Resuscitative thoracotomy(Emergency Department Thoracotomy: EDT)
ข้อบ่งชี้
- Penetrating chestหรือ epigastric trauma ที่ cardiac arrest มาภายใน 10 นาที
ข้อห้าม- ไม่มี cardiac output ตั้งแต่ที่เกิดเหตุ หรือ > 10 นาที
- Blunt thoracic injuriesที่ไม่มี cardiac activity ตั้งแต่แรก
- Multiple blunt trauma
- Severe head injury
- ผู้ป่วยที่ยังมี cardiac output
อุปกรณ์- Scalpels with no. 20 blade, Mayo scissors, Metzenbaum scissors, rib spreaders, tissue forceps x 2, Satinsky vascular clamps x 3, Gigli saw, right-angled clamp, towel clamps x 6, hemostat (curve + straight) x 4-6, needle holders, 3-0 silk suture, Teflon patches, suture scissors, skin (6-mm) staples, gauze sponges, towels x 6, aortic tamponade instrument, chest tube (no. 30), Foley catheter (20-Fe, 30-mL balloon)
![]() |
| South Yorkshire Major Trauma Operational Delivery Network: simple thoracotomy equipment |
วิธีการ
- Resuscitationตาม ATLS ถ้า Left lung inflation รบกวนการทำหัตถการใน Left thoracic cavity ให้ทำเป็น one-lung intubationโดยใส่ ETT ลึกลงไปที่ 30 ซม. (จะมี oxygenation และ ventilation เพียงพอได้อย่างน้อย 60 นาที)แต่ถ้าภายหลังทำเป็น bilateral thoracotomy ก็จำเป็นต้องเปลี่ยนเป็น bilateral lung ventilation หรือ left lung ventilation
- ในระหว่างการทำ EDT ผู้ป่วยอาจจะเริ่มรู้สึกตัว ควรให้ยา sedation (ketamine)ให้ผู้ป่วยหลับ
- Anterolateral thoracotomy incision
- PPE ให้พร้อมได้แก่ sterile gloves x 2 ชั้น, gown, mask with eye shield, surgical cap; เตรียม suction catheter เพื่อลดการสัมผัสเลือด
- ในระหว่างนี้อาจทำ closed-chest compressionเหนือจุดที่จะทำ incision; ให้ผู้ช่วยใส่ NG tube เพื่อช่วยแยก esophagus จาก aorta; ยกแขนซ้ายไปเหนือศีรษะ เอาผ้ารองหลังหน้าอกซ้าย; paint ด้วย antiseptic ถ้าเตรียมไว้พร้อมแล้ว
- ทำ anterolateral incision ที่ระดับประมาณใต้ราวนม (4th-5th ICS) กรีดตั้งแต่ด้านขวาของ sternum ยาวมาถึง posterior axillary lineกรีดลึกผ่านชั้น skin, subcutaneous fat, pectoralis และ serratus muscle
- ใช้กรรไกรตัด intercostal muscle ไปตามขอบบนของ rib ก่อนตัด pleura ให้หยุด ventilation ชั่วครู่; ให้ดูว่า internal mammary artery อยู่ตรงไหนเพราะหลังจากที่ perfusion กลับมาแล้วจะทำให้ active bleeding ได้ (ต้อง ligatedหรือ clamped)
- ใช้มือช่วยถ่างchest cavity แล้วใส่ Finochietto retractor (rib spreader) ระหว่าง rib โดยให้ rechet bar ชี้ลงไปด้านล่าง; ให้ระวัง broken rib อาจทำให้บาดเจ็บ
- ถ้ามี massive hemothorax ให้เอา clot ออก, suction, และใช้ towel ซับเลือดที่ออกมา
- ถ้าตำแหน่งที่บาดเจ็บอยู่ด้านขวาให้ขยาย incision ไปทางด้านขวาโดยใช้ Gigli saw, Liebsche knife, sternal osteotomy, หรือ trauma shears
- Pericardiotomyเมื่อสงสัย pericardial tamponade (บางครั้งการมองอาจบอกยาก)
- ใช้ toothed forceps ยก pericardial sac ขึ้นแล้วใช้กรรไกรตัดเป็นรูเล็กๆ หน้าต่อ phrenic nerve ใกล้กับ diaphragm (หลีกเลี่ยง coronary arteries)ให้แล้วขยาย incision ไปทางด้านศีรษะขนานกับ phrenic nerve จนถึง aortic root
