Surgical airways
ได้แก่ surgical cricothyrotomy และ percutaneous transtracheal jet ventilation
ข้อบ่งชี้
- ภาวะ impending หรือ ongoing hypoxia ที่ไม่สามารถ maintained airway ได้ด้วยเทคนิคอื่นๆ
- ภาวะ failed airway คือ O2sat < 90% หรือinadequate ventilationหลังการทำ BVM หรือ failed intubation x 3 ครั้งหรือ 10 นาทีในคนที่มีประสบการณ์
- ถ้ามี tracheal transection หรือ obstruction ต่ำกว่า cricothyroid membrane
- ห้ามทำ surgical cricothyrotomy ในเด็ก< 8 ปี
Surgical cricothyrotomy
อุปกรณ์
- Suture set
- Scalpel with blade no. 11
- Trousseau dilator
- Tracheal hook หรือ bend needle no.18
- Shiley tracheostomy tube no.4 หรือ ETT no. 6.0
- จัดท่า hyperextend (ถ้าทำได้)
- ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้; antiseptic และ local anesthesia (subcutaneous + translaryngeal)
- ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางของมือซ้ายจับ thyroid และ cricoid cartilage ให้อยู่นิ่ง ใช้นิ้วชี้คลำ cricothyroid membrane จะเป็นร่องตรงกลางต่ำกว่าลูกกระเดือก (laryngeal prominence) 1 finger breadthถ้าคลำไม่ได้อาจใช้ U/S ช่วยในการหา
- กรีด midline 2-3 ซม. ระหว่าง thyroid และ cricoid cartilage กรีดตื้นๆแค่ชั้น skin และ subcutaneous tissues
- ใช้นิ้วชี้มือซ้ายคลำ cricothyroid membrane แล้วใช้นิ้วเป็นตัวนำ กรีดในแนว horizontal < 1 ซม.ผ่าน membrane แล้วแหย่นิ้วชี้เข้าไปแทน scalpel มือขวาเอา tracheal hookมาเกี่ยวที่ขอบล่างของ thyroid cartilage ดึงไปทางศีรษะแล้วให้ผู้ช่วยจับแทน
- ใช้ Trousseau dilator (หรือ Mayo scissor, hemostat, blunt end ของ scalpel handle) มาขยายรอยผ่าให้กว้างขึ้น ขยายด้าน vertical ก่อน แล้วหมุน 90oมาขยายได้ horizontal ให้จับ dilator คาไว้ก่อน
- ใส่ tracheostomy tube พร้อมกับ obturator ไปตามแนวของ tracheal axisเมื่อใส่สุดก็เอา dilator ออก และเอา obturator ออก ใส่ inner cannula เข้าไปแทน inflate balloon และเอา tracheal hook ออก
- ถ้าใส่ ETT no.6.0 แทน tracheostomy tube ให้ตัด ETT ให้สั้นลง (ตัด proximal ต่อ inflation port)และอาจใช้ gum elastic bougieช่วยในการใส่ ใส่ลึกประมาณ 5 ซม.หรือ 2 ซม.เลยจาก cuff
- ยืนยันตำแหน่ง (PETCO2), secure tube (circumferential tie)
 |
| cricothyrotomy: medicine.academic.ru |
วิธีการ 2 (Rapid 4-step technique [Brofeldt])
- Step 1: ถ้าถนัดขวา ให้ยืนด้านขวาของคนไข้ คลำ cricothyroid membrane ด้วยมือซ้าย
- Step 2:กรีด horizontal ด้วย scalpel no.20 ประมาณ 1.5 ซม. ผ่าน skin, subcutaneous, และ cricothyroid membrane
- Step 3: จับ cricoid cartilage ด้วย tracheal hook และดึงไปทางปลายเท้า
- Step 4:ใส่ cuffed tracheostomy tube no.4 หรือ cuffed ETT no.6.0 (อาจใช้ gum elastic bougieช่วยในการใส่)
- เป็น commercial kit ใส่โดยใช้ seldinger technique
- มือซ้ายคลำcricothyroid membrane
