Alcoholic withdrawal syndrome
กลุ่มอาการจากการขาดสุราจะเกิดภายใน 6-24ชั่วโมงหลังจากดื่มแอลกอฮอล์ครั้งสุดท้ายหรือจากการลดปริมาณแอลกอฮอล์ลงอย่างฉับพลันหลังจากดื่มติดต่อกันมานาน
- Mild withdrawalมีอาการภายใน 6-36 ชั่วโมง ได้แก่ นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย มือสั่น ตัวสั่น ใจสั่น เหงื่อแตก วิตกกังวล อยากดื่มแอลกอฮอล์ ปวดศีรษะ อาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ตรวจร่างกายอาจมี sinus tachycardia, systolic hypertension, hyperactive reflex, tremor ส่วนใหญ่จะหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา ประมาณ 20% จะมีอาการของ severe withdrawal (seizure, delirium tremens)
- Alcohol hallucinosisมีอาการภายใน12-24 ชั่วโมง และหายใน 24-48 ชั่วโมงต่อมา มักเป็น visual hallucination มักเห็นแมลงหรือสัตว์ภายในห้อง อาจมี auditory และ tactile hallucinationผู้ป่วยจะไม่มีอาการสับสน และ V/S มักปกติ
- Withdrawal seizureเกิดขึ้นภายใน 6-48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆใน6 ชั่วโมงแรก
- Delirium tremensเกิดขึ้นระหว่าง 48-96ชั่วโมง จะมีอาการของ delirium (ดูเรื่อง delirium) อาจมี hallucination และในรายที่มีอาการรุนแรงจะมี psychomotor agitation, extreme autonomic hyperactivity (fever, severe tachycardia, hypertension, drenching sweats)
การวินิจฉัย
DSM-5 diagnostic criteria
|
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
- เพื่อหา acute medical problems ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis, pneumonia
- เพื่อการวินิจฉัยแยกโรค
- CNS/autonomic hyperactivity เช่น infection, ACS, pulmonary embolism, hyperthyroidism, anxiety/panic disorders, intoxication (stimulant), others drug withdrawal (opioid, BZD)
- Seizure เช่น epilepsy, hypoglycaemia, hyponatremia, substance intoxication, BZD withdrawal, intracranial lesion
- Hallucination เช่น schizophrenia, delirium
- Delirium (ดูเรื่อง delirium)
- เพื่อหาโรคร่วม ประเมินความรุนแรง และภาวะแทรกซ้อน เช่น cirrhosis, Wernicke encephalopathy
- ซักประวัติอื่นๆ เช่น การใช้แอลกอฮอล์และยาอื่นๆ ปริมาณ ความถี่ การใช้ครั้งสุดท้าย ประวัติการถอนพิษสุรา การรักษาในอดีต ประวัติโรคจิตเวช ประวัติสังคม
Ix:
- CBC, Cr, glucose, electrolytes, Ca, Mg, phosphate, LFTs, amylase, lipase, alcohol level; urine test for BZD, opioids; UPT; ECG
- CT brain ใน first seizure, non-typical withdrawal seizure, head trauma, +/- mental status change; CXR, abdominal US/CT ในรายที่มีอาการ
ประเมินความรุนแรงด้วย CIWA-Ar scale
- ประกอบด้วยอาการคลื่นไส้/อาเจียน เหงื่อออก กระวนกระวาย วิตกกังวล อาการสั่น ปวดศีรษะ การรับรู้ผิดปกติทางหู ทางตา และการรบสัมผัส การรับรู้เวลา สถานที่
- แบ่งความรุนแรงออกเป็น very mild < 10; mild 10-15; moderate 16-20; severe > 20
- ถ้าไม่ได้กินแอลกอฮอล์มานาน 5 วันและ CIWA < 10 ไม่ต้องการการักษา
- ถ้าหยุดดื่มแอลกอฮอล์มา 24 ชั่วโมงและยังไม่มีอาการ withdrawal แสดงว่าไม่น่าจะเกิดกลุ่มอาการขาดสุรา
การรักษาแบบผู้ป่วยนอก