- ถ้าจับpericardium ด้วย forceps ไม่ขึ้น ให้ใช้ Mayo scissors วางเกือบขนานกับผิวของหัวใจ ใช้แรงมากพอจนทำให้ pericardiumย่น และทะลุเข้าไปได้
- เอา clot ใน pericardial sac ออกโดยใช้มือกวาด, lap sponges, หรือ gauze pads
![]() |
| www.trauma.org: pericardiotomy |
- Internal cardiac defibrillationมีข้อบ่งชี้เดียวกับการทำ external defibrillation โดยใช้ internal paddles วางหน้าและหลังต่อหัวใจ ใช้พลังงาน 10-50 J ถ้าไม่มี internal paddles ให้ทำ defibrillation ด้วย external paddles ตามปกติ
![]() |
| www.researchgate.net: Internal cardiac defibrillation |
- Direct cardiac compressions
- มี 3 วิธี ได้แก่ one-handed compression (นิ้วโป้งอยู่ที่ LV นิ้วอื่นๆอยู่ที่ RV ฝ่ามือที่ apex), one-handed sternal compression (ทำนิ้วตรงๆ กด LV กับ sternum), และ two-handed (bimanual) compression (ทำมือซ้ายเป็นรูปถ้วยวางที่ RV นิ้วมือขวาเรียงกันตรงๆกด LV เข้าไปหาอุ้งมือซ้าย)
- กดเร็วอย่างน้อย 100 ครั้งต่อนาที ปล่อยสุดในแต่ละครั้ง
- ข้อควรระวัง ได้แก่ ไม่กดด้วยปลายนิ้ว,ให้แรงกดจะตั้งฉากกับ septumสามารถใช้ anterior descending coronary artery เป็น landmark ได้, การวางนิ้วให้ระวังไม่กด coronary arteries, พยายามให้หัวใจอยู่ในตำแหน่งเดิม เพื่อป้องกันการ kink ของ vena cava และ pulmonary vein และไม่ทำให้หัวใจเอียงมาทาง left chest เกิน 30o
![]() |
| Emergency medicine procedures, Eric F. Reichman: Direct cardiac massage |
- การหยุดเลือดจาก cardiac wounds
- ใช้นิ้ววางบนรูแผล และอีกมือหนึ่งประคองหัวใจ ถ้าหัวใจไม่เต้นอาจจะเลือกที่จะ repair ก่อนสลับกับทำ cardiac massage เป็นระยะๆ
- Surgical staples เป็นวิธีที่เร็วที่สุด เลือก stapleกว้าง 6-mm เย็บห่างกัน 5 mm
- Polypropylene 2-0 หรือ 3-0 monofilament (Prolene) suture (หลีกเลี่ยง suture ขนาดเล็ก หรือ nylon) เย็บแบบ horizontal mattress ใต้นิ้วที่กำลังกดบนรูแผล อาจเย็บผ่าน Teflon pledgets ที่ตัดเป็นสี่เหลี่ยมเล็กๆไว้ เพื่อป้องกัน cutting through ผ่าน myocardium โดยเฉพาะ myocardium ที่บาดเจ็บจาก blast effect หรือมีผนังบาง (atria, RV)
![]() |
| www.trauma.org: horizontal mattress เย็บผ่าน Teflon pledgets |
- แผลขนาดใหญ่ ให้ทำ half-horizontal sutures(เย็บที่ขอบแผลด้านเดียวแล้วดึงมาฝั่งตรงข้าม) ทั้ง 2 ฝั่งของขอบแผล ให้ผู้ช่วยเพื่อดึงขอบแผลให้มาใกล้กันก่อนที่จะเย็บ horizontal mattress ได้
- วิธีหยุดเลือดโดยใช้ Foley catheter (20-Fr, 30-mL balloon) ให้ใส่ Foley เข้าไปในแผล แล้ว inflate balloon ด้วย saline และ clamp ไว้กัน air embolism แล้ว traction ด้วยแรงพอที่จะให้เลือดออกช้าลง (ไม่แรงจนทำให้แผลฉีก)แล้วทำ purse-string suture (อาจดัน balloon เข้าไปใน ventricle ชั่วคราวเวลาปักเข็มแต่ละครั้งเพื่อป้องกัน balloon แตก)
![]() |
| aneskey.com: half-horizontal sutures และการ control hemorrhage ด้วย Foley catheter |
- ถ้าเลือดออกมาก และทำวิธีข้างต้นไม่ได้ผล ให้หยุดเลือดไม่ให้เข้ามาในหัวใจเป็นพักๆ 60-90 วินาที ระหว่าง repair มี 2 วิธี ได้แก่ 1) vascular clamping ที่ SVC และ IVC; 2) The Sauerbruch maneuver โดยใช้นิ้วกลางกับนิ้วนางมือซ้ายบีบ vena cava ไว้ขณะที่หัวใจอยู่ในอุ้งมือ
