Adult cardiac arrest 2020

Adult cardiac arrest 2020

Chain of Survival

อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับการเชื่อมโยงประสานกันของแต่ละห่วงในห่วงโซ่ของการรอดชีวิต ตั้งแต่early recognition จนถึง recovery

Scene safety: ประเมินความปลอดภัยของสถานที่เกิดเหตุก่อนเสมอ

Recognition of Cardiac Arrest

• เมื่อพบคนที่ไม่รู้สึกตัว ที่ไม่หายใจ หรือหายใจผิดปกติ (เช่น หายใจเฮือก)ให้ตะโกนร้องขอความช่วยเหลือจากคนที่อยู่ใกล้ๆ และเรียกทีมกู้ชีพทันที (พร้อมกับหรือทันทีหลังการตรวจชีพจร)
• ดูการหายใจพร้อมกับคลำ pulse โดยใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที 
• ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือไม่มี pulse ให้เริ่มทำ CPR

 Initiation of Resuscitation

Opening the Airway

• เปิดทางเดินหายใจโดยทำ Head tilt-chin lift
• Jaw thrust :ในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังบริเวณคอ 
• Oropharyngeal และ nasopharyngeal airways สามารถนำมาช่วยในการเปิดทางเดินหายใจ
• ทำ manual inline immobilization ในผู้ป่วยที่สงสัยการบาดเจ็บของไขสันหลัง

Chest compression

• จัดผู้ป่วยนอนหงายบนพื้นผิวที่แข็งถ้าไม่สามารถทำได้ให้ทำ CPR ในท่านอนคว่ำ (โดยเฉพาะถ้าใส่ advanced airway ไว้แล้ว)
• วางส้นมือซ้อนและขนานกันบริเวณครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก
• กดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ
• กดลึก 2-2.4 นิ้ว (5-6 ซม.)
• กดเร็ว100-120 ครั้งต่อนาที
• ปล่อยสุดให้ทรวงอกกลับคืนจนสุด ไม่เอนตัวทิ้งน้ำหนักบนหน้าอก พยายามให้เวลาในการกดและปล่อยทรวงอกพอๆกัน
• รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด โดยกดหน้าอกต่อทันทีหลังช็อกไฟฟ้าหัวใจ หรือหยุดเพื่อคลำชีพจรไม่เกิน 10 วินาทีและเปลี่ยนผู้ทำการกดหน้าอกทุก 2 นาที (หรือ 5 รอบ)

**ส้นมือวางตั้งฉากกับผู้ป่วย วางซ้อนและขนานกันบนครึ่งล่างของกระดูก sternum แขนตรง ศอกตึง ตั้งฉากกับผู้ป่วย ใช้สะโพกเป็นจุดหมุน และตะโกนนับดังๆเวลา CPR ด้วย

• ใช้ audiovisual feedback devices และติดตาม physiologic parameter เช่น arterial BP หรือ ETCO₂ (เป้าหมาย > 20 mmHg ขั้นต่ำ > 10 mmHg ) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการทำ CPR

Audiovisual feedback device ระหว่าง CPR เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการ CPR

Ventilation and Compression-to-Ventilation Ratio

• ช่วยหายใจให้ปริมาตรเพียงที่เห็นหน้าอกเคลื่อนไหว หรือ ประมาณ 500-600 mL
• ช่วยหายใจแต่ละครั้งมากกว่า 1 วินาที หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจมากเกินไป
• การช่วยหายใจมีหลายวิธี เช่น mouth-to-mouth, mouth-to-nose, mouth-to-stoma, mouth-to-mask, bag-mask ventilation เป็นต้น
• สามารถเลือกระหว่างการกดหน้าอก 30 ครั้งสลับกับการช่วยหายใจ 2 ครั้ง(30:2) หรือ ทำการช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที หรือประมาณ 10 ครั้งต่อนาที โดยไม่ต้องสัมพันธ์กับการกดหน้าอก(รวมถึงผู้ป่วยที่มีชีพจร แต่ไม่หายใจ)
• แนะนำให้เริ่ม CPR (กดหน้าอกและช่วยหายใจ) ก่อนที่จะใส่ advanced airway
• ในสถานการณ์ witnessed shockable OHCA อาจพิจารณาให้รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด เช่น การทำ delayed ventilation