- เหมาะในรายที่มีอาการน้อย (CIWA-Ar < 15) และไม่มีประวัติ seizure หรือ delirium tremensโดยพิจารณาร่วมกับปัจจัยอื่นๆ เช่น ความตั้งใจของผู้ป่วย สามารถกินยาและติดตามอาการได้ ไม่มีโรคร่วมทางกายหรือทางจิตเวช หรือมีความผิดปกติรุนแรงจากการตรวจร่างกายหรือ lab test
- ยาที่แนะนำให้เป็น longer-acting BZD (chlordiazepoxide, diazepam [เสี่ยงต่อ addiction มากกว่า]) แต่ในรายที่มี hepatic impairment, delirium, หรือ dementia แนะนำให้ใช้ lorazepam หรือ oxazepam
- เทียบ dose BZD คือ chlordiazepoxide 10 mg = diazepam 5 mg = lorazepam 1 mg = oxazepam 15-30 mg
- Gabapentin อาจนำมาใช้แทน BZD ได้ใน very mild-mild withdrawal ที่ไม่มีความเสี่ยงต่อ seizureซึ่งมีผลข้างเคียง เช่น ง่วงซึม และโอกาสติดยาน้อยกว่า BZD
- วันแรก 50 mg PO q 6-12h ถ้ามีอาการ
- วันที่ 2-5 ให้ 25 mg PO q 6 h ถ้ามีอาการ
- วันแรก 50 mg PO q 6-12h
- วันที่ 2 ให้ 25 mg PO q 6 h
- วันที่ 3 ให้ 25 mg PO BID
- วันที่ 2 ให้ 25 mg PO at night
การรักษา moderate-severe withdrawal
- Supportive treatmentได้แก่ ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีเสียงรบกวน ปลอดภัย อาจต้องใช้ physical restraint ในช่วงแรกก่อนที่จะให้ chemical sedation ได้พอเพียง; ให้ IVF (keep euvolumia), nutrition supplement (MTV, thiamine, folate, glucose) รวมถึงแก้ความผิดปกติของ glucose และ electrolytes (K, Mg, PO4)
- Severe agitation(CIWA-Ar > 16) หรือใช้ยากินไม่ได้ให้ diazepam 5-10 mg IV q 5-10 min (หรือ midazolam 2-5 mg IV q 5 min) จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ แต่ไม่ง่วงซึม (CIWA-Ar < 8)
- Moderate agitationให้ chlordiazepoxide 25-100 mg PO q 1 h จนกว่า CIWA-Ar < 8 (ถ้าใช้ 3 dose ยังควบคุมไมได้ให้IV BZD เสริม)then 25-100 mg PO ตาม symptomatic-triggered therapy
- Symptomatic-triggered therapyเป้าหมายให้ CIWA-Ar < 8 โดยประเมิน CIWA-Ar ทุก 10-15 นาทีในช่วงแรกที่มีอาการมากขณะกำลังรักษาด้วย IV BZD เมื่ออาการคงที่จึงอาจประเมินทุก 1 ชั่วโมง และเมื่อเปลี่ยนมาเป็น PO BZD อาจประเมินทุก 4-6 ชั่วโมง
- ในผู้ป่วยที่ on ETT ให้ประเมินอาการจาก Richmond Agitation–Sedation (RASS) แทน โดยมีเป้าหมายที่ score 0-2
- เมื่อ CIWA-Ar > 8 ให้ diazepam 5-10 mg IV หรือ chlordiazepoxide 25-100 mg PO (oxazepam 10-30 mg PO ใน severe liver disease)
- Refractory delirium tremensในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย diazepam 50 mg ในชั่วโมงแรกได้ หรือใช้ diazepam > 200 mg ใน 3-4 ชั่วโมงแรก ให้ใช้ phenobarbital (130-260 mg IV q 15-20 min) หรือ propofol ช่วยในการควบคุมอาการ
- ยาอื่นๆยังไม่แนะนำให้ใช้ เช่น ethanol, antipsychotic, anticonvulsant, clonidine, beta-blocker, baclofen
ผู้ป่วยที่ควร admit ใน ICUได้แก่ อายุ > 40 ปี, มีโรคร่วม (cardio-pulmonary),อาการไม่คงที่, มีภาวะแทรกซ้อนใน organs ต่างๆ (severe electrolytes/acid-base abnormalities, respiratory insufficiency, serious infection, GI pathology, persistent hyperthermia, rhabdomyolysis, renal insufficiency), ต้องการยาsedative ในขนาดที่สูง หรือมีประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก alcoholic withdrawal
Ref: Up-To-Date