- มือขวาใช้ needleที่ต่อกับ syringe แทงเข้าไป ปลายเข็มชี้ไปทางปลายเท้าเอียงทำมุม 45oแล้วลองดูด air เพื่อยืนยันว่าอยู่ใน trachea
- ถอด syringe ออกแล้วใส่ guidewire ทาง needle แล้วถอย needle ออก ใช้ scalpel no.15 กรีด skin เพิ่มเล็กน้อย
- ร้อย dilator พร้อมกับ tracheostomy tube เข้าไปใน guidewire แล้วดัน dilator เข้าไปใน trachea แล้วก็เอา guidewire ออก แล้วดัน tracheostomy tube เข้าไปใน trachea ตาม
- Bleeding ได้แก่ superior thyroid artery วิ่งข้าง larynx สามารถหลีกเลี่ยงโดยกรีด skin แบบ vertical และ cricoid artery สามารถหลีกเลี่ยงโดยกรีด horizontal ใกล้ขอบล่าง membrane
- Malposition มักจะเข้าไปที่ subcutaneous tissue สงสัยเมื่อมี high airway pressure, ไม่มี breath sounds หรือมีmassive subcutaneous emphysema ให้เอา tube ออก แล้วลองใส่ใหม่
- อื่นๆ เช่น main stem bronchial intubation, laryngotracheal injury, tension pneumothorax, tracheostomy obstruction, retrograde pharyngeal intubation
- Late complication ได้แก่ chronic subglottic stenosis, subjective voice change, difficult swallowing, subjective shortness of breath, wound infection, noisy breathing
Percutaneous translaryngeal ventilation (PTLV)
ข้อบ่งชี้และข้อห้าม
- เหมือนกับ surgical cricothyrotomy
- Needle catheter no.14
- Syringe 3 mL
- Adaptor จาก ETT no.7
- จัดท่า extend neck และคลำหา landmark
- ต่อ needle no.14 กับ syringe 3 mLแล้วแทงเข็มทำมุม 45oไปทางปลายเท้า เข้าสู่ cricothyroid membrane ลองดูดดูจะได้อากาศ
- จับ needle ให้มั่นคง ดัน catheter เข้าไปใน tracheaแล้วดึง needle ออก และต้องคอยจับ catheter ไว้ตลอด
- ในเด็ก < 5 ปีให้ต่อ adaptor ของ ETT no.7 กับ syringe 3 mL (หรือต่อ adaptor ของ ETT no.3.5 กับ catheter โดยตรง) แล้วต่อกับ ambulatory bagจะสามารถช่วยหายใจได้ประมาณ 100 mL ต่อ 1 วินาที
 |
| การต่อแบบนี้จะทำให้เวลาขยับ bag แล้ว catheter จะเลื่อนไปด้วย ซึ่งอาจแก้ไขโดยใส่ ETT with cuff เข้าไปใน syringe เลยแล้วค่อยต่อ bag หรือใช้ IV tube ต่อกับ catheter แล้วตัดปลายต่อกับ 2.5-mm ETT แล้วจึงต่อกับ bag |
- ในเด็กถ้าใช้ high-flow O2 จาก wall O2แนะนำให้เริ่ม flow จาก 1 L/min/อายุเป็นปี แล้วเพิ่มทีละ 1 L/min ดูตาม chest wall movement
- ในผู้ใหญ่จะไม่สามารถช่วยเรื่อง ventilation ได้พอ ต้องพยายามเพิ่ม pressure ให้มากขึ้น โดยเปิด oxygen flowmeter ให้สุด(15 L/min = 250 mL/sec)เปิดสลับหายใจเข้าและหายใจออก(3-way stopcock หรือ ENK O2 modulator set)โดยดูตาม chest wall movement โดยต้องให้มีเวลาหายใจออกให้เพียงพอ (I:E 1:4)
ภาวะแทรกซ้อน
- คล้ายกับ surgical cricothyrotomy
- Catheter kinking
- Posterior aspect ของ trachea perforation
- CO2 retention
- Lung barotrauma (จาก UAOอากาศไม่มีทางออก)
Ref: Robert Clinical Procedure, Tintinalli ed8th