Local anesthesia
มีอยู่ 2 กลุ่มคือ amides (กลุ่มนี้มี “i” 2 ตัว เช่น bupivacaine, lidocaine, levobupivacaine, prilocaine, ropivacaine) และesters (เช่น procaine, tetracaine) การเลือกใช้ยาชนิดไหนขึ้นอยู่กับ onset, duration และโอกาสเกิด systemic toxicity (ยิ่ง long-acting จะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ toxicity) การใช้ยาจะต้องคำนวณขนาดยาก่อนเสมอ และก่อนฉีดต้องดูดดูก่อนว่าปลายเข็มไม่ได้อยู่ในเส้นเลือด ตัวอย่างยาได้แก่
- Bupivacaine (0.25-0.5%): onset 10-15 นาที duration 200+ นาที max dose 3 mg/kg (5 mg/kg with epinephrine) **โอกาสเกิด toxicity มากกว่า levobupivacaine และ ropivacaine
- Lidocaine (0.5-1%): onset 5 นาที duration 30-60 นาที max dose 4 mg/kg (7 mg/kg with epinephrine)
- Levobupivacaine (0.5%): onset 10-15 นาที duration 200+ นาที max dose 2 mg/kg
- Prilocaine: onset 5 นาที duration 30-60 นาที max dose 5 mg/kg
- Ropivacaine (0.5%): onset 5-15 นาที duration 200+ นาที max dose 3 mg/kg
- Tetracaine (0.2-0.3%): onset 15 นาที duration 200 นาที max dose 1.5 mg/kg
Local anesthetics with epinephrineทำให้เพิ่มระยะเวลาการออกฤทธิ์แต่ไม่ควรใช้บริเวณปลายนิ้วในผู้ป่วยที่มี digital vascular injury หรือมี vascular disease (เช่น Raynaud’s, Berger’s disease) แต่อาจผสมกับ clonidine (0.5 mcg/kg max 150 mcg) แทน ซึ่งจะทำให้ระยะเวลาการออกฤทธิ์นานขึ้น > 50%
True allergyของ local anesthetics พบได้น้อยมาก ในคนที่ allergy ให้เปลี่ยนเป็น diphenhydramine หรือ benzyl alcohol แทน
การลดความปวดในการทำ local anesthesia ได้แก่
- ผสม 7.5% NaHCO3 1 mL ต่อ 1% lidocaine 9 mL จะช่วยปรับ pH ของให้เป็นกลาง แต่ไม่ควรผสมทิ้งไว้
- ใช้ needle เบอร์เล็ก 27, 30; ฉีดช้าๆ
- อุ่นยาชา ให้เท่าอุณหภูมิกาย
- ทา topical anesthetic ก่อนฉีดยา หรือใช้ aerosol refrigerant
- ดึงผิวหนังให้ตึง หรือใช้การสั่นสะเทือนผิวหนังบริเวณใกล้เคียง
- การชวนคุย ไม่ให้ผู้ป่วยจดจ่อกับการฉีดยา
- การหันเข็มด้านที่เอียงขึ้น
- ฉีดบริเวณขอบแผล ไม่ฉีดผ่านผิวหนัง; Subdermal จะปวดน้อยกว่า intradermal แต่ยาออกฤทธิ์ช้ากว่า
Topical anesthesia
สามารถใช้กับ intact skin, intact mucosa หรือ open skin ก็ได้ ซึ่งถ้าใช้อย่างถูกต้องจะมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการทำ local anesthesia มียาที่เลือกใช้ เช่น
- EMLA (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) ใน intact dermis ทาหนาๆ 5-10 gm ปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 60 นาที
- LET (4% lidocaine + 0.1% epinephrine + 0.5% tetracaine) ใน open dermis ชุบผ้า gauze 5 mL ใส่แผล ปิดด้วย semiocclusive dressing ทิ้งไว้ 20-30 นาที
- Viscous lidocaine(2% lidocaine) ใน mucosa ทา 10-15 mL ทิ้งไว้ 2-5 นาที
Regional anesthesia
คือการทำให้เกิดการชาบริเวณที่เป็น distribution ของ nerve นั้นๆ
การเตรียมผู้ป่วย ได้แก่
- ขอ informed Consent
