Basic airway management: Noninvasive airway
Oropharyngeal, Nasopharyngeal artificial airways
ข้อบ่งชี้
- Oropharyngeal airway (OPA) ใช้เพื่อ maintained airway หลังการทำ manual maneuvers ในคนที่ไม่รู้สึกตัว มักใช้ร่วมกับ BVM
- Nasopharyngeal airway (NPA) ใช้เพื่อ maintained airway เช่นเดียวกับ OPA แต่ใช้ในคนที่ยังพอรู้สึกตัว หรือ ใช้ในกรณี trismus ที่อ้าปากไม่ได้
- อื่นๆ เช่น OPA ใช้เพื่อป้องกันการกัดฟัน; NPA ใช้เพื่อขยายช่องจมูก 20-30 นาที ก่อนใส่ nasotracheal intubation
- ไม่ใช้ OPA ในคนที่ยังรู้สึกตัวเพราะจะกระตุ้นให้อาเจียนและเกิด laryngospasm ได้
- ไม่ใส่ NPA ในรายที่มี bleeding precaution, หรือมี significant facial หรือ basilar skull fractures
วิธีการ
- Oropharyngeal airwayเลือกขนาดของ OPA โดยวางเทียบความยาวตั้งแต่มุมปากถึง angle of mandible ปกติในผู้ชายขนาด 9, 10 cm และในผู้หญิงขนาด 8 cm ในผู้ใหญ่จะใส่โดยหันด้านปลายขึ้นไปทางศีรษะ เมื่อใส่เลยครึ่งหนึ่งของส่วนโค้งให้บิดกลับ 180oแล้วดันเข้าไปจนสุด แต่ในเด็กซึ่งมีเนื้อเยื่อบอบบาง ควรใช้ไม้กดลิ้นกดลิ้นแล้วค่อยใส่ OPA ไปตามแนวโค้งของปาก
- Nasopharyngeal airwaysเลือกขนาดของ NPA โดยวัดจากจมูกถึง tragus หรือในผู้ชายเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 7 mmและในผู้หญิงประมาณ 6 mm เลือกขนาดใหญ่ที่สุดที่ใส่ได้ การประมาณขนาดโดยเทียบกับขนาดนิ้วก้อยพบว่าไม่ค่อยน่าเชื่อถือเท่าไหร่ ให้เลือกใส่ในจมูกข้างที่โล่งกว่า และ lubricate ด้วย xylocaine jelly โดยใส่ขนานกับfloor of nose และหันด้านเอียงเข้าหา nasal septum ใส่จนสุด
ภาวะแทรกซ้อน
- OPA: vomiting (ในคนที่ยังมี gag reflex), airway obstruction (ดันลิ้นไปชนกับหลังคอ)
- NPA: epistaxis, deterioration (ต้อง closed monitoring)
Oxygen therapy
ข้อบ่งชี้
- Cardiac หรือ respiratory arrest
- Arterial hypoxemia (PaO2< 60 mmHg)
- Shock (tissue hypoxia)
- CO poisoning
- Preoxygenation ใน RSI
ข้อห้าม
- ไม่มีข้อห้าม แต่ให้ด้วยความระมัดระวังในผู้ป่วย hypoxia ที่มีPaCO2> 40 mmHg
อุปกรณ์
- High-flow delivery systemsซึ่งจะให้ FiO2ได้ค่อนข้างคงที่ ได้แก่ Venturi maskซึ่งปริมาณ FiO2ขึ้นกับขนาดของ O2inflow ซึ่งจะแยกตามสี ซึ่งจะมีระบุ O2flow speed และ FiO2ที่ได้ แต่ถ้าผู้ป่วยมี inspiratory flow ที่มากกว่า total gas flow ก็จะมีการดึงเอาอากาศจากรอบ mask เข้ามาทำให้ FiO2ได้น้อยกว่าที่ระบุไว้
 |
| Venturi mask |
- Low-flow delivery systemsจะมี gas flow น้อยกว่า inspiratory flow ปริมาณ FiO2จะเปลี่ยนแปลงไปตาม RR และ TV ได้แก่ nasal cannula, simple mask, partial rebreathing mask, non-rebreathing mask
- Nasal cannula oxygen ผ่านมาตามสาย ใช้โพรงจมูกเป็น reservoir ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการ O2ไม่มาก ถ้ายิ่งเปิด flow O2มากจะทำให้โพรงจมูกแห้งและผู้ป่วยรู้สึกไม่สบาย ปกติจะเปิด O2 2-5 L/min
- Non-rebreathing face mask O2 100% จะผ่านมาตามสายไปเก็บอยู่ใน reservoir bag โดยมี one way valve ให้ O2 เข้ามาสู่ mask และมี valve ที่ mask ป้องกันอากาศภายนอกเข้ามาผสม ถ้าเปิด flow O2มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (> 10-25 LPM) และใส่แน่นติดกับใบหน้าป้องกันอากาศภายนอก จะสามารถให้ O2ได้ถึง 80%
วิธีการ
