Chronic insomnia
การวินิจฉัยโรคนอนไม่หลับ(ICSD-2)
- มีอาการนอนหลับยาก นอนได้ไม่นาน ตื่นเร็วเกินไป หรือ นอนแล้วไม่รู้สึกสดชื่น แม้ว่าจะมีโอกาสได้นอนอย่างเพียงพอ
- ทำให้เกิดอาการผิดปกติในช่วงกลางวัน เช่น อ่อนเพลีย สมาธิหรือความจำไม่ดี อารมณ์แปรปรวน หงุดหงิดง่าย ขาดแรงจูงใจ ความกระตือรือร้น ความริเริ่มสร้างสรรค์ ทำงานผิดพลาดบ่อย เรียนหนังสือแย่ลง ง่วงนอนตอนกลางวัน ปวดศีรษะ หรือมีอาการทางเดินอาหารเวลาอดนอน และวิตกกังวลเกี่ยวกับการนอน
ประเภทของ insomnia
|
การซักประวัติและตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่
- ซักประวัติการนอน ได้แก่
- ลักษณะการนอนไม่หลับ(หลับยาก ตื่นบ่อย ตื่นแล้วรู้สึกเหมือนไม่ได้นอน)ระยะเวลาที่เป็น ความถี่ ปัจจัยกระตุ้น การรักษาที่ผ่านมา
- Pre-sleep conditionsกิจกรรมก่อนนอน สิ่งแวดล้อมในห้องนอน
- Sleep-wake scheduleเวลาเข้านอน ระยะเวลาจนหลับ (> 30 นาที) จำนวนครั้งของการตื่น ระยะเวลาที่กลับไปหลับได้ใหม่ (> 30 นาที) จำนวนเวลาที่หลับ (< 85% หรือ < 6.5 ชม.)ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง (season, menstrual cycle) ในคนที่มีรูปแบบที่ไม่แน่นอนอาจเกิดจาก circadian rhythm disorders
- Nocturnal symptomsการหายใจ (กรน หายใจเฮือก ไอ) การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ (เตะ กระสับกระส่าย)ละเมอ ความรู้สึกทางกาย/ใจ
- Daytime activities/functionอาการในช่วงกลางวัน (ง่วงนอน อ่อนเพลีย งีบหลับ) กิจวัตรประจำวัน การเดินทาง คุณภาพชีวิต อารมณ์ ความจำ โรคร่วมที่แย่ลง
- ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุจากโรคทางกาย(เช่น OSA, periodic limb movements, GERD, COPD, pain, stimulants ต่างๆ) และโรคทางจิตเวช (เช่น anxiety, depression)
- ปัจจัยภายนอกที่มากระตุ้นชั่วคราวเช่น ความเครียด ใน adjustment insomnia
- ประเมินความรุนแรงของการงีบหลับในเวลากลางวัน เช่น Epworth Sleepiness Scale
- จดบันทึกเกี่ยวกับการนอนหลับ (Sleep diary) 2 สัปดาห์
การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆจะทำเฉพาะในรายที่สงสัย เช่น polysonomnography (sleep apnea, movement disorders), daytime multiple sleep latency test (MSLT), actigraphy (circadian rhythm disorders)
การรักษา
รักษาโรคร่วม และเริ่มการรักษาโดยใช้ behavioral interventionอย่างน้อย 1 ชนิด ได้แก่ stimulus control therapy, relaxation therapy, หรือ ใช้ cognitive therapyร่วมกับ stimulus control therapy, sleep restriction therapy, +/- relaxation therapy
- Stimulus control therapyคือ การทำลายความเชื่อมโยงระหว่างเตียงนอนกับการนอนไม่หลับ มีวิธีปฏิบัติดังนี้
- ไปเตียงนอนเมื่อง่วงนอนเท่านั้น
- รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
- หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
- ใช้เตียงนอนเพื่อนอนและเพื่อมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น (ไม่ดูทีวี หรืออ่านหนังสือ)
- ถ้ารู้สึกว่านอนไม่หลับภายใน 20 นาที (ไม่ต้องมองนาฬิกา) อย่าพยายามที่จะนอนให้หลับให้ได้ แต่ให้ลุกจากเตียงมาทำกิจกรรมบางอย่างเงียบๆ จนกว่าจะง่วงนอนอีกครั้งจึงกลับไปที่เตียงนอน