Defibrillation 

• แนะนำเครื่อง defibrillation ชนิด biphasic มากกว่า monophasic waveform
• เมื่อเครื่อง defibrillator หรือ AED พร้อมก็ให้ใช้ได้เลยไม่ต้องรอ CPR ให้ครบ cycle
• ใช้ self-adhesive paddles หรือ padsขนาดอย่างน้อย 8 ซม. ติดตำแหน่ง anterolateral, anteroposterior, anterior-left infrascapular, หรือ anterior-right infrascapular ก็ได้ (ถอดเสื้อและเครื่องประดับออกจากหน้าอก)
• การ shock ให้เลือกพลังงานตามที่บริษัทผู้ผลิตแนะนำ ถ้าไม่ทราบให้พิจารณาใช้พลังงานสูงสุด
• การ shock ในครั้งต่อๆมา (shock-refractory arrhythmias) สามารถคงพลังงานเท่าเดิม (fixed) หรือปรับเพิ่มพลังงานขึ้นเรื่อยๆ (escalating energy level) ขึ้นกับคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิต ถ้าไม่ทราบให้พิจารณาใช้พลังงานสูงสุด
• รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุดทั้งก่อนและหลังการช็อกไฟฟ้า เช่น ก่อน shock ไฟฟ้าให้ทำการ charging ไว้ล่วงหน้าก่อนที่จะดู rhythm หรือให้กดหน้าอกระหว่าง chargingและทำการกดหน้าอกต่อทันทีหลังการช็อกไฟฟ้า
• ถ้ามี physiologic evidence ว่ามี ROSC เกิดขึ้น (arterial waveform หรือ ETCO₂เพิ่มขึ้นทันที)การหยุดกดหน้าอกชั่วครู่เพื่อยืนยันสามารถทำได้

 Pseudo-Electric Therapies

• Precordial thump อาจจะพิจารณาทำใน rescuer-witnessed monitored, unstable ventricular tachyarrhythmia ในสถานการณ์ที่ไม่มีเครื่อง defibrillator พร้อมใช้ โดยไม่ทำให้การทำ CPR ล่าช้า
• Fist (percussion) pacing อาจจะพิจารณาทำใน witnessed, monitored in-hospital arrest (cardiac cath lab) ใน bradyasystole ก่อนที่จะ LOC โดยไม่ทำให้การช่วยเหลืออื่นๆล่าช้า
• “Cough” CPR อาจจะพิจารณาทำใน witnessed, monitored significant tachy- หรือ bradyarrhythmia ก่อนที่จะ LOC โดยไม่ทำให้การช่วยเหลืออื่นๆล่าช้า

Vascular access

• แนะนำให้เปิด peripheral IV access เป็นอันดับแรก ถ้าไม่สำเร็จให้พิจารณาตัวเลือกรองลงมาตามลำดับ คือ intraosseous success, central venous access, endotracheal drug administration

Medications During Cardiac Arrest

• Epinephrine 1 mg IV q 3-5 min ใน cardiac arrest โดยใน nonshockable rhythm ให้ยาให้เร็วที่สุดและใน shockable rhythm ให้หลังการ shock ครั้งแรกล้มเหลว
• Amiodarone หรือ lidocaine พิจารณาให้ใน VF/pVT ที่ไม่ตอบสนองต่อ defibrillation
• ไม่แนะนำให้ calcium, sodium bicarbonate, หรือ magnesium เป็น routine ใน cardiac arrest

Adjuncts to CPR

• Ultrasound อาจจะพิจารณาทำเพื่อหา reversible cause (เช่น cardiac tamponade) หรือเพื่อดู cardiac motion ใน PEA ถ้าไม่รบกวนการทำ CPR แต่ยังไม่แนะนำให้ใช้เพื่อพยากรณ์โรคเพื่อหยุด CPR
• O₂ supplement ให้ FiO₂สูงสุดระหว่าง CPR
• ETCO₂หรือdiastolic pressure เพิ่มขึ้นทันที หรือมี arterial waveform ช่วยบอกการเกิด ROSCระหว่างการกดหน้าอก หรือ ECG แสดงเป็น organized rhythm

Termination of Resuscitation (TOR)

• BLS TOR rule ประกอบด้วย 1) non-witnessed arrest, 2) no ROSC, 2) no shock delivery สามารถหยุด CPR หลัง resuscitation ไป 20 นาที ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เคลื่อนย้าย  
• ALS TOR rule ประกอบด้วย 1) non-witnessed arrest, 2) no bystander CPR, 3) no ROSC after full ALS, 4) no AED shock delivery สามารถหยุด CPR หลัง resuscitation ไป 20 นาที ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เคลื่อนย้าย  
• ในรายที่ไม่เข้าเกณฑ์ทุกข้อให้ยังคงทำการ resuscitation และย้ายผู้ป่วยมาที่รพ.
• ในรายที่ทำ intubation แล้วและ ETCO₂< 10 หลังทำ ALS ไป 20นาที บอกถึงพยากรณ์โรคที่แย่มาก แต่ไม่ควรใช้เรื่องนี้อย่างเดียวมาเป็นตัวตัดสินใจในการหยุด CPR

