ประเภทของนิ่ว เรียงตาม radiopaque > > radiolucent
|
ซักประวัติและตรวจร่างกาย(ดูเรื่อง approach to abdominal pain)
- อาจปวดเล็กน้อยถึงปวดรุนแรง ต้องนอนบิดตัวเพราะความเจ็บปวด มักปวดเป็นพักๆ ครั้งละ 20-60 นาที อาจมี N/V ร่วมด้วย
- ตำแหน่งที่ปวดขึ้นกับตำแหน่งของ stone ได้แก่ upper ureter(flank), mid-ureter (anterior lower abdomen), distal ureter(groin)
- Hematuria พบประมาณ 85% เป็น gross hematuria ~ 30%
- ประวัติเสี่ยงต่อ renal functionได้แก่ DM, HT, renal insufficiency, single kidney, horseshoe kidney, transplanted kidney
- ประวัติ stones ที่มีผลให้ poor outcome เช่น extractions, stents, double J stent, lithotripsy
- ตรวจร่างกายจะไม่มี signs ของ peritonitis แต่อาจมี rebound tenderness, guarding, rigidity ได้
- ในเด็ก ~25% จะมาด้วย painless hematuria
DDxโรคที่อาจมาด้วย flank pain +/- hematuria ได้แก่
- GI: acute intestinal obstruction, diverticulitis, appendicitis, biliary colic, acute mesenteric ischemia
- GU: blood clot obstruction จาก kidney bleeding (renal cell carcinoma), pyelonephritis
- GYN: ectopic pregnancy, rupture/torsion ovarian cyst, dysmenorrhea
- Vascular: aortic aneurysm
- Others: herpes zoster, drug-seeking
Ix:
- Bedside US: สามารถช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว ดู hydronephrosis +/- stone; ดู AAA ช่วยในการ DDx โดยเฉพาะในคนอายุ > 50 ปี
- Low-radiation dose CTเป็น imaging of choice ซึ่งสามารถบอกขนาด ตำแหน่ง และจำนวนของนิ่วได้ ยกเว้นใน pregnancy (ให้ทำ US) หรือ BMI > 30, BW > 130 kg ในผู้ชาย, > 115 kg ในผู้หญิง (ให้ทำ standard-dose CT)
- CT KUB NC ในกรณีที่ไม่สามารถทำ low-radiation dose ได้
- Stone compositionอาจบอกได้จาก stone density (Hounsfield), appearance, และ location; การใช้ dual energy CT (DECT) สามารถบอก composition ได้ดียิ่งขึ้น
- USเป็น imaging of choice ใน pregnancy หรือพิจารณาเป็น second line imaging แทน standard-dose CT เพื่อหลีกเลี่ยง radiation ในที่ที่ไม่สามารถทำ low-dose CT ได้
- UA:พบ RBC > 3/HPF จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย มี 10-30% ที่ไม่พบ hematuria;UPT, +/- UC ถ้ามี UTI ร่วมด้วย
- Cr
**pregnancyถ้าทำ US แล้วไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ ควรปรึกษา obstetrician และurologist เพื่อพิจารณาทำ endovaginal US (ดู ureteral jet, resistive indices), low-dose CT, MRI
Tx:
- Pain control พบว่าถ้าให้ NSAIDs + opioid จะดีกว่าให้อย่างเดียว (เช่น IV ketorolac 15 mg + IV morphine 5 mg); metoclopramide
- Fluid replacement (ไม่มีบทบาทในเรื่อง stone passage หรือ pain)
- Medical expulsive therapy (MET)ใน ureteral stone > 5 mm และ < 10 mm โดยให้tamsulosin 0.4 mg PO OD (first line) หรือ nifedipine XL 30 mg PO OD ได้นานถึง 4 สัปดาห์
- Consult urologistใน urosepsis, AKI, anuria, intractable pain
- ATB ถ้ามี UTI
- Critically ill หรือ urinary tract obstruction ให้ antipseudomonal carbapenam + vancomycin
- IPD ให้ ceftriaxone, piperacillin-tazobactam, หรือ fluoroquinolone
- OPD ให้ ciprofloxacin 500 mg PO BID, levofloxacin 750 mg PO OD x 5-7 วัน และนัดดูอาการ 48-72 ชั่วโมง หรือถ้าเสี่ยงต่อ MDR gram-negative UTI (เช่น nursing home, prior ATB) แนะนำให้ IV ertapenam (เป็น daily dose หรือให้ PO fluoroquinolone ต่อ)
Disposition
- Admit ในรายที่ intractable pain หรือ vomiting, urosepsis, single/transplanted kidney, AKI, medical comorbidity, large stone
- D/C ให้สังเกตอาการภาวะแทรกซ้อน ปัสสาวะใส่ที่กรองเพื่อเก็บนิ่วมาตรวจทางพยาธิวิทยา และนัด F/U urologist โดยเฉพาะในรายที่ stone > 10 mm หรือ fail MET โดยเฉพาะถ้า stone > 4 mm หรือ uncontrolled pain
คำแนะนำทั่วไปได้แก่ ดื่มน้ำ 8 แก้วต่อวัน ให้มีปัสสาวะ > 2.5 ลิตร/วัน ลดเกลือและโปรตีนจากสัตว์ กิน Ca ตามปกติ (การงด Ca ทำให้ oxalate ถูกดูดซึมมากขึ้น เพราะจับกับ Ca ในลำไส้น้อยลง) กินผัก ผลไม้ ช่วยเพิ่ม citrate ได้ (inhibitory substances)
Ref: Tintinalli ed8th, Up-to-Date
