Intestinal gas
- ก๊าซในลำไส้ 99% เป็น N2,O2,CO2, H2, และ CH4ซึ่งเป็นก๊าซไม่มีกลิ่น ส่วนน้อยที่ทำให้เกิดกลิ่นจะเป็นสารประกอบ sulfer (methanethiol, dimethyl sulfide, hydrogen sulphide) และอื่นๆ (short-chain fatty acids, skatoles, indoles, volatile amines, ammonia)
- สาเหตุของก๊าซในลำไส้ ได้แก่
- Air swallowing (aerophagia)ส่วนใหญ่เป็นก๊าซ N2และ O2การกลืนลมพบเป็นปกติระหว่างการกินอาหาร สาเหตุที่กลืนลมมากขึ้น เช่น การกลืนอาหารคำใหญ่ ความวิตกกังวล การเคี้ยวหมากฝรั่ง การสูบบุหรี่ และถ้าอยู่ในท่านอนลมจะผ่านลงไปที่ลำไส้มากขึ้น
- Intraluminal productionได้แก่ ก๊าซ CO2, H2, และ CH4
- CO2ได้มาจากการย่อยไขมันและโปรตีนในลำไส้เล็กส่วนต้น ซึ่งส่วนใหญ่จะถูกดูดซึมก่อนจะถึงลำไส้ใหญ่ ส่วนที่ผายลมออกมาจะเกิดจากการหมักของแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ อาจเกิดจากอาหารบางอย่าง เช่น nondigestible carbohydrates
- H2ส่วนใหญ่มาจากคาร์โบไฮเดรตและโปรตีน ถูกสร้างจาก fecal bacteria ในลำไส้ใหญ่ ในคนปกติถ้ากินอาหารที่มี oligosaccharide สูง เช่น stachyose และ raffinose ซึ่งพบในถั่ว หรือ resistant starches (แป้งที่ผลิตจาก ข้าวสาลี ข้างโอ๊ต มันฝรั่ง ข้าวโพด)จะถูกย่อยไม่หมด ทำให้แบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ผลิต H2มากขึ้น นอกจากนี้ในคนที่มี small intestinal carbohydrate malabsorption จะทำให้เกิดการสร้าง H2มากขึ้น
- Methane เกิดจากแบคทีเรียชื่อ Methanobrevibacter smithiiซึ่งจะใช้ H2และ CO2ในการผลิต CH4ซึ่งผลรวมจะช่วยลดปริมาณก๊าซในลำไส้ลง
- Diffusion from bloodขึ้นอยู่กับ partial pressure ของก๊าซแต่ละชนิด เช่น O2 จากถูกดูดซึมจากกระเพาะเข้ากระแสเลือด และจะแพร่จากในกระแสเลือดเข้าสู่ลำไส้ใหญ่
- Decrease gas absorptionเช่น obstruction
- Intraluminal gas expansionจากการเปลี่ยนแปลงของแรงดันบรรยากาศ
Bleching
- แบ่งออกเป็น supragastric belching (กลืนลมเข้าไปในหลอดอาหารแล้วจึงเรอออกมา) และ gastric belching (ลมที่กลืนเข้าไปในกระเพาะอาหาร แล้วเรอออกมา ระหว่างที่ lower esophageal sphincter คลายตัว อาจเกิดจากอาหารบางอย่าง เช่น chocolate, fats, mints)
- ส่วนใหญ่เกิดจาก psychological และ behavioural factor แต่อาจสัมพันธ์กับ GERD และ functional dyspepsia แต่อาการเรอจะไม่ใช่อาการเด่น
- Mx:
- หยุดพฤติกรรมที่ทำให้กลืนลม เช่น การเคี้ยวหมากฝรั่ง สูบบุหรี่ ดื่มน้ำอัดลม การกลืนอาหารหรือน้ำทีละมากๆ; การทำ diaphragmatic breathingอาจช่วยลดอาการได้ และรักษาโรคร่วม เช่น depression, anxiety, GERD
- Baclofen 10 mg PO TID ในรายที่รักษาวิธีอื่นไม่สำเร็จ ยาจะช่วยให้ transient lower esophageal sphincter relaxation ลดลง และยับยั้ง swallowing rate
Flatulence
