Intraosseous infusion
ข้อบ่งชี้
- เป็น emergency IV access เมื่อไม่สามารถเปิด IV access ด้วยวิธีอื่นได้ทันท่วงที
- อาจใช้ดูดเลือดเพื่อทำ blood type, cross-matching, blood chemistry, blood gas;ยกเว้น CBC ที่ไม่สามารถตรวจได้
- เป็นข้อควรละเว้น ได้แก่ osteoporosis, osteogenesis imperfecta เพราะเสี่ยงต่อ fracture
- หลีกเลี่ยงใน fracture bone, recent IO puncture sites ในกระดูกเดียวกัน, หรือบริเวณที่มี infection, burn
- Right-to-left intracardiac shunts (เช่น TOF, pulmonary atresia) อาจเสี่ยงต่อ fat หรือ bone marrow embolization
- IO needlesมีหลายชนิด เข็มต้องแข็งแรงพอที่จะแทงเข้าไปในกระดูกได้โดยไม่งอหรือหัก และต้องยาวพอที่จะไปถึง marrow cavity ในอดีตมีการใช้ 18-guage spinal needle ในเด็ก < 12-18 เดือน แต่เข็มมักจะงอ ให้ IV rateได้ช้าและมักจะตัน หรือใช้ “butterfly” needles ใน preterm infants
- Bone marrow aspiration needleสามารถใช้ได้ เข็มมีขนาดใหญ่พอ (16-gauge) สำหรับใช้ในเด็กโตและผู้ใหญ่
 |
| Jamshidi bone marrow aspiration needle |
- Illinois sternal/iliac aspiration needleออกแบบมาเพื่อใช้สำหรับ bone marrow aspiration มีขนาด 16 และ 18-gauge และมี plastic sleeve สำหรับไว้กันไม่ให้เข็มแทงลึกเกินไปจนทะลุกระดูกอีกฝั่ง แต่เข็มจะเสี่ยงต่อการหลุดระหว่างเคลื่อนย้ายได้
 |
| Illinois sternal/iliac aspiration needle |
- Jamshidi disposable sternal/iliac aspiration needleคล้ายกับ Illinois sternal/iliac aspiration needle มีขนาด 15 และ 18-gauge และมีplastic sleeve เช่นเดียวกัน
 |
| Jamshidi disposable sternal/iliac aspiration needle |
- Cook IO needleออกแบบมาเพื่อเป็น IO insertion และ infusion โดยเฉพาะ มีขนาด 14 ถึง 18-gaugeใส่ลึก 3-4 ซม. ที่จับสามารถถอดออกได้และมีขีดบอกความลึก
 |
| Cook IO needle |
- Sur-Fast needleออกแบบมาเพื่อเป็น IO insertion และ infusionเช่นเดียวกัน ที่ด้านนอกของตัวเข็มจะเป็นเกลียวช่วยยึดเข็มไว้กับกระดูก ที่จับสามารถถอดออกได้
 |
| Sur-Fast needle |
- IO devicesได้แก่
- FAST-1 intraosseous infusion systemออกแบบมาเพื่อใช้กับตำแหน่ง sternum เท่านั้น เป็น impact-driven device คือ เมื่อ stabilizing probe แทงเข้าผิวหนัง จนชนกับsternum แรงกดจะทำให้ hollow needle ถูกปล่อยเข้าไปใน medullary space และเมื่อ needle ได้ความลึกที่ตั้งไว้จะปล่อย stylet และ infusion tubing ออกจากอุปกรณ์เองโดยอัตโนมัติ
 |
| www.medgadget.com: FAST-1 |
- Bone Injection Gun(BIG)เป็น spring-loaded, impact-driven device ข้อดี คือ สามารถปรับความลึกได้ ทำให้สามารถใช้ได้ในหลายตำแหน่ง (tibia, humerus)