- เลือกอุปกรณ์ที่เหมาะสม ได้แก่ high-flow systems ในรายที่ต้องการ FiO2คงที่ (เช่น COPD with chronic respiratory acidosis) หรือ low-flow systems ในรายที่ต้องการ O2 supplement แต่ไม่ต้องการความแม่นยำของ FiO2มาก
- หลังให้ O2ต้องมี SpO2 monitoring ปรับ FiO2ให้ได้ SaO2ตามเป้าหมาย (90-95%, 90% ใน COPD) และติดตาม ventilation (capnography หรือตรวจ blood gas เป็นระยะ) ในรายที่เสี่ยงต่อ respiratory acidosis
- Preoxygenationใน RSI: ให้ยกศีรษะสูง 20-30o และให้ FiO2 ที่มากที่สุด x 3-5 นาที (O2 mask with bag 15 L/min) หรือให้ BVM with tight seal (active bagging หรือหายใจเองถ้ามี inspiring pressure มากพอที่เปิด one-way valve ได้) 8 vital capacity ถ้า O2 sat ยัง < 95% พิจารณาให้ NIPPV ก่อน (มักได้ผลในคนอ้วน)
- Heated and humidified high-flow nasal cannula (HHFNC)ใช้ในsevere acute respiratory failure (PaO2:FiO2 ratio < 300 mmHg), ก่อนและระหว่างการ intubation, เพื่อรักษาหรือป้องกัน postoperative respiratory failure,ใช้ระหว่าง weaning trialsและ bronchoscopy โดยตั้ง flow rate 20-35 L/min [5-60 L/min] แล้วเพิ่มทีละ 5-10 L/minปรับตาม RR, labored breathing, และ oxygenationโดยพิจารณาเพิ่ม flowก่อน พยายามให้ FiO2< 60% และพิจารณาเปลี่ยนกลับมาเป็น conventional low-flow nasal cannulaถ้า setting ของ HFNC flow rate < 20 L/min และ FiO2 < 50%
ภาวะแทรกซ้อน
- Progressive respiratory acidosis ใน COPD เกิดจาก loss of hypoxic drive, V/Q mismatch, decreased Hb affinity ต่อ CO2(Haldane effect) ป้องกันโดยให้ O2เฉพาะเมื่อมีข้อบ่งชี้ ให้ในขนาดน้อยที่สุด และคอยติดตาม ventilation
- O2 toxicity จะมีผลต่อ brain, lung (ARDS), retinopathy (premature neonates) มีสูตรจำระยะเวลาการเกิด คือ FiO2 1.0 = 2-3 ชั่วโมง, FiO2 0.8 = 2-3 วัน, FiO2 0.6 = 2-3 สัปดาห์
- Absorptive atelectasis พบได้ใน airway obstruction เกิดจากการให้high FiO2ทำให้ N2ใน alveoli ถูกแทนที่ด้วย O2และ O2ถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดเร็วกว่า O2ที่ flow ลงมาที่ alveoli
Bag-mask ventilation
ข้อบ่งชี้
- Apnea
- Rescue ventilation หลังจาก failed intubation
ข้อห้าม
- ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถใช้ face mask ได้ เช่น deformed facial trauma, thick beards (ควรใช้ LMA แทน)
อุปกรณ์
- Bag-Valve mask มี reservoir และมี valve เพื่อให้ได้ 100% O2ต้องเปิด flow O2มากพอไม่ให้ reservoir bag ยุบหมด (15 L/min) และ mask ต้องแน่นติดกับใบหน้า
- Bag-Valve มี 3 ขนาดได้แก่adult-sized ขนาด bag 1600 mL; child 500 mL; infant 240 mL โดยของเด็กจะมี pop-off valve 40 cmH2O; แนะนำ reservoir ขนาด 2500 mL
- Mask ที่ใช้บ่อยที่สุดจะเป็น transparent disposable plastic mask with high-volume, low-pressure cuff
วิธีการ
- Hold maskโดยเริ่มจากวางขอบล่างของ mask ให้อยู่ในร่องระหว่างริมผีปากล่างและคาง แล้วจึงค่อยวาง mask มาที่สันจมูก กดนิ้วโป้งและนิ้วชี้ลงบน mask ตรงๆให้แรงพอเพื่อไม่ให้ลมรั่ว ระวังไม่ดัน mandible ลงด้านล่าง และอาจต้องขยับซ้ายขวาเล็กน้อยเพื่อให้ mask แนบกับใบหน้าได้สนิท
- Open airwayใช้นิ้วกลางและนิ้วนางจับที่ของกระดูก mandibleต้านแรงกับ mask ที่กดลงบนในหน้า ให้ยก mandible ขึ้นเล็กน้อยมาแนบกับ mask และนิ้วก้อยจับที่ angle of mandible ยก mandible เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ต้องระวังไม่กดนิ้วลงบนเนื้อใต้คาง