- สาเหตุ เช่น จากการเปลี่ยนแปลงของ intestinal motility หรือ intestinal bacteria; จากอาหาร เช่น lactose, fructose, sorbitol, undigestible starch ในผลไม้/ผัก/ถั่ว, น้ำอัดลม, เนื้อหมู (อาจเกิดก๊าซที่มีกลิ่นเหม็นระหว่างย่อย)
- Alarm featuresได้แก่ nocturnal abdominal pain, weight loss, hematochezia, systemic symptoms, diarrhea/steatorrhea, vomiting, severe abdominal tenderness, organomegaly, succussion splash
- Ix: เฉพาะในรายที่มี alarm features เช่น stool examination for fat, Giardia, breath tests for small intestinal, lactose intolerance, celiac serology, endoscopic evaluation
- Mx:
- รักษาสาเหตุที่พบ เช่น lactose intolerance (lactose restriction, lactase enzyme), small bowel bacterial overgrowth (PO ATB [rifaximin], vitamin [B12, fat-soluble, iron, thiamine, niacin], probiotic)
- Diet modification หลีกเลี่ยง gas-producing food เช่น กะหล่ำปี หัวหอม บรอคโคลี่ ข้าวสาลี มันฝรั่ง ดื่มน้ำให้เพียงพอ ในรายที่อาการยังไม่ดีขึ้นให้หลีกเลี่ยงอาหารFODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) **ควรรับคำแนะนำจากโภชนากรเพื่อไม่ให้จำกัดอาหารมากเกินไป
- Bismuth subsalicylate ช่วยลดกลิ่นจาก hydrogen sulphideและอื่นๆได้
Abdominal bloating
- H&P: หา alarm features (ดูด้านบน)หาความสัมพันธ์กับอาหาร ช่วงเวลาที่เป็นระหว่างวัน อาการที่ทำให้สงสัย functional GI disorders อื่นๆ (constipation, diarrhea, abdominal pain, post-prandial fullness)
- Functional bloating มักเป็นแบบ diurnal pattern อาจตามหลังอาหารบางชนิด อาการท้องอืดมักแย่ลงเรื่อยๆในตอนกลางวัน และดีขึ้นในตอนกลางคืน อาจมีอาการปวดท้องเล็กน้อยแต่ไม่ใช้อาการเด่น โดยไม่เข้ากับโรค IBS, functional constipation, functional diarrhea, postprandial distress syndrome
- Ix: CBC (anemia), serologies for celiac sprue, breath test for small intestinal bacterial overgrowth, lactose intolerant
- pelvic imaging (US r/o ovarian cancer) ในหญิงวัยกลางคนที่มี persistent bloating หรือ abnormal PV
- endoscopy + pancreatic imaging ในรายที่มี alarm feature
- w/u malabsorption ในรายที่สงสัย (chronic diarrhea, weight loss)
- Mx:
- Lifestyle modification คล้ายกับโรค IBS ให้หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้เกิดอาการ (เช่น ถั่ว หัวหอม ผักชีฝรั่ง แครอท ลูกเกด แอปริคอต ลูกพรุน จมูกข้าวสาลี เพรทเซิล เบเกิล)ถ้ายังไม่ดีขึ้นให้หลีกเลี่ยง FODMAPs; อื่นๆ เช่น งดน้ำอัดลม ออกกำลังกายเบาๆ อยู่ในท่าตรง ดื่มน้ำให้เพียงพอ
- รักษาโรคที่พบ ได้แก่ small intestinal bacterial overgrowth, lactose intolerance; หลีกเลี่ยง anticholinergic agents, opiates, CCB
- อื่นๆ เช่น biofeedback, probiotic
Ref: Up-To-Date