 |
| www.liveactionsafety.com: BIG |
- EZ-IO deviceเป็น handheld, battery-powered device หรือสว่านไฟฟ้าเจาะโดยใช้ IO needleซึ่งผู้ใช้สามารถควบคุมแรงระหว่างแทง IO ได้
 |
| www.teleflex.com: EZ-IO |
การเลือกตำแหน่ง
- ทารกและเด็ก < 6 ปี ตำแหน่งที่แนะนำคือ proximal tibia รองมาคือ distal tibia และ femur
- ผู้ใหญ่ ตำแหน่งที่นิยมที่สุด คือ distal tibia แต่ถ้าใช้เป็น IO devices จะทำให้สามารถใช้ตำแหน่งอื่นๆเช่นเดียวกับในเด็กได้ นอกจาก FAST-1 system ที่จะใช้ตำแหน่ง sternum อย่างเดียว
- Proximal tibiaตำแหน่งต่ำกว่าtibial tuberosity 1-3 ซม.(2 fingerbreadth) ด้าน anteromedial surfaceในผู้ใหญ่ต้องใช้ 13- ถึง 16-gauge needle หรือใช้ spring-loaded device (BIG) หรือ battery-powered drill (EZ-IO)
- Distal tibia ตำแหน่งรอยต่อระหว่าง medial malleolus และ shaft of the tibia หลังต่อ greater saphenous vein วางเข็มตั้งฉากกับ long axis ของ bone หรือเอียง 10-15o cephalad เพื่อหลีกเลี่ยง growth plate
- Sternumใช้กับ FAST-1 system ตำแหน่ง 1.5 ซม.ต่ำกว่า sternal notch
- Proximal humerusให้ arm adduction และวางมือที่ท้องจะทำให้ greater tubercle มาอยู่ด้านหน้า ตำแหน่ง 1 ซม.เหนือต่อ surgical neck
- Distal femurตำแหน่ง midline 2-3 ซม.เหนือต่อ femoral condyle เอียงเข็ม 10-15ocephalad
วิธีการ
- เลือกตำแหน่ง ถ้าเป็นที่ distal femur หรือ proximal tibia ให้นำม้วนผ้ามารองใต้เข่า ทำความสะอาดด้วย chlorhexidine, povidone-iodine, หรือ alcohol-based antibacterial solution และทำ local anesthesia (ในคนที่ยังรู้สึกตัว)
- Manual needle insertionให้จับตำแหน่งที่จะทำ IO ให้มั่นคงด้วยมือข้างหนึ่ง แต่ให้ระวังไม่จับอยู่ในแนวที่จะแทงเข็มไปโดน ยกตัวอย่างการทำในตำแหน่ง proximal tibiaดังนี้
- ให้แทงเข็มตั้งฉากกับกระดูก เอียงไปทาง caudal เล็กน้อย (60-75o) แทงเข็มลงไปพร้อมกับบิดหมุน (ไม่โยก)จะรู้สึก “กึก” (ทะลุชั้น cortex) และรู้สึก “สวบ” (marrow cavity) ให้เอา stylet ออก ปกติจะลึกประมาณ 1 ซม.
- ยืนยันตำแหน่งโดยดูดจะได้เลือด เมื่อปล่อยเข็มจะตั้งได้เอง เมื่อให้ IV fluid เข้าไปจะไม่บวม ในคนที่ยังรู้สึกตัวอาจให้ 2% lidocaine 2-5 mL IO ช้าๆ แล้ว flush ด้วย NSS 10 mL ก่อนเริ่ม infusion
- ติด tape ยึดเข็มไว้ให้มั่นคง พันขาไว้กับ leg board (ในทารกและเด็กเล็ก)แล้วอาจใช้แก้วตัดก้นครอบทำเป็น shield ไว้ ถ้ามี bleeding ให้ทำ direct pressure ไว้อย่างน้อย 5 นาที
- FAST-1
- หลังจากทำความสะอาด ให้ติด adhesive target patch ที่ manubrium ตรงกลางจะมี target hole ซึ่งจะต่ำกว่า sternal notch ประมาณ 1.5 ซม.
