CSF shunts procedure
CSF shunt ประกอบด้วย 3 ส่วนได้แก่
|
CSF shunt malfunction
- Obstructionเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด ภายใน 1 ปีแรกมักเกิดที่ proximal tubingและหลัง 2 ปี มักเกิดที่ distal tubing มาด้วยอาการของ IICP
- Mechanical failureเกิดจาก fracture (มักเป็นที่ clavicle, lower rib) มาด้วย ปวด บวม แดง และ mild IICP; disconnection มักเกิดหลังใส่ไม่นาน มาด้วย IICP และ fluid leak ใต้ skin ในตำแหน่งนั้น; อื่นๆ ได้แก่ migration, misplacement
- Overdrainageและslit ventricle syndromeเกิด transient obstruction จาก ventricle collapsed จะมีอาการของ IICPเป็นๆหายๆ นอกจากนี้ยังทำให้ cerebral compliance ลดลงventricle ไม่สามารถขยายตัวรับกับ ICP และ volume ที่เพิ่มขึ้นได้ มักเป็นมากขึ้นเมื่อยืนหรือออกกำลังกาย ดีขึ้นเมื่อนอน หรืออยู่ในท่า Trendelenburg
- Loculationเกิดจากการไม่สามารถ drain CSF บางตำแหน่งได้ เช่น trapped fourth ventricle syndrome จาก sylvian aqueduct closure ทำให้เกิด IICP และอาการของ brainstem compression (poor feeding, disconjugate gaze, difficult swallowing)
- Abdominal complicationที่พบบ่อยที่สุด คือ pseudocyst ทำให้เกิด localized abdominal fluid collection รอบๆ peritoneal catheter มักเกิดจาก infection มักจะไม่มีอาการ ยกเว้น abdominal pain เมื่อมีขนาดใหญ่
การประเมิน shunt
- กด valves หรือ reservoir ถ้ากดไม่ลง แสดงว่ามี distal flow obstruction แต่ถ้า refill ช้า > 3 วินาที แสดงว่ามี proximal obstruction
- Film shunt series (skull AP + lateral skull, chest + abdomen AP) เพื่อประเมิน kinking, migration, disconnection
- CT brain เพื่อเปรียบเทียบ ventricle size กับ CT เดิม
- ในรายที่ยังสงสัย shunt malfunction ให้ปรึกษา neurosurgeon เพื่อทำ shunt tap
- รักษา IICP (hyperventilation, osmotic diuresis)
- ในรายที่รักษาวิธีอื่นไม่ได้ผลและไม่สามารถทำ surgical intervention ได้ ให้ดูด CSF จาก reservoir ช้าๆ จน ICP เหลือ 10-20 cmH2O
- Admitและ consult neurosurgeon ในรายที่สงสัย obstruction
Shunt infection
- แบ่งเป็น external infection (subcutaneous tract) และ internal infection (shunt, CSF) ซึ่งมาด้วย shunt obstruction และ meningeal symptoms อาจมาด้วยอาการปวดท้องใน ventriculoperitoneal shunt
- Shunt nephritis พบใน vascular shunt เกิดจาก chronic bacteremia จาก coagulase-negative Staphylococcusมาด้วย nephritis syndrome + fever + urinary sediment
- วินิจฉัยโดยการทำ shunt tap และประเมิน shunt ข้างต้น
- รักษา consult neurosurgeon, admit, IV ATB (cef-3 + vancomycin)
Shunt tapping
ข้อบ่งชี้
- เพื่อวินิจฉัย เมื่อสงสัย shunt infection หรือ shunt malfunction
- เพื่อรักษา ใน distal obstruction เพื่อระบาย CSF ลด IICP
- ควรทำโดย neurosurgeon ยกเว้นในกรณี CNS emergency
- ตัดผมในตำแหน่ง reservoirและทำความสะอาดด้วย povidone-iodine แล้วปล่อยให้แห้ง ปูผ้า ฉีดยาชา
- ใช้ 25-guage butterfly needle + tubing แทงทำมุม 20-30oเข้าไปใน reservoirจะมี CSF เข้ามาใน tubing
- ถ้าดูด CSF ได้ง่าย ให้ถือ tube ในแนว vertical เพื่อประเมิน intraventricular pressure
- ถ้า deflated ventricle และดูด CSF ได้เพียงเล็กน้อย ให้ถือปลาย tube ให้ต่ำกว่าระดับ reservoir 5-10 ซม. จะมี CSF ออกมาในอัตรา 2-3 หยดต่อนาที
- ประเมิน distal runoff โดยกดที่ proximal tubing ต่อ reservoir จะสามารถ deflate reservoir ได้ไม่ยาก แต่ถ้ามี resistance ให้สงสัย distal obstruction
- ส่ง CSF for cell count, protein, glucose, G/S, C/S
Ref: Titinalli ed8th, Robert Clinical Procedure