Tramadol intoxication
Tramadol เป็นยาแก้ปวด ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ของทั้ง opioid และ non-opioid เช่น serotonin และ norepinephrine reuptake inhibitor
ในหลายปีที่ผ่านมามีการนำ tramadol มาใช้เพื่อวัตถุประสงค์อื่นนอกจากฤทธิ์แก้ปวด เช่น
- ใช้เป็นยาเสพติด โดยหวังฤทธิ์ของอาการง่วง มึนงง เคลิบเคลิ้มเป็นสุข
- เพื่อกระตุ้นพลังงาน รู้สึกมีกำลัง ทั้งในคนใช้แรงงาน หรือเพื่อเพิ่มความต้องการทางเพศ
- ทำให้มีเพศสัมพันธ์ได้นานขึ้น หลั่งช้าลง
- กระตุ้นให้ร่างกายตื่นตัวได้ติดต่อกันเป็นเวลานาน เช่น ในคนขับรถ นักเรียนที่อ่านหนังสือตลอดคืน
สาเหตุของ intoxication ส่วนใหญ่เกิดจาก suicide และ abuse (ขนาดยา> 400-600 mg/d) และพบการใช้ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น BZD, acetaminophen +/- codeine, NSAIDs, SSRIเป็นต้น
การเกิดพิษของ tramadol มี toxicity ทั้งจาก
- Opioid toxicityมีclassic signs คือ decrease mental status, bradypnea, decrease TV, decrease bowel sound, miosis, hypothermia, bradycardiaซึ่งอาการเหล่านี้อาจมีมากน้อยแตกต่างกัน แต่ตัวที่เป็น predictor ที่ดีที่สุดในการเกิด opioid toxicity คือ RR < 12/min
- Serotonin toxicityมี triad คือ mental status change, autonomic hyperactivity, neuromuscular abnormalities (tremor, muscle rigidity, myoclonus, hyperreflexia, bilateral Babinski sign)
- การวินิจฉัย คือ ประวัติการใช้ยา ร่วมกับ spontaneous clonus หรือ (inducible clonus/ocular clonus + agitation/diaphoresis) หรือ tremor + hyperreflexia หรือ (hypertonic + T > 38oC/inducible clonus)
- Tramadol-induced seizureไม่ทราบสาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากการใช้ในขนาด > 500 mg
S&Sจากการศึกษา
- ที่พบบ่อย ได้แก่N/V, seizure, vertigo, low-grade coma, headache, anxiety, blurred vision
- อื่นๆพบ < 20% ได้แก่ miosis, palpitation, hyporeflexia, dyspnea, diaphoresis, diplopia, mydriasis, hyperreflexia
Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, CPK, AST, ALT, PT, aPTT, POCT glucose, acetaminophen level, ECG
Tx:
- ABC, oxygen supplement, IVF; Monitor ECG, O2 saturation, EtCO2
- Supportive care
- BZD IV ในรายที่มี agitation มาก เช่น diazepam 5-10 mg IV
- Severe HT ควรรักษาด้วยshort-acting agentsเช่น nitroprusside
- Hyperthermia > 41.1oC ให้ sedation, paralysis, และทำ intubation(RSI etomidate + succinylcholine) หลังจากนั้นให้ long-acting nondepolarizing agent (vecuronium) + sedation ต่อ
- Antidote
- Cyproheptadine ในรายที่ agitation และ V/S ไม่ดีขึ้นหลังให้ BZD และการรักษาอื่นๆ ให้ขนาด PO 12 mg then 2 mg q 2 h จนอาการดีขึ้น
- Naloxone
- ถ้าหายใจช้ามากหรือหายใจตื้นให้ขนาด 0.2-1 mg
- Cardiorespiratory arrest ให้ขนาด >2 mg IV
- ถ้ายังหายใจเอง ให้เริ่มขนาด 0.04-0.05 mg IV แล้วค่อยเพิ่มทุก 2-3 นาที จนกว่า RR >12/min หลังจากนั้นให้ drip rate 2/3 ของขนาดที่ตอบสนองต่อชั่วโมง
- ARDS พบได้จากการใช้ยากลุ่ม opioid หรืออาจเกิดขึ้นหลังการให้ naloxone (เกิดจาก cathecholamine surgeหลังการให้ naloxone ในคนที่มี PaCO2คั่ง)จึงควรให้ naloxone ในขนาดต่ำมากๆก่อน และควร ventilate ด้วย BVM ก่อนให้ naloxone
Prognosis
- Toxic symptoms ส่วนใหญ่จะหายไปใน 24 ชั่วโมง
- จากการศึกษาพบการเสียชีวิตในรายที่กินมาในขนาด > 5,000 mg
Ref: Up-To-Date; S Shadnia, et al. Tramadol intoxication. Human & Experimental Toxicology (2008) 27: 201–205