- วาง FAST-1 introducerตรง target hole แล้วใช้แรงกดลงไปอุปกรณ์จะปล่อย central IO needle เข้าไปที่ cortex-medullary junction แล้งดึงอุปกรณ์ออกจะเหลือแต่ catheter ติดคาอยู่
- ติด plastic dome กับ target patch เพื่อยึดให้ tube มั่นคง
- BIGสามารถปรับความลึกของเข็มได้ โดยดึง safety pin ออกแล้วหมุนตามเข็มเพื่อลดความลึก หรือหมุนทวนเข็มเพื่อเพิ่มความลึก
- จับส่วนฐาน BIG device ให้มั่นคงตั้งฉากกับขา
- บีบและดึงสลักออก (safety latch)
- ขณะที่จับอุปกรณ์ไว้อย่างมั่นคง ใช้ฝ่ามือกดส่วนท้ายของอุปกรณ์ลง
- จับปีกด้วยนิ้วกลางและนิ้วนางเพื่อดึงอุปกรณ์ออกช้าๆ แล้วเอา trocar ออก ยืนยันตำแหน่งเช่นเดียวกับ manual technique
- ยึดเข็มไว้ให้มั่นคงด้วย safety latch แล้ว flush ด้วย NSS 10-20 mL
- EZ-IOมีเข็มสีชมพู(15-gauge, 15-mm)สำหรับน้ำหนัก 3-39 กก., สีฟ้า (15-gauge, 25-mm) สำหรับน้ำหนัก > 40 กก.และสีเหลือง (45-mm) สำหรับตำแหน่ง proximal humerus หรือคนที่มีเนื้อหนา
- ติดเข็มเข้ากับตัวสว่าน เข็มวางตั้งฉากกับผิวกระดูก แทงเข็มเข้าไปจนปลายชนกระดูก (ยังไม่กดสว่านให้ทำงาน)
- กดสว่านให้ทำงานพร้อมให้แรงกดลงไปช้าๆจนเข็มทะลุ cortex
- เอาสว่านออกโดยจับ catheter hubไว้ และเอา stylet ออกจากเข็มโดยหมุนทวนเข็มนาฬิกา
- ต่อ EZ-Connect tubing กับ Luer-lok adapter บน catheter hub และยืนยันตำแหน่งเช่นเดียวกับ manual technique
- เอาเข็มออกภายใน 24 ชั่วโมง โดยใช้ sterile Luer-lok syringe ต่อกับ catheter hub แล้วดึงออกพร้อมกับหมุนตามเข็มนาฬิกา (ไม่โยก)
ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากความไม่คุ้นเคยกับอุปกรณ์
- Incomplete penetrationหรือ Over-penetrationเมื่อแทงเข็มจนน่าจะเข้าไปใน marrow cavity แล้วแต่ไม่สามารถดูดเลือดออกมาได้อาจเกิดจาก incomplete penetrationหรือ over-penetration และเมื่อให้ fluid จะมี extravasation การป้องกันโดยต้องรู้ตำแหน่งที่เหมาะสม เข็ม IO ตั้งฉากกับกระดูก ขณะใส่ให้จับตัว needle ห่างจากปลายเข็มประมาณ 1 ซม.จะช่วยป้องกันไม่ให้ทะลุกระดูกไปฝั่งตรงข้าม
- Needle obstructionอาจเกิดจาก blood clot หรือ bone spicule แนะนำให้ flush ระหว่างให้ยาแต่ละครั้งหรือ flush บ่อยๆด้วย NSS 3-5 mL
- Fluid extravasationอาจเกิดจาก infusion pressure มากเกินไป หรือใช้ IO มานาน หรือเกิดจาก incomplete penetration, over-penetration, previous IO, จาก insertion hole ที่มีขนาดใหญ่เพราะ “rocking” ตอนใส่
- Infectionเช่น cellulitis, osteomyelitis
- Bony inflammatory reactionเกิดจากการให้ hypertonic หรือ sclerosing agents เช่น sodium bicarbonate แต่เป็นแค่ชั่วคราว
- Skin sloughing, myonecrosisเกิดจาก extravasation จากยา เช่น calcium chloride, epinephrine, sodium bicarbonate การให้ควรให้แบบ gravity infusionระวังไม่ให้เข็มหลุดเลื่อน
- Compartment syndrome
- Epiphyseal injury, tibial fracture
- Fat embolismพบได้เฉพาะในผู้ใหญ่ เพราะในเด็กใน marrow จะมีแต่ hemptopoietic
- Pain with infusionแนะนำให้ 2% lidocaine 2-5 mL ช้าๆในคนที่ยังรู้สึกตัว
Ref: Robert Clinical Procedure