 Advanced technique

• OHCA สามารถเลือกที่จะทำ BVM หรือ endotracheal intubation หรือ supraglottic airway ก็ได้ขึ้นกับความชำนาญ
• ถ้าการใส่ advanced airway รบกวนการทำ chest compression ให้เลื่อนการใส่ออกไปก่อน ยกเว้นว่าทำให้ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการทำ CPR หรือ defibrillation หรือผู้ป่วยมี ROSC
• ใช้ continuous waveform capnography ในการยืนยันตำแหน่งของ ETT

Alternative CPR technique

• Mechanical CPR device(load-distributing band หรือ mechanical pistol device) พิจารณาใช้ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถกดหน้าอกได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยต้องทำให้การติดตั้งเพื่อเริ่มใช้เครื่องรบกวนการทำ CPR ให้น้อยที่สุด
• Active compression-decompression CPR และ impedance อาจนำมาใช้ถ้ามีเครื่องมือและบุคลากรได้รับการฝึก
• Interposed abdominal compression CPR อาจพิจารณาทำถ้ามีบุคลากรที่ได้รับการฝึกเพียงพอ

Extracorporeal CPR

• ECPR อาจจะพิจารณาทำในรายที่ cardiac arrest จากสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ในระยะเวลาจำกัด

Specific Arrhythmia Management

Wide-Complex Tachycardia

• ใน hemodynamically stable + regular wide complex tachycardia อาจพิจารณาให้ adenosine เพื่อรักษา (SVT) และเพื่อช่วยวินิจฉัย(atrial flutter, atrial tachycardia) ได้
• ห้ามให้ adenosine ในรายที่ unstable (มี hypotensive effect) หรือใน irregularly irregular rhythm (polymorphic VT, atrial fibrillation/flutter กลายเป็น VF ได้)
• Medical therapy ที่รักษาได้ทั้ง VT และ SVT ได้แก่ IV amiodarone, procainamide, หรือ sotalol ในระหว่างให้ยาต้องมีเครื่อง defibrillator พร้อมใช้งาน
• ไม่ควรให้ verapamil ยกเว้นว่าเป็น supraventricular origin
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อยาอาจทำ cardioversion หรือ expert consultation

Torsade de Pointes

• ผู้ป่วย unstablepolymorphic VT ให้ทำ defibrillation ทันที
• Polymorphic VT with long QT interval พิจารณาให้ IV magnesium และแก้ไขภาวะ hypokalemia
• Polymorphic VT without long QT interval พิจารณาให้ IV lidocaine, amiodarone และรักษาสาเหตุ (ที่พบบ่อยคือ AMI)

Regular Narrow-Complex Tachycardia

• ผู้ป่วย unstable SVT (BP drop, altered mental status,signs of shock, chest pain, acute HF) หรือรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล (vagal maneuver, phamacotherapy) ให้ทำ synchronized cardioversion
• Medical therapy ในผู้ป่วย stable ได้แก่ Vagal maneuvers, IV adenosine, IV diltiazem, IV Beta-adrenergic blocker

Atrial Fibrillation/Flutter with Rapid Ventricular Response

• ผู้ป่วย unstable หรือมี ongoing cardiac ischemia ให้ทำ electric cardioversion ยกเว้นว่า RVR เป็นการตอบสนองต่อ secondary cause เช่น sepsis อาจเริ่มรักษาด้วยยาก่อน
• Atrial fibrillation แนะนำbiphasic energy เริ่มต้น 120-200 J
• Atrial flutter แนะนำbiphasic energy เริ่มต้น 50-100 J
• ผู้ป่วยที่เป็น AF > 48 ชั่วโมงและทำ cardioversion ต้องให้ anticoagulant
• Medical therapy ในกรณีที่ไม่มี preexcitation แนะนำให้ IV Beta-adrenergic blocker หรือ nondihydrapyridine CCB รองมาคือ IV amiodarone; **กรณีที่มี preexcitation ให้ทำ cardioversion
• Diltiazem 0.25 mg IV bolus over 2 min then drip 5-10 mg/h
• Verapamil 0.075-0.15 mg/kg IV bolus over 2 min + add another dose after 30 min (if no response) then drip 0.005 mg/kg/min
• Metoprolol 2.5-5 mg IV over 1 min up to 3 doses
• Esmolol 500 mcg/kg IV over 1 minthen 50-300 mcg/kg/min
• Propanolol 1 mg IV over 1 min up to 3 doses
• Amiodarone 300 mg IV over 1 h then drip 10-50 mg/h over 24 h
• Digoxin (มักไม่ใช้เพราะ onset ช้า)0.25 mg IV repeated to max 1.5 mg/24 h
• ไม่ควรใช้ nondihydrapyridine CCB และ beta-adrenergic blocker ในผู้ป่วยที่มี LV systolic dysfunction และ decompensated HF