- บีบ bagถ้าไม่หายใจให้บีบ rate 10-15/min และ tidal volume 5-6 mL/kg หรือ 500 mL ในผู้ใหญ่ ให้ inspiratory time 1-1.5 วินาที ถ้าผู้ป่วยยังหายใจต้องบีบในจังหวะเดียวกับที่ผู้ป่วยหายใจ ถ้าผู้ป่วยหายใจเร็วก็ปรับอัตราการบีบอาจจะเป็น 1 ครั้งต่อการหายใจ 3-4 ครั้งของผู้ป่วย และกลุ่มที่มี autoPEEP เช่น COPD, asthma ต้องให้เวลาหายใจออกให้เพียงพอ
 |
| EC technique |
การบีบ BVM 2 คนทำได้หลายวิธี แต่ละวิธีไม่มีความแตกต่างกัน ซึ่งดีกว่าการบีบ BVM คนเดียว
 |
| 2 person technique: EC technique |
 |
| 2 person technique: alternative method |
 |
| Aggressive jaw thrust |
- ประเมินการบีบ BVM:
- Look: หน้าอกขยายตัว สีผิวแดงขึ้น O2 satดีขึ้น
- Listen: ไม่มีเสียงลมรั่ว
- Feel: บีบไม่ยาก แสดงว่าไม่มี obstruction
- วิธีแก้ไขถ้า BVM แล้ว O2 sat < 90%
- จัดท่าศีรษะใหม่ head tilt/chin lift
- Jaw thrust มากขึ้น
- ใส่ OPA หรือ NPA
- ใช้ two person technique
- หยุดกด cricoid (ถ้ากดอยู่)
- เปลี่ยนขนาดของ mask ถ้ายัง hold ได้ไม่ดี
- คิดถึง foreign body ในทางเดินหายใจ
- ใส่ ETT หรือ extraglottic device แทน
- Failed ventilation พบใน difficult mask ventilation ตัวย่อ "MOANS" (แก่ อ้วน หนวดเฟิ้ม ฟันหลอ ปอดแข็ง) ได้แก่ Mask seal, Obesity/obstruction, Age > 55, No teeth, Stiff lung (asthma, COPD, pulmonary edema); ในคนไม่หายใจเอง แต่ยังพอตื่นอยู่ การให้ paralytic agents จะทำให้ ventilate ง่ายขึ้น
- Gastric insufflationเกิดจากการ ventilate ยาก ทำให้ต้องใช้ peak airway pressure เพิ่มขึ้น หรือจากการเปิด airway ได้ไม่ดีทำให้ลมเข้าไปในกระเพาะ ทำให้ผู้ป่วยอาเจียนและสำลักได้ และกระเพาะที่โป่งพองยังไปเบียดกระบังลม
Cricoid pressure: Sellick’s maneuver
- ปัจจุบันไม่แนะนำให้ทำเพราะแม้ว่าอาจจะช่วยป้องกันความเสี่ยงของ gastric insufflation แต่ทำให้เสี่ยงต่อ difficult ventilation, difficult extraglottic device และ difficult intubationซึ่งผู้เชี่ยวชาญบางท่านเชื่อว่าเกิดจากเทคนิคที่ไม่ถูกต้อง
- วิธีการ: ใช้นิ้วโป้งและนิ้วกลางจับที่ด้านข้างของ cricoid cartilage แต่ละด้าน นิ้วชี้วางตรงกลาง กดไปด้านหลังด้วยแรง 30 N (3 kg) หรือประมาณแรงที่กดสันจมูกแล้วจะรู้สึกเจ็บ
 |
| Sellick's maneuver |
Extraglottic airway device
- แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ LMAs และ retroglottic device
LMAs
- มีผลิตมาหลายรุ่น เช่น LMA® ClassicTM, LMA® FastrachTM, LMA® SupremeTM, LMA® ProtectorTM, Cookgas air-Q, Ambu Aura-I, i-gel
ข้อบ่งชี้
- ใช้แทน BVM ใน difficult ventilation หรือใช้แทน intubation ใน difficult airways
- เป็น rescue device ในสถานการณ์ cannot-intubation/cannot-ventilation
- ป้องกัน blood aspiration ในกรณีทีเลือดออกเหนือ glottis และช่วย blind หรือ fiberoptic intubation ได้ง่ายขึ้น
- ช่วย ventilation และ stabilize cervical spine (counteract กับ anterior neck pressure) ในระหว่างทำ urgent cricothyrotomy หรือ percutaneous needle insertion
ข้อห้าม
- ใส่ในคนที่ยังรู้สึกตัว เพราะจะทำให้ไอ สำลักและอาเจียนได้
- ระวังในunstable cervical spine injury ให้ทำ in-line immobilization ร่วมด้วย
วิธีการ
ภาวะแทรกซ้อน
- Aspiration
Retroglottic airway devices
- ได้แก่ King LT, Combitube, EasyTube; แต่ไม่พบในรายการ product ของบริษัทที่ผลิตแล้ว
Ref: Robert Clinical Procedure