- Relaxation trainingใช้เทคนิคการผ่อนคลาย ได้แก่ การนอนอย่างผ่อนคลาย รู้กายในอิริยาบถนอน รู้สึกถึงร่างกายส่วนใดสัมผัสกับที่นอน ให้สำรวจร่างกายทีละจุดจากหัวจรดเท้า ว่ามีส่วนไหนเกร็ง ก็ให้ผ่อนคลาย แล้วสังเกตท้องพองยุบตามลมหายใจเข้าออก ถ้าเกิดความคิดฟุ้งซ่าน ให้เพียงระลึกรู้แล้วกลับมากำหนดที่ลมหายใจต่อไป
- Cognitive Behavioral Therapy for insomnia (CBT-I)คือ การใช้ cognitive therapy ร่วมกับ behavioral therapy (stimulus control therapy, sleep restriction therapy) +/- relaxation therapy ซึ่งcognitive therapy จะใช้ psychotherapeutic method ในการปรับเปลี่ยนความคิดที่ผิด เช่น จะนอนไม่หลับถ้าไม่ใช้ยา เคมีในร่างกายขาดสมดุล ถ้านอนไม่หลับควรพักอยู่บนเตียง ชีวิตจะพังพินาศถ้านอนไม่หลับ การนอนน้อยกว่า 8 ชั่วโมงเป็นสิ่งที่ผิด เป็นต้น
- Sleep restrictionการจำกัดเวลานอน โดยเชื่อว่าถ้านอนน้อยลงแล้วประสิทธิภาพการนอนจะดีขึ้น
- บันทึกการนอน (sleep log) วัด mean total sleep time (TST)ประมาณ 1-2 สัปดาห์
- จัดเวลานอน-ตื่น (เริ่มไม่น้อยกว่า 5 ชั่วโมง) ให้เวลานอนหลับ > 85% ของเวลาที่อยู่บนเตียงนอนจนได้ > 7 วัน
- ค่อยๆเพิ่มเวลานอนทีละ 15-20 นาทีทีละสัปดาห์ ถ้านอนหลับได้ > 85-90% หรือลดเวลานอน 15-20 นาที ถ้านอนหลับได้ < 80%
- ปรับเวลานอนทุก 7 วันจนได้เวลานอนที่เหมาะสม
Sleep hygieneควรทำร่วมด้วยทุกคน แต่การทำ sleep hygiene อย่างเดียวไม่มีหลักฐานว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา chronic insomniaตัวอย่างเช่น
- รักษาตารางเวลาการหลับตื่นอย่างสม่ำเสมอ
- หลีกเลี่ยงคาเฟอีนตั้งแต่ช่วงบ่าย หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่กระตุ้นเช่น การออกกำลังกายอย่างหนัก รวมถึงงานที่ทำให้หงุดหงิด อารมณ์ไม่ดี ช่วงหลายชั่วโมงก่อนเข้านอน ทำกิจกรรมที่ทำให้รู้สึกผ่อนคลายก่อนนอน
- ออกกำลังกายทุกวัน
- หลีกเลี่ยงการงีบหลับช่วงกลางวัน
- ถ้ามีเรื่องคิดวิตกกังวลให้เขียนเอาไว้ และจัดการเรื่องนั้นในตอนเช้า
- การปรับปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม ได้แก่ การทำให้ห้องนอนปราศจากเสียงรบกวน หรือใช้ white noise เช่น เสียงหึ่งๆของเครื่องปรับอากาศหรือพัดลมจะช่วยกลบเสียงรบกวนได้ ใช้ม่านบังแสงเพื่อไม่ให้ห้องนอนสว่างเกินไป
การรักษาโดยการใช้ยา
อาจให้ยานอนหลับเสริมจากการทำ behavioral และ cognitive therapies ในช่วงสั้นๆ ยาที่แนะนำขึ้นกับว่าเป็นกลุ่มหลับยาก (sleep onset insomnia) หรือ ตื่นกลางดึกบ่อยๆ (sleep maintenance insomnia) ได้แก่
- Orexin receptor agonistได้แก่ Suvorexant (10, 15/20, 20 mg) ใช้ใน sleep maintenance insomnia
- BZD receptor agonist ได้แก่
- Eszopiclone (2, 3 mg) ใช้ใน sleep onset และ sleep maintenance insomnia
- Zolpidem (10 mg) ใช้ใน sleep onset insomnia
- Zaleplon (10 mg) ใช้ใน sleep onset และ sleep maintenance insomnia
- Benzodiazepinesได้แก่
- Triazolam (0.25 mg) ใช้ใน sleep onset insomnia
- Temazepam (15 mg) ใช้ใน sleep onset และ sleep maintenance insomnia
- Melatonin agonistได้แก่ ramelteon (8 mg)ใช้ใน sleep onset insomnia
- Heterocyclicsได้แก่doxepine (3, 6 mg)ใช้ใน sleep maintenance insomnia
- ยาอื่นที่ไม่แนะนำให้ใช้ ได้แก่ trazodone, tiagabine, diphenhydramine, melatonin, L-tryptophan, valerian