Symptomatic Bradycardia

• ค้นหาและแก้ไข reversible cause เช่น structural heart disease, increased vagal tone, hypoxemia, myocardial infraction, medication
• แนะนำการรักษาเริ่มจาก atropine ถ้าไม่ตอบสนองให้ IV adrenergic agonist (เช่น epinephrine [อาจให้แบบ “push-dose” คือ 10-20 mcg ของ epinephrine 1:100,000 IV q 2 min until SBP > 90 หรือ MAP > 65], dopamine) หรือ transcutaneous pacing และเตรียมพร้อมสำหรับการทำ transvenous temporary pacing
• ใน unstable high-degree AV block ที่ยังไม่มี IV/IO access ให้ทำ pacing 

Postresuscitation Care

• Stabilization: ETT placement; Keep SBP > 90 mmHg, MAP > 65, O₂ sat 92-98%, PaCO₂ 35-45 mmHg, glucose 150-180 mg/dL
• 12-lead ECG และพิจารณาทำ emergent cardiac intervention ใน STEMI, unstable cardiogenic shock, need mechanical circulatory support
• ในรายที่ comatose (ไม่ทำตามสั่ง)ให้ทำ TTM, CT brain, EEG monitoring, และ critical care Mx (monitor core Temp; maintain normoxia, normocapnia, euglycemia; lung-protective ventilation)
• ไม่แนะนำ prophylactic ATB , seizure prophylaxis

Targeted Temperature Management

• แนะนำให้ทำ TTM ในทุกรายที่ไม่สามารถทำตามสั่งได้
• เป้าหมายให้อุณหภูมิคงที่ระหว่าง 32-36^oCนานอย่างน้อย 24 ชั่วโมง
• ป้องกันการเกิดไข้ในผู้ป่วยเมื่อหยุดทำ TTM
• ไม่แนะนำการทำ rapid infusion ของ IV coldfluid ใน prehospital setting  

PCI After Cardiac Arrest

• Emergent coronary angiography ในทุกรายที่สงสัย cardiac cause และ ECG มี STE และพิจารณาทำในรายที่สงสัย (electrically หรือ hemodynamically unstable)หลัง OHCA + comatose + สงสัย cardiac origin โดยที่ไม่มี STE

Neuroprognostication

• การพยากรณ์ทางระบบประสาทควรใช้การประเมินหลายๆอย่างร่วมกัน และรอเวลาที่เพียงพอเพื่อหลีกเลี่ยงผลจากยา หรือเป็นช่วง early post-injury period
• ในผู้ป่วยที่ทำ TTM เวลาในการพยากรณ์โดยปกติอยู่ที่อย่างน้อย 5 วันหลัง ROSC (72 ชั่วโมงหลังnormothermia) โดยถูกรบกวนจากยา sedation ให้น้อยที่สุด

 Recovery

• ผู้ป่วยที่รอดชีวิต (และญาติ) ต้องได้รับการประเมิน(emotional, cognitive, physical, neurologic, cardiopulmonary) และดูแลอย่างเป็นระบบ (cardiac rehab; physical, occupational, speech therapy)รวมถึงคำแนะนำในการกลับเข้าสู่สังคม เช่น การขับรถ การมีความสัมพันธ์ทางเพศ
• วิเคราะห์และสรุปการทำงานของทีม รวมถึงรับรู้ถึงปัญหาด้านอารมณ์ที่อาจเกิดขึ้นกับทีมในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

