < 8 [ใน ER อาจทำ US เพื่อดู optic nerve sheath diameter แทน]
• Osmotic therapy ถ้ามี acute IICP เลือกให้ mannitol 0.5-1 g/kg IV bolus then 0.25-0.5 g/kg IV q 4-12 h as need (เป้าคือให้เกิด plasma hyperosmolality 300-310 mosmol/kg) หรือ 3%NaCl IV drip (เป้าคือ serum Na 145-155 mEq/L)
• Salvage therapy ได้แก่ barbiturate coma (pentobarbital, propofol), hyperventilation (เป้าคือ PaCO₂30-35 mmHg, intubation with NMB)
• Medical care: VTE prophylaxis (intermittent pneumatic compression), keep euvolemia (NSS infusion); Tx fever (Tx source), dysphagia (NPO), hyperglycemia (keep 140-180 mg/dL), หลีกเลี่ยง PPI หรือ H₂blocker
• Seizure Mx: ถ้ามี seizure จึงให้ antiseizureเพื่อป้องกัน recurrent seizure; บางรายอาจให้ valproate เพื่อป้องกัน early seizure ใน lobar hemorrhage (ไม่แนะนำให้ phenytoin) 
• Hemostatic therapyได้แก่ tranexamic acid สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้
• Surgery: แนะนำถ้า cerebellar hemorrhage ขนาด > 3 cm (14 cm³), neurological deterioration, brainstem compression, หรือมี hydrocephalus จาก ventricular obstruction; supraventricular hemorrhage อาจได้ประโยชน์ในบางรายเท่านั้น เช่น coma, large hematoma + significant midline shift, IICP refractory to medical Tx

Non-traumatic subarachnoid hemorrhage

ส่วนใหญ่เกิดจาก ruptured aneurysm (70%); ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ family history, PCOD, HT, smoking

ประวัติและตรวจร่างกาย

• มาด้วยอาการปวดศีรษะ ซึ่งแบบ classic คือ thunderclap headache(แต่พบน้อย)อาจมีประวัติเคยปวดศีรษะรุนแรงทันทีเช่นนี้มาก่อน (sentinel headache)ในช่วงหลายสัปดาห์
• อาการร่วม เช่น หมดสติไปชั่วครู่ อาเจียน ปวดคอ คอแข็ง หรือ ชัก
• ตรวจร่างกายมักมี hypertension, meningismus; อาจมี Terson syndrome (preretinal hemorrhage)

 Ix: NC head CT (sensitivity ~ 100% ถ้าทำภายใน 6 ชั่วโมง แล้วค่อยๆลดลงเหลือ ~ 58% ในวันที่ 5); ในรายที่ CT ปกติ แต่ยังสงสัย SAH ให้พิจารณาตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

• LP(ถ้าทำภายใน 2 สัปดาห์จาก onset) ดู RBC ใน CSF ถ้า RBC < 100 หรือ < 2000 + no xanthochromia ใน tube ที่ 3-4 สามารถ exclued SAH ได้ หรือถ้า RBC > 10,000 จะมีโอกาสเป็น SAH มากขึ้น [traumatic LP ส่วนใหญ่ตัดที่ RBC ประมาณ 1,000 หรือเปรียบเทียบว่า RBC ระหว่าง tube ที่ 1 ว่ามี RBC มากแต่ tube 4 ปกติ]; ดู xanthochromia แต่ต้องใช้เวลาประมาณ 12 ชั่วโมงหลังเกิด SAH; ข้อดีคือ หาสาเหตุอื่นๆ เช่น meningitis, idiopathic intracranial hypertension ได้
• CTA, MRA แต่ต้องระวังเรื่อง incidental aneurysmพบได้ ~ 3%

Grading systems (Hunt-Hess Scale/World Federation of Neurosurgical Societies Scale)

Tx:

• Hemodynamic and neurological monitoring
• Reversal of anticoagulation(ดู ICH); ให้ platelet transfusion ก่อนผ่าตัดในรายที่ platelet < 100,000
• BP Mxให้ SBP < 160 หรือ MAP < 110 mmHg นิยมให้ labetalol และ nicardipine (ไม่ให้ nitroprusside และ nitroglycerin เพราะเพิ่ม ICP)
• Medical care: Bedrest, analgesic (paracetamol, opiate), stool softener, VTE prophylaxis (intermittent pneumatic compression), keep euvolemia (NSS infusion); correct fever, hypoxia, hyperglycemia, anemia, renal insufficiency
• Seizure prophylaxis (หลีกเลี่ยง phenytoin) ให้ในรายที่เสี่ยง (cortical layering) ที่มี poor neurological grade, unsecured aneurysm, มี ICH ร่วมด้วย
• Nimodipine 60 mg PO q 4 h ให้ภายใน 48 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน vasospasm ที่จะเป็นช่วง 2 วัน – 3 สัปดาห์หลัง SAH
• Aneurysm Tx: ควรทำให้เร็วที่สุด แนะนำภายใน 24 ชั่วโมง ในรายที่ล่าช้าอาจให้ tranexamic acid (ไม่เกิน 72 ชั่วโมง)

Ref: Up-To-Date