- ตรวจ distal neurovascular status ได้แก่ อุณหภูมิและสีผิว capillary refill คลำ pulse ตรวจ sensation (pain, touch) ตรวจ motor function (movement, strength) สำหรับนิ้วให้ตรวจ 2-point discrimination บริเวณ volar pad ด้วย (ปกติบริเวณ fingertips < 6 mm และเปรียบเทียบกับนิ้วอีกข้าง)
- จัดตำแหน่งที่แพทย์สะดวก เช่น wrist ท่า palmar surface up
- แสงเพียงพอ
เตรียมอุปกรณ์ ได้แก่ needle เบอร์ 25-30, syringe, anesthetic agents, topical anesthetic cream (EMLA)
Sterile Technique ได้แก่ ใช้ Povidone-iodine solution หรือ chlorhexidine เช็ดผิวหนัง และ sterile gloves
Technique
Digital nerve block แทงเข็มบริเวณ dorsal surface ด้านข้างของ proximal phalanx แทงลึกไปทาง volar surface (เอามือไปรองฝั่งฝ่ามือจะรู้สึกถึงเข็มมาตุงๆ) ฉีดยาชา 1 mL และฉีดอีก 1 mL ขณะกำลังถอนเข็มกลับ แล้วทำซ้ำอีกข้าง
 |
| Digital nerve block |
Hand and wrist blocks
 |
| Hand innervation |
- Ulnar Nerve Block ฉีดยาชาเข้าชั้น subcutaneous ตรงตำแหน่ง proximal ต่อ distal wrist crease 1-2 cm แล้วแทงเข็มลึกกว่าขอบของ flexor carpi ulnaris tendon เข้าไป 5-10 mm แล้วฉีดยา 3-5 mL แล้วเอียงเข็มฉีดยาอีก 2-3 mL เข้าชั้น subcutaneous เหนือต่อ extensor carpi ulnaris tendon (block dorsal branch)
 |
| ulnar nerve block: aafp |
- Median Nerve Block แทงเข็มตรง proximal wrist crease ระหว่าง palmaris longus tendon และ flexor carpi radialis ฉีดยาชาที่ชั้น subcutaneous จนนูนขึ้นมา แทงลึกจนรู้สึกทะลุ deep fascia หรือลึกจนถึงกระดูก แล้วถอยเข็มกลับ 2-3 mm แล้วฉีดยา 3-5 mLและอาจฉีดไปทาง medial และ lateral 30oอีก 1-2 mL; ฉีดเข้าชั้น subcutaneous 2-3 mL เพื่อ block palmar branch ของ median nerve
 |
| median nerve block: aafp |
- Radial Nerve Block วางข้อมือให้ฝั่ง ulnar ลง ฉีดยาที่ตำแหน่ง proximal ต่อ anatomical snuffbox ในชั้น subcutaneous ให้นูนขึ้นมา แล้วฉีด 5 mL เข้าชั้น subcutaneous ด้าน palmar ของ radial styloid (lateral ต่อ radial artery) แล้วเปลี่ยนทิศทางเข็มไปทาง snuff box ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึง dorsal midline
 |
| radial nerve block: aafp |
Foot and ankle blocks
 |
| foot innervation |
- Posterior Tibial Nerve Block (block รวม plantar nerve) แทงเข็มระหว่าง medial malleolus และ achilles tendon (หลังต่อ posterior tibial artery) จนถึง fascia หรือชนกระดูกแล้วถอนเข็มออก 2 mm ฉีดยา 2-3 mL และอาจฉีดไปทาง medial และ lateral 30oข้างละ 2 mL เพิ่ม
 |
| posterior tibial nerve block: sonoguide |
- Sural Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง achilles tendon และ lateral malleolus
- Deep Peroneal Nerve Block แทงเข็มระหว่าง extensor hallucis และ tibialis anterior tendons (ให้กระดกข้อเท้าและทำ inversion จะคลำ tendon ได้ชัดเจนมากขึ้น) ฉีดยาเข้า subcutaneous ที่ระดับ medial malleolus แล้วแทงเข็มตั้งฉากระหว่าง 2 tendonจนชนกับกระดูก tibia แล้วถอนเข็มออก 2 mm แล้วฉีดยา 2-3 mLและอาจแทงเข็มไปทาง medial และ lateral 30oแล้วฉีดยาข้างละ 2 mL เพิ่ม