![]() |
| Emergency medicine procedures, Eric F. Reichman: The Sauerbruch maneuver |
- Atrial wound ให้ใช้ partial-occlusion clamps (เพราะผนังบางจะใช้นิ้วกดไม่ได้ผล)หรือถ้าแผลใกล้ caval-atrial junction ให้ใช้ Foley catheter หยุดเลือด
- แผลที่ septa, valves, coronary arteries ต้อง repair ใน OR; หลีกเลี่ยงการเย็บ coronary artery
- การหยุดเลือดจาก great-vessel woundsใช้ digital pressure หรือ partial-occlusion clamps หรือใน aorta wound ขนาดเล็กอาจใช้ 3-0 Prolene suture
- Aortic cross-clamping
- ถ้าSBP < 70 mmHg หลังทำ thoracotomy และ pericardiotomy ให้ทำ aortic cross-clamping ที่ descending thoracic aorta เพื่อให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมอง อาจใช้เพื่อหยุดเลือดที่ออกใต้ diaphragm
- การหา aorta อาจทำได้ยาก โดยเฉพาะเมื่อ collapsed การใส่ NG tube จะช่วยในการหา esophagus ซึ่งอยู่หน้าและ medial ต่อ aorta และให้ผู้ช่วยดัน left lung ไปทาง superomedial เพื่อให้มีพื้นที่มากขึ้น ให้เอานิ้วมือซ้ายเลื่อนไปตาม thoracic cage เข้าหา vertebral column เปิด mediastinum pleura และ bluntly dissect aorta จาก esophagus ด้านหน้าและ prevertebral fascia ด้านหลัง ใช้ DeBakey aortic clamp หรือ curved Kelly clamp ทำ blunt dissection และขยาย pleural opening เหนือและใต้ต่อ aorta เมื่อแยก aorta ได้แล้วให้ใช้นิ้วชี้มือซ้ายงอรอบ vessel และใช้ large Satinsky หรือ DeBakey vascular clamp ด้วยมือขวา แล้วตรวจ brachial BP ถ้า > 120 mmHg ให้ค่อยๆปล่อย clamp ปรับให้ SBP < 120 mmHg
![]() |
| Cambridge.org: aortic cross-clamping |
- วิธีทำ aortic occlusion ที่ง่ายที่สุด (โดยไม่ต้อง isolate aorta)คือ ให้ผู้ช่วยกด หรือใช้ aortic tamponade instrument กดกับ vertebral column
![]() |
| Emergency medicine procedures, Eric F. Reichman: Conn aortic compression |
- ถ้าเป็นไปได้ให้ unclamp aorta 30-60 วินาที ทุกๆ 10 นาที เพื่อให้มี distal perfusion
- Air embolism
- ให้ปรับเตียงให้หัวต่ำทันที (Trendelenburg position)
- ถ้าเป็น isolated lung injury ให้พิจารณาทำ one-lung intubation ในฝั่งตรงข้าม
- ถ้าไม่สำเร็จให้ทำ left anterolateral thoracotomy แล้วราด sterile saline ให้ท่วมปอดแล้วมองหาฟองเลือดระหว่างทำ PPV เพื่อหา peripheral bronchovenous fistulas และหา hilar injuriesถ้ายังไม่พบinjury ที่ทำให้เกิด air embolism ให้ทำ thoracotomy อีกข้าง
- เมื่อควบคุม bronchovenous communication ได้แล้ว ให้ใช้ needle ดูด air ที่เหลือใน LV และ aorta ออก ถ้ามี hypotension ให้พิจารณาทำ cross-clamping aorta (ถ้าทำก่อนอาจทำให้ air กระจายไปหัวใจและสมองมากขึ้น)
- พยายามให้ BP สูงเพื่อให้ air bubble สามารถผ่าน capillary bed จาก Left ไป right ได้ และให้ inspiratory pressure ต่ำที่สุด ให้ 100% O2 (หรือพิจารณาใช้ high-frequency ventilation, hyperbaric oxygen)
ภาวะแทรกซ้อน
- Phrenic nerve injury
- Coronary artery injury
- Infection
- Injury/disease transmission
Ref: Robert Clinical Procedure, South Yorkshire Major Trauma Operational Delivery Network