 Specific Circumstances of Resuscitation

• Accidental hypothermia (ดูเรื่อง hypothermia) ให้ทำ rewarming (รวมถึง extracorporeal rewarming) ร่วมกับ resuscitationไปตามมาตรฐาน โดยไม่พิจารณาว่าเสียชีวิต จนกว่า rewarming ยกเว้นมีลักษณะการเสียชีวิตชัดเจน
• Anaphylaxis(ดูเรื่อง anaphylaxis) ให้ resuscitationไปตามมาตรฐาน โดยให้ความสำคัญกับการให้ epinephrine
• Asthma
• ในรายที่มี PIP สูงขึ้นทันที หรือ ventilation ยาก ให้สงสัย tension pneumothorax
• พิจารณาให้ลด RR และ tidal volume (เพิ่ม I:E) เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด auto-PEEPและ barotrauma
• ในช่วง periarrest ถ้า auto-PEEP เพิ่มขึ้น หรือ BP ลดลง ให้ disconnect จาก bag mask หรือ ventilator แล้วทำ chest wall compression เพื่อลด air-trapping
• Cardiac Surgery
• ใน post cardiac surgery ที่เกิดVT/VF ให้ทำ defibrillation ต่อเนื่องกันได้ 3 ครั้ง ถ้าไม่สำเร็จภายใน 1 นาที จึงเริ่มทำ CPR
• ใน post cardiac surgery ที่เกิดasystole หรือ bradycardic arrest และมี pacer wire ให้ทำ pacing ถ้าไม่สำเร็จภายใน 1 นาที จึงเริ่มทำ CPR
• พิจารณาทำ resternotomy ในรายที่ post cardiac surgery ภายใน 10 วัน
• Open-chest CPR ในระหว่างผ่าตัดหรือหลังผ่าตัดไม่นาน
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน อาจทำ ECMO หรือ cardiopulmonary bypass
• Drowning: ทำ CPR with rescue breathing โดยช่วยหายใจให้เร็วที่สุด อาจทำ mouth-to-mouth ventilation ตั้งแต่อยู่ในน้ำ และทุกรายที่ได้รับการ resuscitation ให้นำส่งรพ.เพื่อสังเกตอาการอย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง ไม่แนะนำให้ทำ cervical spine stabilization เป็น routine
• Electrolyte Abnormality
• Hyperkalemia: IV calcium (10% CaCl₂5-10 mL หรือ 10% Ca gluconate 15-30 mL IV over 2-5 min), IV bicarbonate, insulin + glucose, inhaled albuterol, emergent hemodialysis; ไม่แนะนำ Kayexalate
• Hypomagnesemia: IV magnesium ใน cardiac arrest + QTprolongation
• Hypermagnesemia: IV calcium
• Hypokalemia: IV potassium infusion (การให้ IV potassium bolus ยังมีรายงานการใช้จำกัด)
• Opioid overdose: IV naloxone
• Pregnancy(ดูเรื่อง Pregnancy resuscitation)
• Pulmonary Embolism: ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วอาจให้ thrombolysis หรือทำ surgical embolectomy หรือ mechanical embolectomy; ในรายที่สงสัยcardiac arrest จาก PE พิจารณาให้ thrombolysis
• BZDoverdose: ไม่แนะนำให้ flumazenil ใน undifferentiated coma
• Beta-adrenergic blockeroverdose: ที่มี refractory shock ให้ high-dose insulin (1 U/kg bolus then 1 U/kg/h) + glucose หรือ IV glucagonหรือพิจารณาให้ calcium หรือทำ ECMO
• CCB overdose: ที่มี refractory shock ให้ calcium หรือ high-dose insulin (1 U/kg bolus then 1 U/kg/h) + glucose หรือพิจารณาให้ IV glucagonหรือทำ ECMO
• Cocaine-induced HT, agitation, chest discomfort: BZD, alpha blocker, CCB, NTG, morphine สามารถให้ได้ พิจารณาหลีกเลี่ยง beta-adrenergic blocker
• Local anesthetic: IV lipid emulsion ในรายที่มี neurotoxicity หรือ cardiac arrest โดยเฉพาะจาก bupivacaine toxicity
• Sodium Channel Blocker, TCA: sodium bicarbonate1-2 mEq/kg IV ให้ซ้ำจนอาการคงที่ ใน cardiac arrest หรือมี cardiac conduction delay (QRS > 120 ms) หรือพิจารณาใช้ ECMO
• Digoxin toxicity: Antidigoxin Fab ใน severe cardiac glycoside toxicity
• CO poisoning: hyperbaric oxygen therapy ใน severe toxicity
• Cyanide: hydroxycobalamin + 100% oxygen +/- sodium thiosulfate

Ref: ACLS 2020