- Superficial Peroneal Nerve Block ฉีดยา 5 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง tibialis anterior tendon และ lateral malleolus. (สามารถทำต่อเนื่องกับdeep peroneal nerve block โดยไม่ต้องถอนเข็มออก)
- Saphenous Nerve Block ฉีดยา 5-6 mL เข้าชั้น subcutaneous เป็นแถบระหว่าง tibialis anterior tendon และ medial malleolus
Facial nerve blocks
 |
| facial innervation |
- Supraorbital and Supratrochlear Nerve Blocks ฉีดยา 2-3 mL เข้าชั้น subcutaneous เหนือต่อคิ้วตรงกับ pupil (supraorbital notch) แล้วเปลี่ยนทิศไปทาง medial ฉีดยา 5 mL เป็นแถบจนถึงหัวคิ้ว (block supratrochlear nerve)
- Infraorbital Nerve Block แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อน) โดยเอานิ้วโป้งมือที่ไม่ได้ฉีดยาดันริมฝีปากขึ้นและใช้นิ้วชี้วางตรง inferior orbital rim แทงเข็มบริเวณฟันเขี้ยว จาก mucobuccal foldโดยหันเข็มด้านที่เอียงเข้าหากระดูก แทงเข็มลึกประมาณครึ่งหนึ่งระหว่าง mucobuccal fold และ inferior orbital rim (หรือ 1 cm ต่ำกว่า infraorbital foramen)แล้วฉีดยา 3-5 mL
- Mental Nerve Block แทงเข็มจากในปาก (ใช้ topical anesthetic ก่อน) ระหว่างฟันเขี้ยวล่างและ premolar แทงเข็มตรง mucobuccal fold ลึกประมาณ 1 cm แล้วฉีดยา 3-5 mL (จะรู้สึกชาบริเวณริมฝีปากภายใน 60 วินาที)
- Auricular Block ฉีดยารอบใบหู 4 ด้านโดยแทงเข็มจากด้านบนและด้านล่าง ฉีดยาเป็นแถบด้านละ 2-3 mL
 |
| auricular nerve block |
Intercostal Nerve Block (โอกาสเกิด pneumothorax 8-9%) ผู้ป่วยยกแขนไปด้านหน้า เพื่อให้ scapular ขยับออกด้านข้าง ใช้มือข้างที่ไม่ถนัดดึงผิวหนังขึ้นด้านบน แทงเข็มต่ำกว่าจุดที่จะ block ทำมุม 80o เอียงขึ้นทางศีรษะ 6 cm ห่างจาก spinous process (rib 1-6 จะทำยากเพราะติด scapular) ฉีดยาเข้า subcutaneous แล้วแทงเข็มจนถึงขอบล่างของ rib มือข้างที่ไม่ถนัดปล่อยผิวหนัง แล้วแทงเข็มลึกอีก 3 mm (ปลายเข็มจะอยู่ที่ subcostal groove) ฉีดยา 2-5 mL สังเกตอาการ 30 นาทีเพื่อดูอาการของ pneumothoraxระยะเวลาชาประมาณ 8-18 ชั่วโมง
 |
| intercostal nerve block |
Femoral nerve block (proximal femur, hip fx) แนะนำให้ใช้ ropivacaine และใช้ US หรือ peripheral nerve stimulator ช่วย เริ่มจากการคลำตำแหน่ง femoral artery แล้วฉีดยาชาเข้า subcutaneous ที่ตำแหน่ง 1 cm lateral ต่อ femoral artery แล้วแทงเข็มลึก 2-3 cm ค่อนไปทาง caphalad ผู้ป่วยจะรู้สึกชาบริเวณ anterior thigh (ถ้าไม่ชาให้เบนเข็มไปทาง lateral อีก 10-15o) ให้ถอยเข็มเล็กน้อยแล้วฉีดยาประมาณ 20 mLให้กดบริเวณ distal ต่อบริเวณที่ฉีดยา 5 นาทีจะช่วยให้ยากระจายไปทาง cephalad ดีขึ้น(กระจายไป block obturator และ lateral femoral cutaneous nerves)
Hematoma block ฉีดยาเข้าตำแหน่ง fracture ถ้าดูดได้เลือดแสดงว่าอยู่ถูกตำแหน่ง ให้ฉีดยา 5-15 mL บริเวณ fracture
Ref: Tintinalli ed.8th